Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua

Facultad de Ciencias Médicas

Asignatura: Farmacología.

Sistema nervioso I (Fármacos colinomiméticos y muscarínicos)

Integrantes:

Tania Vanesa Ruiz Rodríguez Dayana de los Ángeles Sánchez González Victoria Gabriela Sequeira Sequeira Sobeyda Liseth Soza Castro Eliezer Suazo Mercado María Alejandra Tercero Arcia María Guadalupe Tórrez Sáenz Nelson Toval Sáenz Meyling Raquel Urbina Martínez Carlos Xavier Umaña

Docente: Dr María Auxiliadora

IIIer año de medicina, grupo 4

Managua, 21 de Abril de 2015

Objetivos

1. Explicar el mecanismo de acción de las drogas colinomiméticas.2. Explicar el mecanismo de acción de las drogas antimuscarínicas.3. Clasificar los fármacos de cada grupo.4. Enumerar los efectos farmacológicos de cada grupo.5. Enumerar y explicar las reacciones adversas, contraindicaciones e

interacciones de cada grupo.

Similitudes y diferencias entre el sistema nervioso autónomo y somático

Sistema nervioso somático Sistema nervioso autónomoControla el músculo estriado Posee subdivisión: simpático y

parasimpáticoControla los actos voluntarios Controla los músculos lisos y cardíacoPosee una sola neurona o motoneurona que inerva el músculo esquelético

Controla los actos involuntarios

Las eferencias de este sistema al igual que la del autónomo salen por las ramas ventrales de la médula espinal

Contiene neuronas pre y pos ganglionares

Gracias a este sistema el cuerpo humano percibe diversos estímulos del exterior por medio de los sentidos: gusto, tacto, visión, audición, olfato.

El sistema autónomo tiene eferencias que nacen del asta lateral de la médula espinal y salen por las ramas ventrales junto a las eferencias somáticasEl sistema simpático favorece y facilita los mecanismos de activación del sistema somático para lo contracción muscular voluntaria oportuna

Propiedades de los fármacos colinomiméticos y antimuscarínicos.Propiedades farmacocinéticas

Colinomiméticos Antimuscarínicos Compuestos hidrofílicos

cargados positivamente, tienen pobre absorción en el aparato digestivo y no atraviesan la BHE.

Su efecto dependerá de la sensibilidad a la hidrólisis por colinesterasas. Por ejemplo el carbacol y betanecol tienen efectos sistémicos prolongados por ser resistentes a la hidrólisis.

Dosis elevadas de ACh IV presentan corta duración y por administración subcutánea produce efectos locales.

Los alcaloides con nitrógenos terciarios se absorben mejor por el aparato digestivo como en el caso de la pilocarpina que los que poseen nitrógeno cuaternario como en el caso de la muscarina.

Su eliminación es por vía renal.

AMINAS TERCIARIAS:o Absorción rápida.o Unión a pp 50%.o Tmax 1 hora.o T1/2: 4horas.o Parcialmente

metabolizados por el hígado.

o Tienen mayor biodisponibilidad.

AMINAS CUATERNARIAS:o Escasa absorción

gastrointestinal.o Poca penetración al SNC.o Bloqueo de los

receptores muscarínicos.

Propiedades farmacológicas

Colinomiméticos Antimuscarínicos

ACh Reproducen su efecto Inhiben sus accionesTubo digestivo Tono, motilidad y secreciones

gastrointestinales. Relajación de los esfínteres.

AntiespasmódicosDisminución o abolición de las secreciones salivales (xerostomía)Dosis altas: Reducción de las secreciones gástricas.

Ojo Miosis. Midriasis, ciclopejía, fotofobia. En pacientes con glaucoma se puede aumentar la PIO de manera peligrosa.

Sistema Respiratorio Estimulan las secreciones traqueobronquiales y el músculo liso bronquial.

Disminución de las secreciones de las glándulas mucosas y relajación de la musculatura bronquial.

Sistema Cardiovascular

Dromotropismo, cronotropismo e inotropismo negativo.Vasodilatación periférica.Disminución de la presión arterial.Dosis altas: aumentan la PA.

Reducción de la FC por bloqueo del receptor M1. A dosis altas puede producir taquicardia por bloqueo del receptor M2.A niveles tóxicos pueden causar dilatación de la vasculatura cutanea.

Sistema Nervioso Central

Los ésteres de colina al ser cuaternarios no atraviesan la barrera hematoencefálica.

Excitación central, nerviosismo, irritabilidad, desorientación, alucinaciones, delirios.Dosis altas: Depresión mental, coma, parálisis bulbar, pérdida de la memoria temprana.

Glándulas Secreción profusa de las glándulas sudoríparas.Secreción de adrenalina y noradrenalina por parte de la médula suprarrenal.El páncreas se ve estimulado.En las glándulas salivales hay secreción profusa de K+ y agua.Hay estimulación sobre las glándulas nasofaríngeas también.

Disminuye las secreciones mediadas por M3: Salival, lagrimal, sudoración (por tanto habrá piel seca, caliente y enrojecimiento)

Aparato urinario El músculo detrusor vesical se contrae.El trígono y esfínter se relajan.

Disminución de la presión en la vejiga urinaria y reduce la frecuencia de contracciones.

Otras propiedades Tienen la capacidad de producir fasciculaciones. Produce contracción a nivel de las

vesículas y conductos biliares

SITIOS DE LOCALIZACIÓN DE LOS RECEPTORES ESTIMULADOS Y BLOQUEADOS POR COLINOMIMÉTICOS Y ANTIMUSCARINICOS RESPECTIVAMENTE.

LOCALIZACIÓN ACTIVADO BLOQUEADO

Unión neuroefectora pos ganglionar y glándulas sudoríparas

Esteres de Colina: acetilcolina, metacolina, carbacol,betanecol.Inhibidores de la acetilcolinesterasa reversibles:Neostigmina, fisostigmina y los irreversibles: fosfolina.Alcaloides colinomiméticos: pilocarpina, muscarina y arecolina.

ATROPINA.

Los colinomiméticos actúan estimulando en los receptores muscarinicos es decir son parasimpaticomiméticos ya que pueden simular el efecto de la acetilcolina, pueden ser de acción directa como lo son los esteres de colina y alcaloides colinomiméticos y de acción indirecta como los inhibidores de la acetilcolinesterasa.

Pero a su vez los receptores muscarínicos estan subdivido en el cuerpo desde M1 A M5:

M1: en ganglios autónomos, SNC, glándulas.

M2: en miocardio, musculo liso, SNC.

M3: musculo liso, endotelio,, glándulas y SNC.

M4: pulmón, glándulas, musculo liso y SNC.

M5: SNC.

Ejercicios

1. Describa la clasificación de los fármacos colinomiméticos y de los

antagonistas de receptores muscarínicos.

Los fármacos colinomiméticos se clasifican según su acción directa o

indirecta.

GRUPO: ACCIÓN DIRECTA

Simulan los efectos de la acetilcolina al unirse directamente con los receptores

colinérgicos. Tienen un efecto más prolongado que la acetilcolina endógena.

Algunos que poseen mayor utilidad terapéutica se unen preferencialmente a

receptores muscarínicos y se denominan agentes muscarínicos. Muestran poca

especificidad como grupo, lo que limita su utilidad clínica.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU ESTRUCTURA QUÍMICA:

a. Esteres de colina

b. Alcaloides

ESTRUCTURA: El grupo amonio cuaternario de los ésteres de colina están

cargados permanentemente, lo que los hace insolubles en lípidos. Los receptores

muscarínicos son altamente estereoselectivos. El grupo metilo en posición β

(metacolina, betanecol) reduce la potencia en el receptor nicotínico, lo que

aumenta su selectividad.

FARMACOCINÉTICA:

- Absorción: Los ésteres de colina se absorben y se distribuyen

deficientemente en el SNC por su carácter hidrofílico.

- Metabolismo: se hidrolizan en el aparato digestivo por lo que no es

efectiva la administración oral, únicamente intravenosa. Difieren respecto

a su susceptibilidad de hidrólisis por las esterasas. La Ach se hidroliza

rápidamente, por lo que deben administrarse grandes dosis por vía IV para

alcanzar concentraciones que produzcan efectos detectables. La vía

Intramuscular y subcutánea producen efectos locales. Los ésteres de del

ácido carbámico (carbacol y betenecol) son más resistentes a la hidrólisis

por colinesterasas, por lo que producen un efecto más prolongado. Los

alcaloides colinomiméticos terciarios (pilocarpina, nicotina, lobelina) se

absorben bien a través de la mayoría de sitios de administración.

- Excresión: se excretan principalmente a nivel renal. La acidificación de la

orina acelera la excreción de las aminas terciarias.

MECANISMO DE ACCIÓN:

a. La acetilcolina liberada desde los nervios parasimpáticos puede activar

receptores muscarínicos en las células efectoras y modificar su funcionamiento

en forma directa.

b. La acetilcolina liberada por los nervios parasimpáticos puede actuar con

receptores muscarínicos en las terminales nerviosas e inhibir la liberación de su

neurotransmisor, lo que modifica indirectamente el funcionamiento del órgano,

modulando los efectos de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático, y los

sistemas no colinérgico y no adrenérgico.

- Todos los receptores muscarínicos son de tipo acoplado a proteína G: la unión

del agonista muscarínico activa el IP3 , la cascada del diacilglicerol.

- Incrementan también la concentración celular de cGMP, así como el influjo de

K+ mediante las membranas de las fibras cardiacas, y disminuye la

concentración de K+ en el ganglio y las células de lmúsculo liso, lo cual es

mediado por una proteína G.

- La activación de los receptores muscarínicos en algunos tejidos inhibe la

actividad de la adenilciclasa, y se modula el aumento en las concentraciones de

cAMP inducido por hormonas como las catecolaminas. El principal efecto la

activación del receptor nicotínico es la despolarización de la célula nerviosa o de

la placa terminal neuromuscular en la membrana.

- Si la ocupación por un agonista del receptor nicotínico se prolonga, desaparece

la respuesta del efector y la neurona postganglionar deja de descargarse.

EFECTOS SISTÉMICOS:

Los efectos directos sobre los órganos se predicen conociendo los efectos de la

estimulación de nervios parasimpáticos.

Ojo

o Esfínter del iris: contracción (miosis).

o Músculo ciliar: contracción para la visión cercana.

Corazón

o Nodo sinoauricular: reducción de la frecuencia (cronotropismo

negativo)

o Aurículas: reducción de la potencia contráctil (inotropía negativa),

reducción del período refractario.

o Nodo aurículoventricular: reducción de la velocidad de conducción

(dromotropía negativa), aumento del período refractario.

Vasos sanguíneos

o Arterias: dilatación, constricción a dosis altas.

o Venas: dilatación, constricción a dosis altas.

Pulmón:

o Músculo bronquial: broncoconstricción

o Glándulas bronquiales: estimulación

Aparato digestivo

o Motilidad: aumenta

o Esfínteres: relajación

o Secreción: estimulación

Vejiga

o Detrusor: contracción

o Trígono y esfínter: relajación

o Glándulas: secreción

GRUPO: ACCIÓN INDIRECTA.

Son irreversibles, se trata de los organofosforados como:

- Diisopropil fosfofluorifato (DFP).

- Paratión y Paraoxón (insecticidas de uso agrícola).

- Samón y Sarín (de uso militar).

Ellos inhiben irreversiblemente la AcHE y producen un cuadro de intoxicación, ya

que la AcH será capaz de estimular sus receptores (muscarínicos y nicotínicos)

por un tiempo prolongado.

Son muy liposolubles y atraviesan cualquier barrera.

Presentación clínica:

• Inicio de síntomas depende de vía de penetración.

• Inhalatoria: Más rápida Dérmica: Más lenta

• Sub diagnóstico común por amplia variedad de síntomas.

• Escala POP.

• Alteraciones ECG.

Clasificación de los antagonistas muscarínicos.

Un antagonista de los receptores muscarínicos es un agente que inhibe

competitivamente la actividad del receptor muscarínico, localizados mayormente

en el músculo liso de algunos órganos y glándulas. La mayoría son sintéticos,

pero los alcaloides de belladona, como la escopolamina y la atropina son

extractos naturales.

Se clasifican de acuerdo a su origen en naturales (Atropina y

Escopolamina) y sintéticos o semisintéticos (Homotropina,

Metescopolamina, Pirenzepina, Ipatropio, Tiotropio, Tropicamida,

Diciclomina, etc.)

La atropina y la escopolamina son los fármacos antimuscarínicos mejor

conocidos. Ambas son alcaloides naturales, ésteres del ácido trópico y de una

base nitrogenada terciaria:

- en el caso de la atropina o dl-hiosciamina (se encuentra en las plantas

Atropa belladonna y Datura stramorium),

- en el caso de la escopolamina o l-hioscina (se encuentra en

Hyoscyamusniger).

De estos alcaloides se derivan otros semisintéticos:

a) la homatropina es el éster de la tropina y el ácido mandélico;

b) los derivados cuaternarios bromuro de metes-copolamina, butilbromuro de

escopolamina y metilbromuro de homatropina, y

c) los ésteres del ácido trópico y una base cuaternaria: ipratropio y fentonio.

Dado el espectro de acciones anticolinérgicas posibles, y con el fin de

incrementar la selectividad por algunas de ellas, se ha desarrollado gran número

de fármacos anticolinérgicos.

Los de estructura terciaria se absorben mejor en el tubo digestivo; algunos

actúan más selectivamente sobre receptores muscarínicos situados en la fibra

muscular lisa y atraviesan la barrera hematoencefálica, por lo que algunos de

ellos muestran propiedades antiparkinsonianas.

Los de estructura cuaternaria se absorben peor en el tubo digestivo, se

distribuyen más lentamente, atraviesan peor la barrera hematoencefálicay

muestran mayor actividad en receptores nicotínicos ganglionares; quizá por ello

algunos presentan una acción más circunscrita al aparato digestivo, sobre todo

en el sistema autónomo entérico.

Atendiendo a la afinidad por los subtipos de receptores muscarínicos, cabe

clasificar los fármacos antimuscarínicos de acuerdo con su relativa afinidad.

La atropina y la escopolamina tienen similar afinidad por todos los subtipos,

mientras que la pirenzepina es más selectivapor los M1, el AFDX116 por los M2 y

el 4-DAMP por los M3. La galamina y el pancuronio tienen gran afinidad por

receptores nicotínicos de la placa motri, pero también por los muscarínicos M2.

Otra forma de clasificar a los antagonistas muscarínicos es de acuerdo a

su mecanismo de acción:

Bloqueantes directos de los receptores muscarínicos;

Inhibidores de la síntesis de colina, bien sea por inhibición de la captación de

colina o por inhibición de la enzima colina-acetil transferasa;

Inhibidores de la liberación de acetilcolina.

2. Localización de subtipo de receptores muscarínicos.

Los receptores muscarínicos están ampliamente distribuidos, y la mayoría de los tejidos tienen más de un subtipo, aunque algunos subtipos pueden predominar en lugares específicos. Los receptores M1 y M3 se encuentran, perfectamente en el tejido glandular, M2 en el corazón, M2 y M3 en el musculo liso y M4 en el pulmón. La localización periférica de M5 no se ha determinado con precisión, aunque se ha sugerido su presencia en las glándulas salivales, en el musculo ciliar del iris y en diverso lechos vasculares.

Problema :

1) Una anciana desarrolla dificultad para orinar debido a una progresiva neuropatía de los nervios parasimpáticos que inervan el músculo detrusor de la vejiga. Como resultado, la vejiga se volvió flácida y distendida, y la paciente presenta retención urinaria no obstructiva. En un intento de estimular la contracción del músculo detrusor e incrementar el tono de la vejiga, el médico decide administrar una droga parasimpaticomimético que la tomaría por vía oral y de forma crónica.

Haga una lista de drogas que pudieran utilizarse. ¿Cuál sería la más adecuada?

- Neostigmina - Siendo esta la más adecuada.

- Betanecol

- Carbacol

- Fisostigmina

- Distigmina

¿Qué subtipo de receptor muscarínico se localiza en este lugar?

El subtipo de receptor muscarínico que se localiza en la vejiga es M3

¿Cuál es su mecanismo de acción y sus efectos adversos?

La neostigminaes un anticolinesterásico amoniocuaternario que actúa inhibiendo la enzima colinesterasa.

La neostigmina produce una inhibición competitiva de la acetilcolinesterasa mediante la formación reversible de un complejo

éster carbamil en la porción ester de la parte activa de la colinesterasa. Tanto como esta unión se alargue, la acetilcolinesterasa es incapaz de hidrolizar su sustrato natural. Esto aumenta los niveles de acetilcolina en la vecindad, favoreciendo la interacción entre la acetilcolina y el

receptor consecutivamente, revertiendo el bloqueo

neuromuscular.

La neostigmina también se piensa que tiene una acción pre sináptica, produciendo un aumento del nivel de liberación de acetilcolina.

Entre sus efectos adversos encontramos:

• Aumento de secreciones bronquiales y lagrimales

• Broncoespasmo

• Sialorrea

• Bradicardia

• Miosis

• Fasciculaciones

• Hipotensión arterial

• Depresión respiratoria

¿Qué situaciones clínicas pueden conducir a una retención urinaria?

Las causas de retención urinaria pueden ser diversas, e incluso existir más de una causa en el mismo paciente. Desde un punto de vista clínico se pueden diferenciar varios grupos de causas:

Obstructiva

▷ Hiperplasia benigna prostática

▷ Esclerosis del cuello vesical (casi siempre tras una cirugía prostática)▷ Estenosis uretrales▷ Neoplasia prostática o vesical

Neurógena

▷ Lesiones corticales o subcorticales: enfermedad

cerebrovascular,

demencia, hidrocefalia, patología tumoral.

▷ Síndrome de compresión medular: aplastamientos vertebrales, hernia discal, metástasis óseas, mieloma múltiple, tumor medular.

▷ Neuropatía autonómica: d i a b e t e s mellitus, enfermedad de Parkinson,

embolismo crónico, malnutrición.

▷ Neuropatía periférica: déficit

de B12. Farmacológica

Los fármacos más frecuentemente implicados son:

▷ Psicofármacos (antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, benzodiacepinas)▷ Anticolinérgicos▷ Calcio antagonista▷ Relajantes musculares▷ Antiparkinsonianos▷ Antihistamínicos▷ Beta-bloqueantes▷ Simpaticomiméticos.

Problema 2:

Un trabajador de campo, minutos después de una jornada de fumigación

comienza a presentar: Nauseas, vómitos, visión borrosa, cansancio con

sensación de falta de aire, sialorrea y malestar general, es llevado a la

emergencia del hospital y al examen físico se le encuentra: Pupilas

puntiformes, dificultad respiratoria, bradicardia y fasciculaciones

generalizadas.

¿Qué cree usted le ha sucedido a este paciente?

El paciente ha sufrido una intoxicación por organofosforados.

Los compuestos organofosforados son un grupo de sustancias orgánicas

derivadas de la estructura química del fósforo y tienen un gran número de

aplicaciones y utilidades.

Dado su amplia distribución y uso en diferentes industrias y en la agricultura,

es muy frecuente que se presenten intoxicaciones accidentales por estos

compuestos; además, como son sustancias que están al alcance de las

personas, han sido empleadas como tóxicos en suicidios. El cuadro de

intoxicación genera un síndrome clínico característico, con síntomas

colinérgicos secundarios a la estimulación de los receptores de acetilcolina.

¿Cuál sería su manejo? ¿Qué fármacos están disponibles en esta

situación?

La principal advertencia es que las personas que estén atendiendo a

la víctima deben evitar el contacto directo con ropas altamente

contaminadas, así como con el vómito. Deben usar guantes de goma

para el lavado del plaguicida de la piel y del cabello.

1. Asegurarse que las vías aéreas estén despejadas, si la respiración está

deprimida hay que administrarle Oxígeno con ayuda mecánica.

Para reducir el riesgo de fibrilación ventricular, antes de

administrar atropina mejore la oxigenación de los tejidos en la

medida de lo posible.

2. Administrar sulfato de atropina por vía intravenosa o por inyección

intramuscular si no es posible por la primera vía.

La atropina es eficaz para controlar las manifestaciones

muscarínicas, pero no lo es para las nicotínicas, en especial la

debilidad, el temblor muscular y la depresión respiratoria.

Dosis de Atropina:

Adultos y niños mayores de 12 años: 0.4 – 2.0 mg repetidos cada 15

minutos hasta que se logre la atropinización: Piel hiperémica, boca seca,

pupilas dilatadas y taquicardia.

Niños menores de 12 años: 0.05 mg/kg de peso corporal, repetidos cada 15

minutos hasta lograr una correcta atropinización.

Individuos con envenenamiento severo pueden presentar una tolerancia

marcada a la atropina, por lo que podría ser necesario administrar dos o más

veces las dosis que se sugirieron.

Nota: Personas ligeramente envenenadas por organofosforados, pueden

desarrollar signos de intoxicación por atropina.

3. Tome una muestra de sangre HEPARINIZADA para hacer un análisis de

colinesterasa, antes de administrar la pralidoxima, la cual tiende a

revertir la depresión de la colinesterasa.

4. Administre PRALIDOXIMA un reactivador de la colinesterasa. Cuando se

administra al inicio (en general antes de 48 horas después del

envenenamiento) la pralidoxima disminuye tanto los efectos nicotínicos

del envenenamiento, como los muscarínicos.

Dosis de Pralidoxima:

Adultos y niños mayores de 12 años: 1.0 – 2.0 g por vía IV en dosis no

mayores de 0.2 g por minuto.

Niños menores de 12 años: 20 – 50 mg/kg de peso corporal por vía IV, no

debe inyectarse más de la mitad de la dosis total por minuto.

La administración de pralidoxima puede repetirse después de 1 – 2 horas y

luego a intervalos de 10 y 12 horas, si es necesario. Si el envenenamiento es

muy grave esta dosis puede duplicarse.

La presión sanguínea debe de medirse durante la administración debido a la

posibilidad de que ocurra una crisis hipertensiva. Se debe estar preparado para

apoyar mecánicamente la ventilación pulmonar, si se deprime la respiración

durante la administración de la pralidoxima o después de ella.

Problema 3:

Estudiante de 22 años que presentó en un principio dificultades para

pronunciar la letra “S” que se acentuaba cuando hablaba un cierto

tiempo. Con posterioridad notó también dificultad para pronunciar

otras sílabas. Hace 2 meses obtuvo un nuevo trabajo que le exigía un

mayor esfuerzo visual y al finalizar el día empezó a experimentar

visión doble. Por entonces, comenzó a sentir dificultad para tragar.

Ante estos hechos, ella consultó al médico que le prescribió Diacepam

y la remitió al neurólogo.

El neurólogo comprobó la dificultad de hablar conforme la paciente

relataba su historia. También observó debilidad de los músculos

periorbitarios y una ligera ptosis palpebral derecha. Aparte de estos

hallazgos la exploración física fue completamente normal. Se realizó

un test diagnóstico consistente en la inyección intravenosa de

Edrofonio, la cual revirtió el problema de lenguaje y la ptosis

palpebral en unos segundos.

a) ¿Por qué se escogió Edrofonio para el diagnóstico y no otro

fármaco de acción similar?

R= El Edrofonio (Tensilon) es el fármaco preferido clínicamente para

diagnósticos debido a su rápida y corta acción, posterior a la administración

intravenosa, este compuesto origina en el plazo de 1 minuto, un aumento de la

fuerza muscular que se mantiene durante 2-4 minutos.

El edrofonio es un medicamento que actúa como inhibidor de la colinesterasa,

una enzima que se encuentra a nivel de la placa neuromotora y que degrada al

neurotransmisor acetilcolina. Por su acción competitiva sobre la

acetilcolinesterasa, el edrofonio es un parasimpaticomimético y permite una

mejor interacción de la acetilcolina con los receptores disponibles. El

compuesto es una amina cuaternaria.

La prueba consiste en administrar 2 mg intravenosos de este fármaco y

observar sus efectos sobre alguno de los músculos más afectados (por ejemplo

la dificultad en hablar o en mantener los brazos en posición de abducción

trasera). Si no se produce ningún cambio se administra una dosis de 8 mg i.v.

(esta dosis puede ser administrada en dos veces si el paciente experimenta

efectos secundarios como naúseas, salivación, diarrea o bradicardia. Si estos

síntomas son severos, se pueden contrarrestar con atropina 0.6 mg). A la

persona se le solicitará realizar algunos movimientos musculares una y otra

vez, como cruzar y descruzar las piernas o pararse desde una posición de

sedestación en una silla. Así mismo, el médico revisará si el Tensilon mejora la

fortaleza muscular, si se tiene debilidad de los músculos del ojo o de la cara, lo

cual ayudará en el diagnóstico de la enfermedad.

b) ¿Cuál es el diagnóstico más probable para la paciente?

R= Según las características físicas (signos) y síntomas presentados por la

paciente, además del resultado de la prueba de Edrofonio, el diagnóstico

probable es: Miastenia Grave (MG), ésta es una enfermedad neuromuscular

que afecta a la transmisión del impulso nervioso al músculo; sólo se afectan los

músculos voluntarios (los que podemos controlar), se produce a causa de un

fallo autoinmune que hace que se generen autoanticuerpos que destruyen a

los receptores de la acetilcolina en la zona muscular, produciéndose debilidad

muscular fluctuante y fatiga fácil, que aumentan con la actividad física y

mejoran con el descanso.

Con respecto al resultado de la prueba con Edrofonio, ésta permite diferenciar

la MG de una crisis colinérgica. En el caso que sea miastenia, el Edrofonio

permitirá que la concentración de acetilcolina sea suficiente para reducir la

debilidad muscular. En cambio, en una crisis colinérgica, la debilidad muscular

empeorará con la administración del Edrofonio y como sabemos, en el presente

caso, la paciente mejoró en unos segundos, tras la administración de dicho

fármaco.

c) ¿Qué tratamiento farmacológico se parecería más adecuado? ¿Cuál

es el mecanismo de acción del fármaco seleccionado?

R= El tratamiento de la miastenia gravis es individualizado y depende de la

edad del paciente, forma clínica, severidad y ritmo de progresión de la

enfermedad. Los tratamientos se utilizan individualmente o combinados, y a

veces inducen a remisión. Existen cuatro terapias básicas: los

anticolinesterásico, las inmunoterapias crónicas, las inmunoterapias rápidas y

la timectomía.

Existen diferentes pautas terapéuticas dirigidas a contrarrestar los síntomas de

la enfermedad. Los fármacos utilizados son:

Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (Neostigmina, Piridostigmina). Dirigidos al

manejo sintomático de la MG, mejorando la fuerza motora pero no la

progresión de la enfermedad. Su mecanismo de acción es la inhibición

reversible de la acetilcolinesterasa, lo cual genera un aumento de ACh en la

placa motora.

La dosis a utilizar es variable y debe modificarse en distintas etapas de la

enfermedad, incluso siendo frecuente no lograr un efecto uniforme en los

diferentes grupos musculares en un mismo paciente. El objetivo por lo tanto

será utilizar la dosis mínima con la que se genere la mejor respuesta clínica. El

efecto se obtiene de 30 minutos a 2 horas de la administración y tiene una

duración de hasta 6 horas. Las dosis recomendadas de Piridostigmina son de

15-60 mg cada 4-6 horas vía oral y de Neostigmina 0,5-2 mg/kg cada 4-6 horas

intramuscular. Las reacciones adversas asociadas son: dolor abdominal,

hipersalivación, aumento de las secreciones respiratorias y bradicardia y se

relacionan con el efecto colinérgico generado, por lo que es necesario

administrar concomitantemente atropina.

La estudiante estando ingresada, inicia su tratamiento y el segundo

día, después de 15 minutos de haber tomado su medicación

experimenta fuertes molestias abdominales y al levantarse sufre un

desvanecimiento encontrándola la enfermera en el suelo, sudorosa,

con un pulso de 45 latidos/minutos y respiración rápida y superficial.

Consignas

¿A qué es debido? ¿Cómo se trataría? ¿Habría alguna forma de

prevenirlo?

R= Lo presentado por la paciente son los efectos adversos muscarínicos de los

anticolinesterásicos, los cuales comprenden sudoración, hipersecreción salival

y gástrica, así como aceleración de la motilidad gastrointestinal y uterina,

además de bradicardia. Estos efectos parasimpaticomiméticos son

antagonizados por la atropina.

Cualquier reacción adversa debe ser comunicada al médico inmediatamente.

Muchos de los efectos adversos son debidos a sobredosis, y pueden aliviarse

con la reducción de la dosis. Si la disminución de la dosis no soluciona el

problema, el médico puede añadir otra medicación (ya sea atropina, codeína,

etc.) para ayudar a controlar dichas reacciones.

Cabe mencionar que la persona afectada de miastenia aprende a regular la

dosis de medicación, junto con su médico, sin sobrepasar su umbral de

tolerancia, en función de sus necesidades y de su estilo de vida. Más allá de

cierta dosis la fuerza muscular en lugar de mejorar corre el riesgo de

agravarse, y se manifiesta con aparición de fasciculaciones musculares,

debilidad, movilidad intestinal aumentada, diarreas, aumento de secreción

bronquial, calambres y, a veces, incluso con insuficiencia respiratoria aguda (lo

que se llama: Crisis colinérgica).

5. En pacientes envenenados con organofosforados, por contaminación

dérmica, de ropa, cabello y/u ojos, PROCEDA A DESCONTAMINAR

SIMULTANEAMENTE. Elimine la contaminación ocular enjuagando con

cantidades abundantes de agua limpia. Si el paciente está alerta y

físicamente capaz, puede ser apropiado realizar una ducha rápida y un

lavado de cabeza con jabón.

Si se presenta cualquier indicio de debilidad, ataxia otros deterioros

neurológicos, desvista al paciente, dele un BAÑO COMPLETO Y LAVELE

LA CABEZA, usando cantidades abundantes de agua y jabón, mientras el

paciente está recostado.

Es importante recordar la posibilidad de que haya residuos de

plaguicida debajo de las uñas o en los pliegues de la piel. La ropa

contaminada debe ser empacada y no devolverse hasta que haya

sido meticulosamente lavada. Descarte los zapatos de cuero que

hayan sido contaminados, No olvide tampoco la posibilidad de que

el plaguicida haya contaminado la parte interior de guantes, botas

y sombreros.

6. Vigile al paciente cuidadosamente por lo menos durante 72 horas (por

más tiempo solo en caso de que la intoxicación fuese ingerida, el cual no

es el caso de nuestro paciente) esto con el fin de asegurar de que los

síntomas no aparezcan cuando se retire la atropinización

7. En pacientes gravemente envenenados, monitoree la condición cardíaca

a través del registro continuo de electrocardiograma. Algunos

organofosforados tienen una toxicidad cardíaca de importancia.

8. Si se confirma que la atropinización fue correcta, pero persiste los

estertores en los pulmones, se puede considerar el uso de furosemida

(diurético) para aliviar el edema pulmonar.

No administre atropina o pralidoxima con fines PROFILÁCTICOS

a trabajadores expuestos a plaguicidas organofosforados. La

administración profiláctica, ya sea de atropina o pralidoxima,

puede enmascarar los primeros signos y síntomas del

envenenamiento por organofosforados, y por lo tanto permitir que

el trabajador continúe expuesto y evolucione progresivamente a

un envenenamiento más grave.

Explique el mecanismo de acción del fármaco utilizado.

Los antagonistas muscarínicos pueden diferir en su afinidad relativa por los

diferentes subtipos de receptores muscarínicos. Así la atropina presenta similar

afinidad por todos los subtipos. La atropina y compuestos similares compiten

con la acetilcolina y otros agonistas muscarínicos por un sitio de unión común

en el receptor muscarínico. Con base en la posición del retinol en la estructura

de la rodoxina de mamíferos el sitio de unión de antagonistas competitivos y

de acetilcolina posiblemente resida en una hendidura formada por varias de las

siete hélices transmembrana presentes en el receptor. Se cree que una

molécula de ácido aspártico que se encuentra en la porción N-terminal de la

tercera espiral transmembranal de los cinco subtipos de receptor muscarínico

forma un enlace fónico con el nitrógeno cuaternario catiónico en la acetilcolina,

y el nitrógeno terciario o cuaternario de los antagonistas.

¿Qué ruta de administración sería la más conveniente?

En este caso es conveniente administrar la atropina por vía IV, pero en caso de

que no se consiga también se puede administrar por vía IM.

7. ¿Qué fármacos antidepresivos, antihistamínicos H-1, poseen propiedades antimuscarínicas? ¿Cuáles son los signos y síntomas que manifiestan con la intoxicación con cada uno de estos grupos de fármacos? ¿Qué opciones de manejo terapéutico se tienen?

Los fármacos antidepresivos con propiedades antimuscarínicas son los antidepresivos tricíclicos entre los cuales podemos encontrar los siguientes:

Imipramina (prototipo de estos fármacos de la cual se han derivado otros fármacos).

Desipramina (metabolito de la Imipramina). Clomipramina ( posee acción serotoninérgica) Amitriptilina y nortriptilina (metabolitos de Clomipramina). Maprotilina. Protriptilina. Trimipramina.

Una de las importantes causas de efectos adversos asociados a estos antidepresivos es su acción bloqueantes de los receptores colinérgicos y su

acción sobre el sistema colinérgico es dependiente de la dosis, mientras que sus efectos sedativos centrales máximos se desencadenan con bajas dosis y con el tiempo se desarrolla tolerancia a los efectos sedativos y anticolinérgicos.

Estos antidepresivos pueden causar confusión, delirio o problemas de la memoria y concentración en más del 30% de pacientes mayores de 50 años, estos síntomas son secundarios a su actividad anticolinérgica, otro efecto es la disminución del umbral convulsivo con aparición de crisis epiléptica sobre todo en pacientes susceptibles.

Pero las reacciones adversas más preocupantes son las cardiovasculares que pueden producirse con concentraciones terapéuticas, alteran la frecuencia cardíaca, el ritmo y contractilidad del corazón que se podrá explicar por su acción anticolinérgica, su mecanismo de acción de inhibición de recaptación de catecolaminas, depresión miocárdica directa y alteraciones de la permeabilidad de la membrana. Los antidepresivos tricíclicos debido a que pueden alterar el control dela glucemia, se desaconseja su empleo sistemático en pacientes con diabetes.

Entre otras reacciones:

Sequedad bucal Taquicardia sinusal Estreñimiento Retención urinaria Visión borrosa Glaucoma agudo Sedación Somnolencia Ganancia de peso Hipotensión postural Mareo Disfunción sexual Reacciones de tipo extrapiramidal

El cuadro clínico de intoxicación aguda por estos antidepresivos es:

Arritmias hasta 36 h después de la sobredosis El riesgo de alteraciones cardíacas agraves pueden alcanzar el 46%

cuando las dosis superan los 2 gramos de imipramida o su equivalente. Breve fase de excitación e inquietud a veces con mioclono ( Se refiere a

tirones o sacudidas involuntarias y súbitas de un músculo o grupo de

músculos), convulsiones tónico-clónicas o distonía, seguido por una rápida depresión respiratoria, hipoxia, reflejos deprimidos, hipotermia o hipotensión .

Otros hallazgos:

Midriasis Sequedad de piel y mucosas Ausencia de ruidos intestinales Retención urinaria Taquicardia o arritmias

La diálisis no tiene ninguna utilidad, aunque sí puede tener algún efecto la administración de carbón activado.

Entre los fármacos antihistamínicos con propiedades antimuscarínicos están:

Bromfeniramina Clorfeniramina Clemastina Dimenhidrinato Doxilamina Difenhidramina Doxilamina Carbinoxamina

Intoxicación con antihistamínicos:

En caso de intoxicación aguda con antihistamínicos el máximo peligro lo constituyen los efectos como excitadores centrales. Los síntomas que se pueden presentar son:

Alucinaciones Excitación Ataxia Tremor Psicosis Incoordinación Convulsiones

Se van a presentar un conjunto de síntomas muy similares a los que se dan por intoxicación por atropina, como los siguientes:

Pupilas fijas y midriáticas con hiperemia facial junto con taquicardia sinusal, retención de orina, xerostomía y fiebre; en fase terminal se da coma y muerte por lo general en 12-18 horas.

El tratamiento en caso de intoxicación es sintomático y de soporte ya que no existe un antídoto para estos casos. Se debe disminuir la absorción con técnicas y sustancias apropiadas, se induce émesis (vómito) y/o lavado gástrico con carbón activado; hay que aumentar la eliminación (con catártico salinos) y usar un tratamiento específico para tratar la hipotensión, oxígeno y fluidos intravenosos.

Conclusión

Tras la elaboración del presente trabajo, se puede concluir que el Sistema

Nervioso Autónomo también conocido como sistema nervioso vegetativo, es la

parte del sistema nervioso que controla las acciones involuntarias, a diferencia

del sistema nervioso somático. El sistema nervioso autónomo recibe la

información de las vísceras y del medio interno, para actuar sobre sus

músculos, glándulas y vasos sanguíneos. Es un sistema eferente; es decir,

transmite impulsos nerviosos desde el sistema nervioso central hasta la

periferia estimulando los aparatos y sistemas orgánicos periféricos.

Otro aspecto de gran importancia médica que se ha recalcado en este trabajo

es el uso de fármacos colinómiméticos, los cuales, simulan los efectos de la

acetilcolina al unirse directamente con los receptores colinérgicos. Tienen un

efecto más prolongado que la acetilcolina endógena. Algunos que poseen

mayor utilidad terapéutica, se unen preferencialmente a receptores

muscarínicos y se denominan agentes muscarínicos. Muestran poca

especificidad como grupo, lo que limita su utilidad clínica.

Así mismo se ha expuesto a cerca de los fármacos antimuscarínicos (antes

denominados «anticolinérgicos»), reducen la motilidad intestinal. Se usan para

el tratamiento del síndrome del intestino irritable y la enfermedad diverticular.

Sin embargo, no se ha establecido claramente su importancia y la respuesta es

variable. La mayoría de los anticolinérgicos son antimuscarínicos.

Cabe destacar que un agente anticolinérgico es un compuesto farmacéutico

que sirve para reducir o anular los efectos producidos por la acetilcolina en el

sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico. Los anticolinérgicos

son, habitualmente, inhibidores competitivos reversibles de alguno de los dos

tipos de receptores de acetilcolina, y se clasifican de acuerdo al receptor que

es afectado. Los agentes antimuscarínicos actúan sobre los receptores

muscarínicos de acetilcolina y los agentes antinicotínicos actúan sobre los

receptores nicotínicos de acetilcolina.

Bibliografía

Goodman y Gilman (2007) Las Bases Farmacológicas de la

Terapéutica. (11a ed)

Katzung, Bertrand. Farmacología Básica y Clínica. México: Manual

Moderno.

Velázquez. Farmacología Básica y clínica (18a. ed) Madrid: Editorial

Panamericana.