Disfagia en adultos

DISFAGIADISFAGIAen adultosen adultos

Lic. Natalia PuglieseLic. Natalia Pugliese

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Objetivos de la presentación

1. Entrenar la observación de imágenes y estructuras involucradas en la deglución

2. Repasar la fisiología deglutoria

3. Describir algunos métodos objetivos de evaluación

4. Describir el protocolo de EV clínica del Htal Rivadavia

5. Actualizar métodos diagnósticos y terapéuticas

6. Correlacionar hallazgos de la VFC

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DEGLUCIÓN DISFAGIA

DEFINICIONES

“Desorden de la deglución caracterizado por la dificultad en la preparación oral para la deglución o el traslado del material de la boca al estómago" (ASHA, 1987, pág. III-171).

Transporte de alimentos, saliva y líquidos desde la cavidad oral al estómago. Previene la aspiración de secreciones, alimentos, material regurgitados y el aumento de secreciones por infección de vías respiratorias superiores. (ASHA, 1990)

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Estructuras Implicadas en la Deglución

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Repaso

Tabique nasal

Paladar blando y úvula

M. geniogloso y lengua

Mandíbula

M. Genihioideo

M. Milohioideo

HioidesCartílago Tiorides

Seno Esfenoidal

Rinofaringe

Orofaringe

Epiglotis

Laringofaringe

M. aritenoideo

C. V. verdadera

Cartílago cricoides

Tráquea

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Imágenes RadiológicasPlano Lateral

• Mandíbula(1)• Hioides(2)• Epiglotis(3)• Vestíbulo laríngeo(4)• Cartílago aritenoides(5)• CV verdaderas• Valécula(6)• Base de lengua(7)• Velo(8)• Cavidad oral(9)• Vértebras cervicales(10)

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10

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7

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45

12

8 9

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Esquema

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Imágenes RadiológicasPlano Antero-Posterior

• Tabique Nasal(1)• Lengua(2)• Mandíbula(3)• Valécula (4)• Senos Piriformes(5)• Paredes Laterales de

Faringe(6)• Cuerdas Vocales

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5 566

1

3

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Imágenes radiológicas de esófago

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Músculos y Nervios

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Fisiología de la deglución

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Métodos Diagnósticos

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Por Imágenes Radiología simple

Radioscopía (fluoroscopía y videofluoroscopía)

Medicina nuclear

TAC

Gastroenterológicos PHmetría

Endoscopía

Esófagomanometría

Otorrinolaringológicos Fibrolaringoscopía

Fonoaudiológicos Evaluación clínica

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Evaluación de la Deglución mediante Técnicas Objetivas

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• Se realiza en la cámara gamma

• Se denomina “salivograma radioisotópico”

• Administrar una gota de material radioactivo por debajo de la lengua

• Objetivo: detectar la aparición de material radioactivo en los pulmones

• Puede ser usada excepcionalmente ante un caso de alteración deglutoria secundaria

• Grafica el tipo de patología (malformación o masa ocupante)

Medicina NuclearMedicina Nuclear TACTAC

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• Examina los cambios de presión en el cuerpo del esófago y en el EEI

• Examina la presión oral y de la base de lengua

• Examina la amplitud de la contracción faríngea

• Examina la amplitud de la relajación del EES

• Se observan imágenes del bolo alimenticio, cuantifica residuos y aspiración

ManometríaManometríaFaringoesogagicaFaringoesogagica ScintigrafíaScintigrafía

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Videoendoscopía• Un endoscopio flexible se pasa

transnasalmente y se extiende hacia abajo a la orofaringe para permitir la visualización de la laringe y faringe durante la deglución

• Se tiñe el alimento para proporcionar un contraste a las estructuras orales y faríngeas normales y secreciones

• Determina si existe aspira o penetración• Sensibilidad de 0.88 y una especificidad de

0.92 respecto a la VFC• Aspectos positivos:

- examen anatómico y fisiológico- reproductibilidad- no radiación- portatil- sensibilidad

• Aspectos negativos:- invasivo- fase faríngea únicamente antes y después del trago

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VIDEOFLUOROSCOPÍA

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Definición

• Llamado también “tránsito de bario modificado”

• Procedimiento objetivo y dinámico

• Delinea simultáneamente todas las estructuras que participan en las diferentes etapas de la deglución

• Permite visualizar el paso del bolo

• Provee de información del proceso de la deglución en tiempo real

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Procedimiento• Consiste en administrar distintas consistencias de

sulfato de bario mezclado con el alimento:– Líquido: 1, 3, 5 y 10 ml. de agua– Semisólido: cucharadas de yogur (5 a 7 cc)– Sólido: galleta o medialuna (excepto secreciones)

• Se captan vistas lateral y antero –posterior• Primero se deben visualizar las estructuras• Duración: 1:30 a 3 minutos• Uso de delantales plomados• Equipo: médico radiólogo, fonoaudiólogo, técnico

radiólogo

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Plano Lateral

• Se realiza en primer lugar • Paciente en posición sentado y en su

costado la mesa de rayos en posición vertical, se le administra el bario en las cantidades y consistencias señaladas y se le pide que degluta

• Se observa la imagen dinámica para evaluar el proceso y el procedimiento y tomar decisiones

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Plano Antero-Posterior

• Se realiza en segunda instancia, solo si no implica riesgo para el paciente

• Paciente en posición sentado y en su espalda la mesa de rayos en posición vertical, se le administra el bario en las cantidades y consistencias señaladas y se le pide que degluta

• Se observa la imagen dinámica para evaluar el proceso y el procedimiento

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Indicaciones

• Síntomas o signos clínicos de alteraciones deglutorias

• Sensación de presencia en la faringe luego de la alimentación

• Disfonía con manifestaciones clínicas de broncoaspiración

• Afecciones neurológicas

• Bronquitis crónica

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Contraindicaciones

• Insuficiencia respiratoria aguda

• Sonda nasogástrica

• Lesiones mucosas de la boca o de los labios

• Estado de conciencia disminuidos

• Falta de ayuno en ptes. con alto riesgo de aspiración

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Eventos visualizables enetapas Preparatoria y Oral

• Masticación• Sellado labial y contención del bolo• Formación del bolo• Movimientos de la lengua• Alineamiento de la mandíbula• Contacto lengua – paladar• Fuerza de propulsión• Dónde está la cabeza del bolo en el disparo

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Eventos visualizables en etapa Faríngea

• Cierre de la vía aérea

• Cierre velo-faríngeo

• Elevación laríngea

• Relajación del esfínter cricofaríngeo

• Peristaltismo faríngeo

• Entrada del bolo al esófago

• Limpieza faríngea

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Eventos visualizables en etapa Esofágica

• Peristaltismo esofágico

• RGE

• Limpieza esofágica

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Identificar la localización de residuos

• En la cavidad oral

• En valécula

• En senos piriformes

• En pared posterior faríngea

• Reacción del paciente a los residuos

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Resultados

• Proporciona datos cuantitativos del proceso de la deglución como:

– Tiempo de tránsito oral

– Tiempo de tránsito faríngeo

– Tiempo del “gatillado”

– Duración del cierre velo-faríngeo

– Duración del transporte del bolo desde la región labial hasta la evacuación

esofágica

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Resultados (cont.)

• Proporciona datos cualitativos del proceso de la deglución como:– Aspiración o Penetración– Definir patrones de movimientos en la cavidad oral, faríngea, y laríngea– Residuos: en la cavidad oral, faringe, valécula y/o en los

senos piriformes– Simetrías - Asimetrías– Determinar cuánto, por qué y cuándo sucede la aspiración– Elegir y evaluar las estrategias de rehabilitación– Comprobar alteraciones anatómicas o funcionales del

esófago

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Resultados (cont.)

• La incidencia anteroposterior agrega información sobre:

– Simetría

– Retención valecular

– Estado de los senos piriformes

– Actividad cordal

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Ventajas• Es objetivo• Es dinámico• Permite reproducir las condiciones fisiológicas

de la alimentación• Permite reconocer las posibles alteraciones• Acelera la definición del Dx. y del Tto.• Permite documentar mediante imágenes

gravadas• Permite comparar• Permite hacer estudios longitudinales de la

evolución de los pacientes• Es el más frecuentemente usado entre los

procedimientos objetivos en investigación

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Desventajas

– Invasivo

– Riesgo de aspiración

– Expone a radiación

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Evaluación Clínica de la Deglución

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Protocolo del Htal. Rivadavia• Datos personales• Lectura de HC• I) Historia de la Disfagia:

Síntomas:- Sensación de obstrucción- Dolor de boca o de garganta durante el trago- Regurgitación nasal- Mal aliento- Atragantamiento o tos durante la deglución- Neumonía en el pasado- Otros síntomas respiratorios- RGE- Dolor de pecho

ComienzoFrecuenciaTipo de consistencias y temperaturasAgravamientoSíntomas dependientes:

- Pérdida de peso- Hábitos de comida- Cambios de apetito- Cambios de gusto- Boca seca o cambios en la consistencia de la saliva- Cambios en el habla o voz (luego de las comidas)- Perturbaciones del sueño

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Protocolo del Htal. Rivadavia (cont)• II) Historia médica:

Salud generalCondiciones neurológicasEstado respiratorioCirugíasRadiacionesHistoria psiquiátrica / psicológicaTratamientos actualesMedicamentos actuales y pasados prescriptos

• III) Observaciones clínicas:Alimentación: oral, SNG, Gastrostomía, Mixta, YunostomíaTraqueostomíaEstado nutricional / hidrataciónBabeoEstado mental

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Protocolo del Htal. Rivadavia (cont)

• IV) Evaluación clínica:Funcionamiento motor oral

1. Labios: Apariencia (simetría y tonicidad) y Funcionalidad2. Dentición 3. Lengua: Apariencia y Funcionalidad4. Mejillas: Presión (+) Presión (-)5. Función velar: Apariencia (simetría y tonicidad) y Funcionalidad (voluntaria y refleja)6. Sensibilidad oral (texturas, temperaturas, tacto, etc.)7. Función laríngea:

- Calidad vocal: eufonía, afonía, disfonía, voz de gárgara- Mov. de báscula Lx: adecuado, limitado, ausente- Tos volitiva: presente, débil, ausente

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Babeo o escape de material fuera de la boca antes, durante o después de la deglución

FiltraciónA la derechaA la izquierdaBilateral

Material/residuos en la cavidad oral

Surcus anteriorSurcus lateralLenguapaladar duropaladar blando

Masticación deficiente

Síntomas de Disfagia Sólidos Semisólidos Líquidos Precisiones

ETAPA ORAL

Observación durante la alimentación

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Trastornos en la elevación lx

ReducidaAusenteNormal

Degluciones múltiples por bolo

Cambios en la calidad de la voz enseguida de la deglución

HúmedaRoncaVeladaEstranguladaSoplada

Modificación de la frec. resp.

ETAPA FARÍNGEA


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ETAPA ESOFÁGICA

Dolor/ardor durante la deglución

Adherencia de la comida a nivel del pecho

Vómitos - RGE


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OTRAS OBSERVACIONES

SI NO OTRAS OBSERVACIONES

Tos o ahogos antes, durante o después de la deglución

Tos voluntaria débil/ fuerte o seca

Reflejo de vómito

Dolor asociado a la deglución

Conclusiones y Sugerencias

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Estudios complemetarios a la evaluación clínica

Auscultación cervical Medidas de la Función

Lingual

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Desórdenes y Síntomas

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Síntomas de Disfagia Oral

• Reducido cierre labial• Sialorrea • Retardo en el inicio de la deglución oral• Permanencia del bolo sobre la lengua• Dificultad en la masticación• Disminución en el rango o coordinación de movimientos

linguales• Excesivos movimientos linguales• Alteración en la formación del bolo• Desórdenes en el traslado del bolo• Reducida sensibilidad oral• Desórdenes en el habla

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Fase preparatoriaSSÍÍNNTTOOMMAASS DDEESSÓÓRRDDEENNEESS AASSPPIIRRAACCIIÓÓNN Lengua que empuja la comida hacia fuera

Fuerza lingual diminuida

Pérdida del material fuera de la boca y residuo en surco anterior

Reducida tensión labial o control lingual

Dificultad para formar el bolo

Reducido rango o coord. de movimientos linguales

Residuo en surco lateral

Reducida tensión de mejillas (paresias, parálisis – pérdida de sensibilidad)

Dificultad para masticar Reducida lateralización lingual

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Fase oralSSÍÍNNTTOOMMAASS DDEESSOORRDDEENNEESS AASSPPIIRRAACCIIÓÓNN Contacto incompleto entre paladar y lengua: - material sobre la lengua - sobre el paladar duro

Fuerza lingual diminuida Posible aspiración antes del disparo

Disturbio de la contracción lingual

Desorganización de los movimientos antero-posterior linguales

Posible aspiración antes del disparo

Movimiento de bombeo de la lengua en forma repetida (Pumping)

Desorganización neuromuscular (Parkinson)


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Fase oral

SSÍÍNNTTOOMMAASS DDEESSOORRDDEENNEESS AASSPPIIRRAACCIIÓÓNN Vacilación al iniciar la deglución

Daño cognitivo, neural o de la sensación oral

Retraso en el inicio de la deglución oral

Apraxia de la deglución (movimiento antero-posterior / lat. lg. ausentes) Reducción de la sensibilidad oral.


Caída prematura del bolo Reducción en el control lingual y palatal


Tránsito oral lentificado Alteración en los movimientos linguales

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Síntomas de Disfagia Faríngea

• Tos y/o ahogos durante o posterior a la deglución

• Cambios en las cualidades de la voz• Pérdida de peso• Deshidratación• Fiebre• Aumento de flemas• Retardo o ausencia del disparo• Sensación de obstrucción• Reflujo faríngo-laríngeo

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Etapa Faríngea

SSÍÍNNTTOOMMAASS DDEESSOORRDDEENNEESS AASSPPIIRRAACCIIÓÓNN Ausencia o disminución del movimiento del hioides

Contracción débil de los músc. suprahioideos

Después del disparo

Ausencia u disminución del movimiento laríngeo

Contracción anormal del tirohioideo


Alteración en la fc. de clausura velofaríngea

Movimiento reducido del paladar o de la pared faríngea posterior


Retraso o ausencia de fase faríngea

Alteración sensorial, daño en la programación neural en el tallo cerebral


Movimientos anormales de la epiglotis

Alteración del tirohioideo, masa ocupante, espuela cervical

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Etapa FaríngeaSÍNTOMASSÍNTOMAS DESORDENESDESORDENES ASPIRACIÓNASPIRACIÓNResiduos en valécula -Movimiento reducido de

base de lengua.- Reducida propulsión


Residuo unilateral envalécula o senospiriformes

Disfunción unilateral de laperistalsis faríngea


Residuos sobre la paredfaríngea y senos piriformes

Reducida contracciónbilateral de la pared

faríngea

Disfunción cricofaríngea

Escasa elevación laríngea


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Etapa FaríngeaSSÍÍNNTTOOMMAASS DDEESSOORRDDEENNEESS AASSPPIIRRAACCIIÓÓNN Residuos en la entrada de la vía aérea (debajo de la epiglotis hasta el borde sup. de las CV) - PENETRACION -

Reducida elevación laríngea.

Después del disparo de la deglución

Material entrando a la vía aérea.

Reducción en la aducción de C.V. y en la elevación laríngea.

Antes, durante y después del disparo de la deglución

Alteración en la apertura del EES

Alteración en la relajación, disminución en la complacencia, débil movimiento del hioides, debilidad en el trasporte faríngeo


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Síntomas de Disfagia Esofágica

• Dificultad o imposibilidad de apertura del cricofaríngeo

• Laxitud crico-faríngea• Ondas terciarias• Reducida peristalsis esofágica• Divertículos• Fístulas traqueo-esofágica• Dificultad de la apertura o cierre del cardias

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Población Especial

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Traqueostomizados• El 30% de los ptes. con traqueostomía transitoria

presentan disfagia• Las cánulas disminuyen el 50% la elevación de la

laringe, la sensibilidad de la laringe y la presión subglótica

• La cánula con balón inflado fija la laringe y reduce la movilidad laríngea y faríngea alterando la funcionalidad de la epíglotis y la propulsión del bolo

• Si la T tiene más de 6 meses puede tener tejido cicatrizal

• T recientes pueden no tener efectos en la elevación Lx si el balón es desinflado

• Cubrir el estoma durante la Dg y hasta unos segundos después

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Traqueostomizados (cont)

• FisiopatologíaReducida elevación Lx:

Dolor, Fijación mecánica Tos poco efectiva:

Sensibilidad traquealreducida, Inhabilidad para la limpieza

Relativa obstrucción esofágica (balón)

• Las válvulas fonatorias (Passy-Muir) pueden disminuir el riesgo de aspiración por restauración de la presión subglótica

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Ventilador Dependiente

• Los ventiladores controlan el ciclo respiratorio, así el paciente no puede alargar la exhalación para permitir la deglución

• Es más complicado para los pacientes con lentificación oral o faríngea

• Es útil presentar el bolo al principio de la fase de la exhalación del ciclo respiratorio

• Por lo general tienen traqueostomía con balón inflado

• Maniobras que ayudan = Mendelson, supraglótica, supersupraglótica

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Osteoporosis Cervical que comprime la Faringe

• La OC y otras hipertrofias de la espina cervical se hallan en el 20 a 30% de los ancianos

• En la mayoría las espuelas óseas son asintomáticas

• Las de gran magnitud pueden chocar con la Fx o EES

• Peden causar odinofagia, penetración o aspiración

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Hombre de 51años con disfagia para los sólidos y líquidos. La VFC muestra obstrucción por la osteoporosis del flujo faríngeo durante la deglución. Inclinación epiglotica alterada. Cierre laríngeo incompleto

Hombre de 51años con disfagia para los sólidos y líquidos. Retención valecular y en senos piriformes. aspiración

Hombre de 73 años, operado de carcinoma de base de lengua y epiglotis

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Carcinoma de Epiglotis

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Retención en Valécula y Senos Piriformes

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Retención (cont)

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Retención (cont)

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Disfagia en ptes. entubados por tiempo prolongado

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Divertículos de Zenker

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Divertículos de Zenker (cont)

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Disfunción de cricofaríngeo

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Más imágenes…

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Terapéutica

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MetaMeta: mantener al paciente seguro y eficientemente nutrido e hidratado.

Incluyen modificaciones:

• Dietarias

• Posturales

• Consistencias

• Temperaturas

• Maniobras

• Intervenciones quirúrgicas

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Asesoramiento Nutricional

• El equilibrio de nutrientes que implican las ingestas diarias está en manos del nutricionista

• Coordinar la forma de suministro más adecuada y el resto de las exigencias calóricos para cada caso

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Electromiografía Aplicación de EMG biofeedback en el tratamiento de la disfagia oral y faríngea

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Disfunción del cricofaríngeo

• Terapia indirecta

• Maniobra de Mendelson

• Deglución Supraglótica

• Ajustes dietarios

• Enseñanza del control vocal

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Bibliografía• “Actitud a seguir ante una disfagia orofaríngea” P. Clavé, R. Terré, M. de Kraa y M.

Serra; Revista Española de Enfermedades Digestivas v.2004 n.2 Madrid feb. 2004• Logemann, J. (1998). Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders, (2nd ed.)

Austin, Texas: Pro-Ed. • Logemann J.A. Manual for the videofluorographic study of swallowing. Pro-ed. 1993 • Protocolo de evaluación clínica de disfagia (Servicio de ORL-Hospital Rivadavia)• Material del curso: “Disfagia en pacientes adultos” (Sección neurofoniatría-Htal.

Francés)• www.ajronline.org• www.angelfire.com• www.iespana.es• www.ajronline.org• www.dysphagiaonline.com• www.msd-brazil.com• www.medicinapreventiva.com.ve• www.csuchico.edu• www.med.uchile.cl• www.asha.org• www.prous.com• www.bfe.org

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