INFECCIONES EN EL ANCIANO TÓPICOS CLAVE

Dra. Heidi Liliana Martínez Sánchez

Medica cirujana

Medicina interna- Geriatría

Universidad de Caldas

Docencia Universitaria

Docencia Clínica

Universidad ICESI

Prof. titular Universidad ICESI- FVL

CLINICAS COMFANDI CALI

La educación sin valores solo hace al hombre un demonio mas

inteligenteC.S. LEWIS

Inmunocenescencia

• Envejecimiento del sistema inmunitario

• Relación con edad interacción con nutrición e inmunodeficienciasDefinición

• Menor inmunidad celular, mínima respuesta anticuerpos nuevos

• (mas severidad de infecciones menos respuesta inflamatoria)

• Cuadro clínico atípico aun en infecciones comunes

• Buena competencia de memoria inmunológica

Características

• Aumento de riesgo de infecciones

• Aumento riesgo malignidad

• Desordenes autoinmunesRiesgos

Lo clave!

• Solo 30% presentan fiebre

• Mas síntomas atípicos: anorexia, fatiga, delirium

• Menos SIRS a mayor edad CARS

• Menor respuesta a vacunación

• Requieren vacunas especiales ( conjugadas)

• Elevación de auto anticuerpos sin enfermedad (28% saaf,22%fr 14% ANAS

• 60%>65 años mal nutridos, esto disminuye la capacidad de las células T

• La deficiencia de proteínas, vit A,C,D B6,B12,folatos selenio, zinc cobre se describen como causales de alguna inmunosupresión

Cambios específicos

Inmunidad innata conservada

Disminución de la respuesta en inmunidad

adaptativa

( menor proliferación de linfocitos b)

Depende exposición a antígenos a lo largo de la vida la respuesta de L T

Mayor riesgo de infección por virus del herpes

(zoster y cmv)

Estados de inflamación crónico

Reactivacion de la TBC

Menos macrófagos “menos policía”

Menos Oxido Nítrico(menos

munición)

< TNF alfa (piel mas expuesta)

Neutros igual menos efectivos "hongos y bacterias crónicas”

Menos células dendríticas “menos

fiscalía”

Menos linfocitos tcd4 /mas virus

¡hay algo que hacer!

• Nutrición: suplementos de vit A,D C B1 B6 B12, selenio zinc cobre• Ejercicio: moderado evidencia para respuesta vacunación influenza y aumento

numero de LTCD8 Y NK pero no mejora la función.• ACTIVIDAD FISICA MODERADA aeróbica, la extrema causa inmunosupresión• Vacunación: tétanos influenza, neumococo, herpes zoster, dpt.• Estatinas( atorvastatina) inh mTor(Rapamicina)

Chandra RK. Impact of nutritional status and nutrient supplements on immune responses and incidence of infection in older individuals. Ageing Res Rev 2004; 3:91.

Gibson A, Edgar JD, Neville CE, et al. Effect of fruit and vegetable consumption on immune function in older people: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2012; 96:1429.

DiPenta JM, Johnson JG, Murphy RJ. Natural killer cells and exercise training in the elderly: a review. Can J Appl Physiol 2004; 29:419.

Kohut ML, Arntson BA, Lee W, et al. Moderate exercise improves antibody response to influenza immunization in older adults. Vaccine 2004; 22:2298.

Haaland DA, Sabljic TF, Baribeau DA, et al. Is regular exercise a friend or foe of the aging immune system? A systematic review. Clin J Sport Med 2008; 18:539.

Vacunas

• Neumococo conjugado mejor que polivalente

• Antes de los 70 años

• Única dosis

• Influenza estacional

• 90% del total de mortalidad y comorbilidad es en >65 años

• Mejor respuesta a dosis alta

• Fluzone

• quadrivalent recombinanthemagglutinin vaccine (FlublokQuadrivalent)

Inmunodeficiencia o inmunosupresión

Malnutrición

Malignidad o tratamiento para malignidad

Inmunosupresores

inmunomoduladores ( rituximab [celulas B], infliximab, etanercept, adalimumab, anakinra [inmunidad celular])

Hipogammaglobulinemia por fármacos (anticonvulsivantes)

●perdidas proteicas ( [IgG], nefrótico y enteropatía perdedora de proteínas)

●enfermedad metabólica: diabetes enfermedad hepática y renal

●VIH

Infecciones en ancianos

• 1 causa de muerte en pacientes >65 años

• Descompensa enfermedades crónicas, genera hospitalizaciones prolongadas y causa declinación funcional

• Enfermedades en las barreras ( piel y mucosas) enfermedades en órganos y sistémicas , inmunocenescencia pobre respuesta a vacuna

• Mas riesgo en institucionalizados, hospital día, inmovilidad

• Flora y abuso o mal uso de antibióticos

• 40% hacen fiebre 60% síntomas atípicos aun en infecciones graves

• Antibióticos ajustados y CI según criterios BEERS, metabolismo, riesgo de C difficile

CASOS COMUNESPROBLEMAS COMUNES

Caso 1Paciente sexo masculino 74 años diabético no insulino requirente, ultima HbAC1 9% funcional independiente sin deterioro cognitivo consulta por cuadro de dolor urente en región mandibular, sin lesiones cutáneas, al examen físico la piel se aprecia levemente eritematosa en el dermatomadel trigémino sin ningún otro particular

Se da alta con naproxeno 500 mg cada 8 horas y betametasona tópica

4 días después el paciente se siente mareado débil, inicia con cuadro de delirium se realiza glucometria con reporte de 435 mg/dl, al examen físico en regular estado con lesiones en rostro

Integración

¿ impresión diagnostica?

¿Cuales son los problemas a considerar previos, actuales y a futuro?

¿Cual es el principal riesgo o complicación?

¿Cual seria el manejo optimo?

Problemas

diabetes Falla renal

Dolor crónico delirium

inmunocenescencia

Problemas

Falla renal Dolor crónico

delirium

inmunocenescencia

● neuralgia post herpética 10-15%●infección bacteriana 2.3 %●uveítis y queratitis 50-72%comp trigémino●neuropatía motora 0.9%●Meningitis 0.5%●Herpes zoster otico 0.2%/Ramsay Hunt

problemas

No vacunación Diagnostico tardío

Manejo incorrecto de dolor neuropatico

Determinantes de riesgo adicionales, contacto ?

inmunocenescencia

costos

• Aciclovir IV:$ 1.890.000

• 3 Días UCIM $2.100.000

• 4 DIAS habitación aislamiento:$684000

$4.684.000

Sin honorarios, y otros medicamentos e

insumos, cuidador MANEJO DOLOR

CRONICO

intervenciones

VACUNACION

CONTROL DE DIABETES

MEDIDAS DE PREVENCION

DIAGNOSTICO OPORTUNO

intervenciones

VACUNACION

CONTROL DE DIABETES

MEDIDAS DE PREVENCION

DIAGNOSTICO OPORTUNO

Vacuna reduce la incidencia de herpes zoster (63.9 %vrs 37.6 %)

Reduce el tiempo de molestias 21 vrs 24 dias, Reduccion de neuralgia post herpetica 67%

NNT 50/1Recomendacion G1B

Caso #2

• Pedro de 65 años tiene diagnostico de HPB, PSA 0.5ng/dl en manejo contamsulosina 0.4 mg diarios en el ultimo control con urología se solicitorealizar cistoscopia, para lo cual se solicito un urocultivo previo el cual fuenegativo, el paciente es llevado a la cistoscopia y posterior a esteprocedimiento el paciente presenta síntomas urinarios tanto irritativoscomo obstructivos fiebre y malestar general, se solicita urocultivo quereporta >100000 ufc de E coli, multisensible, le ordenan tratamiento conciprofloxacina oral por 7 días y dan alta

• 5 meses después persiste con síntomas irritativos urinarios, PSA 35ng/dLuro cultivo con >100000ufc E coli inductora de betalactamasa de espectroextendido

Integración

¿ impresión diagnostica?

¿Cuales son los problemas a considerar previos, actuales y a futuro?

¿Cual es el principal riesgo o complicación?

¿Cual seria el manejo optimo?

Problemas

HPBManipulación de vía urinaria (10%)

Infección urinaria sub tratada?

Prostatitis /no estudiada

Manejo antibiótico resistencia bacteriana

Generalidades

Escherichia coli 75 –80%. Enterococcus faecalis, Klebsiella

pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas

aeruginosa

Chlamydia trachomatis ETSClinica bizarra irritativa , psa >4 ng (25-30%) o elevación de la

previa

Pontari MA, Joyce GF, Wise M, et al. Prostatitis. J Urol 2007; 177:2050.

Costos

• Ertapenem 28 días:$4.131.036

• Hospitalización aislamiento: $ 4.788.000

• Total $8.919.036

• levofloxacino: 500 mg diarios por 28 días:$505.550 /TRUXXA.

• Sin contar otros costos, ni los indirectos.

Intervenciones

• Asepsia y antisepsia• Antibiótico peri procedimiento?• Manejo completo y acertado desde el inicio• Resección oportuna de la HPB

• 17/26 pacientes con E coli hacen recurrencia en el primer año

Yoon BI, Kim S, Han DS, et al. Acute bacterial prostatitis: how to prevent and manage chronic infection? J InfectChemother 2012; 18:444.

Zhao WP, Li YT, Chen J, et al. Prostatic calculi influence the antimicrobial efficacy in men with chronic bacterialprostatitis. Asian J Androl 2012; 14:715.

Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis 2010; 50:1641

CASO # 3

• Judit de 88 años asiste a consulta para chequeo general reporta fetidez en la orina y que durante muchos años ha padecido de una bacteria en la orina cuyo nombre no recuerda, tiene antecedentes de hipertensión únicamente, al examen físico tiene TA:140/80 mm Hg, FC: 78 fr:18 T:36,7°C, buen estado general examen físico normal, uddecide solicitar estudios y citarla en 3 días

• Reportes de laboratorio: glucosa 87mg/dl, creatinina 0.7mg/dl, Hemograma normal, PCR: normal, urocultivo con PSEUDOMONA A. Multisensible>100000UFC, Tenia un urocultivo de hace 6 meses igual por sonda vesical la remite al servicio de urgencias para hospitalizar y tratar.

Integración

¿ impresión diagnostica?

¿Cuales son los problemas a considerar previos, actuales y a futuro?

¿Cual es el principal riesgo o complicación?

¿Cual seria el manejo optimo?

Problemas

Bacteriuria asintomática

Tratamiento innecesario

Hospitalización innecesaria

sobrecostosInducción de resistencia

antimicrobiana

generalidades

20% mujeres >80 años residentes de la comunidad tiene bacteriuria asintomática

Guías IDSA definen 2 tomas >100000ufc

14% en mujeres diabéticas sin importar la edad

a quienes tratar: embarazo, manipulación vía urinaria, trasplante renal /receptor.

NO TRATAR : lesión medular, ancianos de la comunidad o institucionalizados(40% tienen esta condición)sondas vesicales diabéticos, artroplastia

Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643.

Costos

Antibiótico: $3.266.088 Hospitalización: $1.197.000 Total:$4.463.088

Vrs $0 pesos

Intervenciones

Educación medica

Educación a los pacientes

Protocolos institucionales

Caso #4

• Graciela es una paciente de 71 años viuda vive en hogar geriátrico hace 1 año, asiste por síntomas respiratorios como aumento de la tos, de la expectoración esputo purulento y disnea, SAO2: 78% BUN 35 Crs: 1.4mg/dl deshidratación y delirium. EPOC Gold C tratamiento con beclometasona inh 250 mg cada 8 horas, salbutamol 4 puff cada 4 horas y bromuro de ipratropio 2 puff cada 8 horas, PCR: ELEVADA 7 VECES, hemograma con leucocitosis y neutrofilia había recibido amoxicilina durante 8 días previos.

• Se hospitaliza e inician ampicilina sulbactam y claritromicina con mala evolución a los 5 días deciden iniciar piperacilina tazobactam y vancomicina con mejor evolución.

Integración

¿ impresión diagnostica?

¿Cuales son los problemas a considerar previos, actuales y a futuro?

¿Cual es el principal riesgo o complicación?

¿Cual seria el manejo optimo?

Problemas

Neumonía adquirida en la comunidad o

asociada al cuidado de la salud?

Uso previo de antibióticos

Tiempo de tratamiento

Riesgo mortalidad Manejo de EPOC y

prevención exacerbaciones

Generalidades

• 2/1000 <65 años se hospitalizan por neumonía

• 32/1000 >70 años institucionalizados

• Microorganismos en EPOC incluye atípicos pero en institucionalizados flora asociada al cuidado de la salud SAMR

• 60% de ancianos con neumonía no se reconoce su germen causal ( en estudios clínicos)

• INDICES DE SEVERIDAD OPORTUNOS

Daneman N, Bronskill SE, Gruneir A, et al. Variability in Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for Individual Residents. JAMA Intern Med 2015; 175:1331.Peron EP, Hirsch AA, Jury LA, et al. Another setting for stewardship: high rate of unnecessary antimicrobial use in a veterans affairs long-term care facility. J Am Geriatr Soc 2013; 61:289.

Costos

Piperacilina tazobactam:$4.653.100

Vancomicina :$1600000

Hospitalización UCIM: 5 DIAS :$3.750.000

HOSPITALIZACION 10 DIAS:$1.710.000

TOTAL:$11.173.100

Ventilación, cuidador, otros fármacos,

terapias, honorarios, costos de

rehabilitación.

Intervenciones

VACUNACIÓN: neumococo e influenza

(PREVENAR 13:$165000)

MORTALIDAD Y BACTEREMIA

COMBINACION LAMA+LABA

ULTIBRO:

GUIAS GOLD 2017

$130800

$15.690.600

Cada exacerbación (promedio 19 mil)

ANTIBIOTICO APROPIADO

CAQUEXIA EPOC

MANEJO ESTEROIDES

EPOC

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD 2017. www.goldcopd.org (Accessed on February 10, 2017)

COSTO – EFECTIVIDAD DE LA COMBINACIÓN DE INDACATEROL / GLICOPIRRONIO VS. SALMETEROL / FLUTICASONA (COMBINACIÓN DE DOSIS FIJA – CDF) EN EL MANEJO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) EN COLOMBIA (SURAMÉRICA) Dr. Darío Londoño, Elizabeth Karpf, Dr. Andrés Olaya 3. Fundación Santa Fe de Bogotá . Bogotá D.C.

• COSTO AHORRADOR

• COSTO UTIL

Casos especiales

Demencia avanzada

Cuidado paliativovoluntad

anticipada

Pacientes con síndrome de

inmovilidad y falla para prosperar

Pacientes con sondas

Fiebre de origen desconocido

Presencia de material protésico

TBC

VIH