ITU en Pediatría

Conceptos

DEFINICION: presencia, colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismos patógenos

INFECCION RECURRENTE:

Infección (bacteriuria) no resuelta: tratamiento inapropiado

Recaída: orina estéril (urocultivo) = negativo re infección por mismo germen

Reinfecciones: Por gérmenes diferentes al inicial

Alta o baja

Pielonefritis

Cistitis

Asintomática y sintomática

Complicada y No complicada

Epidemiologia Prevalencia general 7% en los

lactantes febriles y los niños pequeños. Niños blancos 2-4 veces que los

niños negros.

Niñas tienen 2-4 veces que los varones circuncidados.

Niñas blancas con T ≥ 39 º C tienen una prevalencia ITU del 16%.

En los niños mayores de esa edad: Niños de 2 a 19 años con síntomas

urinarios y/o fiebre: 7.8%

Demographic group Prevalence (95% CI)0 to 24 months 7.0 percent (5.5-8.4)Girls 7.3 percent (5.0-9.6)White girls with temperature ≥39°C

16 percent•

Boys 8.0 (5.5-10.4)White children 8.0 percent (5.1-11)Black children 4.7 percent (2.1-7.3)0 to 3 months 7.2 percent (5.8-8.6)Girls 7.5 percent (5.1-10)Circumcised boys 2.4 percent (1.4-3.5)Uncircumcised boys 20.1 percent (16.8-23.4)3 to 6 months 6.6 percent (1.7-11.5)Girls 5.7 percent (2.3-9.4)Boys 3.3 percent (1.3-5.3)6 to 12 months 5.4 percent (3.4-7.4)Girls 8.3 percent (3.9-12.7)Boys 1.7 percent (0.5-2.9)12 to 24 months 4.5 percent•

Girls 2.1 percent (1.2-3.6)Circumcised boys >1 year <1 percent•

<19 years with urinary symptoms and/or feverΔ

7.8 percent (6.6-8.9)

Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood: A Meta-Analysis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:302.

ETIOLOGIA

80%

20%

Javier Arístegui Fernández y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Infección Urinaria, Cap. 19, Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría , Infectologia, 2010, Págs: 127 - 135

GÉRMENES DEL TRACTO INTESTINAL

• E. ColiE. Coli: serogrupos 01-02-04-06-07-018-075

Gramnegativos:

• Proteus mirabilis – vulgaris

• Klebsiella

• Enterococos

• Pseudomonas

• Citrobacter freundi

• Acinetobacter

Grampositivos:

• Staphylococcus Aureus y Epidermidis

• Estafilococo coagulasa (-)

1. E. Coli 70-90% de casos2. Proteus Mirabilis Fimosis3. Pseudomonas Anomalías

estructurales / Tratamiento previo

Patogenia

Vías de diseminación1. Vía ascendente: desde la uretra

y la vejiga a los riñones

2. Hematogena: neonatos o Inmunocomprometidos

3. Linfática: recto, colon, linfáticos periuterinos

4. Directa: fistulas rectovaginales u otras

Factores de Riesgo1. Edad

2. Colonización fecal, periuretral y prepucial

3. Genero

4. Genético

5. Anormalidades genitourinarias

Características estructurales

Defectos funcionales

Reflujo vesico-ureteral

Vejiga neurogénica

Lactantes y Niños pequeños (< 2 años de edad): Fiebre

La presencia de otro foco infeccioso no descarta la posibilidad de una ITU

Vómitos, diarrea o rechazo del alimento, irritabilidad, mal progreso de peso

Niños Mayores de 2 años

Clínica

FORMAS CLINICAS

Inespecífica < 2 años

Bacteriuria Asintomática

*RN de bajo peso al nacer, DM, Inmunologicas

ITU Baja (Cistitis) Disuria, urgencia miccional, incontinencia, hematuria macroscópica, dolor suprapúbico

ITU Alta (Pielonefritis)

Fiebre, dolor abdominal, lumbar, diarreas, escalofríos.

Symptoms and signs Positive likelihood ratio* Negative likelihood ratio•

Symptoms and signs in children aged 0 to 24 months

Nonblack race 1.4 (95% CI 1.1-1.8) 0.52 (95% CI 0.29-0.73)

History of prior UTIΔ 2.3 (95% CI 0.3-17.4)2.9 (95% CI 1.2-7.1)

0.97 (95% CI 0.89-1.07)0.95 (95% CI 0.89-1.02)

Temperature (T) >39°C 1.4 (95% CI 1.2-1.7) 0.78 (95% CI 0.65-0.81)

T >40°CΔ 3.2 (95% CI 0.7-15.6)3.3 (95% CI 1.3-8.3)

0.93 (95% CI 0.8-1.08)0.66 (95% CI 0.35-1.25)

Fever >24 hours 2.0 (95% CI 1.4-2.9) 0.90 (95% CI 0.83-0.97)

Fever >48 hours 1.3 (95% CI 0.8-1.9) 0.95 (95% CI 0.85-1.06)

Ill appearance (infants <3 months)Δ 0.59 (95% CI 0.22-1.59)1.1 (95% CI 0.9-1.3)

1.03 (95% CI 0.99-1.08)0.95 (95% CI 0.84-1.08)

Ill appearance (children 3-24 months) 1.9 (95% CI 1.5-2.4) 0.68 (95% CI 0.53-0.88)

Suprapubic tenderness 4.4 (95% CI 1.6-12.4) 0.96 (95% CI 0.9-1.01)

No other source for fever on examination◊ 1.4 (95% CI 1.1-1.8) 0.69 (95% CI 0.55-0.8)

Uncircumcised male infants 2.8 (95% CI 1.9-4.3) 0.33 (95% CI 0.18-0.63)

Combination of symptoms and signs

T >39°C for >48 hours and no potential source for fever◊

4 (95% CI 1.2-13)  

T >38°C for >48 hours and no potential source for fever◊

3.6 (95% CI 1.4-8.8)  

T >39°C and no potential source for fever◊

2 (95% CI 1.8-2.4)  

T >39°C for >48 hours 1.7 (95% CI 0.9-2.9)  

T >39°C with a potential source for fever◊ 0.86 (95% CI 0.5-1.47)  

T <39°C and potential source for fever◊ 0.37 (95% CI 0.16-0.85)  

Symptoms and signs in verbal children

Abdominal pain 6.3 (95% CI 2.5-16) 0.8 (95% CI 0.65-0.99)

Back pain 3.6 (95% CI 2.1-6.1) 0.84 (95% CI 0.75-0.95)

Dysuria/frequency 2.2 (95% CI 1.1-4.3) 0.71 (95% CI 0.45-1.13)

New-onset urinary incontinence 4.6 (95% CI 2.8-7.6) 0.79 (95% CI 0.69-0.90)

Shaikh N, Morone NE, Lopez J, et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA 2007; 298:2895.

Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months SUBCOMMITTEE ON URINARY TRACT INFECTION and STEERING COMMITTEE ON QUALITY IMPROVEMENT AND MANAGEMENT Pediatrics peds.2011-1330; published ahead of print August 28, 2011, doi:10.1542/peds.2011-1330

Pruebas complementarias ESTUDIO DE ORINA

1. Urianalisis

2. Urocultivo

Métodos de recogida: Micción limpia Bolsa adhesiva Catéter vesical Punción suprapubicaJavier Arístegui Fernández y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Infección Urinaria, Cap. 19, Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría , Infectologia, 2010, Págs: 127 - 135

Método Positividad

Bolsa colectora 105UFC/ml VPP ↑

Micción media 105UFC/ml Control de esfínteres

Sondaje uretral 104UFC/mlRiesgo de infección 2ria

Punción suprapúbica 103UFC/ml De elección

Uriana lisis

Estereasa leucocitaria; S:83 %, E: 78% Nitritos; S: 53%, E: 98%

Bacterias; S: 81%, E: 83% Leucocitos; S: 73%, E: 81%

Gram de Orina sin centrifugar: S: 94%, E:92%

Pruebas complementarias

S: 99% E: 70% VPP: 84%

S: 93% E: 72%

1. Javier Arístegui Fernández y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Infección Urinaria, Cap. 19, Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría , Infectologia, 2005, Págs: 127 – 135

2. Álvaro Iván Narváez Gómez, Infección de Vías Urinarias en Niños. Junio 1 de 2005, Pags: 1 - 11

Pruebas complementarias UROCULTIVO

Gold Standar

Depende del método de recogida

Por bolsa adhesiva 85% Falsos (+)

Álvaro Iván Narváez Gómez, Infección de Vías Urinarias en Niños. Junio 1 de 2005, Pags: 1 - 11

J.C. Molina Cabañero, C. Ochoa Sangrador, Grupo Investigador del Proyecto, Criterios de ingreso hospitalario en las infecciones urinarias, Anales de Pediatría, Volume 67, Issue 5, November 2007, Pages 469-477, ISSN 1695-4033, 10.1016/S1695-4033(07)70714-2.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

J.C. Molina Cabañero, C. Ochoa Sangrador, Grupo Investigador del Proyecto, Criterios de ingreso hospitalario en las infecciones urinarias, Anales de Pediatría, Volume 67, Issue 5, November 2007, Pages 469-477, ISSN 1695-4033, 10.1016/S1695-4033(07)70714-2.

Conclusiones: Lactante febril menor de 3 meses.

ITU febril con importante compromiso del estado general, a cualquier edad.

Intolerancia oral que impida la administración del tratamiento oral.

Fracaso del tratamiento ambulatorio (persistencia de la fiebre).

Antecedentes de malformaciones urinarias (especialmente obstructivas).

Deshidratación aguda.

Riesgo social.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Paciente 1ra 2da

<1mesHospitalización y terapia (IV)

•Ampicilina 100-200mg/Kg en 4ds+

•Gentamicina 5-7.5mg/Kg en 1ds•Amikacina 15-20mg/Kg 1ds

10-14d

•Ampicilina 100-200mg/Kg en 4ds+

•Cefotaxima 150mg/Kg en 3-4ds•Ceftriaxona 80-100mg/Kg en 1 o 2ds

10-14d

≥1m a 3añosAmbulatorio (VO)

•Cefixima 16mg/Kg seguida de 8mg/Kg en 1ds7-14d

•Amoxicilina/Sulbactam o Clavulanato 40mg/Kg en 3ds

•Cefalexina 50mg/Kg en 3ds•Cefuroxima 30mg/Kg en 2ds

7-14d

≥1m a 3añosHospitalizado (IV)

•Ceftriaxona 50-75mg/Kg 1ds•Cefotaxima 150mg/Kg en 3-4ds

10-14d

•Amoxicilina/Sulbactam o Clavulanato 100mg/Kg en 3ds

•Gentamicina 5-7mg/Kg en 1ds•Amikacina 15-20mg/Kg en 1ds

10-14d

>3años (Cistitis) (VO)

•Amoxicilina/Sulbactam o Clavulanato 40mg/Kg en 3ds

•Ampicilina/Sulbactam 50mg/Kg en 2ds3-5d

•Nitrofurantoina 5-7mg/Kg en 2ds•Cefalexina 50mg/Kg en 3ds

3-5d

>3años (Pielonefritis) (IV o IM)

•Ceftriaxona 50-75mg/Kg 1ds•Cefotaxima 150mg/Kg en 3-4ds

10d luego VO

•Amoxicilina/Sulbactam o Clavulanato 100mg/Kg en 3ds

•Ampicilina/Sulbactam 200mg/Kg en 4ds•Gentamicina 5-7mg/Kg en 1ds•Amikacina 15-20mg/Kg en 1ds

10d luego VO

Seguimiento de la ITULactantes o

ITU recurrente D/C Recomendación

Ecografía Renal y Vesical

hidronefrosis, abscesos Pos resolución

Cistouretrografìa Miccional

Seriada (CUMS)

RVU, disinergia vesical Estudio general

Cistografía Isotópica RVU Estudio inicial

en mujeres

Gammagrafía renal con

DMSA

Cicatrices renales (50%)

EN los siguientes 6mC. Ochoa Sangrador, S. Málaga Guerrero, Panel de Expertos de la Conferencia de Consenso y

Grupo Investigador de la Conferencia de Consenso, Recomendaciones de la Conferencia de Consenso “Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la

Infancia”, Anales de Pediatría, Volume 67, Issue 5, November 2007, Pages 517-525, ISSN 1695-4033, 10.1016/S1695-4033(07)70718-X.

(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S169540330770718X)

SeguimientoECO de vías urinarias tras una primera ITU AFEBRIL:

Cistouretrografìa Miccional Seriada (CUMS):

Gammagrafía DMSA

•Evolución atípica •Existencia de reflujo vesicoureteral (RVU) familiar

•Signos clínicos de disfunción del tracto urinario inferior

•Palpación de masas renales o globo vesical

•Diagnóstico prenatal de dilatación del tracto urinario

•Creatinina elevada•Bacteriemia•ITU recurrente•Germen distinto de E. coli

•Hidronefrosis•Cicatrices Renales•Hallazgos que hagan sospechar RVU de alto grado

•Hallazgos que hagan sospechar uropatía obstructiva

•Recurrencia de ITU Febril (Evidencia insuficiente)

•Evolución atípica (persistencia de la fiebre > 48 horas).

•Signos de disfunción del tracto urinario inferior.

•Masa abdominal o vesical.•Niveles de creatinina elevados.•Septicemia.•ITU por un microorganismo distinto a E. coli.

•Hallazgos patológicos en estudios de imagen previos (Eco, cistografía, DMSA).

Hannula A, Perhomaa M, Venhola M, Pokka T, Renko M, Uhari M. Long-term Follow-up of Patients After Childhood Urinary Tract Infection. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(12):1117-1122. doi:10.1001/archpediatrics.2012.1383.

ITU confirmada

Febril Afebril

ECO

FebrilFebril

Criterios de Riesgo

C. Pérez Méndez, C. Ochoa Sangrador, Grupo Investigador del Proyecto, Indicaciones de profilaxis antibiótica en la infección urinaria, Anales de Pediatría, Volume 67, Issue 5, November 2007, Pages 478-484, ISSN 1695-4033, 10.1016/S1695-4033(07)70715-4.

OMS:Solo para pacientes con ITU recurrente, hasta excluir anomalía urinaria coexistente:

•Nitrofurantoina 2.5mg/Kg •Trimetoprim/sulfametoxazol 2mg/Kg

Dosis única nocturna

OPS: Tratamiento de enfermedades infecciosas, 2011-2012, 5a. ed.

Profilaxis