Actualización disfagia (10)

ACTUALIZACIN DISFAGIA

DEGLUCIN

1 Gonzlez R. et al., 2009. 2 Malandraki G. et al., 2009.

Proceso sensoriomotor neuromuscular complejo que coordina la contraccin/relajacin bilateral de los msculos de la boca, lengua, laringe faringe y esfago mediante el cual los alimentos procedentes de la boca transitan por la faringe y esfago, en su camino al estmago.

Es una de las principales funciones que permite a los seres humanos sustentar la vida.

DISFAGIA

Gonzlez R. et al., 2009.

Trastorno para tragar alimentos slidos, semislidos y lquidos, por una deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglucin, independiente de la patologa que lo determina.

DISFAGIA NEUROGNICA

Problemas secundarios

Signos clnicos Etiologa

AVE

TEC

Enfermedades neurodegenerativas

Dficit sensorio- motores

-Escape posterior

-Penetracin

-Aspiracin

-Regurgitacin

-Residuos

-Lentitud

-Escape anterior

-Tos y ahogo.

Desnutricin

Deshidratacin

Neumona por aspiracin

Inmunodepresin

Aislamiento social

NEUMONA

HOSPITALIZACIN

MORTALIDAD

PREVALENCIA

Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010.

Pruebas videofluoroscpicas indican la presencia de disfagia de un 64- 90% de pacientes con ACV en fase aguda. Con aspiracin confirmada de un 22 42%.

Severidad Riesgo aspiracin Resultados GUSS

Sin Disfagia Mnimo riesgo de aspiracin. xito con texturas semislido,

lquido y slido.

Disfagia Leve Bajo riesgo de aspiracin xito con texturas semislido y

lquido.

Fracaso con textura slida.

Disfagia Moderada Riesgo de aspiracin. xito al deglutir semislidos.

Fracaso al deglutir lquidos.

Disfagia Severa Alto riesgo de aspiracin Fracaso en investigacin preliminar

o fracaso al deglutir semislidos.

GRADOS DE SEVERIDAD

Trapl M. et al., 2007

Puntuacin nasofibroscopa Riesgo aspiracin nasofibroscopa

Indicaciones nasofibroscopa

5 Sin penetracin/ aspiracin Modificacin de la dieta

Sin supervisin

4 Penetracin con reflejo de

proteccin

Modificacin de la dieta

Con supervisin

3 Penetracin sin reflejo de

proteccin

Nada por boca

Sonda nasogstrica

Gastrostoma 2 Aspiracin con reflejo de proteccin

1 Aspiracin sin reflejo de proteccin

GRADOS DE SEVERIDAD

Dziewas R. et al., 2008

FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN

FASES DE LA DEGLUCIN

Etapas voluntarias

NC V: masticacin

NC VII: labios y mejillas

NC XII: lengua


Control reflejo

Control somtico y autnomo.

NC IX, X y XI: inicio EF (propiocepcin)

NTS: inicio reflejo y voluntario.

CGP: corteza sensorio motora, pre frontal, cingulada anterior, insular, parieto-occipital, temporal.

NC XII: lengua

*ganglios basales, tlamo, cerebelo, capsula interna.

FASES DE LA DEGLUCIN

Mecnica

Trmica

Qumica


Ianessa A. et al., 2012

ACTIVACIN BI-HEMISFRICA

Activacin predominante reas corticales somato

sensoriales izquierdas.

Especializacin hemisfrica:

Lesiones hemisferio izquierdo asociada a disfunciones fase oral.

Control aspectos volitivos

Lesin hemisferio derecho asociada a disfuncin fase farngea.

Comportamiento reflejo.

Teismann I. et al., 2009

FISIOPATOLOGA DE LA DEGLUCIN

CONDICIONES QUE SE

ASOCIAN A LA DISFAGIA

ACV

Tumores enceflicos

Encefalitis

TEC

Afecciones nervio perifrico (GB)

Enfermedades neuromusculares (MG)

Miopatas

Enfermedades Neurodegenerativas.

Intubacin

Traqueostomas

Gonzlez R. et al., 2009

Penetracin: Paso de alimentos o lquidos al vestbulo larngeo sobre el nivel de las cuerdas vocales verdaderas.

Aspiracin: Paso de los alimentos o lquidos bajo el nivel de las cuerdas vocales verdaderas en la va respiratoria.

DISFAGIA Y

ASPIRACIN/PENETRACIN

Ramsey D. et al., 2005.

Tos al momento de deglutir.

Voz hmeda, ronca.

Tos voluntaria dbil.

Cualquier signo de funcin larngea reducida.

Disminuido nivel de conciencia.

RIESGOS DE ASPIRACIN


Aspiracin sin tos u otro signo clnico de peligro.

15 al 39% de pacientes con disfagia por un ACV en periodo sub agudo y de un 2 a 25% en ACV agudos.

Videofluroscopa

Nasofibroscopa.

ASPIRACIN SILENTE

Ramsey et al., 2005.

Etiologa:

Debilidad e incoordinacin de origen central o perifrico de musculatura farngea.

Disminucin de sensibilidad laringo-farngea. (traqueotoma).

Disminucin de movimiento cuerdas vocales (intubacin).

Deterioro capacidad para producir tos refleja.

ASPIRACIN SILENTE


Factores de riesgo:

Edad avanzada.

Enfermedad cerebrovascular.

Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas.

ASPIRACIN SILENTE


NEUMONA POR ASPIRACIN

Ms de 1/3 de pacientes que sufren de aspiracin luego de ACV, presenta neumona por aspiracin.

Muere un 3.8% de estos.


NEUMONA POR ASPIRACIN

Factores de riesgo:

Aspiracin de material slido o lquidos espesados, conduce un riesgo 3 veces mayor de desarrollar neumona.

Una prolongacin del trnsito farngeo se asocia a un mayor riesgo de aspiracin.


TOS Y ASPIRACIN

Smith C. , 2007.

La tos es un potencial indicador de aspiracin o riesgo de aspiracin por disfagia orofarngea.

Tos refleja: respuesta a la presencia de lquidos o alimentos slidos en la zona larngea.

Tos voluntaria: tos que se produce en el comando central y no est relacionada con comer o beber.

TOS Y ASPIRACIN

Smith, 2007.

Tos refleja Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Fuerza 28 80

Calidad 28 77

Presencia/ausencia 39 82

Voz Hmeda (3Oz agua) 38 95

Voz Hmeda (10 Oz agua) 48 96

Tos voluntaria Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Fuerza 42 79

Calidad del sonido 25 89

Velocidad subida fase expulsiva

91 88

Volumen de aceleracin 91 92

TOS Y ASPIRACIN

Smith, 2007.

EVALUACIN

SCREENING

Deteccin pacientes:

Primera semana

Factores de riesgo

Conciencia

Control postural

Higiene bucal

Control secreciones orales


GUSS

Etapa aguda AVE.

Riesgo de aspiracin.

Recomendaciones dietticas.

Especificidad 50%

Sensibilidad 100%


GUSS

Evaluacin indirecta

- Vigilancia.

- Tos y/o Carraspeo.

- Deglucin de saliva

Evaluacin directa

Deglucin

- Tos involuntaria

- Escape oral anterior

- Cambios en la voz

- Semislido

- Lquido

- Slido


MMASA

Objetivo: Evaluacin de la disfagia orofarngea.

Screenning en pacientes con AVE agudo (isqumico)

Sensibilidad: 92%

Especificidad: 87%

Identificacin temprana

Problema especfico

Decisiones temprana

alimentacin

Carnaby-Mann G. et al., 2010

Medicin cuantitativa

12/24 tems 100 pts.

Objetivo: utilizar tems ms discriminantes.

Alerta

Cooperacin

Respiracin

Afasia expresiva

Comprensin auditiva

Disartria

Salivacin

Movimiento linguales

Fuerza lingual

Reflejo de arcada

Tos voluntaria

Movimiento palatinos

MMASA


VIDEOFLUOROSCOPA

No tan adecuada en pacientes agudos ya que:

Paciente cooperador.

Sentado verticalmente

Sala radiolgica


VIDEOFLUOROSCOPA

Deteccin aspiracin silente.

El gold stndar en diagnstico y manejo de la disfagia.

Se observan la fisiologa y patologa de la deglucin.


NASOFIBROSCOPA

Realizado en cama

Deteccin clnica de la disfagia (diminucin riego)

Sensibilidad penetracin: 100%

Especificidad penetracin: 75%

Sensibilidad aspiracin: 88%

Especificidad aspiracin: 92%


TEST DE LA TOS

Pesquisa aspiracin silente. Comparado con VF y NF.

Sensibilidad: 87%

Especificidad: 89%

Inhalacin oral vaho de acido ctrico por un minuto usando nebulizador.

Ms de 5 toses: normal.

Menos de 4 toses: aspiracin silente.

Wakasugi Y. et al., 2008

DHI

NDICE DE DISCAPACIDAD DE LA DISFAGIA

Importancia de la calidad de vida en el tratamiento clnico.

Propia percepcin el paciente.

OBJETIVO: Medir efectos incapacitantes de la disfagia en aspectos:

Emocionales

Funcionales

Fsicos

Silbergleit A. et al., 2011

Silbergleit A. et al., 2011

TERAPIA PARA LA DISFAGIA

ROL FONOAUDIOLGICO

Los patlogos del habla y del lenguaje (SLP)

capacitados en la manejo de la disfagia tienen un papel integral en la evaluacin y el tratamiento de trastornos de la deglucin.

A mayor intensidad del tratamiento mejores resultados.

Ashford J. et al., 2009.

PROCEDIMIENTO TERAPUTICO

ESTRATEGIAS INDIRECTAS

Modificacin de la dieta.

Manejo de alimentacin.

Reajuste psicosocial.

ESTRATEGIAS DIRECTAS

Compensacin

Ajustes posturales

Reactivacin

Maniobras deglutorias.

Ejercicios de entrenamiento muscular

Estimulacin oro farngea.

ALIMENTACIN ENTERAL

Sonda nasogstrica.

Gastrostoma.

Carnaby G. et al., 2006

NEUROPLASTICIDAD

Los sustratos neurales de la deglucin pueden experimentar cambios neuroplsticos en funcin de la experiencia que pueden estar asociados con el comportamiento modulado de la deglucin.

Martin R. 2009

Intervenciones externas que conducen la deglucin y/o la

neuroplasticidad

No conductuales Conductuales

Estimulacin elctrica perioral

Estimulacin sensorial perioral

Estimulacin elctrica perioral

Tareas de entrenamiento

lingual

Martin R. 2009

Maniobras Deglutorias (reactivacin)

Tcnicas Posturales (compensacin)

Rotacin de cabeza

Mentn hacia abajo

Side lyng

Ejercicios de entrenamiento

muscular

(reactivacin)

Estimulacin Sensorial

(reactivacin)





Maniobra de lendelsohn

Deglucin con esfuerzo

Deglucion supersupraglotica

Deglucin supraglotica

Maniobra masako


muscular

(reactivacin)


(reactivacin)





muscular

(reactivacin)

Fortalecimiento lingual

Shaker

Tratamiento fuerza

espiratoria



(reactivacin)





(reactivacin) Termo- tctil

Estimulacin elctrica


muscular

(reactivacin)




TRATAMIENTOS

COMPENSATORIOS

Mejorar flujo alimenticio

Prevenir aspiracin y residuos

Eficiencia deglucin


TCNICAS POSTURALES

Mentn hacia abajo

Rotacin cabeza

Side lyng

TCNICAS POSTURALES

MENTN HACIA ABAJO

La tcnica de mentn hacia abajo o la flexin de cabeza, es una postura utilizada durante la deglucin donde se inclina la cabeza hacia abajo tanto como sea posible.

Wheeler. K. et al., 2009

Simple rotacin de la cabeza durante la deglucin hacia la izquierda o derecha, segn el lado dbil del paciente.

TCNICAS POSTURALES

ROTACIN DE CABEZA


TCNICAS POSTURALES

ROTACIN DE CABEZA

Sustento fisiolgico

. Incremento de la contraccin farngea en el lado de la

rotacin.

. Disminuye la presin del esfnter esofgico superior

(EES)

. Aumento de la apertura del dimetro anteroposterior

del EES.

Flujo unilateral del bolo Wheeler. K. et al., 2009

TCNICAS POSTURALES

SIDE LYNG

Decbito lateral.

Objetivo, al de estar acostado los residuos materiales del bolo que se encuentren en la pared farngea se mantengan ah, evitando que caigan a la va area.


MANIOBRAS DEGLUTORIAS

Deglucin supragltica

Deglucin super

supragltica

Deglucin con esfuerzo

Maniobra de mendelsohn

Maniobra de Masako

MANIOBRA DE MENDELSOHN

Mantencin de la elevacin hiolarngea durante la deglucin durante al menos 2 segundos.



El objetivo de la maniobra es prolongar la apertura de la EES, y que fue diseado originalmente para disfagias caracterizadas por la disminucin del movimiento larngeo.



Sustento fisiolgico

Aumenta la contraccin farngea

Disminucin de la contraccin ESS

Mayor apertura del ESS

Separacin hioides-ESS

Elevacin larngea

Excursin del hioides

Disminucin de la distancia entre hioides y tiroides

Contraccin y amplitud muscular

Transito del bolo


DEGLUCIN CON ESFUERZO

Aumentar al mximo en movimiento de la base posterior de la lengua.

Adosamiento forzado de base de la lengua a paladar blando.

Aclaramiento de vallculas.

Aumento presin lingual, farngea y relajacin de EES.

Aumenta tiempo elevacin hiolarngea.


Requiere que el paciente realice una apnea durante y despus de la deglucin.

DEGLUCIN SUPRAGLTICA


DEGLUCIN SUPRAGLTICA

Prolongacin de recorrido hiolarngeo

Aumento de la presin supragltica.

Relajacin ESS .

Aumento en la duracin de la excursin de hioides.

Aumentos del movimiento larngeo.

Disminucin del tiempo entre la apertura de EES.

Cierre de las cuerdas vocales


DEGLUCIN SUPER-SUPRAGLTICA

Se realiza una apnea ms esforzada que la maniobra de deglucin supragltica, adems requiere de una tos volitiva finalizando la deglucin.


MANIOBRA DE MASAKO

Maniobra de retencin de la lengua, en una posicin anterior de la boca, entre los dientes, mientras se realiza un trago seco


Fortalecimiento lingual

Shaker

Tratamiento fuerza

espiratoria

EJERCICIO DE

ENTRENAMIENTO MUSCULAR


Entrenamiento de fuerza

Modificacin S.N

REACTIVACIN MUSCULAR

EJERCICIO DE


Coordinacin

Precisin

Fuerza

Burk Head M. et al., 2007


DE FUERZA ESPIRATORIA

Consiste en espirar de un dentro de un dispositivo un solo sentido, a travs de un fuelle.

Objetivo, vencer la vlvula de presin.

El umbral para permitir la liberacin de la vlvula se encuentra entre 60% y 80% de la presin espiratoria mxima del individuo.


CENTRO DE LA DEGLUCIN

ESTIMULACIN AFERENTE

RECEPCTORESSENSORIALES

LENGUA

OROFARINGE



Sustento Fisiolgico

FORTALECIMIENTO MUSCULAR

1

2


Aumentar la presin espiratoria facilitando la tos, lo que podra ayudar en la eficacia de la tos de casos de la aspiracin o la penetracin de material en las vas respiratorias.




Robbins estableci un programa de entrenamiento de ocho semanas de ejercicios de resistencia progresiva lingual usando el Instrumento de ejecucin oral de Iowa (IOPI).

Mximo aumento de la presin isomtrica

Presin oral durante la deglucin

FORTALECIMIENTO LINGUAL


Tres veces al da durante 6 semanas.

En posicin supina elevar arriba y adelante mirando sus pies sin levantar los hombros del suelo.

Fortalecimiento isomtrico: levanta la cabeza 3 veces manteniendo durante 60s, con un descanso de 60s entre cada elevacin.

Fortalecimiento isocintico: participaron 30 elevaciones de cabeza consecutivas a velocidad constante, sin perodos de retencin ni descanso.

EJERCICIO DE SHAKER

Mepani R. et al., 2008

EJERCICIO DE SHAKER

Pacientes con insuficiencia en deglucin debido a la anormalidad de apertura del esfnter esofgico superior.

Aumento del dimetro de la abertura anteroposterior UES.

Se basa en la contraccin de los msculos suprahioideos: milohioideo, genihioideo y vientre anterior digastrico.


ESTIMULACIN SENSORIAL

Se ha afirmado que el deterioro sensorial farngeo es comn despus de un accidente cerebrovascular agudo, y que dicho deterioro se asocia con un mayor riesgo de aspiracin y neumona por aspiracin.

Aumento conciencia sensorial en la va oral

Lim et al., 2009

ESTIMULACIN SENSORIAL FISIOLOGA

Lim et al., 2009

. ESTIMULACIN TERMO-TCTIL

.

CONCIENCIA ORAL

ALERTA SENORIAL

.

ESTIMULACIN DE CORTEZA Y TRONCO CEREBRAL

Facilita una respuesta

retardada o ausente

ESTIMULACIN TERMOTCTIL

Metodologa

Tocar pilares anteriores con una varilla helada.

Temperatura de la superficie varia entre -1 y 3 C.

Ambos pilares anteriores se tocan en serie

Direccin del movimiento, desde la parte superior (medial) a abajo (lateral).

Se realiza 5 veces en 2 minutos.

Teismann et al., 2009

ESTIMULACIN ELCTRICA

NEUROMUSCULAR

Consiste en hacer pasar una pequea corriente elctrica transcutnea a travs de electrodos para estimular la unin neuromuscular y crear una contraccin muscular.

Kil- Byung L. et al., 2007

Se utilizan dos grupos de electrodos:

El primero se coloc en la regin submentoniana entre el vientre anterior del msculo digstrico y el hueso hioides y el hueso hioides y el cartlago tiroides.

El conjunto inferior se coloca sobre la piel entre el cartlago tiroides y cartlago cricoides y por debajo del cartlago cricoides


NEUROMUSCULAR


VitalStim



NEUROMUSCULAR

M.DIGSTRICO

M. MILOHIODEO

M. TIROHIODEO

DEGLUCIN

TONO FUERZA REACTIVACIN Kil- Byung L. et al., 2007

Modificacin de la dieta

Manejo alimentacin

Reajuste psicosocial

ESTRATEGIAS INDIRECTAS

MODIFICACIONES EN LA DIETA

Necesidades nutricionales: aporte calrico, macronutrientes, vitaminas, minerales.

Control del peso. IMC.

Pacientes de ~75 aos, bajo nivel de actividad. Consumo diario:

1700 caloras mujeres.

2000 caloras hombres.

Protenas

Lpidos

Potasio Magnesio

Fsforo

B2- B3- B12- D

Germain I. et al., 2006

MODIFICACIONES EN LA DIETA

Modificacin textura: apariencia y sabor.

Pur de frutas, verduras, postres, carne.

Picados

Lquidos espesados: nctar, miel, pudin.

Lcteos

Suplementos dietticos.


MODIFICACIN TEXTURAS

Menor riesgo de aspiracin

Tipo pudin (ms de 4 ml)

Picadillo de carne (ms de 8 gr)

Lquido delgado (ms de 4 ml)

Lquido delgado (ms de 10 ml)

Trago de lquido desde una taza

Mezcla de slido picado y lquido no espesado.

Mayor riesgo de aspiracin

Ozaki K. et al., 2010

MANEJO ALIMENTACIN

Utensilios: menos probabilidad de aspiracin con cuchara que con taza.

Cantidades: mayor riesgo con bolos alimenticios mas grandes.

Alergias, gustos.

Velocidad de presentacin

Ajustes posturales para cada caso

Higiene bucal

Ozaki K. et al., 2010


ALIMENTACIN ENTERAL

Alimentacin nasogstrica Alimentacin gastrostoma

Insercin Fcil, rpida Invasiva

Remplazo A menudo Infrecuente

Vida de la sonda Sobre un mes Varios meses

Aceptacin del paciente Pobre Buena

Beneficios nutricionales Incierto Algunos

Reduccin mortalidad Ninguna Posible

Complicaciones +/- ++

Mortalidad relacionada con el

procedimiento Muy bajo 0 al 2.5%


GASTROSTOMA ENDOSCPICA

PERCUTNEA

Disfagia crnica severa, baja vigilancia.

Terapia funcional de la disfagia representacin cortical.

Transicin gradual a alimentacin va oral

SNG mejor recuperacin funcional que PEG

Becker R. et al., 2010

AJUSTE PSICOSOCIAL

Pacientes:

- Deterioro cognitivo/comunicativo.

- Perspectiva propia de la limitacin.

- Asilamiento

- Depresin

Familia, conocimiento y habilidades en:

- Modificacin de la posicin y dieta. Informacin escrita.

- Manejo de factores conductuales y ambientales

- Higiene bucal

- Manejo de la asfixia


CALIDAD EN EL CUIDADO DE PACIENTES

CON AVE AGUDO(QASC)

PROPUESTA PROTOCOLOS MULTIDISCIPLINARIOS

Manejo fiebre, hiperglicemia.

Manejo de la disfagia

AVE agudo

Talleres multidisciplnarios directrices

Disminucin de mortalidad

Aumento independencia.

Middleton S. et al., 2010


CON AVE AGUDO(QASC)

PANEL 1

Evaluaciones primarias:

Nivel de dependencia del paciente, componente mental, componente fsico, severidad ACV.

Evaluaciones secundarias: primeras 24- 72 horas

Proceso atencin: temperatura media, nivel glucosa, grado de disfagia, neumona por aspiracin.



CON AVE AGUDO(QASC)

PANEL 2

Programa de educacin sobre la deteccin de disfagia dirigido a enfermeras (os)

Elaboracin por el fonoaudilogo.

Evaluacin competencias clnicas de enfermeras



CON AVE AGUDO(QASC)

PANEL 3

Medicin resultados y bsqueda en base de datos:

Se recomienda en seguimiento y tratamiento oportuno de estas tres variables


ACTUALIZACIN DISFAGIA

Actualización disfagia (10)

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