ACP Internista Extra:

Manejo del dolor

Crónico

Un uso adecuado de analgésicos opioides (Traducción Nicolás Benedetti A.)

2 Internista extra: Manejo del dolor Crónico

Introducción

Una definición aceptada de dolor es

“una experiencia sensitiva y emocional

desagradable asociada con reales o

posibles daños en los tejidos o se

describe en términos de tal daño."

Dolor nociceptivo se clasifica como

(somático y visceral), que son el

resultado de la estimulación de

receptores especializados o

neuropático, basado en una de las

principales disfunciones del sistema

nervioso periférico o central. Dolor

Agudo procede de las terminaciones

nerviosas nociceptivas especializadas

y es protectora de la advertencia de

lesiones potenciales o reales. El dolor

crónico se define como un dolor que

Persiste durante un mes después de la

hora normal de curación.

Dolor crónico puede ser categorizado

como maligno, benigno o neuropático (ya

sea maligno o benigno). El tratamiento

depende en gran medida de tipo

síndrome de dolor crónico. Incluso entre

los pacientes con benigno (artritis

degenerativa, la drepanocitosis) o

idiopática con síndromes de dolor (dolor

en la parte baja de la espalda, colon

irritable o dolor de cabeza crónico),

síndrome de tratamientos específicos

están disponibles para los que no hay

pruebas de ensayo Aleatorizado.

Debe hacerse todo lo posible para

Identificar los mecanismos del dolor y

reconocer los síndromes con el fin de

ayudar a seleccionar, de hacer una terapia

dirigida. Estrategias de tratamiento dirigido

específicamente a dolor mecanismo

subyacente y del síndrome clínico tengan

más probabilidades de dar alivio a largo

plazo del dolor.

El enfoque de diagnóstico y evaluación del

dolor crónico se debe a causas reversibles

del dolor. Con el inicio del dolor no debe

retrasarse el inicio del tratamiento para un

trabajo de diagnóstico sea completo, como

el dolor incontrolado tiene efectos adversos

significativos sobre la calidad de vida, el

funcionamiento y el estado de ánimo.

Evaluar el dolor

Debido a que el dolor es subjetivo, los médicos necesitan escuchar a los pacientes y que estos los informen de dolor. A la hora de evaluar dolor crónico, recuerde que las respuestas autonómicas, presente con dolor agudo (p. ej., taquicardia, hipertensión, diaforesis), no son indicadores fiables de dolor crónico. Pueden estar totalmente ausente a pesar de la presencia de dolor crónico.

Determinar el sitio del dolor, su aparición, patrón temporal, lo que agrava, factores de alivio y síntomas asociados. Aprenda cómo el dolor está interfiriendo con las actividades diarias o que afectan el estado psicológico del paciente. Para ayudar a los pacientes cuantificar su dolor, utilizar un número de intensidad del dolor, incluyendo herramientas de evaluación del dolor universal (herramienta de evaluación www.anes.ucla.edu/pain/FacesScale.jpg) o cuantificar en una escala como la evaluación de los síntomas Escala Edmonton (www.palliative.org/pdf/esasi.pdf). Identificar médicos comórbidos o condiciones psicosociales (p. ej., depresión, abuso de drogas, el alcoholismo) que pueden afectar el dolor en su gestión. En particular, evaluar el potencial de abuso de drogas en pacientes con dolor crónico no maligno, por medio de la documentación de los comportamientos de búsqueda de droga. El examen físico debe seguir de cerca la realidad dolorosa y áreas relacionadas. Laboratorio, rayos X, tomografía y otros estudios de diagnóstico por imágenes y la consulta con los demás puede ser necesario para hacer una evaluación adecuada. La evaluación de la respuesta del paciente a la terapia ayuda a determinar si el régimen terapéutico ha sido un éxito.

Internista: Tratamiento del dolor crónico

3

Información general sobre el tratamiento de drogas

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado un sencillo y validado enfoque de tres etapas para el control del dolor que ha demostrado ser eficaz en el alivio del dolor en el 90% de los

pacientes con cáncer (véase la figura, página 4). Los principios básicos de los tres peldaños de la escalera incluyen seleccionar la identificación analgésico de la intensidad del dolor y la valoración

por dosis de analgésicos opioides.

Tratamiento del dolor severo En la intensidad del dolor escala 0 a 10, 7-10 es igual a dolor

severo. El tratamiento del dolor agudo requiere un mayor agonista opioide de drogas y continuación de la aspirina, paracetamol o AINE si es posible.

Terapia alternativa

Tratamiento del dolor leve En la intensidad del dolor escala 0 a 10, de 1 a 3 es igual a dolor de intensidad leve a moderada. Dolor leve puede ser adecuadamente tratado con aspirina, acetaminofeno (acetaminophen) y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES). Estos medicamentos son diferentes de los opioides en dos aspectos importantes: hay un efecto de tope a la analgesia (más drogas no se asocian con un mayor control del dolor), y no

producir tolerancia y dependencia física. A menos que esté contraindicado, la gestión de todos los niveles del dolor incluye un fármaco de esta categoría. El paracetamol puede ser preferible en pacientes con riesgo de AINE efectos secundarios tales como insuficiencia renal, sangrado, ulceración gástrica o disfunción hepática. Los AINE o ácido acetilsalicílico (aspirina), pueden ser apropiados para otros pacientes, sobre todo si hay un componente inflamatorio del dolor. Porque los AINE y el paracetamol tiene un límite máximo efecto analgésico, tiene que estar consciente de la dosis máxima recomendada: ▼Paracetamol, 4 g/d ▼ el ibuprofeno, 2400 mg/d ▼ Naproxeno 1.250 mg/d

▼Aspirina, 4000 mg/d

Tratamiento del dolor moderado En la intensidad del dolor es escala 0 a 10, 4 a 6 es igual a dolor moderado. En el tratamiento inicial de dolor moderado, son dosis bajas de fármacos opioides donde se suman a la aspirina,

paracetamol o antiinflamatorios no esteroides (AINE). Para comodidad del paciente, muchos opioides se comercializan como productos de combinación que contienen uno de estos agentes. Es el paracetamol dosis acumulada diaria que limita la dosis de opioides en combinación con estos medicamentos. Por esta razón independiente de la dosis los opioides y el paracetamol son los

preferidos.

Hay una serie de drogas y varias terapias que pueden aumentar los

efectos de los analgésicos no opioides y especialmente cuando el

tratamiento es de dolor neuropático. La terapia de combinación con

múltiples modalidades y de drogas procedentes de distintas clases

puede ofrecer efectos sinérgicos eficaces y al mismo tiempo reducir

al mínimo dosis y los efectos secundarios de los opioides. En la

parte superior de la lista son los antidepresivos tricíclicos, aunque no

son aprobados por la FDA para el tratamiento del dolor.

Los estudios han confirmado su eficacia en neuropatía diabética y

neuralgia pos herpética, y frecuentemente son utilizados para el

dolor neuropático de otras fuentes.

Los anticonvulsivos se utilizan para aliviar los disparos, dolores

eléctricos de la disfunción de los nervios periféricos. Los ensayos

clínicos han demostrado su eficacia en neuropatía diabética,

neuralgia pos herpética y neuralgia del trigémino. Los

glucocorticoides pueden reducir el edema y bajar ciertos tumores y,

con ello, aumentar el efecto analgésico del no opioides y fármacos

opioides. Éstos son eficaces en la gestión de infiltración maligna del

plexo braquial y lumbar y la compresión de la médula espinal,

obstrucción intestinal y el dolor de cabeza debido a tumores

cerebrales.

La somnolencia debido al uso de opioides puede durar de 3 a 7

días, en especial con la iniciación de la terapia o con aumento de la

dosis. "Comienzan a niveles bajos, con un ritmo lento " es un sabio

refrán. Considerar los psicoestimulantes como el metilfenidato,

modafinilo, o dextro anfetamina para contrarrestar la sedación

inducida por opioides y aditivos de efecto analgésico, especialmente

en pacientes con cáncer en grandes dosis de opioides.

Estos medicamentos están infrautilizados en cáncer síndromes de

dolor al final de la vida cuando la fatiga debido a la enfermedad

también está presente. Sin embargo, los estimulantes se deben usar

con precaución en dolor crónico no maligno ya que están asociados

con la tolerancia y los efectos secundarios de esos. Hay numerosas

contraindicaciones para su uso.

Los ensayos clínicos aleatorios han demostrado un beneficio de

reducción del dolor con el paso del tiempo en los pacientes con

lesiones osteológicas de cáncer de mama y mieloma múltiple

tratados con bifosfonatos. Los radiofármacos, como el estroncio,

también son útiles para las metástasis óseas osteoblásticas dolor de

las lesiones, pero la oportunidad y el grado de respuesta no siempre

pueden predecirse y neutropenia y trombocitopenia interfiriendo con

la quimioterapia puede limitar su uso.

Intervenciones no farmacológicas, tales como técnicas de

estimulación cutánea (por ejemplo, calor, frío, vibraciones) han

incluido en el dolor beneficios más tolerable, así como la reducción

de este .El mecanismo de acción no es muy bien entendible.

4 Internista: Tratamiento del dolor crónico

¿Cómo puedo elegir un opioides?

Los opioides son las principales clases de analgésicos que se utiliza en el dolor moderado a severo por su eficacia, facilidad de valoración y riesgo favorable a beneficio. Los opioides no tienen una

eficacia analgésica techo (dosis se asocian con un mayor alivio del dolor) y puede ser ajustada hacia arriba, como sea necesario hasta que aparezcan efectos secundarios limitantes. El opioide inicial debe ser elegido en función de la intensidad del dolor y la experiencia del paciente con medicamentos específicos. La mayoría de los pacientes con enfermedad crónica, dolor de moderado a severo que requiere terapia de opioides se ha logrado con mucho -los agentes de acción o de una combinación de corto y largo de

los agentes de acción. Varios agentes están disponibles. Porque todos son igual de eficaces, la elección del agente debe ser basada en el costo, a pesar de que un juicio de estas drogas puede ser necesaria para determinar que logra el mayor equilibrio aceptable de los beneficios y efectos secundarios. El menos caro son los narcóticos de acción prolongada como los sulfato de morfina y metadona , mientras que los más caros incluyen oxy trasdérmicos y parches de fentanilo, la última de las cuales ofrece el beneficio de la dosis una vez cada 72 horas. La metadona tiene una posible función en las crónicas y en el manejo del dolor de cáncer, pero su compleja y altamente individual farmacocinética requiere profesionales experimentados que iniciar, valorar y monitorear su uso. La meperidina y agonistas-antagonistas no son generalmente recomendados. Después de repetidas dosis de este medicamento, el metabolito tóxico normeperidine se acumula y puede producir ansiedad, temblores, mioclonías, convulsiones. Dado que el metabolito es excretado por los riñones, en los pacientes con insuficiencia renal y las personas de edad tienen un riesgo particularmente alto de padecer esta complicación. Este medicamento no está indicado en el tratamiento del dolor crónico. Estas intervenciones deben ser consideradas a pesar de los escasos datos de control a su eficacia, dado el bajo costo, una mínima morbilidad y los efectos colaterales, y posibles beneficios. Recomendar psicoterapia, en combinación con terapia física y uno o varias terapias de tipo no farmacológicas para intervenciones difíciles

de manejar el dolor crónico. Mezcla de agonistas-antagonistas no ofrecen ventajas sobre morfina como en el caso de las drogas para el tratamiento del dolor y tiene más efectos secundarios, y son capaces de precipitar los síntomas de la abstinencia opioides que se dan a los pacientes que están tomando morfina crónica de opioides. Estos agonistas y antagonistas preparativos incluyen la nalbufina (nombre de marca (Nubain), butorfanol (Buprinex) y la pentazocina (Talwin), entre otros.

¿Cuándo se debe iniciar terapia con opioides? Una vez que se ha establecido que no tiene tratamiento no opioides totalmente del dolor controlado, considere la posibilidad de añadir una dosis baja o de baja potencia de

opioides. Utilizar un enfoque estandarizado para tratar dolor crónico no maligno con opioides de una única farmacia, un plan bien definido y los objetivos, y políticas de documentación. Antes de iniciar terapia de opioides para el dolor benigno: ▼ Evaluar completamente todas las terapias dirigidas a la causa del dolor. ▼ Asegúrese de que la terapia con opioides beneficios superen los riesgos. Esto dependerá del grado en que el dolor interfiere con la vida de un paciente y el bienestar de las personas. ▼ Explicar los riesgos y beneficios potenciales de terapia de opioides a largo plazo para el paciente. ▼ Establecer metas acordadas para el tratamiento. ▼ Garantizar un seguimiento completo. ▼ Vigilar cuidadosamente en busca de indicaciones de uso de opioides. ▼ Considerar interrupción terapia de opioides si el tratamiento no se logran las metas o si hay pruebas de adicción o incumplimiento. ▼ Documentar su evaluación y planes.

El tratamiento se considera exitoso si se cumple uno más de los

siguientes puntos:

▼ Alivio del dolor, que mejora el bienestar ▼ Los progresos hacia los objetivos. ▼ mejorar la función. ▼ Una mejora de la calidad de vida.

Escalera del alivio del dolor Si el dolor se produce, debe ser rápida la administración oral de fármacos en el siguiente orden: no opioides (la aspirina y el paracetamol); luego, en caso necesario, leve opioides (codeína), a continuación, fuerte opioides como la morfina, hasta que el paciente está libre de dolor. Para calmar los temores y la ansiedad, medicamentos adicionales - "adyuvantes"- debe ser utilizado. Mantener libre de dolor, los fármacos deben administrarse "a la hora", es decir cada 3-6 horas, en lugar de " la demanda." Este enfoque de tres etapas de la administración de la droga correcta en la dosis correcta y en el momento adecuado es barato y 80 % -90% de eficacia. Intervención quirúrgica de los nervios apropiados puede proporcionar mayor alivio del

dolor si las drogas no son totalmente eficaces.

Fuente: OMS, www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/

libertad del dolor en el cáncer

3

Si el dolor persiste

2

Si el dolor persiste e incrementa i

1 Nociceptores + ayudantes

Internista: Tratamiento del dolor crónico 5

¿Como comienzo con los opioides?

Comenzar el tratamiento con administración ordinaria (4h para la mayoría los opioides orales: la morfina, la codeína, hidrocodona, oxy trasdérmicos o hidromorfona) hasta que los opioides se alcanza una adecuada analgesia. Dosis inicial si no se traducen en alivio adecuado,

pueden ser con seguridad ir aumentándolos después de que el estado estacionario se alcanza (4 - 5 de 1 día). La seguridad está garantizada por el aumento diario de la dosis en un 50% por dolor moderado y persistente 100% por día de dolor severo para llegar a la analgesia aceptable. Estudiar la posibilidad de reducir la tasa inicial de escalada de

opioides, opioides ingenuo y los pacientes de edad avanzada. No está mal para que se ponga fin a la creciente dosis de analgesia satisfactoria con efectos adversos que hay que intervenir. Después se logra analgesia satisfactoria con opioides de acción corta, comenzar a la hora o dosificación de

analgésicos para el dolor continuo o presente la mayoría de los días. Los preparativos para una acción corta deben estar disponibles para un dolor extraordinario en la gran mayoría de los pacientes de larga duración de opioides de acción. Como regla general, las dosis de opioides de liberación inmediata se calculan en un 10% (5 % -15%) del total diario de la dosis de opioides. La concentración máxima en suero (y máxima efectividad) para la mayoría opioides orales (consulte la lista anterior) a la que se accede a través de 60 o 90 minutos. Esto es alcanzado por 15 minutos con los opioides administrados por vía parenteral. Dosis repetidas de dolor puede ser tan a menudo como cada 60 o 90 minutos por vía oral y a 15 minutos de IV. Con los analgésicos valorar cuidadosamente sobre la necesidad y el uso de medicamentos para el dolor inicial, y de

los fármacos específicos utilizados.

Cuando el paciente desarrolla tolerancia de que necesitan cada vez más cantidad de

droga para obtener el mismo efecto analgésico se aumenta la dosis del opioide actual (generalmente un 10-20%), cambiar a diferentes opiáceos (consulte la página 6) y/o añadir un no opioide en el régimen actual.

¿Cuál es la programación y ruta que se sigue? Si bien muchos opioides pueden administrarse por vía oral, rectal, por vía subcutánea, por vía intravenosa, trasdérmicos/transmucosaliado o sublingual, utilice el menos invasivo y menos costoso como el de administración oral. La mayoría de

los opioides de liberación inmediata, los niveles sanguíneos máximos se alcanzan en aproximadamente una hora. Por lo tanto, si el dolor no se alivia después de adecuadamente entre 60-90 minutos, y los efectos secundarios no son un factor limitante, la segunda dosis se puede tomar con seguridad. Si se necesita dosis parenteral, evitar

inyecciones intramusculares, que pueden ser dolorosas y la absorción no es confiable, mediante administración intravenosa o subcutánea. Administración intravenosa se asocia con inicio de la analgesia más rápido sino también con una corta duración de acción. Dosis intravenosa inicial de opioides en pacientes naive, de mitad de la dosis

recomendada. El momento de máximo efecto de opiáceos por vía intravenosa varía de acuerdo con la droga y varía de 5 a 30 minutos. Si persiste el dolor severo pero los efectos secundarios son mínimos en el momento del efecto máximo, una repetición de dosis se administra en este momento. Repetidas dosis son administradas por vía intravenosa en esta forma para valorar el

punto de alivio adecuado del dolor de una infusión intravenosa constante de una dosis

de mantenimiento. Continua

Dosis intravenosa se asocia con una constante en los niveles de la sangre de los opioides y

proporciona el mejor control analgésico con la menor incidencia de efectos secundarios. Infusión subcutánea continua es también una alternativa eficaz para infusión intravenosa. Considerar la analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCA) en los pacientes que fueron hospitalizados si analgésicos orales no funcionan o no son posibles y ayudar a mantener independencia del paciente y control. PCA puede lograr un mejor efecto analgésico con menos medicación de dosis PRN (automedicación sólo cuando los síntomas están presentes). Una infusión continua de opioides puede administrarse junto con el PCA bolo dosis en los pacientes con dolor crónico. Además, los

opioides trasdérmicos parches están disponibles para el tratamiento del cáncer dolor. El fentanil, por ejemplo, permite la continua infusión de fármacos mediante un depósito 72 horas. Debido a que tarda 17-24 horas entre la aplicación del primer parche y alcanzando el nivel en la sangre, el dolor de los pacientes durante el intervalo de dosis de

titulación opioides de acción corta. Este medicamento también se encuentra disponible como medicamento pastillas y tabletas que endulza pueda ser absorbido como una piruleta. Estas preparaciones son rápidas, pero su duración de acción es breve y tal vez no sean tan útiles solo para terapia crónica de opioides como parches, aunque se

carece de pruebas sobre este punto. Enfoques de Intervención, como intraespinal epidural o rutas, debe tenerse en cuenta al dolor severo es habitual no responde a terapia de opioides (IV u oral) pero estas intervenciones requieren conocimientos que pueden no estar disponibles en todos los ajustes clínicos. (Véase el cuadro, dosificación

y tabla de conversión de analgésicos opioides, en www.acponline.org/journals/news/ suplementos.)

¿Cuáles son los efectos

secundarios?

El estreñimiento es un efecto secundario inevitable de terapia crónica de opioides y debe ser previsto. Un ejemplo de un estreñimiento régimen preventivo incluye el docusato, concentrándose el bisacodilo o un agente hiperosmóticos como la leche de

magnesia o lactulosa. Relacionados con los opioides las náuseas y los vómitos pueden ser temporales (una semana) y son tratadas con un antiemético fenotiacínicos

6 Internista: Tratamiento del dolor crónico

Trasdérmicos o metoclopramida. Si las náuseas son incansables a pesar antieméticos, rotación de opioides es una alternativa recomendada. Algunos pacientes

experimentan menos náuseas si los opioides nivel en la sangre permanecen constantes durante todo el día en lugar de picos período. Cambiar el intervalo de dosis de una preparación de liberación inmediata de cada cuatro horas a una dosis más pequeña cada tres horas puede incluso el nivel en la sangre y reducir las náuseas y los vómitos. Cambiar a una liberación sostenida o los opioides trasdérmicos la ruta también produce más constante los niveles en sangre y los opioides pueden ser útiles. Relacionados con los opioides prurito y urticaria son debido a la liberación de histamina. Para estos pacientes, un antihistamínico es útil. Oximorfona y fentanyl son dos opioides que no liberan histamina y la posibilidad de cambiar a los opioides pueden ser considerados. (Véase el gráfico a continuación). Los pacientes desarrollan rápidamente tolerancia a los opioides efectos depresores respiratorios. Depresión respiratoria es poco frecuente en los pacientes tratados con

terapia crónica de opioides. Los opioides en pacientes no tratados son más susceptibles a depresión respiratoria que son los pacientes que reciben opioides de largo plazo. En algunas circunstancias, cuidado y observación estrecha y estimulación física para mantener al paciente despierto puede ser todo lo que es necesario hasta que el

opiáceo nivel disminuye, generalmente en un plazo de tres a cuatro horas. En la que el rápido cambio de opiáceos naloxona depresión es indicado puede ser administrado en pequeños incrementos para mejorar la función respiratoria sin anular la analgesia. Naloxona debe diluirse en un tiempo de 1:10 solución salina y

administración lenta en lugar de por bolo. Todos los pacientes requieren un cuidadoso seguimiento hasta que el episodio de depresión respiratoria se resuelva.

Conversión a fentanilo trasdérmicos

¿Cuándo tengo que cambiar a un nuevo opioides y cuando lo hago?

Escalado de dosis Si falla, o para hacer frente a efectos secundarios o dirección de la tolerancia, intente rotación de opioides. Los opioides y el inicio con una dosis más baja. Considerar incompleta tolerancia cruzada (aumento de la sensibilidad a los nuevos opioides) cuando se cambie entre distintas los opioides por la disminución de la dosis

calculada del nuevo opioide en un tercio o la mitad de los opioides en pacientes con tolerancia. Al convertir entre diferentes rutas y diferentes opioides, dosis equianalgésica utilizar gráficos (ver tablas en línea en www.acponline.org/journals/ noticias/suplementos).

Los cinco pasos para cambiar los opioides:

1. Añadir la dosis total de cada opioide durante 24 horas. Tanto parenteral como oral dosis fueron dadas, calcular las 24 horas total de cada. 2. Determinar la tasa de conversión para cada tipo de opiáceo y cada ruta mediante la "Dosificación y tabla de conversión de analgésicos opioides ", disponible en línea. El cociente de conversión se calcula como la dosis equianalgésica de la actual (opiáceos o ruta), dividido por la dosis equianalgésica de la alternativa (opiáceos o ruta). 3. Dividir las 24 horas de la dosis de opioides (o ruta) por el cociente de conversión para calcular las 24 horas de la dosis opioide alternativo (o vía de administración). 4. Modificar esta estimación basado en la situación clínica. 5. Dividir la dosis estimada por el intervalo de dosificación para la adecuada

(opiáceos o ruta) Basado en la “dosificación y tabla de conversión de analgésicos a opioides”

¿Cómo saber si estoy cerca de la adicción?

Supervisar a los pacientes cuidadosamente para buscar signos de uso de opioides, pero nota que la adicción es poco frecuente en los pacientes que toman opioides para el control del dolor. Distinguir

entre de la toxicomanía, la dependencia física y la tolerancia. Aconsejar a los pacientes que temen de adicción y, por tanto, no sé cómo los opioides recetados-que la adicción es raro cuando los medicamentos son prescritos para las indicaciones médicas legítimas. Hágales saber que aumentar las dosis de

opioides más a menudo refleja no progresión de la enfermedad y adicción. Explicar que la tolerancia es diferente de una adicción y puede también ser una razón para aumentar dosis. Si no hay pruebas de adicción o incumplimiento, o si el tratamiento no se logran las metas, explicar que el destete y la interrupción terapia de

opioides. Si aún no lo ha hecho, considerar con un plan por escrito o "opioides- panfleto" que especifica el médico y el paciente las responsabilidades en relación con los opioides de prescripción crónica.

¿Qué es un contrato de opioides?

Este es un consentimiento escrito que puede, Por ejemplo, la expectativa de que el paciente cumpla con las evaluaciones de diagnóstico y de las consultas, que el paciente va a visitar y ser reevaluada por el médico que prescribe al menos una vez cada mes (o según

lo definido por el médico ), que el paciente debe llevar un dolor diario, que no hay medicamentos psicotrópicos o drogas ilícitas no prescritas por que se tomen, de que pruebas de drogas en cualquier momento se le puede pedir, y que existen riesgos y efectos secundarios de tomar opioides. El incumplimiento de esta norma con el contrato tendrá como resultado en el cumplimiento de su cuidado. Si bien recomendada por muchos expertos y frecuentemente utilizados por clínicas del dolor, no hay muchos datos empíricos para estos contratos la eficacia. No es necesario consultar a un abogado antes de firmar un contrato, sino que el opioide médico pueden decidir de dejar de prestar atención, después de ofrecer un rápido programa de retirada, si el

contrato es violado por el paciente. Un ejemplo de un paciente-médico contrato

Morfina parenteral: mg/24h (Recomendado) 8-22 (17) 23-37 (33) 38-52 (50) 53-67 (66) 68-92 (83) 83-97 (95)

Duragesic equivalente (µg/h) 25 50 75 100 125 150

Adaptado del concejo del cáncer en Texas.

Internista extra: Tratamiento del dolor crónico 7

Se puede encontrar en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental sitio Web de la Administración (www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ bv.fcgi?rid=hstat5.predeterminados.57980#58727).

eventos vitales adversos relacionados con el uso de medicamentos, tales como la pérdida de trabajo. Volver a abordar los principales elementos de la historia y física, y evaluar y documentar los niveles de dolor cuantitativos. Monitor para detectar la aparición de efectos secundarios y la pantalla para las complicaciones, sobre todo de los AINES.

.¿Cuándo debo consultar?

Aunque la mayor parte del dolor se puede controlar con medidas no invasiva, considerar la posibilidad de remitir los pacientes para procedimientos invasivos para aliviar el dolor cuando las medidas no invasiva son insuficientes o si los efectos secundarios son graves. Algunos síndromes, tales como dolor de cuello y de cabeza, dolor de

las extremidades superiores, y dolor torácico puede responder mejor a medidas invasivas. Estas medidas incluyen bloqueos de nervio periférico, radiación, epidural/espinal catéteres para administración de drogas, estimulación de la médula espinal, las técnicas ablativas y de intervenciones quirúrgicas. Además, los pacientes con difícil de gestionar síndromes de dolor crónico a los programas de tratamiento multidisciplinar del dolor de revaluar el papel de crónica de opioides y considerar las alternativas. Los psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, los encargados del caso, los trabajadores sociales, y de manejar el estrés y los consejeros vocacionales pueden ayudar si el dolor causa de discapacidad en materia profesional, emocional, física o aspectos interpersonales de la vida de los pacientes. Algunos pacientes con dolor crónico pueden llegar a aislarse de la familia o amigos a causa de constante atención en el dolor y pueden usar indebidamente drogas, alcohol u otras drogas para aliviar la angustia psicológica.

Útiles objetivos pueden consistir en mejorar función física y psicosocial, aprender a hacer frente a dolor crónico, reduciendo el uso de los sistemas de atención de la salud y la vuelta al trabajo en la medida de lo posible. También puede ser importante consultar a un especialista en psiquiatría para pacientes con enfermedades psiquiátricas subyacentes significativos ya que estas cuestiones pueden contribuir a mantener y síndromes de dolor crónico. Además, los trastornos psiquiátricos pueden ser inducidos por drogas,

independientes o relacionadas entre sí. También es esencial consultar a especialistas en el dolor y la adicción en los pacientes con administración actual, o una historia de abuso de drogas o alcohol. Prescripción de opiáceos mientras que no está contraindicado en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, hay cuestiones de gestión única en el control del dolor en estos pacientes.

.

Estrategias para detectar uso de opioides

No está claro cómo se debe definir la adicción en los pacientes tratados con opioides para el dolor, por lo que el diagnóstico de la adicción se deja a cada juicio clínico. Algunas estrategias pueden

ayudar. En primer lugar, sabemos que es una adicción a los opioides neuroconductal síndrome caracterizado por la repetición compulsiva, que buscan o el uso de un opiáceo a pesar de las adversas sociales, psicológicas y/o consecuencias físicas dentro de un período de 12 meses. Hay que reconocer que es un vínculo entre el uso indebido de drogas o alcohol y la adicción a los opioides recetados para el dolor. En segundo lugar, buscar signos de intoxicación con opiáceos y el retiro, tales como la miosis, somnolencia y disminución respiratoria o la depresión respiratoria, que puede estar asociada con abuso o dependencia. Signos de abstinencia a los opioides incluyen midriasis, rinorrea, taquicardia e hipertensión. Considerar otras condiciones que pueden imitar o intoxicación con opiáceos de abstinencia, tales como la diabetes, insuficiencia hepática, el trauma en la cabeza y la epilepsia. Para evaluar los comportamientos de búsqueda de, entre los que se incluyen los siguientes: ▼ Recetas de varios médicos

▼ de recetas en varias farmacias ▼ perdido medicamentos o recetas ▼ visitas a otros médicos para el dolor recetas ▼ varias visitas al departamento de emergencias para recargas de los medicamentos para el dolor. Ser conscientes de que comportamientos similares puede ser debido a un tratamiento deficiente del dolor crónico (que se denominan pseudo-adicción). Ellos van a terminar cuando el dolor que siente el

paciente es tratado con dosis adecuadas de los analgésicos dados a intervalos apropiados.

Educación del paciente Errores comunes en el manejo del dolor prevenir algunos pacientes de diagnóstico máximo alivio del dolor. Los médicos pueden corregir estas ideas erróneas, especialmente los temores de la adicción, temen que el medicamento deje de funcionar, o incluso el temor de ser considerado un adicto. Proporcionar información específica acerca de la gestión de medicamentos y nota que el dolor puede ser aliviado en la mayoría de los casos. Analice el uso óptimo de los medicamentos para maximizar eficacia y seguridad, y la prevención y el control de los efectos secundarios.

También analizar cómo evaluar el dolor mediante el uso de una escala de calificación dolor, cómo utilizar un dolor diario, cómo y cuándo es necesario ponerse en contacto con un médico acerca de dolor y manejo del dolor, y la forma de utilizar un enfoque preventivo para el control del dolor. Proporcionar información acerca de la disponibilidad o recomendado varias intervenciones. Debido a que los pacientes son a menudo renuentes a informe dolor, abordar la cuestión en cada

visita de seguimiento y participación activa de la familia del paciente y cuidadores información en plan de tratamiento

Seguimiento

Mantener control del dolor exige un seguimiento más cercano ya que el dolor cambie en el tiempo como la enfermedad subyacente progresa o competencias. Las guías de práctica clínica y de los

estándares de la Joint Commission recomienda que los médicos el seguimiento de los pacientes que están siendo tratados por dolor crónico por re-evaluar el dolor a intervalos regulares después de comenzar el plan de tratamiento, con cada nuevo dolor denuncia y después de realizar cualquier cambio en el plan de tratamiento. La frecuencia dependerá de la severidad del dolor y de la complejidad de la terapia. En esas visitas, la evaluación de los pacientes que toman opioides abuso lingüístico hablar o peligrosos modelos de consumo de drogas, el cumplimiento de las drogas prescritas y varias terapias, seguimiento de las visitas al consultorio y consultas recomendadas. Revisar un dolor diario en su caso. Evaluar historia actual o pasada del uso indebido de drogas de abuso de alcohol, cocaína, benzodiacepinas, heroína y otras drogas y

8 Internista extra: Tratamiento del dolor crónico

Recursos Web Gráficos, tablas y las puntas están en línea: (opioides www.acponline.org/journals/news/supplements) ▼ dosificación y tabla de conversión de protocolo sugerido ▼ terapia de opioides (impreso en tarjeta de bolsillo) ▼ Los opioides también sugerencias, consulte conversión: PIER módulos de dolor y uso indebido de opioides (pier.acponline.org) Academia Americana de Medicina para el dolor

(www.painmed.org)

¿Es el dolor del paciente agudo?. Es importante distinguir entre dolor neuropático, que pueden ser menos opioide del dolor nociceptivo a optimizar el tratamiento y minimizar la morbilidad. A continuación se presentan algunas directrices, de acuerdo con el muelle módulo sobre dolor: Dolor neuropático: a menudo se describe como la quema, paroxismal, puñaladas, ardor, disparar, y afiladas. Se produce en neuralgia pos herpética o neuralgia del trigémino, diabéticos y otros periféricos neuro cardiopatías y dolor de miembro fantasma. Dolor somático: a menudo se describe como sordo y punzante, como en mialgias, artropatías y metástasis en los huesos. Dolor visceral: suelen ser más difíciles de localizar, pero puede ser descrito como profundo, aplastamiento o presión, como en

pancreatitis, úlcera péptica y el infarto de miocardio.

Evaluación de los síntomas Edmonton Escala escala numérica (SEE)

Haga un círculo alrededor del número que mejor describe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sin dolor 1 2 3 4 5 6 7 8

mucho dolor 9 10

Sin Cansancio 1 2 3 4 5 6 7

Lo peor posible. Cansancio 8 9 10

No nauseas 1 2 3 4 5 6 7 8

Lo peor posible. Nauseas 9 10

No depresión 1 2 3 4 5 6 7

Lo peor posible. Depresión 8 9 10

No ansiedad 1 2 3 4 5 6 7 8

Lo peor posible. Ansiedad 9 10

No somnolencia 1 2 3 4 5 6 7

Lo peor posible. Somnolencia 8 9 10

Mejor apetito 1 2 3 4 5 6 7 8

Lo peor posible Apetito 9 10

Mejor sensación de bienestar 1 2 3 4 5

Lo peor posible Sensación de bienestar 6 7 8 9 10

Sin dificultad para respirar 1 2 3 4 5

Peor falta de aliento 6 7 8 9 10

Otro problema _________________________________________

Nombre: __________________________________________

Fecha: __________________________________________________

Tiempo: __________________________________________________ Completado por paciente, enfermera, medico (marque uno)

Por favor, marque en estas imágenes donde le duele. Fuente: programa de atención paliativa regional