Sesión Clínica - Dr. Antonio Cabarcos - Servicio de Medicina Interna Hospital Donostia - 10/01/2011 - San Sebastián

03/01/2011 04/01/2011 06/01/2011 07/01/2011

1

C.G.,E. - Hª 759298

Sexo: Mujer Edad: 35 años Fecha: 03/01/2011Sin antecedentes

SEMIOLOGIA

Fiebre elevadaTos seca irritativa

Quebrantamiento generalCefalea intensa

MialgiasLigera disnea

ANALISIS

Hemograma - Bioquímica general: Normal

MICROBIOLOGIA

MUESTRA : EXUDADO FARINGO AMIGDALAR

Influenza virus RNA (PCR) POSITIVO Nuevo virus Influenza A H1N1

Virus Respiratorio Sincitial RNA (PCR) NO DETECTABLE

Parainfluenza virus RNA (PCR) NO DETECTABLE

Adenovirus DNA (PCR) NO DETECTABLE

Metapneumovirus RNA (PCR) NO DETECTABLE

EVOLUCION

Buena, aunque evolución lenta

2

C.T.,M.J. - Hª 321892

Sexo: Mujer Edad: 38 años Fecha: 04/01/2011

ANTECEDENTES PERSONALESParálisis cerebral con retraso mental severo

EpilepsiaDependiente para todas las actividades de la vida diaria

No control de esfínteresVida cama-silla

En 2003 TVP en vena femoral común y superficial izquierdaEn 2006 y 2010 metrorragias con buena evolución

En 2006 hematoma ovárico y trompa dcha. por exceso de coagulaciónEn 2006 neumonía y derrame pleural izquierdo metaneumonico

En 2010 por anemia. Precisó transfusión 3 concentrados de hematíesIQ ambas caderas

El 29/12/2010 IQ de fibroma en vaginaEn tratamiento: Rivotril - Tegretol 400 - Keppra - Clexane 20 - Depakine

El 04/01/2011 Ingreso desde Urgencias a Medicina Interna

C.T.,M.J. - Hª 321892

Sexo: Mujer Edad: 38 años Fecha: 04/01/2011

ENFERMEDAD ACTUAL REFERIDA POR LA FAMILIAFiebre de hasta 40ºC

Tos con escasa expectoración blanquecinaDiarrea sin productos patológicosEl 29/12/11 IQ fibroma en vagina

Actualmente en tratamiento con Augmentine

EXPLORACION FISICA

T.A.: 108/ 73 - F.C.: 93 x´ - F.R.: 20 r.p.m. - Tª: 38,7 º C - Sat 02: 97%Consciente, bien hidratada y perfundida. Obnubilada

Eupneica, normocoloración cutaneomucosa. No rigidez de nucaAuscultación cardiaca: Rítmica, sin soplos ni extratonos

Tos con abundantes secreciones que no expulsaAuscultación pulmonar: Roncus en ambos campos pulmonares

Abdomen: Blando y depresible, no dolorosoNo signos de irritación peritoneal

Sonda de gastrostomia, con material purulento periestomalNo signos inflamatorios

RX DE TORAX PA Y LATERAL Escoliosis dorsolumbar

No condensación neumónica

C.T.,M.J. - Hª 321892

Sexo: Mujer Edad: 38 años Fecha: 04/01/2011

ANALISISH 4.150.000 Hb * 11.7 Hto 35.9 % V.C.M. 86.5 H.C.M. 28.2 C.H.C.M. 32.6Plaquetas 257.000 Cr 0.63 Glucosa * 112 Urea 22 Cloro 99 Na 135 K 4.5

L 5.250 Fórmula: Neutrófilos 63.3 % Granulocitos inmaduros 0.20 %Linfocitos 19.4 % Monocitos * 17.10 % Eosinófilos * 0 % Basófilos 0.2 %

Basófilos 0.01 Eritroblastos 0.0 % V.S.G.1ª hora * 73 m.m

TRATAMIENTO Y EVOLUCION EN URGENCIASParacetamol 1amp i.v.Nolotil 1 amp i.v. en Y.

Suero fisiologico 500cc i.v.

EVOLUCION EN URGENCIASTras medicación persistencia de fiebre de 38.4ºC e hipotensión (85/50)

INGRESO EN MEDICINA INTERNA

INGRESO EN MEDICINA INTERNA

05/01/2011 DIAGNOSTICOS Y LISTADO DE PROBLEMAS

FIEBRE EN RELACION A INFECCION RESPIRATORIA Y/O

INFECCION A NIVEL GINECOLOGICO (IQ RECIENTE 29/12/2011)

HECHOS HEMOCULTIVOS Y TAMBIEN FROTIS FARINGEO PARA H1N1 (GRIPE A)

ADEMAS DE LA IMPORTANTE PLURIPATOLOGIA REFERIDA EN A.P.

Veo a la enferma en situación de gravedad y sin haber cedido la fiebrePendientes de resultado de frotis faríngeo

Mantengo aislamiento y tratamiento con tamifluRetiro el augmentine oral del ingreso y pongo 2 g de ceftriaxona IV /24 h

Ajusto resto de tratamiento a situación actualLa TA que al ingreso era baja se mantiene en cifras muy buenas (120-130)

SatO2 al inicio 89% . Ahora SatO2 96%Enferma de riesgo elevado

Informo a la familia de la gravedad, diagnósticos y plan a seguir

MICROBIOLOGIA

MUESTRA : EXUDADO FARINGO AMIGDALAR

Influenza virus RNA (PCR) POSITIVO Nuevo virus Influenza A H1N1

Virus Respiratorio Sincitial RNA (PCR) NO DETECTABLE

Parainfluenza virus RNA (PCR) NO DETECTABLE

Adenovirus DNA (PCR) NO DETECTABLE

Metapneumovirus RNA (PCR) NO DETECTABLE

EVOLUCION

Muy buena evolución en todos los aspectos

3

O.A.,M.B. Hª 484297

Sexo: Mujer Edad: 55 años Fecha: 06/01/2011

ANTECEDENTES PERSONALES

En 2005 neoplasia mama derecha (IQ 2005 + quimioradioterapiaEn 2007 neumotorax izquierdo traumático

Medicación: arimidex Fumadora de 1 paquete al día hasta hace 1 semana

ENFERMEDAD ACTUALDesde hace 3 días presenta

RinorreaFiebre hasta 39ºC

CefaleaMialgiasTos secaDisnea

Acude a Urgencias por presentar incremento de la disnea

O.A.,M.B. Hª 484297

Sexo: Mujer Edad: 55 años Fecha: 06/01/2011

EXPLORACION FISICATª: 37,8 ºc TA: 102/60 FC: 86 x´ FR: 26 r.p.m. SatO2 91%

Consciente, orientada, bien nutrida, hidratada y perfundida. TaquipneicaBuena coloración de piel y mucosas. No IY. No adenopatías

Auscultación cardiaca: Rítmica, sin soplos ni extratonosAuscultación pulmonar: Roncus bilaterales

Abdomen: Blando y depresible, no dolorosoNo signos de irritación peritoneal

Extremidades: No hay edemas ni signos de TVPNo focalidad neurológica

ANALISISH 4.820.000 Hb 14.8 Hto 45.2 V.C.M. 93.8 H.C.M. 30.7 C.H.C.M. 32.7

Plaquetas 172.000 Leucocitos 9.780 Fórmula normalCr 0.92 Glucosa 77 Urea 47 Cloro 98 Na 136 K 5.20

Gases basales: pH 7.41 SatO2 89% pO2 55.5 pCO2 36.6 Bicarbonato 22.9

RX TORAX PA Y LATERALEngrosamiento pleural apical bilateral

Lesiones fibronodulares en ambos ápices pulmonares

INGRESO EN MEDICINA INTERNA

07/01/2011 DIAGNOSTICOS Y LISTADO DE PROBLEMAS

INFECCION RESPIRATORIA CON FIEBRE ELEVADA (39 ºC) , MIALGIAS, TOS SECA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL

HAGO FROTIS FARINGEO PARA DESCARTAR H1N1.HIPEREACTIVIDAD BRONQUIAL

Veo a la enferma en planta con gran mejoría Saturación O2 basal de 97%. FC 67

Ajusto tratamiento de urgencias a la situación actualAnte posibilidad de H1N1 indico aislamiento respiratorio y frotis faríngeo

Informo a la propia enferma y a su familiar (hijo) sobre probabilidades diagnosticas, tratamiento y plan a seguir

Solicito frotis faríngeo y analítica general

MICROBIOLOGIA

MUESTRA : EXUDADO FARINGO AMIGDALAR

Influenza virus RNA (PCR) ???????? Nuevo virus Influenza A H1N1

Virus Respiratorio Sincitial RNA (PCR) ????????

Parainfluenza virus RNA (PCR) ????????

Adenovirus DNA (PCR) ????????

Metapneumovirus RNA (PCR) ????????

EVOLUCION

Muy buena evolución en todos los aspectos

4

F.E.,F. Hª 694791

Sexo: Varón Edad: 67 años Fecha: 07/01/2011

ANTECEDENTES PERSONALES

Alergia penicilínicaNo antecedentes de interés

No tratamiento habitual

ENFERMEDAD ACTUALCuadro pseudogripal de 15 días de evolución

Fiebre de hasta 38º. tos y expectoraciónHace 3 días tratado en servicio de Urgencias sin mejoría

Persistencia de síntomas, disnea y quebrantamiento generalSe realiza Rx de tórax( que aporta)

F.E.,F. Hª 694791

Sexo: Varón Edad: 67 años Fecha: 07/01/2011

EXPLORACION FISICAT.A.: 175/ 91 F.C.: 106 x´ F.R.: 24 r.p.m. Tª: 36,9 ºC SatO2: 93%Consciente, orientado, bien hidratado y perfundido, taquipnea

Normocoloración cutaneomucosa.Auscultación cardiaca: Rítmica, sin soplos ni extratonos

Auscultación pulmonar: estertores finos bilateralesAbdómen: Blando y depresible, no doloroso

No signos de irritación peritoneal, sin masas ni visceromegaliasPuñopercusión renal bilateral indolora

EEII: no edemas

ANALISISLeucocitos 16060 (N 92.5%)

Gases basales: pH 7.48 SatO2 95% pO2 77 pCO2 35 Bicarbonato 25,6

RX TORAX PA Y LATERALInfiltrados intersticiales

bilaterales

INGRESO EN MEDICINA INTERNA

08/01/2011 DIAGNOSTICOS Y LISTADO DE PROBLEMAS

INFECCION RESPIRATORIAINFILTRADOS INTERSTICIALES BILATERALES

HECHO FROTIS FARINGEO A DESCARTAR GRIPE H1N1RADIOLOGIA Y CRITERIOS CLINICOS DE EPOC

ALERGIA PENICILINICA

Veo al enfermo en situación mucho mejor que al ingresoAjusto tratamiento a la situación actual

Explico e informo al enfermo y familiares sobre sus posibles diagnósticosy lo relacionado con la posibilidad de gripe A

Esperamos resultado de frotis y solicito analitica general

MICROBIOLOGIA

MUESTRA : EXUDADO FARINGO AMIGDALAR

Influenza virus RNA (PCR) ???????? Nuevo virus Influenza A H1N1

Virus Respiratorio Sincitial RNA (PCR) ????????

Parainfluenza virus RNA (PCR) ????????

Adenovirus DNA (PCR) ????????

Metapneumovirus RNA (PCR) ????????

EVOLUCION

Muy buena evolución en todos los aspectos

La Gripe A

lunes, 13 de diciembre, 2010o España registra los dos primeros fallecidos por gripe A de la temporadaEuropa Press - lunes, 13 de diciembre, 16.21o España registra los dos primeros fallecimientos por gripe A de la temporadaEuropa Press - lunes, 13 de diciembre, 14.57o España registra los dos primeros fallecimientos por gripe A de la temporadaEuropa Press - lunes, 13 de diciembre, 14.36 sábado, 11 de diciembre, 2010o Diez muertos por la gripe A en Reino UnidoEuropa Press - sábado, 11 de diciembre, 19.21 viernes, 10 de diciembre, 2010o Las CCAA detectan un "bajo nivel" de cobertura de la campaña de vacunación contra la gripeEuropa Press - viernes, 10 de diciembre, 14.37 martes, 7 de diciembre, 2010o Salud ha administrado 61.000 vacunas de la gripe en la actual campaña de vacunaciónEuropa Press - martes, 7 de diciembre, 12.04 domingo, 5 de diciembre, 2010o Identifican un mecanismo molecular que agravó la gripe A en adultosEuropa Press - domingo, 5 de diciembre, 19.08

La Gripe A

martes, 4 de enero, 2011o Reportan 35 casos de gripe AH1N1 en Ecuador EFE - martes, 4 de enero, 16.10 lunes, 3 de enero, 2011o Dos muertos en el norte de Alemania como consecuencia de la gripe AEFE - lunes, 3 de enero, 17.48 domingo, 2 de enero, 2011o Primer fallecimiento en Suecia por la gripe porcina este invierno AFP - domingo, 2 de enero, 00.06 martes, 28 de diciembre, 2010o La neumonía viral asociada a la gripe A es cinco veces más frecuente en mujeres embarazadasEuropa Press - martes, 28 de diciembre, 13.51 viernes, 24 de diciembre, 2010o Reaparece la gripe A en una provincia de Ecuador, 3 casos confirmados y 184 en sospecha EFE - viernes, 24 de diciembre, 03.02

La Gripe A

viernes, 7 de enero, 2011o Brote de gripe porcina en G.Bretaña podría extenderse por EuropaAP - hace 3 horas 10 minso Aumenta la actividad gripal en España por una mayor difusión del virus A/H1N1Europa Press - hace 6 horas 13 minso Reino Unido aconseja aprovechar las vacunas de la gripe A para prevenir contra la estacionalEuropa Press - hace 7 horas 2 minso Un ciudadano español es hospitalizado en Colombia por el virus de la gripe AEFE - Hoy, 07.40o Un ciudadano español es hospitalizado en Colombia por el virus de la gripe AEFE - Hoy, 06.18 miércoles, 5 de enero, 2011o Ecuador descarta un rebrote de epidemia de gripe A, tras el reporte de 35 casosEFE - miércoles, 5 de enero, 19.51

Aumenta la actividad gripal en España por una mayor difusión del virus A/H1N1

La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica del Instituto de Salud Carlos IIIContinúa registrando un incremento de la actividad gripal en España

Asociado a una mayor difusión del virus A/H1N1Causante del 85% de los casos de gripe más graves que requieren hospitalización

En la distribución por grupos de edad, los menores de 15 años son los más afectadosEsta semana destaca el aumento significativo en las tasas de incidencia notificada de gripe

en los grupos de 15-64 y mayores de 64 años

Los datos de la semana del 26 de diciembre al 1 de enero muestranTasa de incidencia de 153,04 casos por 100.000 habitantes, (82,62 en la semana anterior) El umbral basal establecido para la temporada gripal (67,4 casos por 100.000 habitantes)

Asturias, País Vasco y La Rioja, las comunidades más castigadasAsturias presenta una mayor tasa de incidencia, con 440,7 casos por 100.000 habitantes

Seguida de País Vasco (327,4), La Rioja (280,2), Castilla y León (248,4), Extremadura (239,1), Cataluña (189,4), Navarra (175,9) y Cantabria (159,7).

Ya por debajo de la media nacional se encuentran Ceuta (133,4), Aragón (123,2), Canarias (122,4), Baleares (109,8), Castilla-La Mancha (94,8), Madrid (91,7), Comunidad Valenciana (78) y Andalucía (46), mientras que de Galicia, Murcia y Melilla no se especifican datos

CASOS GRAVES

Carlos III informaQue, hasta el momento, se han notificado 94 casos graves hospitalizados confirmados 59 (62,8%) han sido hombres y 35 (37,2%) mujeres (4 embarazadas de más de 30 semanas)

De estos, 5 han fallecido, 2 de 15 a 44 años y 3 de 45 a 64 añosAdemás, 4 presentaban factores de riesgo de complicaciones de gripe

Pese a ello, 3 no estaban vacunados

Según la información de que dispone la Red Nacional de Vigilancia

El 90% de casos graves notificados no había recibido la vacunaPese a que el 71,4 por ciento de los casos presentaba algún factor de riesgo

Así, un 77% desarrolló neumoníaEl 37,3% distréss respiratorio agudo

El 19,4 por ciento coinfección bacterianaEl 9% fallo multiorgánico, lo que obligó a ingreso en UCI en el 40% de los casos

Asunto: Aislamiento en la gripe

Dada la situación actual de alta ocupación de camas en todo el hospital y tras haber hablado con el Sº de Medicina Preventiva, recordamos que:

No se debe realizar aislamiento en habitación individual a los pacientes con sospecha o confirmación de gripe. Se agruparán los pacientes por patologías similares (sospecha o diagnóstico de gripe)

Las medidas de aislamiento que se recomiendan para los pacientes con sospecha de diagnóstico de gripe son:Precauciones de transmisión por gotas y dentro de la habitación se establecerá una distancia de separación entre las camas de al menos 1 metro y los dispositivos separadores de camas: cortinas, etc, estarán desplegadosMedidas de higiene respiratoria y manejo de la tos.Añadidas a las precauciones estandar básicas de higiene de manos y uso adecuado de guantes.

Atentamente

Fdo: Joseba Landa Fdo.: Olvido MartinezSubdirector Médico Directora de enfermería