Nutricion Enteral Precoz

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    Dr. Juan

    Ca

    Unidad de Soporte

    USMEN

    -

    HOSP

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    Declaramos que es nuestro deseo y compromiso comunes para garantizar que

    enfermo sea valorado nutricionalmenteal ingreso a los servicios de salud de prim

    segundo y tercer nivel de atencin del sector pblico, privado o de asistencia soci

    mundo y en especial de Latinoamrica yreciba una atencin nutricional opor

    completa, suficiente y de calidad, proporcionada por profesionales de la

    capacitados, que prevenga el riesgo de la desnutricin hospitalaria y reduz

    nmero y la severidad de las complicaciones relacionadas con el proceso

    enfermedad que llev al paciente a hospitalizarse, adems de mejorar su Calid

    Vida, su sobrevida y reducir los costos relacionados con la atencin de la enferm

    en estos hospitales...

    Emitida por los Presidentes de las Sociedades y Asociaciones de N

    Clnica y Terapia Nutricional de Amrica Latina y el Caribe, e

    del XI Congreso de FELANPE / XV Congreso de AMAEE en la

    Cancn Quintana Roo, Mxico el da 20 de mayo de 2

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    El nutriente correcto /estrategia nutricional

    El Tiempo correcto

    El paciente correcto

    La intensidad correcta (dosis/duracin)

    Con el resultado Correcto!

    The Critical Care Experience, Rupinder Dhaliwal, RD, Daren Heyland,

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    Es un proceso muy complejo que involucra muchos sistema

    regulacin, que presumiblemente mejoran la supervivencia

    Esta respuesta tiene tres fases:

    Fase de estrs

    Fase catablica

    Fase anablica.

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    6/31Ebb phase (or shock) Flow phase

    Respuesta Metablica a la agresin

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    -Jabbar A et al JPEN 2003;18:461

    Arg

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    Inmunonutricin del paciente Crtico

    Respuesta Inmuno-inflamatoria

    Moore, Freder ick. Compl icac iones Post traumaticos y cambios d entro de la poblac in

    de l infoc i tos despues de un trauma m ult ip le.Critical Care Medicine Volume 27(4), Ap ri l 1999, pp 674-675

    Reparar tejid os d aados y sin tetizar sust ratos

    que son prio r i tar ios en esa condic in.

    SIRSSEVERO

    SIRS MODERADO

    INMUNOSUPRESION MODERADA

    INMUNOSUPRESIONSEVERA

    INFECCION T

    FOMTEMPRANO

    INJURIA TISULAR

    SHOCK

    FACT. HUESPED

    EVENTOS SECUNDARIOS

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    FASE DE ESTRS.

    Inestabilidad hemodinmica

    Hipometabolismo

    Surgimiento de hormonas contrarreguladoras

    Resistencia a la insulina Dura 24 horas

    La magnitud y la duracin de la fase dependen de la seve

    de la lesin o enfermedad.

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    Se debe alimentar o no?

    La alimentacin hipocalrica o "subalimentacin

    permisiva", donde los pacientes son alimentados pordebajo de su GEB (50% -75%) ha demostrado beneficio envarias poblaciones de pacientes en estado crtico.

    El apoyo nutricional exagerado puede exacerbar la

    hiperglucemia, falla respiratoria y disfuncin de rganosdurante la fase de estrs.

    Nutrition Support Core Curriculum: A case-based approach the adult patient, American So

    Parenteral And Enteral Nutrition, 2007 Michele M. Gottschlich, PhD, www.nutritioncare

    http://www.nutritioncare.org/http://www.nutritioncare.org/
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    Se debe alimentar o no?

    El concepto de soporte metablico representa unadistincin de apoyo a la nutricin que normalmente se

    orienta hacia la replecin.

    La meta es apoyar las vas metablicas celulares sin forzaren ellos una reaccin adversa secundaria que sera laincapacidad para utilizar el exceso de combustible, que

    pueden comprometer la estructura y la funcin del rgano.

    Nutrition Support Core Curriculum: A case-based approach the adult patient, American So

    Parenteral And Enteral Nutrition, 2007 Michele M. Gottschlich, PhD, www.nutritioncare

    EN EL PACIENTE CRTICO

    http://www.nutritioncare.org/http://www.nutritioncare.org/
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    FASE DE

    STRES ODE SHOCK

    FASE

    CATABOLICA

    FASE

    ANABOLICA(RECUPERACION)

    NPO SOPORTEMETABOLICO

    TERAPIA DE

    MANTENIMIENTOREPLECION

    FASE

    EBB

    FASE

    FLOW

    ANABOLICA

    TEMPRANA

    ANABOLICA

    TARDIA

    15 30 Kcal/ Kg 30 40 Kcal/ Kg 40 50 Kcal/ Kg

    < 24 Hrs

    EN EL PACIENTE CRTICO

    Metabolismo

    Inestabilidad

    hemodinmica,

    extremidades fras

    hipometabolismo.

    Se inicia conEstabilidad hemodinmica,

    Hipermetabolismo

    Elevada tasa metablica en

    reposo.

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    Riesgos del inicio precozEl tracto gastrointestinal no tolera en ocasiones la perfus

    intraluminal de nutrientes en condiciones de isquemia -reperfusin secundaria al shock y a la resucitacin concatecolaminas.

    La intolerancia puede ser un marcador de Hipoperfusin

    esplcnica. Por ello, el empleo de nutricin est limitado puede inducir isquemia si el flujo mesentrico no puede aumentado debido a la hipovolemia o a la vasoconstricci

    B. Garca Vila;T. Grau,La nutricin enteral precoz en el enfermo grave, Nutr Hosp

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    Evidencias

    La nutricin enteral administrada en las primeras 48 horas

    agresin disminuye los niveles plasmticos de TNF y la perm

    intestinal, medida con la prueba de lactulosa manitol en pa

    quemados, en traumas craneales y tras ciruga gastrointest

    1. Peng YZ, Yuan ZQ, Xiao GX: Effects of early enteral feeding on the prevention of enter

    Burns 200, 27:145-149.

    (http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0009/162639/SBIS_Nutrition_CPG_new_

    2. Brooks AD, Hockwald SN, Heslin MJ y cols.: Intestinal permability after early postopera

    in patients with upper gastrointestinal malignancy. JPEN 1999, 23:75-79.

    http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0009/162639/SBIS_Nutrition_CPG_new_format.pdfhttp://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0009/162639/SBIS_Nutrition_CPG_new_format.pdf
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    No se ha podido demostrar el papel de la nutricin enteral prevencin del catabolismo proteico o la limitacin del des

    fracaso multiorgnico.

    La diferencia fundamental entre los estudios ms recientes

    antiguos es el momento de inicio de la nutricin enteral qu

    siempre inferior a las 48 horas de producirse el traumatismagresin.

    Cerra FB, McPherson JP, Konstantinides FN y cols.: Enteral nutrition does not prevent multiple organ failure sndrome (MOFS) afte104:727-733.

    Eyer SDS, Micon LT, Konstantinides FN y cols.: Early enteral feeding does not attenuate metabolic response after blunt trauma. J T

    644.

    Evidencias

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    Estudios clnicos han demostrado que la nutricin enteral p

    administrada en las primeras 48 horas de ingreso, disminuy

    incidencia de infecciones nosocomiales en estos enfermos

    no la mortalidad, salvo en grupos concretos de pacientes,

    especialmente en enfermos quirrgicos.

    B. Garca Vila;T. Grau,La nutricin enteral precoz en el enfermo grave, Nutr

    Evidencias

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    En pacientes con traumatismo abdominal, la administracin

    dieta disminuye la incidencia de infeccin nosocomial, en pa

    neumona, y la mortalidad en comparacin con la nutricin

    Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ y cols.: Early enteral feeding, compare

    reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis.A216:172-183

    Evidencias

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    Existen datos en estudios clnicos que apoyan sta hiptesis

    determinados grupos de pacientes como los pacientes quir

    traumticos (2), con trauma craneal (3), sepsis (4) y Pancrea

    1. Heyland DK, Novak F, Drover JW y cols.: Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic rev

    JAMA 2001, 286:944-953

    2. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ y cols.: Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic

    results of a meta-analysis.Ann Surg 1992, 216:172-183.

    3. Taylor SJ, Fetter SB, Jewkes C y cols.: Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced e

    outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 1999, 27:2525-2531.

    4. Galbn C, Montejo JC, Mesejo A y cols.: An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of bactere

    care unit patients. Crit Care Med 2000, 28:643-648.

    5. Windsor AC, Kanwar S, Li AG y cols.: Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase resp

    disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998, 42:431-435.

    Evidencias

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    Nutricin enteral precoz 24 horas) versus inicio tardoalimentacin para las complicaciones postoperatorias ciruga colorrectal No existe una ventaja evidente del tratamiento "nada por boca" para

    pacientes despus de la ciruga gastrointestinal, y esta revisin apoyaprecoz.

    Especialmente debido a los cambios marcados en las tcnicas quirr(introduccin de la ciruga laparoscpica) que es mucho menos estrelos pacientes.

    Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Publicado en l

    Resmenes Cochrane

    Evidencia cientfica independiente de alta calidad para la toma de decisiones en

    atencin sanitaria

    http://summaries.cochrane.org/eshttp://summaries.cochrane.org/eshttp://summaries.cochrane.org/eshttp://summaries.cochrane.org/es
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    Fundamentos La ausencia de alimentos, incluso durante perodos

    cortos de tiempo, produce en animales deexperimentacin alteraciones caractersticas de la

    estructura intestinal

    Disminucin de la altura e Hipoplasia de las vellosidades de lamucosa

    Disminucin de su contenido de DNA Alteraciones de la funcin como la actividad enzimtica de las

    vellosidades y la secrecin de IgA.

    Buchman AL, Moukarzel AA, Butha S y cols.: Parenteral nutrition is associated with intestinal morphologic

    in humans. JPEN 1995, 19:453-460

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    Fundamentos

    Estos efectos son muy evidentes en losanimales de experimentacin y afectanfundamentalmente al intestino delgado.

    Las lesiones revierten en cuanto se instaurala infusin de alimentos en el intestino.

    Buchman AL, Moukarzel AA, Butha S y cols.: Parenteral nutrition is associated with intestinal morphologic

    in humans. JPEN 1995, 19:453-460

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    Estos cambios se atribuyen a una disminucin del flujo mesentrico y

    de la disponibilidad de oxgeno en la mucosa intestinal asociada a una

    vasoconstriccin de leche esplcnico

    La lesin de la mucosa sera la responsable del aumento de la permea

    intestinal y de la translocacin bacteriana, entre otras causas

    El intestino contiene el 60-70% del tejido linfoide del organismo y sus

    de barrera tienen mecanismos complejos.

    La disminucin del flujo mesentrico y los cambios en la flora bacteria

    influyen en la actividad motora intestinal.

    Fundamentos

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    El uso de nutricin enteral

    Puede atenuar todos estos fenmenos produciendo:

    1. Una menor permeabilidad de la mucosa gastrointestinal ppresencia de alimentos en el tracto gastrointestinal

    2. Una disminucin de la respuesta inflamatoria isqumica aliberacin exagerada de citoquinas por los neutrfilos inte

    3. Una mejor funcin inmunitaria del tejido linfoide del intes

    Kudsk KA: Parenteral versus enteral nutrition. En: Shikora Sa, Martindale RG, Schwaitzbe

    Nutritional considerations in the intensive care unit. Science, rationale and practice. Kend

    Co, Iowa (USA), 2002, pp. 119-130

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    Cuando ser posible indicar

    Nutricin enteral?

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    Siempre que se mantenga un mnimo de tracto gastrointe

    funcionaly/o se d alguna de las siguientes condiciones:

    Existan limitaciones para la ingesta, deglucin, trnsito, digestin, absorcin y/o

    los alimentos en su forma natural (anorexia, sndromes de malabsorcin,

    nefropatas o hepatopatas, etc.).

    Existan requerimientos especiales de energa y /o nutrientes que no puedan

    alimentacin natural (sndromes hipermetablicos, alergias alimentarias severas, e

    E i i dibl h id hid ?

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    Es imprescindible escuchar ruidos hidroareos?

    Hoy sabemos que esta condicin no lo es.

    La evidencia de movimientos intestinales (resolucin

    clnico) no es una condicin para iniciar NE (Grado

    Cuando est indicado la NE en pacientes en UCI?

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    Cuando est indicado la NE en pacientes en UCI?

    En todos los pacientes que no se espera recibir un

    dieta oral completa en 3 das (C)

    La alimentacin enteral se debe comenzar temp

    dentro de las primeras 24-48 horas despus de

    admisin. (C)

    La alimentacin debe avanzar hacia la meta en

    prximos 48-72 horas. (Grado: E)

    CONCLUSIONES

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    La Nutricin Enteral:

    1-Mejora y mantiene la funcin inmune

    2-Mejora el balance de nitrgeno

    3-Mejora la cicatrizacin de heridas

    4-Mejora la sntesis proteica

    5-Aumenta el sistema antioxidante intracelular

    6-Disminuye la respuesta hipermetablica a la lesin tisular7-Preserva la integridad de la mucosa intestinal

    8-Preserva la integridad de la barrera intestinal

    9-Previene la traslocacin bacteriana

    10-Disminuye infecciones , estada hospitalaria y mortalidad

    CONCLUSIONES

    Snchez Nava VM, ICU Managm

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    juancplacido@Y