Dr. Juan Carlos Plácido O.

Unidad de Soporte Metabólico y Nutricional

USMEN - HOSPITAL SANTA ROSA

“… Declaramos que es nuestro deseo y compromiso comunes para garantizar que todo

enfermo sea valorado nutricionalmente al ingreso a los servicios de salud de primero,

segundo y tercer nivel de atención del sector público, privado o de asistencia social del

mundo y en especial de Latinoamérica y reciba una atención nutricional oportuna,

completa, suficiente y de calidad, proporcionada por profesionales de la Salud

capacitados, que prevenga el riesgo de la desnutrición hospitalaria y reduzca el

número y la severidad de las complicaciones relacionadas con el proceso de la

enfermedad que llevó al paciente a hospitalizarse, además de mejorar su Calidad de

Vida, su sobrevida y reducir los costos relacionados con la atención de la enfermedad

en estos hospitales...”

Emitida por los Presidentes de las Sociedades y Asociaciones de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional de América Latina y el Caribe, en el marco del XI Congreso de FELANPE / XV Congreso de AMAEE en la Ciudad de

Cancún Quintana Roo, México el día 20 de mayo de 2008

• El nutriente correcto /estrategia nutricional

• El Tiempo correcto

• El paciente correcto

• La intensidad correcta (dosis/duración)

• Con el resultado Correcto!

The Critical Care Experience, Rupinder Dhaliwal, RD, Daren Heyland, MD.

Es un proceso muy complejo que involucra muchos sistemas de regulación, que presumiblemente mejoran la supervivencia.

Esta respuesta tiene tres fases:

Fase de estrés

Fase catabólica

Fase anabólica.

Ebb phase (or shock) Flow phase

Respuesta Metabólica a la agresión

-Jabbar A et al JPEN 2003;18:461-482

Arg

Inmunonutrición del paciente Crítico

Respuesta Inmuno-inflamatoria

Moore, Frederick. Complicaciones Post traumaticos y cambios dentro de la población

de linfocitos despues de un trauma multiple.

Critical Care Medicine Volume 27(4), April 1999, pp 674-675

Reparar tejidos dañados y sintetizar sustratos

que son prioritarios en esa condición.

SIRSSEVERO

SIRS MODERADO

INMUNOSUPRESION MODERADA

INMUNOSUPRESION SEVERA

INFECCIONFOM

TARDIO

FOMTEMPRANO

•INJURIA TISULAR

•SHOCK

•FACT. HUESPED

•EVENTOS SECUNDARIOS

ω

FASE DE ESTRÉS.

• Inestabilidad hemodinámica

• Hipometabolismo

• Surgimiento de hormonas contrarreguladoras

• Resistencia a la insulina

• Dura 24 horas

• La magnitud y la duración de la fase dependen de la severidad

de la lesión o enfermedad.

¿Se debe alimentar o no?

La alimentación hipocalórica o "subalimentación

permisiva", donde los pacientes son alimentados por

debajo de su GEB (50% -75%) ha demostrado beneficio en

varias poblaciones de pacientes en estado crítico.

El apoyo nutricional exagerado puede exacerbar la

hiperglucemia, falla respiratoria y disfunción de órganos

durante la fase de estrés.

Nutrition Support Core Curriculum: A case-based approach the adult patient, American Society For

Parenteral And Enteral Nutrition, © 2007 Michele M. Gottschlich, PhD, www.nutritioncare.org

¿Se debe alimentar o no?

El concepto de soporte metabólico representa una

distinción de apoyo a la nutrición que normalmente se

orienta hacia la repleción.

La meta es apoyar las vías metabólicas celulares sin forzar

en ellos una reacción adversa secundaria que sería la

incapacidad para utilizar el exceso de combustible, que

pueden comprometer la estructura y la función del órgano.

Nutrition Support Core Curriculum: A case-based approach the adult patient, American Society For

Parenteral And Enteral Nutrition, © 2007 Michele M. Gottschlich, PhD, www.nutritioncare.org

FASE DESTRES O

DE SHOCK

FASECATABOLICA

FASEANABOLICA

(RECUPERACION)

NPO SOPORTEMETABOLICO

TERAPIA DEMANTENIMIENTO

REPLECION

FASEEBB

FASEFLOW

ANABOLICATEMPRANA

ANABOLICATARDIA

15 – 30 Kcal/ Kg 30 – 40 Kcal/ Kg 40 – 50 Kcal/ Kg

< 24 Hrs

EN EL PACIENTE CRÍTICO

Metabolismo

Inestabilidad hemodinámica,extremidades fríashipometabolismo.

Se inicia con Estabilidad hemodinámica, Hipermetabolismo Elevada tasa metabólica en reposo.

Riesgos del inicio precoz

El tracto gastrointestinal no tolera en ocasiones la perfusión intraluminal de nutrientes en condiciones de isquemia -reperfusión secundaria al shock y a la resucitación con catecolaminas.

La intolerancia puede ser un marcador de Hipoperfusión esplácnica. Por ello, el empleo de nutrición está limitado ya que puede inducir isquemia si el flujo mesentérico no puede ser aumentado debido a la hipovolemia o a la vasoconstricción.

B. García Vila;T. Grau,La nutrición enteral precoz en el enfermo grave, Nutr Hosp 2005, 20:93-100

Evidencias

• La nutrición enteral administrada en las primeras 48 horas de la

agresión disminuye los niveles plasmáticos de TNF y la permeabilidad

intestinal, medida con la prueba de lactulosa manitol en pacientes

quemados, en traumas craneales y tras cirugía gastrointestinal

1. Peng YZ, Yuan ZQ, Xiao GX: Effects of early enteral feeding on the prevention of enterogenic infection.

Burns 200, 27:145-149.

(http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0009/162639/SBIS_Nutrition_CPG_new_format.pdf)

2. Brooks AD, Hockwald SN, Heslin MJ y cols.: Intestinal permability after early postoperative enteral nutrition in patients with upper gastrointestinal malignancy. JPEN 1999, 23:75-79.

• No se ha podido demostrar el papel de la nutrición enteral en la prevención del catabolismo proteico o la limitación del desarrollo del fracaso multiorgánico.

• La diferencia fundamental entre los estudios más recientes y los más antiguos es el momento de inicio de la nutrición enteral que debe ser siempre inferior a las 48 horas de producirse el traumatismo o la agresión.

Cerra FB, McPherson JP, Konstantinides FN y cols.: Enteral nutrition does not prevent multiple organ failure síndrome (MOFS) after sepsis. Surgery 1988,

104:727-733.

Eyer SDS, Micon LT, Konstantinides FN y cols.: Early enteral feeding does not attenuate metabolic response after blunt trauma. J Trauma 1993, 34:639-

644.

Evidencias

• Estudios clínicos han demostrado que la nutrición enteral precoz,

administrada en las primeras 48 horas de ingreso, disminuye la

incidencia de infecciones nosocomiales en estos enfermos aunque

no la mortalidad, salvo en grupos concretos de pacientes,

especialmente en enfermos quirúrgicos.

B. García Vila;T. Grau,La nutrición enteral precoz en el enfermo grave, Nutr Hosp 2005, 20:93-100

Evidencias

• En pacientes con traumatismo abdominal, la administración yeyunal de

dieta disminuye la incidencia de infección nosocomial, en particular la

neumonía, y la mortalidad en comparación con la nutrición parenteral.

Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ y cols.: Early enteral feeding, compared with parenteral,

reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. Ann Surg 1992, 216:172-183

Evidencias

• Existen datos en estudios clínicos que apoyan ésta hipótesis para

determinados grupos de pacientes como los pacientes quirúrgicos (1),

traumáticos (2), con trauma craneal (3), sepsis (4) y Pancreatitis (5).

1. Heyland DK, Novak F, Drover JW y cols.: Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 2001, 286:944-953

2. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ y cols.: Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. Ann Surg 1992, 216:172-183.

3. Taylor SJ, Fetter SB, Jewkes C y cols.: Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 1999, 27:2525-2531.

4. Galbán C, Montejo JC, Mesejo A y cols.: An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteremia in septic intesivecare unit patients. Crit Care Med 2000, 28:643-648.

5. Windsor AC, Kanwar S, Li AG y cols.: Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998, 42:431-435.

Evidencias

Nutrición enteral precoz (24 horas) versus inicio tardío de la alimentación para las complicaciones postoperatorias de la cirugía colorrectal

• No existe una ventaja evidente del tratamiento "nada por boca" para los pacientes después de la cirugía gastrointestinal, y esta revisión apoya el inicio precoz.

• Especialmente debido a los cambios marcados en las técnicas quirúrgicas (introducción de la cirugía laparoscópica) que es mucho menos estresante para los pacientes.

Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Publicado en línea: Febrero 16, 2011

Resúmenes Cochrane

Evidencia científica independiente de alta calidad para la toma de decisiones en

atención sanitaria

Fundamentos

• La ausencia de alimentos, incluso durante períodos cortos de tiempo, produce en animales de experimentación alteraciones características de la estructura intestinal

• Disminución de la altura e Hipoplasia de las vellosidades de la mucosa

• Disminución de su contenido de DNA

• Alteraciones de la función como la actividad enzimática de las vellosidades y la secreción de IgA.

Buchman AL, Moukarzel AA, Butha S y cols.: Parenteral nutrition is associated with intestinal morphological and functional changesin humans. JPEN 1995, 19:453-460

Fundamentos

• Estos efectos son muy evidentes en los animales de experimentación y afectan fundamentalmente al intestino delgado.

• Las lesiones revierten en cuanto se instaura la infusión de alimentos en el intestino.

Buchman AL, Moukarzel AA, Butha S y cols.: Parenteral nutrition is associated with intestinal morphological and functional changesin humans. JPEN 1995, 19:453-460

• Estos cambios se atribuyen a una disminución del flujo mesentérico y una pérdida

de la disponibilidad de oxígeno en la mucosa intestinal asociada a una

vasoconstricción de leche esplácnico

• La lesión de la mucosa sería la responsable del aumento de la permeabilidad

intestinal y de la translocación bacteriana, entre otras causas

• El intestino contiene el 60-70% del tejido linfoide del organismo y sus funciones

de barrera tienen mecanismos complejos.

• La disminución del flujo mesentérico y los cambios en la flora bacteriana también

influyen en la actividad motora intestinal.

Fundamentos

El uso de nutrición enteral

Puede atenuar todos estos fenómenos produciendo:

1. Una menor permeabilidad de la mucosa gastrointestinal por la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal

2. Una disminución de la respuesta inflamatoria isquémica al frenar la liberación exagerada de citoquinas por los neutrófilos intestinales

3. Una mejor función inmunitaria del tejido linfoide del intestino26.

Kudsk KA: Parenteral versus enteral nutrition. En: Shikora Sa, Martindale RG, Schwaitzberg SD (eds.).

Nutritional considerations in the intensive care unit. Science, rationale and practice. Kendall/Hunt Publishing Co, Iowa (USA), 2002, pp. 119-130

Cuando será posible indicar Nutrición enteral?

• Siempre que se mantenga un mínimo de tracto gastrointestinal funcional y/o se dé alguna de las siguientes condiciones:

Existan limitaciones para la ingesta, deglución, tránsito, digestión, absorción y/o metabolismo de

los alimentos en su forma natural (anorexia, síndromes de malabsorción, patología ORL,

nefropatías o hepatopatías, etc.).

Existan requerimientos especiales de energía y /o nutrientes que no puedan cubrirse con la

alimentación natural (síndromes hipermetabólicos, alergias alimentarias severas, etc.).

¿Es imprescindible escuchar ruidos hidroaéreos?

• Hoy sabemos que esta condición no lo es.

La evidencia de movimientos intestinales (resolución del íleo “clínico”) no es una condición para iniciar NE (Grado E).

¿Cuando está indicado la NE en pacientes en UCI?

• En todos los pacientes que no se espera recibir una dieta oral completa en 3 días (C)

La alimentación enteral se debe comenzar temprano dentro de las primeras 24-48 horas después de la admisión. (C)

La alimentación debe avanzar hacia la meta en los próximos 48-72 horas. (Grado: E)

La Nutrición Enteral:

1-Mejora y mantiene la función inmune2-Mejora el balance de nitrógeno3-Mejora la cicatrización de heridas4-Mejora la síntesis proteica5-Aumenta el sistema antioxidante intracelular6-Disminuye la respuesta hipermetabólica a la lesión tisular7-Preserva la integridad de la mucosa intestinal8-Preserva la integridad de la barrera intestinal9-Previene la traslocación bacteriana10-Disminuye infecciones , estadía hospitalaria y mortalidad

CONCLUSIONES

Sánchez Nava VM, ICU Managment 2010;10:12-14

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