(2013-09-11)NUTRICION ENTERAL(PTT)

María Ángeles García Lozano1º EIR

ÍNDICE

• Definición de la nutrición enteral

• Diferencias entre Nutrición enteral y parenteral

• Tipos de Nutrición Parenteral

• Indicaciones de la nutrición enteral

• Contraindicaciones de la nutrición enteral

• Ventajas de la nutrición enteral

• Vías de administración de la nutrición enteral

• Técnicas de administración de la nutrición enteral

• Complicaciones de la nutrición enteral

INTRODUCCIÓN

-Es una de las disciplinas más desarrolladas en la medicina

moderna.

-Los avances tecnológicos y científicos hacen posible un mejor

cuidado nutricional de los pacientes.

-Esta técnica se ha extendido como una práctica de primera

elección en pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición.

-Dichos pacientes deben de tener un intestino mínimamente

funcionante y que no sean capaces de cubrir la totalidad de los

requerimientos cálorico-proteícos necesarios.

Según la SENPE (Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral): Administración de nutrientes por vía digestiva, debido a la incapacidad de ingerir todos los nutrientes necesarios por vía oral.

DEFINICIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL (N.E.)

Se emplean sondas que permiten la llegada de nutrientes al estómago, duodeno o yeyuno, en función de la parte funcional del tracto digestivo.

El aporte de nutrientes puede ser de dieta total o bien solo de aportes suplementarios a la dieta habitual.

Requisito imprescindible aparato digestivo con una mínima capacidad motora y funcional.

DEFINICIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL

Según la SENPE, la Nutrición Parenteral es la administración de nutrientes al organismo por vía endovenosa.

Diferencia con la Nutrición Parenteral

Indicada en pacientes que son incapaces de ingerir por vía oral los nutrientes y con incapacidad de utilización de su sistema digestivo.

Tipos de N.P.:

Nutrición parenteral periférica:

Nutrición parenteral total:

-Se emplea una vena periférica de pequeño calibre.- Proporciona solo parte de las calorías necesarias.- No se debe emplear mas de 10 días- Osmolaridad de la fórmula < 900 mOsm

-Se emplea una vena central.- Proporciona todos los nutrientes necesarios.- Se puede prolongar en el tiempo- Permite osmolaridades superiores a 900 mOsm

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Indicada en pacientes que no pueden utilizar la vía oral o tienen limitaciones en su uso. En función del estado del conducto intestinal podemos encontrar los siguientes casos:

SIN ALTERACIONES NI ANATOMICAS NI FUNCIONALES

SIN ALTERACIONES ANATOMICAS PERO SI FUNCIONALES

SIN ALTERACIONES FUNCIONALES PERO SI ANATÓMICAS

Pacientes que rechazan la alimentación por vía oral. Pacientes con necesidades nutricionales aumentadas. Pacientes con trastornos neurológicos que dificulten la

deglución/masticación. Pacientes con difícil acceso al aparato digestivo.

Alteraciones que dificultan la absorción: Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa…Irradiaciones o quimioterapia.

Cirugía del esófago, estómago.. Fisuras intestinales

CONTRAINDICACIONES DE LA N.E.

Íleo mecánico o paralítico

Diarrea severa

Vómitos incoercibles

Fístulas entéricas

Inestabilidad hemodinámica

Pancreatítis aguda severa

Obstrucción intestinal

VENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

VENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Menos costosa y más fácil de ser administrada

• No requiere las técnicas complejas de asepsia ni el personal médico que necesita para la NPT.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

- Vía oral

- Sondas nasoentéricas: Colocadas a

través de la nasofaringe

- Ostomías: Accesos a través de la piel

por vía quirúrgica, endoscópica o

radiológica.

• Sonda Nasogástrica (SNG).

• Sonda Nasoduodenal

• Sonda Nasoyeyunal

• Gastrostomía

• Yeyunostomía


Selección de la vía de acceso


Vía oral

-Soporte nutriciónal es administrado por la boca

- Requiere la colaboración del paciente.

- Situación estable y reflejos de deglución conservados.

- Fórmulas con sabor y olor agradable.

- Fórmulas con aporte nutricional total o suplementario.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓNSondas nasoentéricas: Sonda Nasogástrica SNG

Consiste en la colocación de una sonda a través de uno de los orificios

nasales quedando su extremo distal en la cavidad del estómago y su

extremo proximal en el exterior.

Características

-Fabricada en poliuretano o silicona- Calibres entre 8 y 12 FR- Longitud 90 cm.


Es el método más simple, fácil y extendido de acceso enteral a corto plazo. Pacientes sin riesgo de broncoaspiración, con mínimo reflujo gastroesofágico y buen vaciamiento gástrico.

Obstrucción del tracto gastrointestinal en la zona orofaringea, esofágica o gástrica. Historia de reflujo gastroesofágico grave y gastroparesia.

Sondas nasoentéricas: Sonda Nasogástrica

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES


• Explicar al paciente el procedimiento a realizar.• Paciente consciente posición de Fowler (al menos 45º)• Paciente inconsciente posición Semifowler (30-45º)• Retiramos prótesis dentales si las hubiese.•Determinar la cantidad de sonda que se debe introducir Técnica de Hansen.• Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble.• Introducir sonda hasta la señal a través de fosa nasal con suave movimiento rotatorio.• Fijaremos la sonda a la nariz con tira adhesiva.• Comprobar correcta colocación por radiografía, insuflando aire escuchando el gorgoteo del estómago o aspirar contenido con una jeringa y medir pH.

COLOCACIÓN DE LA SONDA NASOGÁSTRICA


• Comprobar diariamente la correcta situación de la sonda. • Mantener permeabilidad de la sonda Comprobar periódicamente.• Cambiar la fijación diariamente y movilizar sonda Prevenir irritaciones.• Movilizar diariamente la sonda unos 2 cm y volverla a introducir para cambiar los puntos de apoyo sobre la mucosa a lo largo del tracto digestivo.• Mantener buena higiene buco-nasal.• Limpiar interior de la sonda inyectando agua con una jeringa después de cada toma.•Vigilar la integridad de la sonda.• Cambiar sonda de alimentación si esta ennegrecida, obturada o agrietada, y como máximo cada 3-4 meses.• Los sistemas de infusión deben cambiarse cada 24 horas.

CUIDADOS DE LA SONDA NASOGÁSTRICA

VÍAS DE ADMINISTRACIÓNSondas nasoentéricas: Sonda Nasoduodenal y Nasoyeyunal

La sonda nasoduodenal tiene la entrada en la cavidad nasal y el extremo distal se sitúa en duodeno.

La sonda nasoyeyunal la vía de entrada es la cavidad nasal y el extremo distal se sitúa en el yeyuno pasado el ligamento de Treitz.

Características• Calibre entre 8 y 14 FR• Longitud entre 110 y 145 cm

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

VÍAS DE ADMINISTRACIÓNSondas nasoentéricas: Sonda Nasoduodenal y Nasoyeyunal

-En pacientes con riesgo de aspiración pulmonar y tienen prescito N.E. períodos superiores a 6 semanas.- En pacientes con dificultad de vaciamiento gástrico.- En pacientes con riesgo de reflujo gastroesofágico.

Contraindicada en pacientes con obstrucción del tracto gastrointestinal.


COLOCACIÓN DE LA SONDA NASODUODENAL O NASOYEYUNAL

• Colocación manual similar a la SNG

• Para favorecer la entrada en el intestino:

Por movimientos peristálticos

Lastre de tungsteno colocado en el extremo distal de la sonda.

Fiadores bajo control radioscópico, endoscópico o ecográfico.

• Otro método de colocación: el método endoscópico o radioscópico.

• Verificación de la correcta colocación por medio de control radiológico.

CUIDADOS DE LA SONDA NASODUODENAL O NASOYEYUNAL

Similares a los de la sonda Nasogástrica

VÍAS DE ADMINISTRACIÓNOstomías: Gastrostomía

Definición: Fístula creada entre la luz del estómago y la pared abdominal

con el objeto de tener acceso a la luz gástrica desde el exterior.

Implantación de la sonda:

Método radiológico PRG

Método Endoscópico PEG

Método quirúrgico.

La implantación más empleada

es la PEG, quedando los otros

métodos para excepciones.


-Fabricada en poliuretano o silicona- Calibres entre 14-24 FR- Sonda PEG Implante- Kit de sonda con balón Recambio

CARACTERÍSTICAS

•Absolutas: Imposibilidad de introducir el endoscopio por el tubo digestivo (Pacientes con gastrectomía, estenosis pilórica, neoplasia gástrica)

• Relativas : Pacientes con ascitis ,diálisis peritoneal, hipertensión portal, alteraciones de la coagulación.

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES


• Pacientes que precisan NE a largo plazo periodo > 6 semanas sin riesgo de broncoaspiración ni gastroparesia severa.


• Es más fisiológica, aprovecha función motora y secretora.• El tubo puede mantenerse insertado durante más tiempo.• Presenta menor mortalidad y morbilidad.• Mayor comodidad y aceptación por parte del paciente (el tubo se puede ocultar bajo la ropa)• Fácil manejo para el paciente y cuidadores.• Cuando ya no es necesario su uso se puede retirar el tubo, observando que el estoma cicatriza.

VENTAJAS

COMPLICACIONES

Mayor gravedad Menor gravedadHemorragia digestiva Infección de estomaBroncoaspiración Obstrucción de la sonda o roturaPeritonitis Fuga del contenido gástrico al exteriorAparición de fístulas tipo colo-cutánea Hematoma en la pared abdominalFascitis Necrosante Íleo paralítico


TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE LA PEG

- Inserción del endoscopio y selección del punto de mayor trasiluminación.- Crear campo estéril e infiltrar anestésico hasta cavidad gástrica.- Realizar incisión en la piel e introducir el trocar e introducir hilo guía a través de él. Comprobar con endoscopio.- Capturar hilo guía y sacarlo por la boca.- Fijar sonda PEG al extremo que sale por la boca y tirar del extremo abdominal hasta hacerlo salir por la pared abdominal.- Comprobar con endoscopio y fijar la sonda si la posición es correcta.- Cortar sonda a unos 20 cm de la pared abdominal colocar el adaptador.- Desinfectar y colocar apósito.


Higiene de manos y uso de guantes.Lavar con agua, jabón y antiséptico, realizando movimientos circulares desde el interior al exterior. Cambiar el apósito diariamente, sin tirar de la sonda para evitar su salida. Comprobar diariamente que no existe irritación, inflamación o secreciones gástricas alrededor del estoma. En caso de irritación por salida de líquido gástrico avisar al médico.

CUIDADOS DEL ESTOMA


Verificar diariamente la colocación de la sonda Gire 180º y que el soporte exterior no presione en exceso la piel. ¿Si no gira? Girar y empujar con suavidad hacia la cavidad gástrica. Dejar la sonda tapada después de su utilización. Sonda con balón comprobar que no pierde el volumen cada 2 semanas aspirar el agua o aire del balón y anotar. Si se produce salida de la sonda avisar al médico e insertar una sonda Foley hasta nueva colocación para evitar el cierre del estoma.

CUIDADOS DE LAS SONDA PEG


Las sondas PEG se pueden mantener 6 meses. No cambiar sonda antes de 3-4 semanas de su colocación. No retirar sonda sin sonda de recambio disponible. No dejar estoma sin sonda

SIGNOS Y SINTOMAS ALARMANTES DE LA PEG

Ostomías: Gastrostomía

Presencia de secreciones de color oscuro , sanguinolento o de mal olor. Fiebre > 38ºC Pérdida > 5kg /semana sin razón aparente. Presenta estreñimiento más de 2 dias ó diarrea > 6 deposiciones liquidas/día Muestra el estómago inflamado, dilatado o sensible. Tiene náuseas o vómitos de una duración de más de 24horas.

CAMBIO O RETIRADA DE LA SONDA

DEFINICIÓN

Colocación de una sonda en la luz del yeyuno proximal, a unos 20 cm del ángulo de Treitz.Para llegar al yeyuno: Gastroyeyunostomía: pasar la sonda de una gastrostomía desde el estómago al yeyuno atravesando el píloro. Yeyunostomía: Colocación de sonda directa al yeyuno.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓNOstomías: Yeyunostomía


INDICACIONES

• Nutrición postoperatoria en la cirugía mayor abdominal sobre todo oncológica (Cáncer de esófago, estómago, páncreas) postoperatorio complicado por ayuno prolongado, atonía gástrica y dehiscencia de suturas.• Pacientes con nutrición enteral a largo plazo con estómago no funcional por gastroparesisa y reflujo gastroesofágico grave y riesgo alto de aspiración.

CONTRAINDICACIONES

Causas locales• Enfermedad inflamatoria intestinal o la enteritis actínica Riesgo de fístula enterocutánea.• Presencia de adherencias extensas Riesgo de desgarro intestinal.Causas generales• Alteraciones de la coagulación Riesgo de hematomas• Ascitis e inmunodeficiencia grave Riesgo de infección intraabdominal y fascitis necrosante.


TÉCNICAS DE COLOCACIÓN DE LA SONDA DE YEYUNOSTOMÍA

• Las técnicas para la inserción de la sonda en el yeyuno son:

Yeyunostomía por laparotomía

Yeyunostomía por laparoscopia

Yeyunostomía Percutánea Endoscópica: Se introduce el

endoscopio y se localiza el asa intestinal . Esta se insufla y se adosa al

peritoneo , por transiluminación se localiza el sitio de punción. Se fija

con puntos percutáneos y con endoscópico, por método de Seldinger

se introduce el catéter de yeyunostomía.

CUIDADOS DE LA YEYUNOSTOMÍA

Los cuidados de la sonda y del estoma son similares a los cuidados de la PEG.

Se administra una determinada cantidad de la solución a intervalos regulares.Se pueden utilizar jeringa de 50 cc, por gravedad o por bombeo.Colocar al paciente en situación de sentado o semisentado con una elevación de 30º a 45º antes y después de la toma.

Compruebe el residuo gástrico antes de cada toma que no debe ser superior a 150ml. Dicho contenido se volverá a introducir y si la cantidad es superior, retrasaremos la siguiente toma. Tras la toma se pasará el agua, sabiendo que 50ml son necesarios para limpiar la sonda. No se administrarán nunca volúmenes superiores a 400ml.Distribuir las tomas a lo largo del día intentando asemejarse a la alimentación fisiológica(intervalo > 2horas)

TÉCNICAS DE ADMINISTRACÍON DE LA NEAdministración de forma intermitente

Indicada a pacientes con riesgo de broncoaspiración e intolerancia a la NE.Es menos fisiológica que la anterior, pero se puede emplear para mejorar la tolerancia. Se debe interrumpir la administración cada 6 horas o según protocolo de la unidad, para aspirar y medir el contenido gástrico.

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN ENTERALAdministración en débito continuo

Se utiliza una bolsa o botella conectada a la sonda a través de un sistema, mediante bomba de infusión que va cayendo por goteo sin interrupción Administración más controlada.

Si la solución no ha sido abierta, se conservaran en almacén hasta la fecha de caducidad, si ha sido ya utilizada, se conservará en el frigorífico entre 0º-3º, no más de 24 horas apuntar la fecha de apertura en el frasco.

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE N.E.

Administrar la solución a temperatura ambiente, si envase cerrado. Si el envase ha sido abierto, administrar a una temperatura máxima de 8 ºC

Condiciones de conservación y administración de la N.E.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERALComplicaciones mecánicas

PrevenciónLesiones por decúbito

Se originan por presión ejercida en la fijación de la sonda y en la mucosa. Pueden producir fístulas e infecciones.

Empleo de sondas finas de silicona y movilizar sonda con frecuencia

Obstrucción de la sonda de alimentaciónSe puede obstruir por coagulación de la dieta y administración de medicación no soluble al precipitar con la N.E

Limpiar la sonda con agua después de cada toma

Desplazamiento de la sondaDebido a movimientos del paciente, generalmente agitados o con alteraciones neurológicas, por tos o vómitos.

Verificar la posición de la sonda antes de cada toma

Reflujo a través de la ostomíaIndica infección del estoma, aumento de diámetro y/o disfunción del tubo

Revisar estoma de forma periódica

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERALComplicaciones gastrointestinales

DiarreaPrevención

Complicación más frecuente debido a causas como el uso de fármacos, alteración en la flora bacteriana, fórmula, modo y velocidad de administración y contaminaciones bacterianas de la dieta.

Reducir ritmo de administración, comprobar la osmolaridad, manipulación aséptica.

Estreñimiento

Relacionado con el aporte de nutrientes, agua y fibra en la dieta.

Aporte de fibra dietética y corrección de la deshidratación.

Distensión abdominal

Oferta de nutrientes > capacidad de absorción intestinal.

Reducir cantidad y separar las tomas en el tiempo hasta regular.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERALComplicaciones gastrointestinales

Prevención

Aumento del residuo gástrico

Asociada a la dieta, ingesta, fármacos, factores neuroendocrinos…

Valoración del residuo gástricoSi el volumen extraído es superior a 150-200 ml, retrasar o suspender tomas según protocolo.

Vómitos y regurgitación de la dieta

Detectada por presencia de ditar en la cavidad oral u orofaringe Puede ser por patología gástrica Por problemas mecánicos de la sonda

Extremar cuidados para administración de dieta. Comprobación de residuo gástrico Dieta por perfusión continua Comprobar posición de sonda

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERALComplicaciones infecciosas

Prevención

Aspiración del contenido gástrico

Complicación más grave asociada a la intolerancia de la N.E., presencia de reflujo gastroesofagico, posición del paciente y de la sonda…

Elevar cabecero de la cama 30 º Comprobar residuo gástrico Alto riesgo uso de yeyunostomía

Peritonitis

Infusión intraperitoneal de la dieta por mal posición o funcionamiento de la sonda

Verificar correcta posición de la sonda

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERALComplicaciones infecciosas

Prevención

Infecciones locales

Sinusitis y Otitis media por sondaje nasogástrico prolongado

Retirar sonda

Gastroenteritis

Contaminación de la dieta debido a :• Temperatura y tiempo inadecuado• Reutilización de los sistemas de infusión y contenedores

Manipulación de la fórmula aséptica Almacenamiento y duración adecuado Cambio de sistemas de infusión según protocolo unidad

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERALComplicaciones metabólicas

Alteraciones hidroelectroliticas

Hipernatremia se produce cuando la N.E. constituye único aporte de líquidos. Se produce por déficit de agua y no por administración excesiva de sodio

Aporte correcto de agua y electrolitos.

Hiperglucemia Relacionado con estado de diabetes preexistente. Estrés metabólico. Secundaria a un aumento brusco del ritmo de N.E

Monitorizar glucemia Prevenir deshidratación Seleccionar dieta adecuada Tratar las causas

Hipoglucemia Interrupción brusca o enlentecimiento del ritmo de administración en tratamiento con insulina

Monitorización de glucemiaModificar tratamiento con insulina

Prevención

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERALComplicaciones metabólicas

PrevenciónDeshidratación hipertónica

Se observa en pacientes con dietas hiperosmolares e insuficiente aporte de líquido

Adecuación de la dieta al paciente e hidratación

Hiperosmolaridad Forma más grave de deshidratación Pacientes de riesgo:• Ancianos sometidos a agresiones (cirugía mayor)• Reservas de insulina suficientes para no provocar cetoacidosis pero inadecuadas para controlar hiperglucemia Consecuencias: diuresis osmótica, deshidratación, coma hiperosmolar…

Medición de glucemia capilar frecuente e hidratación

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