But. Soc. Cat. Pediatr., 1989, 49: 337-347

El paper de la infermera en la posta en marxa de l'assistènciaprimaria pediàtrica en una ama bàsica de salut: experiènciad'un any

O. ANTIGA I DEVES (*)J. DE LA FLOR I BRU (***)

RESUM

Es presenta l'experiència d'un any en l'assistència pediàtrica en una àrea bàsica de salutde recent inauguració i es fa esment especial dels requeriments i problemes del personald'infermeria pediàtrica davant el repte d'una forma de treball totalment nova.S'apunten vies de solució.PARAULES CLAU:Pediatria ambulatöria. Assistència Primària. Infermeria pediàtrica.

RESUMEN

Presentamos la experiencia de un ario en la asistencia pediátrica en un área básica de saludde reciente inauguración, con especial énfasis en los problemas y requerimientos delpersonal de enfermería pediátrica ante el reto de una forma de trabajo totalmente nueva. Sesugieren posibles vías de solución.PALABRAS CLAVE:pediatría ambulatoria. Asistencia Primaria. Enfermería pedicitrica.

SUMMARY

We report our experience on primary pediatric care at a new. Health care center in Barcelona,Spain.We inake especial remark in needs and problems of pediatric infirmary staft in front of an

absolutely new working fashion. We suggest posible ways of solution.KEY WORDS:ambulatory pediatrics. Primary assistencial care. Pediatric infirmary.

INTRODUCCIÓ

La posta en marxa de les árees bàsiques de salut está constituint un indubtable repte per atots els professionals implicats, acostumats a un mètode de treball bàsicament individual,orientat quasi exclusivament a funcions curatives i de resolució dels problemes "ademanda", sense incidència remarcable en camps de prevenció, promoció de la salut,educació sanitaria, rehabilitació, docencia i investigació) En un recent treba11, 2 elcomponent mèdic del nostre sub-equip exposava l'experiència viscuda en l'assistènciapediàtrica en un ambulatori de zona al qual s'havia tractat d'introduir parcialment pautesassistencials pròpies dels C.A.P. jerarquitzats. Existeix algun recull previ de l'experiènciaen el treball pediàtric al nou model assistencia1, 3 però no hi ha cap publicació similarorientada des del punt de vista del personal d'infermeria, la qual cosa ens ha motivat aexplicar la nostra experiència al primer any de posta en funcionament del C.A.P. i de ferespecial esment del nostre mètode de treball, cosa que creiem que pot ser útil als E.A.P. quehagin d'iniciar la teva tasca en A.B.S. i que no disposin d'experiència previa.

(*) Diplomada en infermeria d'atenció primària(**) Pediatre d'atenció primària

337

Bot. Soc. Cat. Pediatr., 1989, 49 0. Antiga i J. de la Flor

MATERIAL I MÈTODES

El C.A.P. "Dr. J. Pujol i Capsada" atén ni-ea bàsica de salut compresa pels barris de SantCosme, Sant Jordi i la Granja del Prat de Llobregat, en terrenys propers a l'aeroport deBarcelona, amb una composició poblacional majoritàriament immigrada, de classe sbcio-econämica baixa i mitjana-baixa, amb alts percentatges de raça gitana, atur i conflictivitatsocial. El C.A.P. va ser posat en funcionament el març de 1987. Durant el període d'un any(de gener a desembre de 1988) hem registrar en uns fulls especialment dissenyats lessegüents dades de la nostra activitat assistencial: edat, sexe, diagnòstic, tractament,consulta a especialistes, exploracions complementàries, hospitalitzacions i tipus de visita:"a demanda", citada, domiciliària o urgent. S 'ha considerat visita "urgent" aquella feta forade l'horari establert per a la consulta tradicional, dita "a demanda" o amb número, o be la depacients que estan assignats a un altre sub-equip pediàtric, o la feta en dissabtes.

Hem emprat el següent mètode de treball:A) A la visita a "demanda": L'infermer(a) crida el malalt pel seu nom i el rep al

despatx del pediatre, que està connectat interiorment amb el despatx d'infermeria.(A 1 ) Mentre el pediatre pregunta el motiu de la visita la infermera:— controla l'estat de la història clínica del pacient. Si no està feta o és incompleta, cita

al pacient el sistema de visita programada.— controla l'estat de vacunad(' registrat a la història i en cas que aquest sigui

incomplet, absent o simplement no registrat, demanda el carnet de salut o altres carnetsvacunals. Si no és aportat en aquell moment, s'exhorta l'usuari a fer-ho en una properavisita, quan aquest sosté que el nen està ben vacunat, a fi de comprovar-ho. En cas demanifest incompliment del calendari vigent de vacunacions se'l cita al servei de vacunes,localitzat al propi centre.

(A2) Mentre el Pediatre practica l'exploració física, la infermera:— constata la temperatura rectal si el motiu de consulta és la febre, o sempre que

considerem que sigui una dada d'interès.— ajuda a l'exploració física, en cas que el nen no col.labori (immobilització

adequada).— constata personalment les troballes remarcables de l'exploració feta pel metge,

quan aquestes tenen un interés didàctic (auscultad(' alterada, valoració de lesions cutànies,visió de la faringe, ()toso:Tia significativa, etc.).

(A3). Mentre el metge comunica el diagnòstic i el tractament, la infermera estén lesprescripcions terapèutiques, complimenta volants pe? a especialistes o hospital i omple lespeticions d'exploracions complementàries, en la fundó més tradicional i que, a l'anticmodel, era pràcticament exclusiva.

Finalment, al seu propi despatx, com hem dit abans, connectat amb el del pediatre, uncop acabada la visita, i en aquells casos que, per la complicad() de les explicacions i el pocnivell de comprensió de l'usuari, o altres circumstàncies, així ho requereixin:

— reforça les explicacions diagnästiques i/o terapèutiques i ama les dosis per escrit.— recorda els controls que cal fer. explica breument conceptes sanitaris bàsics en pacients molt freqüentadors que no

presenten patologia significativa (dietes adequades per a una diarrea simple, normes aseguir davant un refredat comú...).

— lliura a l'usuari que ve per primer cop al C.A.P. uns fulls redactats per tot l'equippediàtric, amb senzilles normes bàsiques de salut, prevenció d'accidents i calendari devisites programades recomanat. En una zona de baix nivell d'alfabetització, es importantpreveure sistemes gràfics d'informació per a l'usuari que no sap llegir. Nosaltres hemdissenyat uns dibuixos senzills, on es conceptualitzen les normes de salut que es donen perescrit. Els fulls s'han redactat en castellà, donada la procedència majoritària dels nostresusuari s.

338

La infermera en Passitència primaria But. Soc. Cat. Pediatr., 1989, 49

B) A la consulta programada, citada o visita periódica de salut.És en aquesta modalitat, pròpia del nou model, on es presta l'atenció integral al nen sa

i es desenvolupament les àrees de prevenció, promoció de salut i educació sanitària.El paper de la infermera pediàtrica és especialment fonamental en aquest nivell.

Després de la petita part mèdica d'aquesta consulta, on el pediatre inquireix sobre possiblesproblemes que s'hagin pogut produir des de la visita anterior, en cas que el malalt ja hagientrat al sistema, fa l'historial clinical o el completa si es necesari i practica una explorad()física adequada. La tasca principal recau en la infermeria, que compleix amb les següentsfuncions al seu propi despatx:

(B1) Control somatomètric (pes, talla, perímetre cranial fins als tres anys).(B2) pràctica de procediments objectius de screening:* visual a partir dels 3-4 anys, segons la col.laboració del nen, amb els tests d'Allen

(dibuixos) i Snellen (la "E").* control de la Tensió Arterial a partir del 3 anys.* valoració del desenvolupament psicomotor, amb el test de Llevant, fins als 4 anys.* P.P.D. anual a partir de l'any, donat l'alt risc de la nostra zona poblacional (*).* screening urinari, als 12 mesos, 2 anys, 8 anys i 14 anys, seguint les recomanacions

provisionals de l'A.A.P.4 '5 Es practiquen tires urinàries als 8 i 14 anys a la mateixa consultai es demanen urocultius als 12 mesos i als 2 anys, donades les dificultats que hi ha enaquestes edats per obtenir una mostra d'orina ràpidament.

* peticions per screening de Hgb, a les mateixes edats, segons les recomanacionsprovisionals de l'A.A.P.4,5

* screenings de fundó visual-perceptora-motora, d'organització-seqüenció-temporali de fundó motora fina i grollera a partir dels 5 anys.6

(B3) Derivació als especialistes o centres oportuns, en cas d'haver detectat a l'apartatanterior alguna anomalia que ho requereixi.

(B4) Funcions preventives:* detecció d'hàbits tòxics perjudicials per al nen (tabac), lliurament d'uns fulls on

s'expliquen els efectes del fumar passiu per part dels nens.* prevenció d'accidents, amb normes orientades a cada grup d'edat.* vacunació, quan la visita coincideix amb una edat a la qual correspon administrar

una dosi vacunal segons el calendari vigent.* prescripció de suplement de fluor, davant l'alta prevalença de càries al nostre medi7

i la manca de fluorificació de les aigües," seguint les recomanacions de 1'A.D.A.9,1°* detecció precoç de trastorns de conducta.(B4) Funcions de promoció de la salut:* promoció de la lactancia materna.* explicació i control de l'alimentació, amb lliurament de fulls explicatius de la dieta

recomanada a cada edat, seguint les recomanacions del comitè de gastroenterologia del'A.A.P. i l'E.P.S.G.A.N.

* normes higièniques bàsiques, promoció del respallat dental precoç.* promoció d'hàbits de vida adequats per al nen: horaris, esports, televisió, relacions

interfamiliars i amb el grup escolar o de veïnat, descans nocturn, etc.

RESULTATS

S 'han fet 4.124 visites, la qual cosa dóna una mitjana de 343 visites al mes i, si compten 271dies hàbils de consulta, la mitjana es de 15 visites dia. D'aquestes visites, 537 han estatprogramades (44.7/mes i 13% del total), 465 d'urgències (38.7/mes i 11.2%) i 14

339

But. Soc. Cat. Pediatr, 1989, 49 0. Antiga i J. de la Flor

domiciliàries (1.1/mes i 0.33% del total). Hem acabat l'any amb 635 històries, amb unincrement de 129 des de primers de gener de 1988. És a dir, hi ha hagut un nou pacient cada2.8 dies, amb un increment mensual mitjä. de 11.7 històries. L'edat mitjana dels nensvisitats ha estat de 4 anys.

DIAGNÒSTICS

Els mes significatius (considerant aquells que es fan almenys amb una freqüència mensual)han estat:

1.Refredat comú, 768, 18.6%.2. Visita burocrática, 410, 9.9%.3. Visita de salut, 345, 8.3%.4. Otitis mitjana aguda, 240, 5.8%.5. Revisió d'obertura d'història, 182, 4.4%.6. Control clínico-otoscbpic d'otitis mitjana aguda, 106, 2.5%.7. Faringitis aguda, probablement bacteriana, 100, 2.4%.8. Traumatisme sobre l'aparell locomotor, 90, 2.1%.9. Observació medica, 86, 2%.

10.Refredat, amb probable sobreinfecció bacteriana, 82, 1.9%.11.Bronquitis aguda, 75, 1.8%.12.Sinusitis aguda, 73, 1.7%.13.Gastroenteritis aguda, 70, 1.6%.14.Conjuntivitis aguda, 68, 1.6%.15.Síndrome febril, sense focalitat, 64, 1.5%.16.Bronquitis aguda obstructiva, 63, 1.5%.17.Control de bronquitis aguda obstructiva, 51, 1.2%.18.Control de crisi asmàtica, 49, 1.1%.19.Crisi asmàtica, 34, 0.7%.20. Impetig contagiéis, 33, 0.7%.21. Faringitis aguda, probablement vírica, 33.22. Ferida, 32.23. Control de ferida, 32.24. Control d'obesitat, 29.25. Control de traumatisme de l'aparell locomotor, 28.26. Eczema seborreic, 25.27. Control de refredat comú, 24.28. Candidiasi genital, 22.29. Síndrome conjuntivitis/otitis mitjana, 21.30. Obesitat, 20.31. Dolor abdominal inespecífic, 20.32. Cel.lulitis, 20.33. Varicel.la , 19.34. Control bronquiolitis, 18.35. Diarrea aguda, 18.36. Eczema inespecífic, 17.37. Anemia ferropenica, 17.38. Pneumònia, 17.39. Contacte hepatitis, 17.40. Bronquiolitis, 16.41. Traumatisme cranial, 16.42. Reacció al.lèrgica cutània, 16.

340

La infermera en l'assitencia primaria Bta. Soc. Cat. Pediatr., 1989, 49

43. Estomatitis aftosa, 16.44. Grip, 15.45. Anorexia, 15.46. Picadures d'insectes, 14.47. Oxiurs, 13.48. Control pneumònia, 12.49. Laringitis, 12.50. Infecció del tracte urinari, 12.51. Despertar nocturn aprés, 12.

TRACTAMENTS

S'han prescrit 80 productes diferents, amb un total de 2.208 tractaments, és a dir, en un53% de les visites. Els més significatius (més de 6 prescripcions), han estat:

1.Amoxicil.lina + àcid clavulänic, 448.2. Ambroxol, 285.3. Dextrometorfä, 159.4. Paracetamol, 120.5. Associació de Dextrometorfä + expectorants, 102.6. Penicil.lina oral, 97.7. Corticoides d'aplicació dermatológica, 90.8. Antibiòtic d'aplicació ocular, 87.9. Metoxamina nasal, 80.

10.Antitusígens no opiacis, 73.11.Salbutamol, 68.12.Teofilines, 41.13.Eritromicina, 40.14.Ketoprofè local, 37.15.Clorfeniramina, 36.16.Antibiòtic d'aplicació dermatológica, 35.17. Mucolític nasal, 33.18.Clorhexidina, 33.19.Antipirètics bucals d'aplicació tópica, 24.20. Nistatina d'aplicació local, 20.21. Acid niflúmic, 17.22. Sulfur de seleni, 17.23. Cefaclor, 16.24. Sulfur ferrós, 16.25. Gammaglobulina inespecífica, 14.26. Oxid de zinc, 12.27. Cloxacil.lina, 12.28. Corticoide + antimicrobià d'aplicació dermatológica, 11.29. Amoxicil.lina, 10.30. Procaterol, 10.31. Antiinflamatoris d'aplicació local, 10.32. Mexetidina, 8.33. Oximetazolina, 7.34. Vasoconstrictor ocular, 7.35. Peróxid de benzoil, 7.

341

But. Soc. Cat. Pediatr, 1989, 49 0. Antiga i J. de la Flor

EXPLORACIONS COMPLEMENTARIES

S'han demanat 701, és a dir, al 17% de les visites, 21 de les quals seo radiològiques. Lesmés significatives (més de 2) han estat:

I. Urocultiu, 178.2. Hemoglobina, 152.3. Sediment urinari, 135.4. P.P.D., 108.

Com es pot veure, les exploracions per procediments de screening, representen 573,amb un 13.8%, per un 3.1% les fetes per consulta "a demanda".

5. Hemograma, 19.6. Paràsits a femta, 19.7. Rx torax, 9.8. Marcadors per a hepatitis B, 9.9. Transaminases, 6.

10. Immunoglobulines, 5.11.Glucemia, 5.12.Coprocultiu, 5.13.IgE, 4.14.Proteinograma, 4.15.Rx crani, 4.16.Urea/Creatinina, 3.17. Rx Columna vertebral, 3.18.Colesterol, 3.19.Rx canell, 3.20. Rx sins, 3.21. Proves de coagulació, 3.22. Ca, P i Fosfatases alcalines, 3.

CONSULTES O ESPECIALISTES

Se n'han demant 135, a un 3.27% de les visites.

1.Traumatòleg, 46.2. Oftalmòleg, 23.3. O.R.L., 23.4. Dermatòleg, 20.5. Paidopsiquiatria, 5.6. Nefrourologia, 4.7. Neuropediatria, 4.8. Cirurgia pediàtrica, 2.9. Cirurgia de zona, 2.

10.Gastroenterologia, 2.II. Endocrinologia, 1.12.Cardiologia, 1.13.Foniatria-Logopèdia, 1.14.Immunoteräpia, 1.

342

La infermera en l'assitència primaria But. Soc. Cat. Pediatr., 1989, 49

HOSPITALIZACIONS

S'han fet 92, a un 2.2% de les visites.

COMENTARIS

Si algun col.lectiu ha canviat dràsticament els seus hàbits professionals amb el nou modeld'assistència primària, aquest és, sens dubte, el d'infermeria. El metge, efectivament, potdedicar més temps al nen malalt i treballar d'una manera més gratificant, però el personald'infermeria evoluciona des d'estendre prescripcions i complimentar volants fins a exerciruna tasca bàsica en l'assistència integral del nen, amb especial protagonisme en lesfuncions de prevenció, promoció de salut i educad() sanitària, fins ara gairebé absents al'anterior model assistencial; i també a funcions de diagnòstic precoç. amb l'aplicació deprocediments de cribatge i a una participació més activa a les funcions puramentassistencial-curatives. Això requereix un alt nivell d'especialització i de qualificació, quenomés el temps pot donar. És evident que ens trobem quasi al naixament de la reforma i hiha un llarg camí a recórrer, però els nens corren un gran perill que tots els qui ens dediquema la seva cura tenim el deure d'assenyalar: la tendencia a l'homogeneització del personald'infermeria dels E.A.P. Així es sacrifica, en nom d'una polivalència que pot resultarpràctica des d'un punt de vista economista ("eficiencia"), la necessària especialització idedicació exclusiva a un àrea tan absorbent i particular com la pediatria, la qual cosa va endetriment de la qualitat que la reforma preten donar ("eficàcia").

Així, el components d'infermeria del nostre sub-equip ha hagut de compaginar alsmateixos horaris les funcions esmentades anteriorment amb altres activitats nopediàtriques, generals del personal d'infermeria de l'E.A.P., com la pràctica d'E.C.G.,tasques de "practicant", domicilis, etc., que, quan s'han hagut de fer, sempre hanrepresentat l'abandó temporal de la fundó pediàtrica, ja que es considera que aquesta potser exercida també pel metge. Aquesta situació està fonamentada en una dotació insuficientde personal per poder abastar tot el que es pretén.

Recentment defensärem2 el dret que tenen els nens a ser visitats sempre per unpediatre, i reivindiquem des d'aquí la necessitat que el nou model assistencial compti ambun personal d'infermeria especialitzat, coneixedor i amant dels nens i de les sevesnecessitats sanitàries i bio-psico-socials. Només així es podran assolir els objectius queteòricament es pretenen.

Sembla que hi ha també la perillosa tendencia de voler individualitzar el treballd'infermeria, separant-lo del del metge, amb consultes, diferenciades temporalment ifísica, (paradoxalment, quan el que es pretén es treballar en equip). És obvi que això, quepot ser factible a nivel] d'adults, no es possible en pediatria, per les especialíssimescircumstàncies que envolten els nens. Nosaltres hem practicat, a contracorrent, un model"integrat" de treball, en que els dos components del sub-equip hem treballat junts, ambfuncions preferentment assignades a l'un o l'altre, però sense rigideses dogmàtiques, aexcepció lògicament de la fundó diagnóstico-prescriptiva, exclusiva del facultatiu. Hemconsiderat que no hi ha visites "del pediatre" o "de la infermera", sinó que les visites són delsub-equip. Treballar en despatxos comunicats físicament, i al mateix temps, ens ha donatl'oportunitat de ser molt més operatius, en haver-hi la possibilitat d'interconsulta al mateixmoment d'atendre l'usuari.

Creiem que, per prestigiar el treball d'infermeria al nou model, cal dotar-lo decontingut, més que no pas tractar d'aïllar-lo del propi metge.

La introducció del sistema de visita programada presenta una gran diferencia entre elsgrups de lactants i els nens de primera infància que són objecte d'un seguiment periòdic,que tenen un compliment de les cites proper al 100%, i el nens de segona infància iadolescencia, els quals tenen un alt índex d'incompliment. És evident que com mes gran és

345

But. Soc , Cat. Pediatr, 1989, 49 0. Antiga i J. de la Flor

el nen menys assisteix a la visita programada i que, donada l'ampliació de l'edat pediàtricafins als 14 anys, caldrà ser més explícit i eficaç a l'hora que l'usuari comprengui lanecessitat i els motius de l'atenció periòdica al nen sa, per tal de rebaixar un índex de visitesprogramades/visites totals, especialment en barris poc predisposats a una organitzaciósanitària programada.

El coneixement de l'usuari que de 8 a 20 hores trobarà sempre un pediatre, encara queno sigui el que té assignat, en un sistema provisional de semi-atenció continuada, fa quemolts nens vinguin fora de l'horari que els correspon, al.legant "visita d'urgència" queòbviament la majoria de vegades no ho és i que només amaga una comoditat d'horari, oaltres factors. Aquestes freqüents visites (11.2%) alteren profundament la tasca habitual,perquè cal aturar momentàniament la visita programada per fer la urgencia, o bé intercalar-la entre 2 visites programades, la qual cosa va en detriment del temps adequat que calculemper visita programada (30 minuts normalment). Ja hem calculat un temps mort entre visitesa demanda i programades, a fi d'esmorteir l'impacte que les urgències tenen sobre elsistema. És clar que no es poden evitar les "urgències". Només es tracta de disminuir-les enel que sigui possible, amb una bona educad(' sanitària que instrueixi l'usuari sobre elcorrecte ús dels serveis. La mala educad(' sanitària i el mal funcionament de l'assistènciaprimària sempre s'han invocat com a causes bàsiques de l'abús que es fa dels serveishospitalaris d'urgencia.' 1,12 Veurem d'aquí a uns quants anys quin ha estat l'impacte de lesA.B.S. en aquest etern problema.

Cal remarcar l'escassísim nombre de visites domiciliàries. Sempre que ha estatpossible, s'ha contactat telefònicament per tal de tractar de convencer l'usuari delsavantatges de portar el nen al C.A.P. (visita més ràpida que l'espera al domicili, millorambient per a la visita...), amb una resposta habitualment favorable, la qual cosa no ens hadeixat de sorprendre. Alié que el nou model no sempre està en camí de disminuir és l'elevatnombre de visites burocràtiques (9.9%). Creiem que cal fer molts esforços per simplificarels tràmits que tant de temps ens fan perdre encara.

S'ha prescrit medicació en un 53.5% de visites percentatge sensiblement superior a

l'anterior experiencia, 2 contra allò esperat. En teoria, a millor assistència i a major temps,menys necessitat de medicació. És possible que aquest fenomen s'expliqui per més visites

"patològiques" en una àrea de nivell baix, i rflanys "observació medica" o visites claramentinnecesäries (2%) en comparació amb una àrea de nivell mitjà (5.9%).

Les exploracions complementàries han augmentat substancialment, fins a 16.9%,degut a la introducció de procediments de cribatge propis de la visita programada de salut.Excloent aquests procediments (hemoglobina, analítica urinària, P.P.D.), s 'han demanatexploracions al 3.1%, similar al 3.4% de l'anterior Publicació.

A nivell de consultes a especialistes, les xifres són similars: 3.2%, enfront del 4%anterior. El possible efecte "frenador" de la demanda de consulta a especialistes que hauriade tenir la millora en l'assistència resta compensat per un major detecció de problemessilents en fer procediments de cribatge a la vista programada.

Les derivacions a hospital han augmentat d'un 0.6% a un 2.2%. El fet que moltsusuaris utilitzin el C.A.P. com a servei d'urgència fa que es rebi patologia potencialmentmés important que en el sistema antic, especialment traumatismes que requereixenvaloració quirúrgica i/o radiològica.

Finalment, quant a les relacions pediatre d'atenció primària/hospital i pediatre/especialiste de zona, ens remeten a allò dit fa un any. 2 El fet que els informes vinguin d'unaA.B.S. no sembla haver impressionat els seus receptors:

— Els nens continuen sortint d'alta d'alguns hospitals sense informe, o aquest ésmanifestament incomplet, tant en hospitalització com, sobretot, en assistència d'urgències.

— Es continua sense llegir i valorar l'opinió del pediatre del nen.— Es continua sense fer cas dels suggeriments que fa el metge que millor coneix el

nen.

346

La infermera en Passitència primäria Bot. Soc. Cat. Pediatr., 1989, 49

— Es continua considerant, majoritàriament, la pediatria d'atenció primària com "desegona divisió".

— Quant als especialistes de zona, la major part de vegades ni tan sols contesten alrevers d'un P-10 complet i minuciós que ens ha costat un temps de redactar.

És evident que cal fer un esforç per millorar aquesta situació i que cal abandonarpersonalismes, elitismes i actituds varades en vicis adquirits al llarg de molts, de massaanys.

BIBLIOGRAFIA

1.Iglesias J.: La pediatría en el ambulatorio de la Seguridad Social. An. Esp. Pediatr., 1986,26(supl.): 20-24.

2. De la Flor J. i Ivem L: Assistència Primaria pediàtrica en un ambulatori de zona: experienciad'una interinitat. But. Soc. Cat. Pediatr., 1988, 48: 257-266.

3. Fernández I.; Casanovas JM. i Clanxet J.: Experiencia del servei de pediatria del centred'assistència primaria de Canteres. But. Soc. Cat. Pediatr., 1986, 46: 287-292.

4. Mortimer EA.: Preventive pediatrics and epidemiology. A. Behrman RE, i Vaughan VC.: Nelsontextbook of pediatrics. 13 ed. 1987. WB. Saunders. Philadelphia: 158.

5. Haggerty RJ.: Health promotion. A Green M i Haggerty RJ.: Ambulatory pediatrics. 3 ed. 1984.WB Saunders. Philadelphia: 35.

6. Levina MD.: Develipmental dysfunction in the school age child. A Berhman, RE i Vaughan VC:Nelson textbook of pediatrics. 13 ed. 1987. WB Saunders. Philadelphia: 85-89.

7. Cuenca E i Serra L1: Es la caries dental una malaltia en declinació? But. Soc. Cat. Pediatr., 1988,48: 87-88.

8. Llorens M i Puigdollers J; Matia L et al: Contingut en fluor a les aigües de consum públic deCatalunya: aportació de dades i consells pràctics per al clínic. But. Soc. Cat. Pediatr., 1988, 48:89-97.

9. Alar ME: Applicacions de fluor en odontopediatria. But. Soc. Cat. Pediatr., 1988, 48: 99-1 II.10. González A; Bonilla C; Gómez Ullate P: Suplementación individualizada de flúor en pediatría

primaria. An. Esp. Pediatr., 26, 3 (179-183), 1987.11. Arbelo A: Urgencias pediátricas en un hospital general suburbano. An. Esp. Pediatr.; 1984, 21:

379-380.12. Wingert WA: ¿,Quién es el responsable de la medicina de urgencias en EE.UU.? Butlletí de

l'AIP, 1983,5: 16-17

347