Al·lergia a fàrmacs en edat pediàtrica

Dra MªAlba Gairí Burgués

Pediatra. Unitat Al·lèrgia HUAV

Dra Núria Campa Falcón

Pediatra. ABS Borges Blanques

Curs formació

continuada

2014

#CFCLleida14

Tercera causa d’al·lèrgia en nens després de

aliments i inhalants

REACCIÓ ADVERSA A FÀRMAC

AL·LÈRGIA A FÀRMAC

≠

Efecte no desitjat que apareix després de

l’administració d’un fármac

En trobem de 2 tipus

En relació directa amb l’acció farmacològica

del fàrmac. Previsible

Representa el 80% de les RAF

En diferents formes

SOBRESOSI: Hipoglucèmia per excés d’insulina

TOXICITAT: Sordera per aminoglicòsids

TERATOGENICITAT: Talidomida

EFECTES SECUNDARIS: Osteoporosi per GC

EFECTES INDIRECTES: Candidiasis oral per

corticoides inhalats

Efecte no desitjat que apareix després de

l’administració d’un fàrmac

En trobem de 2 tipus

No relacionades directament amb l’acció del

fàrmac. Imprevisibles.

Tipus

IDIOSINCRÀSIA

Respostes anòmales no relacionades amb fàrmac i

sense base immunològica. Depèn de la dotació

enzimàtica

Ex: hemòlisis pel dèficit de G6PD

INTOLERÀNCIA

Efecte indesitjable que apareix a dosis

infraterapeútiques del fàrmac. Geneticament

determinacdes

Ex: somnolència a dosi baixa d’antihistamínic

REACCIONS HIPERSENSIBILITAT

REACCIÓ ADVERSA A FÀRMAC

AL·LÈRGIA A FÀRMAC

≠

Representen el 5-10 % de les RAF

Tenen base immunológica demostrable

Existeix contacte previ amb el fàrmac

La reacció ha de millorar al retirar el fàrmac

La reacció ha de ser reproductible amb dosis

mínimes del fàrmac

Es possible la reactivitat creuada amb altres

fàrmacs d’estructura similar

REACCIONS IMMEDIATES

Apareixen en <6 hores

Mediada per Ac IgE ( RHS I )

Urticària/angioedema

Anafilàxia

REACCIONS NO IMMEDIATES

Apareixen entre 6 i 72

hores

Mediada per Cèl. T ( RHS

IV)

Urticària

Exantema

Eritema multiforme

Vasculitis

Dermatitis de contacte

NET

Síndrome Stevens-Jonhson

Síndrome Hipersensibilitat a

fàrmacs

0

10

20

30

40

50

60

70

80

cutánea

anafilaxia

asm

a

rinitis

otros

%

Alergológica 2005

Tipo I

Tipo IV

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.drlobaton.org/_imagenes/fotos/070329121807.jpg&imgrefurl=http://www.drlobaton.org/subcategoria.asp%3Fcat%3D5%26sub%3D9&h=1728&w=2304&sz=438&hl=es&start=23&um=1&tbnid=TaWVqPLXVW9-tM:&tbnh=112&tbnw=150&prev=/images%3Fq%3Depicutaneas%26start%3D20%26ndsp%3D20%26um%3D1%26hl%3Des%26rls%3Dcom.microsoft:es:IE-SearchBox%26rlz%3D1I7SKPB%26sa%3DN

ÉS EL PUNT MÉS IMPORTANT!!!!

Dirigit a recollir dades:

DEL PROPI PACIENT

RESPECTE AL FÀRMAC SOSPITÓS

DEL PROPI PACIENT

Antecedents familiars

Antecedents patológics

Edat

Tractament actual

Fàrmacs que evita


DESCRIPCIÓ

Nom del fàrmac ( Genèric o marca comercial)

Dosi administrada

Número de dosi fins la reacció

Motiu pel qual es va administrar el fàrmac

Possible relació amb altres factors: febre, aliments,

calor ambiental..

Medicació administrada conjuntament

Administració posterior del fàrmac o similars


CRONOLOGIA

CRONOLOGIA MECANISME CLÍNICA

IMMEDIATES

< 6 Hores IgE especifíca

Urticària,

angioedema,

anafilaxia

NO IMMEDIATES

Acelerades

Tardanes

6-72 hores

> 72 hores

Prob. cel·lular

Cel·lular (Lin T)

Urticària, DC

Necrólisi, ST

jonhson…


CLÍNICA

Descripció del quadre clínic detallat

Tipus de lesió

Localització

Existència de prurit

Evolució de la reacció ( dias en resoldre..)

Medicació administrada per resoldre quadre

AL · LÈRGIA A FÀRMACS

Informació a la derivació

- Edat del moment de la reacció.

- Motiu pel qual es va prescriure el fàrmac.

- Nom comercial.

- Dies d'administració abans de la reacció.

- Període de temps des de l’ última dosi fins a la reacció cutània.

- Si l'havia pres abans.

- Descripció de les lesions. Si poden, portar fotos.

- Ha de constar a la derivació el resultat de l'analítica amb IgE esp a ampicil·lina, amoxicil·lina, penicil·lina G i V.

Tipo I

Tipo IV

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.drlobaton.org/_imagenes/fotos/070329121807.jpg&imgrefurl=http://www.drlobaton.org/subcategoria.asp%3Fcat%3D5%26sub%3D9&h=1728&w=2304&sz=438&hl=es&start=23&um=1&tbnid=TaWVqPLXVW9-tM:&tbnh=112&tbnw=150&prev=/images%3Fq%3Depicutaneas%26start%3D20%26ndsp%3D20%26um%3D1%26hl%3Des%26rls%3Dcom.microsoft:es:IE-SearchBox%26rlz%3D1I7SKPB%26sa%3DN

RAST/CAP

Busca quantificar la IgE específica

Només útils en reaccions immediates

Disposem: Penicil·lines G i V

Amoxicilina i ampicilina

Cefaclor

Insulina

Protamina

Toxoide tetánic

ACTH

Gelatina

Làtex

RAST/CAP

Busca quantificar la IgE específica

Només útils en reaccions immediates

Disposem: Penicil·lines G i V

Amoxicilina i ampicilina

Cefaclor

Insulina

Protamina

Toxoide tetánic

ACTH

Gelatina

Làtex

Un rast positiu aconsella no continuar l’estudi

PACIENT AL·LÈRGIC

La sensibilitat disminueix amb el temps (En 1 any:

50% negativitzen)

Un rast negatiu NO EXCLOU AL·LÈRGIA

Prick test i intradèrmiques

Rentabilitat variable

Sensibilitat elevada

Inicialment prick

Si prick negatiu ID

A l’infància:

Díficil d’interpretar

Proves doloroses

Falta de col·laboració

Intradèrmiques amb lectura tardana i

epicutànies (patch test)

Útils en reaccions no immediates

Interpretació a les 48 i 72 hores

Escassa utilitat a l’infància

Proves no exemptes de risc (1,3% poden fer

reaccions sistèmiques)

Diagnostiquen: (Pediatrics 1999; 104)

73% RHS immediates

37% RHS no immediates

A tenir en compte fals negatiu

Negativització proves pel temps des de la reacció

http://images.google.es/imgres?imgurl=http://www.geocities.com/refxiv/firmar.gif&imgrefurl=http://www.geocities.com/refxiv/&h=146&w=191&sz=3&hl=ca&start=5&tbnid=3grzLa8cUrDTiM:&tbnh=79&tbnw=103&prev=/images%3Fq%3Dfirmar%2B%26svnum%3D10%26hl%3Dca%26lr%3D

INDICACIONS

Quan l´ús del fàrmac sigui imprescindible

Quan evitar un grup de fàrmacs de primera linia

condicioni el tractament en patologies

prevalents

Per confirmar la tolerància de medicació

sustitutiva

Quan el pacient hagi estat catalogat d’al·lèrgic

per proves no adecuades

CONTRAINDICACIONS

Quan l´ús del fàrmac sigui prescindible, sense

suposar un risc pel pacient

Quan la reacció al·lèrgica pel fàrmac posi en

perill la vida del pacient:

Anafilaxia greu

Sindrome Stevens-Johnson

NET

Els antibiòtics betalactàmics son els més

utilitzats al nostre medi

Són la causa més freqüents d’al·lèrgia a

fàrmacs per mecanisme immunològic en

nens.

Nen de 6 anys. Requereix antibiótic per

faringoamigdalitis estreptocócica

Antecedents:

Als 4 anys va presentar urticària generalitzada

als pocs minuts d’una presa d’amoxicil·lina Khern

No altra clínica associada

Indicada per otitis mitja aguda

Des d’aleshores nomès ha pres macròlids

Nen de 6 anys. Precisa antibiótico per

faringoamigdalitis estreptocócica.

Antecedents:


als pocs minuts d’una presa d’amoxicil·lina

Khern.




Nen de 6 anys. Precisa antibiótico per

faringoamigdalitis estreptocócica

Antecedents:


als pocs minuts d’una presa d’amoxicil·lina

Khern.




Quina serà l’actitud correcta?

a) No creiem l’episodi i tornem a administrar

amoxicil·lina.

b) Administrem cefalosporina de diferent

cadena lateral

c) Administrem macròlid i demanem analitica

sanguiena amb RAST a betalactàmics prèvia

derivació a unitat d’al·lèrgia

Quina serà l’actitud correcta?

a) No creiem l’episodi i tornem a administrar

amoxicil·lina.

b) Administrem cefalosporina de diferent

cadena lateral

c) Administrem macròlid i demanem analitica

sanguínea amb RAST a betalactàmics prèvia

derivació a unitat d’al·lèrgia

Si ens basem en l’estructura química dels BL:

AL·LÈRGIA GLOBAL

Ac IgE contra anell betalactàmic comú

AL·LÈRGIA SELECTIVA

Ac IgE contra la cadena lateral

Estructura de les cefalosporines

Estructura de la penicil·linaEstructura dels betalactàmics

Els betalactàmics es comporten com haptens

Precisen unió a proteïnes per adquirir un poder

immunològic complert

Dins dels conjugats metabolits-proteïna:

DETERMINANT ANTIGÈNIC MAJOR (BPO-PPL)

95% de les unions

PPL s’utilitza en proves cutanees

Té major freqüència reactiva

DETERMINANT ANTIGÈNIC MENOR (MDM)

5% de les unions

MDM ( barreja de determinants menors)

Relació amb major nombre de reaccions greus i

immediates

PPL I MDM representen l’anell betalactàmic en la

realització dels prick test.

Estructura química

de la penicil·lina

Presència d’epitops comuns en diferents

fàrmacs reconeguts per la mateixa IgE

La RC entre penicil·lines es elevada

El gran ús de la amoxicil·lina ( AX) ha

provocat un augment de les reaccions

selectives

La RC entre penicil·lines i cefalosporines 1ª

té incidència del 10% i entre penicil·lines i

cefalosporines 3ª del 1-3%

Tipo I

Penicil·lina G i V

Ampicil·lina

Amoxicil·lina

Prick test/ID/Pach test

Més positivitat si es realitza a les 4-6 setmanes

de la reació

Utilitzar:

PPL i MDM ( al·lèrgia global)

Amoxicil·lina (al·lèrgia selectiva)

Cefalosporines (al·lèrgia selectiva)

PROVES COMPLEMENTÀRIES

1- RAST: IgE especifica NEGATIVA

2- Prick test:

- PPL/MDM: Negatiu

- Amoxicil·lina: positiu

PROVES COMPLEMENTÀRIES

1- RAST: IgE especifica NEGATIVA

2- Prick test:

- PPL/MDM: Negatiu

- Amoxicil·lina: positiu

EVITAR CEFACLOR

Induïdes per la própia vacuna (local,

neurològiques i sistèmiques)

Errors en la fabricació i/o manipulació

Prescripció inadequada.

Reaccions hipersensibilitat

REACCIONS FREQÜENTS

LOCALS

Pràcticament pot ser produït per totes les vacunes

Al punt d’injecció

Apareixen durant les 48h posteriors

Cedeixen als pocs dies

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=gNDBdAGnoZjgmM&tbnid=qwcjWZ6qkyKE1M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fdetenganlavacuna.wordpress.com%2Falerta%2F&ei=x5P2UtnPA-Tz0gWFooCgAw&bvm=bv.60983673,d.d2k&psig=AFQjCNGJwZil-9ldXsEzPcq4EnVO2QQreg&ust=1391977677610925

FREQÜENTS LOCALS

TIPUS DE REACCIÓ VACUNES MÉS FREQÜENTS

Dolor DTP, DT, Td, Hib i MCC

Envermelliment DTP, Hib i MCC

Induració/Edema DTP, Hib i MCC

Nòdul cutani DTP, DT i TD

Pàpules i vesicules Varicel·la

Adenopaties regionals BCG

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=KeeQcGCOKyzzNM&tbnid=s_mpgsJqK1LyQM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Ftramitesysolicitudes.blogspot.com%2F2010%2F09%2Fvacunas-para-viajar-al-extranjero.html&ei=pZX2Uu6dD4Kj0QXLtoHABw&bvm=bv.60983673,d.d2k&psig=AFQjCNHa9lT9HpQim3fZCjfixS3a3Xe54g&ust=1391978254293129

REACCIONS FREQÜENTS

GENERALITZADES

Varien segons la vacuna administrada

Solen ser benignes


FREQÜENTS GENERALITZADES

TIPUS DE REACCIÓ VACUNA MÉS FREQÜENT

Febre precoç DTP, DT i Td

Febre tardana XRP

Febre perllongada BCG

Exantema cutani (6-12dia) XRP

Artràlgia R, varicel·la, DTP

Adenopaties generalitzades X, R, ràbia

Afectació estat general DTP, grip

Lipotímia amb reacció

vagal

Qualsevol per via

parenteral


Dirigit a descartar RHS pels components de la

vacuna

Són excepcionals

Important conèixer l’existència dels diferents

components

REACCIONS POC FREQÜENTS

LOCALS

Secundàries per tècnica d’administració deficient o

contaminació (injecció superficial vacunes amb

alumini)

Hipersensibilitat tipus III (IC)i IV (cel·lular)


POC FREQÜENTS LOCALS


Queloide BCG

Cel·lulitis/erisipela/absces Contaminació

HS tipo III Record Td i pneumocòcica

HS cel·lular

Neomicina: XRP, VPI

Timerosal: DTP/Hib/HB/grip

Vacunes amb determinats

components


REACCIONS POC FREQÜENTS

GENERALITZADES

Causades pel propi agent vacunal ( virus atenuats:

paràlisi flàccida per VPO)

Hipersensibilitat tipus I (IgE) i II ( citotòxica)


GENERALITZADES POC FREQÜENTS


Per agent vacunal Virus atenuats (VPO,

varicel·la i BCG)

Anafilaxia (HS I) Qualsevol vacuna

parenteral

Plaquetopènia ( HS II) DTP, X, R

Infeccions secundaries Contaminació ( VH, VIH,

sepsis)


NEUROLÒGIQUES


Convulsions febrils Qualsevol (sobretot DTP)

Encefalopatia ( dins de les

72h)

Tos ferina

Encefalitis ( 1ª-4ª setmana) DTP, X, P, Febre groga

(lactantes < 9m)

Hipotonia/adinamia DTP

Polineuropatia Virus vius atenuats

Plor persistent DTP, Hib

NEUROLÒGIQUES

Hipotonia/adinàmia

Atribuibles al component pertusis

Hipotonia/adinamia amb pal·lidesa, cianosi, febre,

disminució o pèrdua de coneixement

Apareixen abans de les 10 hores post-administració de

la vacuna

Solen durar minuts (si somnolència hores)

Son reaccions idiosincràtiques

NEUROLÒGIQUES

Plor persistent

Lactants entre 3-6 mesos

Clinica: plor inconsolable amb crits estridents

Aparició a les 6-10 hores

Duració de minuts o hores

Relació amb tos ferina i Haemophilus

ADJUVANTS ( sals d’alumini)

No provoquen reaccions greus

Lesions cutanies diverses (eritema, nòduls, granulomes)

Estudi amb ID retardades o pach test

ESTABILITZANTS (gelatina)

Es troba a la vacuna triple vírica i tifoidea oral

La major part de les reacciones atribuïdes a l’ou són causades en

realitat per la gelatina

No s’han de vacunar els nens amb al·lèrgia alimentària a la

gelatina, si la clínica es anafilàxia

Estudi positiu a gelatina contraindicada administració de vacuna

CONSERVANTS (Tiomersal)

Composat per 49,6% de mercuri

Té propietats bacteriostàtiques i fungicides

Provoca RHS cutània retardada

No contraindica l’administració de la vacuna

ANTIBIÒTICS (Neomicina, estreptomicina, polimixina)

Es troben a moltes vacunes

Les reacciones solen ser lleus ( urticària)

No son contraindicació per la vacuna, excepte si existència

antecedents d’anafilaxia

LÀTEX

Present en algunes xeringues o vials que contenen la vacuna

Solen ser reaccions cutànies retardades

No contraindiquen la vacuna, excepte si anafilàxia

OU

Febre groga i grip obtingudes pel cultiu d’ous embrionaris

(major risc de reaccions anafilàctiques)

Triple vírica Derivada de fibroblastes d’embrió de pollastre

(possibilitat de reacció creuada però reaccions lleus)

NO CONTRAINDICADES

TRIPLE

VÍRICA

GRIP

FEBRE GROGA:NO RECOMANADA

Recommendations for administering the triple viral

vaccine and antiinfluenza vaccine in patients with

egg allergyPiquer-Gibert M, Plaza-Martín A, Martorell-Aragonés A, Ferré-Ybarz L,

Echeverría-Zudaire L, Boné-Calvo J, Nevot-Falcó S; Food Allergy Committee of

the Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica

Food Allergy Committee of the Sociedad Española de Inmunología Clínica y

Alergología Pediátrica

Administració a l’àrea bàsica de salut excepte si

anafilaxia per ou: administrar al’hospital

Després de l’administració romandre entre 30-60

minuts en observació

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Piquer-Gibert%20M%22%5BAuthor%5D



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Plaza-Mart%C3%ADn%20A%22%5BAuthor%5D



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Martorell-Aragon%C3%A9s%20A%22%5BAuthor%5D



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ferr%C3%A9-Ybarz%20L%22%5BAuthor%5D



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Echeverr%C3%ADa-Zudaire%20L%22%5BAuthor%5D



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bon%C3%A9-Calvo%20J%22%5BAuthor%5D



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nevot-Falc%C3%B3%20S%22%5BAuthor%5D



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Food%20Allergy%20Committee%20of%20the%20Sociedad%20Espa%C3%B1ola%20de%20Inmunolog%C3%ADa%20Cl%C3%ADnica%20y%20Alergolog%C3%ADa%20Pedi%C3%A1trica%22%5BCorporate%20Author%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Food%20Allergy%20Committee%20of%20the%20Sociedad%20Espa%C3%B1ola%20de%20Inmunolog%C3%ADa%20Cl%C3%ADnica%20y%20Alergolog%C3%ADa%20Pedi%C3%A1trica%22%5BCorporate%20Author%5D

Història clinica

IgE total

IgE específica:

Toxoide tetànic

Ou

Làtex

Gelatina ( bovina i porcina)

Epiteli i proteïnes animals

Neomicina

Seroalbúmina

Tipo I

Prick test

Específic de la vacuna

Gelatina porcina

Gelatina bovina

Seroalbúmina

Fraccions de l’ou

Pollastre

Inhalants

Intradèrmiques

Especific de la vacuna

Seroalbúmina

Epicutanies

Sulfat neomicina

Hidròxid alumini

Tiomarsal

Gelatines

http://capmoiacastell.files.wordpress.com/2010/03/fotolia_2204093_xs4.jpg

Tota anafilàxia demostrada CONTRAINDICA nova

administració de la vacuna

Algunes reaccions no anafilàctiques poden

requerir avaluació però poques contraindiquen

les següents dosis:

CONTRAINDIQUEN Sindrome Guillain Barré ( <6 setmanes post antigripal)

Encefalopatia Bordetella pertussis

Encefalopatia per febre groga

NO CONTRAINDIQUEN

Triple vírica: Rash, febre tardana,trombocitopènia,

artritis i convulsió febril

DTP: Convulsions febrils, plor inconsolable, episodis de

hipotonia/adinamia

Toxoide tetànic: Induració local

Reacció Arthus per IgG previ

No relació amb el temps des de la última dosi

Dermatitis atópica

Varicel·la: rash varicel·liforme, febre, CF

Salicilats: aspirina, acetil-salicilat de lisina, diflusal

Pirazolones: metamizol, aminopiridina

Derivats indolacètics: indometacina, sulindac,

etodolac

Derivats arilacètics: diclofenac, acoflenaco,

Ketoloraco

Derivats arilpropiònics: ibuprofé, ketoprofé

Oxicams: meloxicam, piroxicam

Fenamats: àcid mefenàmic

Derivats del paraaminofenol: paracetamol

Inhibors de la COX-2: celecoxib, rocecoxib

COX-1 COX-2 COX-3

Fisiològica Inflamació

Induïda per

moltes

cèl·lules

Mecanisme

desconegut

Inhibidors potents de

la COX 1-COX 2

Inhibidors dèbils de

la COX 1-COX 2

Inhibidors potents de

COX 2 i dèbil COX 1

Inhibidors selectius

de COX 2

AAS, diclofenac, metamizol,

ibuprofe, ketorolac

Paracetamol

Meloxicam, nimesulinde

Celecoxib, rofecoxib

Nen de 12 anys que en context febril per IVRS

presenta urticària generalitzada i angioedema

palpebral als 15 minuts de prendre

paracetamol. Havia pres ibuprofé en una altra

ocasió.

• Acudeix a urgències on s’administra

polaramine i.m remetent clínica als 60 minuts

• Des de llavors ha evitat paracetamol, però

també resta d’aines

a) Pot seguir prenent paracetamol ja que

segur que no ha tingut res a veure

b) Prohibim tots els AINES

c) Pot prendre ibuprofé però cal fer estudi

al·lèrgic per confirmar al·lèrgia selectiva a

paracetamol

AL·LÈRGIA SELECTIVA

Reaccions desencadenades per un únic AINE (o

del mateix grup químic)



Derivats indolacètics: indometacina, sulindac, etodolac

Derivats arilacètics: diclofenac, acoflenaco, Ketoloraco





INTOLERÀNCIA AINES

Reaccions desencadenades per dos aines de 2

grups químics diferents

Alta reactivitat creuada entre els diferents grups









Ha tolerat

altres AINES?

Ha pres altres

AINES?

SI

AL·LÈRGIA

SELECTIVA

NO

INTOLERÀNCIA

AINES

SI NO ?

?

a) Proves cutanies a paracetamol

b) Provocació oral a paracetamol

c) Provocació oral a aspirina

d) Totes les anteriors

e) Cap de les anteriors

Proves cutanies a paracetamol:

NEGATIVES

Provocació oral paracetamol: POSITIVA

Provocació oral a AAS: NEGATIVA

Proves cutanies a paracetamol: NEGATIVES



Proves cutanies a paracetamol: NEGATIVES



PROHIBIR PARACETAMOL

POT PRENDRE QUALSEVOL

ALTRE FAMILIA AINES

PROHIBIM TOTS ELS AINES









OFERIM TRACTAMENT ALTERNATIU

+MELOXICAM+PROVOCACIÓ DOSIS BAIXES

PARACETAMOL

Analgèsics: paracetamol (dosis baixes), tramadol i derivats

opiàcis (codeïna i mòrfics)

Antiinflamatoris: corticoides, colchicina, cloroquina,

meloxicam

Espasmolítics: Bromur de butilescopolamina,

Antitèrmics: paracetamol i salicilamida

GRÀCIES

Al·lergia a fàrmacs en edat pediàtrica

Health & Medicine

Transcript of Al·lergia a fàrmacs en edat pediàtrica