But Soc Cal Pediatr 1991; 51:329-339

Taula Rodona

Avaluació de l'assiténcia primäria pediàtrica a lesàrees bàsiques de salut.'Moderador: C.A. WennbergParticipants: J. Argemí * i J. Sentís **J. Bras, R. Bacardi, I. Cid, R.M. Masvidal, S.Pérez Fabra, J. Pencas, M. Porta, D. Riera, B. Trias***Vocal de Pediatria Extrahospitaläria de la Societat Catalana de Pediatria. * Catedràtic dePediatria. Sots-director de l'Hospital de Sabadell. ** Catedràtic de Bioestadística de laFacultat de Medicina de Barcelona. *** Components del Grup de Treball d'AssistènciaPrimària de la Societat Catalana de Pediatria.

IntroduccióDurant el mes de novembre de 1989,1a

Societat Catalana de Pediatria (SCP) va feruna enquesta, elaborada pel Grup de Treballd'Assistència Primària (GTAP), entre totsels pediatres integrats en Equips d'AtencióPrimària (EAP) a les Àrees Bàsiques deSalut (ABS) d'arreu de Catalunya.

En l'enquesta, constituida per dues-centes sis preguntes, distribuïdes en quatreapartats, es procura recollir les inquietuts iels desigs dels pediatres en la seva proble-mätica, tant assistencial com professional ilaboral, i al mateix temps copsar el grau dequalitat del 'assistència i el nivell d'educaciósanitäria de la població.

També es desitja desvetllar i fer veure elque des de la SCP es considera necessari itanmateix òptim, en un futur proper, per a1 ' acreditad() dels Centres d'Atenci6Primäria(CAP) i per assolir la globalitat de les fitesbàsiques de l'exercici de la pediatria enl 'Assistència Primària (AP): Els programes

de seguiment del nen sa i l'assistència delnen malalt. L'educació sanitària dels pares,el nen i la poblad() en general. La partid-pació docent en la formació extmhospitaläria,tant durant l'etapa de pre-grau com durant elsanys d'especialització, així com l' acreditad()dels docents mitjançant la formació continua-da. Finalment, la pos sibilitat de la investi gaciói la recerca extrahospitaläries.

Material i mètodeDel total del 1 58 pediatres 'jerarquitzats",

o sigui amb dedicad() de sis hores en eiCAP, proporcionats pel llistat de personalen aquell moment vigent en l'ICS, se'n vanlocalitzar 156 per trametre'ls personalment1 'enquesta. D' aquestes se'n van recollir 154,si bé quatre van quedar fora d'estudi, duesper haver-ho fet fora dels vint dies de tempsestablert i dues per trobar-se en blanc. Pertant, van entrar dins la mostra estudiada 150enquestes.

Correspondència: Carles A. WennbergEnric Granados, 90-9208008 Barcelona

( 1 ) Enquesta efectuada el mes de novembre de 1989 als pediatres integrats en Eguipsd'Atenció Primàriade Catalunya. Sessió ordinària de la Societat Catalana de Pediatria del 15 de març de 1990.

329

But Soc Cal Pediatr 1991; 51:

La sistemàtica seguida en el tractamentestadístic ha estat la següent: 1. Estadísticadescriptiva. Dades quantitatives: mitjanes,desviacions estandards, rang; dades qua-litatives: percentatges. 2. Estadística com-parativa. Dades quantitatives: t de Student;dades qualitatives: Chi quadrat, p< 0,05.

Quan es va fer l'enquesta, el nombre depediatres amb plaça en propietat eralleugerament inferior al de pediatres en règimd'interinitat proporció que quan es vanpresentar els resultats ja s'havia invertit.

ResultatsDe les dades personals dels Pediatres,

destaquem la diferenciació en tres grupsd'edat (Fig.1), gairebé equiparable els tresgrups classificats per l'any de Llicenciatura(Fig.2). Pel que fa al sexe, es fa palesa lapreponderància de la dona en els EAP: duesterceres parts (62%) per una tercera partd'homes (32%). La majoria dels pediatressón casats i amb fills.

Els que "no saben/no contesten", co-rrespon als qui van creure oportú no donarles dades personals, sabent que no eraobligatori.

Sobre les característiques del CAP esdemana la data d' obertura, abans o desprésde 1986, el tipus de població segons la sevaubicació i residència (Fig.3), així com elnivell social (Fig.4). El nombre de Pediatrestreballant en el CAP (Fig.5), la globalitat dela població pediàtrica assistida (Fig.6), elnombre d'històries pediàtriques obertes enel CAP i el nombre d'històries per Pediatre,tant si ho són per cupus com si corresponena tots els Equips Pediàtrics (EP) distribuïdesen parts iguals entre els pediatres que elsintegren (Fig.7).

Els continguts en l'enquestaestan dividitsen els quatre apartats següents:

1. Dotació i Recursos

Recursos materials:- Local, instal.lació i utillatge- Condicions i utilització del material- Històries Clíniques i Arxiu

Recursos humans:- Pediatres- Estudiants, MIR, Odontòlegs i espe-

cialistes- Infermeres i altre personal sanitari- Personal no sanitari2. Activitats i organització- Visita consultori, domicilis i telèfon- Urgències i atenció continuada- Revisió mèdica a les escoles i llars

d'infants- Educació sanitària- Sessions clíniques, docència, recerca i

formació continuada3. Coordinació, problemes i conflictes-Entre eis pediatres, equip, coordinador,

etc..- Coordinació amb l'hospital de refe-

rència- Provisió de places i interinitats4. Rendiment i grau de satisfacció per-

sonal

Malgrat les nombroses preguntes, en cadaun dels apartats es vol esbrinar el que pot sermés significatiu, però no comprèn tot el quees pot plantejar a l'hora de fer-ne unavaloració exhaustiva. En concret, en la partde recursos materials no es demana per tot elque ha d'estar present a la instal.lació d'unCAP, ni tot el que es pot disposar en fer osol.licitar exploracions; se'n demanen sola-ment algunes que es consideren prouorientatives per aconseguir una visió deconjunt.

Dotació i recursosEn, primer grup de preguntes que

corresponen a dotació o recursos, la respostade gran part de les preguntes és forçasatisfactòria si ens acontentem amb la majoriasimple, però si anem a buscar unes condicionsòptimes de qualitat assistencial i de mitjansde treball, els resultats no són tan favorables.

Dintre dels Recursos Materials, consi-deren adequat el local un 68% dels pediatresque contesten, però creuen que la neteja ésinsuficient un 25% (Fig.9).

330

AVALUACIO PEDIATRIA ABS

NIVELL DE LA POBLACIOUR8A45%

411RURAL

18%

8UBURBA21%

Fig. 3

6%

MIXTE14%

AVALUACIO PEDIATRIA ABS

NOMBRE DE PEDIATRES2

23%

OH.3 11%26%

e

Fig. 5

AVALUACIO PEDIATRIA ABS

HISTORIES PER PEDIATRE

eoo28%

bl60%

ecoo

e600 ea

Fig. 7

1000

AVALUACIO PEDIATRIA ABS

ANY DE LICENCIATURA

*63640 2630%

110 78

1-r

76-8053%

AVALUACIO PEDIATRIA ABS

NIVELL SOCIAL

MITJA BAIX58%

Fig. 4

VISITA PROGRAMADADURADA

• 20 min 80% o

NS/NC 7%

- 20 min. 13%

ALT1%

BMX27%MIT;M:ALT

But Sóc Cat Pediatr 1991; 51:

AVALUACIO PEDIATRIA ABS

EDAT DELS PEDIATRES

29 A 34

°

AOVO

36 A 38 ANYSao

N2.

39 A 68 AN'IS38

Fig. 1 Fig. 2

Fig. 6

Fig. 8

331

But Soc Cat Pediatr 1991; 51:

En detallar les condicions del local,trobem que no disposen de despatx propi un13% dels pediatres i, quan això ho ampliema infermeria, resulta que un 31% diuen quela infermera no té despatx independent.

Tenen sala d'espera exclussivament pe-diàtrica el 65% dels pediatres, í és mésfreqüent no tenir-ne en!' àmbit rural. La salad'espera és suficient per a nens i adults en un58%, però contesten que els pacients gairebés'han d'esperar al carrer un 10% delspediatres.

Consideren l'utillatge acceptable un 77%de pediatres, que afirmen mancar-losquelcom de necessari però no imprescindi-ble; mentre hi ha el 23% que troben que hi hade tot i no els manca res, el 35% opina que elsmanca material i utillatge bàsic.

En procurar recollir una mostra orienta-tiva del material disponible i el seu graud'utilització, poden fer, per exemple, PPDsempre que volen un 94% dels pediatresenquestats, i són els CAPs urbans i els mésantics els que en fan més; probablement elsCAPs més recents no estaven encara prouproveïts, quan es va fer l'enquesta. Elssegüents percentatges ja no són tan alts:poden fer Screening de visió el 53%, i podenpracticar una audiometria en el CAP el 21%.

Si bé utilitzen l'otoscop el 97% delspediatres, sembla que alguns han d'emprarel propi, perquè un 14% diu que en el CAPno n'hi ha pas d'otoscopi. El 29% no disposende cap material de reanimació.

Només un 24% tenen telèfon sobre lataula, i és estadísticament significatiu queels pediatres que en tenen predominen en elsCAPs més moderns, sense diferència entreels rurals i els urbans. Gairebé hi ha tantsCAPs on es pugui disposar d'un ordinadorcom de possibilitats de tenir telèfon a la taulade treball. La que guanya amb clar avantatgeés la màquina d'escriure.

Quan les exploracions complementàrieses demanen amb caràcter ordinari, només enel 48% dels pediatres els tarden menys de

vuit dies; el 77% poden demanar unaradiografia de tòrax per al mateix dia, i un53% poden tenir el resultat d'un hemogramaen 24 hores.

Sobre les Històries Clíniques i la sevautilització, es recull que la majoria depediatres, un 94%, segueix el mateix modelhomologat d'història; els CAPs més nousdisposen més fàcilment de fulls desomatometria o d'història clínica, però nopoden seguir registres per a diagnòstics nialtres tipus de registre un 51% dels pediatres;predomina aquesta resposta entre els interins.

En recollir dades sobre RecursosHumans, consideren que en el CAP sónsuficients Pediatres per cobrir adequadamentel servei i les urgències, un 52%. Calassenyalar que els CAPs amb un sol pediatrecorresponen a zona rural, i eis que tenen treso més pediatres predominen en zona urbanao suburbana.

Contesten que en el seu CAP la majoriasón interins, el 40% dels pediatres i és méssignificatiu aquest predomini entre eispediatres d'àmbit rural i els menors de 34anys.

Hi ha un 78% de pediatres que elsagradaria participar en un programa docenten el CAP per a la formació extrahospitaläriadels MIR. Si bé ho desitgen més els pediatresde CAPs més antics, el 40% contesten quede moment no poden ni creuen que el centreestigui en condicions de fer-ho, i hi ha unarelació estadísticament significativa amb lescondicions del local, però no amb 1 'orga-nització del treball.

No tenen Odontòleg en el CAP el 59%dels pediatres, i diuen que els especialistesque els corresponen no són competents en1' atenció als nens un 69%, i es veuen obligatsa trobar altres vies de consulta el 62%.

Passant al personal d'Infermeria, es fapalesa una situació no prou satisfactòriaperquè només el 59% dels pediatres contestenque es disposa d'una infermera per pediatre;el 51% treballa amb una infermera amb

332

But Soc Cat Pediatr 1991; 51:

experiència pediàtrica i encara que per al80% la infermera col.labora eficientment apassar visita, només un 67% afirmen que téautonomia en l'assistència i fa visita pròpia.Cal remarcar que, per bé que siguin pocs, el8% contesten que la infermera amb la qualtreballen canvia sovint.

És curiós constatar que els qui contestenque la infermera que eis ajuda té experiènciapediàtrica són majoritàriament les dones, elspediatres titulars i els dels CAPs inaguratsabans del 1986, i són també més les donesles que consideren que la infermera téautonomia en les seves funcions.

Els Assistents Socials col.laboren força,segons el parer del 47% dels pediatres, i entenen, per?) col.laboren poc, segons el 24%.Sabent que només hi havia quinze assistentssocials en la plantilla dels CAPs, proba-blement els enquestats han fet referència aprofessionals no ubicats en el CAP, i mésquan la col.laboració amb assistents socialsd'altres institucions és confirmada pel 53%de pediatres.

Per finalitzar aquesta primera part, enstrobem que el personal administratiu nomésés suficient per el 42% dels pediatres, mentreque el nombre de zeladors ho és per al 64%,i es comprova que els administratius estansuperant la seva insuficiència en els CAPS,amb una major eficiència.

Activitats OrganitzacióEn el segon apartat de l'enquesta sobre

activitats o organització es fa un repàs delque hauria de ser la Pediatria Extrahospita-läria en les seves tres vessants bàsiques:assistencial, docent i investigadora, i escomprova si l'organització i l'esquema detreball actual ho fa possible o si malgrat lareforma cal esmenar seriosament aspectesde funcionament.

En preguntar sobre el temps que es potdedicar a cada infant en la visita espontàniao a demanda, veiem que el 72% dels pediatreshi poden dedicar entre 5 i 10 minuts, malgrat

que el 21% ho hagin de fer en menys de 5minuts. (Fig. 8).

Fan visites programades el 94% delspediatres en els CAPs, i resulta estrany queun 6% encara no les facin. El temps dedurada d'aquestes visites és de 15 a 20minuts, o «més si cal», per al 80% delsenquestats.(Fig. 9) Entre el 13% que hi dedi-quen menys de 20 minuts curiosament pre-dominen, amb diferència significativa, elspediatres del sexe masculí.

La llista d'espera és inferior a una setmanaper el 42%, entre una setmana i un mes pera un 45% i superior a un mes per a un 12%.(Fig.34). Les llistes d'espera inferiors a setdies són més freqüents en els CAPs obertsdesprés de 1986 i els més antics tenen unallista d'espera més llarga.

El 68% dels pediatres admeten que hi haun bon compliment del programa de visitesper part de la població, i n'hi ha un 32% queconsideren difícil que la població del CAPsegueixi una pauta i un programa de visites.

Es comprova i es reafirma, pel 73% delspediatres, que per als usuaris continua essentmés còmode presentar-se a les urgències almínim problema.

Si bé es té present la possibilitat de ferdomicilis, el 92% dels pediatres procuren nofer-ne; no disposen de vehicle al CAP perdesplaçar-se i el 83% no creuen cobrarcomplement per del seu.

Només un 4% dediquen un temps fixdiari a rebre consultes telefòniques: al 61%no els agrada atendre per telèfon i el 56%consideren que el nivell cultural majoritaride la població fa preferible solucionar sempreels problemes venint del CAP.

Respecte a la forma d'organitzar lesguàrdies mitjançant l'atenció continuada, el84% dels pediatres preferirien una altreestructuració del sistema d'urgències, perquèno els agrada visitar adults. Veiem quina ésla situació: visiten només nens un 55%,però, per ser només dos pediatres un 24% oper altres circumstàncies un 18%, es veuen

333

But Soc Cal Pediatr 1991; 51:

forçats a visitar adults. Hi ha unes diferènciesmolt significatives quant a aquest fet: elsCAPs urbans acostumen a visitar nomésnens mentre que els rurals es veuen obligatsa visitar també adults. No es demostra capcorrelació entre el fet de visitar adults il'interès per fer-ho; l'única relació possiblesembla ser, per tant, l'obligatorietat.

Fan les revisions escolars al CAP el 35%dels pediatres; un 64%creu impossible fer-les dins l'horari com una tasca habitual del'EP, però una gran majoria, el 92%, afirmaque seguir un bon programa de control delnen sa faria inecessäries les revisionsmediques a les escoles.

El 92% dels pediatres enquestats creuenen l'eficàcia i en la important vessant pre-ventiva de l'atenció a l'infant que esl'Educació Sanitària, però solament el 60%tenen temps per fer-la, malgrat, recordemque la durada mitjana de les visitesprogramades es de 15 a 20 minuts, i si convémés, per al 86% dels pediatres. Aquestadisponibilitat de temps per a l'educaciósanitària queda limitada per un 67% al tempsjust per passar visita, si bé un 32% trobenal tres formes d'impartir-la; això s'associade manera significativa amb la correcció dellocal. El 30% deis pediatres diuen que l'hande fer tot sol i, si 1 'infermera col.laborés,tindrien temps el 79%. Ningú no creu quel'educació sanitària l'hagi de fer sola lainfermera.

Una gran majoria del 85% considera quecal introduir dintre els programes assisten-cials l'Entrevista Prenatal, a fi d'un millorconeixement entre els pares i l'EP abans denéixer el nen.

Fan programes de promoció de la salutun 87% però només per al 56% la poblacióels segueix correctament. Fan programes deseguiment de patologies específiques un 68%i per a un 84% la infermera te programespropis d'actuació, coordinats amb la resta del'equip.

L'ús majoritari del Carnet de Salut el

consideren assolit el 60% dels companysenquestats, i es més superior en l'àmbit rural.

Dins el grup de preguntes sobre Estudi,Recerca i Formació, es recull que només un35% dels pediatres tenen temps per estudiar;aquest fet no es relaciona ni amb el nombrede pediatres al CAP ni amb l'edat, ni ambl'antiguitat del centre. Tenen temps al CAPde fer recerca el 18%, els pediatres titularsde CAPs més antics i més grans, en proporciósignificativament més alta. Creuen poder-ne fer el 26% i creuen no poder-ne fer el56%. En total sumen 44% els que ja en fani els que creuen que en el CAP es pot ferinvestigació.

Fan sessions elíniques pediàtriques el60% dels pediatres; un 20% no en poden ferper no coincidir en horaris; la realització desessions pediàtriques s'associa significa-tivament que el pediatre sigui titular i que elgrup consti de més de dos pediatres.

Fan sessions amb medicina d'adults el72%, i coincideix aquest fet en els EAPsamb un nombre de pediatres o molt petit omés gran.

No hi ha bona participació dels espe-cial i stes a les sessions per al 78% delsenqu, iats i el 77% no coneixen la majorpan 1 I especialistes que els corresponen.Aquc t s fets no es relacionen amb la ubicacióurbana ni rural.

Tenen facilitats per anar a les sessionsclíniques de l'hospital només un 32%.

Per al 80% és possible fer cursos deFormació Continuada, però sense suplènciani permís per a un 82%; per tant correntments'ha de fer fora de l'horari d'assistència alCAP.

Coordinació, Problemes iConflictesEntrant ja en el tercer capítol que tracta

de coordinació, problemes i possiblesconflictes en el CAP i enl' AB S, començaremdient que en general els pediatres dels CAPstenen bona relació entre ells i hi ha un bon

334

AVALUACIO PEDIATRIA ABSPOBLACIO ASSISTIDA

3330:lo 1500218

76036600

e

268

Fig. 9

1:15.

But Soc Cat Pediatr 1991; 51:

M'AGRADARIA FORMAR PART DEL "STAFF"DEL MEU HOSPITAL DE REFERENCIAr31 8956

nic 3%

NO 28%

Fig. 10

ambient de treball; malgrat que això no passien la totalitat de centres.

Una lleugera majoria, el 53%, es consi-deren amb un cert grau de inferioritat perinfluir en l'organització dels CAPs, per serminoria en relació als metges de medicinageneral.

Respecte a l'Administració, el 49% opinaque sempre dóna llargues i que no sol.lucionares; aquesta opinió està més arrelada entre elspediatres titulars que en general porten mésanys treballant en la salut pública i proba-blement tinguin una major experiencia en quebasar aquesta apreciació. En tot cas, un xicmés de la tercera part deis pediatres enquestatsOpinen que l'Administració solucionaquelcom.

També hi ha la i mpressió, bastant extensa,un 61% de respostes, que l'Administracióvalora poc el punt de vista assistencial, ésa dir,valora poc el procés final del sistema, i és fixa,sobretot, en el punt de vista administratiu.

En relació als hospitals de referència, hemPogut constatar que hi ha una millor coordi-nació amb les ABS més noves. Per el 29%dels enquestats el seu hospital de referenciano es bo i suficient; la meitat dels pediatresdiuen que no poden seguir be els seus pacientsquan els ingressen a l'hospital o els envien al 'especialista; un 42% opinen que les consulteshospitalàries -consultes externes, d'especia-listes i urgències-, absorbeixen i desvien elseguiment del malalt i fins i tot, un 25%creuen que en el seu hospital de referència espassa d'ells.

Rendiment i grau de satisfacció

En l'última part de l'enquesta s'intentaconèixer el rendiment de la nova AssistènciaPrimària referida a la pediatria des de lareforma i el grau de satisfacció personal ensentit positiu o amb desencís dels pediatresque la viuen i la practiquen.

El 60% opina que amb l'organització itemps que tenen ara no poden atendre béaspectes socials, psíquics i educatius,primordials dintre l'AP. La major part delsque ho veuen així són els que treballen enCAPs que atenen poblacions de nivell sòcio-econòmic baix o mig baix.

La major part dels companys enquestatsafirmen que l'educació sanitäria de la pobla-ció ha millorat força des de l'inici delfuncionament del seu CAP; és clar queprobablement és una opinió subjectiva, jaque no tenim constància d'estudis permesurar aquest grau d'educació sanitària.

El grup de preguntes que té una respostamés majoritària d'aquest apartat és referenta l'atenció individualitzada. El 96% delspediatres en l' enquesta considera que malgratque es treballi en equip, cada nen ha de tenirel seu pediatre i cada pediatre els seus nensi gairebé tothom voldria que s'implantés lalliure elecció efectiva de pediatre.

A un 69% dels pediatres de les ABS elsagradaria formar part de l'Staff del seu hos-pital de referència, i alternar les tasqueshospitalàries amb les extrahospitaläries (Fig.10), dintre d'aquest grup hi ha la quasi

335

But Soc Cal Pediatr 1991; 51:

totalitat dels companys que treballen enämbit rural; això pot ser degut que treballin

en una situació de més gran inseguretat oque l'EP sigui més minso, per la qual cosavoldrien no estar «tant sols», o simplementperque també els agrada l'assistència hos-pitalària. En tot cas, i ja globalitzant el grupdels qui han contestat afirmativament aquestapregunta, és presumible que el tipus de for-mació que actualmentrep el MIR de pediatriainflueixi en la gran majoria de les respostespositives a aquesta pregunta.

Probablement això també sigui motiudel fet que 1 de cada 4 pediatres que treballenen els CAPs ho fan perquè no van poderquedar-se a l'hospital. Malgrat el que s'hadit, sembla que l'AP té «ganxo», perquènomés un 12% tornaria a dedicar-seexclusivament a l'hospital. Més de les tresquartes parts dels pediatres de la reforma, el79%, opinen que la feina esta mal pagada, ique falten incentius econòmics. Aproxima-dament un 40%, en la seva majoria homes,es veu obligat a buscar altres feines per teniruns ingressos suficients, i 1 de cada 10enquestats deixaria d'exercir si ii oferissinuna feina aliena a la medicina en condicionssatisfactòries; els que pensen així, en la sevamajoria, són interins.

Un 51% dels consultats se semendecebuts per les actuals condicions de treball;pràcticament una tercera pan dels que tenenla plaça en propietat, en front d'aproxi-madament un 13% d'interins afirmen: «p1que em paguen, ja faig prou, que no emdemanin res més».

Gairebé tots, un 98%, admeten que lareforma de l'AP és possible, però que vamolt lenta; un 32%, arnés, opina que malgratla reforma això no hi ha qui ho arregli. Perquan s'arregli, el 91% creu que el mésimportant és millorar les condicions de treballi que, en l'aspecte econòmic, si sumessin alsou incentius per Docència, Investigació iFormació Continuada, ja es tindria molt deguanyat.

Finalment, el 61% dels pediatres que hancontestat l'enquesta pensen que la dedicacióexclusiva és necessària i, si les condicionseconòmiques fossin suficients, s'hi acollirienun 89%.

Comentaris i Conclusions-El local és adequat per a una majoria,

però amb mancançes (despatx propi, salad'espera pediàtrica, neteja), més o menysimportants.

-A una tercera part dels pediatres elsmanca material i utillatge bàsic. Només auna cinquantena part no els manca res.

-Es fa palesa una moderada limitació al'hora d'efectuar exploracions complemen-täries i especialment per rebre resultats dintred'un breu termini.

-La gran majoria de pediatres enquestatsutilitzen històries clíniques homologadescomunes per l'equip.

-Poc més de la meitat consideren elnombre de pediatres suficient per atendretota la tasca assistencial, incloses lesurgències. Si es vol arribar a fer una pediatriaextrahospitaläria completa: assistenci al,docent i investigadora, evidentment faltenpediatres a l'AP.

-En el moment de fer l'enquesta elnombre de pediatres interins era lleugeramentsuperior al nombre de pediatres titulars.

-A la gran majoria de pediatres elsagradaria impartir docència en els CAPs,però hi veuen poques possibilitats donadesles condicions del local i la manca de temps.De moment en els CAPs tampoc no hiassisteixen residents. Caldrà aconseguirmillorar les condicions dels locals, i adequarel nombre de pediatres per a una millorredistribució del temps.

-Els odontòlegs presents en els CAPs nocobreixen la dotació.

-La majoria d'especialistes són pocexperimentats per atendre nens. Caldràreplantejar-se la necessitat d'especialistespediàtrics o almenys, que acreditin la seva

336

But Soc Cat Pediatr 1991; 51:

experiencia en l'atenció als infants?-El 59% dels pediatres tenen infermera

«exclusiva» durant la visita. En generalsorgeixen dificultats per formar equip, fereducació sanitària, etc. Es fa palesa lanecessitat de dialogar amb el col.lectiud'infermeria a fi de millorar tot tipus derelació i coordinació assistencial. Interes-saria, també, anar creant canals de comu-nicad() intercentres per tal de compartirexperiències.

-El nombre d'assistents socials no cobreixla dotació.

-El personal no sanitari, administratiu izelador es suficient, i caldria reconsiderar ladotació del personal no sanitari en els CAPs,1a que són fonamentals per al seu funciona-ment quotidià.

-La majoria dels pediatres dediquen en-tre 5 i 10 minuts a les seves visitesespontànies. Però gairebé un 25% delspediatres de la reforma disposen de menysde 5 minuts per visita.

- Les dades obtingudes sobre les visitesprogramades en general són satisfactòries,menys en el casos en que es segueix unallista d'espera massa 'larga. Sembla que lapràctica de visites programades no redueix ala llarga la demanda, sino que l'augmenta;com sempre «l'oferta genera demanda»;esperem, però que la qualitat millori.

- El 32% dels pediatres enquestats con-sideren que es dificil que la població segueixiun programa de visites. Convindria analitzaraquesta manca d'efectivitat del sistema,comparant-lo amb d'altres.

-Persiteix l'abüs dels serveis d' urgènciesen els CAPs. Davant d'aquesta demanda ensqüestionem si l'oferta dels serveis d' urgènciaqueda realment delimitada al seu paper. Estracta d'un problema propi d'aquets serveishospitalaris o be d'ordenació general delsistema?

-Es confirma la resistencia per part delspediatres a fer domicilis i rebre consultestelefòniques.

-Existeix un ampli acord entre elspediatres sobre lanecessitat de reestructurarels serveis d'urgències i atenció continuada.

-En opinió dels pediatres d'atenció pri-mària el programa de promoció de la salut(també en edat escolar) fa innecessàries lesrevisions escolars.

-Falta temps per fer educació sanitàriafora del temps just de la visita.

-Ampli acord dels pediatres per endegarl'entrevista prenatal. Fóra opon(' començara coordinar-se amb obstetres, llevadores,metges d'adults i personal d'infermeria perestablir-la.

-Més de la meitat dels pediatresenquestats considera assolit l'üs majoritaridel carnet de salut.

-Força pediatres realitzen programes depatologiesespecífiques; bonmoment, per tant,de començar la realització d'estudis mul-ticentrics i aprofundiments metodològics.

-Existeix l'arraconament präctic del'estudi i la recerca en atenció primària.Tantmateix, un nombre elevat de pediatresno participen en sessions clíniques pedià-triques ni fan sessions amb medicina d'adults,i no hi ha una bona participació delsespecialistes a les sessions.

A la curta tot això pot resultar frustant anivell personal, però a la llarga pot resultar,a més, empobridor per al sistema.

-Cal millorar l'articulació assistencialdocent amb els especialistes capacitats peratendre els infants.

-En general l'actualització professionalforma part de la iniciativa personal, semprefora de la feina, i sense que l'empresa sen'assabenti ni hi participi.

-En general els pediatres dels CAPs tenenuna bona relació entre ells i hi ha un bonambient de treball.

-Una lleugera majoria es considera ambun cert grau d'inferioritat per influir enl'organització dels CAPs.

-Respecte a l'Administració, la majoriaopina que sempre dóna llargues i que no

337

But Soc Cal Pediatr 1991; 51:

soluciona res, i valora poc el punt de vistaassistencial, fixant-se, sobretot, en el puntde vista administratiu.

-En la relació amb els hospitals dereferència s'han pogut constatar forçadificultats probablement degudes a múltiplescauses: problemes organitzatius, de temps,de distància, de comunicad() interpersonal..,fóra molt important solucionar aquestes«disfuncions», ja que en depenen la bonarelació entre els professionals hospitalaris iels d'assistència primària i el bon funcio-nament del sistema.

-Amb l'organització i temps de quèactualment es disposa no es poden atendreaspectes primordials de l'assistència primä-ria, com són els socials, psíquics i educatius;això justament passa més en els CAPs queatenen poblacions de nivell sòcio-econòmicbaix o mitja-baix.

-En tot cas cal reflexionar sobre si lesplantilles estan contemplades tenint encompte aquestes tasques i si 1 'Administracióconsidera això prioritari o bé secundari.

-Tot i així predomina 1 'opinió subjectivaque l'educació sanitària de la població hamillorat força des de l'inici del funcionamentdel CAP. Això indica que els pediatres tenenuna visió positiva de la seva tasca en el CAPi de les possibilitats, més o menys granssegons els casos, de la seva acció.

-Molt majoritàriament els pediatres con-firmen la importància de l'atenció indivi-dualitzada: cada nen ha de tenir el seu pediatrei cada pediatre ha de tenir els seus nens.Gairebé tothom voldria que s'implantés lalliure elecció efectiva de pediatre.

-A quasi la meitat dels pediatres elsagradaria formar part del staff del seu hos-pital de referència, alternant les tasqueshospitalàries amb les extrahospitaläries,especialment els pediatres de l'àmbit rural.Si bé 1 de cada 4 pediatres que treballen enels CAPs ho fan perquè no van poder-sequedar a l'hospital, només un 12% tornariaa dedicar-se exclusivament a l'hospital.

-La majoria opina que la feina està malpagada i que falten incentius econòmics. Un40%, en la seva majoria homes, es veuobligat a buscar altres feines per tenir unsingressos suficients.

-Més de la meitat dels consultats se sentendecebuts per les actuals condicions de treball.

-El 98% pensa que la reforma del'Assistència Primària és possible, però vamolt lenta. Per a la majoria la solució estariaa millorar les condicions de treball i que enl'aspecte econòmic se sumessin incentiusper docència, investigació i formació con-tinuada.

-Un 63% pensen que la dedicació exclu-siva és necessària i, si les condicionseconòmiques fossin suficients s'hi acolliriaun 89%.

Com a cloenda direm que una constant,repetidament observada en les conclusions,continua essent la manca de temps. Malgratles sis hores diàries que els pediatres dedi-quen a les ABS, pràcticament la totalitat deltemps se l'emporta la tasca assistencial, iaixò ho considerem favorable, ja quedemostra la millora de la qualitat, especial-ment per l'abundant demanda i el millorseguiment, amb bona acceptació i més granconfiança, de la visita programada. Però, toti així, el pediatre d'AP vol desenvolupar unapediatria més integral amb l'exercici en elseu lloc de treball de 1 'estudi i la recerca, dela docència i de la continuïtat de la sevapròpia formació, sense refusar la prevalençade l'aspecte assistencial, bàsic per a l'usuarii per a la salut infantil en general, però que allarg termini en resultaria perjudicat si no5' aconseguís aquesta complementarietat.

Cal, per tant, ampliar l' horari dels pediatresfins a la plena dedicació exclusiva? O bé,s'han de revisar les plantilles per, amb méspediatres, infermeres i auxiliars sanitaris, poderarribar a assolir les fites desitjades? Oavançaríem ja molt trobant els incentiuseconòmics suficients i el millor aprofitamentdel temps i de l'organització actual?

338

But Soc Cat Pediatr 1991; 51:

Nosaltres deixem "penjades" les pre- més que altres-, i vist el resultat de l'enquesta,

guntes. Que cadascú al seu nivell -diuen que faci els possibles per trobar-hi resposta com

Administració ho som tots, si bé uns ho són més aviat millor.

VVennberg CA, Argemí J, Sentís J, Bras J, Bacardi R, Cid I, Masvidal RM, PérezFabra S, Pencas J, Porta M, Riera D, Trias E. Avaluació de l'assistència primàriapediàtrica a les àrees bàsiques de salut. But Soc Cat Pediatr 1991; 51: 329-339

339