Proposta de pauta conjunta asma al·lèrgica pediàtrica

Nens amb asma:

XXVIIIè Curs de formació continuada en pediatriaCOMLL 2011

Maria Alba Gairí .Hospital Arnau de vilanovaServei de Pediatria

Lidia SanzABS Serós

Quins nens derivar a l’al·lergòleg?Proposta de full de derivació

Proposta d’estudi de la malaltia al·lèrgica en nens a Lleida

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Al�lèrgia: magnitud del problema.

� Alta prevalença: un 20 – 25% de la població general té alguna patologia al·lèrgica. Creixement progressiu en el futur.

� Impacte negatiu en la qualitat de vida, inclou risc vital.

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Elevada demanda de recursos sanitaris

Pocs especialistes: 1

Necessitat d’adequació dels mitjans disponibles a la situació real: ESTABLIR UN MODEL TERRITORIAL D’ATENCIÓ A

L’AL�LÈRGIA PEDIÀTRICA A LLEIDA

Patologies al�lèrgiques

1. ASMA AL·LÈRGICA

2. RINOCONJUNTIVITIS AL·LÈRGICA

3. AL·LÈRGIA ALIMENTÀRIA

4. DERMATITIS ATÒPICA

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4. DERMATITIS ATÒPICA

5. URTICÀRIA

6. AL·LÈRGIA HIMENÒPTERS

7. AL·LÈRGIA FÀRMACS

ASMA AL·LÈRGICA

• Quines exploracions complementàries fer a l’Atenció Primària?

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• Quins pacients controlar a l’Atenció Primària?

• Quins pacients derivar a l’atenció especialitzada?

MODEL TERRITORIAL D’ATENCIÓ A L’AL�LÈRGIA PEDIATRICA A LLEIDA

Inclou les recomanacions de @-GPC Asma Infantil de l’ICS

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Estudi funcional respiratori

Quines exploracions complementàries fer a l’Atenció Primària?

ESTUDI DIAGNÒSTIC:

Proves d’al.lèrgia

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Estudi diagnòstic en funció de :1. Edat:

� Nens menors de 5 anys.� Nens de 5 anys o més.

2. Grau de severitat de l’asma

Espirometria forçada + prova broncodilatadora

Nens de 5 o més anys

ESTUDI DIAGNÒSTIC:


1. ESTUDI FUNCIONAL RESPIRATORI

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Nens de 5 o més anys

� Asma episòdica ocasional: mínim cada 2 anys .

� Asma episòdica freqüent: mínim cada 1 any.

� Asma persistent modera: mínim cada 6 mesos .

� Asma persistent greu: mínim cada 6 mesos .

ESTUDI DIAGNÒSTIC:


2. PROVES AL·LÈRGIA

≥ 5 anys amb AF o AP atòpia

≥ 5 anys sense AF o AP atòpia

< 5 anys sense AF o AP atòpia i asma episòdica ocasional o freqüent.

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< 5 anys amb AF o AP Atòpia

≥ 5 anys sense AF o AP atòpia

< 5 anys sense AF o AP atòpia i asma persistent moderada o greu.

Fer proves al·lèrgia

No fer proves al·lèrgia

ocasional o freqüent.

2. PROVES AL·LÈRGIA

PHADIATOPIMMUNOCAP RAPID

PRICK TESTRAST

Test Positiu Test Negatiu

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Test Positiu Test Negatiu

Asma al·lèrgica CIM J45.0 Asma no al·lèrgica CIM J45.1

Repetir proves al·lèrgia:- asma episòdica ocasional: en 2 anys- resta estadis: en 1 any

Derivar Al·lèrgia si compleix criteris derivació

Derivar Pneumologia si compleix criteris derivació

2. PROVES AL·LÈRGIA Provisional a Lleida: RAST

< 5 anys

Àcars: D.pteronyssinus

Fongs: Alternaria

Epiteli animals *

≥ 5 anys

Sense estacionalitat Amb estacionalitat

Àcars: Dpt Lolium (Margall)

Alternaria Olivera

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Llet *

Ou*

Plataner

Salsola Kali (Barrella)

Chenopodium (Blet)

Epiteli animals *

* Llet i ou en menors de 2 anys amb sospita de relació causal, no en nens que ja tenen introduïts aquests aliments amb bona tolerància.

* Epiteli animals si hi ha sospita de relació causal i contacte freqüent amb l’animal.




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� Asma episòdica ocasional sense rinitis al·lèrgica.

Quins pacients controlar a l’Atenció Primària?

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� Asma episòdica freqüent i persistent moderada sense rinitis i amb bona resposta al tractament.




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Derivar a les consultes d’al·lèrgia pediàtrica nens asmàtics ≥ 5 anys i < 5 anys + API positiu si:

1. Asma episòdica freqüent amb evolució clínica anòmala o manca resposta terapèutica

2. Asma persistent moderada amb evolució

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moderada amb evolució clínica anòmala o manca resposta terapèutica.

3. Asma greu

4. Exacerbacions greus (ingressos)

5. Valorar indicació d’immunoteràpia: asma associada a rinitis al·lèrgica

1 CRITERI MAJOR O 2 CRITERIS MENORS

Derivar a les consultes d’al·lèrgia pediàtrica nens asmàtics ≥ 5 anys i < 5 anys + API positiu si:

1. Asma episòdica freqüent amb evolució clínica anòmala o manca resposta terapèutica

2. Asma persistent moderada amb evolució

< 5 anys ≥ 5 anys

� Àcars� Alternaria

Senseestacionalitat

Ambestacionalitat

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moderada amb evolució clínica anòmala o manca resposta terapèutica.

3. Asma greu

4. Exacerbacions greus (ingressos)

5. Valorar indicació d’immunoteràpia: asma associada a rinitis al·lèrgica

� Alternaria� Llet*� Ou*

� Lolium� Olivo� Plátanero� Salsola� Chenopodium

� Ácars� Alternaria

*Llet i ou en menors de 2 anys amb sospita de relació causal, no en nens que ja tenen introduïts aquests aliments amb bona tolerància.

Epiteli animals si hi ha sospita de relació causal i contacte freqüent amb l’animal.

Nens amb asma:

XXVIIIè Curs de formació continuada en pediatriaCOMLL 2011

Maria Alba Gairí Hospital Arnau de vilanovaServei de Pediatria

Quins nens derivar a l’al·lergòleg?Proposta de full de derivació

ACAROS HONGOSPOLENES

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. DPTDF ALTERNARIA

LOLIUM / MARGALLOLEA/ OLIVO

PLATANO DE PASEOSALSOLA / BARRELLACHENOPODIUM/ BLET

La escasa humedad media del aire que caracteriza a nuestra zona seca de clima continental condiciona una menor presencia de ácaros del polvo doméstico y que los pólenes sean los alergenos más importantes causantes de clínica

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los pólenes sean los alergenos más importantes causantes de clínica respiratoria

GIMNOSPERMAS ANGIOSPERMAS

Pináceas: Pinus Aceráceas: Acer Plantagináceas: Plantago

Cupresáceas: Cupressus Anacardiáceas: Schinus

Poáceas(gramineas):

AvenaCynodonDactylisLolium

(margall)TriticumOtras

Betuláceas:BetulaCorylus

Asteráceas:Artemisia

HelianthusTaraxacum

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Brasicáceas: Brassica Poligonáceas: Rumex

Euforbiáceas: RicinusQuenopodiáceas:

ChenopodiumSalsolaFabáceas: Robinia

Fagáceas: Quercus Rosáceas: Prunus

Mirtáceas: Eucalyptus Rutáceas: Citrus

Moráceas: MorusSalicáceas:

PopulusSalix

Oleáceas:Fraxinus

LigustrumOlea

Ulmáceas: Ulmus

UrticáceasParietaria

UrticaPlatanáceas: Platanus

Colectores de pólenes : método volumétrico: aparato de Burkard Seven day

volumetric spore- trap ( capta particulas < 20 µgr)

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Hay una hendidura que se pone

en la dirección del viento a

través de la veleta

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Dentro del tambor hay una cinta impregnada de vaselina

La cinta se desplaza en sentido de las agujas del reloj a una velocidad

de 2mm/ hora ( 48 mm/ 24 horas) y durante un máximo de 7 dias

seguidos

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� 3 barridos longitudinales

� 12 barridos transversales

� 50 campos: granos/m3









HelianthusTaraxacum

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PopulusSalix

Oleáceas:Fraxinus

LigustrumOlea

Ulmáceas: Ulmus



Dentro de los pólenes la causa más importante de polinosis son las gramíneas (Poáceas)

Géneros

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� Una familia amplia, con unos 650 géneros y unas 9000 especies

distribuidas por todo el mundo

� Algunas forman parte de cultivos alimenticios arroz, trigo, maíz,

avena, centeno, mijo, caña de azúcar y soja

� Son también gramíneas los céspedes , el bambú, la caña y el

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esparto

� La polinización es exclusivamente anemógama ( a través del viento)

� Durante el periodo de polinización las concentraciones de polen

aumenta con el incremento de la temperatura ( días secos y

soleados ) y disminuye con la lluvia y el frio

� Las mayores concentraciones son :

• Por la mañana ( 7-10 horas) porque es cuando las plantas emiten el

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polen

• Al atardecer porque con el fresco descienden desde las capas más

altas de la atmósfera

Las flores son pequeñas y están agrupadas formando

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están agrupadas formando espiguillas

Su importancia a nivel alergológico se centra en un nº reducido que son capaces de

Existen varios miles de especies

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nº reducido que son capaces de producir polen en abundante y aerovagante ( granos

de 20 -45 µgr de diámetro)

Phleum,Dactylis,Lolium,Trisetum,Festuca, Poa, Holcu s…

La reactividad cruzada entre ellos es tan importante que en general, es

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suficiente con una o dos para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes

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Poa Cynodon

Grama comun (cesped)Phleum

LOGOLolium (Margall)

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-Las concentraciones más bajas coinciden con los meses más fríos (de noviembre a enero)

- Para dar clínica es suficiente con 50 granos / m3









HelianthusTaraxacum

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PopulusSalix

Oleáceas:Fraxinus

LigustrumOlea

Ulmáceas: Ulmus



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CHENOPODIUM ALBUM/BLET SALSOLA/ BARRELLA

�La familia está integrada por unos 100 géneros que incluyen unas 1500 especies entrelas que se encuentran muchas malas hierbas de cultivos y bordes de caminos

�Únicamente son importantes a nivel alergológico el chenopodium album/ blet y la salsola / Barrella

�Importante reactividad cruzada entre las dos subfamilias

�En Lleida encontramos altos porcentajes de polen de quenopodiaceas situandose

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�En Lleida encontramos altos porcentajes de polen de quenopodiaceas situandosejusto después de las gramíneas con picos elevados de hasta 95 granos / m3

� Son plantas de amplia distribución muy resistentes a la sequia

�Crecen en suelos secos y salinos (marismas, saladares) o terrenos alterados ricos en derivados de nitrógeno (escombreras, basureros, barbechos, bordes de caminos…)

Plantas herbáceas o pequeños arbustos leñosos con tallo erguido

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Hojas alternas u opuestas, enteras, aterciopeladas

�En los recuentos aerobiológicos sus polenesno se distinguen entre quenopodiaceas por lo que el calendario indica su periodo de floración, que corresponde con la presencia de sus pólenes en la atmósfera

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-Periodo amplio de polinización de marzo a octubre- Aunque los picos del medio 40-50 granos/ m3 se obtienen de los meses de agosto y septiembre (salsola)-El umbral de reactividad se sitúa entra los 10-15 granos / m3









HelianthusTaraxacum

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PopulusSalix

Oleáceas:Fraxinus

LigustrumOlea

Ulmáceas: Ulmus



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� Árbol rústico, vive en todo tipo de suelos, resistente al calor y a la sequia, sensible al frio

� Característico de la zona mediterránea

� El caracter anemógamo de su polinización y el pequeño tamaño del polen, hacen que resulte fácil encontrar concentraciones elevadas en lugares distantes muchos kilómetros de las zonas de olivares incluso a >100 Km de distancia

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- Su floración de mayo a junio y dura entre 3 y 4 semanas- Para dar clínica se necesitan 400 granos / m3 al principio de la temporada pero al final con 34 granos/ m3 es suficiente ya que se ha ido inflamando la mucosa con lo cual se necesitan menos gramos para dar clínica

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� Es muy usado como ornamental

� Requiere suelos algo frescos y fértiles, prefiere lugares abiertos y bien iluminados

� Árboles anemógamos que liberan grandes cantidades de polen a la atmósfera (unos 13 millones por inflorescencia)

� El polen puede desplazarse varios kilómetros antes de depositarse en el suelo

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-La floración se produce en abril y el período principal no dura más de 20 días

Debe conocer la planta a qué es alérgico y su époc a de polinización

Mientras dure la época de polinización:-Evitar permanecer mucho tiempo al aire libre , especialmente en parques, jardines y en el campo, sobre todo en los días de viento

-Evitar especialmente el césped

-Debemos informar al paciente que en los días secos y calurosos las concentraciones de polen suelen ser mayores

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concentraciones de polen suelen ser mayores

-El polen se libera principalmente durante el día y por la noche suelen disminuir notablemente las concentraciones

-Cuando llueve, la cantidad de polen atmosférico disminuye mucho y que aumenta bruscamente cuando termina la lluvia

-La orilla del mar y la cima de las montañas son lugares en los que las concentraciones polínicas son muy bajas

Mientras dure la época de polinización:

-Mantenga las ventanas de su habitación cerradas

-Airear las habitaciones a primera hora de la mañana

-Al tender la ropa de la colada en le exterior puede quedar impregnada de polen. Utilice secadora o tienda en el interior

-Viaje con las ventanillas cerradas ( Evitar desplazarse en bicicleta o moto)

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-Viaje con las ventanillas cerradas ( Evitar desplazarse en bicicleta o moto)

-Utilice gafas de sol , que le evitaran el contacto de los granos de polen con su ojos

-Si toma fruta u otros productos vegetales fresco, lávelos antes de comerlos por si tuvieran granos impactados en su superficie

-Tenga presente que durante la época de polinización será más sensible a otros estímulos como: catarro, productos químicos irritantes ( lacas, insecticidas, contaminación, tabaco…) y a esfuerzos físicos


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. DPTDF ALTERNARIA



TAXONOMIA DE LOS ACAROS

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ESPECIES MAS FRECUENTES DE ACAROS

ACAROS DOMESTICOS O DEL POLVO DE CASA

ACAROS DE ALMACEN O DE DEPOSITO

Son todos los ácaros que están presentes en el medio ambiente

Son frecuentes en productos vegetales o alimentos

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presentes en el medio ambiente domiciliarioLos más estudiados por su importancia alergológica

vegetales o alimentos almacenados , también colonizan el ambiente doméstico

-Son artrópodos , sólo visibles al microscopio-Habitan en el polvo doméstico de nuestras casas-Se acumulan en tapicerias, colchones, almohadas, alfombras, etc

¿Qué son los ácaros del polvo doméstico?

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etc-Huyen de la luz -Para sobrevivir precisan unas condiciones de temperatura entre 20-30 ºC, y una humedad ambiental elevada del 70-80%-Se alimentan de los resto orgánicos como descamación de la piel o el pelo de personas o animales

“ Mapa acarológico de España ”

En el año 2000 se realizó un estudio a nivel nacional para conocer las especies de ácaros más frecuentes y abundantes según el entorno

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dermatophagoides pteronyssinus

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dermatophagoides farinae

personas predispuestaspersonas predispuestas

sensibilización al inhalar los alergenos derivados de las partículas fecales de los ácaros

sensibilización al inhalar los alergenos derivados de las partículas fecales de los ácaros

¿Cómo se produce la alérgia?

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A la larga, se produce una inflamación de la vía aérea al inhalar de forma continuada estas partículas

A la larga, se produce una inflamación de la vía aérea al inhalar de forma continuada estas partículas

Esta inflamación conducirá a la aparición de síntomas

Esta inflamación conducirá a la aparición de síntomas

¿Qué síntomas

rinoconjuntivitis ( estornudos, picor de nariz, congestión nasal, picor de ojos)

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síntomas puede producir ?

dermatitis atópica, que se manifiesta en forma de eccemas ( enrojecimiento de la piel, picor, descamación) que suelen afectar a pliegues como el de detrás de la rodilla, flexura del codo, los párpados, etc.

asma bronquial ( sensación de ahogo, tos, sibilancias o “pitos” en el pecho)

�El % de población sensibilizada es del 30%

�Los individuos alérgicos a los ácaros pueden presentar senbilizacióna múltiples especies, lo cual se debe, en parte, a la reactividad cruzada de determinantes alergénicos comunes

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DPT Y DFDPT Y DF

Las siguientes medidas pueden ayudar a

disminuir la presencia de ácaros, pero es

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ácaros, pero es imposible eliminarlos

totalmente

El lugar donde hay que tomar más precauciones

es en el dormitorio

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-Lavar la ropa de cama con agua caliente ( 8 min a > 60ºC o 12 min a 55ºC)

- Los objetos que acumulan polvo , como libros, figuras, juguetes etc., deben colocarse en armarios cerrados o cajones. El dormitorio debe contener exclusivamente los objetos y muebles imprescindibles

-Evitar los muñecos de peluche

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-Si se utilizan literas, es preferible que el paciente utilice la litera superior

-Colocar la ropa en armarios cerrados . Cuando se saque la ropa de la temporada, debe lavarse para eliminar el polvo acumulado

-Colocar fundas oclusivas transpirables y antiácaros en colchones y almohadas

-Limpiar con una bayeta húmeda , evitando levantar el polvo. Si es el paciente quien limpia, debe usar una mascarilla protectora

-Es preferible aspirar a barrer. El aspirador debería estar equipado con filtros de alta eficacia ( filtros HEPA)

-Retirar moquetas y alfombras , y utilizar cortinas que puedan lavarse fácilmente. Es mejor evitar muebles tapizados con tela; son preferibles las tapicerías de piel natural o sintética

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las tapicerías de piel natural o sintética

-Reducir la humedad relativa ventilando el domicilio y, si es preciso, con un deshumidificador ( humedad < 45%)

-Evitar tener animales domésticos con pelo y, en todo caso, impedir la entrada al dormitorio

- Los acaricidas están en controversia dado que son irritantes para los asmáticos y en algunos estudios la reducción es insuficiente

-Evitar ir a segundas viviendas que han permanecido cerradas antes de que se realice una limpieza adecuada.

-Es preferible ir de vacaciones a lugares a más de 1000 metros sobre el nivel del mar

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La exposición a 10µgr/ gr de polvo puede ser considerado como de riesgo mayor para desarrollar sensibilización y asma en individuos predispuestos , estos niveles estan sobre todo en regiones costeras con gran humedad ambiental


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. DPTDF ALTERNARIA



�Son un grupo muy numeroso de organismos vivos ( se han descrito aproximadamente 500.000) que presentan una gran distribución en la naturaleza

�La respuesta alérgica a los hongos se debe a las esporas fácilmente transportables atmosféricamente

�La exposición a alergénos fúngicos se produce tanto en espacios abiertos como en interiores

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abiertos como en interiores

�En los hogares son frecuentes en sótanos, armarios cerrados con humedad, cuartos de baño, frigoríficos, colchones, contenedores de basura y muebles tapizados

�En el exterior se pueden encontrar en piscina cubiertas, gimnasios y otros locales con elevada concentración de esporas o manchas de humedad en la pared

�Es la primera causa de alergia a hongos dado a su abundancia de esporas en al aire libre y su presencia en las casas con humedad

�La prevalencia de la sensibilización en Cataluña es del 18,3%

�Al principio de su crecimiento es de color gris verdoso; con el paso del tiempo el centro se oscurece ( tonos negros), por lo que se conoce como HONGO NEGRO, pero los bordes continúan siendo grisáceos

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HONGO NEGRO, pero los bordes continúan siendo grisáceos

�Puede encontrarse tanto en espacios de interior como exterior

�La temperatura óptima es de 20-25ºC

�Hongo muy común sobre plantas, maderas, material vegetal , substratos en descomposición y zona de almacenamiento de grano

�En la superficie de alimentos enmohecidos: tomate, zanahoria, fresas,

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�En la superficie de alimentos enmohecidos: tomate, zanahoria, fresas, espárragos

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- Los meses con mayor concentración de esporas atmosféricas son las de verano y otoño- El nº de esporas varia según el momento del dia, la estación del año, la localización geográfica, la presencia de fuentes de esporulación….

En el exterior de las viviendas evitar :-Acercarse a vegetación en estado de descomposición-Mover hojas caídas en el suelo-Manipular y entrar en áreas de

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-Manipular y entrar en áreas de almacenamiento de granos o cereales-Entrar en lugar de almacenamiento de alimentos-Caminar por zonas rurales cuando hace viento-Lugares húmedos ( piscinas cubiertas y salones de juegos…)

En el interior de las viviendas procurar :-Mantener secos los alrededores de la ducha y el baño-No usar esponjas de baño-No guardar ropa o zapatos húmedos en el interior de armarios o en zonas con poca ventilación

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de armarios o en zonas con poca ventilación-Evitar la formación de humedad en paredes o ventanas-Usar pinturas fungicidas en sitios que tiendan a humedecerse o en antiguas manchas de humedad-Deshacerse, lo antes posible, de bolsas de basura que contengan restos de alimentos

En el medio doméstico suele estar producido por la exposición a gatos y con menos freucuencia a perrosLa fuente del alergeno puede ser la piel , saliva, suero o orina

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Epitelio de gato (Fel d 1) Epitelio de perro (Can F 1)

La saliva es la fuente principal de alergeno mayor

El alergeno mayor tiene unagran persistencia en el polvode casa

La concentración del alergenomayor varia según la especie y para un mismo gato segunhoras del dia

No posee un alergeno tan potente como el gatoNo producen tanta sensibilizaciónSu alergeno mayor ha sido localizado en la saliva y piel

Las medidas de control ambiental para epitelios de animales:

�Evitar la exposición : retirar al animal del domicilio y después se realizará se realizará una escrupulosa higiene de la vivienda

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�Disminuir la exposición:

-Evitar la entrada al dormitorio, mantener la puerta del dormitorio cerrada- Lavar al animal cada semana, especialmente los gatos-Soluciones tópicas para los animales para después del baño y así evitar en lo posible las descamaciones : vetriderm….

RESUMEN

SEGÚN LA EPOCA DE LA CLINICA QUE REFIERE EL PACIENTE

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PERENNE

- GRAMINEAS (lolium/ margall)

- POLEN DE OLIVO

- POLEN DE PLATANO DE PASEO

- CHENOPODIUM /blet

VERANO/OTOÑOPRIMAVERA

- SALSOLA/ barella - ACAROS

- ALTERNARIA

Proposta de pauta conjunta asma al·lèrgica pediàtrica

Health & Medicine

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