ORL pediàtrica: presa de decisions (2015)

LA PRESA DE DECISIONS EN LES MALALTIES ORL INFANTILS

A L´AREA D´URGÈNCIES

Begoña Garcia Servei ORL Hospital Santa Maria

OTITIS EXTERNA

Guia de derivacions per patologies orl diferibles

CONCEPTE/ COMENTARIS

DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL

DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h

DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES

Si afectació estat general o cc: -mastoiditis -laberintitis -PARÀLISI FACIAL -sospita Ramsay Hunt

OTOMICOSI






No resposta al tractament tòpic

COS ESTRANY CAE






Si impossibilitat d´extracció (malalt assimptomàtic)

Impossibilitat d´extracció i malalat simptomàtic Pila de botó que no s´ha pogut extreure

TAP CERUMEN






Extracció fallida a ap

TRAUMATISME PAVELLÓ






Cal drenar otohematoma Sutures ferides pavelló

Otohematoma

PERICONDRITIS






“eritema i edema del pavelló amb dolor, febre i símptomes generals” Secundari a Qx, traumatismes, hematoma, ferides, piercings…

Sempre (tt iv)

OTITIS MITJANA AGUDA






Criteris diagnòstics: Inici agut Otoscòpia amb ocupació om (abombament /otorrea…) Signes /símptomes flogòtics (otàlgia, hiperèmia, calor…)

Si no resposta en 5 dies amb at oral (1.amoxi 60-80) (2.amox/clav 60-80) Si otàlgia intensa que no remet en 48-72h

Edat < 2m Sospita de cc: -mastoïditis -laberintitis -paràlisi facial

Sobre oma….

La etiologia de las OMA en la infancia continua teniendo en las ultimas decadas a los mismos

protagonistas en escena: S. pneumoniae, H. influenzae (cepas no serotipables), M. catarrhalis

(menos frecuente en nuestro medio) y mas raramente S. aureus y S. pyogenes son responsables

de la mayoria de las OMA en pediatria.

En cuanto al uso de antibióticos de forma precoz, se ha extendido la recomendación

de observar la evolución con tratamiento analgésico/ antiinflamatorio durante 48 horas de los

niños sin factores de riesgo de sufrir complicaciones (mayores de 2 años, OMA sin datos de

gravedad, ausencia de complicaciones graves asociadas a OMA en familiares de primer grado,

ausencia de OMA recurrente, inmunodeficiencias).

Esta recomendación se sustenta sobre la evidencia de que en torno al 80% de las OMA en la

infancia evolucionan hacia la curación espontánea sin antibioterapia y que el beneficio de la misma

considerando todos los grupos de edad es más bien discreto. Recientemente se han publicado dos

estudios que comparan el empleo de amoxicilina –clavulánico con placebo en menores de 2-3 años y

que intentan hacer énfasis sobre la necesidad de iniciar tratamiento antibiótico precoz en este grupo

de edad con la intención de disminuir el porcentaje de fracaso terapéutico y el tiempo de resolución

de los síntomas.

Aunque criticables en algunos aspectos, estos estudios sientan la base para nuevas investigaciones

que justifiquen científicamente el uso o no de antibióticos de forma precoz en OMA.

(Abian Montesdeoca Melián, 2011)

Sobre la mastoiditis aguda

Consenso Nacional sobre otitis media aguda .J. Cervera , M.A. Villafruela , F. del Castillo , A. Delgado Rubio , C. Rodrigo G. de Liriab J.J. Picazo

Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. España/ Asociación Española de Pediatría. España. / Cátedra de Microbiología. Hospital Clínico.

Madrid. España. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(6):225-31

OMA EN PACIENT AMB IMPLANT COCLEAR






OMA a l´oïda implantada

SÍ. Abans d´iniciar tractament

Mastoiditis aguda en implant coclear

0,9-1,7% segons autors (2,01% Rodriguez, 1,25% Kempf, 1,7

Mirigov, 0.9% Ramos)

Complicació POTENCIALMENT GREU en portadors

dÍC per:

-fàcil difusió de la infecció i extensió laberíntica i

intracranial a través de la mastoidectomia i

cocleostomia

-possible colonització de gèrmens en límplant

(Staf.Aureus i Pseudomona poden afectar la silicona

de l’implant, especialment els productors d”slime” –

exopolímer en forma de pel·lícula que els permet la

fixació a límplant

-possibilitat de dany dels electrodes en les maniobres

quirúrgiques

Evitar el tractament quirúrgic en la mesura del possible

extremant el tractametn antibiòtic i utilitzant evacuació

simple mitjançant punció i evitant drenatges

persistents que puguessin facilitar la contaminació

externa

Rodríguez,V. Cavallé,L. De Paula, C., Morera,C. Acta ORL

Española 2010; 61(3): 180-183

OMA RECURRENT






>3 episodis/6m > 4 episodis /1a

sí no no

OTITIS MITJANA AMB EXUDAT (ome)






Exudat a om sense signes o símptomes inflamatoris aguts

Persistència d´exsudat >2m

OTORREA CRÒNICA (OMCS)






Perforació timpànica amb episodis recurrents d´otorrea >3m, sense signes o símptomes inflamatoris aguts

Sempre . Al diagnòstic

OTORREA EN PORTADOR DE TUB de VENTILACIÓ TIMPÀNIC






Episodis recurrents d´otorrea sense clínica inflamatòria aguda

Derivació si no resposta al tractament tòpic

PERFORACIÓ TIMPÀNICA






Perforació mb timpànica com a troballa casual

Derivar al diagnòstic

Perforació timpànica traumàtica aguda

Perforació timpànica traumàtica aguda si: -otàlgia intensa -inestabilitat -otorràgia que no cedeix -paràlisi facial -sospita maltractament

ALTERACIONS OTOSCÒPIQUES






Si dubte diagnòstic Si retracció timpànica Si sospita colesteatoma Si pòlip cae

PATOLOGIA FUNCIONAL OÏDA: HIPOACÚSIA






Sí Sobtada Amb vertigen

PATOLOGIA FUNCIONAL OÏDA: VERTIGEN






sí Símptomes++++ Associat a otitis Afectació neurol.

COS ESTRANY NASAL






Impossibilitat d´extracció

EPISTAXI






Si origen anterior clar no cal derivar

Recurrent Sense causa evident (amb estudi d´hemostàsia fet i valoració TA)

Si persistència al retirar taponament. Retaponar i derivar preferent.

Epistaxi no controlada amb taponament nasal


Materials de taponament nasal

TRAUMATISME NASAL






Deformitat nasal >10 dies

Deformitat nasal <10 dies

Epistaxi no controlada amb taponament Compromís respiratori Hematoma septal Sospita de fractura

RINITIS






Habitualment patologia assumida per pediatria

Si no resposta al tractament mèdic

Sobre l´hematoma septal…

INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA NASAL






Obstrucció al flux aeri nasal: -dismòrfia septal o septopiramidal -rinitis, rinosinusitis -poliposi nasal Hipertròfia adenoidal -tumoració intranasal

Sí, en cas de manca de resposta a tractament mèdic o dubte diagnòstic

SINUSITIS AGUDA






No inclou rinosinusitis aguda

Sinusitis recurrent Sinusitis crònica

Compliccions: cel·lulitis pre i postseptal Sinusitis aguda que no millora amb antibioticoteràpia i tractament mèdic oral

Sobre les complicacions orbitàries de la sinusitis….

Grup 1: edema i eritema palpebral sese afectació de

visió ni mobilitat ocular

Grup2: inflamació contingut orbitari amb edema

conjuntival, dolor, limitació de la mobilitat ocular,

disminució AV i /o proptosi

Grup 3: edema conjuntival, dolor, oftalmoplègia,

disminució agudesa visual , proptosi

Grup4: pus a l´òrbita amb edema conjuntival, proptosi,

oftalmoplègia i pèrdua de visió moderada o severa per

afectació dels ppcc II,III,IV,V i VI

Grup5: trombosi del sí cavernós amb afectació molt

important de l´estat general, febre alta, cefalea,

hipoestèssia/parestèssia facial, dolor ocular intens,

edema periorbitari…..possible desenvolupament de

meningitis/sepsi

AMIGDALITIS AGUDA






Amigdalitis amb 1 criteri dels següents: -exudat purulent amigdalar -febre >38ºC -Cultiu positiu a streptococ A o strep test+

AMIGDALITIS AGUDA RECURRENT: -7 o més episodis / darrer any -5 episodis /2 darrers anys -3 episodis/3 darrers anys -Símptomes persistents >1any FLEGMÓ PERIAMIGDALAR: >2 episodis ABSCÈS PERIAMIGDALAR >1 episodi

Flegmó periamigdalar Abscès periamigdalar Abscès cervical profund Obstrucció via aèria

Les societats cintífiques diuen….

Indicaciones Absolutas

Cáncer amigdalar.

Obstrucción grave de la vía aérea en la orofaringe por hipertrofia amigdalar.

Hemorragia amigdalar persistente.

Indicaciones Relativas

Amigdalitis aguda recidivante:

- 7 o mas episodios en el último año.

- 5 al año en los últimos dos años.

- 3 al año en los últimos tres años.

- Cada episodio debe cumplir al menos uno de estos criterios: Exudado purulento, fiebre mayor de 38º, linfadenopatías anteriores, cultivo positivo para estreptococo beta-hemolítico del grupo A.

Amigdalitis crónica: Aquella cuyos signos y síntomas persisten más allá de 3 meses pese a tratamiento médico adecuado. El absceso periamigdalino en principio no es indicación de amigdalectomía en su primer episodio. Se considera indicación su repetición.

A modo de comentario final de las recomendaciones, queremos resaltar que no se considera indicada la amigdalectomía para tratar:

- Transtornos del desarrollo pondoestatural.

- Maloclusión dental o alteraciones del desarrollo facial.

-Halitosis persistente.

- Transtornos de masticación o disfagia, siempre y cuando éstos no asocien obstrucción sintomática de la vía aérea.

PROCESSOS OBSTRUCTIUS VADS






Inclouen: -SAHOS

-Síndrome de resistència de VADS -roncopatia benigna marcada -hipertròfia amigdalar -hipertròfia adenoidal Respiració bucal permanent -rinorrea bilateral persistent (havent descartat virasi recurrent i al·lèrgia) -rinolàlia

Sí. No cal exploració complementària (RX)

-Dispnea amb estridor -Sospita de cos estrany a faringe/laringe -Inici brusc

LARINGITIS AGUDA






-Score Taussig moderat/greu -afectació estat general -febre elevada -sospita d´epiglotitis -angioedema

LARINGITIS AGUDA RECURRENT






3 o més episodis si: -menors de 12 mesos -llarga durada dels episodis -escassa resposta al tractament habitual -associats a disfàgia

Sí Primer orl i després pneumo

ESTRIDOR





Estridor que no compromet la respiració i que no correspon a laringitis aguda Sospita laringomalàcia: Estridor inspiratori/espiratori Estridor inspiratori que persisteix >12m

Sí Primer ORL i després PNEUMO


DISFÀGIA






Dificultat a la deglució de sòlids i líquids sense dolor

sí

DISFONIA






Sí (havent descartat infecció viral de VADS)

Nounat Odinofonia

Disfonia per traumatisme Disfonia amb dispena i estridor Sospita de cos estrany

Fibroscòpia laríngia


ADENITIS CERVICAL AGUDA INFECCIOSA






-Inflamació aguda dádenopaties cervicals múltiples -Febre superior a 38ºC -més de 3 dies de durada -Absència dínfecció respiratòria baixa -Coexistència dínfecció respiratòria alta o amigdalitis aguda

ADENITIS CERVICAL RECURRENT: La reucurrència es considera amb els mateixos criteris per valorar amigdalitis recurrent

-Manca de resposta a tractament antibiòtic en 48-72 h -Malestar general important -Sospita dádenoflegmó -Abscès cervical profund -Obstrucció via aèria

TUMORACIONS CERVICALS






Sí: Tumoració tova o elàstica mòbil (no adenopatia) Quist tiroglòs

Creixement ràpid -Obstrucció via aèria -Sospita neoplàsia: tumoració dura, no dolorosa, adherida a plans profunds -Signes d´infecció importants -Signes d´infecció i manca de resposta al tractament antibiòtic

PATOLOGIA GLÀNDULES SALIVARS






Tumoració glàndula paròtida o submaxil·lar

Parotidits recurrent -Infecció amb mala resposta al tractament mèdic -Afectació estat general, dolor que no respon a analgèsia habitual

PARÀLISI FACIAL PERIFÈRICA






Si mala resposta a corticoides, Persistència en 2-3 setmanes

-Traumàtica -Sdme Ramsay Hunt -Complicació d´OMA -Dubte diagnòstic

SDME RAMSAY HUNT AFECTACIÓ DEL GANGLI GENICULAT PER VVZ

Estadi I: otàlgia + erupció vesicular territori nv VII (papil·les

gustatives 2/3 anteriors llengua, cara externa timpà, pell cae i conxa)

Estadi II: + paràlisi facial ipsilateral de mal pronòstic (recuperació 50% adults i 78% nens)

Estadi III o síndrome de Sicard: dolor+ erupció+ paràlisi + acufen i hns de difícil recuperació i més endavant clínica vertiginosa

Estadi IV: afectació d´altres parells cranials (fonamentalment VIIIè,IXè, Vè, Xè I VIè)

ATÍPIES: aparició de vesícules després de la paràlisi o no aparició vesícules (però aïllament de DNA VVZ a exudat òtic, pell conxal…. “zoster sin herpete” o Sdme Ramsay Hunt atípic

Sdme Ramsay Hunt Clasificación de House-Brackmann para

parálisis facial periférica Grado Descripción

I Función normal en todas sus áreas

II Disfunción leve

Global: debilidad superficial notoria sólo a la inspección cercana

Puede haber mínima sincinesias. Al reposo, tono y simetría normal

Movimiento de la frente: función de buena a moderada

Ojo: cierre completo con mínimo esfuerzo

Boca: asimetría mínima al movimiento

III Disfunción leve a moderada

Global: obvia pero no desfigurativa, asimetría al reposo y a la

actividad

Existencia de sincinesias y/o aumento del tono de músculos

faciales

Movimiento de la frente: moderados a ligeros

Ojo: Cierre completo con esfuerzo

Boca: ligera debilidad con el máximo esfuerzo

IV Disfunción moderada a intensa

Global: debilidad obvia y/o asimetría desfigurativa Al reposo,

asimetría

Movimiento de la frente: ninguno

Ojo: cierre incompleto

Boca: asimetría al esfuerzo

V Disfunción intensa

Global: solamente movimientos apenas perceptibles. Asimetría al

reposo

Movimiento de la frente: ninguno

Ojo: cierre incompleto

Boca: movimientos ligeros y al movimiento

VI Parálisis total

Ningún movimiento

El test de Tzanck consisteix en la presa d´ una mostra del

contingut líquid de les vesícules herpètiques o del frotis de

la base de les lesions úlcero-costroses. Aquesta mostra es

fixa en un portaobjectes i es tenyeix amb tinció de Giemsa

o blau de toluïdina, permetent-se observar léfecte

citopàtic del virus. Malgrat ser una tècnica antiga, segueix

tenint una gran utilitat clínica i representa un mètode

senzill i econòmic de confrimar de forma ràpida lórigen

herpètic dúna lesió cutània, sobretot en àmbits en els que

no es disposi de tècniques de PCR o real time PCR per al

diagnòstic de les infeccions herpètiques.

GRÀCIES

ORL pediàtrica: presa de decisions (2015)

Health & Medicine

Transcript of ORL pediàtrica: presa de decisions (2015)