EVALUACIÓNDE LA DISFAGIA

Servicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

Dr. Alan Burgos Páez Residente de Primer año

• La deglución normalmente visto como evento de 3 etapas:

• ORAL

• FARINGEA

• ESOFAGICAOral

Preparación oral

Transportación Oral

• Consulta ORL por sensación de cuerpo extraño faríngeo o dificultad para deglución en cualquier fase.

• Trabajo en conjunto con foniatra

• Entendimiento de la deglución.

Generación de presión

• Porción oral de la lengua

• Elevación laríngea de 2 cms

• En adultos mayores se reduce a .5 cms

• La faringe se vuelve mas pequeña y estrecha

EVALUACION CLINICA

Exploración de cabeza y cuello

Pares craneales Voz y lenguaje

Evaluación de la deglución:

PC V,VII,IX Y XII

Funciones aferentes/eferentes

de cara, boca, laringe y faringe

Algunos médicos utilizan el reflejo nauseoso como indicador de deglución exitosa

El reflejo nauseoso no debería ser utilizado como indicador

Presencia del reflejo no indica deglución segura

Reflejo no dice nada acerca de aspiración

silente o residuos alimenticios

Ausencia del reflejo puede

indicar disfagia

Numero significativo de pacientes con disfagia con aspiración silente.

• Reflejo tusígeno

• Tos fuerte, el paciente tiene mayor posibilidad de limpiar la vía aérea de penetración laríngea.

• Permeabilidad de vía aérea solo se puede demostrar con imagenologia.

• Videofluoroscopia.

Etiología

Alteración anatómica

Enfermedad neurológica

Cambios asociados con

la edad

Enfermedad de base

• Alteración motora del habla: Diferenciar entre tipos de Disartria y apraxia

• Anormalidad mecánica/anatómica: neoplasia, lesión o anormalidad maxilofacial/dental

• Trabajo en conjunto con el patólogo del habla y lenguaje

Técnicas instrumentales para valoración de la función deglutoria

Imagenología Electrofisiología

Videofluoroscopía

• El mas utilizado, y comúnmente el mas apropiado

• Volumen del Bolo y viscosidad

• Valoración del lenguaje, habla y voz previo estudio.

• Realizado por radiólogo

• Esofagograma incluido.

• Identifica causa fisiopatológica

• Aspiración antes de la deglución puede resultar de desborde prematuro en la vía aérea sin protección

• Aspiración durante la deglución por inadecuada elevación hiolaringea y mal cierre laríngeo

• Aspiración después de la deglución, por residuos en senos piriformes por inadecuada apertura del esfínter cricofaringeo o pobre función de constrictores faríngeos.

• Inadecuada apertura cricofaringea por hipertonicidad= Tx con dilatación EES

• Tratamiento puede ser quirúrgico, medicamentoso o conductual

• Examinación en plano lateral

• Se puede realizar en plano Anteroposterior, para descartar divertículo de Zenker

• A. Videofluoroscopia previo a deglución, pero después de que el bolo se ha presentado

• B. Deglución

• C. Deglución completada

Movimientos estructurales que se pueden observar

• Labios

• Lengua

• Mandíbula

• Paladar blando

• Paredes faríngeas

• Hioides

• Epiglotis

• Cartílago tiroideo

• Aritenoides

• Esfínter esofágico superior

Limitaciones

• Radiación. Exposición por tiempo limitado

• Poca información de cuerdas vocales. Necesitando laringoscopia o fibroendoscopia

• Costo

Fibroendoscopia

• Endoscopio flexible para valorar faringe y laringe antes y después de la deglución

• ORL puede realizar endoscopia

• Foniatra puede determinar volumen y viscosidad del bolo

Observaciones previo a presentación del bolo• Posición de velofaringe durante el reposo y durante la producción de fenómenos

nasales y no nasales

• Simetría de faringe y laringe al reposo y durante la fonación

• Ausencia o presencia de secreciones excesivas

• Apariencia de cuerdas vocales y estructuras adyacentes

• Movilidad de cuerdas vocales cuando el paciente se le pide inhalación nasal

• Movilidad de cuerdas vocales y cierre cuando se le pide toser, retener respiración y expulsar respiración bruscamente

• Dificultad de control salival

Fibroendoscopia con valoración sensorial

• Fibroscopio con canal separado que arroja pulsos de aire a mucosa ariepiglotica y mucosa piriforme

• Regiones inervadas por N. Laríngeo superior (Ramas internas)

• Estimulación produce reflejo aductor

• Normal con menos de 4.0 mmHg de presión de aire

• Poco utilizado

• Contraindicado en Desordenes hemorrágicos, Arritmias cardiacas, distres respiratorio, enfermedades del movimiento.

Gammagrafia

• Poco utilizado

• Monitorización externa de liquido o alimentos con radionúclidos presentes

• Posterior a ingestión, se puede cuantificar la cantidad de aspiración

• Medición precisa de cantidad aspirada

• No otorga detalle anatómico ni estructural

Electromiografía

• Valoración de enfermedad neuromuscular

• Duración de apnea deglutoria y dirección del flujo respiratoria en relación con la deglución.

• Deglución de agua

• Electrodos bipolares se colocan en cada lado del musculo constrictor superior

• Confirmación de alteración o viabilidad muscular

• Electromiografia

• Normal

SPC: Constrictor faríngeo superior

TA: Tiroaritenoideo

SM: Submentoniano

• Electromiografía

• Deglución 10ml de agua

• Normalidad

• Paciente realizo 2 tragos de agua

Respirodeglutometro

• Alteraciones respiratorias asociadas con la cinemática del bolo

• Canal respiratorio que graba información de la dirección y cese del flujo respiratorio y medidas asociadas con ciclo respiratorio

• Otros canales relacionados con la activación muscular, desplazamiento laringeo y sonidos producidos por el bolo a través de faringe

• EMG rectificada

• Paciente con parálisis faríngea unilateral

• Abajo: normalidad

• Arriba: Lado contralateral, sospecha de paralisis

• Canal respiratorio muestra 2 series de deglucion con expiración, apnea, expiración, apnea, expiración e inspiración

• Movilidad laríngea por Transductor de polivinil difluoride en cartílago tiroides

Movimientos de presión

• Presión faríngea en constante cambio, la mayoría en esófago

• Manometría no se puede utilizar para valoración faríngea

• Manómetros solidos (1970), para valorar los cambios de presión en orofaringe e hipofaringe

• Utilizado para estudios de investigación

• LA mayoría realizados por McConnel en 1980

• Diferencias de la presión oral en función con la edad, viscosidad y volumen del bolo

• Realizar exploración física

• Visualización de la deglución

• Videofluoroscopia o fibroendoscopia para complementar, No se sustituyen el uno por el otro

• En caso de sospecha de función de cuerdas vocales, realizar fibroendoscopia

• Valorar realizar electromiografía