H1N1/2009, OSELTAMIVIR Y VACUNAS: TRES ACTANTES EN UNA RED COLMADA DE INTERESES LLAMADA PANDEMIA

Eddier Martínez Álvarez Antropólogo

Candidato a Magister en Sociología Universidad Nacional de Colombia

OBJETIVO

Identificar algunas controversias que se generaron en torno a la pandemia por virus H1N1/2009 dentro del sistema de vigilancia en salud pública de Bogotá.

INTRODUCCIÓN En esta ponencia presento resultados

parciales de mi investigación sobre los procesos de producción de conocimiento dentro de la Sala Situacional de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, publicados en mi tesis de maestría en Sociología de la Universidad Nacional, dentro de la línea de Estudios Sociales de la Ciencia, la Tecnología y la Medicina (Martínez Álvarez, 2014).

CONTENIDO

Historia de la aparición del virus H1N1/2009

Controversias: 1. Los cambios en la definición de

pandemia que ha hecho la OMS, 2. Las discusiones en torno a los

medicamentos para tratar el virus y la vacuna para contrarrestarlo.

3. La definición del AH1N1/2009

LA INFLUENZA H1N1/09 La influenza H1N1/09 fue una mutación de la

influenza estacional tipo AH1N1 que afecta tradicionalmente a los humanos, combinada con material genético de una cepa de gripe aviar y dos cepas de gripe porcina (Comité de Emergencias Biológicas de la Red de Hospitales e Institutos de la Universidad de Buenos Aires, 2010). De esta manera, el nuevo virus H1N1 era una nueva cepa de la influenza ante el cual ninguna población humana se encontraba vacunada.

PRIMEROS DÍAS DEL H1N1/09 13/04 fallece una mujer diabética quien padeció una extraña

neumonía en Oaxaca, sur de México. 17/04 Se declara la alerta epidemiológica en México por el

aumento inusitado de enfermedades respiratorias. 21/04 el CDC publicó en su Morbidity and Mortality Weekly Report

(MMWR) la aparición de dos casos de enfermedad respiratoria febril correspondientes a un niño de 10 años y una niña de 9 años, residentes en el Estado de California; los resultados de laboratorio de estos dos casos sugerían la presencia en humanos de una nueva variedad de influenza porcina AH1N1, diferente al virus estacional, convirtiéndose en la primera publicación acerca de esta nueva enfermedad (Ginsberg et al., 2009).

23/04 el CDC de Atlanta confirmó la muerte de Oaxaca como la primera en el mundo ocasionada por un nuevo virus de influenza. El gobierno mexicano declaró ante el mundo que se habían confirmado 18 casos de H1N1/09, más de 850 casos de neumonía y por lo menos 60 muertes en lo que iba del 2009.

Rápidamente el virus se expande por todo el mundo…

HISTORIA DEL H1N1/09 EN COLOMBIA

24/04 El MPS emitió una circular dirigida a gobernadores, alcaldes y secretarios departamentales de salud en la que se les informó la emergencia sanitaria por la que atravesaba México y se instó a activar los planes territoriales de prevención y mitigación de la pandemia por influenza

28/04 El MinInterior emite por decreto la existencia de una situación de desastre nacional, aún cuando no se habían presentado casos de H1N1 en el país

02/05 Primer caso confirmado en Colombia (Zipaquirá, Cundinamarca).

06/05 La Alcaldía Mayor de Bogotá reglamenta disposiciones generales para atender este desastre en la capital.

16/05 Primer caso confirmado en Bogotá (11 en el país), se dispararon las alarmas y se iniciaron los planes de contingencia.

04/06 Primer muerte por H1N1 en Bogotá (caso sin antecedentes de contacto epidemiológico).

HISTORIA DEL H1N1/09 EN COLOMBIA

06 y 07/06 Brigada de más de 400 funcionarios en Ciudad Bolívar, particularmente en las inmediaciones de la vivienda de la difunta, sus familiares y allegados.

19/06 El Tiempo registró que se habían visitado 14.000 familias de Ciudad Bolívar para brindarles información acerca de medidas de prevención del H1N1 y para identificar posibles casos sospechosos.

20/06 CNE informa: 73 casos de H1N1 confirmados, 28 en Bogotá (38%); se reportan 2 muertes, también en Bogotá.

09/09/10 MPS informa que el país entra en la etapa postpandemia. Hasta esa fecha se habían confirmado 4.349 casos de personas infectadas con el virus H1N1, de las cuales 232 habían fallecido .

ACCIONES DE LA OMS 24/04 alarma nivel 3: Confirmación de casos

aislados de nuevo virus de origen animal en humanos

27/04 alarma nivel 4: Transmisión comprobada de humano a humano y presencia de brotes

31/04 alarma nivel 5: Propagación en al menos dos países de la misma región.

11/06 alarma nivel 6: Propagación en un tercer país en una región distinta

10/08/10 inicia fase postpandémica: Niveles habituales de la influenza estacional

REGIONES DE LA OMS

TRANSICIONES DEL CONCEPTO DE PANDEMIA

OMS ha presentado tres documentos en los que se ha tratado de discutir y aclarar este concepto, el primero en 1999, otro de 2005 y el más reciente publicado a principios de 2009.

2009: deja de lado aspectos como la gravedad y la mortalidad ocasionada por la enfermedad, concentrándose exclusivamente en la distribución geográfica de la misma.

reducción en el nivel de gravedad = controversia que ponía en duda los intereses de la OMS para este cambio.

TRANSICIONES DEL CONCEPTO DE PANDEMIA

Enero 2010: En el parlamento europeo se inició una investigación en contra de la OMS: el cambio de definición podía obedecer a intereses comerciales de las farmacéuticas que a criterios técnicos.

Margaret Chan: la definición se ha ido ajustando “en función de los nuevos conocimientos y de la necesidad de mejorar la precisión y la aplicabilidad práctica de la definición de las distintas fases” (Chan, 2010).

TRANSICIONES DEL CONCEPTO DE PANDEMIA

El documento de 2003 Margaret Chan: “Los medios de comunicación aluden

con frecuencia a un documento de 2003, disponible en el sitio web de la OMS, en el que se dice que las gripes pandémicas causan “una enorme mortalidad y morbilidad”. En ese momento se consideraba que tal escenario era probable si el altamente patógeno virus H5N1 de la gripe aviar conseguía desarrollar la capacidad de transmitirse fácilmente entre personas, pero las palabras citadas nunca formaron parte de una definición oficial.” (Chan, 2010).

TRATAMIENTOS E INMUNIZACIÓN El Tamiflu: tratamiento para la gripe aviar Creado en 1996 por la firma norteamericana Gilead Sciences

Inc. y vendida a finales de ese mismo año a Roche por cerca de cincuenta millones de dólares (Engdahl, 2007; Smith, 2003).

Luego de casi una década sin lograr posicionar este producto en el mercado, por su costo y posibles efectos secundarios, en agosto de 2005 la OMS informó que Roche había donado a la comunidad internacional tres millones de dosis de Tamiflu para ser usados en la lucha contra la gripe aviar de los países pobres (Engdahl, 2007).

En marzo de 2006, la OMS emite un comunicado de prensa en el que se indican el tratamiento y profilaxis del Tamiflu para tratar el AH5N1 (OMS, 2006) (sólo aparecen dos referencias bibliográficas: la información de aprobación del Tamiflú por parte de la FDA y un artículo del New England Journal of Medicine (09/2005).

TRATAMIENTOS E INMUNIZACIÓN

Los artículos: NEJM 09/2005: ◦ Autores son un conjunto de expertos de OMS. ◦ Presenta alrededor de 70 estudios y dan las bases

para el tratamiento del AH5N1, indicando que los síntomas de los pacientes se reducen de 8 a 2 o 3 días.

FDA 2005 ◦ El Tamiflu es seguro para los niños entre 1 y 12

años, convirtiéndose en: “[…] el primer medicamento aprobado para la prevención [y tratamiento] de ambos tipos de influenza, A y B, en pacientes pediátricos”

TRATAMIENTOS E INMUNIZACIÓN Los otros artículos: CDC 2010a y 2010b: ◦ El CDC ha reconocido que el uso de estos

medicamentos en niños puede ser peligroso y no recomienda su uso a menores de dos años.

Revisión Cochrane (Jefferson et al., 2014) ◦ Revisión sistemática a partir de 99 ensayos clínicos,

con más de 24.000 pacientes. ◦ Reducción mínima de la enfermedad: “de 7 a 6,3 días

en adultos y 5,8 días en niños, esto es algo que también ocurre con otros fármacos para la gripe común”. ◦ Efectos secundarios menores en pacientes adultos

como vómito, nauseas y jaquecas, e incluso algunos pacientes presentaron trastornos psiquiátricos.

TRATAMIENTOS E INMUNIZACIÓN El Tamiflu: tratamiento para el AH1N1 El Oseltamivir había “demostrado” su efectividad contra la influenza

por varios años, fue considerado como la primera opción para el tratamiento (Ginsberg et al., 2009; Rungrotmongkol et al., 2009).

Pruebas para verificar la efectividad del medicamento y durante algunos meses, las principales revistas biomédicas del mundo publicaron artículos con información sobre los pacientes infectados con el virus y estudios relacionados con los tratamientos con Oseltamivir y Zanamivir (los únicos medicamentos oficialmente aprobados por la OMS y el CDC).

En todos los países (incluido Colombia) se trató la enfermedad con las dosis recomendadas por el CDC y la OMS (CDC, 2010a, 2010b).

Colombia: Inicio del tratamiento farmacéutico máximo 48 horas después del inicio de síntomas del paciente y su duración no debía superar cinco días. Además, el MPS indica que se pueden administrar estos medicamentos a niños mayores de 1 año de edad (MPS, 2009).

TRATAMIENTOS E INMUNIZACIÓN Debate en Colombia: En 2013 los medios publicaron que se invirtieron

más de $34.000 millones de pesos en medicamentos, calcularon que se perdieron unos $20.000 millones (Marín, 2013).

30/04 El gobierno colombiano, compró directamente a Roche 426.000 tratamientos de Tamiflú, a $38.400 cada uno, gastando casi $16.000 millones de pesos.

21-28/05 se adquirieron 648.500 nuevos tratamientos genéricos comprados en dos diferentes laboratorios, completando casi 1’100.000 tratamientos para el país antes de que OMS elevara el nivel de alerta a 6, el máximo de la pandemia.

TRATAMIENTOS E INMUNIZACIÓN Vacunas Durante 2009 los gobiernos del mundo hicieron lobby para adquirir

suficientes vacunas para sus poblaciones. Tuvieron prelación los países industrializados, mientras países como Colombia debieron esperar para adquirir un número limitado de dosis

En enero de 2010, el MPS informó la adquisición de cerca de dos millones de vacunas con una inversión de alrededor treinta mil millones de pesos.

El primer lote de estas vacunas llegó al país la última semana de febrero y un par de semanas después llegaron las vacunas restantes.

Ya que el número de vacunas adquiridas fue tan restringido (alrededor de una por cada veinte habitantes), el MPS estableció algunos criterios para su distribución preferente a mujeres embarazadas en el segundo y tercer trimestre de gestación, pacientes inmunocomprometidos (VIH, cáncer con tratamiento, insuficiencia renal crónica en tratamiento y personas con trasplante), con diabetes en tratamiento o enfermedad crónica pulmonar.

10% de las vacunas se reservó para los trabajadores de la salud en áreas asistenciales,

Otro 10% fue reservado y aplicado al personal de las fuerzas armadas.

TRATAMIENTOS E INMUNIZACIÓN

Vacunas La población colombiana fue inmunizada usando

principalmente la estrategia de vacunación intramural en la que cada IPS identificaba sus pacientes en riesgo y los vacunaba hasta que se le agotaban las dosis. También se realizaron campañas específicas como la del 27 de marzo de 2010 dirigida a mujeres embarazadas con más de 3 meses de gestación.

No se aplicaron todas las vacunas adquiridas, no hay claridad de cómo se distribuyeron realmente.

LA DEFINICIÓN DEL VIRUS DE H1N1/09

Definición de ESI Estrategia de vigilancia epidemiológica

centinela de ESI-IRAG Aparición inesperada del H1N1/09 Definiciones de caso de H1N1 asociadas

a definiciones de caso de ESI

LA DEFINICIÓN DEL VIRUS DE H1N1/09

LA DEFINICIÓN DEL VIRUS DE H1N1/09

Al entrar en la etapa pospandémica en septiembre de 2010, se habían notificado al SIVIGILA en Colombia alrededor de 165.000 casos de H1N1, de los cuales sólo se logró descartar el 10% de los casos (17.380) y se confirmó un 3% de casos (4349), permaneciendo un 87% de casos en la base de datos como sospechosos o probables (INS, 2010).

Estas cifras pueden evidenciar la falta de seguimiento real a los casos o, al menos, que dicho seguimiento en muchos de ellos no fue actualizado en las bases de datos del SIVIGILA, especialmente cuando se descartaban casos.

LA DEFINICIÓN DEL VIRUS DE H1N1/09

La enfermedad similar a la influenza (ESI): “es una infección del sistema respiratorio de naturaleza viral, altamente contagiosa que puede presentarse de forma leve y de corta duración; o en forma clínicamente grave o complicada. Incluye fiebre de inicio súbito mayor de 38º C y tos y otros síntomas de tracto respiratorio superior como dolor de garganta, rinorrea y síntomas sistémicos como dolor de cabeza, dolores musculares y fatiga. Aunque generalmente la enfermedad se resuelve en pocos días, la tos y el malestar pueden persistir más de 2 semanas” (INS, 2012).

A pesar de que los principales agentes etiológicos de la ESI son los virus de Influenza (como H1N1/09), existen otros virus respiratorios que provocan cuadros clínicos similares como los Adenovirus, el Virus Sincitial Respiratorio (VSR) y la Parainfluenza 1, 2 y 3 (INS, 2012; MPS, 2009).

DISCUSIÓN Desde la perspectiva de la Teoría del Actor-

Red, la sociedad está conformada por actores humanos y no humanos cuyas asociaciones, siempre temporales, conforman colectivos (Latour, 2001, 2004). Así, nuestra sociedad se encuentra conformada no solo por personas, sino también por una serie de actantes (orgánicos e inorgánicos) que tienen la capacidad de agencia y, por tanto, de afectar y transformar la realidad (Sayes, 2013).

DISCUSIÓN Esta mirada particular nos obliga a reflexionar en torno a las

relaciones que hemos establecido, por ejemplo con virus, bacterias, hongos y otros microorganismos que desde la medicina y la epidemiología son denominados como agentes causales y vistos simplemente como causantes de la enfermedad humana.

Al separar tajantemente a estos microorganismos de las sociedades humanas, hemos intentado dar por sentado un orden social en el que “lo humano” pareciera ser lo único relevante, mientras que ellos se convierten en simples causalidades contingentes a las que siempre estamos expuestos. Al aceptarlos como actores activos dentro de nuestra sociedad y permitirles la capacidad de agencia, no sólo nos afectan produciendo la enfermedad, sino que además ellos mismos adquieren la capacidad de enrolar nuevos actores que extienden su capacidad de acción en el tiempo y en el espacio, afectando no solamente la salud de los individuos, sino a su vez, afectando otras esferas de la sociedad, como la política (Latour, 2004, 2008).

DISCUSIÓN La epidemiología y la salud pública han intentado entender la

forma en que las enfermedades se relacionan con poblaciones humanas, pero han fallado al separar tajantemente a un sinnúmero de actantes como si no hicieran parte de la sociedad y convivieran permanentemente con los humanos.

De igual manera, la medicina ha planteado una lógica normalizadora en la que la enfermedad es lo opuesto a la salud; este último estado denotaría simplemente la ausencia de agentes externos causantes de enfermedad, lo que significaría que en una condición ideal (y normal) de la humanidad, no enfermaríamos si lográramos permanecer aislados de esos otros.

Sabemos hoy en día que la enfermedad hace parte de la condición natural del ser humano y partir de esta premisa nos ayudaría a entender mejor las enfermedades y sus relaciones con nosotros.

CONCLUSIONES

Conceptualización cambiante del significado de pandemia en la que intervienen diferentes actores, particularmente representantes de las casas farmacéuticas, cuya presencia afectó las discusiones mundiales, a tal punto que logran enrolar técnicos y políticos dentro de la OMS, reorganizan los colectivos y redireccionan sus objetivos.

CONCLUSIONES La discusión técnica alrededor del concepto de

pandemia no está muy lejos de la estabilización del Oseltamivir como solución farmacológica para las influenzas no estacionales. Este medicamento logró posicionarse (lentamente durante una década) como la solución definitiva para la influenza aviar y luego la porcina.

Este medicamento (un actor físico, tangible), junto con la noción de pandemia (otro actor, aunque cuya presencia sólo se hace tangible dentro de los documentos técnicos de la OMS que son los que permiten su materialidad e influencia en decisiones políticas en distintos países) han crecido juntos de la mano en el contexto de la salud pública mundial y bajo el amparo de la tupida red que se ha entretejido entre la OMS y las farmacéuticas.

CONCLUSIONES Por último, la indeterminación del AH1N1 dentro

de los sistemas de VSP, a raíz de la poca especificidad de su definición, llevó casi al colapso del sistema en Bogotá (y me atrevería a decir que en el país!).

La llegada de la pandemia a Colombia puso a prueba la capacidad de todos los actores que integran al SIVIGILA: profesionales de la salud, epidemiólogos y salubristas, profesionales de campo, pero también me refiero aquí a otros actores no humanos como las bases de datos y sistemas de información y hasta los mismos protocolos de atención y de definición de casos.

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Gracias por su atención!

Eddier Martínez Álvarez Antropólogo

Candidato a Magister en Sociología Universidad Nacional de Colombia