NUTRICIÓN ENTERAL

INTRODUCCIÓN

La Nutrición Enteral es una de las disciplinas más desarrolladas en la medicina moderna. Los avances tecnológicos, el mejor conocimiento de la fisiopatología de la desnutrición, y su participación en la evolución de las diferentes entidades clínicas han hecho posible mejorar el cuidado nutricional de nuestros pacientes. La utilización de la Nutrición Enteral se ha extendido como una práctica de primera elección en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición que tienen un intestino mínimamente funcionante y no son capaces de cubrir con la alimentación natural o suplementación, el total de sus requerimientos cálorico-proteicos.

DEFINICIÓN

La SENPE define la Nutrición Enteral como la administración de nutrientes por vía digestiva, debido a la incapacidad de ingerir todos los nutrientes necesarios por vía oral. Para su administración es necesario el uso de sondas que permitan la llegada de los nutrientes al estómago, duodeno o yeyuno.

La administración de nutrientes puede ser en forma de dieta total (la dieta se administra íntegramente por la sonda) o bien en forma de suplementos (complemento de la dieta habitual administrada por la vía oral)

El requisito imprescindible para que el paciente reciba dicha alimentación, es que este tenga un aparato digestivo con una mínima capacidad motora y funcional.

Según la SENPE la Nutrición Parenteral consiste en la administración de nutrientes al organismo por vía endovenosa. Está indicada en todos aquellos pacientes que son incapaces de ingerir por vía oral los nutrientes necesarios para cubrir sus necesidades nutricionales, ante la incapacidad de utilización de su sistema digestivo.

La administración de dicha nutrición puede ser de dos tipos:

- Nutrición Parenteral Periférica: La administración de los nutrientes es por vía endovenosa, utilizando para el suministro de nutrientes una vena periférica de pequeño calibre. La administración de fórmulas por esta vía sólo permite que estas tengan una osmolaridad menor de 900 mOsm. Está, proporciona sólo parte de las calorías requeridas diariamente, por lo que no se debe emplear más de 10 días.

- Nutrición Parenteral Total (central): La administración de los nutrientes es por vía endovenosa, pero a diferencia de la anterior, se requiere una vena central para su administración y las fórmulas pueden ser de mayor osmolaridad que

las anteriores. Proporciona los elementos energéticos suficientes de forma diaria y se puede mantener durante largos periodos de tiempo.

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

La Nutrición Enteral está indicada en pacientes que no pueden utilizar la vía oral o tienen limitaciones en su uso. En función del estado del tracto digestivo podemos encontrar los siguientes casos:

SIN ALTERACIONES ANATÓMICAS NI FUNCIONALES:

- Situaciones en las que el paciente rechaza la alimentación por vía oral con alimentación tradicional: patologías psiquiátricas, demencias, pacientes con anorexia severa…

- Situaciones en las que el paciente tiene unas necesidades nutricionales aumentadas, como sucede en los estados de hipercatabolismo: quemados, sepsis, cirugía mayor, politraumatizados, úlceras por presión,(sida, fibrosis quística)

- Pacientes con trastornos neurológicos que dificulten la deglución/masticación: ACV, meningitis y encefalitis, alteraciones del nivel de conciencia y coma.

- Pacientes en los que es difícil el acceso al aparato digestivo: traumatismos de cara y cuello, cirugía maxilofacial.

SIN ALTERACIONES ANATÓMICAS PERO SI FUNCIONALES:

Alteraciones que dificultan la absorción:

- Situaciones en las que el paciente presenta patología en el aparato gastrointestinal: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa…

- Situaciones en las que el paciente se encuentra sometido a tratamientos como radioterapia y quimioterapia.

SIN ALTERACIONES FUNCIONALES PERO SI ANATÓMICAS:

- Situaciones en las que el paciente tiene alteraciones anatómicas del tracto digestivo por cirugías o presencia de fisuras: cirugía de estomago, cirugía de esófago, fisura intestinal…

CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Existen unas contraindicaciones en el uso de las vías enterales, que según la ASPEN son situaciones en las que el tracto gastrointestinal no es funcionante o funciona con dificultad:

- Íleo mécanico o paralítico

- Diarrea severa

- Vómitos incoercibles

- Fistulas entéricas

- Inestabilidad hemodinámica

- Pancreatitis aguda severa

- Obstrucción intestinal

VENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

La Nutrición Enteral presenta una serie de ventajas frente a la Nutrición Parenteral:

Evita el efecto trófico: la ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosidades intestinales.

Evita el efecto barrera: limita la implantación y proliferación de gérmenes. Aporta al intestino los nutrientes específicos: Por lo que es más fisiológica, ya

que mantiene el patrón de la motilidad intestinal, y se consigue mejor utilización de las sustancias nutritivas.

Mayor seguridad: Con el uso de la Nutrición Enteral se evita el riesgo de sepsis por catéter.

Menor número de complicaciones: En caso de que las haya son de menor gravedad.

Reduce la incidencia de hemorragias digestivas: Por neutralización del jugo gástrico.

Es menos costosa y más fácil de ser administrada: No requiere técnicas complejas de asepsia ni el personal médico que se necesita para la Nutricion Parenteral Total (NPT).

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Las vías de acceso más frecuentes son:

- Oral- Sondas nasoentéricas: Sondas colocadas

a través de la nasofaringeo Nasogástrica (SNG)o Nasoduodenalo Nasoyeyunal

- Ostomías: Accesos a través de la piel por vía quirúrgica, endoscópica o radiológica

o Gastrostomiao Yeyunostomía

La elección de la vía de acceso para la administración de la Nutrición enteral depende:

- Riesgo de broncoaspiración- Tiempo de permanencia

VÍA ORAL

El soporte nutricional se administra por la boca, dado que es la vía más fisiológica por que respeta la progresión normal de los nutrientes a través de todo el tracto gastrointestinal.

Requiere colaboración por parte del paciente y que esté se encuentre en una situación estable y reflejos de deglución conservados. Para ello, las fórmulas a utilizar deben de tener un sabor y olor agradable. Dichas fórmulas podrán emplearse como un aporte nutricional suplementario o total.

SONDAS NASOENTÉRICAS

SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)

INDICACIONES:

- Es el método más simple, fácil y extendido de acceso enteral a corto plazo (>6 semanas).

- Es el método indicado en pacientes sin riesgo de broncoaspiración, con mínimo reflujo gastroesofágico y buen vaciamiento gástrico.

CONTRAINDICACIONES:

En pacientes con obstrucciones del tracto gastrointestinal en la zona orofaringea, esofágica o gástrica y en pacientes con historia de reflujo gastroesofágico grave y gastroparesia.

CARACTERISTICAS DE LA SONDA NASOGÁSTRICA:

- Las sondas más utilizadas para realizar el sondaje nasogástrico están fabricadas de poliuretano y de silicona, dado que este material ofrece una elevada resistencia a la descomposición por los ácidos gástricos. Se trata de un material bien tolerado y no irritante para el tracto nasofaríngeo.

- Los calibres más utilizados oscilan entre los 8 y 12 FR para pacientes adultos (5-7 FR en niños). Así mismo, las longitudes mínimas son de 90 cm en adultos y 50 cm en niños respectivamente.

TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE LA SNG:

-Informaremos al paciente de la técnica a realizar y le pediremos su autorización para realizar el procedimiento.

-Colocaremos al paciente en la posición correcta: paciente consciente Fowler (al menos 45º); paciente inconsciente Semifowler (30-45º).

- Retiraremos prótesis dentales si las hubiese y examinaremos los conductos nasales dejando libre el conducto que mejor respire.

- Lavaremos las manos y nos colocaremos guantes no estériles.

- Determinaremos el segmento de sonda que se debe introducir Ténica de Hansen: calcula la distancia aproximada hasta el estómago, midiendo la longitud desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y desde ahí hasta la apófisis xifoides. Marcaremos la medida con un rotulador permanente.

- Lubricaremos el extremo distal de la sonda con lubricante hidrosoluble.

- Introduciremos la sonda a través de la fosa nasal con suaves movimientos rotatorios hasta hipofaringe. Cuando la punta de la sonda está en rinofaringe produce lagrimeo, y en orofaringe produce naúseas.

- Pediremos al paciente que flexione ligeramente la cabeza hacia el torax (esta maniobra favorece el cierre de la vía aérea y apertura de la vía digestiva), le pediremos que trague saliva y continuaremos introduciendo la sonda con los movimientos deglutorios hasta llegar a la marca prefijada.

- Fijaremos la sonda a la nariz del paciente con tira adhesiva.

- Comprobaremos la correcta colocación de la sonda, para lo cual existen tres métodos:

Solicitar realización de radiografía, es el método más fiable. Insuflar 30 -50ml de aire a través de una jeringa conectada a la sonda y

auscultar el gorgoteo producido en el estómago situando un fonendoscopio debajo del apéndice xifoides.

Aspirar el contenido gástrico con una jeringa a través de la sonda y medir su pH a través de tiras reactivas, si el pH es acido indica que la sonda está bien colocada. Puede verse alterado el pH si el paciente toma antiácidos o protector gástrico.

CUIDADOS DE LA SNG

- Comprobar diariamente la correcta situación de la sonda, tomando como referencia la medida que se realizó con el rotulador.

- Mantener la sonda permeable comprobándolo periódicamente.

- Cambiar el esparadrapo diariamente y siempre que este despegado. Rotar el punto de fijación a la piel para evitar irritaciones.

- Movilizar la sonda, sacar unos 2cm y volverla a introducir hasta la marca prefijada, con el fin de cambiar los puntos de apoyo sobre la mucosa a lo largo del tracto digestivo.

- Mantener buena higiene buco-nasal diaria cepillando dientes y lengua.

- Limpiar el interior de la sonda inyectando agua con una jeringa después de cada toma, para evitar que se depositen residuos de fórmula que puedan obturar la sonda después de su uso.

- Vigilar la integridad de la sonda. Cambiar la sonda siempre que este ennegrecida, obturada, si presenta grietas u orificios, en caso de extracción accidental o voluntaria y como máximo cada 3 o 4 meses. Los sistemas de infusión deben cambiarse cada 24 horas.

SONDA NASODUODENAL Y NASOYEYUNAL

INDICACIONES:

- En pacientes con riesgo de aspiración pulmonar que tengan prescrito la nutrición enteral para un periodo a largo plazo (>6semanas), en pacientes que tienen dificultad de vaciamiento gástrico y en pacientes con gran riesgo de reflujo gastroesofágico.

CONTRAINDICACIONES:

- Contraindicada en la obstrucción del tracto gastrointestinal.

CARACTERÍSTICAS DE LA SONDA NASODUODENAL-NASOYEYUNAL:

- El calibre oscila entre 8 y 14 FR, y la longitud aproximada entre 110 y 145cm.

TÉCNICAS DE COLOCACIÓN DE LA SONDA NASODUODENAL –NASOYEYUNAL

- Esta sonda puede colocarse de diversas formas: por laparotomía, manualmente, por endoscopia o por radioscopia. Si la colocación de la sonda es manual, la colocación es similar a la SNG, introduciendo mayor longitud y colocando al paciente en decúbito lateral derecho durante unas horas para facilitar el paso de la sonda hacia duodeno o yeyuno aprovechando el peristaltismo intestinal.

- Existen diversas técnicas para facilitar el paso espontaneo de la sonda desde el estómago hasta intestino: Para ello se utilizan sondas con un lastre de tungsteno en su extremo con el objetivo de estimular la motilidad gástrica y facilitar la migración al duodeno – yeyuno a través del píloro.

- Otra forma para facilitar el paso del estómago al duodeno es ayudándonos mediante manipulación con fiadores bajo control radioscópico, endoscopio o ecografía.

- El método endoscópico o radioscópico proporciona una mayor fiabilidad de la correcta colocación de la sonda.

- Para verificar su colocación se requiere control radiológico.

CUIDADOS DE LA SONDA NASODUODENAL –NASOYEYUNAL

Los cuidados de las sonda nasoentérica (nasoduodenal y nasoyeyunal) son similares a los de la sonda Nasogástrica.

OSTOMÍAS

GASTROSTOMÍA

Se define la Gastrostomía como una fistula creada entre la luz del estómago y la pared abdominal anterior con el objeto de tener acceso a la luz gástrica desde el exterior. La colocación de la sonda de alimentación puede ser por implantación radiológica (PRG), endoscópica (PEG) o por cirugía a la pared abdominal, cuyo extremo distal se sitúa en el estómago y el extremo proximal se exterioriza y sujeta a la pared abdominal.

En general, se prefieren los procesos de colocación percutáneos, tanto endoscópicos como radiológicos, por presentar menor morbi-mortalidad y una más rápida recuperación e inicio de la alimentación. La técnica más desarrollada es la Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG), sin embargo, las técnicas radiológica y quirúrgica se reservan para aquellas situaciones en las que no se consiga el paso del endoscopio o en el último supuesto, se precise cirugía por otro motivo.

CARACTERISTICAS DE LA SONDA DE GASTROSTOMIA

Las sondas PEG son de silicona y radiopacas. Hay disponibles diversos calibres, desde 14 a 24 FR. La sonda PEG se utiliza en el momento del implante de la gastrostomía, mientras que el kit de sonda con balón se emplea en el recambio de la sonda sin la necesidad de utilizar el endoscopio a partir del primer recambio.

INDICACIONES:

- Está indicada en pacientes que precisan Nutrición Enteral a largo plazo, por un período mayor de 6 semanas en pacientes que no tienen alto riesgo de broncoaspiración o gastroparesia severa.

CONTRAINDICACIONES:

- Absolutas: imposibilidad de acceso gástrico tras cirugía abdominal, imposibilidad de introducir el endoscopio por el tubo digestivo en caso de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), o imposibilidad de anestesia general en caso de técnica quirúrgica.

- Relativas: en pacientes con alteración de la coagulación no controlada, hipertensión portal, ascitis, diálisis peritoneal.

VENTAJAS:

- Es más fisiológica al aprovechar las funciones motora y secretora del estómago.

- Se puede mantener el tubo insertado durante un largo período de tiempo.

- Presenta menor mortalidad y morbilidad que otras técnicas, dando al paciente una mayor comodidad y aceptación ya que interfiere en menor medida en su vida diaria al poderse ocultar el tubo bajo las ropas.

- Es de fácil manejo, tanto para el paciente como para sus cuidadores.

- Cuando su uso ya no es necesario, se puede retirar fácilmente, cicatrizando el estoma al poco tiempo.

COMPLICACIONES:

Mayor gravedad Menor gravedadHemorragia digestiva Infección de estomaBroncoaspiración Obstrucción de la sonda o roturaPeritonitis Fuga del contenido gástrico al exteriorAparición de fístulas tipo colo-cutánea Hematoma en la pared abdominalFascitis Necrosante Íleo paralítico

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE LA PEG

- Se inserta el endoscopio y se selecciona el punto de inserción en la zona de mayor transiluminación tras insuflar el estómago de aire.

- Se desinfecta la piel del abdomen, creando un campo estéril y se infiltra un anestésico, comprobando que llega a la cavidad gástrica por medio del endoscopio.

- Usando el bisturí se realiza una incisión en la piel de 1cm de longitud y a través de la incisión se introduce el trócar, comprobando con el endoscopio que esté llega al estómago. Se captura el extremo del trócar con una asa de polipectomía e introducimos el hilo guía a través del trócar.

- Se abre ligeramente el asa y se atrapa el hilo guía. A continuación se extrae el endoscopio y un extremo del hilo guía sale por la boca del paciente y el otro queda entrando por la incisión de la piel.

- Se fija la sonda PEG al extremo del hilo guía que sale por la boca, se lubrica la sonda y se tira del extremo del hilo guía que entra por la pared abdominal. Introduciéndose de esta manera la sonda PEG por la boca hacia el estómago hasta hacer salir el extremo de la sonda por la incisión de la piel.

- Se reintroduce el endoscopio y se comprueba la correcta posición de la sonda, si su posición es correcta se fija la sonda externamente y se retira el endoscopio.

- Se corta la sonda a unos 20cm de la pared abdominal y se coloca el conector-adaptador que se fijara a una abrazadera. Por último se desinfectará la piel y se colocará el apósito.

CUIDADOS DEL PACIENTE CON SONDA PEG

Antes de realizar cualquier tipo de manipulación sobre el estoma o la sonda PEG nos colocaremos los guantes, previamente nos habremos lavado las manos con agua y jabón.

Cuidado del estoma:

- Limpieza diaria del estoma con agua y jabón, realizando movimientos circulares desde el interior al exterior y cambio diario del apósito, sin tirar para evitar la salida de la sonda.

- Comprobar diariamente que no existe irritación, inflamación o secreciones gástricas alrededor del estoma. Si presenta irritación del estoma por salida del líquido gástrico hay que avisar al médico.

Cuidado de la sonda:

- Verificar diariamente la correcta colocación de la sonda que pueda girar al menos 180º para evitar que se adhiera al túnel fibroso (excepto en las gastrostomías quirúrgicas que no se debe girar la sonda) en caso de que este pegada y no gire, debemos de girar y empujar hacia la cavidad gástrica.

- Dejar la sonda tapada después de su utilización.

- Si la sonda se dejase de usar, habrá que lavarla con 60 ml. de agua todos los días, para mantener las condiciones óptimas de la misma.

- No pinzar ni pinchar la sonda.

- Si la sonda que se ha utilizado es con balón se deberá comprobar que este no pierde volumen, de tal forma que cada dos semanas se aspirará del balón el agua o aire que tenga y se anotará para ver si éste es constante.

- Si se produce salida de la sonda de la cavidad abdominal, se debe de avisar al médico. Para evitar el cierre del estoma debemos insertar de manera provisional una sonda Foley hasta la colocación de una nueva sonda.

Signos y síntomas alarmantes de la PEG:

- La presencia de secreciones oscuras o sanguinolentas, de mal olor alrededor del tubo.

– Fiebre superior a 38ºC

- Pérdida de peso de más de 5Kg en una semana sin razón aparente.

- Presencia de estreñimiento durante más de dos días o diarrea con más de seis deposiciones líquidas al día.

- Muestra el estómago inflamado, hinchado o dilatado y sensible.

- Tiene náuseas o vómitos que duran más de 24 horas.

Cambio o retirada de la sonda PEG:

La sonda PEG tiene una vida media amplia, con una duración aproximada de 6 meses. El primer cambio de sonda lo realiza el endoscopista o radiólogo entre los 3 y 6 meses. Los siguientes cambios los realizará enfermería cada 6 meses aproximadamente.

No se podrá cambiar la sonda antes de las 3-4 semanas de su primera colocación.

No se podrá retirar la sonda si no se tiene la certeza de tener recambio disponible.

No dejar el estoma sin sonda por riesgo a que éste se cierre.

Técnica de recambio de la sonda PEG con balón:

El paciente deberá estar en ayunas al menos 4 horas, realizaremos la técnica con la máxima higiene, dispondremos de una sonda de igual calibre y verificaremos que el globo de la nueva sonda está en buen estado, lubricaremos la sonda, lavaremos y secaremos el estoma. Procederemos a retirar la sonda, para ello desinflaremos el

globo, después retiraremos la sonda con una mano y con la otra rodearemos con firmeza el estoma.

A continuación, introduciremos la nueva sonda en el estómago, aspiraremos el contenido gástrico, lo reintroduciremos, lavaremos con agua la luz de la sonda e inflaremos el balón con agua según la cantidad de agua indicada en la válvula de la sonda. Por último fijaremos la sonda a la pared abdominal.

YEYUNOSTOMÍA

Consiste en la colocación de una sonda en la luz del yeyuno proximal, a unos 20cm del ángulo de Treitz, con el propósito de suministrar nutrición enteral.

Existen dos formas distintas de hacer llegar la sonda al yeyuno, por medio de técnicas no invasivas (la invasiva se realiza quirúrgicamente, pero está en desuso):

- Gastroyeyunostomía: Consiste en pasar una sonda a través de una gastrostomía, atravesando el píloro hasta llegar al yeyuno.

- Yeyunostomía: Colocación de la sonda directamente al yeyuno al igual que la gastrostomía al estómago.

INDICACIONES

En la nutrición postoperatoria: en la cirugía mayor abdominal, sobre todo en la oncológica (cáncer de esófago, estómago, páncreas), en la que el postoperatorio puede ser complicado a causa del ayuno prolongado, la atonía gástrica y la dehiscencia de suturas. Otra indicación es en pacientes que requieran nutrición enteral a largo plazo en los que no se pueda utilizar el estómago, como en caso de gastroparesia diabética y reflujo gastroesófagico grave con riesgo alto de aspiración. También indicada en pacientes con traumatismo grave a los que se realiza una laparotomía exploradora. Además la yeyunostomía permite iniciar la alimentación enteral en las primeras 24 horas del postoperatorio, sobre todo en pacientes con alto riesgo de complicaciones.

CONTRAINDICACIONES:

- Causas locales: Incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal o la enteritis actínica, por el riesgo de fistula enterocutánea, y la presencia de adherencias extensas, por el riesgo de desgarro intestinal.

- Causas generales: Alteraciones de la coagulación por el riesgo de hematomas, ascitis, inmunodeficiencia grave por la posibilidad de infección intraabdominal, y fascitis necrosante.

TÉCNICAS UTILIZADAS PARA LA INSERCIÓN DE LA SONDA EN YEYUNOSTOMÍAS:

- Yeyunostomía por laparotomía.- Yeyunostomía por laparoscopia.- Yeyunostomía Pércutanaea por imágenes o endoscópica. Está técnica consiste

en la introducción del endoscopio hasta localizar el asa intestinal adecuada. La cuál se insufla hasta adosarla al peritoneo parietal anterior y por transiluminación se localiza el sitio de punción. Se fija con puntos percutáneos y bajo control endoscópico, por método de Seldinger se introduce el catéter de yeyunostomía.

Las principales complicaciones son pérdidas peri-catéter, generalmente debidas a técnica inadecuada o a obstrucciones intestinales distales.

Los cuidados de la yeyunostomía tanto de la sonda como los del estoma son similares a los cuidados de la sonda PEG.

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

La nutrición enteral se puede administrar de forma intermitente (bolus), es decir alternando periodos de infusión con otros de reposo digestivo, de una manera parecida a los periodos de ingesta y ayuno que existen en la alimentación oral; o mediante una perfusión continua, sin interrupción, a lo largo de todo el día o durante un determinado número de horas. Sólo el estomago por su condición de reservorio, admite cualquiera de las dos modalidades; en cambio, el intestino delgado, debido a su capacidad de distensión, muy limitada, no tolera el aporte de volúmenes elevados en periodos cortos de tiempo, por lo que la administración de la Nutrición enteral en esa zona debe realizarse siempre de modo continuo.

La administración de forma intermitente consiste en administrar una determinada cantidad a intervalos regulares, suele realizarse mediante 3 sistemas; por medio de una jeringa de 50cc, por gravedad o por bomba. Para asegurar una buena tolerancia, la administración debe hacerse lentamente, manteniendo al enfermo en situación de sentado o semisentado con una elevación de 30 a 45 º, previo a la administración y manteniéndolo como mínimo una hora después de la toma, comprobando el residuo gástrico antes de cada toma que no debe ser superior a 150 ml, dicho contenido se volverá a introducir y si la cantidad fuese superior, retrasaremos la siguiente toma. Tras la toma se pasará el agua, sabiendo que unos 50 ml son necesarios para limpiar la sonda. No se administrará nunca volúmenes superiores a 400 ml. Se distribuirán las tomas a lo largo del día intentando asemejarse a la alimentación fisiológica (con un intervalo mayor de dos horas).

La administración a debito continúo o perfusión continua consiste en administrar la alimentación mediante bombas de infusión que permiten aportar los

requerimientos calculados con mayor fiabilidad que los sistemas de goteo por gravedad. Es preferible utilizar esta forma de administración cuando existe riesgo elevado de broncoaspiración o cuando hay una alta probabilidad de intolerancia a la nutrición enteral: en pacientes críticos, ayuno prolongado, alteraciones del tracto intestinal. Es menos fisiológica que la anterior, pero se puede emplear para mejorar la tolerancia; para aspirar y medir el contenido gástrico o aportar el agua para limpiar la sonda se debe interrumpir la administración cada 6 horas o según protocolo de la unidad.

Condiciones de conservación y administración de la nutrición entera

Se debe administrar la solución a temperatura ambiente si se encuentra el envase cerrado, si por el contrario administramos una solución abierta que ha estado guardada en nevera su temperatura de administración no será superior a 8 ºC.

Si la solución no ha sido abierta se conservara en almacén hasta la fecha de caducidad, si ha sido ya utilizada se conservará en el frigorífico entre 0-3 ºC, no más de veinticuatro horas, por lo tanto se debe de apuntar en los frascos la fecha de apertura.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Las complicaciones de la nutrición enteral pueden clasificarse en:

COMPLICACIONES MECÁNICAS

Están relacionadas con el material y el calibre de la sonda y dependen del tipo de vía de acceso, del tiempo de permanencia de la sonda y los cuidados periódicos.

Las principales complicaciones mecánicas que pueden surgir durante la administración de nutrición enteral son:

- Lesiones por decúbito : Se pueden producir en la zona de inserción de la sonda de alimentación y a lo largo del trayecto de dicha sonda. Estas lesiones se originan por la presión ejercida por la fijación de la sonda sobre la piel, o bien por la presión de la sonda sobre la mucosa. Las consecuencias que pueden producir las lesiones por decúbito son fístulas e infecciones. Para reducir el riesgo de dichas lesiones se deben utilizar sondas finas de silicona y de menor grosor y movilizar frecuentemente la sonda.

- Obstrucción de la sonda de alimentación : la sonda se puede obstruir debido a la coagulación de la dieta y a la administración de medicación no soluble (antiácidos) que puede precipitar con las formulas enterales y causar obstrucción. La mayor parte de las obstrucciones de las sondas se resuelven

administrando 30ml de agua templada en bolo con ligera presión y succionando posteriormente. Para evitar la obstrucción limpiaremos la sonda con 50ml de agua después de cada toma.

- Desplazamiento de la sonda : se produce con mayor frecuencia en pacientes agitados, con disminución del nivel de conciencia, alteraciones neurológicas, intubados, tos o vómitos, etc. La principal consecuencia de esta complicación es que la dieta llega a un lugar distinto al cual está destinada pudiendo ocasionar una broncoaspiración. Para evitar dicha consecuencia verificaremos la colocación de la sonda antes de cada toma.

- Reflujo a través de la ostomía: indica disfunción del tubo, infección del estoma y aumento del diámetro del estoma. Para evitar la complicación revisaremos el estoma y realizaremos los cuidados diariamente.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES:

Son las que aparecen con mayor frecuencia, estas complicaciones se relacionan con el tipo de vía de acceso y el nivel de gravedad de los pacientes. Las complicaciones gastrointestinales más frecuentes son:

- Diarrea : Es la complicación que se da con mayor frecuencia en la nutrición enteral. Las causas que pueden ocasionar diarrea son:

Fármacos (antibióticos de amplio espectro y otras medicaciones) Alteraciones de la flora bacteriana Composición de la fórmula (hiperosmolaridad) Modo de administración y velocidad de infusión (baja temperatura,

administración muy rápida de la fórmula…) Contaminación bacteriana de la dieta.

Para evitar esta complicación reduciremos el ritmo de administración, comprobaremos la osmolaridad y la dilucción de la fórmula, manipularemos la fórmula de forma aséptica y mantendremos su conservación correctamente.

- Estreñimiento : Esta relacionado con el escaso aporte de nutrientes y, sobre todo, de agua y la ausencia de fibra en la dieta. La prevención de la complicación se basará en el aporte de fibra dietética y la corrección de la deshidratación.

- Distensión abdominal : indica que la oferta de nutrientes al sistema digestivo supera la capacidad intestinal para la absorción y el manejo de los mismos, se puede deber a patología digestiva como obstrucción intestinal o sepsis intraabdominal.

- Aumento del residuo gástrico: Es la complicación que se da con más frecuencia en los pacientes críticos que reciben la nutrición enteral por SNG. Esta complicación está asociada a factores relacionados con la ingesta, dieta, neuroendocrinos, fármacos… Para prevenir la complicación realizaremos la valoración del residuo gástrico (comprobando la tolerancia) cada 6-8 h durante los primeros 2-3 días de la N.E y cada 24horas posteriormente. Para ello pueden utilizarse dos métodos distintos: uno de ellos consiste en conectar la sonda a una bolsa de drenaje, y el otro consiste en aspirar el residuo gástrico mediante jeringa. La presencia de un volumen superior a 150 -200 ml indica que no hay buena tolerancia, por lo que debemos retrasar la siguiente toma o suspender la infusión según el protocolo de la unidad.

- Vómitos y regurgitación de la dieta : Se detecta a partir de la presencia de dieta en la cavidad oral u orofaringe. Su etiología es múltiple, puede deberse a patología orgánica del aparato digestivo (hernia de hiato, úlcera gástrica…), alteraciones de la motilidad intestinal (gastroparesia diabética), problemas mecánicos relacionados con la sonda (acodamientos, posición incorrecta…). La prevención de estas complicaciones comprende la detección de los pacientes con riesgo (disminución del nivel de conciencia, alteración en la deglución, ventilación mecánica…) y el establecimiento de unos cuidados especiales en la forma de administración de la nutrición enteral (administrar la dieta con el paciente en posición semifowler, comprobar el residuo gástrico, administrar la dieta por perfusión continua, comprobar la posición de la sonda y colocar vía de acceso transpilórica en los pacientes con intolerancia gástrica o con riesgo de broncoaspiración.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS:

Son las de menor incidencia, entre las complicaciones infecciosas se encuentran:

- Aspiración del contenido gástrico : es una de las complicaciones más importante y grave asociada a la nutrición enteral. Las causas relacionadas con la aspiración del contenido gástrico son: Intolerancia a la NE, localización de la punta de la sonda, presencia de reflujo gastroesofágico, posición del paciente…El riesgo de broncoaspiración es similar en pacientes portadores de SNG y de gastrostomías. Para prevenir la complicación se recomienda: elevar el cabecero de la cama a 30º, comprobar el residuo gástrico antes de cada toma, utilizar una sonda de calibre adecuado (las sondas de grueso calibre agravan la incompetencia del cardias), ulitizar una vía de acceso como la yeyunostomía en pacientes con alto riesgo de broncoaspiración y que requieran nutrición enteral a largo plazo.

- Peritonitis : Es una complicación grave de baja incidencia. Esta causada por la infusión intraperitoneal de la dieta en casos de mal posición o mal funcionamiento de las sondas de yeyunostomía o gastrostomía. Para prevenir esta complicación deberemos verificar la correcta posición de la sonda.

- Infecciones locales : como la sinusitis y otitis media se producen por la permanencia prolongada del sondaje nasogástrico de grueso calibre. Estas infecciones se pueden resolver con la retirada de la sonda.

- Gastroenteritis : la contaminación de la dieta normalmente produce gastroenteritis en grupos de riesgo como neonatos. La contaminación de la dieta puede ser debido a: larga permanencia de la fórmula (no debe estar a temperatura ambiente más de 4-6 horas), reutilización de los sistemas de infusión y contenedores. Para prevenir esta complicación se requiere manipulación aséptica en la preparación y manipulación de la fórmula, almacenamiento adecuado, cambio de los sistemas de infusión según protocoló de la unidad.

COMPLICACIONES METABÓLICAS:

- Alteraciones hidroelectrolíticas : la hipernatremia es una complicación relativamente frecuente cuando la nutrición enteral constituye la única fuente de aporte de líquidos al paciente. Esta se produce por un déficit de agua y no por una administración excesiva de sodio. Para prevenir la complicación se requiere un aporte correcto de agua y electrolitos.

- Hiperglucemia : puede estar relacionada a un estado de diabetes preexistente, una situación de estrés metabólico o puede producirse una hiperglucemia secundaria a un aumento brusco del ritmo de la nutrición enteral por la incapacidad del páncreas para compensar la rápida entrada de glucosa. Para prevenir la hiperglucemia se debe: monitorizar la glucemia en los pacientes de riesgo, prevenir la deshidratación, seleccionar una dieta enteral adecuada y detectar y tratar las causas de hiperglucemia.

- Hipoglucemia : las causas de la hipoglucemia se pueden deber a una interrupción brusca o enlentecimiento en el ritmo de su administración sobre todo en pacientes que se encuentran bajo tratamiento insulinico. Para su prevención se monitorizará la glucemia y si el paciente esta tratado con insulina se valorará modificar dicho tratamiento.

- Deshidratación hipertónica : Se observa en pacientes que reciben dietas hiperosmolares y no reciben aporte de líquido suficiente.

- Hiperosmolaridad: es la forma más grave de deshidratación y ocurre sobre todo en ancianos sometidos a diversas agresiones (cirugía mayor…) en quienes las reservas de insulina son suficientes para no provocar cetoacidosis, pero inadecuadas para controlar la hiperglucemia lo cuál provocaría diuresis osmótica, aumento de la deshidratación, coma hiperosmolar y muerte. Por ello para su prevención es muy importante la medición de glucemia capilar frecuente.

BIBLIOGRAFÍA

- Entrala Bueno A., Morejón Bootello E. y Sastre Gallego A. Nutrición enteral, Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico Capitulo XI

- Rubio Valverde, A., Gómez García, F., Margaix Margaix, L. Gastrostomía Endoscópica Percutánea. Artículos Científicos. Enfermería Integral. Junio 2007

- Pereira J.L, García –Luna P.P Vías de acceso en nutrición enteral. Endocrinología y Nutrición. Elsevier España. S.L . Enero 2004

- Moreira V.F, López San Román A., Gastrostomía Endoscópica Percutánea. Revista Española de enfermedades digestivas. Arán Ediciones.S.L.2010

- SENPE Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral. Área divulgativa.- Olalla MA. Metodología y técnicas. Manejo de gastrostomías en Atención

Primaria. SEMERGEN. Vol 34. Núm. Abril 2008- Fernandez Marty A, Vitcopp G. Yeyunostomias. Cirugía Digestiva. 2009- SEEN Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Manual del residente

de endocrinología y nutrición. Comité editorial- Nutrición entera. Nestle Nutrition- Manual de Nutrición Enteral en Atención Primaria. SENPE. Publicaciones

manuales.- SENPE.Protocolos para la prescripción de Nutrición Parenteral y Enteral.

Documento 2-C-EP-1998- García Gomez M.C, Modalidades de Intervención Nutricional(II): la nutrición

enteral por sonda y la nutrición parenteral. Nestle Nutrition.- Santos Ramos B,Guerrero Aznar M.D, Administración de medicamentos.

Ediciones Diaz de Santos. .S.A.1994- Prado Rodriguez- Barbero M. Cuidados del paciente con gastrostomía

endoscópica percutánea. Metas de Enfermería.Oct 2009- Lopez Alba A, et al. Protocolo de Actuación de Enfermeria en el manejo de la

nutrición Enteral.Revision 2012