Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Costa Rica 1y2 (23): 113-122,1988

Infección urinaria del niño: enfoque práctico del problema

Dr. Gilbert Madrigal*

Defmiciones:

Infección Urinaria Sintomática (1. Ur S.):

La combinación de síntomas como fiebre, urgencia, disuria, etc., con un uro­cultivo con> 105 UFC de un solo germ'en por mI de orina recién emitida, y tomadacon técnica aséptica del chorro medio, tiene una correlación diagnóstica de un 80 al85"10 pero un error del 15 al 20%. Dicho error aumenta hasta un 50% o más si lamuestra se toma con una bolsa recolectora de orina.

Dos urocultivos consecutivos con> 105 UFC por mI y con el mismo germen,elevan dicha correlación a un 90%.

Si la muestra fue tomada por punción vesical, basta tener un urocultivo positi­vo con cualquier conte<l bacteriano para establecer el diagnóstico, Cuadro 1.

Algunos autores, basados en estudios efectuados en pacientes adultas sintomáti­cas, aceptan conteos más bajos en el urocultivo como diagnósticos si se trata de coli­bacilos; sin embargo, esta situación prácticamente no se observa en niños, al menosen nuestro medio, pues los cultivos aun tomados por punción vesical generalmentearrojan conteos de >105.

Bacteriuria Asintomática:

Es la presencia de dos o tres urocultivos seriados con> 105 UFC por mI de ori­na, con el mismo germen o gérmenes, tomados con técnica aséptica de la mitad delchorro, en un paciente aparentemente sano y asintomático.

Infección Urinaria Complicada:

Es aquella infección en que existe además obstrucción orgánica o funcional (ve­jiga neurogénica), reflejo vesicoureteral, cálculos o una enfermedad sistémica quedificulta su manejo.

Infección Urinaria Recidivante:

Se trata de episodios repetidos de infección urinaria sintomática (1. Uro S.) se­parados por intervalos sin infección. La mayoría de estos episodios se deben a rein­fecciones causadas por un serotipo o una especie bacteriana diferente cada vez, lascuales provienen de la flora perineal y fecal del paciente.

En la minoría de los casos se trata de recaidas dé la infección, causada por per­sistencia de la misma bacteria a pesar de un tratamiento adecuado. Se presenta enCasos en que la infección es complicada.

* Servicio de Nefrología. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. CCSS.San José, Costa Rica.

113

114 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NUilOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

Piuria:

Es la presencía de ) 5 leucocitos por campo de 450 D, en el sedimento de una ori­na recolectada utilizando alguno de los métodos asépticos descritos. La presenciade piuria en estas condiciones refuerza el diagnóstico de infección urinaria, pero suausencia no descarta el diagnóstico. La presencia de bacterias en la orina es lo fUn­damental para el diagnóstico.

Cuadro 3

Frecuencia de bacteriuria en lactantes y niños

Asintomática:

Recién nacidos

Pre·escolares:

Escolares:

15-24 años de edad

Sintomática:

Recién nacidos

Lactantes y niños

Tomado de (5).

Incidencia de bacteriuria:

De término; 1%De pretérmino: 2,4%·3,4%(más frecuente en varones en los primeros 3 meses devida).

0,2% Varones 0,8% Mujeres

o,03% Varones 1,2% Mujeres

2% de las mujeres.

0,14%

0,7% Varones 2,8 % Mujeres

En los neonatos es más frecuente en los niños de pretérmino, Cuadro 2, Y enlos primeros 3 meses, los varones son los más afectados. Durante el período neona·tal, la incidencia es casi cero durante los primeros 3 días de vida, por razones aun nomuy claras, y luego aumenta.

En los últimos años han aparecido varios reportes en donde los lactantes no cir·cuncidados aparecen con una incidencia de bacteriuria varias veces mayor que la ob­servada en niños circuncidados usados como control. Sin embargo, el problema noes de tanta magnitud en la población general de lactantes como para que se justifi·que la circuncición en forma rutinaria a todos los niños.

Después de los primeros 3 meses de vida, son las mujeres las que presentan lamayor incidencía de bacteriuria sintomática y asintomática.

Madrig-al G.: INFECCION URINARIA

Recurrencia de la infección:

115

Varía con la edad, el sexo de los pacientes y con el número de recaídas previas.

Cuadro 4

Incidencia de bacteriuria recurrente en lactantes y niños

Neonatos:

Lactantes y niños:

26%

32% Varones 40% Mujeres

Incidencia directamente relacionada al número de episodios previos:

Primer episodio 30%Dos episodios previos 60%Tres episodios previos 75%

Frecuencia inversivamente proporcional a la edad, excepto en los años sexual­mente activos y el embarazo.

Tomado de (5).

Después del primer episodio de infección urinaria, 1/3 de los neonatos y 2/5partes de los lactantes y niños presentan una reincidencia de·1a infección durante lossiguientes 12 meses. El número de recaídas que algunos seguirán presentando de­penderá del número de recaídas previas que haya tenido. A mayor número, mayorposibilidad de presentar otra: 2 recaídas =60%, 3 recaídas =75 %.

Los lactantes y niños que no recaen (60-68%), entre más tiempo pase sin querecaigan, menor será la posibilidad de que presenten una nueva, y al cabo de 3 añosconsecutivos sin recaer, esta posibilidad es deiS % solamente.

Los neonatos varones, a diferencia de las mujeres, generalmente no vuelven arecaer después de cumplir un año de vida.

Microbiología

La mayoría de los agentes causales son enterobacteriáceas. La Escherichia colicausa entre el 80% y 90% de las 1. Ur., de primera vez y el 78% de las 1. Ur. recidi­vantes múltiples. CuadroS.

116 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NINOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

Cuadro 5

Distribución por sexo y por orden de la frecuencia de 132 bacterias aisladasen niños con 1 Uro extrahospitalaria en l. Ur. de primera vez

NIÑAS

Escherichia coli (85%)Enterobacter agglomeransKlebsieUa sp.Proteus sp.

NIÑOS

Proteus rnirabilis (52%)Escherichia coli (40 % )Enterobacter agglomeransKlebsiella sp.

Otras bacterias raras veces causantes de este tipo de infección son: Staphyloco­ccus coagulasa negativa, Providencia retggeri, enterococos, pseudomonas.

En 1. UI. intrahospitalaria en neonatos se han reportado en orden de frecuenciaE. coli (35,2%), enterococos, Klebsiella sp. (15,5 %). Staphylococcus coagulasa neogativa (9,9%), Candida (8,5%).

En adolescentes sexualmente activos, la Chlamydia trachomatis da origen a sin·tomatología urinaria baja, con cultivos negativos, si se utilizan los métodos habitua­les de cultivo. El adenovirus 18 es capaz de causar pequeños brotes epidémicos deascitis hemorrágica en escolares.

Reflujo vesicoureteral:

Su importancia radica en que está estrechamente relacionado con la apariciónde cicatrices renales, y está presente en el 30-40% de los casos de insuficiencia renalcrónica en menores de 16 años. Además, es la causa más frecuente de hipertensiónarterial severa en niños. Se ha encontrado en el 20-35% de las niñas que presentanuna primera o segunda 1. Ur. y entre el 30-50 % de los casos con múltiples infec­ciones.

Hodson describió el reflujo intrarenal en el 5·15 % de neonatos o lactantes, elcual consiste en reflujo pielotubular focal de medio de contraste. No se observa enniños mayores de 5 años de edad y se asocia con la aparición de cicatrices en los si­tios en que se produce.

El reflejo vesico uretral se presenta con una ihcidencia semajante en las 1. Ur.sintomáticas y en la bacteriuria asintomática y tiende a desaparecer con la edad enforma espontánea. Se han reportado varias familias en las cuales entre el 8 y 32%de los hermanos de ambos sexos, sintomáticos y asintomáticos, se encuentra reflujovésico·uretral uni o bilateral. Un estudio reciente, que utilizó cistografías con radio­isótopos encontró que 27/60 (45% ) de los hermanos asintomáticos de pacientescon reflujo vesico-uretral, lo padecieron también. Como en estudio s previos, huboun predominio de niñas con respecto a los varones.

Madrigal G.: INFECCION URINARIA

Diagnóstico de Laboratorio (Resumen).

Cuadro 1

Resultados de urocultivos

117

Método de recolección

Técnica del chorro medio

Con catéter

Por punción vesical

UFC/rnl de orina

3 muestras) 1052 muestras) 1051 muestra) 10550.000-100.00010.000-50.000 + sínt.( 104 sin síntomas

1 muestra) .105104 - 105103 - 104

( 103

Cualquier número decolonias de bacilosGram negativosCocos Gram positivos) 103

Probabilidad de infección (%)

969080

Sospechoso-repetirSospechoso-repetirPoco probable

95Probable infecciónSospechoso-repetirPoco probable

) 99

) 99

La técnica de recolección de la muestra es fundamental para hacer un diagnósti­co correcto.

Técnica Aséptica del Chorro Medio:

Se aplica con mayor frecuencia en niños mayores de 4 años que son ya capacesde cooperar y tienen generalmente un control voluntario de la micción. Debe qui­társeles la ropa interior y los pantalones ajustados para que puedan separar bien losmuslos. Se separan los labios en la niña y se retrae el prepucio en el varoncito yen esa posición se les hace un lavado cuidadoso primero con jabón, y luego con aguao con solución de Povidone. Manteniendo separados los labios o el prepucio retrai­do, se le pide al paciente que orine, descartando la primera parte del chorro y reco­giendo la segunda porción del mismo.

En los niños menores de t'llatro años, o en los que no se puede obtener unamuestra por micción espontánea, deberá practicárseles una punción vesical o uncateterismo previo aseo con la técnica descrita anteriormente, y utilizando guantesy equipo estériles. Este último procedimiento deberá utilizarse sólo como una últi­ma opción, por el trauma que produce, en los varoncitos sobre todo, y porque pue­de introducir bacterias desde la uretra a la vejiga (2 a 6% ) Y porque puede arrojarresultados falsamente positivos por contaminación, Cuadro 2.

118 R 1-: VIST.\ ~IEDIC.\HOSPIT.\!. :\' .\<:ION .\!. DE NI Nos "DR. C.\ RLOS S.\I·:!'\/ 111-: R RI·: I{A"

Cuadro 2

Algunas causas de error en la interpretaciónde los resultados del urocultivo

Causas de Falso Negativo:Infección causada por virus, hongos, Chlamydia tracomatis, anoerobios, etc.Sustancias bactericidas en la orina: antibióticos, solución yodada, etc.Asa metálica sin enfriar al sembrar la muestraBacteria de crecimiento lento (lectura muy temprana).

Causas de Falso Positivo:Material de cultivo contaminado.Técnica de recolección de la muestra inadecuada.Muestra dejada a temperatura ambiente por 1 hora o más antes de cultivarla.

Técnica de la Punción Vesical:

Requisitos:

Niño bien hidratado, idealmente con vejiga palpable, y que no haya orinado nomenos de 30 minutos antes de efectuar la punción. La aguja deberá ser No. 22, de1 1/2 pulgadas de largo, y la jeringa de 5 a 10 mi de capacidad. El paciente endecúbito supino deberá ser inmovilizado por una o dos personas que le sujeten delas rodillas con las piernas extendidas y de los brazos y parte superior del tórax:, fijan­do la pelvis contra la camilla. Previo aseo del hipogastrio, primero con jabón yaguay luego con solución diluida de yodo, la punción se hace en la línea media y a 1 1/2cm por encima de la sínfisis pubiana. La aguja se dirije ligeramente hacia la pelvisformando un ángulo de vértice en dirección caudal y de unos 450 con la horizontal.La aguja se introduce en forma de rápida estocada. Si al aspirar no sale orina, debe­rá retirarse en forma lenta y succionando hasta que salga la orina. Si ésta no se ex­trae, deberá dársele más líquidos al niño y repetirla en unos 20 minutos, siempre ycuando el niño no orine durante ese tiempo. Las complicaciones son raras si se si­gue la técnica en forma adecuada. En una serie grande de casos, la hematuria ma­croscópica se presentó en el 0,6% de los casos. Está contraindicada en niños condiscrasias sanguíneas y debe evitarse en los niños con síndrome nefrótico en anasar­ca, por el peligro de infección secundaria, si acccidentalmente se puncionase intes­tino.

Si la condición del paciente lo permite, y el diagnóstico de bacteriuria no es urogente, puede utilizarse una bolsita recolectora de orina. Previo aseo cuidadoso delos genitales, la bolsa se adhiere alrededor de los genitales utilizando un reborde adhe­sivo que trae la bolsa. Si en un lapso de dos horas no orina, deberá lavarse de nuevoal paciente y cambiar la bolsa. Lo mismo si el niño defeca. Los resultados obteni­dos tienen valor diagnóstico sólo si el urocultivo sale negativo, pues el índice de e­rror por contaminación de la muestra es de un 50%. Si sale positivo deberá repetir­se por punción vesical.

Cualquiera que sea la técnica de recolección utilizada, parte de la muestra de­berá ser aprovechada para hacer un sedimento urinario y observar la presencia o node bacterias, leucocitos, hematíes, cilindros, etc.

Madrigal G.: INFECCION URINARIA

Tratamiento:

Infección urinaria sintomática no complicada:

119

Cuando se trata de infecciones extrahospitalarias y de primera vez, no es es­trictamente necesarío contar con un antibiograma, pues las bacterias que se aislancon más frecuencia responderán a la mayoría de los medicamentos orales con quedisponemos en nuestro medio. Sin embargo, deberá recordarse que debido al usoindiscriminado de estos medicamentos en infecciones respiratorias agudas, diarrea,etc., 1/3 de los niños costarricenses tendrán infecciones resistentes a la Sulfa-trime­tropim y un porcentaje más alto a la Amoxicilina. Por 10 tanto, 3 días después deiniciado el tratamiento, deberá practicársele un urocuItivo de control y un sedimen­to urinario para valorar la respuesta. En caso de que no respondiera, se deberá cam­biar a otro medicamento y proceder en igual forma tres días después. Si se cuentacon antibiograma la escogencia será más fácil.

Si se trata de un lactante menor de 3 meses la posibilidad de septicemia es ma­yor entre menos edad tenga. Estos niños deberán hospitalizarse y recibir Ampicili­na e/v más un aminoglucósido, mientras se obtiene el resultado del cultivo y el anti­biograma, y si las condiciones lo permiten, pasar a la vía oral. Esquema l.

Recidivas de la infección urinaria con radiología nonnal del tracto urinario:

Deberán tratarse utilizando el mismo esquema de tratamiento resumido ante­riormente. El grupo con radiología normal comprende el 60-80% de todos los ca­sos sintomáticos y asintomáticos y las recidivas pueden ser poco frecuentes. En elúltimo caso deberán completarse los 10-14 días de erradicación de la infección yluego darles quimioprofilaxis una vez en la noche con dosis bajas de sulfisoxazol,sulfa-trimetoprin, trimetroprin solo o furadantina por períodos de 3 a 6 meses. Enla década de los sesenta y principio de los setenta aparecieron reportes en que seconsideraba -que la causa de las recidivas se debía a estenosis del cuello de la vejiga,de la uretra distal o del meato urinario. En apoyo de esta teoría se hicieron múlti­ples operaciones del cuello vesical, uretrostomías, dilataciones uretrales, etc. Ac­tualmente se considera que este tipo de patología es infrecuente, y que los resulta­dos en estudios controlados no son superiores al tratamiento medicamentoso y dereeducación vesical. Esto no quiere decir que no haya casos de estenosis uretral omeatal, pero el diagnóstico no debe basarse siempre en una simple cistouretrogra­fía miccional sino en estudios de urodinamia, presión intravesical, residuo post mic­cional, etc.

El reflujo vésico-ureteral severo (grados IV y V) generalmente obliga a la correc­ción quirúrgica, pues menos del 15% mejora con tratamiento médico. Cuando elR. V. U. no es severo (grados I a lIl), se recomienda la quimiopi'ofilaxis continua has­ta que desaparezca. Se considera como curado cuando no se ve en dos cistografíasconsecutivas, separadas entre sí de 6 meses a 1 año.

La cístoscopía no ayuda en la evaluación inicial de la 1. Uf. ni del R.V.U., nitampoco lo hace la dilatación uretral si el niño presenta sólo 1. Ur. recidivante oR. V.U. El seguimiento se hace con cistografías c/6-12 meses y un P.E.V., ultrasoni­do renal o gamagrama cf4-5 años, y se debe tomar la P.A. por lo menos una vez alaño hasta la edad adulta. Esquema 2.

120 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACION AL DE NIÑOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

Esquema 1

I Lactantes mayores y niños I

/~

Lactantes menores de 3meses o mayores con ata-que al estado general.

1- Hospitalizarle- Hidratarle adecuadamente- Amplicilina e/v y amino-

glucósidos.

- Síntomas leves amoderados.

- Palpación renaldolorosa.

- Sintomatologíale­ve.

- Palpación renalno dolorosa.

Sulfiso­Trimetro­

icilina o

ento 2 a 4iste la bac­

medicamen­días.as post tx

Hospitalizado si: Tratamiento- Vómitos xazol sulfa o- Deshidratación o pro- prin o Amox

blema social = Amino- Cefalexina.glucósido.Alternativas: Cefalexina

1o Cefadroxil o Amino-glucósido.

1- Urocultivo y sedimiento 36-48 horas

Urocultivo V sedimsi está hospitalizado o 2 a 4 días si esdías despuéi. Si persambulatorio.

- Si persiste la bacteriuria, cambiar tx teriuria cambiar el

de acuerdo con antibiograma. to, completar 7 a 10

- Completar 2 semanas de tx. Recultivar 2 seman

- Cambiar la vía oral en cuanto sea po-sible.

/- Urocultivo 5 días post tx.

~

Cistografía miccional y pielograma endovenoso4 a 6 semanas post-curación

NOTA: Este esquema se aplica sólo a los pacientes que hayan cumplido con los re­quisitos de diagnóstico que define el concepto de bacteriuria significativay no basarse en reportes de muestras de orina mal tomadas o en la presen­cia de piuria solamente.

Madrigal C.: INFECCION URINARIA 121

Esquema 2

Infección urinaria con reflujo(R.V.U.)

1

Reflujo leve o mode­rado con niños decualquier edad.

Tratar recaidas de in­fección sintomáticao asintomática por 7a 14 días. Reiniciarluego la quirnioprofi­laxis.

Quirnioprofilaxis todas lasnoches. Urocultivo c/1-2meses. Medir talla y P.A.cada 6 meses. N.U. y crea­tinina sérica cada año.

/ '----1------'Persistencia de reflujode grado más leve con osin infecciones.

Reflujo en cualquier niño+ hipert., daño renal o in­suficiencia renal.

~--1 Manejo Médico 1----.

1

Reflujo severo en ni­ños menores de 5 a­ños.

Evaluación urológica yluego discusión e/radiólo­go y nefrólogos pediatrasy decidir entre cirugía ytratamiento médico.

[ Reimplantación Ureteral (-

Sin reflujo y sin infeccio­nes.Medir talla, P. A., creati­nina sérica y urocuJtivouna vez al año.

Sin reflujo pero con in­fecciones. Tratar comoI. Ur. recurrente sin re­flUjo.

Quirnioprofilaxis:una dosis al acostar­se de sulfisoxazol20­30 mg. por kg. o sul­fa-trirnetropin (lOmg. y 2 mg. de c/u.por Kg.

Pielograma modificado(3 placas) cada.4-5 años.

Cistografía una vezal año hasta desapari­ción del reflujo.

122 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NI!\iOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

Duración del tratamiento:

No hay duda de que en mujeres adultas con I. Uf. bajas, una dosis única alta deun antimicrobiano o de un antibiótico apropiado (exceptuando algunas cefalospori­nas) por vía oral o parentera1, cura el 70-95% de las infecciones. Los resultados sonmalos si se trata de una infección alta o pielonefritis. En niños los métodos indirec­tos de localización de la infección son muy poco confia!Jles y la incidencia de recaí­das es muy elevada cuando se utiliza una dosis única versus 7 días de tratamiento,por lo que hace que los tratamientos cortos no se recomiendan en niños. Actual­mente se recomienda para los episodios agudos en lactantes mayores y niños, conun cuadro leve o moderado, entre 7 y 18 días de tratamiento, y cuando se trata deuna pie10nefritis comprobada o un cuadro clínico que la sugiera, entre dos y tres se­mana~ como mínimo.

Bibliografía recomendada

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