MODULO III: FUNDAMENTOS CLINICOS DEL SOPORTE

NUTRICIONAL II

Tema 11: NPT sustratos y farmaconutrientes

Nutrición

Parenteral:

•Tipos de sustratos

•Farmaconutrientes:

evidencia científica,

recomendaciones.

Contenidos

Los componentes de las fórmulas parenterales son : ◦ aminoácidos

◦ sustratos energéticos

hidratos de carbono

grasas

◦ electrólitos, vitaminas y oligoelementos.

◦ agua estéril para lograr el volumen necesario.

◦ Inmunonutrientes

Glutamina, ac grasos omega 3, antioxidantes….

Hitchhiker’s Guide to Parenteral Nutrition Management

La protocolización de la nutrición parenteral es un concepto amplio, en el que la estandarización de la composición de las fórmulas constituye un aspecto más a protocolizar dentro de este proceso, pero no es el único.

Para mejorar la efectividad y seguridad de la NP la protocolización debe extenderse a todas las etapas que integran el proceso de SNE

Aporte Calórico-Nitrogenado en función del Grado de Agresión

Cirugía

1 1,1-1,3 140-130:1

Sepsis

2 1,3-1,5 110-120:1

Trauma/TCE

3 1,5-1,8 80-110:1

GRADO AA g/kg/d kcal np:gN2

Cirugía Sepsis Severa Trauma Quemados SDRA/LAP

Arginina

SI

¿dañina?

beneficiosa

no

beneficios

no

beneficios

Glutamina

SI

beneficiosa

SI

SI

beneficiosa

w-3

….

beneficiosos

+ GLA

beneficiosos

….

SI

+ GLA

AOX

(altas dosis)

considerar

considerar

considerar

SI

considerar

Farmaconutrientes

indicaciones en relación con la situación clínica

Leucina (BHBMB)

Glicina ◦ Antioxidante (Glutatión)

Taurina ◦ Antioxidante ◦ Antiinflamatorio (TNF, NO) ◦ Nutriente para enterocitos

Cisteína ◦ Antioxidante (Glutatión)

Creatina ◦ Transferencia energética ◦ Prevención de fatiga muscular

Vitaminas: C, E, A, (-caroteno)

Oligoelementos: Se, Cu, Zn, Mn

Efectos: ◦ Antioxidante ◦ Inmunomodulador ◦ Sobre la cicatrización

Problemas: ◦ propiedades “oxidantes”

◦ efectos secundarios (carcinogénesis, coronarias)

◦ estudios experimentales contradictorios

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d9/L-glutamine-3D-sticks.png

Glutamina

Síntesis de Proteínas,

inhibidor de la degradación

Elimina patógenos

Atenua estrés oxidativo

Ureagénesis

Glutation, taurina

Mediadores lipídicos

Homeostasis ácido-base

Conserva la energia celular Amoniogénesis

Contrarresta la hiperglucemia.

PROTECCIÓN TISULAR ◦ Potenciacion expresión HSP (proteinas de choque térmico) ◦ Atenuación disfunción barrera intestinal

EFECTO ANTIINFLAMATORIO/INMUNOMODULADOR ◦ Atenuación de la liberación de citocinas ◦ Atenuación activación factor nuclear NF –κB

MANTENIMIENTO FUNCIÓN TISULAR EN ESTRÉS ◦ Mantenimiento niveles de ATP tras sepsis o isquemia

intestinal

EFECTO ANTIOXIDANTE ◦ Potenciación niveles glutation tras estrés ◦ Atenuación niveles iNOS tras sepsis o isquemia intestinal

NO sólo actua como “fuel” metabólico o precursor proteico de células de crecimiento rápido.

Señal-celular molecular vital en estados de enfermedad y agresión.

Liberación glutamina músculo “señal de estrés” genes protección celular y immunomodulación

Mortalidad: ◦ Beneficio en pacientes críticos

Estancia: ◦ Beneficio en pacientes quirúrgicos

Complicaciones: ◦ Beneficio en pacientes quirúrgicos ◦ Beneficio en pacientes críticos

Resultados

clínicos con

glutamina en

NPT

RR en NPT: 0,84, en NE: 0,94

Mortalidad hospitalaria RR :0,68

RR en NPT:0,89 ; en NE: 0,68

RR en NPT :0,79, en NE: 0,44

Estancia UCI, con NPT :-2,3 dias, con NE: 0,47

Reducción estancia hospitalaria : -2,56 dias

Experiencia con

glutamina en nuestro

grupo de trabajo:

Paciente crítico

En el estudio realizado sobre paciente crítico (n=202) observamos que la adición de glutamina vs. no adicionar glutamina a la NPT, se asoció significativamente a: ◦ menor incidencia de fracaso renal. (OR:0,28; IC:0,08-1,00) ◦ menor hiperglucemia. (OR:0,38; IC95%:0,19-0,75) ◦ menos días de hospitalización (OR:0,64; IC95%: 0,44- 0,92) ◦ menos estancia en UCI. (OR:0,64; IC95%: 0,45-0,93). ◦ Para la variable muerte, la adición de glutamina mostró

tendencia a la inclusión en el modelo (p=0,097)

Paciente quirúrgico

La utilización de perioperatoria de glutamina es una alternativa eficiente en la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada a la desnutrición, el hipermetabolismo y las complicaciones asociadas a la cirugía electiva del trato digestivo.

Objetivo principal : ◦ determinar la efectividad de la utilización de glutamina en

nutrición parenteral a nivel perioperatorio sobre las variables principales: mortalidad, estancia, incidencia de infecciones, hiperglucemia, de fístula ,de fracaso renal y de fracaso intestinal.

Objetivo secundario : ◦ se analiza la evolución de los parámetros hematológicos y

bioquímicos registrados.

Estudio cuasiexperimental en el que se compara 3 cohortes: ◦ Grupo 1 (control 1)(-/-) :

no llevaron suplemento con glutamina en la nutrición parenteral(NP) ni antes ni después de la cirugía

periodo marzo 2006- marzo 2007

◦ Grupo 2 (control 2) (-/G): precirugía no llevaban suplemento y postcirugía se les suplementó con

glutamina (0,4 g/kg/día) periodo marzo 2007-marzo 2008

◦ Grupo seguimiento (prospectivo): Grupo 3 (G/G) : precirurgía y postcirugía suplemento de glutamina ( 0,4 g/kg/día), periodo Marzo 2008- Marzo 2009

Pacientes de ambos sexos y mayores de 18 años, que son sometidos a cirugía digestiva y candidatos a recibir soporte nutricional a nivel perioperatorio, es decir, pacientes en riesgo nutricional moderado-severo:

◦ Pérdida de peso>5-10% en 6 meses. ◦ IMC<18,5 kg/m2. ◦ Valoración global subjetiva B-C. ◦ Albúmina sérica<3,5 mg/dl o

prealbúmina<15(sin evidencia de enfermedad renal o hepática).

Fallo renal crónico que requiera diálisis.

Fallo renal agudo no tratado con hemofiltración

( creatinina>2’2 mg/dl).

Hipertensión portal.

Fallo hepático con encefalopatía.

Acidosis metabólica grave.

Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.

Estado psiquiátrico que no permita al paciente entender el estudio.

Estar participando en otro estudio.

a) Calorías no proteicas:

◦ Hidratos de carbono (Glucosa BBraun® 50%):

Se administró 4 g/kg/día de glucosa

◦ Lípidos (Lipofundina® MCT/LCT 20%):

Se administró 1 g/kg/dia de lípidos

b) Calorías proteicas:

Aminoplasmal® 1,5 g proteína/kg/día en los grupos que no

llevaban glutamina

Aminoplasmal ® 1,1 g proteína/kg/día + glutamina 0,4 g/kg/día cuando se aportaba glutamina

Se registraran las siguientes variables :

Demográficas: ◦ sexo y edad

Antropométricas: ◦ peso, altura, IMC, VGS, pérdida de peso en los últimos 6 meses.

Evolución clínica postquirúrgica: ◦ - incidencia de fístula :dehiscencia de sutura o espontánea. ◦ - incidencia de fracaso intestinal: sangrado retroperitoneal, absceso y/o peritonitis. ◦ - incidencia de fracaso renal (creatinina sérica >2,2 mg/dL o urea sérica >80

mg/dL). ◦ - incidencia de hiperglucemia (glucosa sérica >160 mg/dl). ◦ - días con NP. ◦ - días en UCI. ◦ - días de hospitalización. ◦ - Infecciones en tracto respiratorio, urinario y de heridas, definidas como: ◦ presencia de foco infeccioso respiratorio, urinario o de herida, más 2 de los siguientes criterios:

leucocitos>12.000 x 106/L, fiebre>38ºC, frecuencia cardíaca>90 latidos/minuto o PCO2<31 mm Hg.

◦ - muerte durante el periodo de hospitalización. ◦ - muerte a los 6 meses.

PERFIL ANALÍTICO NUTRICIONAL ( Bioquímica y hematología) en los días -1, +3 , +7 de la cirugía y último día de NPT.

RESULTADOS

Media Desviación típica Valor p

-/- 65,1905 12,96001 ,986

-/G 64,8077 17,03413

G/G 65,5789 14,70191

Edad

Total 65,1515 14,94116

-/- 1,6970 ,07685 ,528

-/G 1,6744 ,10082

G/G 1,6668 ,07609

Altura

Total 1,6791 ,08687

-/- 24,9991 3,99387 ,537

-/G 24,4288 3,76975

G/G 23,6314 3,72478

IMC

Total 24,3721 3,80417

-/- -8,0085 6,63565 ,092

-/G -8,0850 6,83805

G/G -11,8596 5,01123

Pérdida peso

Total -9,1315 6,45011

-/- 71,8095 14,15846 ,334

-/G 69,0370 14,58458

G/G 65,5000 10,18806

Peso actual

Total 68,9030 13,37453

-/- 77,7381 12,13633 ,519

-/G 74,6259 12,34244

G/G 78,5526 12,77682

Peso habitual

Total 76,7149 12,33925

Tabla 18. Datos demográficos y antropométricos

Media Desv. típica Valor p

-/- 69,3333 17,34455 0,310

-/G 74,5185 17,71868

G/G 67,3684 16,69734

Lípidos

Total 70,8657 17,33790

-/- 207,571 32,22510 0,604

-/G 211,740 45,16942

G/G 197,894 53,08054

Glucosa

Total 206,507 43,81517

-/- 15,4762 2,15914 0,980

-/G 15,6296 2,81682

G/G 15,5789 2,36445

Nitrógeno

Total 15,5672 2,46321

-/- 1920,42 268,72003 0,330

-/G 1962,59 370,30229

G/G 1841,10 348,33667

Kcal. total

Total 1914,92 333,91712

GRUPO Valor p

DIAGNÓSTICO -/- -/G G/G

Neo Colon

% 23,8% 29,6% 36,8%

Colitis ulcerosa

% 4,8% ,0% ,0%

Ulcus

% 4,8% 3,7% ,0%

Neo recto

% 19,0% 11,1% 5,3%

Neo biliar

hepática

%

,0% 7,4% ,0%

Oclusión

% 4,8% 3,7% 5,3%

Pancreatitis

% ,0% 3,7% ,0%

Diverticulitis

% ,0% 7,4% 5,3%

Perforación

% ,0% 3,7% ,0%

Neo gástrica

% 28,6% 11,1% 26,3%

Otras patologías digestivas

% 9,5% 14,8% 21,1%

Isquemia

mesentérica

%

4,8% ,0% ,0%

Peritonitis

% ,0% 3,7% ,0%

0,734

GRUPOS Valor p

CIRUGÍA -/- -/G G/G

Hemicolectomía

% 28,6% 25,9% 42,1%

Resección intestino delgado

%

33,3% 25,9% 10,5%

Laparotomía

% ,0% 14,8% ,0%

Hepatectomía

% ,0% 7,4% ,0%

Gastrectomía

% 33,3% 11,1% 26,3%

Ileostomía

% ,0% ,0% 5,3%

Colecistectomía

% ,0% 7,4% ,0%

Otras cirugías

digestivas

%

4,8% 7,4 % 15,8%

0,081

ANÁLISIS

MORBI-MORTALIDAD

1. ANÁLISIS UNIVARIANTE

2. ANÁLISIS MULTIVARIANTE

Los resultados obtenidos de los estudios de utilización de glutamina en nutrición parenteral, en nuestro entorno, tanto en paciente crítico, como a nivel perioperatorio en cirugía, muestran la eficiencia de glutamina en la respuesta al hipermetabolismo, la desnutrición y las complicaciones asociadas en estos grupos de pacientes.

En el primer estudio realizado sobre paciente crítico observamos que la adición de glutamina vs. no adicionar glutamina a la NPT, se asoció significativamente a:

◦ menor incidencia de fracaso renal. ◦ menor hiperglucemia. ◦ menos días de hospitalización. ◦ menos estancia en UCI. ◦ Para la variable muerte, la adición de glutamina

mostró tendencia a la inclusión en el modelo

En el segundo estudio de utilización de glutamina a nivel perioperatorio en paciente quirúrgico, los resultados obtenidos indican que el uso de glutamina a nivel perioperatorio es una opción eficiente en la reducción de la morbilidad asociada a la desnutrición en términos de mejorar la modulación glucémica, reducción de la infección y de la estancia en UCI.

Además, el uso perioperatorio de glutamina, aporta un grado superior de efectividad, no tan sólo respecto a no adicionar glutamina después de la cirugía, sino también superioridad sobre adicionar glutamina sólo a nivel postquirúrgico que es la práctica habitual a nivel clínico : ◦ Menor incidencia de hiperglucemia del grupo G/G vs. los otros dos

grupos. ◦ Menor proporción de pacientes con estancia en UCI (si/no) del grupo G/G

vs. los otros dos grupos. ◦ Respecto a la presencia de infección (si/no) se observó una tendencia a la

significación en cuanto a la menor incidencia de infección con la utilización de glutamina

◦ Adicionalmente, la prueba de tendencia lineal mostró una relación lineal entre: la adición de glutamina e infección herida

la adición de glutamina y presencia de infección (SI/NO)

Estos resultados de tendencia sugieren que quizás, con una muestra mayor de pacientes estos resultados hubieran demostrado significación estadística.

Los dos estudios coinciden en la mejora del metabolismo glucídico, asociado a una mejor resolución del estrés, tanto del paciente crítico como del quirúrgico, como demuestra la menor incidencia de infecciones, estancia en UCI y fracaso renal.

En cuanto a mortalidad nuestros resultados indican una mayor efectividad en este sentido en paciente crítico vs. quirúrgico, lo cual coincide con otros estudios referenciados en la literatura

Antioxidantes

OFR

CONSUMPTION OFR

PRODUCTION

Depletion of Antioxidant Enzymes OFR Scavengers Vitamins/Cofactors

Infection Inflammation Ischemia

OFR production > OFR consumption =

Impaired - organ function - immune function - mucosal barrier function

Complications and Death

OXIDATIVE STRESS

Rationale for Antioxidants

Manzanares ICM 2009;35:882

Healthy Controls

ICU Patients

ICU +SIRS

ICU +MODS

Effect on Mortality

Can

adia

n C

ri

tic

al Care

Tria

ls G

r

oup

Daren K. Heyland MD Professor of Medicine

Queen’s University, Kingston, ON Canada On behalf of the REDOXS Study Investigators

N Engl J Med 2013;368:1489-97.

Adults (>18) With 2 or more organ failures related to their

acute illness : ◦ Requiring mechanically ventilation (P/F<300) ◦ Clinical evidence of hypoperfusion defined by

need for vasopressor agents for more than 2 hour ◦ Renal dysfunction : Cr>171 or <500ml/24 hrs ◦ platelet < 50

Inclusion Criteria

High dose appears safe

High dose associated with ◦ no worsening of SOFA Scores

◦ greater resolution of oxidative stress

◦ greater preservation of glutathione

◦ Improved mitochondrial function

Heyland JPEN Mar 2007

Parenterally Enterally

Glutamine/day 0.35 gms/kg 30 gms

Antioxidants

per day

500 mcg

Selenium

Vit C 1500 mg

Vit E 500 mg

B carotene 10 mg

Zinc 20 mg

Se 300 ug

P=0.07

P=0.049

P=0.02

P=0.02

Note: all P values pertain to GLN vs No GLN; no significant differences between AOX vs. No AOX

e

Experimental Diet enriched with Glutamine, AOX, and Omega 3 FFAs

A van Zanten, unpublished data

EN glutamine associated with increased mortality?

GLN enriched GLN enriched

The 28-day mortality rates in the placebo, glutamine, antioxidant and combination groups were 25%, 32%, 29% and 33% respectively.

Compared to placebo, the unadjusted OR (95% CI) of mortality was 1.4 (1.0-2.0, P =0.063), 1.2 (0.8-1.7, P =0.31) and 1.4 (1.0-2.0, P=0.049) in the glutamine, antioxidant and combined groups respectively.

After adjusting for all statistically significant baseline characteristics, the corresponding adjusted ORs remained virtually unchanged at:

Glutamine 1.4 (1.0-2.1, P =0.054)

Antioxidant 1.2(0.8-1.8, P =0.34)

Both 1.4 (0.9-2.0, P =0.10)

Glutamine and antioxidants at doses studied in this study do not improve clinical outcomes in critically ill patients with multi-organ failure

Glutamine may be harmful

For both glutamine and antioxidants, the greatest signal of harm was in patients with multi-organ failure that included renal dysfunction upon study enrollment.

Patients with multi-organ failure not uniformly associated with low plasma glutamine levels

May have provided insufficient selenium

Las dosis de glutamina que se administran son de aproximadamente 65 g (recordamos que las recomendaciones

hablan de 30 g/d), que se administran de forma mixta vía parenteral y enteral sin necesidad de haber iniciado el

soporte nutricional

Dicha administración se realiza de forma precoz, en las primeras 24 h de ingreso independientemente de la

situación clínica del enfermo, con un alto porcentaje de pacientes en shock, de predominio séptico.

Cuando se analiza el soporte nutricional, cabe destacar que la mayoría del aporte es por vía enteral y que el

aporte calórico/ proteico administrado se queda alrededor del 50% de los requerimientos calculados y un

10% de los pacientes en cada grupo estudiado,

no recibe nutrición.

También se incluyen enfermos con fracaso renal sin técnicas de reemplazo renal, en los cuales estaría

contraindicada la administración de glutamina.

Por tanto el estudio, incumple la mayoría de las recomendaciones de la ficha técnica del fármaco, y parece que

en busca de un efecto curativo encuentran que la suplementación con dosis altas de glutamina tiene un efecto

deletéreo en el paciente crítico.

De este estudio, se desprende que se desaconseja el empleo precoz y mixto de elevadas dosis de glutamina en

pacientes de elevada gravedad, pero no la utilización de glutamina i.v. en el paciente Crítico

Ácidos grasos

omega 3

Los lípidos utilizados en nutrición parenteral proporcionan : ◦ energia ◦ ácidos grasos esenciales. ◦ Vitaminas liposolubles ◦ A nivel funcional: membranas celulares, act enzimática, trasnsporte, funcionalidad receptores

Tradicionalmente, estos lípidos estaban basados en n-6 PUFA-rich vegetable oils particularmente aceite de soja.

Este aceite presenta exceso de ácido linoleico que pude ser proinflamatorio, inmunosupresor y procoagulante

Por ello es fundamental aportar una emulsión lipídica con un correcto balance de ácidos grasos, cuya precisa definción está todavia pendiente de validar.

Alternativas: reemplazar parcialmente con TGC de cadena media, aceite de oliva y aceite de pescado

Estas alternativas son bien toleradas sin ef secundrios . Emulsiones lipídicas con aceite de pescado se han usado en NPT post cirugía observándose

modificaciones del patrón inflamatorio, inmune, reduction estancia hospitalaria y en UCI.

Cambian la composición de los fosfolípidos de membrana, y por ende, su fluidez (unión

citocina-receptor + activación de proteinas G)

La alteración de la razón Fosfolípidos/Ácidos Grasos cambia la naturaleza del substrato para las acciones de la fosfolipasa A2 y C

REGULACIÓN

Eicosanoides (inflamación, caquexia)

Expresión génica: • Lipogénesis • Glucolisis • Genes de respuesta precoz • Genes para medidores inflamatorios (NF-kB)

Las grasas ejercen su efecto inmunomodulador influyendo:

la capacidad celular de producir citocinas y

la capacidad de los tejidos diana de responder a ellas

-6

• Excesiva producción de PGE2:

– Menor proliferación y migración de linfocitos-T

– Inhibe las células NK naturales

– Activa el entramado de células supresoras

– Reduce la función de macrófagos peritoneales

• Excesiva producción de LKT4:

– Incrementa adhesión y quimiotaxis de neutrófilos

• Aumento de hidroxi-eicosatetraenoico:

– Inhibe la proliferación linfocitos T

LÍPIDOS INTRAVENOSOS ¿ SOLO MCT ?

• No suministra AGE

• Oxidación excesivamente rápida

• Saturación de la Albúmina

• Acidosis y Cetosis

• Elevados niveles en plasma de MCFA

• Toxicidad neurológica (octanoato)

LÍPIDOS INTRAVENOSOS mezcla física LCT-MCT: desventajas

• Hidrólisis preferente de MCT

• Rápida liberación de MCFA en plasma

• En cirrosis, elevación de MCT en plasma

• Efecto inhibitorio sobre oxidación de LCT

• Depleción de vit K (HPN)

2ª Generación 3ª Generación

Objetivo: w-6

AGCL

MCT/LCT-vit E

MCT/LCT ST

Objetivo: w-6

peroxidación

LCT/n-9

Similitud al quilomicrón (concentradas)

4ª Generación

Objetivo:

Balance w6:w3

MCT/LCT/w3

-6 -3

… mientras los ácidos grasos omega-3 se ha asociado con el concepto de "inmunonutrición", su efecto directo sobre la proliferación de las células inmunes es de inhibición mas que de estimulación

Sin embargo, cuando una excesiva producción de prostaglandinas derivadas del AA causa una deficiente respuesta inmune, se puede conseguir -por vía indirecta - una mejoría con ácidos grasos omega-3, a través de la modificación del balance de eicosanoides

Y Carpentier. 2001

4ª Generación 5ª Generación

Objetivo:

Balance w6:w3

MCT/LCT/w3

Objetivo:

peroxidación

Balance w-6:w-3

MCT/LCT/w3/w9

Soja: ácidos grasos esenciales, energía

MCT: energía, hidrolización, oxidación, radicales

libres de O2

Oliva: peroxidación, efecto neutro inmunitario-

inflamatorio

Pescado: ácidos grasos esenciales, inflamación,

vasodilatación, agregación, cardiovascular

EPA-DHA membranas celulares

w6:w-3

dobles enlaces

energía rápida

AGEs + vit E

Aclaramiento

Función hepática (PL/ApoA1)

Inmunidad-Inflamación (EPA/AA –> LTB5/LTB4)

EVOLUCIÓN (García de Lorenzo A)

Convencional

Aporte reducido de PUFAS Patrón específico de AGs

Mayor aporte de tocoferol

Mayor similitud con el quilomicrón

Metanálisis aceite pescado NPT pte crítico

Metanálisis aceite pescado NPT pte quirúrgico

Selenium es un micronutriente esencial para la salud humana.

Selenocisteina se inserta en el centro funcional de las selenoproteinas con una amplia variedad de funciones antioxidantes, inmunomoduladoras, antivirales…

Mortality RR: 0,83

Mortalidad según estrategia administración

Mortalidad según dosis

Multiples roles en el sistema inmune, homeostasis glucosa, cicatrización y

defensa antioxidante, a través de la acción del conjunto SOD cobre-zinc

Revisón sistemática de 4 RCT en zinc supplementation en paciente crítico,

encontró :

reducción no significativa en mortalidad[risk ratio (RR):0,63; 95% CI 0,25–

1,59; P=0,33] pero tendencia a la reducción de la estancia (–0.35 days, –

0.83–0.15; P=0,17)

Heyland DK, Jones N, Cvijanovich NZ, Wong H. Zinc supplementation in critically ill patients: a key

pharmaconutrient? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2008; 32(5): 509-519.

Varón de 45 años hospitalizado tras sufrir un accidente de tráfico con politraumatismo, incluyendo laceración hepática y varios huesos fracturados. Se practica laparotomía de urgencia con colocación de un tubo de yeyunostomía. Sin embargo, el paciente presenta distensión abdominal tras el inicio de la alimentación enteral; por lo tanto, se interrumpe el apoyo por víenteral y se inicia NP el segundo día de hospitalización. El paciente

mide 180 cm y pesa 80 kg . Los valores de las pruebas de laboratorio son los siguientes:albúmina = 3,1 g/dl; l; BUN = 22 mg/dl;

Cr = 0,9 mg/dl ;glucosa = 91 mg/dl; AST=22 UI/l, ALT=38UI/L, GGT=278 UI/L, bilirrubina=1,14 UI/L, Triglicéridos= 280 mg/dl

Cuestiones a resolver:

◦ 1)Determinar el aporte calórico, y concretar el aporte de cada macronutrientes que necesitaria.

◦ 2) ? Utilizaría algún farmaconutriente en la composición de la fórmula ?, ¿Cuál?

◦ Justificar respuestas