ELEMENTOS DE CIRUGÍA PEDIATRICA

CURSO DE PEDIATRÍAESCUELA DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN NIÑOS

FUNDAMENTOS

Dolor visceral:• Fibras en la pared de las vísceras huecas y

• En la cápsula de los órganos sólidos

• Viaja por el sistema nervioso autónomo

• Se percibe como sordo, o como cólico

FUNDAMENTOS

Dolor visceral• Localización del dolor en relación al origen

embriológico del órgano• Abdomen superior – intestino anterior

• Periumbilical – intestino medio

• Abdomen inferior – intestino posterior

• Sordo y mal localizado

FUNDAMENTOS

Dolor visceral• Provocado por distensión, o motilidad

alterada

• Obstrucción intestinal, gastroenteritis, cálculo

FUNDAMENTOS

Dolor somático• Por irritación del peritoneo parietal

• Viaja por los nervios espinales

• Intenso y se localiza con presición

Dolor referido • Percepción del dolor en un lugar remoto al

origen.

Cuáles son los elementos del interrogatorio al evaluar un paciente con dolor abdominal agudo?

EVALUACIÓN: HISTORIA

Tiempo de evolución (en horas)

Localización

Intensidad

Tipo de dolor

Irradiación

Síntomas acompañantes (fiebre, urinarios, digestivos, hepáticos, otros

Trauma reciente

Dolor abdominal o cirugía previa

Medicamentos

EVALUACIÓN: EXAMEN FÍSICO Examinar: abdomen, tórax, espalda,

cabeza y cuello, sistema GU

Inquietud: indica dolor cólico

Rigidez abdominal: peritonitis

Dolor constante: estrangulación o torción

Signos cardinales del abdomen agudo

•Dolor a la palpación

•Defensa muscular

•Rebote

Obstrucción intestinal:• RHA aumentados de intensidad, distensión,

dolor, peristalsis visible

Peritonitis:• Ruidos intestinales disminuidos o ausentes,

rigidez de la pared muscular, rebote positivo

Cuál es la utilidad de una radiografía simple? (serie abdomen agudo)

R X simple:• Identificar obstrucción, masa o aire libre

Paciente masculino de 12 años, que se presenta al cuarto de urgencias por dolor abdominal de 10 horas de evolución. El dolor lo refiere en el mesogastrio. Ha vomitado en 2 ocasiones, tiene falta de apetito y está decaído. EF: T 38.1 C. El paciente encorvado en la camilla, no se quiere mover.

Cuál es su diagnóstico?

Apendicitis: la causa más común de abdomen agudo en niños.

Por qué los RN y los niños pequeños no sufren de apendicitis con tanta frecuencia?

Patofisiología

Estadios:• Apendicitis simple

• Apendicitis supurada

• Apendicitis grangrenada

• Apendicitis perforada

• Apendicitis abscedada

Por qué el dolor es periumbilical inicialmente

Qué se presenta primero los vómitos o el dolor abdominal? (en apendicitis)

Al palpar el abdomen, cómo se pregunta en el niño si le duele el abdomen?

“Cómo sientes”

Al momento de examinar el abdomen, primero se palpa o se ausculta el abdomen?

Punto de Mcburney

Localización del dolor• 65% en el ciego

• 30% en la pelvis

• 5% retrocólico o retrocecal

Qué valor tiene el tacto rectal en niños?

El diagnóstico diferencial de apendicitis:• No olvidar faringoamigdalitis, neumonía del

lóbulo inferior derecho.

• Causas médicas de dolor abdominal:

Cuál es el valor usual de los leucocitos?

Una BH normal descarta apendicitis?

Puede verse el el EGO: leucocitos 20 – 30 x campo en un paciente con apendicitis?

En cuánto tiempo se perfora un apéndice?

En los niños la mayoría de los casos son apendicitis perforada?

Qué esquema de antibiótico requieren los pacientes con apendicitis perforada?

Tratamiento

Cuál es el manejo general de un niño con abdomen agudo?

Qué esquema de antibiótico requieren los pacientes con apendicitis perforada?

DIVERTÍCULO DE MECKEL Regla de los “2”:

• 2 años

• A 2 pies de la valvula ileocecal

• En 2% de la población

• 2 tipos de mucosas ectópicas: gástrica o intestinal

DIVERTÍCULO DE MECKEL

Datos clínicos:• Sangrado

• Obstrucción

• Dolor abdominal

Cuál es el diagnóstico?

Cuál es la causa más común de obstrucción intestinal en niños pequeños?

Cuál es la forma de invaginación intestinal más común?

Cuál es el perfil del lactante con invaginación intestinal?• Lactante entre 5 y 12 meses

• Bien nutrido

• Masculino/femenino 3:2

• En primavera o verano

Describa las características del dolor en la invaginación intestinal?• Dolor tipo cólico en paroxismos con

intervalos de 15 – 30 min, acompañado de llanto súbito, intenso y diaforesis.

Vómitos de contenido biliar en 44%

Heces en jalea de grosella en 90% de los casos

Masa abdominal palpable 85% de los casos

Cuál es el signo de Dance?

Cuáles son los riesgos en la invaginación intestinal?

Cómo se hace el diagnóstico?

Describa el tratamiento inicial de estos casos:• Ayuno

• Líquidos intravenosos para corregir la deshidratación y el desequilibrio hidroelectrolítico

• Sonda nasogástrica

• Control de la temperatura, de la glicemia

• Se valora la necesidad de sangre

• Exámenes básicos: BHC, electrolitos, perfil de coagulación

Qué 2 modalidades terapéuticas existen para esta condición• Reducción hidrostática, con bario, bajo

control fluoroscópico, con éxito entre 50 y 90%

• El manejo quirúrgico

Cuál es el diagnóstico diferencial de un RN de 3 semanas que se presenta con vómitos?

Describa las características del huesped típico con EHCP:

Mencione las características de los vómitos en los niños con EHCP?

Qué otros datos clínicos acompañan a la EHCP

• Hambre, come desesperado, pero vomita, se desnutre

• Estreñimiento

• Ictericia

Que datos en el examen físico son parte de la EHCP• Ondas peristálticas visibles, (después de

tomar)

• Palpación de la oliva pilórica (después de vomitar)

Qué alteración acido – básica típica hacen estos pacientes. Explique por qué

Se les coloca sonda nasogástrica a estos pacientes?

• NO

Qué maniobra es básica antes de pasar el paciente al quirófano

• Aspiración del estómago con una sonda orogástrica, para evitar la broncoaspiración cuando se realizan las maniobras anestésicas

En que consiste la cirugía para el tratamiento de la EHCP• Píloromiotomía de Fredet- Ramstedt.

• La vía oral se inicia 6 – 8 horas después.

Qué pasó con este niño?

Cómo se trata la fimosis en el RN?• Ocurre retracción espontánea del prepucio:

50% al año de edad, 80% a los 2 años y de 90% a los 4 años.

Cuál es la postura actual sobre la práctica de la circuncisión?

Cuál es el diagnóstico diferencial de un niño que llega con aumento del volumen escrotal?

Hidrocele Hernia inguinal Torción testicular Torción del apéndice testicular Orquitis Traumatismo Varicoceles Tumor

Cuál es la forma más común de hernia inguinal en niños?

Cuál es su base embriológica?

Relación niños/niñas 8/1

Más común en prematuros

Cómo se hace el diagnóstico?

Qué diferencia hay entre una hernia inguinal encarcelada y una hernia inguinal estrangulada?

• Encarcelada: • no hay compromiso vascular.

• Se puede regresar a la cavidad abdominal.

• Se acompaña de síntomas y signos de oclusión intestinal; tales como nauseas, vómito, distensión abdominal y ausencia de evacuaciones

• Estrangulada• Hay compromiso vascular

• No se puede regresar a la cavidad abdominal

• Hay datos toxico infecciosos, isquema, gangrena y datos de perforación

Cuando llega un paciente con una hernia inguinal encarcelada al cuarto de urgencias, cómo se trata?

• Posición de Trendelemburg

• Hielo

• Analgesia (morfina)

• Se ordeña el asa intestinal para que regrese primero el contenido líquido y los gases, para disminuir el tamaño

• Se intenta regresar a la cavidad abdominal

Cuál es el tratamiento de la hernia inguinal?• Quirúrgico, procedimiento electivo, a

diferencia de la hernia umbilical.

• La exploración contralateral está indicada en los menores de 2 años y sobretodo si es niña.

Cuál es el diagnóstico?

Cómo se hace el diagnóstico?

Cómo se maneja el hidrocele?

LA TORCIÓN TESTICULAR

En qué edad se presenta la torción testicular?• En el RN, la torción testicular in útero, por fijación

inadecuada del gubernaculum testis

• Edad 3 meses a 20 años, pico a los 13 años

• La forma intravaginal se presenta hasta en el 95% de los casos y su edad de presentación varía entre los 3 y los 20 años con pico a los 13.

Datos clínicos de la torción testicular?• Dolor testicular, de inicio súbito, con irradiación a la

ingle y flanco del mismo lado

• Rubor, calor, aumento de volumen

• Ascenso del testículo afectado

• Síntomas sistémicos: nauseas y vómitos

• La palpación del testículo es francamente dolorosa

Reflejo cremastérico abolido

Cuál es el signo de Prehn• Al elevar el testículo comprometido el dolor

desaparece en epididimitis (Prehn positivo) pero no en torsión testicular (Prehn negativo)

TORSIÓN TESTICULAR Cómo se hace el diagnóstico?

• Eco dopler

• Gammagrafía isotópica testicular con TC 99

Cuanto tiempo hay después de la torción para que haya necrosis del testículo

• De 6 a 12 horas.

Qué debe hacerse al realizar la cirugía?• Fijar el otro testículo

TORSIÓN DE APENDICE TESTICULAR

Qué son los apéndices testiculares?

• Se consideran pólipos, que tienen un pedículo y puede haber torsión de los mismos

Cuál es el origen de la orquitis?• Parotiditis, infección por un enterovirus,

trauma

ORQUITIS

Datos clínicos• Aumento de volumen

• Dolor

• El dolor disminuye al elevar el testículo

CRIPTORQUIDIA

Testículo retractil

Testículos no descendidos

Testículos ectópicos

El riesgo de cáncer se ha visto en testículos que se encuentran principalmente a nivel intrabdominal.

Cómo se trata el testículo no descendido?