TEMA CORTO

DISFAGIA MALIGNA:OPCIONES DE MANEJO

Carlos Contardo Zambrano*.

La mayoría de los pacientes con Cáncer del Esófagotienen una enfermedad avanzada cuando se diagnostica.Menos del 20% sobreviven al año. La esofaguectomíaquirúrgica tiene una morbi/mortalidad significante. Portodo ello, el TRATAMIENTOENDOSCÓPICOPALIATIVO,tiene un rol críticoen el manejo: La meta principalespaliar la disfagia.

METAS DELTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO PALIATIVO

Restablecer y mantener el lumen esofágico.

Mantener una nutrición enteral

Rápido efecto

De largaduraciQrI,M 3'

Bien tolerado ,h

Bajo costO} A"o"

Baja tasa de complicaciones

Procedimiento ambulatorio. Hospitalización mínima.

Métodos:

Condesplazamiento(Dilatació~.~rQtesiS)Con destrucción(Térmicos,<:;Itotóxicos)

,#"

El sangrado y la fístula eSQfago-respiratoria, también

se pueden manejar con Tx e"aoscóPicO.EVALUACIÓNDELPACIENTE

_m ~-

t

Es fundamental para unalJuena ~valuación:\1

Radiografía de Esófago: P~rmite lo~ijtlzar,ver exten-sión, configuración y estE!oosis lumlhal,del. tumor;Define la existencia o no de Úlla fístula esófago - res-piratoria.

'1'/+;""",Estudio de Imágenes de corte por secciol1es:Deféf:mina enfermedad metastásica.

Ecoendoscopía: El método más seguro de precisarextensión loco-regional-ganglionar.

Endoscopía: Evalúa la lesión en forma directa, permitetoma de muestras, la localiza,ve la longitud, el diáme-tro luminaly su relación con el Esfínter Esofágico Su-perior y el Cardias.

TRATAMIENTOCONDILATACIÓN

Produce desplazamiento del tumor por compresiónlateral, con dilatación y ruptura de la estenosis. Se espe-ra que ello tenga un efecto prolongado

Uso: 1.- Tratamiento Primario

* Jefe de Servicio. Departamento del Aparato Digestivo. HNERM.Essalud.

2.- Adyuvante para facilitar tratamientos deefecto prolongado: Térmico / Prótesis

Dilatación primaria

Alivio temporal (en estenosis duras requiere variassesiones para alcanzar efecto). Es simple, segura, debajo costo, se aplica en corto tiempo, ampliamente dis-ponible. Alprogresar la enfermedad requiere sesiones másfrecuentes. Sola, es inadecuada para una paliación satis-factoria.

-EqlJipos: Dilatadores de polivinilo(Savary Gilliard)yde oliva\Qe metal (Eder Puestow). Bujías de material de

f%caucho II~has con mercurio (Malopey). Balones hidrostá-'i.~icos(a través de canal de biopsia).

MODALIDADESTÉRMICAS

TubQide BICAP.- (BICAP7)

~emejante a la oliva tipo Eder Puestow, adaptada aun~i:¡únidadde coagulación multipol~r.Tienen un lumencentral (permiten pasarla por guía). Y un resorte flexible

&en la punta. Tiene unas placas eléctricas de disposicióncircunferencial colocadas en un cilindro de metal en for-ma de oliva, conectado a un bas~n flexible, con un re-sorte flexible en la punta.

El Kit viene con cinco tubos. Cuatro tubos con con-tacto eléctrico circunferenci~Jque produce una coagula-ción de 360E radial, y tienen 6, 9, 12 Y15 mm de diáme-tro de la oliva. Elquinto'tubo tiene 15 mm de diámetro ytiene una placa el~rica hemi-circunferencial que aplica

dicado en tumores circunferenciales, simé-. eun bajo costo. Se puede tratar tumores

extensos en una, sola sesión.

b~profundidaaide la coagulación varía con la intensi-i daCl'idé'ipoder/aplicado y la duración. La profundidad de

injuria es predecible. Se requiere una combinación defluoroscopia con guía endoscópica. Se aplica mayormen-te en forma retrógrada, poniendo en contacto el com-ponente eléctrico de la oliva con el tumor.

El componente de electrodo activo tiene 1.5 cm delongitud, el tubo se retira a 1 cm de intervalo, alcanzán-dose una injuria uniforme del tejido, extendiéndose 1 a 2mm circunferencialmente. Se utiliza 50 Watts de poder yel tubo es dejado al menos 15" en cada estación. El tubodebe ser retirado y aplicado secuencialmente hasta tra-tar todo el tumor, se controla con un endoscopio dediámetro delgado al lado del tubo. A las 48 horas se re-mueve el tejido necrótico y se aplica más terapia de acuer-do al resultado clínico.

Desventajas

Eltratamiento inadvertidode los márgenesno malig-nos puede resultar en dolory estenosis

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Enfermedades del Aparato Digestivo

f 11ft"

1 - -,j

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,,(I1uandoes factible se prefiere u~r el método retro-

gr~Cf1.El endoscopio se pasa mas allá del tumor y el tra-'''h,'''tamiento es iniciado en el extremo distal, hasta alcanzar

el margen proximal. En lesiones al)ulares el tratamientodebe ser circunferencial en cada QiveL Se puede produ-cir cierto edema con estenosis luminal transitoria.

Ante una obstrucción cOlT!pletapor el tumor, el tra-tamiento es anterógrado. Cql]'1' Nd:YAG láser, se usa apli-caciones de ondas de alto/poder (80-100 Watts) usandopulsos de 1" ó de duragón continua, con la fibra láser a

Fotoablacion con láser (A~rónim 'de: light ampr - una distanciade 1.go Fijeltejido.fication by stimulated el11.sión o diation) '.",,%,/

d 48 h h t bt.', aceTseSlones ca a oras as a o ener un

Laenergíaláseres cread~cuando Q~e,lectronese~ 0%tOm Sátisfaqorio (usualmente tres sesiones). Ocasio-un medio activo son bombardefldos por -fotonesdesdé nalmente puedé"Q!=urrir:dolor y odinofagia, fiebre de bajouna fuente de energía. La energffl luminosa emitida es grado e incrementQ de leucocitos. Se debe hacer con-monocromática y única al medioaCtiVQ'Igesd~ la cual se"trolcofftel)dq~:(::QP~:Cada 3 a 4 semanas para determinarproduce. Los efectos sobre el tejido vafían' basándose ,," la necesidad de una nueva sesión. Una radiografía barita-sobre las características de la interacción de la longitud da puede documentar el efecto de la terapia.de onda y su acción sobre el tejido por el tipo de láser L d

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d b.

l.

I t t.. I 1, .

d a leta e e mc Ulr sup emen os nu nClonaes IqUI-usa o. dos, e instruir al paciente en masticar bien, evitar comi-

das con fibra o secas, y beber abundantes líquidos des-pués de cada comida.

No se puede utilizar en tumores asimétricos, con seg-mentos tortuosos y estenosis duras.

Es un procedimiento ciego. Por ello no se ha usadoen forma extensa como el láser y las prótesis

Experienciade algunos autores:

Johnston (1987) Estudio multicéntrico.

Demostróincremento del lumen y una significativamejoría de la disfagia.

Promedio de sesiones de tratamiento: 1.7.

Promedio de duración de la paliación: 7.6 semanas.

Complicaciones mayores: fístula traqueo-esofágica yhemorragia demorada: 20%

Fleischter (1987)

Formaciónde estenosisen 12.5%.

Jensen (1988)

Exito funcional eotelK86"""'" '.

Efectiva en tratar lesiones cerviealesf", y

Formación de fístula:

Maunoury (1992) (Tratamiento prospectivo en38 pacientes)

tanto exofíticasCon estenosis circunferencialcomo submucosas.

. Tasa de éxito de 87% en la§e§ión'iniciaLTodas las

fallas fueron en las afeccione~ldístales.No ocurrió ninguna compli~tión.

Concluyen que es útil en ;tsiones subcunferenciales y en estenqsis rígidas

El Nd:YAG láser, El KTP Y el Argón láser, han sidoutilizados en el tratamiento térmico de los tumores malig-nos del tracto gastrointestinaL Son métodos de no con-tacto y la mayor experiencia esta dado con Nd:YAGláser.El láser vaporiza el tejido produciendo necrosis por coa-gulación. Grandes áreas de tejido pueden tratarse enuna sola sesión. El método de tipo no contacto evitaadherencia del tejido

Desventajas:. Producciónde humo

. Posibilidad de daño del equipo endoscópico

. Riesgo de daño ocular

. Posibilidad carcinógenos o partículas virales en el humo

. Alto costo del equipo y un costo considerable si serepara (una vez operativo el costo es comprable conotras modalidades de terapia)

Indicaciones:

. Tumores mucosos exofíticos o polipoides

. Tumores asimétricos, no circunferenciales, de masasuave y en recurrencias.

. Tumor menor de 6 cm

. Tumoresen segmentosrectos

. Crecimientotumoral en la endoprótesis

. También pueden tratarse lesiones que obstruyen laluz en forma completa

Limitaciones:

. lesiones submucosas«oextrínsecas'\ .l" "'c

Segrriél;lQ:)s angulados del fUl!lor'\

Lesiones próximas .al Esfínter I:sofágico Superior

. ,Lesiones de la Unión Esófago Gá~trica, que son hori-!tzontales en orientación. \

'Et. I

MÉTODO

TASA DE RESULTADOS EN EL TRATAMIENTO CONLASER

. Exito en lograr la patencia luminal:

. Exito funcional de alivio de la disfagia:

. Libre de disfagia por 3 a 6 semanas:

. Libre de disfagia por 03 meses o más:

. Complicaciones:(estudio de 1359 casos)

97%

I 70 - 85%

60 a 70%

20 a 25%

4.1%

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Perforación:

Fístula / hemorragia:

Sepsis:

Mortalidad:

2%

1%

0.5 - 1%

1%

El tratamiento con láser ha demostrado mejorar lacalidad de vida, permitiendo al paciente comer y mejorarsu estado clínico, pero no ha demostrado mejorar la so-brevida.

MODALIDADESNO TÉRMICAS

Inyección Química

Técnica simple, barata y de fácil realización. Se pro-duce destrucción tisular por necrolisis química. Tambiénútil en controlar una hemorragia tumoral (edema vaso-constricción y necrosis). Sustancias utilizadas: Alcohol,Polidocanol, Morruato de sodio

Desventaja:

Imposibilidaddtisular¡Falta de un efe

Sólo se han rl .no ha sido estandarizada o comprablativos de paliación.

Terapia Fotodinámica.- (TF)

El efecto es fotoquímico. Lacon un efecto no térmico con luagente fotosensible el cual e

en células con displasia severa;te es entonces activado por IUjonda, específica, liberada próentonces un efecto citotóxicgeno. La extensión de la niconcentración tisular del agelde luz administrada

. Ventajas: Falta de efectllimita el riesgo de perforació

Grandes áreas se pueden tratar en un. Desventajas: Fotosensibilización, dolor torácico,Odinofagia, desarrollo de estenosis,costo del agentesensibilizante ( unos $2,000), costo del láser y las fi-bras de difusión cilíndrica,

Un agente fotosensibilizante derivado de la hemato-porfirina (HpD), que es una preparación purificada co-mercialmente, es el photofrin. Se ha realizado buenosalcances con el photofrin, pero, desafortunadamente,tiene efectos colaterales importantes, que incluye, unacomposición química pobremente definida, una prolon-gada fotosensibilizaciónde la piel y propiedades fotoquí-micas pobres, como es el tener un pequeño pico de ab-sorción en la porción roja del espectro visible, requirien-do relativamente tiempos largos de terapia

El fotosensibilizador ideal debe tener una composi-ción química pura y estable, no tóxico, tener un pico de

absorción fuerte en la parte roja del espectro de luz visi-ble (esto da la mejor penetración tisular de la luz), ser unliberador eficiente de radicales de oxígeno y tener unmínimo efecto de fotosensibilización cutánea. El ácido 5- aminolevulinico (5 - ala). ElALAes un precursor natu-ral del Hem. Como resultado, el PPIX,el cual es un foto-sensibilizador en sí, se acumula en las células. El excesode PPIX es metabolizado a Heme dentro de unas pocashoras, de tal manera que la fotosensibilización de la pielsólo dura 1 a 2 días, en contraste a semanas o aún mesescon otros agentes. El ALApuede darse tópicamente opor boca.

El ALAes encontrado predominantemente en lamucosa. Esto hace posible alcanzar una necrosis selectivade la mucosa sin dañar el músculo subyacente. Lo cualresulta muy difícillograr con photofrin ya que esta drogase localiza fundamentalmente en la microvasculatura dela submucosa, y la iluminacióncausa el cierre microvascu-lar con necrosis de todas las capas, y tiene una mayor

estenosis posterior. Solo la TF con hematoporfirinahélrec' I tlSci; a FDApara paliación de ladisfagia producida cáncer de esófago.

Un estudio multicéntrico re ó que la TF, proveena paliación equivalente al Nd:YA 'ser. La experiencia

'ca reportada indica que la TF, roduce y mantieneU

~.gnificativa paliación de la disfa en el 75% de los

paci tes a un mes de la terapia. Ta1bién ha demostra-do ctividad en restablecer el lurrl~n completamenteobst ido por el cáncer.La indicación .

..

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.

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e este tipo de tra-ta nto parece más dirigida al cánc¡rertemprano que a

'ormas avanzadas.'

Prótesis metálica auto-expansile en el Esófago:

Indicaciones: Paliaciónde I tenosis luminalpor elcáncer y manejo de la fístula al acto respiratorio. Com-paradas con las plásticas semi idas:. Son más fácilesde col r. Lapaliaciónes más ctiva. Tienen men plicaciones

n otras modalidades de terapia las pró-tesis metáli

~i!~,~veen un alivio inmediato y por largotiempo de la o cción. Se pueden colocar en formaambulatoria c.f:lción conciente. Constituyen el me-

footiVaITtlE!!ftratamientode la fístula al tractorespiratorio.

Complicaciones potenciales son el crecimiento inter-no del tumor o en los extremos de la prótesis de 5 a20%, migración de la prótesis en 10% y dolor torácico.Menos frecuentemente se reporta perforaciones relacio-nadas al procedimiento, impactación con comida, sensa-ción de cuerpo extraño, esofagitis por reflujo y aspira-ción (Prótesis en área cardial).

La selección de la prótesis a colocar depende de lalongitud, la localizacióny configuración del tumor, el esta-do clínicoy pronóstico del paciente así como la experien-cia local y regional. Su costo es elevado, pero resultanaptas en el análisis de costo / beneficio, pues minimizanlos gastos en salud posterior y mejoran la calidad devida del paciente.

Casi todas las versiones disponibles de prótesis vie-nen ahora cubiertas disminuyendo la posibilidad de creci-

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miento interno del tumor y sellan una fístula al tractorespiratorio.

Los Problemas potenciales para colocación de la pró-tesis y el éxito final dependerán de :

. Localización del tumor en el esófago cervical

. Localización del tumor en la unión esófago-gástrica. Nose tiene área de anclaje. Laquimioradiaciónprevia o posterior incrementaelriesgo de complicación

Tipos de prótesis metálicas

WALLSTENT,Consiste de una malla tubular de ace-ro inoxidable, con una cubierta parcial con poliuretanoentre dos mallas tubulares o sin cubierta. Disponible enlongitudes de 4, 6, 8, 10, 12 Y 15 cm. El diámetro máxi-mo va de 20 a 25 mm. En una de sus versiones, la próte-sis puede ser capturada y reposicionada aún cuando hallaabierto el 50%. La versión original tenía ambos extremosamplios. La prótesis esofágica tipo 11, tiene un rebordemás bajo y unacubie . lia.Lasprótesisse intro-ducen sobre un b son liberadasal retirar una vain a, con guíafluoroscópica.

ULTRAFLEX,C(1)\,si n unamallahe-cha de nitinol,es una mallade un lambrey puedeser potencialmenteremovidaal d r el alambre. Suformaoriginalincorporabauna ge que se disolvíaalexpandirsela prótesis,esta ha sid plazada.El,siste-ma en uso, empleauna sutura e al ertl1liteilaaberturade la prótesiscontrolad radora ma-nerade una llave,tambiénse ha ementado la fuerzaradialde la prótesis.Se puede oger una prótesisconun sistema de liberacióndis o proximal.Este últimoofreceuna gran ventajacuan se requiereu a alta pre-cisiónen la colocación.Elbor proximal' na aber-tura máxima de 23 mm y el .metro la pró-tesis es de 18 mm. Están d' onibles n ysin cubierta,y longitudesd O, 12 '

de liberación tiene 5 a 7 m de diácer una endoscopia al cost o de él;'doble, endoscópico y fluoro ico duranción y abertura.

riesgo. La prótesis se libera sin acortarse a un diámetrode 18 mm. Un reciente modelo ha incorporado una es-pecie de escarpín hueco libre hecho de látex en su partedistal, para prevenir el reflujo cuando se coloca la próte-sis en el cardias.

Experiencia clínica.

Knyrim y colaboradores, reportaron un tratamientorandomizado comparando los resultados de paliación dedisfagia maligna con una prótesis Wallstent no cubierta(abertura de 16 mm) versus una prótesis plástica de 16mm de diámetro. La paliación fue igual en ambos grupos.Sin embargo, hubo menos complicaciones y ninguna detipo fatal en el grupo en que se colocó la Wallstent. Lareducción en la tasa de complicaciones resulto en unaestancia menor de hospitalización con un menor costo.El crecimiento tumoral por dentro o por encima de laprótesis Wallstent fue la causa más común de disfagiarecurrente (24%), y fue manejada en forma efectiva con

¡ento con lás

No Icaclo pectivas, randomizadas,grandes, rando los difere ipos de prótesis me-tálicas o de ellas con otras modal des de terapia. Ade-

ás, la mayoría de las experienci on con las prótesis

cubiertas que han sido largameYf reemplazadas por'" biertas. Sin embargo, un núm'ro considerable de

ISprospectivos han sido PUbIi1dOS.la colocación de la prótesis aprQpiada y una buena

aberjúra se logra en 90 a 100% de PI,

',

.

",

'.

,

f'Cientes.El puntajedetlisfagia baja en 1 a 2 grados. Lasi~omplicacionesocu-

en el 30 a 40% de los pacien '5 durante el segui-miento después de colocar la próte , la mayoría son detipo menor y pocas relacionadas procedimiento. Lamortalidad es mínima. La fístula a acto respiratorio, unacomplicación devastadora, ocur en el 5 a 15% de pa-cientes con tumor mediastina prótesis metálicas au-toexpansiblecubiertas y el . phacoil son efectivas enpaliarlas en 70 a 100% del'l'lC5scasos.

ESOPHACOIL, construida deUñi¡¡solp.,al~JD.b[ede:¡*.'nitinol enrollada firmemente sobre el sistema de libera-ción. Esta atada con material de sutura en su parte dis-tal, proximaly media, Al liberarse el resorte, este se am-plíay se acorta, Eldiámetro de la prótesis alcanza de 16 a18 mm en la parte del tubo y de 21 a 25 mm en losextremos, Este sistema tiene la ventaja de tener los ex-tremos redondeados, y tiene la mayor fuerza expansiblede las prótesis. Sin embargo, es más rígida, se acorta enforma considerable y no permite un ajuste de posiciónuna vez abierta.

Z STENT, esta hecha de acero inoxidablecon losalambres arreglados en una configuración en "l". Las ver-siones inicialesestaban totalmente cubiertas, para evitarel crecimiento interno del tumor y el tejido de granula-ción alrededor de los extremos de fijación. Desafortuna-damente, esta configuración facilitaba la migración. Lasversiones más recientes, tienen segmentos no cubiertosen las secciones distal y proximal que han reducido este

debe ser colocado decúbito lateral izquier-da o en po . supina. La sedación y monitorizacióndeben ser ópti ebe vigilarse de cerca por la posibi-lidadde aspira las secreciones orofaríngeas y en-

me on el endoscopio de la longitud deltumor partiendo de marcar en la zona de la boquilla anivel del extremo distal del tumor y luego retirar el tubohasta el extremo proximal del tumor, es la mejor formade medir su tamaño. La mayoría usa una combinación deguía endoscópica y fluoroscópica en la colocación.. El tipode prótesis, su longitud, diámetro y la cubierta, se indivi-dualiza de acuerdo a la necesidad específica del paciente.

La dilatación en forma gradual del área tumoral de 12a 15 mm con bujía o balón es de práctica común, perono de rutina. Cuando la obstrucción no deja pasar el en-doscopio obliga a dilatar. Una vez dilatado el tumor se lemide y se selecciona la prótesis. Uno o más sistemas demarca radio-opaca debe hacerse para asegurar una colo-cación apropiada. Las marcas externas no son prácticaspues el paciente puede moverse. Una marca simple delos márgenes proximal y distal del tumor, medidos con elendoscopio sobre el sistema liberador, es suficiente enmuchos casos. Las opciones más precisas se dan marcan-

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do el tumor en el centro o en los extremos con inyecciónde contraste iodado usando una aguja de escleroterapiao con la colocación de endoclips en los márgenes.

Posterior al procedimiento, si el paciente colocada laprótesis a través de la unión esófago-gástrica, debe man-tener la cabecera de la cama elevada mayor que 30°todo el tiempo. La obtención de una radiografía contras-tada para ver la posición de la prótesis, debe ser indivi-dualizada. Pero si debe ser de rutina cuando se sella unafístula al tracto respiratorio.

Debe administrase antieméticos y antitusivos cuandola arcada, tos o hipo, presentada en una forma tempra-na, pueden provocar el desplazamiento de la prótesis. Seinicia dieta líquida el mismo día o al día siguiente, y seavanza de acuerdo a la tolerancia. Se debe dar instruc-ciones sobre la dieta para evitar obstrucciones de la pró-tesis.

RECOMENDACIONES POST-COLOCACION DE PRÓ-TESIS

Seleccionar la comida que pueda masticarse cuidado-samente.

Masticar todo tipo de comida en forma cuidadosa

Ingerir, de preferencia, comida sometida a cocción

Usar salsasy caldos para "lubricar" las comidas

Comer en posición sentada

Tomar líquidos en forma continua durante la comida

Evitar vegetales y frutas no cocinadas.

Dar suplementos dietéticos líquidos.

BIBUOGRAFÍA.

* Resumen basado en el curso anual de Post-Grado 2001. ACG. Nue-

va York y Semana Americana DDW 2002, San Francisco, California.Para mayor información dirigir correspondencia al autor.

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