1. LinfomasElaborado por: Juan Sergio Pedrazade Len

2. Linfomas de Hodgkin (LH) Linfomas No Hodgkin (LNH) 3. Linfomas de Hodgkin Estas neoplasias se originan de linfocitos Bactivados del centro germinal. Histolgicamente se caracterizan por las cels deReed-Sternberg (RS) dentro de un fondoinflamatorio. Las cels RS tienen cuatro variantes. No es patognomnica de esta enfermedad. 4. Clasificacin I Se subclasifican de acuerdo a la apariencia delas cels tumorales y la composicin del fondoreactivo. Nodular predominantemente linfoctico Linfoma de Hodgkin clsico Esclerosis nodular Celularidad mixta Predominio linfoctico Deplecin linfoctica 5. Clasificacin II 6. Epidemiologa El LH constituye el 10% de todos los linfomas. Aparece a los 20 y 65 aos de edad. Adultos jvenes, blancos y varones. Predominio linfoctico tiene mejor pronostico Esclerosis nodular es la segunda con mejorpronostico. 7. Etiologa En pases industrializados, el riesgo entre adultosjvenes de padecer la variedad de esclerosis nodular esmayor. Pases en desarrollo es ms comn celularidad mixta. Mayor riesgo de LH en pacientes con historia demononucleosis infecciosa por el VEB. 50% de los LH son VEB+. El LH tiene relacin con enfermedades tpicas de lainfancia, casos de inmunodeficiencias y enfermedadesautoinmunes. 8. Cuadro clnico I Adenopatas perifricas no dolorosas 70%. Regin cervical y mediastino anterior Dolor torcico, tos o disnea. Al inicio de la enfermedad refieren sntomas B. La mayora de los pacientes lo sufren en algn punto de la enfermedad. Fiebre de Pel-Ebstein: fiebre alta por una o dossemanas que cede varios das o semanas. 9. Sntomas B Fiebre mayor de 38 C. fiebre de Pel-Ebstein , laclsica fiebre intermitente asociada a laenfermedad de Hodgkin , ocurre de formavariable a intervalos de das o semanas en almenos 1 o 2 semanas antes de remitir. Sudoracin, especialmente nocturna. Perdida de peso no voluntaria de >10% del pesonormal en un perodo de 6 meses o menos. 10. Cuadro clnico II Sntomas no especficos: Esplenomegalia, hepatomegalia,dolorparavertebral, ascitis. Algunos pacientes presentan dolor intenso enlos ganglios linfticos afectados tras la ingestade alcohol Es caracterstico de la variante esclerosis nodular. 11. Diseminacin Los LH inician en un solo ganglio linftico sediseminan a las zonas linfticas vecinas por valinftica. No es comn por va hematolgica o porcontigidad. 12. Diagnstico I Despus de la sospecha clnica Biopsia excisional ganglionar Aspiracin con aguja fina no se recomienda. LH clsicos: CD15+, CD30+, CD3-, CD45-. Si el linfoma no expresa CD15 ni CD30, pero esCD20+, se debe considerar la variante nodularpredominantemente linfoctica. 13. Diagnstico II Para conocer el grado de diseminacin: BH, PFH, CSG, Biopsia de MO, tomografa (trax,abdomen y pelvis) y/o gammagrafa o tomografapor emisin de positrones (PET). Anteriormente se realizaba una laparotomapara estadificar; hoy en da NO SE USA. 14. Estadificacin Es fundamental para determinar la extensin de la enfermedad y elprobable pronstico. No puede ser clasificada mediante el sistema TNM (tumor, ndulos,metastasis). El sistema de clasificacin ms usado es el Ann-Arbor-Cotswold Consiste en cuatro estadios (I, II, III, IV) que se subclasifican en categora A(cuando no presentan sntomas) o B (cuando la persona refiere sntomas B). Si existe extensin extralinftica, se clasifica con la letra E. Si afecta al bazo: S Hgado: H Pleura: P Pulmn: L Hueso: O Piel: D Mdula sea: M 15. Tratamiento I Conocer la estadificacin Conocer los factores pronsticos Los pacientes con pronsticos favorablesresponden a terapias menos invasivas queaquellos con pronsticos desfavorables. Los esquemas de tto en LH se basan enradioterapia y quimioterapia. 16. Radioterapia Es raro que se use como monoterapia. Suele aplicarse en estadios tempranos sinfactores desfavorables. Las dosis van desde 32a 40 Gy. 17. Quimioterapia Es aplicada en todos los estadios. Protocolos quimioteraputicos: ABVD Adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina. BEACOPP Bleomicina, etopsido, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona. 18. Tratamiento II Estadios I y II con pronostico favorable:quimioterapia + radiacin. Ejemplos de diferentes esquemas:1. ABVD por tres o cuatro ciclos, seguidos de radioterapia en zona afectada. Tiene baja tasa de recada.2. ABVD por dos ciclos, seguidos de radiacin en zona afectada. Este rgimen tiene poca toxicidad. 19. Tratamiento III Estadios I y II con estadios desfavorables:ABVD cinco ciclos cada 28 das hasta vermejoras por medio de tomografa o PET. Unavez comprobada la regresin del tumor, se dandos ciclos ms (consolidacin). Al terminar seinicia radioterapia. 20. Tratamiento IV Estadios III y IV: tto de eleccin quimioterapiacombinada. ABVD es el estndar de oro al igual que losprimeros estadios, sin embargo la radiacin seusa como consolidacin. Hay tres regmenes que suelen emplearse: ABVD,BEACOPP, Stanford V (doxorrubicina, vinblastina,mecloretamina,vincristina,bleomicina,etopsido, prednisona). 21. Se denomina enfermedad refractariaprimaria cuando no alcanza completaremisin despus del tto inicial. Tto: frmacos previamente usados a mayordosis. Se recomienda llevar a cabo trasplante de celshematopoyticas. 22. El LH recidivante ocurre cuando se manifiesta laenfermedad despus de haber concluido el tto de formaexitosa. Se emplean esquemas dependiendo de: 1. Tiempo del ltimo tto y la recidiva 2. Sintomatologa 3. Zona involucrada 4. Nmero de recadas Se emplean esquemas diferentes a los ya usados. Las complicaciones de este tto son: esterilidad,hipotiroidismo, lesiones pulmonares, insuficienciacardiaca, segundas neoplasias. 23. Linfomas No Hodgkin (LNH) Consiste en un grupo heterogneo de tumoresslidos malignos de los tejidos linfoides. Esta conformado por ms de 30 diferenteslinfomas que suelen provenir de las celsprogenitoras B (80%), y rara vez de las celsprogenitoras T, CelsB maduras o cels Tmaduras. 24. Epidemiologa Constituye el 3% de todas las neoplasias y son msfrecuentes que la enfermedad de Hodgkin. Afecta ms a varones de edad media (64 aos), laincidencia aumenta con el paso de los aos. Existe agregacin familiar. El subtipo histolgico ms comn es el difuso B de celsgrandes (25% de todos los LNH), le sigue el linfomafolicular. El subtipo menos comn es el linfoma de cels demanto. 25. Factores de riesgo Inmunodeficiencias Ttos previos con radioteriapia o quimioterapia Enfermedades autoinmunes Infecciones previas (relacin con el VEB yLinfoma de Burkitt; VHC y el linfoma esplnicode las cels vellosas; H. pylori y linfomagstrico; HTLV-1 y la leucemia-linfoma de celsT en adulto). Acumulacin de mltiples lesiones genticas 26. Clasificacin I La clasificacin del trabajo (workingformulation) De acuerdo con la rapidez con la que crecen y suscaractersticas microscpicas. 1. Agresivos o de alto grado (50% de los LNH) 2. Indolentes o de bajo grado (35-40% de los LNH) 3. Altamente agresivos (5%) De manera paradjica, los tumores msagresivos, respondenmejor alaquimioterapia. 27. Clasificacin II Clasificacin de la OMS Aplica las caractersticas inmunofenotpicas ygenticas para la identificacin de distintas entidadesclinico-patolgiacas entre todos los linfomas. 1. Neoplasias de cels B 2. Neoplasias de cels T 3. Neoplasias de cels NK A su vez cada grupo se divide en: Neoplasias de cels precursoras y neoplasias de celsmaduras. 28. Cuadro clnico I Los linfomas agresivos suelen ser muy agudos ypresentarse con una masa creciente + sntomas B. Es frecuente encontrar metstasis a mltiples rganos. Los linfomas indolentes son insidiosos: inician conligeras linfadenopatas, hepatomegalia, esplenomegaliao citopenias. Los linfomas de cels T se pueden observar erupcionesen la piel, fatiga, fiebre de origen desconocido, ascitis yderrame pleural. 29. Cuadro clnico II La presentacin inicial puede reflejar elinvolucro de los rganos extranodales. Este tipo de linfomas se diagnostica por resultadosanormales o Sx paraneoplsicos 30. Diagnstico I Sospecha clnica Exploracin fsica Biopsia de ndulo u rgano involucrado paradiagnstico y estadificacin Estudio morfolgico, inmunofenotipo, biologamolecular Anlisis morfolgico es la piedra angular para el Dx. 31. Diagnstico II Otros estudios: BH, QS, electroforesis de protenas sricas, TAC,PET, Resonancia magntica, linfoangiografa,Biopsia de MO. La Biopsia de MO se le realiza en todos los pacientes. No se recomienda el aspirado de MO. 32. Tratamiento Por lo general se emplea quimioterapia,radioterapia y/o inmunoterapia. Segn susubtipo. Trasplante de MO, terapia biolgica o cirugia. 33. Tratamiento de linfomas indolentes Pueden tratarse hasta que aparezcan los sntomas. No existe tto que mejore la supervivencia. Linfoma folicular, leucemia linfoctica crnica, linfomalinfoctico pequeo, linfoma esplnico de zona marginal. En los tumores de bajo grado con factores de riesgo esfactible iniciar con quimioterapia con clorambucilo oquimioterapia combinada con esteroides. Pacientes sintomticos:fludarbina,ciclofosfamida yrituximab. 34. Tratamiento de linfomas agresivos Linfoma difuso B de cels grandes, linfoma deBurkitt, leucemia/linfoma de cels T del adulto,leucemia/linfoma linfoblstico de celsprecursoras B o T. Tto de eleccin: quimioterapia. 6 a 8ciclosdeCHOP(ciclofosfamida,hidroxidaunorrubicina, vincristina y prednisona. +rituximab es R-CHOP). Existen ms esquemas rara vez usados.