R E P U B L I C A B O L I V A R I A N A D E V E N E Z U E L AM I N I S T E R I O D E L A D E F E N S A

D I R E C C I O N G E N E R A L B I E N E S T A R Y S E G U R I D A D D E L A F U E R Z A A R M A D AD I R E C C I O N D E S A N I D A D M I L I T A R

H O S P I T A L M I L I T A R " D R . C A R L O S A R V E L O "DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL

NUTRICIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO.FUNDAMENTOS Y PRINCIPIOS GENERALES.

VALORACIÓN NUTRICIONAL.NUTRICIÓN ENTERAL: INDICACIÓN Y COMPLICACIONES.

AUTORES: Alexis Moreno.Néstor Rodríguez.TUTOR:Dr. Joao Mauricio.

La desnutrición hospitalaria, es sin lugar a dudas, el denominador común de la gran mayoría de los pacientes atendidos en nuestras instituciones. La incidencia de desnutrición hospitalaria en países de Europa, Estados Unidos y de Latinoamérica incluyendo a Venezuela, está entre un 30 a 55%. Diferentes estudios demuestran que un paciente desnutrido tiene una serie de consecuencias adversas entre ellas:

Aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad Retardo en los procesos de cicatrización Incremento en la incidencia de complicaciones Prolongada estancia hospitalaria Incremento en las tasas de reingresos al hospital Lo cual se traduce en la elevación de los costos para el centro de salud, que lo atiende.

Las causas de la desnutrición se deben en general a dos grandes factores: La ingesta de nutrientes: que puede ser afectada por escasos recursos económicos; una ingesta, absorción y

utilización de nutrientes inadecuadas debido a diversas patologías. Los requerimientos de nutrientes: los cuales se ven incrementados en situaciones de stress fisiológico tales

como infecciones, procesos agudos y crónicos de la enfermedad, fístulas de alto gasto y trauma entre otras.La intervención temprana del soporte nutricional minimiza el impacto clínico y económico de la desnutrición.El tamizaje es el primer paso para establecer una terapia nutricional y consiste en identificar las características conocidas asociadas con problemas nutricionales. Su propósito es identificar aquellos pacientes en riesgo a desnutrirse o que presentan cierto grado de desnutrición. Los criterios establecidos para detectarlos son lossiguientes:

Pérdida de peso involuntaria mayor del 10% del peso usual en 6 meses. Pérdida de peso involuntaria mayor del 5% del peso usual en 1 mes. Pérdida del 20% menos del Peso Ideal. Enfermedad crónica o requerimientos aumentados. Ingesta Inadecuada por más de 7 días.

En la evaluación nutricional: se realiza un abordaje integral para definir el estado nutricional, contemplando varios métodos objetivos y subjetivos a saber:

Métodos Objetivos: Antropometría, bioquímicos e inmunológicos. Métodos Subjetivos: Historia médica nutricional y Valoración Global subjetiva.

Las metas de una evaluación nutricional formal son las de identificar los pacientes desnutridos o que se encuentran en riesgo a desnutrirse; recopilar la información necesaria para elaborar la terapia nutricional y el monitoreo de la adecuación del soporte nutricional instaurado.

Métodos Objetivos:

Antropometría: son mediciones de la composición corporal, e incluyen varias medidas tales como la talla y el peso, así como también los índices que reflejan la composición corporal.a. Peso y Talla: Expresa la relación entre el

consumo calórico y el gasto energético. La evaluación nutricional debe incluir el peso actual (PA) éste es el peso que tiene el paciente al momento de realizar la valoración; Peso usual (PU), es de importancia en los cambios recientes de peso y para los pacientes en quienes la obtención del peso actual es difícil o está contraindicada y el peso idea (PI), es el peso que se obtiene a partir de tablas preestablecidas en estudios de población. A través de las fórmulas que combinan los diferentes tipos de peso ya mencionados, se determina el porcentaje de peso ideal, porcentaje de cambio de peso y porcentaje de peso usual, determinando el estado nutricional. Existen varios métodos para estimar el peso ideal: Método de Hamwi o “regla del pulgar”, ajustes de peso ideal para pacientes con lesión de la médula espinal y en pacientes con amputaciones.

La talla es el parámetro fundamental para evaluar el crecimiento en longitud pero es menos sensible a las deficiencias nutricionales que el peso, La talla por si sola tiene muy poco valor para evaluar el estado nutricional, siendo extraordinariamente útil combinada con otros datos antropométricos especialmente con el peso. Al relacionar el peso con la talla podemos calcular el índice de masa corporal (I.M.C), resulta de

dividir el peso en kg sobre la talla (m2) es conocido como índice de Quetelet en 1869 en conmemoración a su autor y en 1972 Keys lo rebautizó con el nombre actual. Es el índice que mejor se correlaciona con la proporción de grasa corporal en el adulto.

Es utilizado como índice pronóstico como en los siguientes casos: IMC < 18,5Kg/m2 asociado con complicaciones y larga estancia

en UCI. IMC > 30Kg/m2 asociado con enfermedad crónica e incremento

en la morbilidad. IMC de 14 a 15 Kg/m2 se asocia con aumento en la mortalidad.

Pliegues cutáneos: La medida del espesor cutáneo permite tomar con bastante aproximación la cantidad de grasa subcutánea, que constituye el 50% de la grasa corporal. La medición se realiza manteniendo el pliegue con los dedos y aplicando el (Caliper) o adipómetro a 1 cm. Por debajo de los mismos, en el cómputo final se promedia la toma de 3 medidas consecutivas. Las medidas más comunes se realizan en las siguientes localizaciones: pliegue del tríceps, bíceps, subescapular y suprailíaco.

Circunferencia muscular del brazo: Es un indicador del compartimiento muscular esquelético es decir representa la reserva proteica. Resulta de la medición de la circunferencia del brazo y el pliegue del tríceps, utilizando una constante.

Parámetros Bioquímicos: Los más comunes son:1. Concentración plasmática de proteínas: la disminución de sus niveles, refleja reducción de la síntesis o

aumento de la degradación. La más común es la albúmina. tiene una vida media larga (20 díasaproximadamente). Debemos tomar en cuenta que los niveles de albúmina pueden disminuir por razones diferentes a deficiencias nutricionales como en:

Enfermedad hepática, infección, síndrome nefrótico, edema de postoperatorio, sobrehidratación y malabsorción.

Se emplea como un indicador pronóstico de la morbilidad y la mortalidad, debido a que se correlaciona con la severidad de la enfermedad (9); un nivel inferior de 3,0 g/dl indica desnutrición severa; <3.5g/dl se asocia con incremento de la morbilidad; <2.1g/dl en un valor preoperatorio, asociado con morbilidad y mortalidad.

La determinación de la albúmina es fácil, económica y común. Otras proteínas de recambio rápido como prealbúmina, proteína ligadora de retinol y transferrina son indicadores nutricionales más sensibles debido a que el depósito de estas proteínas es más pequeño y las fluctuaciones en su recambio afectan rápidamente sus concentraciones plasmáticas.

2. Índice creatinina-talla (ICT): Ha sido tradicionalmente mencionado como parte de la evaluación nutricional pero no es usual su uso clínico; la creatinina es el metabolito final de la creatina muscular y de la dieta; la creatinina muscular endógena es liberada a una tasa constante y su excreción está relacionada con el peso corporal y la masa muscular. Se estima que se necesitan de 18 a 20 kg de músculo para producir 1 g de creatinina diaria. El ICT es calculado comparando el valor de creatinina excretado actual con un valor esperado de los valores de referencia para la misma estatura y género. La fórmula empleada para obtener éste índice es la siguiente:I.C.T= creatinina en orina 24 h (mg)/Excreción de creatinina ideal en orina de 24 horas según talla.La excreción de creatinina esperada, es calculada como sigue: Peso ideal (kg) multiplicado por 23 mg/kg para hombres y 18 mg/kg para las mujeres.

3. Balance Nitrogenado: Evalúa la adecuación de la eficacia del soporte nutricional. Se calcula a partir del nitrógeno ureico en la orina de 24 horas.

El Balance Nitrogenado indica el equilibrio entre el nitrógeno ingerido y el nitrógeno excretado en 24 horas y si el resultado obtenido es cero (0) se encuentra en equilibrio, pero si es menor o mayor a cero (0) indica Catabolismo y Anabolismo respectivamente. Simplemente con obtener el Nitrógeno Ureico de 24 horas es posible saber el nivel de estrés metabólico en el cuál se encuentra el paciente.Indicadores Inmunológicos: En un individuo desnutrido sometido a estrés muy severo, se observa depresión de la competencia inmunológica humoral y celular concomitantemente con

susceptibilidad a infecciones. Las pruebas Inmunológicas son útiles para detectar pacientes en alto riego de sepsis y mortalidad asociada a infecciones. La más utilizada es el recuento total de infocitos (RTL). Fórmula: RTL = (% Linfocitos x leucocitos)/ 100No es necesariamente un indicador específico del estado nutricional, debido a que éste disminuye con la edad, síndrome de

inmunodeficiencia adquirida y radioterapia. Otros factores no nutricionales que afectan el RTL incluyen la hipoalbuminemia, estrés metabólico, infecciones y cáncer.

Métodos Subjetivos: Historia Médica: Debe precisar la existencia de

enfermedades que puedan perturbar la digestión y/o absorción de los alimentos: afecciones del aparato digestivo, enfermedades metabólicas o procesos crónicos con repercusión sistémica. Medicamentos, pérdidas de peso, cambios en la alimentación y factores psico-sociales que afecten el estado nutricional.

Historia Nutricional: Contempla cambios en el apetito, ingesta y el peso; tipo de dieta, tolerancia o alergias, uso de suplementos, síntomas gastrointestinales y la identificación de factores que interfieren en la ingesta de nutrientes. Existen varios métodos para obtener la historia nutricional, entre ellos tenemos:

o recordatorio de 24 horas, de 3 a 7 días, lista de alimentos (determina la frecuencia del consumo de

los alimentos) y observación directa. o Valoración Global Subjetiva (VGS): Fue propuesta por Detsky y colaboradores en 1987, es el

único método clínico que ha sido validado como reproducible y que evalúa el estado nutricional (y la severidad de la enfermedad) abarcando los hallazgos en la historia clínica y la exploración física. Ha sido desarrollada originalmente para clasificar pacientes quirúrgicos y hoy en día ha demostrado ser un instrumento útil, confiable y válido para evaluar el estado nutricional de diversas poblaciones clínicas. La VGS contempla la pérdida de peso, los cambios en la ingesta alimentaria o la observación de una pérdida de tejido graso o masa muscular.Se divide en dos grandes puntos:

Historia Clínicaa. Pérdida de peso en los últimos seis meses: Una pérdida menor de 5% se considera mínima, entre 5 y 10% significativa, y más de 10% muy importante. Aumenta la importancia de esta valoración si ha habido pérdida adicional en los últimos quince días y disminuye si ha ganado peso en los últimos días.

b. Cambios en la ingesta alimentaria: Se valora en relación con la ingesta normal y habitual del paciente. Su importancia depende de la duración y la severidad de las alteraciones.c. Síntomas gastrointestinales: Se consideran importantes cuando persisten por más de dos semanas, ayudan a valorar las limitaciones para ingerir una dieta normal.d. Capacidad funcional: Evalúa el grado de capacidad para realizar las actividades de rutina. Es la relación entre la enfermedad y las necesidades nutricionales. Los efectos de la desnutrición son más importantes cuando comprometen algunas funciones elementales en la vida del paciente Ej. alteraciones en la boca, la presencia de delgadez de un paciente se acompaña de una limitación funcional importante que puede afectar su capacidad para levantarse.e. Enfermedad y su relación con las necesidades nutricionales: se tiene en cuenta el efecto catabólico y el estrés inducido por la enfermedad. Examen Físico: Se evalúan los efectos de la desnutrición sobre la pérdida de tejido adiposo, masa muscular. La pérdida de grasa subcutánea se evalúa de forma subjetiva en el pliegue del tríceps y en tórax, la pérdida de masa muscular y tono en los músculos deltoides y cuádriceps. La presencia de edemas o ascitis es importante siempre que se descarte la retención de líquidos por insuficiencia cardíaca, hepática o renal. A través del interrogatorio y simple observación se puede obtener un diagnóstico subjetivo del estado nutricional donde se categoriza al paciente en los siguientes rangos: ( A ) Bien Nutrido; (B) Moderadamente Desnutrido y C Severamente Desnutrido.

La Valoración Global Subjetiva ha demostrado ser un buen predictor de pacientes bajo cirugía gastrointestinal, transplante hepático, y diálisis. Las metas de una evaluación nutricional formal son: identificar pacientes desnutridos o quienes están a riego desnutrirse; recolectar la información necesaria para crear un plan de cuidado nutricional y para monitorear la adecuación de la terapia nutricional.

CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS.

Energía: La evaluación de los requerimientos de energía involucra la evaluación del gasto energético seguido de la decisión de promover la repleción o el mantenimiento nutricional. El gasto energético es definido como un

suministro constante de energía para alcanzar la demanda corporal de ATP, energía que es suministrada a través de la oxidación de los macronutrientes (lípidos, carbohidratos, proteínas), los cuales producen dióxido de carbono, agua y calor. Este calor en la forma de ATP, es usado por los tejidos para alcanzar una demanda metabólica. El gasto energético total consta de varios componentes:

Gasto energético basal (GEB), el efecto térmico de los alimentos y la actividad física en adultos sanos; en los pacientes el gasto energético total está conformado por el GEB y los procesos propios de la enfermedad.

Existen tres formas de establecer los requerimientos calóricos de un paciente:1. Calorimetría Indirecta: Comenzó su desarrollo en la mitad del siglo XIX como una aplicación de la

termodinámica de la vida animal. Es el método en el cual el gasto metabólico es estimado a partir de la medida del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. El término de Calorimetría

Indirecta implica que el calor liberado por los procesos químicos dentro del organismo puede ser calculado indirectamente de la tasa de consumo de oxígeno. Asumiendo que todo el oxígeno es usado para oxidar los sustratosdegradables y que todo el dióxido de carbono producido es recuperado, es posible calcular la cantidad total de energía producida. La calorimetría indirecta mide la energía total producida por el organismo. Ahora bien la energía producida se refiere a la conversión de energía química libre de los nutrientes en energía química de ATP, más la pérdida de aquella durante el proceso oxidativo. En la clínica aunque el uso de la calorimetría indirecta se inició aprincipios del siglo XX en relación con el control de la función tiroidea o de la obesidad, sólo en las últimas décadas

ésta técnica ha sido aplicada a distintas situaciones. En pacientes críticos sería lo recomendable parta evitar lasobrealimentación y sus complicaciones asociadas con un incremento en la producción de dióxido de carbono y alteraciones de las enzimas hepáticas al administrar la energía realmente necesaria, así como la cantidad y proporción de macronutrientes.El gasto energético en

reposo representa el 70% del gasto energético total, en estos enfermos la medida del GER elimina la mayor parte del gasto total calculable y suprime la necesidad de estimar el efecto de la enfermedad o el tratamiento.

2. Ecuaciones:Harris Benedict: En el año 1919, Harris y Benedict (HB) publicaron su clásico estudio del metabólico energético. Midieron el gasto en reposo en 239 adultos aparentemente sanos. De estos resultados derivaron las ecuaciones de regresión para estimar el gasto energético a partir del peso (kg, se recomienda utilizar el peso usual y en obesos el peso ideal), la altura (cm), edad (años) y el género. (En esta ecuación el peso es la variable más importante.

Hoy en día podemos estimar el requerimiento calórico diario de un paciente empleando la ecuación de HB y para ello es necesario aplicar un factor de estrés y un factor actividad. Es importante considerar que la ecuación de HB tiende a sobreestimar las necesidades energéticas basales en pacientes críticos y bajo ventilación

mecánica (14), la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y parenteral (ASPEN), recomienda no utilizar la ecuación de HB en pacientes obesos. Ireton-Jones: Es un método para estimar los requerimientos energéticos del paciente crítico.

Estas ecuaciones fueron derivadas desde las mediciones de la calorimetría indirecta en pacientes no obesos y obesos. Desarrolló dos ecuaciones, una para pacientes bajo respiración espontánea y otra para pacientes dependientes de ventilación mecánica. Debido a que estas ecuaciones fueron basadas en pacientes hospitalizados con varios condiciones clínicas, no es necesario adicionarle un factor de stress.

Método directo: Se calculan las calorías por kilogramo de peso del paciente.El Colegio Americano de Cirujanos Sugiere que 25 Kcal/Kg peso son adecuadas para promover el anabolismo en pacientes críticos. El rango recomendado por ASPEN están entre 20 y 35 Kcal/Kg en pacientes críticos. Requerimientos de Macronutrientes:Proteínas: Cada g de proteínas aporta 4 kcal. Los requerimientos de proteínas están determinados por muchos factores incluyendo estado de la enfermedad, grado de catabolismo, pérdidas gastrointestinales y por heridas y el estado nutricional (grado de desnutrición), capacidad fisiológica para metabolizar y utilizar las proteínas. Existen varios métodos para estimar los requerimientos

proteicos:a. Gramos por Kilogramo de peso según el grado de estrés : Se estiman de 0.8 a 2. g.b. Gramos por kilogramos de peso según la patología.c. Según las recomendaciones diarias permitidas (RDA): las recomendaciones de la RDA, son apropiadas para individuos bien nutridos y sin estrés metabólico, pero no para pacientes que tienen sus necesidades incrementadas debido a enfermedades crónicas o agudas o cicatrización

de heridas.Relación calorías no proteicas/ gramos de nitrógeno: En un individuo normal se necesitan alrededor de 300 calorías no proteicas para utilizar 1 g de Nitrógeno; en un paciente crítico la relación es de 80 a 100 calorías no proteicas para la óptima utilización de 1 g de nitrógeno.

Carbohidratos: un gramo de carbohidrato aporta 4 Kcal. y cada g de dextrosa aporta 3,4 Kcal., es importante tomarlo en cuenta durante los cálculos de nutrición parenteral. Constituyen la principal fuente de energía. En las soluciones parenterales se representan por la dextrosa y en fórmulas enterales como maltodextrinas, almidones, etc. Se recomiendan 50 gramos de carbohidratos para el adecuado funcionamiento del cerebro. Su requerimiento depende de la ruta de administración, calorías totales y requerimientos hídricos. En pacientes con estrés severo se recomienda: dosis mínima de 2 mg/Kg/minuto y un máximo de 4 mg/kg/minuto. En pacientes que no se encuentren en estrés severo, se recomienda hasta 7g/kg/d de carbohidratos.

Lípidos: Cada g de lípidos aporta 9 kcal. En individuos normales se sugiere hasta el 30% de las calorías totales en forma de este macronutriente. En individuos con estrés severo representan entre el 15 al 20% de las calorías totales, es decir, hasta 1 g/Kg./día y en pacientes estables hasta 2

g/Kg./d. Con un aporte del 4% de ácidos grasos esenciales.

Requerimiento Hídrico: Existen diferentes métodos para estimar los requerimientos hídricos:40 ml/kg (adultos jóvenes activos – 16 a 30 años de edad)35 ml/kg (25-55 años de edad)30 ml/kg (55-65 años de edad)25 ml/kg (> 65 años de edad)

RDA: 1 ml a 1,5 ml /KcalEn la tabla 24 apreciamos los factores que afectan los requerimientos de líquidos:

Desnutrición en el paciente quirúrgico e importancia del Soporte Nutricional Perioperatorio.

Los cirujanos han sido pioneros en Soporte Nutricional, sin embargo, en la actualidad se mantiene la controversia acerca del beneficio de este procedimientos antes y después de la cirugía. Diferentes estudios han demostrado como la pérdida de peso y las deficiencias nutricionales perioperatorias condicionan complicaciones quirúrgicas graves. El estudio clásico de Studley relata por primera vez la asociación entre pérdida de peso pre operatoria y mortalidad postoperatoria en pacientes portadores de úlcera péptica benigna sometidos a tratamiento quirúrgico; pacientes con peso normal antes de la cirugía tuvieron una mortalidad de 3,5% en comparación con sujetos que habían perdido 20% de su peso y cuya mortalidad se incrementó a 33%. En las décadas de 1940 a 1950 se pudo documentar que niveles bajos de proteínas séricas estaban asociados con retardo en el vaciamiento gástrico e íleo paralítico prolongado, aumento en la incidencia de dehiscencia de heridas operatorias, retardo en la formación de callo óseo en modelos experimentales de fracturas además del riesgo aumentado de infección. Hoy en día existe el consenso de que la desnutrición preoperatoria, en diferentes situaciones clínicas y experimentales, influencian los resultados de varios tipos de tratamiento quirúrgico. Esa condición fundamenta, teóricamente, el uso de terapia nutricional con el

objetivo de reducir las tasas de complicaciones y mortalidad operatoria. Una terapia nutricional adecuada en el período perioperatorio podría, potencialmente, influenciar de manera favorable los resultados obtenidos en poblaciones de pacientes desnutridos. Desnutrición y complicaciones postoperatorias.

La desnutrición presente en los pacientes quirúrgicos es capaz de tornar una mayor capacidad de complicaciones postoperatorias por una serie de mecanismos multifactoriales y generalmente sinérgicos, de tal forma que pueden establecer efectos deletéreos. El paciente postoperado está bajo estrés. La reacción hormonal al estrés es bien conocida, aumentan los niveles de hormonas catabólicas, cortisol, glucagón y catecolaminas. También existe un aumento de algunas hormonas anabólicas como la insulina y hormona de crecimiento aunque durante el período postoperatorio temprano lo que prevalece es el catabolismo. El metabolismo sufre el efecto de estas hormonas,hay consumo de los depósitos de grasa y los ácidos grasos libres son utilizados como fuente de energía. La proteína muscular también es catabolizada con la utilización directa de los aminoácidos para el metabolismo energético o son transportados al hígado para ser utilizados como substrato gluconeogénico. Esto se traduce en un balance nitrogenado negativo. La síntesis de proteínas a nivel hepático es desviada en dirección opuesta a proteínas de transporte y hacia la síntesis de proteínas de fase aguda. Existe un aumento en el metabolismo en los tejidos dependientes de glucosa, específicamente el sistema hematopoyético, el sistema inmune, el sistema nervioso central y la cicatrización de las heridas.

La desnutrición también afecta la función músculo esquelética. Ocurre disminución del metabolismo de la masa muscular, este último aspecto es más evidente desde el punto de vista clínico en la desnutrición grave. El compromiso de los músculos de la respiración determina reducción de la capacidad vital y aumento del volumen residual.

Una inanición moderada, de manera aislada, es responsable de un compromiso significativo de la respuesta ventilatoria e hipoxia. Una reducción de la capacidad ventilatoria asociada a un aumento en la susceptibilidad a infecciones explica en parte, la alta frecuencia y elevada mortalidad por neumonías postoperatorias en pacientes con desnutrición grave. La extensión de esta respuesta hipermetabólica varía ampliamente. Una intervención quirúrgica abdominal relativamente pequeña puede mostrar solamente un aumento moderado y transitorio en la rata metabólica. Al contrario, una resección mayor por cáncer puede producir un hipermetabolismo de 25 a 50% por una semana o más. Si hay contaminación bacteriana de los tejidos y especialmente si posteriormente se establece una sepsis, el hipermetabolismo puede exceder el 50%. La cantidad de proteína muscular que se cataboliza después de una cirugía va a depender principalmente del grado de hipermetabolismo. En general, el catabolismo proteico aumenta mucho más rápidamente que la rata metabólica. Un hipermetabolismo del 50% podría estar asociado con un catabolismo proteico del doble o más y un balance nitrogenado negativo importante.

Justificación.

Es a partir de los estudios de Bristian y Blackburn que se demuestra la frecuencia e intensidad de desnutrición en el paciente hospitalizado, la cual llega a cifras del 30 al 50%. A nivel de Latinoamérica, el estudio Brasilero de Evaluación Nutricional Hospitalaria (IBRANUTRI), mostró una prevalencia de desnutrición en pacientes quirúrgicos de 35,5% siendo el índice en pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal de 55% con 19% de desnutridos graves. En Chile se reportan cifras de desnutrición hospitalaria de 32% con 5% de desnutrición grave (8). Por lo tanto, en países en vías de desarrollo donde gran parte de la población está desnutrida, el contar con el recurso de nutrición perioperatoria debe ofrecer una importante mejoría al paciente quirúrgico, disminuyendo de esta manera la estancia hospitalaria. Es decir, el principal beneficio que se espera de la nutrición perioperatoria es disminuir las cifras de morbilidad y mortalidad.

Existen circunstancias en las cuales por lo general está indicado el soporte nutricional perioperatorio. Si el tracto gastrointestinal no funciona y el paciente está en ayuno el soporte nutricional puede ser necesario. Trauma es

una indicación para soporte nutricional. La nutrición enteral es un apoyo para el tratamiento de las quemaduras y el manejo de pacientes quemados que requieren múltiples intervenciones.

Soporte Nutricional preoperatorio: En la última década ha habido muchos estudios que han comparado el efecto que tiene la vía de administración de nutrientes en varios parámetros funcionales y de evolución.

Datos experimentales han demostrado la superioridad de la nutrición enteral en mantener la respuesta inmune local y sistémica, preservar la estructura y función del intestino y mejorar el metabolismo proteico y la sobrevida. Clínicamente, las complicaciones infecciosas disminuyen de manera significativa en pacientes traumadosque reciben nutrición enteral al compararlos con aquellos que reciben nutrición parenteral. Existen pocos estudios en la literatura que comparan la nutrición enteral con NPT en el preoperatorio de pacientes desnutridos. En un estudio con pacientes portadores de cáncer de esófago que recibieron NPT o nutrición enteral vía gastrostomía por tres semanas, no hubo diferencias en las complicaciones o mortalidad entre ambos grupos (&). En otro estudio en pacientes portadores de cáncer de cabeza y cuello los grupos fueron seleccionados para recibir nutrición enteral o parenteral por dos semanas antes de la operación. A pesar que el grupo de parenteral presentó mejor balance nitrogenado, las tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias fueron similares en ambos grupos. (&&).

(&)Lin STK, Choa RG, Lam KM, Wong J, Oug GB. Total parenteral nutrition versus gastrostomy in the pre operative preparation of patients with carcinoma of the esophagus. Br J Surg 68:69-72, 1981(&&)Sako K, Lore JM, Kaufman S et al: Parenteral hyperalimentation in surgical patients with head and neck cancer: a randomizaed study. J Surg Oncol 16:391, 1981.

Otro estudio experimental fue diseñado para evaluar si la vía de administración del soporte nutricional afectaba la cicatrización post quirúrgica demostrando que la fase temprana de la cicatrización es afectada de manera favorablepor la nutrición enteral cuando se compara con la nutrición parenteral.Soporte nutricional transoperatorioEn general, el soporte nutricional es administrado antes o después de las operaciones, con una duración bastante variable. Cuando se inicia nutrición enteral en el preoperatorio, la misma se debe reducir o suspender un día antes de la intervención y reiniciada en el postoperatorio. Cuando la fórmula nutricional es administrada a través de yeyunostomía, la fórmula puede ser reiniciada en el primer día del postoperatorio, al contrario, cuando la fórmula enteral está siendo administrada por sonda enteral o por gastrostomía es prudente esperar a que se reinicie el peristaltismo normal, en general entre el segundo y tercer día del postoperatorio ya que puede presentar vómitos y estar expuesto a broncoaspiración. Cuando el paciente esté recibiendo NPT en el preoperatorio, algunos autoresrecomiendan la suspensión de la infusión el día de la intervención debido a un aumento en las demandas metabólicas, representada por el metabolismo normal de la solución de nutrición (consumo de oxígeno, excreción de CO2, aumento de catecolaminas y de hormonas pancreáticas) asociado al trauma representado por la intervención en sí. Entretanto, en pacientes que venían recibiendo NPT en dosis habituales (25 a 35 Kcal/kg/día) sin evidencia de estrés metabólico (taquipnea, hiperglicemia, etc.), se podrá mantener la solución de nutrición parenteral durante la intervención sin mayores inconvenientes. Cuando el trauma quirúrgico es extenso, con hipotensión o shock durante el acto operatorio, o presencia de infección severa, representada por cuadros de inestabilidad hemodinámica o hipermetabolismo importante, se deberá suspender la infusión pudiendo ser reiniciada dos a tres días después cuando las condiciones circulatorias estén estabilizadas.

Soporte nutricional postoperatorio.

Algunos estudios comparan la evolución postoperatoria de pacientes recibiendo dieta hospitalaria rutinaria versus nutrición parenteral durante este período. Los grupos que recibieron nutrición parenteral obtuvieron mejor balance nitrogenado y mayor ganancia de peso en relación a los controles. Esto fue asociado a mejores resultados postoperatorios. En un meta análisis se evaluó la administración rutinaria de NPT a pacientes de cirugía general en el postoperatorio inmediato, se evaluaron nueve estudios prospectivos donde estaban implicados más de 700 pacientes.

Estos estudios fueron de pacientes principalmente con cáncer gastrointestinal quienes fueron considerados por los autores al menos “moderadamente desnutridos” sobre las bases de pérdida de peso, proteínas plasmáticas o índice pronóstico. El análisis sugiere que la NPT aumenta el riesgo general de complicaciones postoperatorias en aproximadamente 10% (Ej., aumento del porcentaje de complicaciones de aproximadamente 30% a 40%). En cuanto a la mortalidad, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Por lo tanto, no sejustifica el uso rutinario de NPT en el postoperatorio. La nutrición parenteral en el período postoperatorio debe ser considerada de acuerdo a los conocimientos actuales, sólo cuando la nutrición oral o enteral no pueda ser administrada dentro de siete a diez días en pacientes con estado nutricional previo normal o cinco a siete días en aquellos con desnutrición previa. La nutrición enteral precoz es aquella que se inicia en las primeras 36 a 48 horas del postoperatorio, el ayuno intestinal en el humano conlleva a cambios en la morfología y función intestinal, lo que puede llevar en consecuencia a traslocación de bacterias y toxinas. Se han notado cambios en la permeabilidad intestinal en pacientes sometidos a cirugía mayor del tracto gastrointestinal por cáncer, luego de traumas múltiples y en quemados graves.

Se ha demostrado traslocación bacteriana en pacientes quirúrgicos, particularmente en aquellos con obstrucción intestinal y su presencia se ha asociado con un aumento de las complicaciones sépticas. La mayoría de los estudios prospectivos que comparan el uso postoperatorio de nutrición enteral con parenteral, los resultados, tanto nutricionales como clínicos fueron similares. En un estudio prospectivo comparativo con 75 pacientes sometidos a laparotomía de urgencia por trauma abdominal (18) los pacientes recibieron dieta enteral o parenteral 12 horas después de la intervención. La albúmina sérica, transferrina y proteína ligada al retinol fueron superiores en el grupo que recibieron nutrición enteral. La incidencia de complicaciones sépticas fue de 20% en el grupo de parenteral y de apenas 3% en el grupo enteral. Los mejores resultados fueron atribuidos a menor incidencia de traslocación bacteriana en el grupo enteral por la utilización precoz del intestino.

Nutrición oral perioperatoria.

El ayuno a partir de la media noche del día de la cirugía electiva ha sido aceptado como una práctica común a través del tiempo. La razón para esta rutina es la de mantener el estómago vacío antes de la inducción de la anestesia, con la finalidad de reducir el riesgo de aspiración.

Durante los últimos diez años la práctica del ayuno nocturno ha sufrido cambios en muchos países del mundo occidental. Aunque la ingestión de alimentos sólidos no está permitido, a la mayoría de los pacientes se les permite tomar líquidos claros 2-3 horas antes de la operación. Este cambio en la rutina tiene por finalidad mejorar el confort de los pacientes antes de la intervención. Sin embargo, el agua, té, café, y jugos claros contienen sólo pequeñas cantidades de nutrientes e incluso, después de la ingestión de estas bebidas el metabolismo corporal vuelve al estado de ayuno de la noche anterior. Estudios recientes sugieren que este estado metabólico puede no ser óptimo para preparar al organismo para el estrés quirúrgico. Otros estudios realizados en pacientes sometidos a colecistectomía abiertademostraron que el estrés metabólico postoperatorio medido por el grado de resistencia a la insulina el primer día del postoperatorio se redujo en casi 50% en los pacientes que fueron nutridos vía endovenosa con una solución de glucosa (cerca de 300 g) la noche antes de preparación al compararlos con el ayuno nocturno regular.

Retardo de la vía oral después de la cirugía.

Muchos pacientes quirúrgicos siguen un régimen tradicional en el postoperatorio, al menos después de cirugía del tracto gastrointestinal, dentro de estas medidas está la de mantener una sonda nasogástrica para descompresión, la cual se mantiene hasta oír la presencia de ruidos intestinales; en este momento es cuando se inician líquidos claros para luego permitir dieta normal. En estos pacientes, la nutrición oral se inicia tardíamente, 3 a 6 días después de la operación y la ingesta espontánea de alimentos posteriormente podría ser insuficiente si no se dan suplementos dietéticos. La tradición de que los pacientes deben iniciar con líquidos claros y no alimentos sólidos después de la remoción de la sonda nasogástrica no está basado en estudios controlados. Estudios

comparativos recientes demostraron que dando dieta normal en el postoperatorio inmediato resultó en mejor aporte nutricional, sin síntomas de intolerancia a la dieta, comparado con regímenes dietéticos a base de líquidos claros como dieta inicial. En otro estudio (Harkings B, The clear liquids diet is no longer a necessity in the routine postoperative management of surgical patients.Am Surg 1996; 62:167-170),se compararon dos grupos para recibir dieta de líquidos claros o dieta seleccionada por el paciente, los criterios de selección incluyeron pacientes conprocedimientos de rutina de quienes se esperaba que comieran de 3 a 5 días, fueron excluidos pacientes con intubación prolongada, permanencia en UCI mayor de 72 horas, cirugía esofágica o procedimientos gástricos en pacientes obesos. Los resultados de este estudio demostraron igual tolerancia en ambos grupos, no se demostró aumento de la morbilidad en el grupo en estudio con alimentos regulares seleccionados por el paciente como el primer alimento después de la cirugía. La selección de una dieta de líquidos claros puede resultar de 6 a 8 horas más en el hospital ya que hay que esperar a que el paciente progrese a la dieta normal, en algunos hospitales esto puede significar un día adicional para el egreso.

Conclusión.

Existen múltiples evidencias que indican que la evolución de pacientes quirúrgicos con desnutrición severa mejora con el soporte nutricional perioperatorio (pre y postoperatorio y que éste debe ser administrado en la medida de lo posible por la vía enteral. La nutrición enteral preoperatoria se debe administrar de manera ambulatoria cuando sea posible, ya que de esta forma se disminuyen los costos de hospitalización. La nutrición parenteral está indicada sólo en el postoperatorio cuando ocurren complicaciones mayores asociadas con falla intestinal.

Nutrición enteral en pancreatitis aguda.

Ahora existen datos basados en evidencias que confirman el papel importante que juega el intestino en la respuesta inflamatoria sistémica, el papel de las citoquinas liberadas y la intensidad de la respuesta inmune. En pancreatitis aguda los estudios han demostrado la pérdida de la integridad funcional y estructural del intestino delgado repercute en la evolución de la enfermedad. Esta falla del intestino en pancreatitis aguda se traduce en aumento de la permeabilidad intestinal y aumento bacterial sistémico. La diferencia en la respuesta entre un intestino que no se use y nutrición enteral en pancreatitis aguda se manifiesta en la respuesta clínica, la falla en el uso del intestino se traduce en mayor estrés oxidativo, mayor severidad de la enfermedad y prolongación del proceso. Estas diferencias fisiológicas resultan en un aumento en las complicaciones generales y morbilidad séptica para los pacientes con pancreatitis aguda severa.

La nutrición enteral ha emergido como la nueva “regla de oro” de la terapia de soporte nutricional en el paciente con pancreatitis aguda severa, al punto de convertirse en una herramienta terapéutica capaz de alterar favorablemente el curso de la hospitalización de estos pacientes.

La NE es una de la pocas estrategias de manejo proactivo en el tratamiento de la pancreatitis aguda severa mediante la cual los médicos pueden atenuar la severidad de la enfermedad, reducir la incidencia de

complicaciones y acortar la estancia hospitalaria. Las guías ASPEN 200251, recomiendan usar SN en pacientes con pancreatitis aguda para prevenir o tratar la desnutrición cuando el aporte oral es imposible o inadecuado por 5 a 7 días y que la NE es la ruta preferida de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda y que debe ser la vía de elección antes del uso de NP. Aunque las estrategias terapéuticas para el manejo de la pancreatitis aguda necrotizante tienden a adoptar una conducta conservadora, especialmente en los casos de necrosis sin infección, algunos pacientes con necrosis infectada, abdomen agudo o “necrosis estéril sintomática” eventualmente necesitan cirugía.

Debido a que la causa de muerte más frecuente es la falla múltiple de órganos estos pacientes son más propensos a beneficiarse con nutrición enteral. La vía de acceso recomendada es la yeyunostomía a través de la técnica con aguja y catéter, técnica considerada segura y conveniente para NE por largo tiempo en pacientes con cirugía mayor electiva abdominal.

Weimann y col reportan los resultados de un estudio realizado donde a 13 de 418 pacientes (3.1%) por pancreatitis aguda fueron intervenidos quirúrgicamente entre enero del 99 y diciembre del 2002. A 10 pacientes se les colocó un catéter de yeyunostomía en el yeyuno proximal por la técnica de punción y aguja en la primera intervención. Cinco de los 13 pacientes fueron operados 2 o más veces realizando la yeyunostomía en 3 de ellos durante la segunda laparotomía. Se utilizó NE con fórmula estándar (1ml/1 caloría) de acuerdo a la evaluación de la tolerancia de cada paciente pero sin seguir un protocolo estricto. Se retrasó el inicio de la NE durante la fase crítica de la enfermedad, con inestabilidad hemodinámica que ameritó la administración de catecolaminas. Los resultados evidencian que no se observaron complicaciones relacionadas con la nutrición, no hubo desplazamiento del catéter, peritonitis, íleo o necrosis intestinal. En un sólo caso se presentó retiro del catéter por manipulación durante la relaparotomía y lavado. Durante la etapa crítica se retrasó el inicio de la NE en dos pacientes. La rata de mortalidad fue 4 de 13 pacientes, todas las muertes a causa de falla múltiple de órganos. El promedio de estancia hospitalaria fue de 82 días y el promedio del uso de la yeyunostomía fue de 108 días. El papel de la lesión mucosal en el síndrome de respuesta inflamatoria y la amenaza de la falla múltiple de órganos claramente favorece el concepto de la nutrición enteral precoz en el mantenimiento de la barrera intestinal. Esto lleva a pensar que el éxito en este grupo seleccionado de pacientes con pancreatitis aguda severa que son sometidos a cirugía, la inserción de un catéter de yeyunostomía podría ser lo mas conveniente y ventajoso para nutrición enteral prolongada. La yeyunostomía con catéter y aguja ha demostrado ser un método seguro para

NE después de cirugía mayor abdominal. En nuestro servicio llevamos a cabo un protocolo para el manejo de la pancreatitis aguda entre junio a septiembre del 2002. (Velazquez J, Protocolo de diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda. Revist Venezolana de Cirugía. 2004;57(2):65-73) De 14 pacientes que ingresaron con pancreatitis aguda, 6 de ellos (36%) fueron intervenidos por presentar pancreatitis aguda necrotizante, a todos se les realizó yeyonostomía con aguja y catéter durante el acto quirúrgico comenzando la NE a las 24 horas con fórmula estándar (adn Nutricomp®) con excelente tolerancia. Los resultados obtenidos fueron satisfactorios. Una muerte (paciente que ingresó con varios días de evolución), estancia hospitalaria promedio de 20 días. Se ha demostrado que la yeyunostomía con aguja y catéter es un procedimiento posible y seguro, sin riesgos adicionales aún en casos de múltiples relaparotomías, la aplicación de este procedimiento usando técnicas estándar durante la cirugía para nutrición en ausencia de peritonitis difusa suministra un acceso enteral seguro para NE sin riesgos adicionales.

Nutrición EnteralDr. Jesús Velázquez Gutiérrez

Cirujano GeneralEspecialista en Nutrición Clínica

Con la nutrición enteral total, todos los nutrientes necesarios se administran en forma directa al tracto gastrointestinal mediante una sonda. La selección de la vía, de las sondas de acceso, fórmulas y métodos de suministro de la nutrición enteral total se han vuelto bastante sofisticadas en los últimos años. Dentro de sus principales beneficios se pueden mencionar el hecho de que estimula la función inmune de barrera, ayuda a mantener la integridad de la mucosa intestinal previniendo la traslocación de bacterias, atenúa la respuesta hipermetabólica, simplifica el manejo de líquidos y electrolitos, tiene menos complicaciones infecciosas y es menos costosa. Desde hace algunos años se está manejando el concepto de nutrición enteral temprana, definida ésta como aquella que se inicia en las primeras 36 a 48 horas después del trauma o lesión. Varios estudios han comparado nutrición enteral temprana con nutrición enteral tardía en diferentes poblaciones de pacientes. Hoover y col encontraron que la nutrición enteral intestinal en el postoperatorio inmediato atenuaba la pérdida de peso de los pacientes y mejoraba el balance nitrogenado al compararlos con pacientes no alimentados hasta que aparecieran signos clínicos de función intestinal. Grahn y col reportaron que pacientes con traumatismo de cráneo presentaron menos infecciones y estancia más corta en la UCI cuando la nutrición enteral se iniciaba en las primeras 36 horas al compararlos con pacientes que fueron alimentados de 3 a 5 días posterior al trauma. Otros beneficios que se ven con la administración temprana de nutrición enteral incluyen mejoría en la contracción de la vesícula biliar lo que lleva a reducción en la formación de cálculos, aumento en la estimulación pancreática con reducción en la secreción tardía e insuficiencia funcional, también se ha demostrado mejoría en la cicatrización de anastomosis quirúrgicas. En la mayoría de los casos se puede iniciar nutrición enteral de manera precoz satisfactoriamente, el íleo del intestino

delgado ocurre con menos frecuencia de lo que se cree, aunque el estómago y el colon disminuyen su motilidad y función después de una cirugía abdominal y en pacientes críticos, muchos estudios han demostrado que el intestino delgado mantiene su motilidad y capacidad de absorción, aunque disminuida después de una laparotomía.

Así mismo, una gran cantidad de estudios en pacientes traumatizados han demostrado que la nutrición postpilórica es segura y bien tolerada en el postoperatorio inmediato.

Administración continua o intermitente.

La nutrición enteral a través de sonda se puede administrar en forma continua o intermitente. La administración en forma de bolus por gravedad administrados de manera rápida generalmente no es bien tolerada, sobre todo en pacientes agudos. Se han encontrado diferencias en la respuesta hormonal gástrica y duodenal, estos hallazgos han sido reportados como respuesta a la tolerancia de nutrición enteral continua. Algunos estudios han demostrado mejoría en el control de glucosa, reducción en la distensión abdominal y mejor control de los parámetros hemodinámicos, particularmente en pacientes críticamente enfermos, cuando la nutrición se da en un período de 24 horas. Una vez que se ha establecido una buena tolerancia, el esquema de nutrición se puede cambiar dependiendo de las características de cada paciente en particular. Existen varios métodos para lograr la transición de alimentación continua a intermitente. Generalmente se espera de 2 a 3 horas y se dan pequeños volúmenes de manera intermitente para evaluar la tolerancia. Si no se presentan síntomas gastrointestinales tales como distensión, diarrea, o dolor y si los niveles de glucosa sanguínea son estables, se puede continuar con la alimentación intermitente. El volumen total de la fórmula requerida para el día se divide entre un número de veces determinado. Cada sesión de alimentación puede durar entre 20 y 60 minutos dependiendo de factores tales como tolerancia, volumen, edad del paciente, condición clínica y localización de la sonda.

Selección de la Fórmula.

La selección de la fórmula adecuada es fundamental para la tolerancia de la nutrición enteral. Esta debe hacerse de acuerdo a la capacidad del tracto gastrointestinal para digerir y absorber los nutrientes necesarios para cubrir los requerimientos de energía y proteínas. Además de la adecuación nutricional, son también importantes otras características, como el olor agradable, la disponibilidad de productos elaborados o de materia prima para hacerlos y el costo.

Se debe cumplir con los siguientes requisitos:a. Utilizar fórmulas que satisfagan los requerimientos nutricionales del paciente,b. adecuadas a su capacidad de digestión y absorción.c. Considerar el volumen de la fórmula que se desea administrar, a los efectos ded. cubrir las necesidades de líquidos.e. Tener en cuenta la posibilidad de intolerancias o alergias.

Las fórmulas poliméricas contienen los nutrientes intactos de tal forma que se requiere que el intestino mantenga su capacidad de absorción y digestión dentro de límites normales para un mejor aprovechamiento de la misma. La fuente de los macronutrientes varía de acuerdo al fabricante, generalmente presentan una concentración calórica de 1 ó 2 calorías/cc, las proteínas se presentan como proteínas intactas o aislado de proteínas, los carbohidratos aportan del 20 al 80% de las calorías, y la fuente varía desde glucosa a carbohidratos complejos, almidones y fibra.

La mayoría de las fórmulas poliméricas contienen grasa en forma de aceite vegetal en cantidades variables. Investigaciones recientes han centrado sus estudios en determinar el rol de los lípidos en la modulación de la respuesta inmune. Las grasas ricas en ácido linoléico son metabolizadas a ácido araquidónico, el cual es un precursor de eicosanoides inmunosupresores. Por esta razón, se ha comenzado a incluir en las fórmulas grasas que sean metabolizadas a ácido decosahexaenóico y eicosapentaenóico, los cuales parecen ser menos inmunosupresores.

Las fórmulas semi elementales contienen nutrientes parcialmente predigeridos o hidrolizados y requieren de mínima digestión para su absorción, contienen péptidos los cuales son rápidamente absorbidos, generalmente tienen una densidad calórica de 1 cal/ml. Las fórmulas monoméricas o elementales contienen nutrientes completamentepredigeridos o hidrolizados y no requieren de digestión antes de su absorción, por lo general, tienen 1 cal/ml con una menor viscosidad y mayor osmolalidad debido a la presencia de aminoácidos libres.

Las fórmulas para enfermedades específicas han ganado popularidad en los últimos años. Estas fórmulas están disponibles para pacientes con trastornos renales, hepáticos, respiratorio, diabéticos, estrés y trauma e inmunocomprometidos. Todas estas fórmulas son más costosas que las fórmulas enterales estándar y aún no se ha demostrado que aporten mayor beneficio que las fórmulas menos caras, de ahí que su uso deba ser evaluado con un criterio bien seleccionado.

Fórmulas para diabéticos. Son isotónicas, 1 kcal/ml, contienen menor porcentajes de calorías provenientes de carbohidratos (35%) y un aumento en el porcentaje de calorías a partir de las grasas (45 – 50%). La fuente de grasa incluye MCT y ácidos grasos monosaturados, se le agrega fibra soluble e insoluble (8-15 g/lt) para mejorar el control glicémico.

Fórmula para trastornos gastrointestinales. Los pacientes que sufren de trastornos gastrointestinales pueden necesitar de formulaciones que requieran un mínimo de digestión. Con frecuencia estas fórmulas contienen MCT, glutamina o ácidos grasos de cadena corta

Fórmulas hepáticas. La encefalopatía hepática grado II o mayor la cual empeora con el uso de aminoácidos estándar debe ser tratada con fórmulas enterales enriquecidas aminoácidos de cadena ramificada y reducción en el contenido de aminoácidos aromáticos. Estas fórmulas son hiperosmolares (450 mOsm/kg de agua) densidadcalórica de 1.2-1.5 g/ml, baja en proteínas (40-46 g/lt) y grasa. Fórmulas para falla pulmonar. Estas fórmulas tienen menor porcentaje de carbohidratos (40%) y mayor porcentaje de grasa (40-55%) esto debido a que los carbohidratos producen más CO2 lo cual lleva a un aumento en la producción y retención de CO2 trayendo como consecuencia prolongación en el tiempo de conexión a la ventilación mecánica. Tienen una densidad calórica de 1,5 cal/ml y son hipertónicas (450-520 mOsm/kg de agua)

Fórmulas para pacientes con falla renal. Estas fórmulas están diseñadas para pacientes que no están en capacidad de recibir terapia de reemplazo como diálisis. Todas estas fórmulas son hipertónicas (630-700 mOsm ) con una densidad calórica de 2.0 kcal/ml. Las vitaminas, minerales y electrolitos son disminuidos u omitidos. El contenido de proteínas varía desde 20 g/lt para pacientes en pre diálisis a 70 g/lt para pacientes en diálisis.

Fórmulas inmunomoduladoras. Estas fórmulas son altas en nitrógeno y son calóricamente densas para facilitar la disponibilidad de nutrientes en un volumen manejable. Generalmente incluyen en su composición aminoácidos de cadena ramificada, péptidos, fibra, MCT/LCT, glutamina, antioxidantes y nutrientes inmunomoduladores como arginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos.

Recomendaciones para el uso de fórmulas inmunomoduladoras.A. Pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal electiva

a. Pacientes con desnutrición moderada o severa (albúmina < 3.5 g/dl) sometidos a procedimiento de cirugía mayor electiva del tracto GI superior

b. Pacientes con desnutrición severa (albúmina < 2.8 g/dl) sometidos a cirugía del tracto GI inferior

B. Paciente con trauma cerrado o penetrante toracoabdominal

a. Paciente con índice de trauma >o= 18, estos son pacientes que generalmente presentan lesiones de dos o más órganos o sistemas (abdomen, tórax, cráneo, médula espinal, extremidades, tejidos blandos), cuando al menos uno de estos sitios está severamente lesionado

b. Paciente con Indice de trauma abdominal >o= 20. Estos son pacientes con lesiones severas del colon (grado 4 – 5), páncreas y duodeno (grados 3-5), y estómago (grado 4 y 5 con contaminación importante del abdomen superior por el contenido gástrico).

En cuanto a la fibra, el consumo de esta en la dieta occidental es de 15-25 g/día. Las recomendaciones actuales de consumo según la Asociación Americana de Dietética para adultos son de 20 a 35 g/día o de 10 a 13 gramos de fibra por cada 1000 kcal.

Indicaciones actuales de la nutrición enteral con fibra. A pesar del enorme desarrollo del conocimiento de los efectos beneficiosos de la fibra y de que a pesar de no ser un nutriente esencial debe formar parte siempre de una alimentación saludable, la realidad es que la nutrición enteral que se indica de manera rutinaria no contiene fibra, una de las explicaciones más firmes para este fenómeno es que pueden generar problemas de administración y tolerancia. Un primer problema es que pueden enlentecer la velocidad de la infusión o incluso obstruir la sonda si esta es de un calibre muy fino. En general es recomendable utilizar sondas con un calibre de 10 french si se administra por gravedad, aunque si se utiliza bomba, con un calibre de 8 french puede ser suficiente.

Aplicaciones clínicas potenciales de la nutrición enteral con fibra1. Estreñimiento2. Diarrea3. Toxicidad inducida por la quimioterapia4. Prevención de la traslocación bacteriana5. paciente crítico y prevención de falla multiorgánica6. Enfermedad inflamatoria intestinal7. Síndrome de intestino corto8. Diabetes mellitus y síndromes hiperglicémicos

9. Nutrición trófica

Con relación a las fórmulas inmnomoduladoras, en los últimos diez años se ha logrado demostrar como algunos nutrientes de manera individual han logrado mejorar la función inmune en modelos animales (arginina, glutamina, ácidos nucléicos, ácidos grasos poliinsaturados omega 3). Estos han sido combinados para desarrollar fórmulas enterales inmunomoduladoras con la finalidad de mejorar las condiciones clínicas en pacientes de alto riesgo o críticamente enfermos; sin embargo, se presentan controversias con relación al beneficio que puedan brindarVarios estudios han examinado el efecto de las fórmulas inmunomoduladoras, bien sea, por medición de la función imune in vitro o evolución clínica en varios grupos de pacientes. Muchos de estos estudios han demostrado mejoría en al menos algunos parámetros de la función inmune, pero no todas han demostrado alguna mejoría en la evolución clínica como incidencia de infecciones, período de estancia o incidencia de Falla Múltiple de Órganos.

En el trabajo Immune-enhancing enteral formulas: are they beneficial in critically ill patients? Publicado por el Dr. Richard Barton se hace un análisis de estos trabajos encontrándose una gran debilidad en los mismos y es el hecho de que estas fórmulas inmunomoduladoras fueron comparadas con fórmulas control que contenían significativamente menor cantidad de proteínas y nitrógeno.

Por el elevado costo de las mismas comparadas con las fórmulas estándar, no se recomienda su uso rutinario, estas deben ser reservadas para pacientes seriamente enfermos donde realmente se justifique su uso.

Requerimientos para la preparación de fórmulas enterales.Las fórmulas preparadas comercialmente son estériles, sin embargo, existe un riesgo de aumento de contaminación bacteriana cuando se abusa de la manipulación de estas fórmulas. Cuando se elige una fórmula enteral es importante considerar el tiempo y potencial humano requerido para su preparación Fórmulas listas para usar. Vienen en una lata u otro tipo de envase a una dilución lista para ser usada, no necesita dilución adicional. Fórmulas concentradas. Requieren ser diluidas para alcanzar la concentración recomendada.

Fórmulas en polvo. Requieren de reconstitución con agua antes de ser administradas.Fórmulas modulares. Contienen componentes que deben ser mezclados para satisfacer necesidades individuales. Cada componente por si solo no es nutricionalmente completo.

Infusión de fórmulas enterales a través de sistemas abiertos. Este sistema implica el vaciar un volumen determinado de una fórmula enteral bien sea de una lata o de una mezcla preparada en una bolsa, inyectadora o cualquier sistema de infusión, la bolsa o contenedor de la infusión es reabierto y rellenado periódicamente con más infusión. Se debe tener cuidado de limpiar la tapa del contenedor con alcohol antes de abrirlo. Este sistema no debe estar colgado por mas de 8 horas, tiempo que debe ser menor si se le ha agregado algún aditivo a la fórmula, por ejemplo, proteína en polvo. El riego de contaminación aumenta con el uso de fórmulas reconstituidas y aditivos. La bolsa o el contenedor de la fórmula deben ser lavados con agua estéril antes de ser llenado o recambiar la fórmula. Los set de infusión así como la bolsa deben ser cambiados cada 24 horas. Los beneficios del sistema abierto están en la capacidad de están en la capacidad de modificar la fórmula y su consistencia. Sistemas cerrados. La fórmula enteral viene contenida de manera estéril en un envase cerrado el cual se conecta directamente a la espiga del set de infusión, se requiere de menor manipulación para infundir la fórmula, se recomienda que no esté colgada por más de 24 horas. Los beneficios de los sistemas cerrados incluyen el hecho de requerir menor manipulación, menor tiempo de preparación, por lo tanto tiene menor riesgo de contaminación. Dentro de las desventajas están las de requerir mayor espacio para su depósito, mayor costo e incapacidad para su modificación y de carecer de muchos productos especializados.

METODOS DE ADMINISTRACIÓN

Existen diferentes formas de administración que pueden ser modificadas de acuerdo al cambio a la condición clínica de cada paciente. Goteo continuo. Este método permite la administración de la fórmula enteral en un período de tiempo definido vía gravedad o asistido por bomba. El goteo por gravedad se utiliza con nutrición gástrica en pacientes quienes se puede proteger su vía aérea. La nutrición asistida por bomba es usada en nutrición gástrica o intestinal, esta puede ser realizada en infusión continua de 24 horas o cíclica en períodos de 8-20 horasInfusión intermitente. Se administra un volumen de aproximadamente 120-400 ml en un período de 30-60 minutos cada 4-6 horas. El máximo de volumen dado con cada alimentación generalmente es de 200-300 ml. Puede ser administrada por gravedad o asistida por bomba

Infusión en bolus. Se administra un volumen de fórmula de 120-500ml en un período de tiempo relativamente corto (10-20 minutos) a través de una inyectadora o por gravedad. Se mejora la tolerancia cuando la infusión de la fórmula es menor de 60 ml/minuto.MonitoreoHidratación y agua utilizada para lavar la sonda. Parte de la hidratación puede ser a

través de la sonda de nutrición o por vía IV. Las fórmulas enterales comerciales contienen de 70-85% de agua y esto generalmente no es adecuado para mantener una hidratación. Transición a la vía oral. La transición a la vía oral debe ser realizada de manera metódica y progresiva con la finalidad de reducir el riesgo de una nutrición inadecuada hasta que el aporte oral sea suficiente para cumplir con las necesidades estimadas. Cuando el paciente está en capacidad de tolerar la vía oral se deben incluir en la medida de lo posible alimentos que sean atractivos. Los estimulantes del apetito, suplementos orales y meriendas entre comidas pueden facilitar la ingesta. Para ayudar a estimular el apetito se sugiere limitar la nutrición enteral continua a horas nocturnas o la eliminación de uno o más bolus si este fuera el caso. Cuando el aporte oral sea mayor de 50% de las necesidades estimadas se debe descontinuar la nutrición enteral por sonda pero manteniendo una vigilancia continua de la alimentación oral.

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES DE LA NUTRICION ENTERAL

A. Complicaciones mecánicas. Están relacionadas con aspectos físicos de las sondas y su colocación

1. Complicaciones durante la colocación de la sondaa) Nasogástricas1. Lesión esofágica2. Lesión pulmonar3. Malposición de la sondab) Nasoentéricas1. Similar a las nasogátricas cuando son colocadas manualmente o vía fluoroscópica2. La colocación endoscópica implica riesgos propios del procedimientoc) Gastrostomía o yeyunostomía1. Riesgos relacionados con el procedimiento quirúrgico o endoscópico2. La presencia misma de la sonda puede agregar riesgos adicionalesa) Nasogástrica/Nasoentérica1. Irritación nasal, rinorrea2. Sinusitis, otitis media3. Malposición4. Necrosis del ala nasal5. Remoción de la sonda por el paciente3. Oclusión de la sondaa) Es una complicación variable que depende de varios factores tales como:

1. Diámetro del lúmen de la sonda2. sitio de colocación de la misma3. Tipo de fórmula empleada4. Rutina en el lavado de la sonda5. Administración de medicamentos a través de la sondab) Métodos para disminuir la incidencia de oclusión de la sonda1. Lavar la sonda con agua un mínimo de cuatro veces al día2. Evaluar los medicamentos a pasar a través de la sonda, preferible usar medicamentos líquidosc) Métodos para desobstruir la sonda1. Agua caliente2. Enzimas pancreáticas/bicarbonato de sodio3. Retirar la sonda, lavarla y recolocarla

B. Complicaciones gastrointestinales1. Aumento en el volumen residual gástricoa) Hay una marcada variabilidad en su definición, hay que tomar en consideración que la producción normal de jugo gástrico es de aproximadamente 1 litro al día2. Gastroparesia-Retardo en el vaciamiento gástricoa) Está asociado con las siguientes condiciones:1. Sepsis, paciente crítico2. trauma craneal3. Diabetesb) Opciones terapéuticas1. Farmacológicasa. Metroclopramidab. Cisapridec. Eritromicina2. Nutricionala. Colocación de la sonda a nivel intestinalb. Modificar la densidad de los nutrientes en la fórmulac. Puede ser una ventaja utilizar fórmulas con concentración estándar de grasas y libres de fibrac) Monitoreo1. Desarrollar guías estándar para evaluar el residuo gástrico2. límite mínimo de 150 a 200 cc3. Evaluar el volumen residual y examen abdominal3. Broncoaspiración. Una de las complicaciones más serias en nutrición enteral

a) Factores que aumentan el riesgo de broncoaspiración1. Sondas nasogástricas2. Retardo en el vaciamiento gástrico3. Posición del paciente4. Presencia de tubo o succión endotraqueal5. Nutrición post pilórica sin succión nasogástrica

b) Métodos que reducen el riesgo de broncoaspiración1. Elevación de la cabeza del paciente o la cama 30 a 45 grados2. Evaluar periódicamente el residuo gástrico3. Nutrición continua versus nutrición en bolus4. Colocación de la sonda post pilórica con succión nasogástrica.

c) El uso de agentes colorantes que permitan detectar la broncoaspiración

4. Diarrea. El uso de nutrición enteral comúnmente es atribuido como causa primaria

a) La incidencia es altamente variableb) La definición no es universal: consistencia, frecuencia, Volumenc) Las causas de la diarrea son multifactoriales1. Medicamentosa. Procinéticosb. Agregado de electrolitosc. Antiácidosd. Agentes cardíacose. Elixir basados en sorbitol2. El uso de antibióticos puede estar asociado con diarreaa. Reducen la flora bacteriana normalb. Presencia de Clostridium dificile3. Infeccióna. Contaminación bacteriana de las fórmulas enterales4. Desórdenes gastrointestinalesa. Resección de intestino delgadob. Cirugías gástricasc. Vagotomíad. Insuficiencia pancreáticae. Nutrición parenteral prolongada sin el uso del tracto gastrointestinalf. Edema de la pared abdominal- hipoalbuminemiag. Impactación5. Desnutrición severaa. Disminuye la síntesis de enzimas y células de la mucosa gastrointestinal6. Diarrea osmóticad) El tratamiento de la diarrea depende de la causa desencadenante, el uso del siguiente algoritmo puede ser de ayuda1. Modificar o descontinuar los medicamentosa. Eliminar el sorbitolb. Descontinuar los procinéticos2. Coprocultivos para descartar causa infecciosa3. Considerar cambios en el esquema nutricionala. Uso de una fórmula con fibrab. Agregar fibra a la fórmula empleadac. Cambio a fórmula hidrolizadad. Cambios en el método de administración4. Usar agentes antidiarréicos5. Constipacióna) Posibles causas1. Deshidratación2. Aporte inadecuado de fibra y/o líquidos3. Impactación fecal4. Actividad física inadecuada

b) Tratamiento1. Puede requerir el uso de supositorios2. Evaluar el esquema de líquidos administrados3. Usar fórmulas que contengan fibraC. Complicaciones metabólicas: están relacionadas con el balance de líquidos yelectrolitos y se pueden prevenir con un monitoreo adecuado1. Hiperglicemia: Glucosa sanguínea mayor de 200 mg/dla) En líneas generales no es un hecho frecuente en nutrición enteralb) Tratamiento1. Aumento gradual en la velocidad de infusión2. Uso de agentes hipoglicemiantes orales o terapia con insulina3. No es necesario el uso de fórmulas especiales2. Síndrome de realimentacióna) Los niveles de electrolitos plasmáticos pueden caer rápidamenteb) Hay mayor prevalencia con nutrición parenteral, pero puede presentarse con nutrición enteralc) Tratamiento1. Disminuir el aporte calórico total (20 kcal/kg como meta inicial)2. Reposición de electrolitos de acuerdo a monitoreo continuo3. Evaluación continua del peso3. Deshidratacióna) Se presenta con frecuencia en pacientes crónicos o ambulatorios, se puede acompañar de azotemia e hipernatremiab) Las causas pueden ser multifactoriales:1. aporte inadecuado de líquidos2. Pérdida excesiva de líquidos3. aumento en el aporte de proteínasc) prevención1. Suministrar líquidos de manera adecuadaa. Mínimo 1 cc/caloríab. Reponer las pérdidas gastrointestinales2. Evitar un aporte de proteínas mayor de 1.5 g/kg/díaDe qué manera el estado hemodinámico puede influenciar la nutrición enteral?1. El intestino puede ser vulnerable a la isquemia en estados de bajo flujoa. Disminución del flujo sanguíneo visceralb. Abdomen distendido y/o con íleo puede también estar disminuido el flujo sanguíneo visceral2. Pacientes en los cuales pueda estar contraindicada la nutrición enteral total a. Sepsisb. Enterocolitis necrotizantec. Pacientes que reciben altas dosis de vasopresores3. Recomendaciones para nutrición enteral en pacientes críticamente enfermosa. Signos vitales establesb. Iniciar la infusión a baja velocidadc. Preferible la colocación post pilórica de la sondad. Evitar el iniciar fórmulas con fibrae. Evaluar la tolerancia antes de continuari. Distensiónii. Dolor abdominal