Influenza a h1n1
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INFLUENZA A H1N1 JUAN VILLENA HNGAI UNMSM
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.
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INFLUENZA AH1N1
JUAN VILLENAHNGAI UNMSM
evolución del virus
• Al hacer un poco de historia, los
investigadores indican que todos los
segmentos del virus de la gripe porcina
2009 se originaron en aves y luego se
transmitieron a los cerdos entre 1918 y
1988.
• De estos 8 segmentos en que puede dividirse la
estructura genética, 6 segmentos son una
combinación de material viral de virus porcinos,
humanos y de aves, los cuales han estado circulando
en América del Norte y Asia desde 1998.
• Los otros 2 segmentos provienen de virus porcinos de
Eurasia. Un virus verdaderamente internacional.
evolución del virus
Estructura del virus influenza A
Componentes
genéticos de
Virus Influenza
Porcina A (H1)
Triple-Reassortant
aislado de 11
pacientes en USA
entre diciembre
2005 y febrero
2009
COMPARACIÓN
DE GENOTIPOS
PORCINOS H1N1
DE CASOS
RECIENTES EN
USA
INFLUENZA A H1 N1 Transmisión
La enfermedad se transmite por contacto estrecho. Se define contacto estrecho aquel que ha estado a menos de 180 cmts del paciente. Los mecanismos de transmisión son:
• Inhalación de gotitas infecciosas o núcleos de
gotitas.• Contacto Directo con personas enfermas.• Contacto Indirecto con autoinoculación en el
tracto respiratorio alto o mucosa conjuntival.
INFLUENZA A H1N1CUADRO CLÍNICO
Periodo de Incubación, infecciosidad
De los casos presentados hasta el momento en México y EE.UU., se deduce que el periodo de incubación usualmente es de 2–7 días, promedio 5 días, siendo el periodo de infecciosidad desde 1 día previo al inicio de la enfermedad hasta 7 días después
INFLUENZA AH1N1
Síntomas y Signos:
• Las manifestaciones de la Influenza A H1N1, presentada en México (casos severos) y EE.UU. (casos leves) son similares a los de la influenza humana estacional, con enfermedad respiratoria aguda, incluyendo al menos 2 de lo siguiente:
• Escalofríos Fiebre Rinorrea• Dolores musculares Dolor de garganta Cefalea• Tos seca (ocasionalmente con esputo) Fatiga• Diarrea y vomito (ocasional )
INFLUENZA A H1N1Manifestaciones clínicas en 16 pacientes con infección confirmada por
el Virus H1N1 en México
MANIFESTACIONES Nº Porcentaje de Presentación
Fiebre y escalofríos 15/16 94%
Tos 13/16 81%
Taquipnea 10/16 62%
Disnea 9/16 56%
Vomito o diarrea 7/16 44%
Admisión a la UCI 8/16 50%
Necesidad ventilación mecánica 7/16 44%
Desarrollo de SDRA y muerte 6/16 37%
Neumonía confirmada en la Rx 12/16 75%
INFLUENZA A H1N1EVOLUCIÓN
• La duración de la enfermedad es de 4-6 días en los casos leves.
• En algunos después de 4-6 días, empieza una fase con afectación de vía respiratoria baja con aparición de disnea que, quizá, vaya acompañada de taquipnea y estertores inspiratorios.
• La producción de esputo es variable con rasgos sanguinolentos en algunos casos.
• La mayoría de pacientes graves presentan un cuadro de neumonía clínica evidente.
INFLUENZA AH1N1
• La progresión a falla respiratoria y Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) tiene un tiempo medio de inicio de 6 días (rango de 4-13).
• La diarrea acuosa sin sangre o cambios inflamatorios parecen ser más comunes que en la Influenza estacional, y pueden preceder a las manifestaciones respiratorias por más de una semana
INFLUENZA A H1N1 Exámenes para el diagnóstico de laboratorio de la infección por el virus de (H1N1) realizados por el Instituto
Nacional de Salud del Perú (INS) y el Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales (NMRCD)
Método que usa la prueba
Tiempo promedio para la obtención de resultados
Observaciones
Cultivo (aislamiento y tipificación viral)
8 – 10 díasRequiere pericia. Proporciona virus para estudios. Considerado Gold Standard. Disponible en el INS.
Molecular(RT – PCR)
6 – 8 horasRequiere pericia y equipo de alto costo. Disponible en el INS y NMRCD.
Detección de Antígeno(Inmunofluorescencia)
4 – 6 horasRequiere pericia en la lectura y microscopio de fluorescencia. Disponible en Laboratorios Regionales y el INS.
Serología Mayor de 2 semanasRetrospectivo, requiere sueros pareados (fase aguda y convaleciente). Disponible en el INS.
Detección Antigénica(Pruebas Rápidas)
1 horaNo requiere mucha pericia. Sólo diferencia influenza A o B, no identifica subtipo. Disponible NMRCD.
VSR Virus Influenza
Diagnóstico por Inmunofluorescencia
INFLUENZA AH1N1
DIAGNÓSTICO Definiciones de Caso
1. Caso sospechoso2. Caso probable3. Caso confirmado:
INFLUENZA A H1N1 MANEJO TERAPEUTICO Y
PRONOSTICO
El tratamiento en los casos leves es
mayormente sintomático y consiste de
reposo en cama, aumento en el consumo de
líquidos, antitusígenos si fuera necesario, y
antipiréticos y analgésicos (acetaminofen y
AINES) para la fiebre y mialgias.
INFLUENZA A H1N1 MANEJO TERAPEUTICO Y
PRONOSTICO
Entre el 44 a 50% de los pacientes hospitalizados con Influenza A H1N1 en México han requerido soporte ventilatorio en un lapso de 48 horas después de la admisión debido a insuficiencia respiratoria, así como cuidados intensivos por falla multiorgánica y a veces hipotensión.
INFLUENZA A H1N1 MANEJO TERAPEUTICO Y
PRONOSTICO
El tratamiento en los casos leves es
mayormente sintomático y consiste de
reposo en cama, aumento en el consumo
de líquidos, antitusígenos si fuera
necesario, y antipiréticos y analgésicos
(acetaminofen y AINES) para la fiebre y
mialgias.
INFLUENZA A H1N1 MANEJO TERAPEUTICO Y
PRONOSTICOTratamiento antiviral
Los pacientes con un diagnóstico de Influenza A
H1N1 deberán recibir en forma temprana un
tratamiento completo de un inhibidor de
neuraminidasa, priorizándose los casos
hospitalizados o con alto riesgo de complicaciones. A la fecha todos los virus influenza A H1N1 testeados para
susceptibilidad en los EE.UU. son resistentes a Amantadina y Rimantadina.
INFLUENZA A H1N1 MANEJO TERAPEUTICO Y
PRONOSTICO
• El tratamiento disminuye la intensidad
de la enfermedad y acorta su duración
previniendo complicaciones.
• El inicio del tratamiento deberá ser dentro
de las primeras 48 horas para asegurar el
máximo de beneficio.
INFLUENZA A H1N1 MANEJO TERAPEUTICO Y
PRONOSTICO
Sin embargo, la experiencia en el
tratamiento de la influenza estacional
ha mostrado beneficios aun después
de este tiempo sobre todo en
casos graves hospitalizados
INFLUENZA A H1N1 MANEJO TERAPEUTICO Y
PRONOSTICODosis recomendadas de inhibidores de neuroaminidasa.
INHIBIDOR DE NEUROAMINIDASA
OseltamivirZanamivir
Peso Dosis por Kg de peso
Menores de 15 Kg 30 mg dos veces al día
En mayores de 7 años administrar 2 inhalaciones de 5 mg (total de 10 mg) cada 12 horas
De 15 a 23 Kg 45 mg dos veces al día
De 23 a 40 Kg 60 mg dos veces al día
Más de 40 Kg 75 mg dos veces al día
La duración recomendada para el tratamiento con Oseltamivir y Zanamivir es de 5 días.
INFLUENZA AH1N1
Manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda
• Criterios diagnósticos• Tratamiento• Evaluación de severidad• Uso de ventilación mecánica
Consideraciones en niños/as
No se debe suministrar aspirina o productos
que contengan aspirina (p. ej. subsalicilato
de bismuto – Pepto Bismol) a ningún caso
presunto o confirmado de infección por el
virus de la influenza tipo A (H1N1) que
tenga 18 años o menos de edad debido al
riesgo de sufrir el síndrome de Reye.
Consideraciones en niños/as
Para aliviar la fiebre, se recomienda el
uso de otros medicamentos antipiréticos
como el acetaminofeno (paracetamol) o
medicamentos antiinflamatorios no
esteroides.
“La única cosa más difícil que planear las estrategias para una emergencia es tener que explicar por que no se hizo.”
¡¡¡¡ Seamos Proactivos NO Reactivos !!!!
El momento oportuno tiene mucho que ver con el resultado de la “danza de la lluvia”
EPIDEMIA H1N1 EN MEXICO
EPIDEMIA H1N1 EN MEXICO
EPIDEMIA H1N1 EN MEXICO
EPIDEMIA H1N1 EN MEXICO
EPIDEMIA H1N1 EN MEXICO
ES LO MISMO ???
investigaciones arqueo-epidemiológicas .
“señales claves” de tres pandemias
previas de influenza:
A/H1N1 desde 1918 a 1919
A/H2N2 desde 1957 a 1963
A/H3N2 desde 1968 a 1970
Características de pandemias pasadas
Cambio en el subtipo del virusCambios en las tasas de mortalidad
hacia la población jovenOndas sucesivas de pandemiasMayor transmisibilidad que en influenza
estacional Impacto diferente en distintas zonas
geográficas
Características de pandemias pasadas
CAMBIO EN EL SUBTIPO DEL VIRUS
Es la característica clásica y
marcadora de la enfermedad que
prácticamente define a estas
pandemias
Características de pandemias pasadas
CAMBIOS EN LAS TASAS DE MORTALIDAD HACIA LA POBLACIÓN
JOVEN
Fue la característica mas saltante de las pandemias del siglo 20
La exposición al subtipo A/H1 antes del 1873 puede haber ofrecido algún tipo de protección a adultos mayores de 45 años en 1918-1919
Características de pandemias pasadas
CAMBIOS EN LAS TASAS DE MORTALIDAD HACIA LA POBLACIÓN
JOVEN Un mecanismo similar de reciclaje de
antígenos puede explicar la protección parcial contra la muerte por influenza que se observo en mayores de 77 años durante 1968-1970, basado en la presencia de anticuerpos anti H3 en gente que nació antes de 1892
Características de pandemias pasadas
CAMBIOS EN LAS TASAS DE MORTALIDAD HACIA LA
POBLACIÓN JOVEN
Otro posible mecanismo es la
potenciación inmune que lleva a un
incremento en la protección contra la
letalidad de la infección en grupos
etáreos específicos.
Características de pandemias pasadas
CAMBIOS EN LAS TASAS DE MORTALIDAD HACIA LA POBLACIÓN
JOVEN
Otra hipótesis incluye la posibilidad de
superinfección bacteriana debida a
tasas asimétricas de portadores, dado
que las mayores tasas se hallaron
entre jóvenes en 1918 y 1919
Características de pandemias pasadas
CAMBIOS EN LAS TASAS DE MORTALIDAD HACIA LA
POBLACIÓN JOVEN
Aunque los ancianos tienen las
mayores tasas de mortalidad durante
la influenza estacional, su relativa
protección durante las pandemias no
ha sido bien apreciada.
Características de pandemias pasadas
CAMBIOS EN LAS TASAS DE MORTALIDAD HACIA LA
POBLACIÓN JOVEN
El conocimiento de cuales son las
poblaciones que están en mayor
riesgo puede ayudar a optimizar
las estrategias de control.
Características de pandemias pasadas
ONDAS SUCESIVAS DE PANDEMIAS Un patrón de múltiples curvas caracterizó a
las tres pandemias de la centuria pasada. Cada una de las cuales causa un incremento
en la mortalidad durante 2 a 5 años Probablemente denoten adaptación del virus
al nuevo huésped Variaciones demográficas y estacionales, y La inmunidad de la población
Características de pandemias pasadas
MAYOR TRANSMISIBILIDAD QUE EN INFLUENZA ESTACIONAL
Recientes estudios sugieren que durante
la epidemia del 1918 el número de casos
nuevos atribuibles al caso índice estaba
entre 2 y 5, comparado con la influenza
estacional que suele ser 1.3 en promedio
SI EL PACIENTE TIENE• Fiebre > 38º C• Tos• Dolor de Garganta, • Secreción por la Nariz
A CARPA DE TRIAGE RESPIRATORIO
SIGNOS DE ALARMA
ADULTO
– Dificultad para respirar o dolor en el pecho
– Cianosis– Vómitos o diarrea
persistentes– Signos de deshidratación– Trastorno del Estado de
Conciencia– Deterioro Agudo de la
Función Cardiaca.– Agravamiento de una
enfermedad crónica
NIÑOS– Fiebre alta (mayor de 39oC)
y dificultad para respirar– Cianosis– Aumento de la frecuencia
respiratoria:•Entre 2 y 11 meses : más de 50 respiraciones por minuto.•Entre 1 y 5 años : más de 40 respiraciones por minuto.
– Rechazo a la vía oral– Signos de deshidratación
(Ejm: llanto sin lágrimas).– Irritabilidad y/o convulsiones– Trastorno del estado de
conciencia
GRUPOS/FACTORES DE RIESGO
Niños menores de 5 años Adultos Mayores (de 60 años
a más). Mujeres embarazadas
Inmunosupresión, incluyendo las ocasionadas por medicamentos o VIH.
Enfermedades pulmonares crónicas (incluyendo el asma, tuberculosis).
Enf. Cardiovasculares. Enf. Metabólicas (incluyendo
Diabetes Mellitus, Obesidad mórbida),
Renales, hepáticas, hematológicas (incluyendo anemia falciforme)
Neurológicas, neuromusculares
Personas menores de 19 años de edad quienes reciben terapia prolongada con ácido acetilsalicílico.
Residentes de casas de reposo u otros servicios de cuidados crónicos.
ATENCION A PACIENTES CON SINTOMAS RESPIRATORIOS
Paciente con fiebre ydolor de garganta
o rinorrea otos
Triage respiratorio:
CALIFICA COMO INFLUENZA
VIGILANTE
Tópico de influenza:
TIENE SIGNOS DE ALARMA ??
PASA A CONSULTA EXTERNA O
EMERGENCIA
NO
SI
SINO
HOSPITALIZACION EN SALA DE AISLAMIENTO SEGUNDO PISO DE
EMERGENCIA: RECIBE TRATAMIENTO ANTIVIRAL
TIENE FACTORES DE RIESGO
PERTENECE A GRUPO DE RIESGO
SI NOMANEJO AMBULATORIO
CON OSELTAMIVIR
MANEJO AMBULATORIO
SIN OSELTAMIVIR
Área de Triage Respiratorio
• El paciente deberá ingresar con máscara quirúrgica
• El personal realizará las siguientes acciones:
– Evaluar pacientes con síntomas respiratorios o fiebre
– Tamizar los pacientes que presentan síntomas compatibles con el síndrome de influenza que deberán ser derivados hacia el Tópico de Influenza.
• Los pacientes que NO CALIFICAN como sindrome de influenza deberán ser derivados a los consultorios externos o emergencia, según corresponda
Tópico de Influenza• El equipo de salud realizará las siguientes
acciones:
Clasificar a los pacientes en dos
grupos:
• Cumplen con sindrome de influenza más
grupo/factor de riesgo o signos de alarma
• Cumplen con sindrome de influenza pero no
son grupo de riesgo, ni tienen factor de
riesgo ni signos de alarma.
Tópico de Influenza• El equipo de salud realizará las siguientes acciones:
Indicar el tratamiento antiviral en los siguientes casos:
• Si el paciente presenta sólo sindrome de influenza pero se
encuentra dentro de los grupos/factores de riesgo deberá
recibir tratamiento antiviral según esquema.
• Si el paciente presenta sindrome de influenza y luego de la
evaluación clínica se determina la existencia de por lo menos un
Signo de Alarma, el paciente deberá ser inmediatamente
trasladado a la Sala de Aislamiento de Segundo Piso de
Emergencia para su internamiento y tratamiento
respectivo que incluye antivirales.
DISPOSICIONESESPECÍFICAS
1. Si CUMPLE CON LOS CRITERIOS DE SINDROME DE INFLUENZA. Se debe revisar si presenta SIGNOS DE ALARMA:
Con uno o más de los SIGNOS DE ALARMA, PACIENTE SE HOSPITALIZA, se efectúa TOMA DE MUESTRAY RECIBE TRATAMIENTO ANTIVIRAL.
2.- Si CUMPLE CON LOS CRITERIOS DE SINDROME DE INFLUENZA y NO presenta SIGNOS DE ALARMA:DETERMINAR GRUPOS/FACTORES DE RIESGO:
Con uno o más de grupo/factor de riesgo, PACIENTE DEBE RECIBIR TRATAMIENTO ANTIVIRAL Y AISLAMIENTO DOMICILIARIO
NO REQUIERE HOSPITALIZACION - NO REQUIERE TOMA DE MUESTRA – SE RECOMIENDA SEGUIMIENTO DE SIGNOS DE ALARMA POR PADOMI
DISPOSICIONES ESPECÍFICAS:
3.- Si CUMPLE CON LOS CRITERIOS DE SINDROME DE INFLUENZA y NO presenta SIGNOS DE ALARMA NI pertenece NI tiene grupos /factores de riesgo:
EL PACIENTE es dado de alta con tratamiento sintomático y se le indicará aislamiento domiciliario
NO REQUIERE HOSPITALIZACION - NO REQUIERE TOMA DE MUESTRA – SE RECOMIENDA SEGUIMIENTO DE SIGNOS DE ALARMA POR PADOMI
DISPOSICIONES ESPECÍFICAS:
INFLUENZA A H1N1 CUIDADOS EN CASA
• Debe permanecer en habitación aislada y ventilada
• Cubrir nariz y boca con un pañuelo al toser o estornudar– Deseche el pañuelo en la basura después de usarlo.
• Lavado de manos con agua y jabón– Especialmente después de toser o estornudar.
• Evitar contacto estrecho con personas enfermas
• Evitar tocar ojos, nariz o boca con manos no lavadas
• Permanecer en casa y limitar el contacto con otras personas para evitar infectarlos
• No comparta vasos, platos y /o cubiertos ni alimentos y bebidas Fuente: CDC
INFLUENZA A H1N1 MANEJO TERAPEUTICO
OseltamivirPeso Dosis por Kg de peso
Menores de 15 Kg 30 mg dos veces al día
De 15 a 23 Kg 45 mg dos veces al día
De 23 a 40 Kg 60 mg dos veces al día
Más de 40 Kg 75 mg dos veces al día
La duración recomendada para el tratamiento con Oseltamivir es de 5 días.
Exámenes a solicitar en pacientes hospitalizados• Rx. de tórax• Hemograma. Recuento de
plaquetas• Glucosa, úrea y creatinina• Perfil hepático• VSG• PCR• CPK• DHL• Orina completa• Hemocultivo (si considera
necesario)
GRACIAS
