GUÍAS DE REHABILITACIÓN

PEDIÁTRICA

JORGE HUMBERTO CASTILLO SILVA

Médico Fisiatra, Epidemiólogo, Doctorando en Ciencias de la Educación, Docente de la

UPTC, Institutos de Educación Especial Colombo Suizo – Fundiferente, Fundación Sanarte.

1. INTRODUCCION. Lección 1

2. CONCEPTO DE DISCAPACIDAD. Lección 1

3. BASES EN NEUROCIENCIAS. Lección 2 y 3

4. PILARES DE LA REHABILITACION. Lección 4

5. RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR. Lección 4

6. EL NIÑO QUE NO HABLA. Leccion5

7. FRACASO ESCOLAR. Lección 6

8. PARALISIS CEREBRAL (IMOC). Lección 7

9. ANEXOS

a. TEST DE MUNICH

b. HISTORIA CLINICA

UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA Y TECNOLÓGICA DE COLOMBIA

TUNJA

2008

LECCIÓN # 1

INTRODUCCION

Esta guía esta especialmente diseñada pensando en la

intervención del médico general desde la perspectiva de la

atención primaria. Es decir bajo los lineamientos de Alma Ata

en 1978, que sugieren una visión acorde a las necesidades

del país, su cultura, posibilidades de intervención, su

epidemiología y fundamentada en la ciencia. Recoge mi

experiencia como Fisiatra y docente de la Universidad

Pedagógica y Tecnológica de Colombia, así como el aporte

de los niños vistos en mi consulta diaria y mis reflexiones

como académico en cuanto al tema. Por esto muchos de los

conceptos encontrados aquí no existen en los libros de texto

y menos si ellos son extranjeros o de otras regiones. He

tratado de escribirla en términos didácticos por lo cual a

veces podría parecer superficial o simple, sin embargo, si al

final de ella le ha aportado un conocimiento, de suyo básico,

pero útil, yo sentiré que mi esfuerzo a través del médico que

lo aplica podrá haber aportado algo a los niños que son

nuestro objetivo final.

CONCEPTO DE DISCAPACIDAD

Los seres humanos tendemos a sentir cierto grado de rechazo natural hacia las

cosas que consideramos diferentes, aunque como especie seamos la mas extraña

y vulnerable de todas las que habitan nuestro planeta. Por esto no es raro que los

discapacitados nos causen un poco de temor o rechazo. Sin embargo somos los

únicos que los cuidamos y lo hacemos posiblemente desde hace unos 300.000

años cuando nuestro cerebro alcanzó el suficiente desarrollo para comprender el

sentido de la otredad y la suficiente inteligencia para logar no solo la supervivencia

de sí mismo, sino la de otros, aunque resultaran aparentemente una cierta carga.

Podemos decir que los seres humanos nacemos y morimos discapacitados, sin la

posibilidad de cuidarnos en estos dos extremos de la vida perderíamos la

variabilidad del futuro que aportan los niños y la sabiduría de los viejos, por esto

resulta incluso no solo una ventaja, sino finalmente un privilegio de nuestra

especie que podamos aceptarnos con desventajas.

Muchas veces en la historia hemos pensado erróneamente que la discapacidad

es una carga para la humanidad. El caso mas doloroso quizá sea el pensamiento

de los nazis en Alemania. Una interpretación errónea de la teoría evolutiva nos

llevo a pensar que el objetivo final de la evolución era una raza de hombres

perfectos. Los nazis pensaron que, tal vez, podríamos acelerar este proceso

mediante la selección artificial de los individuos más perfectos y la eliminación de

los más imperfectos. Por supuesto en primer término estarían los locos y los

discapacitados. Las cámaras de gas, vergonzosamente para nosotros los

médicos, fueron diseñadas por psiquiatras, (los fisiatras no intervenimos porque

todavía no existíamos como especialidad).

Los niños con necesidades especiales han sido denominados de muchas formas:

discapacitados que significa que tienen dificultades en su capacidad, minusválidos

que son menos validos, inválidos que no son validos, deficientes que les falta algo,

diferentes que no son como nosotros, limitados que no pueden hacer muchas

cosas, retardados que hacen las cosas lentas, y otros términos peyorativos en el

lenguaje común como bobos, tarados, tontos, idiotas, imbéciles, atolondrados,

pendejos, paralíticos, etc.

Su historia ha sido muchas veces trágica. Las sociedades nómadas primitivas los

abandonaban, los griegos antiguos los arrojaban a un risco, en la edad media los

ahogaban en los ríos, los han utilizado para pedir limosnas o para hacer labores

denigrantes y muchos de ellos permanecen aun escondidos en los rincones de las

casas, en Colombia con frecuencia encadenados.

Mucho de ello ha sido superstición e ignorancia. Pues sin los” discapacitados” la

historia de la humanidad se habría perdido de sus mejores cosas. Es más somos

quizá la especie más discapacitada del planeta. La Organización Mundial de la

Salud habla de una prevalencia del 13 al 20% y al menos la mitad de las familias

humanas tienen uno permanente.

Los hombres más grandes de la humanidad invariablemente han sido

discapacitados. Homero el ciego escritor de la Ilíada y la Odisea sin el cual no

hubiera existido la cultura griega y por lo tanto occidente, Demóstenes el mayor

orador de todos los tiempos que paradójicamente era tartamudo, Sócrates que era

deforme, Julio Cesar el emperador fundador del imperio romano que era

epiléptico, Kant que era enano porque tenia una deformidad grave en la columna

sin el no hubieran existido los ilustrados como Bolívar y Nariño que

independizaron América de las monarquías europeas, Beethoven que escribió sus

grandes nueve sinfonías completamente sordo, Van Gol el pintor autista, Newton

y Leonardo de Vinci que eran zurdos y homosexuales, Einstein que hablo hasta

los tres años, Darwin que se pensó cuando niño que era retardado mental,

Hawkings el físico vivo más importante que tiene una parálisis completa y

Christopher Reeve, el actor que encarno a Superman y que paradójicamente

terminó tetrapléjico en una silla de ruedas.

Desde el punto de vista neurológico esto no tiene nada de raro, pues cuando

alguien nace con una diferencia o con una discapacidad el cerebro se esfuerza

para poder adaptarse y sobrevivir a pesar de ella, lo que normalmente hace es

fortalecer al extremo el área que tenga preservada y la llevara a un límite que los

humanos normales no pueden hacer. Esta capacidad humana de convertir una

desventaja en una ventaja se llama resiliencia. Por tanto las personas con

necesidades especiales no solamente tienen bien ganado su derecho a pertenecer

a la sociedad humana sino que están aquí para recordarnos lo que somos y lo que

podemos llegar a ser a pesar de las dificultades que tengamos. Ellos enseñaran a

los otros niños las virtudes más altas como el respeto a la diferencia, la superación

de los obstáculos más difíciles y la solidaridad con quienes no pueden valerse por

si mismos. Por eso la propuesta es denominarlos de una manera no peyorativa

para empezar a conceptualizarlos como PERSONAS CON NECESIDADES

ESPECIALES.

Para dar un ejemplo mencionare el caso de Stephen Hawkings, el renombrado

físico ingles que se sienta en la silla de Newton en la universidad de Cambridge y

corrige la teoría de la relatividad de Einstein. Hawkings aunque siempre fue

considerado un niño genio no era nadie en la historia de la física, ni creo que

hubiera sido lo que es hoy, sin un acontecimiento que lo sumergió en el destino de

la resiliencia. A los veinte años fue diagnosticado de Esclerosis Lateral Amiotrófica

(ELA). La ELA es una enfermedad rara y de etiología desconocida que mata las

neuronas motoras del tallo cerebral y de los primeros segmentos de la medula

espinal dejando indemnes todas las demás células del cerebro. Por tanto la

inteligencia se preserva pero todas las funciones motoras incluyendo el

movimiento de los brazos, las piernas, el habla y la respiración se pierden por lo

cual el paciente termina muriendo en un promedio de tres años. Por supuesto la

ELA causa una de las mayores discapacidades que puede sufrir un ser humano.

Sin embargo Hawkings reconoce que solamente cuando vio la muerte tan cerca

empezó a entender el significado del tiempo, ha sobrevivido milagrosamente a la

ELA por más de cuarenta años y cuando no pudo hablar ni escribir para dictar las

ecuaciones tuvo que pensar en términos gráficos que le permitió vislumbrar la

respuestas del universo que Einstein no vio.

Para el mundo económico del neoliberalismo salvaje, el ser humano es una

mercancía más que se conceptualiza en términos de valor y productividad. Por ello

existe un manual de “invalidez” para calificar los trabajadores. Muy similar a lo que

hacían en las subastas de esclavos negros en le siglo XVI. El manual califica tres

aspectos. La deficiencia que se refiere al órgano o la función corporal que le falta,

por ejemplo, amputado transradial del miembro superior derecho. La

discapacidad que se refiere a la función humana que no puede realizar; que

depende a su vez de los resultados de la rehabilitación, por ejemplo, siguiendo

con nuestro caso, el paciente no podría conducir un automóvil, pero si ha tenido

un buen manejo protésico ya no tendría esta discapacidad. Y la minusvalía que

depende del ambiente en el cual vive la persona. No es lo mismo sufrir una

paraplejia siendo ciudadano canadiense que indio amazónico.

LECCIÓN # 2 y 3

BASES EN NEUROCIENCIAS

“El cerebro es el órgano donde residen la inteligencia y las

emociones....”. Aunque esa afirmación hoy nos parece obvia,

no siempre ha sido así. De hecho los egipcios asignaron estas

funciones al hígado, durante la edad media se pensaba que

estaba en los ventrículos cerebrales, y hoy por hoy, las

personas cotidianamente atribuyen las emociones al corazón.

Los griegos Presocráticos basados en las lesiones de la

cabeza concluyeron que el cerebro era el asiento de la

conciencia y el origen de la locura. Pero además pensaban

que el cerebro era una glándula que se conectaba con la nariz

y producía sus mucosidades, aspiraba el aire que se

transmitía a la sangre y producía la energía vital.

Para la concepción cristiana las propiedades intelectuales y

emocionales eran patrimonio del espíritu y del alma inmortal.

Investida por Dios en su iluminación y dada a los hombres

como don exclusivo que nos distinguía de los demás seres

vivos. El hombre debía reinar sobres las bestias de la tierra,

decía el Génesis.

Fig. Representación

de los ventrículos

cerebrales durante

la edad media

Podríamos decir que el primero en

aventurarse a introducir un concepto

diferente al del alma inmortal como

fuente de la inteligencia fue René

Descartes (1596 – 1650). En su libro “El

Hombre” (L’HOMME) intenta conciliar

las ideas religiosas con los hechos

científicos de la época. Descartes de un lado atemorizado por el juicio y la

persecución de la inquisición a Galileo (1564 – 1642) y por el otro estimulado por

los descubrimientos del medico y Fisiólogo William Harvey (1578 – 1657) postuló

una posición híbrida un poco conciliatoria entre la ciencia y la religión : “El Hombre

esta constituido por dos esencias distintas; una extracorpórea, la mente pensante

consciente y eterna, y otra corpórea, el Soma, sujeto a las leyes de la naturaleza,

ambas convergen en la glándula pineal”. Esta glándula sabemos hoy esta

relacionada con los biorritmos de la reproducción humana y aunque se podría

decir que en ella convergen la influencia de la luminosidad del ambiente y algunas

hormonas de la procreación, esta lejos de ser un puente entre la inteligencia divina

y el cuerpo biológico humano; esta discusión finalmente dirimiría la posición de

una educación laica sobre una de tipo religioso.

El ilustrado francés creador de la enciclopedia, Diderot (1713-1784) afirmaba: ”El

alma reside ordinariamente en la cabeza: la evidencia muestra que es con la

cabeza que pensamos, imaginamos, reflexionamos, decidimos y ordenamos; sin

embargo, las cosas no son siempre así: el alma reside en los pies del niño hasta la

edad de dos o tres años, sube hasta las piernas hasta la edad de cuatro años,

luego hasta las rodillas y los muslos a los quince años. En algunos sujetos, ella no

sube de allí... Y agrega... el alma es capaz de variar de un sujeto a otro, residiendo

en los pies o en las piernas de un bailarín o en la garganta del cantor, en los

brazos de héroes y de los estranguladores, en el cráneo de los sabios, en las

mandíbulas del glotón, en los ojos de la mujer coqueta, pero en los perezosos y en

los estúpidos el alma no habita en ninguna parte”1.

La visión cartesiana dual es aún vigente en neurociencias y aunque ya no se habla

mucho del alma inmortal todavía se discute sobre los conceptos de mente y

cerebro. Sir Charles Scherrington (1857 – 1952) premio Nóbel de Medicina y

Fundador de la Neurofisiología moderna decía: “El que nuestro ser pueda consistir

en dos elementos fundamentales no es menos improbable que lo sea solamente

por uno”. Incluso Francis Crick, quien descubrió la estructura del ADN es partidario

de esta estructura dual. Otros científicos como nuestro eminente Neurólogo

Colombiano Rodolfo Llinas difiere de ello, en sus propias palabras: “Charles

Scherrington en 1937 en sus reflexiones del hombre sobre su naturaleza insinuó la

posibilidad de que si algún día los seres humanos llegaran a enfrentarse cara a

cara con su verdadera naturaleza, este conocimiento podría desencadenar la

caída de la civilización. Evidentemente para Scherrington, el hombre prefiere

considerarse como el más bajo de los ángeles y no el más alto de los animales. Mi

opinión – dice Llinas – es que si algún día llegáramos a comprender en su

totalidad la portentosa naturaleza de la mente, de hecho, el respeto y la

admiración por nuestros congéneres se verían notablemente enriquecidos”2

1 LOPERA,R. Las representaciones cerebrales. Mente, cerebro y futuro. Acta neurológica Colombia. Vol 13.

No 4 . Octubre –diciembre. 1997

2 LLINAS, Rodolfo. (2003): El Cerebro y El Mito del Yo. Editorial Norma Bogota.

Fig. Charles Sherrington, Francis Crick y Rodolfo Llinas

Como vemos esta discusión dialógica entre Llinas y Scherrington, no es

simplemente una discusión científica; si Llinas tiene razón los individuos serian

fugaces en el tiempo y el mundo se regiría alrededor del presente. Es decir, si lo

que interesa es la supervivencia de la sociedad que representa el futuro aun con el

sacrificio del individuo en el presente, o si está primero la vivencia existencial del

individuo, entonces, la sociedad tendría que esperar. Esto es lo que teme

Scherrington que pase si el hombre concluye que tiene el tiempo contado como

individuo, ya no existirían seres tan manipulables ni tan dispuestos por lo menos

en cosas tan crueles como la guerra o las sociedades obreras industriales. Es

posible que bajo esta perspectiva los individuos opten por el hedonismo y

entonces la pedagogía tendría que replantear sus competencias para enseñar en

primer término a ser feliz, a respetar la vida propia y la de los otros.

Thomas Willis (1675) fue el primero que aprecio la importancia de la corteza

cerebral como sede de las funciones psíquicas superiores. A propósito de la sede

del pensamiento afirmo: "En

verdad, dentro de la matriz del

cerebro se forman todos los

conceptos, ideas, fuerzas y

poderes de la mente racional y de

la sensitiva”.

A principios del siglo XVIII se publico anónimamente un panfleto llamado el

hombre maquina por Julien Offrai de la Metrie (1709-1741), en el que afirmaba

que el pensamiento es producto del organismo y en particular del cerebro, esta

afirmación escandalizo a Europa, hasta tal punto que el gobierno holandés, siendo

Fig. Thomas Willis

el más tolerante de la época ordeno su destrucción y el autor fue exiliado por el

resto de su vida. Su afirmación significaba nada menos que el hombre era parte

de la naturaleza y por lo tanto sujeto a las leyes materiales; regido por los modelos

que se aplicaban a los animales, las plantas y los astros.

Poco después en Alemania, Franz Joseph Gall (1758 – 1828) postuló

abiertamente la relación entre las facultades humanas y algo tan material como las

protuberancias del cráneo que supuestamente estaban moldeadas por el cerebro

y por tanto de allí se podían deducir las facultades del ser humano. Gall lo llamó

Frenología (del griego estudio de la inteligencia) por ejemplo, decía Gall: si

deslizamos un dedo del cuello a la base del cráneo hacia arriba y afuera

encontraremos una pequeña protuberancia la cual llamo “El órgano de la

amorosidad” en el estaba la facultad de generar el sentido sexual. Aunque Gall era

un médico y Fisiólogo sus métodos no tenían nada de científico. El órgano de la

amorosidad por ejemplo lo encontró buscando la zona más caliente del cráneo, en

dos mujeres emotivas jóvenes que acababan de quedar viudas3.

Gall también describió en cada parte del cráneo una zona para cada facultad así

había una protuberancia para el Humor, otra para la alegría, la ira, la risa, la

3 CARTER Rita. (1999): El Nuevo mapa del cerebro. Editorial Integral. Barcelona.

Fig. Julien Offrai de la Metrie

intuición, etc. Los frenólogos tuvieron una destacada inferencia en la cultura, que

se involucro en las costumbres y las conductas cotidianas de todo el mundo. Un

poco lo que la gente llama “los cinco dedos de frente” y que se asocia en el

lenguaje común con una mayor inteligencia, aunque hoy sabemos bien no tiene

relación verdadera.

Darwin en 1859 con su teoría de la selección natural llego a conclusiones

completamente revolucionarias para el modelo teológico judeocristiano,

imperante en la época precisamente en la Inglaterra victoriana, que era la potencia

mundial hegemónica en el siglo XIX, ideas que prescindían del demonio como

fuente del mal: “El animal Humano lleva el sello imborrable de su origen, nuestras

malas pasiones provienen de aquellos de quienes descendemos”. Ya no éramos

hechos a imagen y semejanza de Dios sino de los monos. Y esto significaba una

crisis tan honda en el concepto de lo humano que, hoy por hoy, aunque el genoma

humano ha demostrado ser idéntico en más del 99% con los chimpancés para

muchos de nosotros es inaceptable. Paúl Broca neurólogo, antropólogo francés

influido por las ideas de Darwin dedujo de esto que la inteligencia era directamente

proporcional al tamaño del cerebro en las diferentes especies de primates, siendo

en el hombre tan extremadamente grande que solo por la inmadurez con que

nacemos con respecto a otros monos y por los amplios huesos de la pelvis de las

hembras humanas podemos nacer sin lesionarnos en el canal de parto. Broca

utilizo estos argumentos para afirmar que las mujeres y los niños con pesos

Fig. Franz Joseph Gall Frenología

cerebrales más pequeños eran menos inteligentes que los machos humanos

adultos. Esto tuvo implicaciones sumamente graves en cuanto a los derechos

civiles femeninos, ya que suponía cierta incapacidad mental o por lo menos

inferioridad a la del hombre para poder ejercer autonomía en el manejo de sus

bienes y en la posibilidad de elegir adecuadamente en la democracia. También

tendría implicaciones directas en sus posibilidades de educación. A los niños

prácticamente los convirtió en deficientes mentales que debían esperar la madurez

de la adultez para poder pensar. Afortunadamente Broca estaba equivocado y hoy

sabemos que las mujeres son por lo menos tan inteligentes como los hombres y

los niños simplemente piensan diferente como demostrara Piaget más adelante.

Los descubrimientos en neurociencias probaron que el peso de los cerebros no

era directamente proporcional a la inteligencia, de hecho hay más genios de

cerebros pequeños que grandes. El retardo mental es mas frecuente en los niños

macrocéfalos (cabeza grande), y además, curiosamente la cabeza de Broca era

extraordinariamente grande, su cerebro pesaba más de 1800 gr., así que de cierta

manera tenía razones personales para defender tal teoría. De hecho, el peso del

cerebro femenino es proporcionalmente mayor si lo comparamos con el peso

corporal, además, tienen un cuerpo calloso mucho más grueso, (el puente de

cables que comunica los dos hemisferios cerebrales), que les permite procesar la

información con los dos hemisferios al tiempo y les da un análisis de los

problemas más integral, mientras que el del hombre es más puntual. La mujer es

Fig. Charles Darwin

intuitiva, ya que el hemisferio derecho que no conoce el lenguaje puede encontrar

conclusiones que no puede expresar verbalmente, lo que ellas llaman

comúnmente presentimientos. En conclusión la naturaleza nos diseño para ser

complementarios. Es mucho más eficaz para resolver problemas la relación

hombre-mujer en términos evolutivos, que una relación mujer-mujer u hombre-

hombre. Esto podría justificar una pedagogía distinta para mujeres y hombres.

Aunque estas conclusiones de Broca resultaron incorrectas hubo otras que

aportaron evidencias que resultaron ciertas. Broca realizó la autopsia de un

paciente suyo que había sufrido un ataque cerebral y que aunque tenía todas sus

facultades de pensamiento intactas no podía sino pronunciar la palabra “tan”. El

examen del cerebro reveló una lesión en la parte media del lóbulo frontal del

hemisferio izquierdo. El descubrimiento de Broca fue la primera evidencia objetiva

de que las funciones tenían una localización específica en el cerebro, (un poco lo

que había postulado Gall pero no en el cráneo sino en la masa encefálica). Esto

también significaba que el cerebro humano es asimétrico y que aunque

anatómicamente los hemisferios cerebrales humanos son básicamente idénticos

en los aspectos funcionales son completamente diferentes. El cerebro esta

dividido en dos grandes hemisferios izquierdo y derecho. El primero tiene una

forma de procesar la información a través de las secuencias lógicas ordenadas

como el lenguaje, las matemáticas y la filosofía, percibe los detalles y es analítico.

El derecho analiza la información de manera integral como funciona una gráfica o

una sinfonía, es emocional, tiene sentido del humor y es poético. En palabras del

maestro Medina Malo, el hemisferio izquierdo se parece a la personalidad de los

boyacenses es puntual, argumentatitivo, precavido, analítico, serio y piensa en el

futuro; mientras el derecho un poco más a los costeños; es alegre, chistoso,

bailarín y existencial.

Aunque seamos del interior o de la costa tenemos en nuestro cerebro los dos

hemisferios funcionando. Los niños pequeños menores de siete años piensan

predominantemente con el hemisferio derecho por eso les gustan las fábulas, las

canciones, los parques, se ríen mucho y lloran con facilidad por que allí se

encuentran las emociones. Los adultos nos movemos primordialmente en el

izquierdo por eso somos fríos, serios, responsables y preocupados.

Carl Wernicke (1848-1905) y otros neurólogos en adelante complementaron el

trabajo de Broca. Wernicke encontró en el lóbulo temporal izquierdo otra lesión

que ocasionaba la incapacidad de entender el lenguaje pero no alteraba la

expresión. Así se encontraron las diferentes localizaciones de las funciones en los

lóbulos del cerebro. Cada hemisferio cerebral se divide en cuatro lóbulos, hacia la

nuca el lóbulo occipital encargado de la visión. En la parte media, el lóbulo parietal

que nos orienta en el espacio, y por debajo el lóbulo temporal, que se encarga

fundamentalmente del lenguaje en el hemisferio izquierdo y de la música en el

hemisferio derecho, el lóbulo frontal encargado del movimiento y de proyectarnos

en el espacio, el tiempo y el otro.

El canadiense Wilder Penfield, neurocirujano (1891-1976), aprovechando que el

cerebro es insensible al dolor, anestesiaba el paciente solo para destapar el

cráneo y lo despertaba durante la cirugía, lo estimulaba con electrodos y

observaba los movimientos que desencadenaba cada área o la zona del cuerpo

que refería sentir el paciente, con ello, Penfield construyó un mapa de

representación neurológica que reflejaba todo el cuerpo, describiendo los

homúnculos sensitivo y motor que recrean un mapa neuronal que semeja un

hombrecillo de grandes manos, labios, genitales y pies, que se corresponde con la

rica innervación asignada a estas áreas por el cerebro.

Alexander Romanovich Luria (1902-1977)4 describiría

un modelo de organización de la corteza cerebral en

áreas primarias, secundarias y terciarias. Las zonas

primarias de la visión, la audición, el espacio y la

motricidad. Las zonas de asociación secundarias tienen

la función de conjugar las percepciones primarias en un

solo concepto. Como cuando decimos “pájaro azul”.

Las zonas terciarias se ocupan de conceptos abstractos

que no tienen representación formal en la naturaleza,

podríamos decir que ellas se ocupan del mundo de las

ideas. Para los niños es importante avanzar en escalas de conocimiento

ordenadas desde las percepciones primarias que se adquieren naturalmente del

mundo que nos rodea a través de los sentidos, a las secundarias que son

aportadas por el lenguaje concreto y la representación grafica para por último

4 LURIA, A. R. (1984): El cerebro en acción. Editorial Martínez Roca S.A. Barcelona.

Fig. Alexader Luria

participar en cosas como las relaciones abstractas. La tomografía de emisión de

positrones, que es un examen que nos muestra las imágenes del cerebro cuando

piensa, ha demostrado que cuando se realizan actividades rígidas guiadas por el

maestro como las clases magistrales en las que no se permite la participación de

lo estudiantes, las zonas que se activan en el cerebro son mucho mas pequeñas

que cuando los niños son activos y autónomos.

Fig. Tomografía de emisión de positrones. Izquierda: actividad cerebral con

acciones autónomas. Derecha: actividad cerebral con la misma acción

ordenada por otro.

Roger Sperry (1913-1994) estudiando pacientes a los que se les había escindido

completamente el cuerpo calloso para poder controlar sus convulsiones, evidencio

las funciones de los hemisferios por separado. Los pacientes a primera vista no

tenían déficit en sus funciones mentales. Solo cuando se requería resolver

problemas complejos se apreciaba la deficiencia. El estudio de los hemisferios

evidencio cosas tan importantes como la participación del lado derecho en la

creatividad y que cada uno de los hemisferios puede tener su propia conciencia.

Para la pedagogía aplicaciones prácticas como el que el razonamiento de la

geometría y el espacio ocupan sitios diferentes al de las matemáticas por tanto

sus currículos deberían ser diferentes. Otras aplicaciones pedagógicas en

técnicas de dibujo como las de Edwards5.

El descubrimiento de las funciones del lóbulo

frontal requiere una mención especial. En 1868

John Harlow, describió el famoso caso de Phineas

Gage, un obrero de ferrocarril que se clavo una

5 EDWARDS, Betty. (1994): Aprender a dibujar con el lado derecho del cerebro. Urano S.A. Barcelona.

Fig. Roger Sperry. Funciones de los hemisferios

barra de hierro en el cráneo destruyendo los lóbulos frontales. Tacaba de dinamita

una roca con una barra de hierro que media 1,6 metros y pesaba 15 kilogramos,

una chispa hizo explotar la pólvora y la barra se disparo atravesando la mejilla de

Gage, perforando su ojo izquierdo saliendo a gran velocidad a través de su cabeza

para aterrizar a más de 30 metros. “la abertura a través del cráneo -describía el

médico de urgencias- no debía ser menos de 4 cm, el señor Gage durante el

tiempo que estuvo relatando a los espectadores la manera en que resulto herido

hablaba tan racionalmente y estaba tan dispuesto a responder a las preguntas que

se las dirigí a el mismo, prefiriendo a los hombres que estaban con él en el

momento del accidente”.

Gage tuvo una recuperación física completa. Podía sentir, oír, y ver, y no tenia

parálisis de extremidades o lengua, había perdido la visión de su ojo izquierdo

pero la visión de su ojo derecho era perfecta. Los cambios afectaron su

personalidad “Ahora era irregular, irreverente, cayendo a veces en las mayores

blasfemias, lo que anteriormente no era su costumbre. No manifestando la menor

deferencia por sus compañeros, impaciente por las restricciones y por los

consejos cuando entran en conflictos con sus deseos, a veces obstinados de

manera pertinaz pero caprichosa y vacilante imaginando muchos planes que son

abandonados antes de ser preparados”.

El lóbulo frontal en realidad es una máquina

del tiempo y del espacio que nos permite

básicamente proyectarnos a un lugar

externo a nosotros o a otra época. Es el

último en terminar de desarrollarse a los 25

años y el que evolutivamente ha crecido

más con respecto a las demás partes del

cerebro; en la especie humana ocupa al

menos un tercio del peso total del cerebro.

Fig. TEP. Perfusión cerebral frontal

disminuida en un asesino

Tiene las funciones que hacen más especial a la humanidad. Nos da la idea del

tiempo y el futuro, la solidaridad, la misericordia, la conciencia del otro, la ética, el

respeto y la tolerancia, la sociedad civilizada y la democracia; se sabe que muchos

de los asesinos y hombres malvados de la humanidad lo que tienen es un daño en

este lóbulo que les impide proyectar el sentido del otro y ser conscientes del daño

que hacen. Al mismo tiempo que se encontraban estos descubrimientos en la

anatomía y las funciones de las grandes estructuras se desarrollaron otros

igualmente importantes y revolucionarios en la microestructura y el estudio de las

neuronas.

En Italia, un microscopista Camilo Golgi, en 1875 por azar encontró una tinción

que teñía selectivamente las neuronas y lo hacía por entero en lugar de aquel

embrollo que se veía con otras tinciones cuando se miraban los cortes

microscópicos del cerebro. Esta tinción dibujaba selectivamente una neurona,

incluso por una razón que desconocemos todavía solo teñía una de cada diez.

Esta fue la clave para la investigación microscópica del Sistema Nervioso, con la

cual se podrían dibujar y mapear los distintos tipos de neuronas y su localización

cerebral.

Fig. Camilo Golgi y su tinción neuronal

Santiago Ramón y Cajal, premio Nóbel de fisiología y medicina español de 1906.

Utilizo el método del Golgi para describir detalladamente la histología (Estudio de

los tejidos) de todas las partes del sistema nervioso. Su obra titulada Textura del

Sistema Nervioso del Hombre y los Vertebrados no solo aporto las imágenes, sino

conclusiones fisiológicas importantes. Cajal descubrió la existencia de uniones

sinápticas, es decir que la red neuronal no era continua sino que cada neurona se

conectaba con otras por hendiduras. Los impulsos eléctricos no se transmitían de

una neurona a otra y esto implicaba la existencia de un proceso especial que

generara el mecanismo en cada célula. La otra contribución de Cajal fue la

demostración de que las interconexiones de las neuronas que parecían hechas al

azar, obedecían a un proceso completamente ordenado y altamente estructurado.

Fig. Santiago Ramón y Cajal y los mapas neuronales

Hasta esta época la idea del cerebro era un híbrido

simple y claro entre las localizaciones de funciones,

mapas corticales y neuronales. Sigmund Freud,

introduciría una idea que complejizaría el modelo,

desde un continuo psíquico que va de la infancia

hasta la edad adulta, embebido de emoción,

sexualidad y agresividad. El inconsciente es quien

determina la conducta humana. El psicoanálisis fue

Fig. Sigmund Freud

una teoría que recluía en su modelo los instintos animales la conciencia cortical y

la cultura social. La teoría psicoanalítica que cayó en desgracia en las últimas

décadas, criticada como el producto de una mente fantasiosa y sin rigor científico,

ha sido rescatada por los últimos descubrimientos en neurociencias que no solo

confirman las ideas de Freud sino que cuantifican el poder del subconsciente en

más del 90% y dejan prácticamente por fuera la posibilidad de la autonomía y el

libre albedrío humanos. Esto apoya el concepto de inconsciente colectivo que

finalmente define la personalidad y la conducta tal cual como lo había dicho Freud

hace más de 100 años. Freud había encontrado en sus pacientes neuróticos una

relación con su infancia. Por primera vez se correlacionaba de manera científica la

idea de la base del desarrollo infantil con el desarrollo adulto. Por supuesto las

ideas de Freud tenían que ver más con los trastornos emocionales e inconscientes

que con un punto de vista cognitivo y consciente. Este sentido seria aportado por

Piaget en su interés por la epistemología.

El genio de Jean Piaget (1896-1980) en Suiza, quien publicará

su primer artículo científico a los diez años y se doctorará a los 22

años. Demostraría bajo la rigurosidad científica que el niño no

piensa con la misma plantilla de lógica del adulto. Es decir que no

es un adulto en miniatura ni una tabula rasa como había dicho

John Watson (1878-1958): “dadme una

docena de niños sanos y bien formados y mi propio mundo

especifico para criarlos, y os garantizo que elegiré uno al azar y

lo educare de manera que se convierta en un especialista en

cualquier área que yo elija, cualesquiera que sean sus

aptitudes, inclinaciones, talentos, o independientemente de

quienes sean sus ascendientes”6.

6 SPRINTHALL, Norman (1996): Psicología de la Educación. Sexta Edición. Editorial MacGraw Hill. Madrid.

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a

g

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Piaget demostró que el niño tiene su propia forma de organizar los elementos que

componen un problema de acuerdo a su edad. Describió cuatro periodos

evolutivos del desarrollo del pensamiento humano hasta llegar a la etapa adulta. El

primero es el periodo sensoriomotor que corresponde a los primeros dos años de

vida. El bebe humano posee proporcionalmente la mayor cabeza de los

mamíferos, para poder atravesar la pelvis en su nacimiento debe nacer muy

inmaduro, comparado con el estado fisiológico con que nace un caballo, por

ejemplo, el bebe humano estaría prematuro al menos 18 meses. El periodo

sensoriomotor, como su nombre lo indica se refiere a la maduración de los

sentidos y de la motricidad, un poco desde la teoría de recapitulación de Ernest

Haeckel (1834-1919), quien sostenía que la ontogenia recopilaba la filogenia, es

decir que el desarrollo embrionario del individuo atravesaba el desarrollo evolutivo

de la especie. Este periodo abarcaría el desarrollo de la conducta motora y en

cierta forma cognitiva desde el reptil hasta los primates superiores como el

chimpancé, que puede sostenerse de pie de manera burda y finalmente hasta

nuestros antepasados homínidos como el australopitecos que mantenía una

marcha con equilibrios similar a la nuestra, seguramente manejaba un lenguaje

burdo e iniciaba el garabateo y el uso de la oposición de los dedos en forma de

tenaza como lo hacen los bebes de 18 meses.

El siguiente periodo que describió Piaget fue el Preoperacional y lo denominó así

porque precede las operaciones que guardan ya lógica, como la suma o la resta,

o la lectoescritura con sentido. Entre los 2 y los 7 años el mundo del pensamiento

infantil es mágico, los tres cerditos hablan y construyen casas. Piaget demostró

que enseñar cosas lógicas como la aritmética y la lectoescritura antes de los siete

años no tiene mucho sentido, por supuesto existen excepciones a la regla los

niños con talentos especiales, generalmente aprenden a leer muy

tempranamente, pero su coeficiente intelectual es mayor de 130. El pensamiento

del niño pequeño es dominado por el hemisferio derecho en donde se ubican la

emoción, el lenguaje metafórico, la música, la cinética, la geometría, el sentido del

humor y el dibujo. El mundo del niño preescolar, ávido de parques, magia, pinturas

en las paredes, cubos, fábulas, rondas y risa. La escuela occidental prioriza hasta

tal punto la racionalidad del hemisferio izquierdo que prácticamente termina

extinguiéndolo. Por supuesto un mundo del hemisferio izquierdo secuencial,

filosófico, racional, matemático es muy apto para la producción y la explotación

económica de la sociedad de consumo y de la especie; pero muy pobre para la

existencia única y transitoria de un individuo particular.

A partir de los siete años el hemisferio izquierdo se torna dominante. Las

operaciones matemáticas básicas tienen sentido así como la secuencia de la

simbología lectoescrita, por esto según Piaget la primaria no debe empezar antes

de que el niño ingrese en el periodo operacional.

Entre los doce y los diecisiete años el cerebro puede asumir no solo la lógica

concreta en el sentido de un símbolo que es remplazado por una secuencia, como

la expresión numérica”2” que corresponde a dos manzanas o a dos ovejas, sino

que este puede ser entendido en una relación un poco más dinámica como una

ecuación algebraica en la que el dos o el cuatro pueden corresponder, por decir

algo, a la letra “a”. En otros dominios del hemisferio izquierdo se encuentran la

historia o la biología. Por último adquirimos conceptos relativos como las

integrales, las derivadas, la filosofía, la ética de la propia conciencia y el

reconocimiento de nuestros límites como especie dentro del inconsciente colectivo

y la mortalidad. Esto último probablemente ocurre entre los 25 y los 30 años

cuando termina de mielinizarse el lóbulo frontal.

Piaget fue quizá el primero en articular claramente los conceptos de

neurociencias, en este caso la psicología a la pedagogía. De sus descubrimientos

se desprendieron los currículos actuales de preescolar, primaria y bachillerato.

Pero esto se aplica fundamentalmente a la corteza del cerebro y su función

principal: la cognición.

En esta misma línea de pensamiento hace 20 años Howard Gardner enuncio su

teoría de las inteligencias múltiples y el proyecto cero que denomino así porque en

su concepto no había nada en pedagogía en la escuela occidental del

pensamiento del hemisferio derecho, es decir del pensamiento creativo. Gardner

hace una crítica a las escuelas tradicionales que concentraron sus esfuerzos en

las facultades del hemisferio izquierdo:7 Lectoescritura, matemáticas, ciencias

naturales y sociales, dejando por fuera muchas otras facultades especialmente del

hemisferio derecho como son el dibujo, la poesía y la música, que son tan

extensas y sofisticadas en los humanos como las izquierdas y que están

relacionadas con la creatividad. Gardner enuncio en su teoría de las inteligencias

múltiples nueve tipos fundamentales: lingüística, matemática, interpersonal o

social, musical, cinética, pictórica, espacial e intrapersonal o emocional. Daniel

Goleman un psicólogo norteamericano ha resaltado la importancia fundamental de

la inteligencia emocional en el desempeño humano. Sus estudios sobre las

personas exitosas y felices en el mundo demostraron que ello no dependía de

nuestra inteligencia para razonar sino para tomar las decisiones emocionales

como nuestra pareja o nuestra profesión que son las que finalmente son más

fundamentales. Aprender a tolerar la frustración, diferir el éxito o respetar los

límites resultaron ser enseñanzas más importantes para vivir que las matemáticas

o la biología.

7 PROYECTO ZERO Y REGGIO CHILDREN. (2001): Making Learning Visible. Children as individual and group learners.

Reggio Children –Harvard Graduate School of Education.

Paúl Mac Lean, un biólogo norteamericano, pudo consolidar una idea que podría

explicar porque las emociones en el cerebro son dominantes frente a la razón. Es

decir, porque las estructuras subcorticales que compartimos con los reptiles y

otros mamíferos pueden en un momento dado determinar nuestra conducta y

predominar sobre la corteza. Freud había tenido la idea de escribir una teoría

biológica que explicara la mente, pero para los tiempos de Freud, aunque era

neurólogo y psiquiatra, los conocimientos eran insuficientes. Mac Lean basado un

poco también en la teoría evolutiva de Darwin enuncio que el cerebro no podía ser

concebido como una unidad, ni siquiera, como un mecanismo binario de dos

hemisferios, sino que estaba constituido por tres unidades integradas en una sola,

que él denominó cerebro triuno. Cada una de estas tres unidades había sido

heredada consecutivamente en la travesía de la conformación del cerebro en la

evolución de miles de millones de años. La expresión de la conducta humana

correspondía con el predominio de uno de ellos en un momento determinado, pero

su acción simultánea no era precisamente una sinfonía armoniosa, sino una lucha

entre los cerebros primitivos dueños de las emociones instintivas y la corteza

cerebral que imprimía la racionalidad lógica de la cultura humana.

El cerebro más antiguo corresponde a una estructura pequeña con la forma de un

rábano, ubicada en el centro y en la base del cerebro de la cual pende una

estructura alargada llamada la medula espinal. Esto se denomina tronco cerebral o

también complejo R, R de reptil. Porque es prácticamente idéntico al sistema

Fig. Howard Gardner y Daniel Goleman

nervioso central de estos animales. Con este cerebro primario los reptiles y

nosotros podemos hacer cosas como respirar, manejar los ojos o la boca,

movernos arrastrándonos, o sentir el hambre, la sed, la ira, el miedo, la sexualidad

primaria y los celos.

El cerebro intermedio fue adquirido hace unos doscientos millones de años con los

mamíferos. Tiene una extraña forma acabalgada sobre el anterior. Se denomina

sistema límbico, que quiere decir límite. Nos aporta los afectos por los otros, los

sentimientos fraternos, el enamoramiento, los sentimientos por los hijos, la

identificación con grupos o con manadas, con partidos políticos, sectas religiosas

o equipos de fútbol.

La corteza cerebral que fue la última estructura en aparecer determino las

funciones humanas como la comunicación lingüística, la música, las matemáticas

y el dibujo, es claramente diferente de las cortezas de todos los animales incluso

las especies más inteligentes como los grandes monos o los delfines porque tiene

dos hemisferios aunque anatómicamente similares, funcionalmente

completamente distintos. Aun más con estructuras diferentes de análisis para el

hombre y la mujer.

Fig. Paul D. Maclean y el cerebro triuno

Aristóteles había definido al Hombre como un animal racional o sea, en los

dominios de la corteza cerebral que además, es la única que entiende el lenguaje

y la lógica. Los descubrimientos en neurología de los esposos Damasio han

demostrado el poder en las decisiones finales de la conducta humana de las

estructuras mudas e irracionales de los dos sistemas nerviosos más primitivos: el

complejo R y el sistema límbico. Es decir el poder del subconsciente.

En los últimos diez años estos descubrimientos, no solamente atribuyen un papel

a los mecanismos emocionales en las decisiones humanas, sino que las

decisiones que llamamos racionales podrían estar determinadas hasta en un 90

por ciento por estos mecanismos, reduciendo a una discusión bizantina los

sofismas del libre albedrío y la libertad, acercándonos más al concepto de una

mente colectiva, configurada por los procesos históricos culturales sobre una base

muy fuerte de instintos adquiridos en la evolución biológica como primates

humanos. Un área muy pequeña de apenas treinta mil neuronas, llamada locus

cerúleus en el tallo del cerebro se ocupa de la motivación. Si este núcleo esta

activo es decir si el niño esta motivado, las conexiones que se propagan a lo largo

de todo el cerebro segregan un neurotransmisor, denominado noradrenalina, que

estimula diez veces más neuronas de la corteza cerebral que cuando este no esta

Fig. Hanna y Antonio Damasio

activo. Así mismo se sabe que aunque el complejo del reptil de los instintos

primitivos y el sistema límbico de los afectos solo ocupan el 10% de la masa

encefálica son mucho más poderosos que la corteza cerebral que ocupa el 90%.

Konrad Lorentz, un premio Nóbel de medicina y fisiología en 1973, Descubrió por

accidente, la fisura que pienso yo, nos podría ayudar a aplicar la educación en el

subconsciente humano. Lorentz había traído unos huevos de gansos canadienses

para incubarlos de manera artificial. Cuando el primer huevo eclosionó, Lorentz

que nunca había visto un ganso canadiense directamente se quedo

contemplándolo por unos minutos. Al mismo tiempo la pequeña gansita se quedo

contemplándolo a él. El científico había preparado una gansa domestica para que

criara los polluelos. Al retirarse a descansar, la primogénita Martina no quiso

quedarse con su madre adoptiva, sino que lo seguía persistentemente. El etólogo

se pregunto entonces porque el cerebro de Martina llego a identificarlo como su

madre. Cuando creció no quiso aparearse con gansos de su propia especie sino

que volvió a identificarse con los seres humanos, específicamente con la esposa

Fig. Preponderancia del sistema límbico sobre la

corteza cerebral

de Lorentz. Hoy sabemos que en las aves nidifugas, que siguen a la madre desde

que nacen, el cerebro tiene un periodo crítico que dura apenas algunos minutos

después de nacido en los que identifican con el primer objeto que se mueve frente

a ellos. El experimento se repitió con balones de básquet, radios y televisores,

observando el mismo fenómeno de identificación y nunca desapareció. Los

polluelos seguían a su madre balón o radio o televisión y querían reproducirse con

ellos en su madurez sexual.

Este fenómeno que se denomino grabación o malgrabación, según fuera lo normal

o lo experimental anómalo, abrió un sismo dentro de la antigua discusión entre la

determinación de la conducta por el ambiente-aprendizaje o la herencia-genes,

entre la tabula rasa de Watson y las familias inteligentes de Galton. Al parecer los

cerebros de los mamíferos, incluido por supuesto el del hombre son susceptibles

del mismo mecanismo. Algunos científicos del comportamiento como Desmond

Morris han postulado que los comportamientos anómalos sexuales como los

objetos fetiches podrían corresponder a un fenómeno idéntico en el cerebro

humano.

Fig. Konrad Lorentz y los gansos.

Hubell y Wiesel, dos premios Nóbel de medicina, encontraron el mecanismo por el

cual los seres humanos sufren de ambliopía. La ambliopía es la ceguera

irreversible que se produce en uno de los dos ojos cuando

un niño nace con estrabismo, (los ojos desviados). Ellos

cubrieron en gatos sanos recién nacidos uno de los dos

ojos de manera permanente por las primeras semanas. Al

retirar el parche ocular los gatos habían perdido la visión

del ojo cubierto y nunca más la volvieron a recuperar. Los

gatos que fueron cubiertos después de las primeras

semanas no sufrieron de ambliopía. Al estudiar en autopsia

los gatos ciegos se encontró que la retina así como las

neuronas de la vía visual hasta la corteza estaba indemne, por el contrario las

neuronas de la corteza visual occipital estaban afectadas y solamente en las áreas

que correspondían al ojo cubierto. Con este experimento se demostró que la

corteza cerebral, que es la última capa adquirida evolutivamente y donde

fundamentalmente aprendemos es posiblemente moldearla de manera drástica

por el ambiente en sus periodos críticos de desarrollo. Estos periodos están

genéticamente determinados en el DNA, así que lejos de una posición antagónica

Fig. Francis Galton y Desmond Morris

Fig. Torsten N. Wiesel y

David Hubel

entre herencia y ambiente, lo que hay es una interrelación intima que no debe

concebirse como dos mecanismos diferentes sino como uno solo.

En la universidad de Massachussets, Spinelli en 1982, experimentando también

con corteza visual de gatos en periodos críticos del desarrollo, o sea en las

primeras semanas después del nacimiento, experimento el efecto contrario al de

Hubell y Wiesel , es decir en lugar de deprivar las neuronas al estimulo, las

estimulo durante un periodo de tan solo ocho minutos al día. Los resultados fueron

sorprendentes. Spinelli evidencio un aumento en la corteza cerebral de las

neuronas estimuladas entre cuatro y seis veces con respecto a las del ojo no

estimulado.

Al menos el 50% de los niños de menos de 34 semanas que sobreviven tienen

algún tipo de discapacidad. Ya sea motora, cognitiva o de la conducta. Los

médicos empezamos a preguntarnos que podíamos hacer para mejorar su

condición. En 1991 se emprendió un estudio multicéntrico con casi mil niños, que

requirió el apoyo de ocho grandes universidades de los Estados Unidos y fué

coordinado por la universidad de Stanford. El estudio se denomino Salud infantil y

programa de desarrollo. Y es importante porque es la investigación más amplia y

controlada que se ha realizado sobre el efecto de la estimulación temprana. Los

niños estimulados aumentaron un promedio de 6,6 a 13,2 de coeficiente en las

pruebas de Stanford-Binet con respecto a sus controles.

Este tipo de estudios lo mismo que Binet a principios del siglo XX se centraba en

lo cognitivo. Pero hay algunos investigadores como John Watson, Harry Harlow y

James Prescott que se centraron en la experimentación en el efecto de la

estimulación temprana en la conducta. Los efectos

al criar monos aislados de sus madres desde su

nacimiento formaron monos violentos y repulsivos a

la cooperación con otros monos cuando son

adultos demostrando una zona crítica en la

configuración de la conducta. En los niños la

evidencia científica ha sido desde la

experimentación; excepcional por las

connotaciones éticas. El único experimento

registrado lo realizo John Watson en 19208.

A través de un reflejo condicionado en un niño sano de 11 meses de edad.

Watson logro desarrollar fobias a objetos inofensivos como muñecas, golpeando

ruidosamente un objeto cuando les acercaba el juguete. Otras evidencias han

8 CHANCE, Paul. (2000): Aprendizaje y conducta. Editorial manual moderno, segunda edición. México DF. P 79.

Fig. Harry Harlow y James

Prescott

Fig. Watson y el pequeño Albert

demostrado que muchos de los padres maltratadores han sido maltratados y que

las situaciones difíciles en la infancia forman adultos neuróticos9.

Otra evidencia científica que nos puede ayudar a aproximarnos al concepto de

estimulación temprana y el efecto sobre la plasticidad cerebral son las imágenes

diagnosticas del consumo de glucosa en el cerebro llamadas PET o tomografía de

emisión de positrones. Un mayor consumo de glucosa que es la fuente energética

del cerebro, significa una mayor actividad de la estructura comprometida y

posiblemente el periodo crítico en el cual esta estructura se madura y es sensible

al ambiente. Lo importante de esto es que todas las estructuras subcorticales

terminan la mayoría de su maduración en los primeros tres meses10. Esto significa

que probablemente tendríamos un periodo muy escaso para moldear las

emociones en los niños por lo menos en lo que se refiere a las estructuras del

subconsciente, y es posible que este moldeamiento se desarrolle desde la etapa

intrauterina quizá hasta los primeros seis o nueve meses que es cuando empieza

un predominio claro del desarrollo de las capas corticales que soportan el

consciente11.

El futuro para la humanidad es incierto, la inminencia de la inteligencia artificial

casi con seguridad superara nuestra inteligencia en los próximos 20 años, nos

queda nuestro pasado y el lóbulo frontal para aproximarnos al futuro.

9 (Ver Video 1 – Ver Video 2 – Ver Video 3

10 LIVANAINEN M, LAUNES J, PIHKO H. (1990): Single Photon emision computed tomography of brain perfusion:

analysis of 60 paeditric cases. Dev Med Child Neurol Vol 32, p. 63.

11 CHUGANI, Harry. (1998): Biological Basis Of emotions: Brain Systems and Brain Development. Pediatrics 1998

Supplement. Vol. 102 No5 p. 1225-1229

LECCIÓN # 4

GUÍAS PILARES DE LA REHABILITACIÓN Y RETARDO DEL DESARROLLO

PSICOMOTOR. RDPM

INTRODUCCION

ES MUY IMPORTANTE PARA UN MEDICO de atención primaria QUE TRATA

NIÑOS saber diagnosticar el retardo del desarrollo psicomotor especialmente en el

primer año, considerado el año de oro de la rehabilitación, ya que esto nos permite

hacer un diagnostico temprano del daño y por lo tanto una intervención de

rehabilitación que aproveche al máximo el período crítico de desarrollo cerebral,

sin embargo, en general los programas de crecimiento y desarrollo se concentran

en aspectos como el crecimiento pondo estatural, el corazón, el abdomen, las

caderas, la columna vertebral o el sistema genitourinario. El cerebro aunque es el

órgano más importante para un ser humano desde la perspectiva de los currículos

en medicina no tiene esta preponderancia. El concepto de neurodesarrollo

pareciera ser territorio exclusivo de fisiatras y neuropediatras, sin embargo, los

niños pequeños en nuestro país no tienen acceso a una valoración por estas

especialidades a menos que un medico de primer nivel los detecte y los remita a

tiempo. Es más aunque no hay datos claros de la prevalencia del RDPM, pienso

que es tan alta que los centros de rehabilitación no serian suficientes y el

desplazamiento de los niños a las grandes ciudades seria muy difícil, debido a las

condiciones socioeconómicas y culturales tan bajas de sus familias. Esto hace que

resulte prácticamente obligatoria la implementación de programas de rehabilitación

integral temprana en cada comunidad. El ideal seria que cada municipio contara

con un equipo conformado por un medico capacitado en el tema, una terapista

física, una terapista ocupacional, un terapista del lenguaje y un psicólogo.

ETIOLOGÍA

Las causas del RDPM pueden clasificarse a grosso modo en:

1) Daños en el órgano del cerebro como tal

2) Deprivación psicoafectiva

3) Deficiencias nutricionales.

DAÑOS EN EL ÓRGANO DEL CEREBRO

El cerebro puede ser afectado por múltiples noxas en su período prenatal,

perinatal o postnatal. Estas incluyen causas por otros organismos vivos que lo

atacan y modifican como bacterias o virus, que se incluyen clásicamente en el

síndrome de STORSCH (SIDA, Toxoplasmosis, rubéola, sífilis, citomegalovirus y

herpes); defectos en los genes que pueden ser heredados, como el síndrome de

Down, el autismo o el X frágil; efectos del ambiente que pueden afectar su

desarrollo como ocurre en los trastornos de migración neuronal; causadas por

tóxicos como alcohol, tabaco o cocaína y fármacos teratógenos; por alteraciones

del ambiente intrauterino como la insuficiencia placentaria por la hipertensión

inducida por el embarazo; alteraciones en la funcionalidad de los órganos

responsables de su supervivencia como ocurre en la prematurez y la encefalopatía

hipóxica isquémica, o la inmadurez de la membrana hematoencefálica en la

exposición temprana a bilirrubinas. Alteraciones metabólicas como el

hipotiroidismo y la hipoglicemia perinatal. Secundario a convulsiones que pueden

ser consecuencia de todas estas enfermedades, pero que a su vez también son

causa de daño neuronal si se vuelven continuas y prolongadas en el tiempo. Los

traumas y la enfermedad cerebro vascular, entre otras menos frecuentes. (VER

Factores asociados a daño cerebral).

PILARES DE LA REHABILITACIÓN

Esta metodología es la que aplicamos en los institutos de educación especial

fundiferente, colombo-suizo y la fundación sanarte. Tiene un orden y una clase

especifica de aplicación que debe seguirse secuencialmente como si fuera la

construcción de una casa, por ello la he denominado “ESTRUCTURA” de la

rehabilitación:

1) Biología

2) Emoción

3) Conexión

4) Motricidad gruesa

5) Motricidad fina

6) Simbología grafica y verbal

7) Cognición

CIMIENTO BIOLOGICO

El equipo debe resolver en primera instancia los aspectos relacionados con las

necesidades orgánicas o materiales. Esto es como los cimientos de la mente

sobre los que estriba toda la estructura. Los daños orgánicos deben corregirse en

la mayor medida posible. Debe partirse de un diagnostico etiológico lo mas claro

posible, idealmente una valoración por neuropediatría (Neuropediatras en Tunja),

un tratamiento farmacológico idóneo especialmente de las convulsiones o de los

trastornos metabólicos como el hipotiroidismo. Es importante saber que las

afecciones neurológicas afectan otros sistemas aparentemente no relacionados

como las articulaciones, especialmente las caderas y la columna vertebral, por ello

deben hacerse radiografías periódicas de caderas y un examen clínico minucioso

de columna. Los trastornos de la deglución y por tanto la desnutrición y las

neumonías por broncoaspiración, son frecuentes en los niños con compromiso

motor severo o en el kernicterus. En el primer año las ayudas ortésicas

exceptuando los aparatos de Milgran para las caderas y las sillas de madera tipo

PROPACE de fabricación doméstica, son raras. Así como los audífonos o gafas.

Los paraclínicos más comunes son la resonancia magnética cerebral, los

potenciales visuales y auditivos. Las pruebas de tiroides y las radiografías de

caderas. Otros como el perfil metabólico o el electroencefalograma son criterios

del neuropediatra. Es de anotar que en un gran porcentaje de los casos las

resonancias son reportadas como normales sin querer decir que el cerebro sea

normal. Los potenciales auditivos y visuales son complementarios a la evaluación

clínica y se realizan solo si se han encontrado hallazgos en el examen sugestivos.

PLANO EMOCIONAL

Emoción significa lo que motiva, lo que mueve. Es como el plano arquitectónico de

la mente, según se dibuje en el principio el ser humano no podrá moverse del

destino para el que fue creado. Las estructuras subcorticales específicamente el

tallo cerebral o mejor llamado cerebro del reptil y el sistema límbico, se moldean

en los primeros meses de vida posiblemente los primeros seis o nueve.

(Complemento teórico “Journal of Pediatrics”).

Los médicos supervisamos los estímulos ambientales críticos que determinan el

plano emocional. Posiblemente el más importante de ellos sea el momento del

nacimiento. Los mamíferos grabamos en la memoria límbica en la primera hora y

posiblemente hasta los tres primeros días, en un mecanismo de grabación similar

al de los gansos de Lorentz. A partir de este momento la madre se identificara con

este niño independientemente de su condición y lo asimilara como su hijo hasta el

final de su vida. La naturaleza ha previsto este mecanismo para que la madre

pueda protegerlo y cuidarlo en las condiciones más adversas, especialmente si el

niño esta enfermo o tiene necesidades especiales. Por esto es muy importante

que los médicos y el personal de salud que atienden el parto permitan el

reconocimiento de la madre por su hijo tan pronto como sea posible. El niño debe

ser entregado a la madre abrigado con una manta, pero desnudo. Ella lo

examinara minuciosamente por instinto hasta que lo haya guardado en su

memoria. Si el niño tiene dismorfia o condiciones difíciles que ensombrezcan su

futuro este proceso es aun más importante. El sistema límbico ciego, sordo y

mudo esta capacitado para amarlo y aceptarlo independientemente de su

condición.

Después de lograr un adecuado vinculo madre-hijo, es importante imprimir en el

niño una actitud emocional segura y de confianza con el mundo en sus sistemas

subcorticales; por esto, es importante no dejar que existan estímulos agresivos

como puede ser la quemadura por pañalitis o como decían nuestras abuelas

dejarlo llorar hasta que se canse. Esto imprimirá la sensación subconsciente de

que el mundo es una amenaza y será la base futura de sus neurosis. El cerebro

mieliniza aceptablemente el lóbulo frontal entre los 9 y los doce meses, al terminar

este periodo el niño entenderá el concepto del “no” y de sus límites. Antes de que

esto ocurra no tiene ningún sentido regañarlo o corregirlo. El niño durante su

primer año debe ser totalmente mimado y protegido por sus padres.

Especialmente por la madre que resulta irremplazable. Las abuelas o las

cuidadoras no biológicas algunas veces suplen este papel por que la madre labora

y el estado solo provee tres meses de licencia de maternidad. Sin embargo, esta

situación siempre será imperfecta puesto que ellas no tienen la grabación del

sistema límbico y el amor que se desprende de ello para prodigar una atención

permanente e incondicional que requiere un niño pequeño.

MOTRICIDAD GRUESA

La mielinización del cerebro se orienta en sentido caudo-cefálico, es decir primero

la medula espinal, luego el tronco, el sistema límbico y el cerebelo, y por último la

corteza, en sus zonas primarias, luego las secundarias y por último las terciarias

especialmente del lóbulo frontal. A medida que las partes del cerebro se

mielinizan, se activan y esto por supuesto tienen una expresión sensitiva, motora

gruesa y fina, del lenguaje verbal grafico o cognitivo. La mielinización se completa

en un 90% a los dos primeros años (Ver tabla de mielinización). Durante el primer año

lo que predomina es la motricidad gruesa, por eso este examen es el más fiable

para determinar la edad neurológica en el primer año. El test mas comúnmente

usado es el de Munich. (Ver test de Munich). Sin embargo una tabla más sencilla

puede ser más útil en la práctica.

En el examen del recién nacido es importante mirar el tono. EL TONO ES LA

BASE DE TODO EL NEURODESARROLLO. La hipertonía o la hipotonía que en

general termina transformándose en hipertonía es uno de los signos más comunes

de daño neurológico. Al colocar el recién nacido en decúbito lateral este no debe

arquear el cuello hacia atrás con respecto a la columna vertebral sino que debe

permanecer orientado en la misma dirección. La hipotonía tiene dos signos

clásicos: el signo de la gotera se realiza traccionando el niño en decúbito supino

hacia adelante, como el niño no tiene control

cefálico la cabeza se escurre hacia abajo, esto es

normal, pero si es tanto que alcanza a mirar hacia

atrás, entonces es hipotónico. Otra forma de

evaluarla es tomar el niño entre las manos por

debajo de las axilas, normalmente el niño debe

poder sostenerse bien sin escurrirse.

El reflejo de moro lo mismo que el de la

prehensión es un recuerdo de nuestros

antepasados velludos ión, cuando los bebes

tenían que agarrarse con las manos del pelo

de sus madres. Si el bebe se caía por reflejo

abría sus cuatro manos, intentaba cerrarlas

para agarrarse y gritaba. Esto lo hacia de

manera simétrica y completa. El grito puede

estar o no pero la apertura de las manos y la simetría de los hemicuerpos es una

constante de normalidad, en general desaparece a los tres meses. Los reflejos

medulares que desaparecen a los dos meses están representados por la marcha

automática.

Fig. Marcha automática

Una vez se integran estos reflejos primitivos, inicia la adquisición del control motor

el cual es opuesto a la mielinización. Es decir en sentido caudo cefálico. Tiene un

orden especifico: control cervical, cintura escapular, sosten de tronco, cintura

pélvica, rodillas y por ultimo los pies. Cada vez que el cerebro controla uno de

estos grupos musculares aparece una función. El control cervical permite el sosten

de la cabeza a los tres meses. La cintura escapular el control de los brazos para

los rolados a los cuatro meses. El sosten de tronco sentarse con almohadas y

erguirse a los 6 meses. La cintura pélvica los equilibrios en sedente y gatear a los

8 meses. Las rodillas la bipedestación a los 10 y los pies para la marcha a los 12

meses. Los equilibrios en bípeda y la dominancia corporal aparecen a los 18

meses. Por eso cuando hay algún predominio de un hemicuerpo antes de esta

edad hablamos de una hemiparesia.

Existen algunos signos de alarma que yo llamo banderas rojas como la hipertonía,

o el moro incompleto. Las banderas purpuras como el signo de la tijera que es la

extensión y entrecruzamiento de los miembros inferiores, la hipotonía persistente o

el moro asimétrico.

MOTRICIDAD FINA

La motricidad fina se refiere en términos prácticos a la mano aunque podría incluir

los movimientos finos de los pies o la lengua. La mano nace empuñada por el

predominio natural de estos músculos sobre los extensores y en posición

horizontal como los monos, a los cinco meses se colocan verticales como en

posición para aplaudir y aparece la bimanualidad, los primeros en adquirir control

son los músculos cubitales y la prehensión voluntaria empieza con el 4 y 5 dedos

hasta los tres meses.

Luego se adquiere dominio de los músculos radiales y se completa la prehensión

con todos los dedos hasta los 6 meses. La maduración final termina en el

predominio de los radiales a partir de los 9 meses. A los 10 meses la prehensión

en pinza y a los 12 en tenaza con oposición del pulgar.

3

m

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9

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Las banderas rojas como mantener las manos empuñadas más del 50% del

tiempo después de los tres meses y púrpuras el dedo cortical que se refiere a la

aducción de la falange distal y proximal del pulgar (la aducción de solo la falange

distal, puede ser un hallazgo normal) o la desviación cubital de la mano que es la

misma tendencia a la pronación.

INTERVENCION EN RDPM

Los médicos generales deben apoyarse en un equipo humano de rehabilitación

que mínimamente debe tener un psicólogo, un terapista físico, un terapista del

lenguaje y un terapista ocupacional, si la comunidad no es muy grande este

mismo recurso humano puede ser compartidos por un pueblo vecino, así los niños

podrían recibir terapia integral tres o dos días en cada lugar, y compartir los

costos, no es necesario que se tengan conocimientos profundos en fisiatría para

poder hacer las cosas básicas, la terapia no puede ser realizada a distancias

grandes, las terapeutas están formadas en discapacidad pero requieren

obligatoriamente de apoyo y al autorización del médico. A su vez este, según su

propio criterio evaluara la necesidad de remitir a especialidades como fisiatría,

neuropediatría, ortopedia, cardiología, etc.

Existe un axioma en rehabilitación del cerebro infantil. “El cerebro aprende

intentando hacer lo mismo que no sabe”. Es decir, si necesita aprender a caminar

lo hará intentando caminar, si necesita oír, lo hará oyendo, si necesita ver, lo hará

exponiéndose a la luz. Los límites de su plasticidad para recuperarse no son

posibles de predecir, solo después de intentarlo durante un tiempo suficiente y con

un orden y técnicas adecuadas se podrán observar resultados. Algunas

estructuras como los ganglios basales lesionados en el kernicterus y la sustancia

blanca son de pronóstico reservado, pero aun así los paciente difieren mucho en

sus resultados finales; la corteza cerebral leve o moderadamente dañada por la

encefalopatía hipóxica isquémica se recupera bien con intervención temprana.

Una porción de corteza indemne como en la resección de un hemisferio, un ECV o

una malformación genética que no implique daño en la microestructura tiene

enormes posibilidades.

Lo que el equipo de rehabilitación hace es estimular las funciones cerebrales en

un orden especifico de acuerdo al desarrollo filogenético que se repite en lo

ontogénico. Es decir funciones primitivas de los reptiles o los monos como el

arrastre o el moro deben integrarse antes de pensar en otras más avanzadas. El

tono debe controlarse, si hay hipertonía trocular cervical con extensión secundaria

lo que se hace es colocar el bebe en posición de flexión similar a la fetal, la madre

lo coloca contra su pecho mirando al frente sostenido por sus manos, la izquierda

en el pecho del bebe bajo las axilas y la derecha bajo los fémures y lo fleja de

manera sostenida y la mayor parte del tiempo hasta que la hipertonía mejore. Si el

bebe es pequeño dos semanas podría ser suficiente. Una vez controlado el tono

se estimula el desarrollo motor grueso en el sentido céfalo caudal es decir primero

control cervical, luego la cintura escapular, el tronco, la cintura pélvica, las rodillas

y por último los pies, cada vez que se adquiere control de un grupo muscular

aparece una función secundaria. El control del cuello significa el sosten cefálico, la

cintura escapular los rolados, el sosten de tronco el poder erguirse, la cintura

pélvica los equilibrios sentado, la rodillas el gateo y los pies la bipedestación y la

marcha.

LECCIÓN # 5

GUIA PARA EL NIÑO QUE NO HABLA

Uno de los motivos de consulta más frecuentes en rehabilitación es el niño con

dificultad para hablar. Sin embargo, cuando la madre consulta generalmente es

demasiado tarde para intervenir y se ha perdido un tiempo mas valioso que son

los dos primeros años, por esto el médico debe diagnosticarlo tempranamente, en

lo posible en el primer año de vida cuando el niño ni siquiera dice una palabra.

Existen tres causas fundamentales por las cuales un niño no habla: la hipoacusia,

el daño en la corteza cerebral y las alteraciones de la conexión como el autismo.

Con cierta frecuencia existen niños normales que se retardan en la expresión de

su lenguaje y que con el tiempo lo adquieren. Sin embargo ante cualquier

alteración del desarrollo del lenguaje el medico debe descartar que no exista una

patología subyacente, ya que esperar “a ver si habla” puede significar que se

pierda el período crítico de adquisición del lenguaje que es fundamentalmente los

tres primeros años. Si se diagnostica tempranamente el niño puede beneficiarse

de un implante coclear o una intervención de terapia que le ayude tempranamente

en su daño cognitivo o en su autismo. Se puede decir que la corteza cerebral se

podría reparar aunque sea parcialmente en los primeros siete años y que el

autismo o la sordera deberían identificarse máximo en los primeros dos años.

Lo primero es identificar los factores de riesgo para el lenguaje. Antecedentes de

prematurez, encefalopatía hipóxica-isquémica, exposición neonatal a bilirrubina

indirecta, sordera en la familia, rubeola congénita. Todos aquellos que puedan

dañar la corteza y producir dificultades cognitivas, entendiendo que la expresión

mas común de la inteligencia humana es el lenguaje.

El lenguaje tiene un orden de desarrollo que empieza con el aparato fonatorio que

esta íntimamente ligado con las estructuras de la alimentación como la lengua y

los músculos de la boca, por eso el primer paso es lograr una función de succión,

deglución, masticación y las praxias orolinguofaciales lo mejor posible, esto se

desarrolla normalmente en los primeros ocho meses de vida.

El segundo paso en la adquisición del lenguaje es la audición. Que tiene un pico

de desarrollo entre los ocho y los doce meses. Existe una forma clínica para

evaluarla que es más sensible que los potenciales evocados auditivos siempre y

cuando se haga adecuadamente. Son las llamadas pruebas de la campana o de

bell. Es muy importante que el médico que controla el programa de crecimiento y

desarrollo las sepa hacer bien, prácticamente es la única forma para identificar

tempranamente un niño con problemas auditivos. Lo importante es practicarlas en

los meses en que evolucionan. El único Instrumento que se necesita son unas

llaves o un celular con Ring Tones. El niño no puede ver el llavero o el celular,

porque el sentido dominante en los primates es la visión y opacara la respuesta

auditiva. El examinador distrae al niño visualmente con la mano izquierda y coloca

las llaves o el celular atrás y arriba de la cabeza del bebe, sin hacer ningún ruido,

cuando el bebe pierda el interés visual por la mano izquierda sacudirá las llaves o

hará sonar el ring tones con la mano derecha. Lo que se evalúa es la respuesta de

búsqueda del sonido. Existen cuatro posibilidades que denominamos campana o

Bell 0, I, II o III. Después de los 9 y ½ meses se adquiere la respuesta madura del

adulto, que es una búsqueda directa del sonido (Bell III). Entre los 7 ½ y los 9 ½

meses hay una búsqueda en escuadra en el que el niño mueve su cabeza

horizontalmente hacia el lado de la fuente sonora y en un segundo momento la

busca verticalmente esto es Bell II. Entre los 5 ½ y los 7 ½ el bebe voltea a mirar

hacia el lado de la fuente sonora pero la ubica verticalmente esto es Bell I. antes

de los 5 ½ meses el bebe reacciona al estimulo sonoro con cambios en su actitud

facial y en el movimiento de sus ojos. Una perdida de la respuesta o un desfase en

su tiempo de aparición unido a factores de riesgo harán que el medico este

pendiente del siguiente signo de lesión auditiva que es el retardo del lenguaje.

PRUEBA DE LA CAMPANA

La aparición del lenguaje es una característica exclusiva del cerebro humano esta

unida a la posibilidad de establecer símbolos. Ellos pueden ser palabras si son del

hemisferio izquierdo o dibujos si son del hemisferio derecho. Ambos se desarrollan

paralelamente es decir, un niño que dibuja solamente la cabeza y el tronco

posiblemente solo identificara al preguntarle estas mismas partes corporales. La

palabra infante quiere decir etimológicamente “el que no habla”. Los niños de

menos de un año aunque tienen un juego vocal automático este no tiene nada que

ver con el juego simbólico que seria el lenguaje. Por esto las madres de los niños

sordos con frecuencia le dicen al médico que el niño al principio hablaba “ma” o

“Pa”, pero que después de los ocho meses cuando aparece la dominancia de la

audición sobre la fonación, el niño se callo.

La simbología sea verbal o gráfica tiene sus raíces en el juego de causa y efecto,

en cualquiera de sus expresiones desde la más primaria cuando el niño arroja

objetos para que se los traigan, pasando por el juego del escondite “aquí ta, aquí

no” hasta prender y apagar el bombillo. Esto después se trasforma en una relación

entre el objeto y el símbolo una palabra o un dibujo. Lo que era la relación de un

solo paso, causa y efecto, termina convirtiéndose en la complejidad de las frases,

las jugadas de ajedrez o las operaciones matemáticas.

Al iniciar el segundo año cuando el lóbulo frontal se ha madurado aceptablemente,

el niño entiende conceptos como el no, el toma y el dame. Primero a través de

señas leídas por el hemisferio derecho y luego por palabras interpretadas por el

hemisferio izquierdo. A los 16 meses aparecen las onomatopeyas, que son los

sonidos de los animales o las cosas. Como el guau-guau, el miau-miau, el pio-pio,

y el run-run. Entre los 16 y los 24 meses establece un idioma extraño ininteligible

que se denomina jerga. De los dos a los tres años conjuga frases de dos palabras

como “quiero leche”, “mama yayay”. De los tres a los cuatro, frases de tres

palabras; de los cuatro a los cinco, frases de cuatro palabras y a partir de los cinco

habla todo excepto dislalia para la rr “felocalil” que puede ir hasta los cinco y

medio.

El desarrollo del dibujo es paralelo, en la etapa de jerga el niño garabatea sin un

sentido especifico, de los dos a los tres dibuja un garabato con ojos; de los tres a

los cuatro hace cabeza, tronco y extremidades generalmente pinta muchos dedos;

de los cuatro a los cinco hace el muñeco vestido y les pone objetos, y a los seis

pinta el paisaje con el sol, las montañas, la casa, el camino, el lago y el árbol.

2 a 3 años

3 a 4 años

4 a 5 años

6 años

Ante la sospecha de un daño auditivo y si el niño no es capaz de obedecer

órdenes relativamente complejas el examen de elección es unos potenciales

evocados auditivos con umbral de onda V, el cual se realiza con el paciente

dormido o inconsciente.

La audiometría tonal y la logoaudiometría es un examen muy sensible y especifico

pero requiere niños colaboradores e inteligentes. La impedanciometría sirve para

medir el funcionamiento del tímpano, especialmente importante en los niños

pequeños o con labio y palada hendidos que tienen defectos u obstrucción de las

trompas de Eustaquio.

(Profundizar en técnicas de medición de audición: Potenciales evocados, Audiometría,

Impedanciometría).

La segunda causa más importante de problemas del lenguaje son los trastornos,

que se refieren a las dificultades en comprensión o en la expresión asociados a un

daño generalizado de la corteza cerebral que comúnmente llamamos retardo

mental o mejor necesidades cognitivas especiales. Este tema se tratara más

ampliamente adelante.

Las dificultades en la conexión como el autismo y síndromes asociados también

pueden causar alteraciones del lenguaje que llamamos desviaciones. Se

caracterizan por la ecolalia, referirse en tercera persona a sí mismo y

organizaciones sintácticas extrañas. (Ver autismo)

LECCIÓN # 6

PRINCIPALES CAUSAS DEL FRACASO ESCOLAR EN COLOMBIA Y

BOYACA

…“Los niños que no aprenden no lo hacen porque no quieran sino porque no pueden”

Dr. Carlos Medina Malo. MD Neuropediatra.

En Colombia el fracaso escolar entendido como repitencia o inaccesibilidad al

sistema educativo dista mucho de ser aceptable. ¿Hasta donde resulta criminal

negar a los niños el acceso a la educación y a los prerrequisitos de ella como

pueden ser una nutrición adecuada, el tiempo necesario para aprender y jugar, y

un ambiente emocional cálido? No se puede hablar de futuro por fuera de los

conceptos de educación y salud. Lo más grave es que la sociedad colombiana no

solo tiene problemas para apoyar a los niños con necesidades especiales sino que

es tan lesiva que produce permanentemente discapacitados. Las tablas 1 y 2

muestran nuestra situación.

Tabla 1

Tabla 2

EDUCACIÓN

4 de cada 5 niños entre 7 y 11 años reciben educación primaria.

4 de cada 5 niñas entre 7 y 11 años reciben educación primaria.

2.7 de cada 5 niños entre 12 y 17 años reciben educación secundaria.

3.1 de cada 5 niñas entre 12 y 17 años reciben educación secundaria.

Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2000

Resumen Región Oriental

La inasistencia escolar de niños de 5 a 11 años es del 14.33% .

De cada 100 niños en edad escolar, 30 pueden acceder a preescolar.

60 de cada 100 terminan el 5º grado, de ellos 30 terminan 9º grado.

26% de los escolares de 1er grado, repiten.

24% de los escolares de 6º grado, repiten.

21% de los escolares de 7º grado, repiten.

Asistencia y Repitencia Escolar

Fuente: Boyacá Posible. El derecho de los niños a la Educación, Diciembre de 1999.

Si apenas 3 de cada 10 niños entran a preescolar que es tan importante para el

desarrollo de las habilidades del lenguaje y la inteligencia, si 1 de cada 5 no entra

a primaria, si apenas la mitad de ellos entran a secundaria y a la universidad

menos del 10% y el 70% tiene fracaso escolar, que se puede decir de la

educación en Colombia.

Estas cifras contrastan con las reportadas en los países desarrollados, en las que

la prevalencia del fracaso escolar apenas alcanza el 16%. Por razones

generalmente biológicas como los trastornos específicos del aprendizaje o los

déficit de la atención y la hiperactividad.

Las diferencias solo pueden ser explicadas porque hay factores sociales

económicos y culturales propios de nuestro país que nos obligan a hacer un

análisis diferente al que se puede encontrar en la literatura internacional; si

queremos proponer soluciones viables y posibles de aplicar en las condiciones no

solo de nuestros niños sino en la idiosincrasia de los propios maestros.

Muchas pueden ser las causas que ocasionan que un niño fracase en la escuela,

estas pueden ir desde un daño en su función orgánica como puede ser una

discapacidad auditiva, visual o cognitiva, pasando por un trastorno específico en el

aprendizaje del tipo de la dislexia (dificultad para leer), la disgrafía (dificultad para

escribir), la discalculia (dificultad para calcular números). Paradójicamente los

niños con talentos especiales con coeficientes intelectuales muy superiores (CI >

130), presentan alteraciones similares de fracaso escolar.

Otros factores más comunes y más importantes para nosotros como la falta de

energía para aprender y el retardo del desarrollo psicomotor originados en el

hambre y la desnutrición. Los factores ambientales del hogar con padres

maltratantes o que someten a los niños a exceso de trabajo y que no aportan un

sustrato mínimo de equilibrio emocional que les permita pensar sin angustia en los

problemas del saber o que no les dejan tiempo para hacer sus tareas escolares.

En la escuela pueden aparecer otros factores que dependen de la pedagogía del

maestro desde una personalidad atemorizante o dispersa que no logra captar la

suficiente atención de los niños, hasta ambientes inadecuados en lo

arquitectónico, pobre iluminación, frío, hacinamiento, pupitres o sillas inadecuadas,

patios y espacios sin parques o elementos que permitan desarrollar la motricidad

gruesa y el esparcimiento.

Los currículos actuales que están desactualizados en nuestro país y que todavía

conservan las metodologías descritas por John Dewey (1859-1952) y que

desconocen los descubrimientos científicos que aparecieron en los últimos 60

años.

LA DESNUTRICIÓN Y LA POBREZA

Paradójicamente a la riqueza de recursos naturales de nuestro país, Colombia es

uno de los pueblos con los mayores índices de pobreza y desnutrición en el

mundo.

Está claro que la pobreza es el factor asociado, más importante en la

desnutrición , pues tiene que ver no solo con los ingresos familiares, sino con la

posibilidad de acceder a los alimentos adecuados; el distanciamiento geográfico

a los centros de acopio con sistemas deficientes de transporte y la refrigeración de

alimentos.

En Boyacá casi el 70% de la población es pobre o indigente (Figura 1), situación

que tiende a empeorar (Figura 2), la alta prevalencia de monocultivos dedicados a

la producción de papa y cebolla de los cuales somos los primeros productores del

país, pero que nutricionalmente son sobre todo en proteínas, minerales y

vitaminas necesarios para el desarrollo del cerebro muy deficientes, agravado por

las huertas caseras insuficientes y la baja producción de pequeños animales

destinados al consumo. Podrían explicar porque Boyacá es el segundo

departamento después del Choco con desnutrición crónica (Tabla 3)

Figura 1

Situación Económica

NBI

Pobreza

Indigencia

NBI= 65.6%

Pobreza: 36.4%

Indigencia: 29.2%

Fuente: Comité Intersectorial de Alimentación y Nutrición. Plan de

Alimentación y nutrición para el departamento de Boyacá 2003 - 2006

Figura 2

En la tabla 3 se muestra el consolidado de indicadores de desnutrición en

menores de 5 años, por fuente de información para el periodo 2000 a 2005 en el

departamento de Boyacá.

Tabla 3

Estado Nutricional ENDS 2000 ICBF 2002 ENDS 2005

Normal

Crónica 15.2 % 22.4 % 23.3 %

Aguda 1 % 3.14 % 2.2 %

Global 6.8 % 10.2 % 10.2 %

TOTAL 23 35.2 35.7

Evolución de la pobreza y la indigencia en Boyacá

1995-2001

25

34,4 36,4

14

28,2 29,2

39

62,665,6

0

10

20

30

40

50

60

70

1995 1999 2000

pobreza

indigencia

NBI

Fuente: Comité Intersectorial de Alimentación y Nutrición. Plan de alimentación y nutrición para el

departamento de Boyacá 2003 – 2006.

Estas condiciones tienen efectos directos sobre el desarrollo del cerebro

especialmente en los niños menores de 5 años los cuales quedan con daños

neurológicos permanentes que incluyen la discapacidad cognitiva los déficit de

atención y la tendencia a la agresividad.

Se sabe que el consumo suficiente de proteínas y algunos minerales

indispensables en el desarrollo del cerebro como el yodo, el hierro y el zinc

producen daños irreparables en los niños menores de 5 años, y que el cerebro

también requiere dietas balanceadas para tener atención y energía para aprender.

El periodo de crecimiento es un periodo vulnerable para el cerebro. Existe un

contraste extremo entre la delicada sensibilidad del cerebro en desarrollo a la

subnutrición en comparación con la casi inmunidad del cerebro adulto. Los adultos

pueden ayunar durante largos periodos de tiempo en las circunstancias más

graves hasta que mueren, de tal forma que el peso corporal se reduce a la mitad y

la mayoría de los tejidos quedan afectados por la distorsión estructural metabólica

sin que se aprecie ninguna alteración detectable en la composición o peso del

cerebro. En cambio en ciertas fases vulnerables del desarrollo cerebral, una

restricción nutricional bastante leve posiblemente no superior a la que es común

Fig. Comparación entre una neurona desnutrida (a) y una

nutrida (b)

incluso en países desarrollados basta para provocar déficit y distorsión

permanentes en el cerebro y en su función: la inteligencia y la emoción.

.

Un niño promedio, entre uno y dos años, requiere 35 gramos de proteína al día, de

los cuales se espera que el 70% sea de alto valor biológico, lo que equivale a dos

o más porciones de carne, pescado o pollo y al menos, dos tazas de leche al día.

Una dieta basada en carbohidratos como papa, pan, panela, arroz, pasta y un

vaso de leche, que es lo habitual en la región, aportan sólo 14 gramos de proteína

al día, lo que equivale a menos del 35% de los requerimientos proteicos del niño.12

12 Benítez. T. Tabla de Composición de alimentos Colombianos. ICBF. Quinta edición, Santafé de Bogotá,

1978.

Guía para nutrición óptima en niños:13

TAM AÑO DE LA PORCIÓN

CATEGORÍA PORCIÓN AL

DÍA 1 A 3 AÑOS 4 HA 6 AÑO 7 A 10 AÑOS

GRANO Ó PAN

EMPAQUETADO, CEREAL, ARROZ O

PASTA

SEIS O MÁS MEDIA TAJADA DE PAN O UN

CUARTO DE TAZA DE ARROZ O

PASTA

UNA TAJADA DE PAN O MEDIA

TAZA DE ARROZ DE PASTA UNA A DOS TAJADAS DE PAN

UNA A DOS TAZAS DE ARROZ

O PASTA

VEGETALES. TRES O MÁS UN CUARTO DE TAZA. MEDIA TAZA TRES CUARTOS DE TAZA

FRUTAS DOS O MÁS MEDIO VASO DE JUGO. TRES CUARTOS DE VASO DE

JUGO UN VASO DE JUGO

CARNE, PESCADO, POLLO, HUEVOS, FRÍJOL, NUEZ

DOS O MÁS UNA A DOS ONZAS UNA A DOS ONZAS DOS A TRES ONZAS.

LECHE Y QUESO TRES A CUATRO MEDIA A TRES CUARTOS DE

UNA TAZA DE LECHE O ONZA

TAZA DE LECHE DE QUESO.

TRES CUARTOS DE TAZA DE

LECHE O ONZAS DE QUESO. TRES CUARTOS A UNA TAZA

DE LECHE O ONZAS DE

QUESO.

13 Growth and Nutrient Requirements of Children PM. Queen and RR Henry in Pediatric Nutrition. Edited by

R. J Grandet al Butterworth. 1987.

Esta situación es sumamente grave, a la luz del conocimiento científico actual,

respecto de los efectos de la Desnutrición, sobre el cerebro, especialmente

durante la etapa comprendida entre la concepción y los dos primeros años de

vida, cuando el cerebro alcanza el 80% del tamaño adulto. Este periodo es crítico

y cualquier grado de desnutrición puede alterar el desarrollo normal del cerebro de

los niños y causarle daños irreparables en su capacidad intelectual.14 La

malnutrición reduce el tamaño cerebral y el número de neuronas lo que conlleva a

un daño cognitivo irreversible. Muchas alteraciones anatómicas son evidentes

durante o inmediatamente después de un periodo de desnutrición; algunos

cambios son reversibles, si son corregidos antes de que el niño cumpla los cinco

años. Esto podría explicar la alta prevalencia de niños con retardo mental en los

estratos sociales bajos que contrasta con la gran cantidad de niños muy

inteligentes en los estratos altos. Ver figura 3.

Figura 3

14 Strupp, B. Enduring cognitive effects of early malnutrition: A theoretical Reappraisal. The Journal of

Nutrition. V. 125, N8S, pág. 2221S-2229S. 1995.

COEFICIENTE INTELECTUAL EN NIÑOS DE ESTRATO ALTO Y

BAJO

La revista Scientific Americano, publicó en febrero de 1996, un artículo que

denominó “Malnutrición, pobreza y desarrollo intelectual”, el cual recopila el

estudio de Brown y Pollit, realizado en Guatemala, sobre el efecto de la suplencia

proteica en el desarrollo intelectual. Este estudio se realizó entre los años de 1969

y 1977, en más de 2000 niños y sus respectivas madres.15

El seguimiento de los niños, cuando tuvieron entre 11 y 27 años de edad,

realizado en 1988 y 1989, mostró que los ya adolescentes y adultos examinados

(mediante test de vocabulario, pruebas de comprensión de lectura, matemáticas y

test de inteligencia no verbal), que habían recibido suplencia proteica

prenatalmente y al menos dos años después del nacimiento, tenían resultados

significativamente mejores en las pruebas realizadas, que aquellos que recibieron

una nutrición insuficiente. (Ver figura 4). Este efecto protector era igual, cualquiera

fuera la severidad de la pobreza, en que se encontraba el niño estudiado.

Figura. 4

15 Pollit, E. Malnutrition poverty and intellectual development. Scientific American, Febrero, 1996.

0

10

20

30

40

50

60

70

Sin Educación 2 - 3 Años Más de 3 Años

Años de Educación Formal

Pu

nta

je e

n e

l T

es

t d

e

Vo

ca

bu

lari

o

Recibe Suplemento

No Recibe Suplemento

FUENTE: Scientific American February 1996. Malnutrition, Poverty

and Intellectual Development.

ESTADO NUTRICIONAL Y COEFICIENTE INTELECTUAL

Otros estudios demuestran daños irreparables por desnutrición, en los

neurotransmisores del sistema límbico cerebral, donde se manejan las emociones

humanas, lo que predispone a los niños desnutridos a ser de naturaleza irritable y

agresiva. 16

MALTRATO INFANTIL

El maltrato infantil es otro aspecto relacionado con las dificultades cognitivas y la

evidencia experimental lo ubica como un problema independiente de la pobreza.

Garbarino, lo ha descrito como “aquel comportamiento psicológicamente abusivo,

cuando el cuidador comunica un mensaje especifico cultural de rechazo que

afecta un proceso social o psicológicamente relevante, tal como el desarrollo de

un autoconcepto positivo y coherente El maltrato infantil es más grave entre más

pequeño sea el niño, en el primer año cuando se está desarrollando el sistema

límbico es cuando sus efectos pueden ser peores. Es muy importante entender

que el maltrato no es solamente físico y que para el cerebro es peor la falta de

atención o la negligencia que lo imposibilita para aprender. Esto se evidenció

especialmente en los niños de los orfanatos que aunque nunca tuvieron agresión

física o necesidades alimentarías desarrollaron más complicaciones por la falta de

afecto que los niños que fueron físicamente agredidos por sus padres. Cuando el

niño siente miedo o está deprimido sus sistemas subcorticales no secretan los

neurotransmisores que estimulan las neuronas corticales, por el contrario los

niveles de cortisol secretados en las situaciones de estrés lesionan las neuronas

especialmente las del hipocampo en el sistema límbico que tienen que ver con la

memoria y los afectos. Aunque hemos dicho en la pedagogía alguna vez la letra

con sangre entra, esta es una concepción que pasará a la historia como uno más

de los errores que hemos cometido con nuestros niños. No quiero decir con esto

16 Schurch, B. Malnutrition and Behavioral Development: The Nutrition Variable. The Journal of Nutrition.

V.125, N8S, pág. 2255S- 2262S. 1995.

que algunas veces no se puedan usar estímulos aversivos para enseñar al niño la

gravedad de sus actos pero esto debe ser una situación totalmente excepcional.

Se han identificado cinco tipos de maltrato psicológico:

1. RECHAZO: el cual involucra comportamientos que comunican o

contribuyen al abandono, tales como no mostrar afecto o conocimiento de los

logros del niño.

2. ATERRORIZAR: cuando involucra el tratamiento con castigo físico o el

abuso de tácticas de amenaza ya sea este simulado o extremo creando un

clima de imprevisibilidad y miedo.

3. NEGLIGENCIA: cuando representa la no disponibilidad psicológica del

cuidador.

4. AISLAR: por el cual los padres impiden pasiva o activamente que el niño

utilice sus oportunidades normales para establecer relaciones sociales

5. CORRUPCION: por el cual el cuidador lo inserta dentro de

comportamientos antisociales o desviados.

No solo los padres sino con mucha frecuencia los maestros pueden cometer uno

de estos tipos de maltrato infantil, quizá el peor sea el maltrato por negligencia,

cuando no se le pone cuidado a los logros o la intención de comunicarse del niño,

aquellos maestros distantes o desinteresados pueden incluso ser peores que

aquellos que los aterrorizan.

Las diferentes formas de maltrato pueden tener secuelas distintas. Por ejemplo,

los padres físicamente abusivos (que lo aterrorizan) originan niños agresivos y los

que son negligentes (que lo ignoran) originan niños aislados y retraídos. Oales y

cols estudiaron 39 niños durante 5,5 años procedentes de familias socialmente

menos favorecidas. El grupo de niños maltratados tuvo un puntaje de coeficiente

intelectual uniformemente menor que sus controles. Plotkin estudio 42 niños con

resultados similares. Sangrund, trabajando con niños físicamente lesionados

encontró una alta incidencia de retardo mental (coeficiente intelectual menor de

70) con respecto a sus controles aun cuando se excluyeron los traumatismos

craneoencefálicos severos. (Coldson,E. Pediatric Clinics of North America,vol 38.

No 6 dic, 1991)

Entre los elementos esenciales del aprendizaje están la buena voluntad de

aprender y una dirección interna adecuada. Los niños deben tener un claro sentido

de si mismos, un lugar interno de control, deben ser deseosos y hábiles para

tomar responsabilidades de sus acciones, asumir su propia producción y ser

capaces de tomar los riesgos para apropiarse de los elementos y habilidades

necesarias para aprender, principalmente a través del juego. Jugar significa

explorar, poner a prueba las capacidades físicas, practicar las propias

capacidades, probar hipótesis y a través del juego social, conocer las reglas,

aprender a controlar la propia agresividad, desencadenar la fortaleza, imitar el

mundo de los adultos, producir excitación y desatar pasiones. Cuando las vidas de

los niños contienen inconsistencias, maltrato psicológico, caos, violencia, su

energía psíquica podría ser dirigida a la protección y la supervivencia más que a

la producción y el juego. Consecuentemente el niño maltratado levanta barreras

protectoras contra un mundo impredecible y peligroso, el cual a la larga es

destructivo a su normal crecimiento y desarrollo. La carga psicológica de un niño

maltratado lo conduce a la necesidad de una guía externa y a una cautela

persistente. Estas acciones se exteriorizan en disturbios comportamentales que se

notan tempranamente en la discapacidad para tomar riesgos, y apropiarse de sus

acciones. Sin la habilidad en el riesgo para fallar o tener éxito, el niño aprende a

esconderse. Su relaciones con otros niños están dañadas y su realización

académica comprometida. Este termina finalmente en un círculo vicioso de adultos

emocionalmente privados, personal y profesionalmente insatisfechos.

Una buena forma de aproximarnos a la emocionalidad de un niño es pidiéndole

que dibuje su familia. Especialmente si el niño tiene menos de siete años dejara

ver claramente su situación. Por ejemplo este pequeño de 5 años que vivía

aterrorizado por la hermana mayor y él y los padres no representaban suficiente

autoridad para protegerlo.

DISCAPACIDAD COGNITIVA

La discapacidad cognitiva más comúnmente conocida como retardo mental se

divide etimológicamente en el prefijo “dis” que quiere decir dificultad en la

capacidad para conocer en los términos de lo que la cultura humana puede

aportar al aprendizaje. Esto quiere decir que el término es incompleto ya que

muchos discapacitados cognitivos, además de su incapacidad para conocer,

tienen dificultades para desarrollarse en sus actividades de la vida diaria, hasta tal

punto que algunos de ellos no podrían integrarse a las aulas regulares.

Técnicamente después de que Binet a principios del siglo pasado creara el

término de coeficiente intelectual se dice que los niños que estén por debajo de 90

podrían ser enmarcados en la discapacidad mental y aquellos por encima de 110

en niños con inteligencias superiores. Sin embargo por debajo de 70 se identifican

claramente como retardados mentales y por encima de 130 como talentos

excepcionales. De forma más práctica es preferible clasificarlos como niños

educables o entrenables. Los niños educables son aquellos que pueden acceder a

las enseñanzas básicas de la escuela, es decir a la lectoescritura y a las

matemáticas, o también, en términos psicológicos al periodo de las operaciones

concretas de Piaget. Los niños entrenables generalmente con coeficientes

intelectuales por debajo de 50 no tienen esta posibilidad, sino que más bien

alcanzan el desarrollo cognitivo de los niños preescolares o en términos generales

el periodo preoperacional de Piaget. Ambos podrían estar integrados al aula

regular pero con objetivos distintos. En los niños educables lo que se pretende es

enseñarles lo mismo que a los niños normales pero de una manera personalizada,

con apoyo de pedagogía especializada y con niveles de desarrollo curricular más

bajos, en los niños entrenables lo que se quiere es que aprendan el mundo social

de la normalidad en el cual se van a desenvolver como adultos de modo que

priorizaríamos otras competencias como la cooperación, la disciplina, la

responsabilidad y la independencia.

La presencia de niños con discapacidad en el aula regular no solo debe ser mirada

desde la perspectiva del niño con necesidades especiales sino que este también

aporta a sus compañeros normales el respeto por la diferencia y la solidaridad.

Generalmente estos niños son diagnosticados tardíamente después de haber

repetido varias veces primero o segundo de primaria. Los padres y el maestro

atribuyen el fracaso escolar a otras causas como la pereza o la indisciplina que

con frecuencia está asociada por la frustración y la pérdida de interés al realizar

tareas para las que no está capacitado mentalmente. Los maestros y padres

deben ante un niño con fracaso escolar remitirlo al médico o al psicólogo para su

adecuado diagnóstico.

El concepto del pedagogo griego entendido como el esclavo que acompaña al

niño a la escuela más que el maestro moderno que educa con el motivo de

conducir hacia un objetivo específico, es muy relevante en los niños con

discapacidad cognitiva, ya que muchos de ellos tienen dentro de su misma

deficiencia talentos para algunas de las áreas que maneja el cerebro. Es decir,

aunque tuvieran deficiencias en matemáticas o en el lenguaje podrían ser muy

buenos en las artes o en la música. Por tanto lo primero que deben hacer los

maestros es olvidarse un poco de los objetivos del sistema educativo que buscan

la formación de un ciudadano productivo en términos económicos para la

sociedad, para colocarse en las posibilidades reales del niño ya que como adulto

seguramente accederá a formas de subsidencia individuales o bajo supervisión en

un mercado que es difícil incluso para los adultos normales. Desde esta

perspectiva es más importante enseñar el amor por el arte o el conocimiento que

le permita persistir en el camino a pesar de sus dificultades que el mismo

conocimiento.

El niño con discapacidad mental, ante todo debe ser seguro de sí mismo y confiar

en los seres humanos que lo rodean, debe ser responsable, disciplinado,

trabajador, alegre. Debe ser independiente en sus actividades de la vida diaria,

saber lavar su ropa, arreglar su casa y cocinar sus alimentos, manejar el dinero

para hacer las compras o vender mercancías en su trabajo independiente. Por

tanto la enseñanza de la lectoescritura y de las matemáticas es eminentemente

práctica, y la de las artes o las manualidades, lúdica y divertida.

TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL APRENDIZAJE

Tienen una prevalencia entre el 2 y el 5% (Neurología Pediátrica. Ed. Ergon, S.A.

Madrid 2000), esto quiere decir que en un curso de 50 niños puede haber entre

uno y dos. Existen tres tipos básicos: la dislexia que es la dificultad para leer, la

disgrafía que es la dificultad para escribir y la discalculia que es la dificultad para

cálculos matemáticos. Se denominan trastornos específicos porque siempre estos

niños son de inteligencia normal. Al parecer estos síndromes son congénitos, es

decir el niño nace con ellos, pero solo se evidencian cuando el niño entra a la

escuela e intenta leer, escribir o realizar operaciones matemáticas. Se pueden

sospechar cuando se observa que el niño responde a las preguntas de forma

inteligente. Cuando sus conductas sociales, juegos e interacciones se desarrollan

normalmente con niños de su misma edad, en términos generales cuando parece

un niño de inteligencia normal en todos sus aspectos menos en la escritura, la

lectura o las matemáticas. Algunos de estos niños pueden incluso estar afectados

en las tres áreas y tener además un déficit de atención e hiperactividad.

La dislexia y la discalculia deben ser intervenidas terapéuticamente antes de los 8

años mientras que la disgrafía puede mejorar incluso hasta los 16 años. Por tanto,

es de suma importancia hacer el diagnóstico lo más temprano posible idealmente

cuando el niño empieza el aprendizaje de estas materias. El solo diagnóstico de

que se es un niño inteligente con coeficiente intelectual normal libera de la

angustia a los padres y al niño mejorando su rendimiento académico y su calidad

de vida. Con mucha frecuencia estos trastornos persisten a lo largo de toda la

vida, pero esto no quiere decir que si se hace una buena orientación pedagógica

este niño no pueda ser exitoso académicamente como adulto. Si se sabe que

tiene dificultades en la lectura será muy difícil el camino que exija este tipo de

competencia como el derecho o la medicina, pero podrá ser un excelente

ingeniero, matemático o comerciante. Los niños con dificultades en la

lectoescritura podrán ser apoyados con los cuadernos del niño que lleve los

mejores apuntes de la clase, sus padres deberán leerle y colaborar en las tareas

escritas, el maestro lo evaluará de manera oral y no por exámenes escritos.

Algunas recomendaciones útiles podrían ser enseñar al niño a utilizar el

diccionario para el aprendizaje de palabras nuevas, practicar el uso de sinónimos

y antónimos, enseñar al niño la etimología de las palabras, utilizar

representaciones gráficas asociadas y el concepto de ideas principales y

secundarias.

Los niños con dificultades en las matemáticas podrán beneficiarse mucho de las

calculadoras y las computadoras, es posible que el razonamiento espacial que se

usa en la física y la geometría no esté comprometido, por tanto, debe hacerse

énfasis en la interpretación de curvas, gráficos matemáticos y relaciones

espaciales. Algunas recomendaciones para resolver problemas matemáticos

podrían ser leer y pensar el problema en voz alta, dibujar el problema, exponerlo

de manera verbal, razonar y calcular en voz alta.

Los niños con disgrafía se beneficiaran mucho de las técnicas de terapia

ocupacional para la motricidad fina, enhebrar agujas y botones, abotonar, hacer

nudos, por lo cual deben remitirse a este tipo de especialidad inicialmente.

DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

Este síndrome es muy importante por su alta frecuencia aproximadamente entre el

5 y el 9%, lo que correspondería aproximadamente a un caso en un aula escolar

de 30 niños (Shaywitz BA incapacidad del aprendizaje y trastornos de la atención.

Swaiman KF editores. Neurología Pediátrica. Madrid: Mosby/Doyma libros SA

1996). Los niños desatentos se le llaman comúnmente “englobados” y de los

hiperactivos se dice que “tienen hormigas en los pantalones”. En términos médicos

el niño debe tener los siguientes síntomas durante 6 o más meses que deben

haber aparecido ante de los 7 años y ser lo suficientemente graves como para

discapacitarlo en sus tareas cotidianas.

Inatención

1. A menudo no presta la debida atención a los detalles o, por descuido,

comete errores en las tareas de la escuela, el trabajo y otras actividades.

2. A menudo tiene problemas para concentrarse en las tareas o en los juegos.

3. A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente.

4. A menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas de la escuela,

los quehaceres o cualquier otra responsabilidad en el trabajo (no por

conducta oposicional o por no entender las instrucciones).

5. A menudo le cuesta organizar actividades.

6. A menudo evita, rechaza o se niega a hacer cosas que requieren mucho

esfuerzo mental por mucho tiempo (como tareas escolares o quehaceres de

la casa).

7. A menudo pierde las cosas que necesita para hacer ciertas tareas o

actividades (p. ej. juguetes, trabajos escolares, lápices, libros, o

herramientas).

8. Se distrae con frecuencia.

9. Tiende a ser olvidadizo en la vida diaria.

Hiperactividad

1. A menudo no deja de mover las manos ni los pies mientras está sentado.

2. A menudo se levanta de la silla cuando se quiere que permanezca sentado.

3. A menudo corre o trepa en lugares y en momentos inoportunos (es posible

que los adultos y adolescentes se sientan muy inquietos).

4. A menudo, tiene problemas para jugar o disfrutar tranquilamente de las

actividades de recreación.

5. A menudo, "está en constante movimiento” o parece que tuviera “un motor

en los pies”.

6. A menudo habla demasiado.

Impulsividad

1. A menudo suelta una respuesta sin haber oído antes toda la pregunta.

2. A menudo le cuesta esperar su turno.

3. A menudo interrumpe al que esté hablando o se entromete, por ejemplo, en

una conversación o juego.

El síndrome de déficit de atención e hiperactividad puede verse como una

enfermedad dado que se han identificado lesiones en la corteza prefrontal los

ganglios básales y el tallo cerebral, lo más importante es hacer un diagnostico

clínico preciso para no culpabilizar al niño cuyas actitudes se confunden con la

indisciplina, la rebeldía o las dificultades emocionales que con frecuencia también

se presentan asociadas. La mayoría de estos niños continúan con el trastorno

cuando son adultos y casi todos requerirán medicamentos por periodos

prolongados de tiempo.

Estos niños deben ubicarse en los primeros puestos cerca del maestro, sus

exigencias en cuanto a la disciplina deben ser mayores pero al mismo tiempo el

deben resaltarse sus logros académicos y conductuales con mayor frecuencia.

Cuando deba castigarse por conductas inapropiadas se hará de manera

inmediata. Algunas veces utilizamos con éxito una técnica llamada tiempo fuera

que consiste en enviar al niño en un espacio aislado y aburrido por un periodo de

3 a 5 minutos informándole que lo que ha ello es incorrecto e inaceptable.

Después del aislamiento por una conducta de desobediencia deberá dársele la

misma orden después de que haya salido y felicitarlo si lo hace; por lo contrario, si

vuelve a desobedecer será nuevamente llevado al lugar de aislamiento por un

periodo algo más prolongado (Neurología Pediátrica. Ediciones Ergon, S.A. Madrid

2000). Este tipo de terapia aversiva solo se utilizará cuando el niño cometa una

falta que consideremos grave.

Sin embargo la parte fundamental de tratamiento es que los padres y los maestros

estén conscientes de que es un trastorno medico y que posiblemente además de

medicamentos requiere terapia. El niño debe saber que a pesar de su fracaso

escolar es un niño inteligente y que va a ser abordado profesionalmente tanto

desde la perspectiva de un maestro que conoce el trastorno como de un equipo

médico de rehabilitación de apoyo.

TALENTOS ESPECIALES

CARACTERÍSTICAS

• Comprenden y recuerdan fácilmente lo que aprenden.

• Recuerdan fácilmente los detalles.

• Poseen un vocabulario amplio, avanzado y rico.

• Comprenden con rapidez las relaciones y las ideas abstractas.

• Gozan resolviendo problemas.

• Tienen gran capacidad de concentración.

• Les gusta trabajar de forma independiente.

• Son grandes lectores.

• Rechazan la repetición y la rutina.

• Se deleitan con los retos y los desafíos.

• Tienen unas elevadas expectativas hacia sí mismos y hacia los demás.

• Tiene gran capacidad de liderazgo.

• Poseen un elevado sentido de la justicia.

• Tienen un amplio campo de intereses.

• Tienen una curiosidad insaciable

• Los niños superdotados no tienen mejores notas académicas que la

media, pues hasta un 70% de ellos fracasa escolarmente porque

aprenden y comprenden de una manera diferente.

• Muchas personas superdotadas son introvertidas.

• Se suele asociar la superdotación con algunos trastornos mentales;

una persona con superdotación tiene más probabilidades de padecer

cualquier trastorno mental o síndrome clínico que otra persona si no

se detecta su condición y se le trata debidamente.

• Los superdotados parecen tener más propensión a las alergias y a la

miopía.

• La edad mental del niño superdotado se encuentra en desfase con su

edad física síndrome de disincronía y sus necesidades afectivas son

mayores que las de cualquier otro debido a su hìpersensibilidad e

hiperreceptividad emocionales e intelectuales.

• Muchas personas superdotadas tienen problemas de atención.

Aprenden rápido y se aburren. Por ejemplo una de las características

del superdotado es que no pueden continuar con una tarea específica

durante mucho tiempo porque se aburre debido al rechazo que siente

hacia una tarea rutinaria. Por tal motivo les es difícil dedicarse a una

especialidad, porque sienten curiosidad por diferentes cosas en todo

momento.

• Aunque al nacer es muy similar la proporción entre niños y niñas,

según pasa el tiempo el porcentaje de niñas disminuye, posiblemente

debido a la influencia del entorno.

• La persona registrada en el libro Guinness de Récords de 1990 con

mayor CI del mundo es una mujer, Marilyn vos Savant, que tiene 228

puntos (en realidad, 145 a los diez años).

• En España, la leonesa Marta Eugenia Rodríguez de la Torre de 36 años

es la que mayor CI tiene, sobre 220 ó 216, según las fuentes. Ha

estudiado 26 carreras y tiene su propio método de enseñanza

patentado llamado Sapientec.

Paradójicamente los niños con talentos especiales y con inteligencia superior tiene

muchas dificultades en la escuela, la prevalencia de estos niños es

aproximadamente del 3%, es decir que en un curso de 30 niños debe haber al

menos uno, a partir de un coeficiente de 125 puntos mantener un niño en un curso

de ritmo normal perjudica su equilibrio y desarrollo. El desarrollo intelectual rápido

de un niño precoz conduce a un desajuste con respecto a las normas sociales y

educativas. Los primeros en tener problemas son los padres ya que estos niños

hacen preguntas difíciles de responder que llevan a los límites como de donde

salí, que pasa cuando muera, de donde salió Dios, en estos casos el niño tiene

dos opciones cuando los padres no son capaces de responder a esta necesidad,

una mantenerse solidario con su familia renunciando a ser brillante o optar por un

desarrollo brillante a costa de un sentimiento de culpabilidad.

La relación con otros niños de su misma edad también se ve afectada por un lado

para discutir ideas buscará a niños de mayor edad o adultos y para jugar

físicamente compañeros de su misma edad. Otros problemas son que estos niños

no pueden responder adecuadamente a los currículos para niños normales,

muchos de ellos aprenden a leer o escribir prácticamente solos y realizan sus

logros en una tercera parte del tiempo de los niños normales. Por otro lado existen

diferencias entre su desarrollo motor y su inteligencia por lo que pueden tener

dificultades en la escritura o la actividad gráfica que los lleva a tener sentimientos

de fracaso y evasión frente a estas actividades. La inmadurez afectiva normal de

su edad puede generar mucha angustia cuando el niño se enfrenta a problemas

de la vida a los que le permite acceder su inteligencia. Frente a esto el niño puede

tener dos destinos, pueden llegar a imponer su condición especial y tener éxito a

pesar de los demás y otros fracasan discretamente y llegan a ser considerados

incluso deficientes (Jean Charles Terrassier; Disincronías; Memorias Cuarto

Congreso Iberoamericano de Superdotación y Talento. Bogota Colombia 9, 19 y

11 de octubre de 2002).

El enfoque que me parece más práctico para abordar los talentos especiales es la

teoría de las inteligencias múltiples de Howard Gardner, en el sentido de que en

general aunque un niño talentoso es más inteligente en todas las áreas, desde el

punto de vista de su futuro profesional debe dedicarse a una sola disciplina. Lo

que se espera es que si el proceso académico es exitoso el encontrara la forma de

sobrepasar el límite del conocimiento humano y aportar algo nuevo. Sin embargo

siempre debe haber coincidencia entre el deseo primario del niño y la disciplina

que escoja en su trabajo como adulto. Por ello tal vez lo más importante es

identificar tempranamente su afinidad y potencialidad en una de las áreas que

describe Gardner: personal, lingüística, social, espacial, lógica-matemática,

musical, cenestésico-corporal y ecológica, aunque existen descritas al menos

veinte estas serían las fundamentales. (Gardner Howard, Estructuras de la mente,

la teoría de las inteligencias múltiples, Fondo de Cultura Económica, Bogotá,

1999)

Este tipo de niño difícilmente responderá a una metodología pedagógica

específica dentro del aula de clase. Lo que se desea es proporcionar ambientes

enriquecidos en el que el niño escogerá libremente sus inclinaciones. Más que un

educador que conduce, el maestro de escuela y el médico deben ser facilitadores

que le ayudarán a encontrar un maestro especializado en su área y el acceso al

mundo que el escoja. Se debe motivar a los padres y al niño para que encuentre

su camino.

ABORDAJE DE LOS NIÑOS CON NECESIDADES ESPECIALES

Evaluación Neuropedagógica

Una vez el médico tiene claros los fundamentos conceptuales descritos en las

páginas anteriores, podemos hacer una aproximación práctica a un niño con

dificultades en la escuela. Para ello he propuesto el siguiente instrumento que

requeriría un taller práctico de manera ideal, sin embargo, tratare de ser lo más

explicito posible en este documento para que pueda ser usado sin él.

La metodología que voy a desarrollar a continuación es la misma que utilizamos

con éxito en los niños integrados a los institutos de educación especial, se puede

utilizar para niños en aulas normales en los que se detecte cualquier dificultad

escolar.

Hay que seguir una serie de pasos secuencialmente, sin saltarse el orden y

aunque se considere que el trastorno es cognitivo como no saber leer o escribir

siempre deben revisarse metódicamente desde el primero hasta el último en

general en términos estrictos, es la evaluación de los pilares de la rehabilitación,

estos son biología, emoción, conexión, motricidad gruesa, motricidad fina,

simbología grafica y verbal, y finalmente cognición.

El primer pilar que hay que revisar es el biológico y tiene que ver con el

diagnostico de la deficiencia que tiene el niño. Esta puede ir desde que no haya

desayunado, necesite gafas o audífonos, tenga una discapacidad cognitiva o un

trastorno de aprendizaje hasta un déficit de atención y/o hiperactividad o una

mezcla. El médico debe sospecharlo en cualquier niño que no rinde no es porque

no quiera sino porque no puede. La intervención debe ser temprana y no como

habitualmente pasa cuando el niño ha repetido varios cursos y se ha perdido

tiempo para iniciar la rehabilitación que tiene períodos críticos en edades que

generalmente no pasan de los ocho años y han aparecido otros problemas

secundarios como la depresión y la frustración. Siempre que se observen

trastornos del habla, del movimiento, que el niño se pegue al cuaderno para ver o

que haya que repetírsele las cosas dos veces en déficit de la visión o auditivos.

Niños que juegan siempre con los más pequeños que nos hacen sospechar una

discapacidad cognitiva o niños que son inteligentes pero que trastocan las letras o

los números en un trastorno especifico del aprendizaje.

El segundo pilar a evaluar es la emoción. Este es quizá el más fundamental. Como

comentaba arriba, los descubrimientos recientes en neurología han demostrado

que los sistemas que lo manejan (sistema límbico y complejo del reptil) son

sumamente poderosos y determinan más del 90% de nuestras decisiones como

seres humanos. Cuando un niño está ansioso, deprimido, atemorizado o agresivo

su corteza cerebral que es la que se ocupa de las funciones como pensar, sumar,

restar, leer o escribir no puede funcionar bien. El psicólogo debe hacer un

diagnóstico del problema que puede ser generalmente por disfuncionalidad

familiar o en algunos casos por compañeros que le agraden o el mismo docente

del aula. El médico debe reunir al niño, los familiares, el psicólogo y el docente del

aula para analizar la situación. En el abordaje del problema este debe hacerse de

manera clara y explícita. Si hay un comportamiento agresivo de parte del niño este

debe ser descrito en los términos reales y escuetos con que pasó, explicarle la

situación a él y su familia decirle que su comportamiento es reprobable por lo que

será reprendido. El “castigo” será inicialmente quitarle una actividad que le guste

realizar en el colegio, en los institutos de educación especial lo que hacemos es

suspenderlo transitoriamente de la hipoterapia o la hidroterapia por una sesión

generalmente. Si esto no funciona se utilizara la técnica de tiempo fuera descrita

arriba y en el extremo de los casos se suspenderá por un día hasta una semana

dependiendo de la gravedad del acto. Hay que tener en cuenta que no corregir el

niño también es una forma grave de maltrato. Cuando son los padres los que

causan el problema generalmente es un poco más difícil de resolver, el psicólogo

debe darles pautas sobre los patrones de crianza.

Si el niño está deprimido con frecuencia es un hermanito nuevo o la separación de

los padres. La depresión es un síntoma más preocupante que la agresividad y

más difícil de evaluar aunque es menos problemática para el aula de clase, es

muy grave para el niño. Generalmente no se resuelve hasta que el conflicto

familiar no lo haya hecho pero siempre hay que dejarle claro al niño que esto no

tiene nada que ver con él y que cualquiera que sea el resultado sus padres y

maestros seguirán queriéndole igual. El niño no puede ser utilizado para resolver

el conflicto ni ser víctima de él.

El pilar emocional es generalmente muy variado sin embargo obedece al sentido

común humano y a la buena intención de ayudar. Con frecuencia una pequeña

intervención del colegio que se traduce en sentir el interés de alguien es suficiente

para resolver el problema. Los médicos nunca deben subestimar su poder dentro

de la comunidad. Ellos tienden a ser una figura respetada y querida de manera

innata por los seres humanos.

El tercer pilar se denomina conexión y se refiere al lazo que establece con el

maestro, puede ser sinónimo de atención, motivación, interés por la clase y puede

estar alterado por múltiples causas. Desde un desayuno rico en azucares, más de

dos horas de pantalla fotónica ya sea televisión o computadores. Un déficit

emocional, un pedagogo o un tema poco interesante, clases demasiado

prolongadas o trastornos en el sueño. Lo importante es que si tenemos un niño en

el que se han descartado los dos pilares anteriores se podría intervenir bien esto

retirando los factores de riesgo descritos o con un poco de terapia ocupacional.

El cuarto pilar es la motricidad gruesa. Conceptualmente es como el mástil que

sostiene las velas de un barco. Es decir el eje corporal constituido por el cuello el

tronco y la pelvis serian el mástil y las velas serian los ojos, las manos y los pies

que requieren una posición estable para poder moverse con la precisión de la

motricidad fina. Algunos niños con déficit en la motricidad gruesa no pueden

acomodar su tronco, su pelvis o su cuello para poder acomodarse bien en la silla o

colocar bien la cabeza y poner atención. La educación física debe ser reorientada

hacia el desarrollo de la motricidad gruesa pero este enfoque obliga a dejar los

aspectos deportivos y competitivos para dedicarse a los equilibrios y los patrones

motores individuales. Cuando el niño adquiere esto, podrá ejecutar

adecuadamente los movimientos finos necesarios para poder dibujar, escribir o

leer. El quinto pilar seria entonces la motricidad fina.

El sexto pilar es la simbología verbal y grafica. Se refiere al proceso del lenguaje

en el hemisferio izquierdo y al dibujo en el hemisferio derecho. El lenguaje es la

base del pensamiento lógico que incluye las matemáticas y la argumentación. El

dibujo dentro del concepto representativo del mundo que nos rodea es la base de

la creatividad y del razonamiento espacial. La evaluación del dibujo nos puede

ayudar a diagnosticar la edad neurológica de un niño. El niño empieza a hacer

garabatos antes de los dos años, a los dos le pone ojos, a los tres hace la cabeza

el tronco y las extremidades, a los cuatro le hace detalles y a los cinco lo viste. El

lenguaje también tiene un desarrollo más o menos predecidle. Los niños empiezan

por decir una palabra como mama, papa o tete entre el primer y segundo año,

luego hacen frases de dos palabras entre los dos y los tres, frases de tres

palabras entre los tres y los cuatro, y finalmente hablan completo a los cinco años;

exceptuando la dificultad para pronunciar la “r” a los cinco anos y medio. Los niños

que tengan dificultades del lenguaje después de esta edad o que no hayan tenido

este esquema de desarrollo del lenguaje deben ser remitidos para evaluación

medica lo mas pronto posible ya que solucionar los problemas del lenguaje

después de los siete u ocho años de edad es muy difícil. Por tanto, en general un

dibujo incompleto de la figura humana en un niño de más de siete años o una

alteración del desarrollo del lenguaje en un niño que no tiene un daño auditivo,

significa una discapacidad cognitiva y entre más primitivo sea, será de mayor

gravedad.

Cuando el niño ha completado todos estos pilares y no antes, esta listo para

aprender el conocimiento de la cultura humana. Estos procesos son

extremadamente complejos y representan la consolidación de todos los

descubrimientos que hemos adquirido en los últimos 10.000 años como

civilización humana: la literatura, la música, la poesía, la filosofía, la geometría, la

ética, etc. La escuela debe trasmitir en unos pocos años lo que le ha costado a la

humanidad varios miles. El proceso debe ser ordenado y lúdico aprender primero

a sumar a los siete años, luego a restar a los ocho, multiplicar a los nueve y por

ultimo dividir a los diez. Esta complejidad creciente parece ser una constante en

todas las áreas cerebrales desde lo simple a lo complejo y desde el hemisferio

derecho creativo al izquierdo representativo.

se pueden aplicar algunas pruebas sencillas para averiguar si el niño ha adquirido

la madurez cerebral necesaria para realizar operaciones tan complejas como la

lectura con sentido, las operaciones matemáticas básicas y la geometría.

Las siguientes pruebas deben estar en todos los niños mayores de siete años,

época en que se inicia el periodo de las operaciones concretas descritas por

Piaget. Si el niño no es capaz de realizarlas se entenderá que su desarrollo

cerebral esta retardado y que posiblemente todavía esta en el periodo

preoperacional, es decir, tiene la mentalidad de un preescolar a pesar de ser

mayor de siete años, esto nos podría hacer sospechar una discapacidad cognitiva

y el niño debe ser enviado a una prueba sicológica de coeficiente intelectual para

precisar su edad neurológica. En lo posible el examinador debe agacharse

colocando su cabeza por debajo del nivel de la cabeza del niño, esto le dará

confianza porque percibirá al maestro como un niño más pequeño que él. Las

pruebas deben seguirse al pie de la letra ya que fueron estandarizadas de esta

forma e introducir variaciones podría alterar los resultados.

La prueba del absurdo verbal evalúa si el niño tiene la capacidad de entender la

lógica de una historia contada, si no es capaz de resolverla de manera hablada, no

es coherente; aspirar a un proceso de lectura aceptable requiere entonces trabajar

un poco más en el razonamiento del lenguaje hablado y un proceso pedagógico

especializado antes de iniciar con las letras.

La prueba del absurdo verbal consiste en contarle una historia incoherente al niño

y ver cual es su análisis. Textualmente debe decirse lo siguiente: “Te voy a contar

una historia: había un señor que estaba cortando pasto con una maquina, cuando

de repente se le safó la maquina y le corto la dos manos, entonces se fue a

escribirle una carta a su esposa para contarle lo que le había pasado”. El

examinador debe asegurarse de que el niño ha comprendido la historia y por ello

debe pedirle que la repita corrigiéndole si hay alguna dificultad. Luego de esto

debe preguntarle si esta historia es verdad o mentira. Si la respuesta es que la

historia es cierta y el porque no tiene lógica se asumirá que el niño todavía no

puede relacionar dos ideas contadas verbalmente. El proceso de lectura es mucho

más complejo y reciente en la evolución humana, por tanto para el niño es más

sencillo el lenguaje hablado que el escrito. Si la respuesta es que la historia es

mentira debe preguntársele porque piensa eso. Si su respuesta es lógica tal

como:”No se puede porque se había cortado las manos” o algunas veces más

creativa como es cierta porque “se la escribió con los pies o con la boca” entonces

asumiremos que su razonamiento es correcto y esta listo para la lectura. La

escritura es un proceso posterior y algunos niños, especialmente aquellos con

talentos especiales aprenden mucho antes a leer que a escribir dado que todavía

no han madurado suficientemente su motricidad fina.

Existe una prueba para evaluar el concepto del número que es prerrequisito de las

matemáticas. Se denomina prueba de la conservación de la sustancia. El niño

pequeño es de predominio del hemisferio derecho, primero razona en imágenes y

luego cuando el hemisferio izquierdo se vuelve claramente dominante a los siete

años puede entender el símbolo numérico. El examinador dibuja seis bolas en

línea horizontal y debajo de una línea larga horizontal otras seis iguales pero a

mayor distancia de modo que darán la impresión de ser más porque ocupan

mayor espacio. Colocando la hoja vertical frente al niño se le preguntara: “Donde

hay mas bolas, arriba o abajo?”. El niño casi siempre dirá a primera vista que

abajo, entonces le pediremos que las cuente. Si después de contar seis arriba y

seis abajo continua diciendo que hay más abajo, la prueba indica que el concepto

numérico básico no existe y que su mente no esta capacitada en ese momento

para asumir operaciones tan complejas como la suma o la resta. Es decir todavía

se halla en la etapa preoperacional de Piaget.

Para averiguar el razonamiento espacial o sea el prerrequisito de la geometría,

que se ubica cerebralmente en una zona distinta en el hemisferio derecho que las

matemáticas que se encuentran en el izquierdo. Se llama prueba del círculo y el

cuadrado. Se han elegido estas dos figuras porque son las primeras que reconoce

el cerebro. Se le pregunta al niño si sabe hacer un círculo y un cuadrado y se le

Prueba de la conservación de la sustancia para madurez

matemática.

pide que los dibuje. Luego se le dice: Hazme un círculo debajo de un cuadrado. Si

el niño es capaz de realizarla correctamente significa que su mente puede mover

y ubicar las figuras en el espacio. Si la prueba es negativa su cerebro esta

inmaduro para los conceptos de razonamiento espacial básicos.

Es importante evaluar la madurez de la motricidad fina del escolar. La mano

siempre es la mejor expresión motora de lo que es la corteza cerebral por la

cantidad de neuronas destinadas en el homúnculo motor y sensitivo. Se le pide al

niño que oponga secuencialmente los demás dedos al pulgar. Primero con la

mano dominante y luego con ambas. El ejercicio debe ser cadente-rápido y no

tener movimientos asociados de la boca.

Madurez geométrica

Fig. Motricidad fina con la mano dominante

La función del cuerpo calloso se puede evaluar a través de la prueba de los tres

dedos. Esta prueba requiere tiempo y paciencia, algunas veces, pero finalmente el

niño debe ser capaz de hacerlo. Lo primero que se le pide es que coloquen los

tres primeros dedos adelante (ver figura)

Fig. Motricidad fina bimanual

Luego que los peguen,

Y por último que los opongan quedando índices con pulgares.

HISTORIA CLINICA FISIATRIA

Fecha:

Nombre: Edad:

Fecha de nacimiento: Zona Urbana: Rural:

Tel:

Motivo de consulta:

DINAMICA FAMILIAR:

Edad del padre: Ocupación

Escolaridad:

Edad del madre: Ocupación

Escolaridad:

Número de hermanos:

ANTECEDENTES:

AP: N de Gestaciones hospitalario: Domiciliario:

Vaginal: Cesárea:

Semanas de Gestación:

CPN:

Unidad de Recién Nacidos:

APGAR: _______ ______

Succión:

Ictericia neonatal:

Exsanguinotransfusión:

Presencia de crisis convulsivas:

FÁRMACOS ACTUALES:

EXÁMENES PRACTICADOS:

DESARROLLO PSICOMOTOR:

Control cefálico: Rolado: Sedente: gateo:

Marcha:

DESARROLLO DEL LENGUAJE:

Temprano: +/- 2 años:

Tardio:

PILARES DE REHABILITACIÓN Emoción:

Conexión:

Motricidad Fina:

Motricidad gruesa:

Lenguaje:

Cognición:

Actividades básicas cotidianas:

Actividades vida diaria:

EXAMEN FISICO:

Idx:

PLAN DE TRATAMIENTO:

________________________________________

FISIATRA.

BIBLIOGRAFIA

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fondo de cultura económica, México, 1998. Pag. 24.

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