Linfomas Cerebrales 1

download Linfomas Cerebrales 1

of 54

  • date post

    20-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    222
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Linfomas Cerebrales 1

Transcript of Linfomas Cerebrales 1

  • LINFOMA CEREBRAL PRIMARIOLINFOMA CEREBRAL PRIMARIO(LCP)(LCP)

  • DEFINICIN e INCIDENCIA

    LNH extraganglionar que afecta a cerebro, mdula espinal, ojos y/o leptomeninges sin afectacin sistmica.

    2.8% de los tumores cerebrales primarios 4% de los linfomas extranodales. 1/100000 habitantes /ao en USA . 45-70 aos (pico 6 dcada). Ms frecuente en varones (1.7:1). Mayor incidencia en inmunodeprimidos:

    -SIDA: riesgo 1000 veces superior. 2-6% lo desarrollan.-Trasplantados: riesgo 300 veces superior. 1-5%.

    Incidencia creciente en inmunocompetentes Causa desconocida. Mejora de las tcnicas diagnsticas e incremento de edad en la poblacin.

    Shah, DeAngelis. Haematol Oncol Clin North Am. 2005.Lauren E. Abrey, Current Opinion in Neurology, 2009.

  • LOCALIZACIONES

    Afectan a estructuras profundas del parnquima cerebral

    87% supratentoriales (periventricular/cuerpo calloso). Afectacin ocular en un 6-10% de los casos. Otros: cerebelo, ganglios basales, TE y mdula espinal (1-2%). 25-50% multifocales (hasta en 80% de los asociados a SIDA)

  • HISTOLOGA

    95% son de fenotipo B.75-90% son LBDCG.5%: L. Burkitt.10-25%: linfomas de bajo grado.Excepcional: L. Hodgkin.

  • BIOLOGA MOLECULAR

    Origen en las clulas neoplsicas del centro germinal. Apoyado por:-Mutaciones en el gen bcl-6 (50% de casos).-Presencia de reagrupamientos clonales del gen de las inmunoglobulinas, con mutaciones somticas en los genes de la regin V.

    Expresin del c-myc -t (8;14)- y bcl-6: peor pronstico.

    Tumores con p53 negativo tienen ms riesgo de recaer > Ki67< mediana de supervivencia .

    Am J Pathol 1999.Arch Pathol Lab Med 2003.

    Abrey et al , ASCO 2003.

  • PATOGENIA

    Desconocida.

    SNC: tradicional/ aislado del sistema inmune. SIDA: > del 95% se aislan secuencias genmicas

    del VEB ( no en inmunocompetentes). Otros herpesvirus relacionados: HHV-6 y HHV-8. Hiptesis del homing Adquisicin por parte de las clulas linfomatosas de

    receptores especficos para el endotelio cerebral.

  • CLNICA

    Son tumores de crecimiento rpido (tiempo de sntomas hasta el diagnstico: 2-4 meses)

    15-60%: HTIC (cefalea, nauseas y vmitos) 24-73%: alteraciones del comportamiento 40-50%: hemiparesia 15-40%: S. cerebeloso 25%: afasia, acalculia 5-31%: alteraciones de pares craneales 8-10%: alteraciones visuales Sntomas de lesin intramedular

    Sntomas

    ms

    frecuentes

  • CLNICA

    Crisis comiciales: 2-33% Neuropatia craneal y rigidez de nuca

    *Afectacin leptomenngea en el 42% (asintomtica)

    Sntomas oculares: 10%*Afectacin ocular : 20-25%

    Radiculopata

    Sntomas

    poco

    frecuentes

  • CLNICA

    No suelen existir sntomas B

    Un 7-8% pueden tener diseminacin extracerebral en fases finales.

    Aumento de eventos tromboemblicos:59.5%, sobre todo durante el inicio de la quimioterapia. Necesidad de heparina de bajo peso molecular profilctica.

    Goldsmidt et al. Cancer 2003.

  • DIAGNSTICO

    H clnica. Imagen: TAC con contraste y/o RMN

    -TAC:Sin contraste: lesiones iso e hipodensas.Con contraste: realce homogneo. En SIDA hasta un 50% captan en anillo.Menor edema perilesional-RMN:Lesiones hipointensas en la secuencia T1 e hiperintensas en la secuencia T2.

    1) Lesiones nicas o mltiples

    2) Afectacin de estructuras profundas

    3) Pocas veces necrosis o hemorragia

    4) Sin calcificaciones

  • DIAGNSTICO

    Estudio del LCR (puncin lumbar)No diagnstico por la frecuencia de falsos negativos.La citologa es + en el 18-35% de los casos.* En la recada LCR es + en el 80% y en necropsia en el 100%.* Alteraciones del LCR: hiperproteinorraquia, aumento de gammaglobulinas. * Preferible realizar CITOMETRIA de FLUJO (inmunofenotipaje) MS SENSIBLE.

    Biopsia estereotxica de las LOES (confirmacin diagnstica).

    Lai R. et al. Neurology 2002.Abrey et al, Current Opinion Neurology,

    2009.

  • ESTADIFICACIN

    Analtica completa (LDH y beta2microglobulina) Serologa VIH Exmen oftalmoscpico con lmpara de hendidura Otros: TAC toraco-abdominal y biopsia de mdula

    sea.

    PET/TAC: no recomendado de rutina.

  • DIAGNSTICO DIFERENCIAL

    Procesos neoplsicos Procesos no neoplsicos:

    -SIDA: toxoplasmosis cerebral.-Fenmeno del Ghost tumor: la desaparicin de la LOE tras tratamiento con corticoides orienta a LCP (pero... la esclerosis mltiple o la neurosarcoidosis pueden responder as).

    Ante la sospecha de LCP evitar la administracin inicial de corticoides!

    (salvo datos de herniacin)

  • PRONSTICO

    MUY MALO Peor pronstico que los LBDCG extracerebrales. Con tratamiento sintomtico : supervivencia 2-3 m Estudio retrospectivo con 684 casos de 40 estudios

    SG a 5 aos: 0-19%Mediana de Supervivencia: 18.6 meses

  • PRONSTICO

    VARIABLES PRONSTICAS

    Edad (>60) PS (>1)

    LDH (> normal) Proteinorraquia (> normal) Infiltracin de regiones profundas del cerebro

    (regiones periventriculares, ganglios basales, cerebelo).

    Son factores pronsticos independientes. Edad 60 Mayor riesgo de recada y mayor frecuencia de secuelas neurolgicas.

  • PRONSTICO

    IELSG (International Extranodal Lymphoma Study Group):

    N variables SG 2 aos SG a 2 aos (HD-MTX)

    0-1 80% 85%2-3 48% 57%4-5 15% 24%

    Ferreri JM et al. J Clin Oncol 2003.

  • MSKCC 2006

    CLASE 1 < 50 AOS

    CLASE 2 >50 AOS KARNOFSKY >70

    CLASE 3 >50 AOS KARNOFSKY

  • PRONSTICO

    Mejor pronstico

    Peor pronstico

    Mejor pronstico

    Peor pronstico

  • TRATAMIENTO

    La mejor modalidad teraputica est por definirLa mejor modalidad teraputica est por definir

    Existen muchos problemas metodolgicos:- Escaso nmero de pacientes- Estadificacin deficiente- Tumores previos- Infeccin por VIH - No se ha incluido la edad- Seguimientos cortos, y en muchas ocasiones no se

    publican actualizaciones diferidas de resultados preeliminares prometedores

  • TRATAMIENTO

    TRATAMIENTO CON ESTEROIDES

    - Respuesta significativa (40%).- Marcador pronstico de supervivencia

    (respondedores mejor pronstico)- Respuesta transitoria- DIFICULTA EL DIAGNSTICO AP

  • TRATAMIENTO

    CIRUGA

    - Ofrece igual resultado que el tratamiento sintomtico (mediana de superv de 2-3 meses).

    - Secuelas (aumenta el deficit funcional)- NO INDICADO (slo biopsia diagnstica)

  • TRATAMIENTO

    RADIOTERAPIA

    - Tratamiento histrico- Holocraneal (36-40Gy)- Respuestas globales >90%- Mediana de supervivencia: 12-14 meses- Supervivencia a 5 aos: 5%

  • RADIOTERAPIA

    No establecido el campo y la pauta de irradiacin ptima. La RT holocraneal +/- sobreimpresin de zona afecta es

    superior a la RT aislada sobre la lesin.(Frec. enfermedad multifocal)

    Recomendable incluir la parte posterior del globo ocular. RT craneoespinal: slo si citologa de LCR es + y no

    puede hacerse QT intratecal. (NO mejora supervivencia) El hiperfraccionamiento no afecta a la SG ni disminuye la

    neurotoxicidad.

    Fisher. J Neurooncol. 2005.

  • RADIOTERAPIA

    Dosis ptima NO establecida (dosis de >40-50Gy no mejoran los resultados)

    RT aislada (no + de 50 Gy)Holocraneal: 45 GyHolo + boost: 25-40 + 15-10 Gy

    QT y posteriormente RT:Holocraneal: 35-40 GyHolo + boost: 20+30 Gy

  • RADIOTERAPIA

    Neurotoxicidad asociada a la RT(30% global y hasta > 70% en mayores de 60 aos)

    Aguda:Edema cerebral transitorio. Tto: corticoidesPrecoz (sem o hasta 3m del fin):Apatia, somnolencia, no focalidad.A-P: placas desmielinizantes y hemorragias petequiales en la SB.Es generalmente transitoria.Tardia (3m hasta 10 aos del fin):5% de los pacientes sometidos a RT holocraneal.

  • RADIOTERAPIAExisten 2 formas de neurotoxicidad tarda:

    Radionecrosis:o focalidad neurolgica progresiva. Riesgo es proporcional a la dosis, fraccionamiento y edad. Ms frecuente si se asocia a QT. Puede responder a los corticoides o no.Leucoencefalopata:o disfuncin cognitiva progresiva.Demencia, psicosis, alt. afectivas. TC o RM: atrofia cerebral. Hasta en el 50% de los largos supervivientes que recibieron RT holocraneal.

  • RADIOTERAPIA

    Desplazada por el tratamiento combinado QT+RT (esta ltima como consolidacin tras la QT) o la QT sla que obtiene mejor supervivencia.(A multicenter study of treatment of primary CNS lymphoma. Ferreri A.J.M. et al. Neurology 2002.)

    No ensayos aleatorizados que comparen las 2 estrategias anteriores frente a la RT sla.

    Estudios en LCP: escaso n de pacientesensayos fase IIno estudios randomizadosmetaanlisis

    Estudios poco slidos dificil sacar conclusiones

  • TRATAMIENTO

    TRATAMIENTO COMBINADO

    - No son tiles los esquemas de los LNH sistmicos (tipo CHOP).

    -1980, Ervin y Canellos, introducen el MTX con xito en el tratamiento del LCP en recada.

    - El HD-MTX ( > 1g/m2) es el frmaco de eleccin.

    Dosis ptima del MTX est por definir, pero parece que el HD-MTX (1.5-3.5 g/m2) es la pauta estndar cuando se asocia a la radioterapia.Requiere adecuada hidratacin, alcalinizacin y rescate con leucovorin.Periodicidad y n de ciclos est por definir.No hay diferencias en eficacia ni toxicidad con frecuencia bisemanal o cada 3 semanas.

    DeAngelis et al. J Clin Oncol 2002.

    (> 1g/m2) es el

  • TRATAMIENTO

    676 pacientes valorables (50 publicaciones 1980-1995)

    Edad media : 57 aos Valora impacto en supervivencia:

    * Edad* Dosis de RT*Tratamiento combinado vs QT v