nutricion enteral Ninos

8/10/2019 nutricion enteral Ninos

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DIETOTERAPA ICICLO VITEMA:NUTRICION ENTERAL EN

NEONATOS

Lic ESTHER TUFIÑO BLAS



EQUIPO MULTIDISCPLINARIO

1. Medico

2. Enfermera

3. Nutricionista

4. Químico farmacéutico, etc.



EVIDENCIAS EN EL CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRITICOCON SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL Y PARENTERAL

Lic. Angelina Valdez NarbastaUnidad de Soporte Nutricional

Red Asistencial Almenara



HISTORIA

• En Egipto: Se uso enemascon fines nutricionales (Papirode Ebers, 1500 AC

• HIPOCRATES: 300AC,

Enemas con finesnutricionales y no solo comopurgas



INDICACIONES DEL SOPORTENUTRICIONAL

• Existen 3 parámetros que nos indicancuando iniciarlo

• Grado de malnutrición

• Severidad de la enfermedad actual• Duración esperada de la enfermedad



NUTRICION ENTERAL

• Consiste en administrar nutrientes adiferentes niveles del tractogastrointestinal a través de sondas o

catéteres colocados por orificios naturalesu ostomías, por medios quirúrgicos oendoscopios



NUTRICION ENTERAL

• Administración de nutrientes a través deltracto gastrointestinal – En forma natural (Vía oral)

– Artificial por medio de una sonda

HENDRICKS, 2000



NUTRICION ENTERAL

• Método de alimentación mediante el cual,se suministran nutrientes utilizando el tubodigestivo cuando no es posible que el

paciente los ingiera vía oral en cantidadsuficiente

• NE= Nutrición enteral por sonda

LAMA, 1999



OBJETIVOS

• EVITAR O REVERTIR LA DESNUTRICION – DESNUTRICION

• Peso ideal o aceptable

•

Área de grasa Ideal• Albúmina > de 3.2 g/dl

– EUTROFIA• Mantener peso, velocidad de crecimiento y reservas de

grasa.

– SOBREPESO• Mantener el peso y velocidad normal de crecimiento

Guías ASPEN, JPN 2002



VENTAJAS DE LA NUTRICIONENTERAL

• Fisiológica• Mantiene y ayuda a recuperar la integridad de la mucosa• Mantiene la actividad enzimática del tracto GI• Favorece la re adaptación a alimentación VO• Menos complicaciones y generalmente menos graves• < riesgo de infecciones• < riesgo de alteraciones metabólicas• < costo•

< dificultad en su preparación• + fácil de administrar y controlar• - traumática• Mejor aceptada

HENDRICKS, 2000LIPPMAN, 1998



REQUISITOS

1. Evaluación del tracto gastrointestinal

2. Elegir formula enteral adecuada paracada paciente en forma individualizada

1. En Neonatos1. Leche materna

2. Leche materna enriquecida



INDICACIONES

• INCAPACIDAD DE INGERIR NUTRIENTES VO – Alteraciones anatómicas – Alteraciones funcionales

• Inmadurez•

Trastornos de la primera fase de la deglución• INCAPACIDAD DE LOGRAR APORTES

NECESARIOS VO – Aumento de requerimientos – Anorexia – Baja ingesta por trastornos psicosociales – Mala tolerancia a modificaciones dietarias

• RIESGO AL USAR ALIMENTACION VO



INDICACIONES EN PEDIATRIA

• Prematurez, Enteritis necrotizante, gastrosquisis• Desnutrición calórico proteica• Enf. Digestivas

– Estenosis esofágica, RGE grave, Sind. De intestino corto, fístulasentero cutáneas,, etc.

•

Enf. Respiratorias – Daño pulmonar post infecciosa, displasia broncopulmonar , FQ

• Enf. Renales – IRA, IRC, Sind. Nefrotico

• Enf. Metabólicas – Glicogenosis, deficits oxidativos, aminoacidopatias

• Cardiopatias congénitas• Estados hipercatabolicos

– Sepsis, traumatismos severos, quemados, neoplasias, Sida

LAMA 1999, AAP 1997, Axelrod D.JPEN, 2006



CONTRAINDICACIONES

• ABSOLUTAS – Obstrucción intestinal completa – Íleo (obstructivo, paralítico- C. relativa en adultos)

•

RELATIVAS O TEMPORALES – Vómitos incohercibles – Fístulas intestinales – Perforación intestinal –

Hemorragia digestiva aguda – Pancreatitis aguda grave – Fase inicial de intestino corto, diarrea intratable

LIPPMAN, 1998



CLASIFICACION DE LA NE

• SEGÚN % DE APORTE – Parcial – Total

• SEGÚN DURACION – Para rehabilitación a corto plazo –

Para manejo a largo plazo• SEGÚN VIA DE ADMINISTRACION

– S. Naso/Oro gástrica – S. Nasoduodenal/yeyunal – Ostomias

• Gastro•

Ileo – Mixtas

• SEGÚN LUGAR DE ADMINSITRACION – Hospitalarias – Domiciliarias (4m)



IMPORTANTE!

• La oferta de pequeñas cantidades denutrientes – Protege el tracto gastrointestinal

– Facilita sus múltiples funciones

– Minimiza perdidas N intestinales

– Atenúa atrofia por desuso y

– Disminuye la posibilidad de traslocaciónbacteriana



ELECCION DE VIA DE ADMINISTRACION

VIA VENTAJAS DESVENTAJAS INDICACIONES

SNG Fácil inserción ycontrol

Intermitente/continua

Distensión gástrica

Aspiración

< 6 semanas

Prematuros

(oro-gastrica)

SND

SNY

< distensión gástrica

< riesgo de aspiración

Difícil colocación

Necesita control Rx

Riesgo deperforación.

Facilita reflujo biliar

< 2 meses

Riesgo deaspiración

Alteración deconciencia

Íleo paralítico



ELECCION DE VIA DE ADMINISTRACION

VIA VENTAJAS DESVENTAJAS INDICACIONES

Gastrostomia

Sondas > diámetro

> movilidad

Intermitente/continua

Complicaciones acorto mediano y largoplazo

Riesgos de distensióngástrica, aspiración

> 2-4 meses

Yeyunostomia

< distensión gástrica

< riesgo de aspiración

Dificultad en lacolocación y en el

controlRiesgo deperforación

NEtranspilorica

de largaduración

Poco usadaen pediatria



Accesos a Largo Plazo:



VIAS DE ABORDAJE INTESTINAL

• Se indica abordaje intestinal cuando: – El paciente es incapaz de ingerir total o

parcialmente los alimentos por vía oral

• Depende de: – Condición del tracto gastrointestinal –

Duración de la nutrición propuesta – Riesgos de aspiración (Alteraciones del

estado de conciencia): Abordaje transpilorico



PLAN ANTES DE INICIAR LA NE

1. Metas1. Inmediatas2. Intermedias3. Largo plazo

2. Anticipar la duración3. Lugar de tratamiento4. Controles de crecimiento

5. Cambios clínicos6. Complicaciones7. Tolerancia



ACTIVIDADES

• Evaluación nutricional• Estimar requerimientos• Monitorizar la ingesta• Instalar y cambiar sondas• Elegir alimentación mas adecuada• Reconocer complicaciones• Indicar medidas para cambiar a

alimentación oral



¿Cómo evaluar si la NE, esexitosa?

• Tener en cuenta la Patología de base y estadonutricional

• Objetivos y metas – CASOS AGUDOS

• Modificar hipercatabolismo

• Estimular el anabolismo

• Mejorar la respuesta inmune

•

Preservar la barrera intestinal – CASOS CRONICOS

• Aporte energético, nitrogenado y de micronutrientesadecuado

ESPEN GUIDELINES. Clinical Nutrition 2006



COMPLICACIONES• Metabólicas

– Síndrome de realimentación en pacientes severamente desnutridos,inicio lento y progresivo con controles frecuentes de P, Mg, etc.

• Mecánicas– Obstrucción– Aspiración pulmonar– Perforación intestinal– Desplazamiento de la sonda– Problemas locales con las Ostomias

• Gastroenterologicas– Velocidad de infusión–

Intolerancia– Contaminación bacteriana

• A largo plazo– Problemas de lenguaje



COMPLICACIONES

• Bronco aspiración – Factores de riesgo:

• Retardo en el vaciamiento gástrico•

Trastornos de conciencia• Posición y movilización de los pacientes• Formulación inadecuada de los preparados o

formulas•

Falta de seguimiento y control de las vías deacceso – Se requiere PERSONAL CAPACITADO

» Monitoreo por el personal de ENFERMERIA



• Múltiples estudios confirman que lanutrición enteral temprana mejora elpronostico de los pacientes, mientras que

protocolos similares donde se usanmezclas parenterales no muestran igualesbeneficios



CONCLUSIONES

• La NE, existe desde hace mucho tiempo• Brinda un apoyo nutricional mas efectivo• Mejora el pronostico• Disminuye las complicaciones y la mortalidad• Tiene especial aplicación en niños con

enfermedades crónicas• Disminuye los costos directos e indirectos de la

atención de salud• En la practica clínica pediátrica, constituye un

desafío creciente – NE en prematuros



Nutrientes enterales para los neonatos prematuros: Comentario de laSociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y

Nutrición Comité sobre Nutrición • El N° de nacidos prematuramente ha aumentado

sustancialmente "durante las dos últimas décadas.• Objetivo principal del aporte enteral:

– Lograr un crecimiento similar al crecimiento del fetoacompañado de un desarrollo satisfactorio funcional.

• La acumulación de conocimientos sobre la nutrición delos lactantes prematuros de la Comisión de Nutrición dela Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica yNutrición en 1987 ha hecho una nueva directriznecesaria.

• Malthus, y el panel de expertos de año fue convocadapor el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea deGastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición en2007 para hacer recomendaciones apropiadas



• Las directrices actuales – La comida preferida de los niños prematuros

es la leche humana fortificada con una

fórmula diseñada para los prematuros hastaun pesode aproximadamente 1800 g• Las recomendaciones se basan en una revisión de

los considerados disponibles informes científicos

sobre el tema, y en el consenso de expertos



IMPORTANTE!•

Las necesidades energéticas y nutricionales cambian alo largo de las diferentes etapas de la vida – Se requiere que existan diferentes preparados de

nutrición enteral para las diferentes edadespediátricas.

•

El funcionamiento del tracto digestivo tiene unacapacidad limitada para digerir y absorber determinadosnutrientes sobretodo en el caso de los lactantes.

– Además, estos necesitan una mayor cantidad deagua para excretar una misma cantidad de soluto ya

que todavía no han desarrollado bien la capacidad deconcentración de orina.• Por otra parte durante los dos primeros años de vida y

en la adolescencia el desarrollo estatural es mas rápidopor lo que se requiere un mayor aporte energético.



LECHE MATERNA

• Múltiples ventajas de la LM – Recordar que si es la mejor alimentación para

un neonato sano qué decir para uno enfermo.

– Como en algunos casos será imposible laalimentación directa al pecho• La madre deberá extraerse la leche para dársela

al neonato, para ser introducida por sondanasogástrica.



LECHE MATERNA

• Presenta variabilidad en sucomposición –

Desde que comienza al final delembarazo

• Calostro

•

Leche de transición• Leche madura



CONSERVACION Y ALMACENAMIENTO

• Leche madura recién exprimida y guardada enun recipiente cerrado – A T° amb. a 25º C o menos: 8 horas

–

Refrigerado, a 4ºC o menos: 2 días• Leche congelada

– En el congelador, dentro del frigorífico: 2 semanas

– En el congelador de puerta separada del frigorífico: 3

meses – En congeladores de tipo comercial a (-20ºC): 6-12

meses



OBJETIVO

• Proporcionar al niño la alimentación adecuada paracubrir sus necesidades hídricas y calóricas.

• Conservar la comodidad y la seguridad durante todo elprocedimiento

• Informar a la familia sobre el objetivo y necesidad delprocedimiento.• Conservar la asepsia médica• Observar y registrar los efectos y resultados del

procedimiento• Observar signos y síntomas tempranos de

complicaciones y emprender medidas apropiadas.



SONDAJE NASOGASTRICO

• MATERIALES – Sonda gástrica: del 5 al 8F para lactante y del 10 al

14F para niños de mayor edad. Las sondas puedenser de silicona, poliuretano, caucho o polivinilo

–

Guantes no estériles. – Pinzas de kocher – Jeringa – Batea – Esteoscopio – Esparadrapo. – Lubricante hidrosoluble o agua. – Dispositivos de sujeción si son necesarios



• PROCEDIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIÓN DELALIMENTO: – 3 formas de alimentación por sonda alimento a:

1. Gravedad1. Se usa una línea de administración, el alimento avanza pordeclive, aprovechando la gravedad.

2. Jeringa1. Se introduce directamente el alimento en la sonda, sin

utilizar línea de administración.

3. Bomba1. Administración del alimento mediante una línea conectora,

con la ayuda de un aparato que regula la infusión del.• 2 formas:1) INTERMITENTE: Alimento administrado en 5-6 tomas/día, es

la más parecida a la alimentación habitual.2) Continua: Alimento es administrado sin interrupción durante

12-16 horas1) ELECCION: Según indicación médica o de enfermera.



• MATERIAL: – Leche materna, leche artificial o preparados

nutricionales. – Biberón o contenedor (el propio envase de la

formula, bolsa flexible o contenedor semi-rígido)

– Línea de administración universal ( van bien concualquier tipo de contenedor)

– Jeringa de 50ml (para el alimento y el agua)

– Jeringa de 5-10ml ( para la administración demedicamentos)

– Bomba de infusión (cuando sea necesario)



CUIDADOS•

ANTES Y DURANTE DE LA ADMINISTRACIÓN: – Comprobar la fecha de caducidad del alimento

• Administrar a temperatura ambiente• En caso de estar en la nevera sacarlo 1/2 hora antes.

• No mezclar restos de biberones.• No mantener colgado más de 24 horas ningún alimento

abierto o conectado.• Para la administración del alimento

– Es necesario incorporar al niño unos 30-45º.

• Esta posición se debe mantener durante la comida y una horadespués de haber terminado – Si la infusión es continua es recomendable mantener al niño

siempre un poco incorporado.



CUIDADOS

• ANTES Y DURANTE DE LA ADMINISTRACIÓN:• El alimento debe estar colgado al menos a 60cm por encima de la

cabeza.• Comprobar la retención gástrica

– Existe residuo gástrico: Si el volumen aspirado es igual o superior al30% del alimento administrado

• En este caso: Desechar el líquido aspirado y esperar una hora antes de lanueva toma.

• Graduar la velocidad de infusión en caso de utilización de línea, cono sin bomba.

• No mezclar la medicación con el alimento – Después de introducir el medicamento por la sonda hay que pasar 5-

10ml de agua. – Solo se utilizaran directamente jarabes o medicamentos líquidos, no

efervescentes – En caso de comprimidos: Triturarlos y diluirlos en una pequeña

cantidad de agua.



AL TERMINAR LA ADMINISTRACION

• Es recomendable que el niño estetranquilo de 30-60 minutos.

• Lavar con agua y jabón la jeringa, la líneade administración y el contenedor ( debencambiarse como mínimo cada 2-3 días)

• La sonda debe estar cerrada siempre que

no este pasando alimento.



Complicaciones

• Obstrucción de la sonda – Por restos de alimentos o medicamentos secos en el

interior de la sonda.• Intentar pasar agua tibia por la sonda mediante una jeringa,

si no se logra desobstruir administrar 5ml de bebida de colay después pasar de 5-10ml de agua.• Si no se desobstruye retirar e instaurar una nueva sonda.

• Recordar: Después de cada toma, pasarsiempre agua por la sonda.

• Extracción de la sonda – Por causa accidental o voluntaria

• Volver a colocarla.



Complicaciones

• Nauseas y/o vómitos – Debido a una posición incorrecta – Velocidad inadecuada de infusión

– Excesivo contenido gástrico – Causas relativas a la dieta o medicación

• Colocar al niño en la posición correcta,incorporándolo 30-45º.

– Parar la nutrición de 1-2 horas» Si al aspirar no existe retención gástrica

reanudar la administración a velocidad adecuada» Si existe retención: Averiguar el posible origen



Complicaciones•

Tos irritativa – Posible salida parcial de la sonda

• Comprobar que la sonda este fijada y colocada adecuadamente.

• Diarrea – Al pasar el alimento demasiado rápido, frío o al utilizar

inadecuadas normas higiénicas.• Parar y reiniciar la administración de 1-2horas, administrar el

alimento a temperatura ambiente.

• Estreñimiento – Producto con poca fibra, inactividad.

• Aumentar líquidos o fibra y si es posible, deambular.• Sensación de sed

– Revisar la ingesta de líquidos.

DESAFIOS EN LA NUTRICION



DESAFIOS EN LA NUTRICIONDEL RN MICROPREMATURO

• Lograr un crecimiento semejante al fetal

• Prevenir la desnutrición post natal

•

Evitar la enfermedad metabólica ósea• Obtener el neurodesarrollo adecuado

• No provocar efectos adversos posteriores

DIFICULTADES PARA UNA



DIFICULTADES PARA UNANUTRICION ADECUADA

• Diferencias entre la nutrición fetal y neonatal• Escasas reservas de glucogeno y grasa• Inmadurez metabólica y enzimática•

Morbilidad asociada• Intolerancia a la glucosa• Limitación del aporte hídrico• Vía enteral limitada• Problemas relacionados con los accesos

vasculares



RECOMENDACIONES NUTRICIONALESPARA EL RN PREMATURO

ESPGAN AAP

PROTEINAS 2.9-4.0g/Kg/día 3.5-4.0g/Kg/día

ENERGIA 110-165 kcal/Kg/día 120 kcal4g/Kg/día



• GLUCOSA – APORTE MINIMO: 6 mg/K/minuto

• Consumo cerebral: 8 mg/K/minuto

– APORTE MAXIMO: 12-13 mg/K/minuto• Aportes mayores

– Deposito de grasa

– Gasto energético

– Consumo de O2 – Producción de CO2



• LIPIDOS – Previene el déficit del ácidos grasos

esenciales• El de acido linoleico y linolenico, con 0.5-

1g/lípidos/día

– Energía

– Emulsión recomendada• Al 20% Vs al 10%

ALIMENTACION ENTERAL



ALIMENTACION ENTERALTROFICA

• Administración de cantidades muypequeñas de alimento, mientras que laprincipal vía de nutrición es la parenteral – Volúmenes habituales: 6-24 ml/kg/día

ALIMENTACION ENTERAL



ALIMENTACION ENTERALTROFICA

• VENTAJAS > INGRESO CALORICO > GANANCIA DE PESO

> PERIMETRO CEFALICO ALIMENTACION ENTERAL COMPLETA

MAS PRECOZ < DIAS DE NPT < EPISODIOS DE SEPSIS < DIAS DE 02 SUPLEMENTARIO

FORTIFICACIONDE LA LECHE



FORTIFICACIONDE LA LECHEHUMANA PARA EL RNP

• ELECCION: La propia leche de la madre• DEBE SER FORTIFICADA CON

– PROTEINAS – CALORIAS – SODIO – POTASIO – CALCIO, etc.

• Estudios a corto plazo de crecimiento y metabolismo:Promisorios

• Estudios a largo plazo sobre neurodesarrollo: Escasos• La eficacia de la fortificaciones es modesta

ZIEGLER EE. BREAST-MILK FORTIFICATION. Acta Paediatr., 2001;90: 720

N t i ió t l P t l



Nutrición enteral: Protocolonutricional en RN < 1500g

• Día 1: 10 ml/kg/día c/4h, Plan Calostro

• Día 2: 15 ml/kg/día c/3h


• Día 4: 25 ml/kg/día c/4h• Día 5: 35 ml/kg/día c/4h


• Día 7: 55 ml/kg/día c/4h• Día 8 y mas: Se aumentan 15-20 ml/kg/día

Protocolo: Maternidad CERDA - 2006



MATERIALES



SONDAS

ADULTOS SONDA ENTERAL 12 Fr-7gSONDA ENTERAL 8 Fr-7g

PEDIATRIA SONDA ENTERAL PEDIATRICA 8 Fr-7g

SONDA ENTERAL NEONATOS 6 Fr-7g

SONDA ENTERAL NEONATOS 6 Fr-Sinpeso

SONDAS DE NUTRICION



SONDAS DE NUTRICIONENTERAL

Sondas de Cloruro depolivinilo (PVC) Sondas de Silicona

SONDAS DE NUTRICION



SONDAS DE NUTRICIONENTERAL

Sonda con guía Sonda con guía lastrada



Para la administración de nutrición enteral a los paciente por víasonda

BOMBAS

BOLSAS DE NUTRICION



BOLSAS DE NUTRICIONENTERAL

COLOCACION DE SONDA



COLOCACION DE SONDATRANSPILORICA

La longitud que se debe introducir hasta el estomago secalcula midiendo la distancia entre la punta de la nariz y

la oreja y entre ésta y el apéndice xifoides



Para calcular la longitud hasta el píloro, se añade los cm.necesarios hasta el ángulo costal inferior derecho.

La mayor parte de las sondas tienen marcas y distancias encm. que facilitan estas mediciones.



Con la cabeza girada hacia la derecha se introduce la sonda por lafosa nasal haciéndola avanzar de forma progresiva hasta alcanzar la

primera marca realizada y que nos indica la llegada al estomago.



Se comprueba inyectando 10-20 cc de aire a través de una jeringa conectada a la sonda y auscultando con el estetoscopio,aplicado sobre el epigastrio, la turbulencia producida por el aire a

su paso por el estómago



Se hace avanzar la sonda hasta la segunda marca inyectando 2 ccde aire cada 2 cm. de sonda, auscultando en el hipocondrio

derecho para comprobar que la sonda está bien dirigida



Fijar la sonda a la fosa nasal con esparadrapo poniendo un apósitohidrocoloide en el punto de apoyo para evitar las ulceras



Para comprobar la situación de la sonda se aspira líquido y se mide elpH con tiras de papel tornasol.

Si este es igual o mayor a 6 consideramos que está transpilórica.Si existen dudas se hará un control radiológico



NUTRICION ENTERAL

- BOLSAS PARA LA NUTRICION ENTERAL-Para bomba- Con línea de administración.- Sin línea de administración.

- Diferentes volúmenes (desde 150 ml. hasta1500 ml)

- Diferentes conexiones

-LINEAS DE ADMINISTRACION DENUTRICION ENTERAL

- Gravedad

- Bomba

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