examen general de orina

u

Examen microscópico de la orinaOBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Al fin a liz a r este capítulo, el lector p od rá :

Enumerar los parámetros físicos y químicos incluidos en la evaluación macroscópica de la orina y establecer su importancia.

2 Describir las ventajas de los sistemas comerciales respecto del método con portaobjetos para el examen del sedimento.

3 Describir los métodos recomendados para estandarizar la preparación y el volumen de la muestra, la centrifugación, la preparación, el volumen y el examen del sedimento y el informe de los resultados.

4 Establecer el objetivo de las tinciones de Stemheimer-Malbin, ácido acético, azul de toluidina, Sudán 111, Gram, Hansel y azul de Prusia en el examen del sedimento de orina.

5 Identificar las muestras que deben enviarse para la comprobación citodiagnóstica.

6 Describir los principios básicos de la microscopía óptica de campo claro, contraste de fase, polarización, campo oscuro, fluorescencia y de interferencia-contraste, y su relación con el examen del sedimento.

7 Diferenciar entre constituyentes normales y anormales del sedimento.

8 Describir la importancia de los eritrocitos en el sedimento urinario.

9 Describir la importancia de los leucocitos en el sedimento urinario.

10 Nombrar, describir y dar el origen y la importancia de los tres tipos de células epiteliales encontrados en el sedimento urinario.

11 Describir la importancia de los cuerpos ovales grasos.

12 Describir el proceso de formación de cilindros.

13 Describir y analizar la importancia de los cilindros hialinos, de eritrocitos, de leucocitos, bacterianos, de células epiteliales, granulosos, céreos, grasos y anchos.

14 Mencionar e identificar los cristales normales encontrados en la orina ácida.

15 Mencionar e identificar los cristales normales encontrados en la orina alcalina.

16 Describir y establecer la importancia de los cristales de cistina, colesterol, leucina, tirosina, bilirrubina, sulfonamida, colorante radiográfico y ampicilina.

17 Diferenciar entre constituyentes reales y artefactos del sedimento.

18 Correlacionar los resultados físicos y químicos del análisis de orina con las observaciones microscópicas y reconocer las discrepancias.

PA LA BR A S C L A V E

cribado de sustancias químicas

cilindros

ciiíndruria

microscopia de campo oscuro

microscopia de contraste de fase microscopía óptica de campo claro

microscopia de fluorescencia microscopia de polarización

microscopia de interferencia- proteina deTam m -Horsfall

contraste resolución

81

pyrighted material

82 c a p i t u lo 6 • Examen microscópico de la orina

La tercera parte del análisis de orina habitual es el examen microscópico del sedimento urinario. Su propósito es descubrir e identificar los materiales insolubles presentes en la orina. La sangre, el riñón, las vías genitourinarias inferiores y la contaminación externa contribuyen a la presencia de elementos formes en la orina, com o eritrocitos, leucocitos, células epiteliales, cilindros, bacterias, levaduras, parásitos, moco, espermatozoides, cristales y artefactos. Dado que algunos de estos componentes carecen de importancia clínica y otros se consideran normales, a menos que estén presentes en cantidades aumentadas, el examen del sedimento urinario debe incluir la identificación y la cuantificación de los elementos presentes. El examen microscópico del sedimento de orina es la parte menos estandarizada y la más laboriosa del análisis de orina habitual. Se han desarrollado protocolos para aumentar la estandarización y la rentabilidad del análisis microscópico de la orina y se describirán en este capitulo.

■ ■ # E valuación m acroscó p ica

Para aumentar la rentabilidad del análisis de orina, muchos laboratorios han desarrollado protocolos en los que el examen microscópico del sedimento de orina sólo se realiza en muestras que cumplen criterios especificados. Las alteraciones en la parte física y química del análisis de orina desempeñan un papel fundamental en la decisión de realizar el análisis microscópico, por esto, el uso del término “evaluación macroscópica", también llamado cribado de sustancias químicas. Los parámetros considerados importantes vanan entre los laboratorios pero suelen incluir: color, claridad, sangre, proteina, nitrito, esterasa leucocitaria y, tal vez, glucosa. Los criterios designados por el laboratorio también pueden ser programados en ios instrumentos automatizados. En el cuadro 6-1 se ilustra la importancia de estos parámetros. Los porcentajes de muestras anormales que podrían pasar desapercibidas mediante estos parámetros difieren en forma significativa entre los estudios.12 Cuando se elaboran protocolos para la evaluación macroscópica también debe considerarse la

C u a d r o 6 -1 Correlaciones de la evaluación macroscópica

Prueba ImportanciaColor Sangre

Claridad Hematuria versus hemoglobinuria/mioglobinuria Confirma causa patológica o no patológica que provoca turhidez

Sangre Eritrocitos/cilindros de eritrocitos

Proteínas Cilindros/células

Nitrito Bacterias/leucocitos

Esterasa leucocitaria Leucocitos/cilindros deleucocitos/bacterias

Glucosa Levaduras

población de pacientes, com o mujeres embarazadas, niños, ancianos, diabéticos, mmunocompromctidos y ne- frópaias. 1:1 Clinical and Lnboratorv Standards Institute (Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio; CLS1) recomienda que el examen microscópico se realice cuando es solicitado por el médico, cuando se está probando una población de pacientes especificada por el laboratorio o cuando se obtiene cualquier resultado físico o químico anormal.’

■ ■ • P re p a ra c ió n y e x a m e n del s e d im e n to de o rin a

El análisis microscópico está sujeto a distintas variaciones del procedimiento, com o los métodos para la preparación del sedimento, el volumen de sedimento realmente examinado, los métodos y los equipos utilizados para la visualización y la manera en que se informan los resultados. Addis desarrolló el primer procedimiento para estandarizar la cuantificación de los elementos formes en el análisis microscópico de la orina en 1926.1:1 recuento de Addis, como se denomina, usó un hemocitómetro para contar el número de eritrocitos, leucocitos, cilindros y células epiteliales presentes en una muestra de 12 horas. Los valores normales tienen una gama amplia y son de 0 a 500 0 0 0 eritrocitos, de 0 a 1 800 000 leucocitos y células epiteliales, y de 0 a 5 000 cilindros hialinos.4 El recuento de Addis, que se usó sobre todo para monitorizar la evolución de casos diagnosticados de enfermedad renal, se ha reemplazado por los varios sistemas comerciales estanda- nzados para la preparación, el examen y la cuantificación de elementos formes en muestras sin tiempo establecido.

S istem as com erc ia les

El método convencional de colocar una gota de orina centrifugada sobre un portaobjetos, cubrirla con un cubreobjetos y examinarla al microscopio se mejoró de modo sustancial a través del uso de sistemas de portaobjetos comerciales.5 El C.LS1 recomienda su uso junto con la estandarización de todas las fases de la metodología, incluso el método convencional, como se describe en las secciones siguientes. Los sistemas disponible en la actualidad son: KOVA (Hycor Biomedical, Inc., Carden Grove, California), Urisystem (ThermoFisher Scicntific. Waltham, Mass.), Count-10 (V-Tech, Inc., Pomona. California), Quick-Prep Urinalysis System (Globe Scientific, Para- mus, Nueva Jersey), CenSlide 2 0 0 0 Urinalysis System (International Remóte Imaging Systems, Norwood, Massachusetts) y R/S Workstations 1000, 2 0 0 0 , 2003 (DioSys, Waterburv, California). Los sistemas proporcionan una variedad de opciones como tubos de centrífuga calibrados y tapados; pipetas de decantación para controlar el volumen del sedimento, y portaobjetos que controlan la cantidad de sedimento examinado, producen una mono- capa uniforme de sedimento para el examen y presentan una cuadricula calibrada para la cuantificación más uniforme.

El Cen-Slide y el R/S Workstations no requieren la carga manual de la muestra centrifugada sobre un portaobjetos y se consideran sistemas cerrados que minimi

C

c a p í t u lo 6 • Examen microscópico de la orina 83

zan la exposición a la muestra. El Cen-Slide provee un tubo especialmente diseñado que permite la lectura directa del sedimento de orina. Los R/S Workstations constan de un portaobjetos para el flujo de células en el que se bombea el sedimento de orina, se examina al microscopio y luego se expulsa del sistema.

Preparación de la m uestra

Deben examinarse muestras recientes o conservadas de manera adecuada. Los elementos formes -sobre todo eritrocitos, leucocitos y cilindros hialinos- se desintegran con rapidez, en especial en orinas alcalinas diluidas. La refrigeración puede causar precipitación de uratos y fosfatos amorfos y otros cristales no patológicos que pueden enmascarar otros elementos en el sedimento de orina. Calentar la muestra a 37 °C antes de centrifugarla puede disolver algunos de estos cristales.

La muestra limpia del chorro medio minimiza la contaminación externa del sedimento. Como sucede con los análisis físicos y químicos, las muestras al azar pueden causar lecturas falsas negativas.

Debe lomarse la precaución de mezclar en forma exhaustiva la muestra antes de centrifugar una porción en un tubo de centrifuga.

Volumen de la m uestra

Se centrifuga una cantidad estándar de orina, por lo general entre 10 v 15 mL, en un tubo cónico. Esto proporciona un volumen adecuado para obtener una muestra representativa de los elementos presentes en la muestra. Con frecuencia se utiliza un volumen de 12 m i. porque en esa cantidad se sumergen con facilidad las tiras reactivas de parámetros múltiples y los tubos de centrífuga tapados a menudo están calibrados a este volumen.

Si no es posible obtener una muestra de 12 mL. como sucede con los pacientes pediátricos, el volumen de la muestra usado debe anotarse en el formulario del informe. Esto le permite al médico corregir los resultados, si corresponde. Algunos laboratorios prefieren hacer esta corrección antes de realizar el informe. Por ejemplo, si se centrifugan 6 tul., de orina, los resultados se multiplican por 2.

Centrifugación

La velocidad de la centrífuga y el tiempo en los que se centrifugan las muestras deben ser uniformes. La centrifugación durante 5 minutos a una fuerza centrifuga relativa (RCF) de 4 0 0 produce una cantidad óptima de sedimento con la menor posibilidad de dañar los elementos. Para corregir las diferencias en el diámetro de los cabezales de la centrífuga, se usa la RCF en lugar de las revoluciones por minuto (RPM). El valor de RPM mostrado en el tacó- metro de la centrifuga puede convertirse a RCF mediante el empleo de nomogramas disponibles en muchos manuales del laboratorio o por la fórmula:

RCF = 1,1 IB x l - ' x radio en centímetros x RPM2

La calibración de la centrífuga debe realizarse en forma sistemática. El uso del mecanismo de frenado para dis

minuir el tiempo de parado de la centrífuga causa la ruptura del sedimento antes de que se produzca la decantación, y no debe hacerse.

Para evitar los aerosoles biológicos peligrosos, todas las muestras deben centrifugarse en tubos tapados.

Preparación del sedimento

Después de la decantación debe quedar en el tubo una cantidad uniforme de orina y de sedimento. Los volúmenes de 0 ,5 y 1,0 mL son los que se usan con mayor frecuencia. El volumen de orina centrifugada dividido por el volumen del sedimento es igual al factor de concentración, que en los ejemplos precedentes es de 24 y 12, respectivamente. El factor de concentración del sedimento se relaciona con la probabilidad de detectar elementos que están presentes en cantidades bajas y se usa cuando se pretende cuantificar el número de elementos presentes por mililitro.

Para mantener un factor de concentración de sedimento uniforme, la orina debe aspirarse en lugar de verterse, a menos que se especifique de otro modo en el sistema comercial en uso. Algunos sistemas proveen pipetas para este propósito. Las pipetas también se usan para resus- pender el sedimento y transferir al portaobjetos.

El sedimento debe ser resuspetidido por completo mediante agitación suave. Esto puede realizarse con la pipeta provista por el sistema comercial o dando golpecitos repetidos con el dedo en el fondo del tubo Debe evitarse la agitación vigorosa ya que algunos elementos celulares pueden romperse. La resuspensión completa es esencial para proporcionar una distribución uniforme de los elementos en los campos microscópicos.

Volumen del sedim ento examinado

El volumen de sedimento colocado en el portaobjetos debe ser uniforme para cada muestra. Cuando se utiliza el método convencional de portaobjetos el volumen recomendado es de 20 j i L (0 ,02 mL) cubriéndolo con un cubreobjetos de 22 x 22 mm por deslizamiento. Si se deja que la muestra fluya fuera del cubreobjetos puede producirse la pérdida de los elementos más pesados, como los cilindros.

Los sistemas comerciales controlan el volumen de sedimento examinado porque los portaobjetos provistos tienen cámaras que permiten contener un volumen especificado. Debe tenerse la precaución de asegurar que las cámaras queden completamente llenas. Los folletos de información del producto indican el volumen de la cámara. el tamaño del área de observación y el numero aproximado de áreas observadas con objetivos 10x y 40x , sobre la base del área de campo de visión de un microscopio estándar. Esta información, ju n to con el factor de concentración de sedimento, es necesaria para cuantificar los elementos celulares por mililitro de orina.

Examen del sedimento

La manera en la que se realiza el examen microscópico debe ser uniforme y debe incluir la observación de un

84 c a p í t u lo 6 • Examen microscópico de la orina

mínimo de 10 campos con objetivo seco débil (lO x) y seco fuerte (40x). El portaobjetos se examina primero con lOx para detectar cilindros y determinar la composición general del sedimento. Cuando se encuentran elementos como cilindros que requieren su identificación, se cambia a un objetivo de mayor aumento.

Si se utiliza el método del portaobjetos convencional, los cilindros tienen tendencia a ubicarse cerca de los bordes del cubreobjetos; por consiguiente, se recomienda realizar el barrido por los bordes del cubreobjetos. Esto no sucede si se usan los sistemas comerciales estandarizados.

Cuando el sedimento se examina sin teñir, muchos constituyentes tienen un índice de refracción similar a la orina. Por consiguiente, es esencial que los sedimentos se examinen con luz de baja intensidad al usar microscopía óptica de campo claro.

El enfocado inicial puede ser difícil con una muestra líquida y debe tenerse cuidado para asegurar que el examen se está realizando en el plano correcto. A menudo hay una célula epitelial presente para proporcionar un punto de referencia. Debe evitarse enfocar en los artefactos, porque a menudo éstos son más grandes que los elementos regulares del sedimento y hacen que el microsco- pista examine los objetos en el plano incorrecto. El enfocado continuo con el tornillo de ajuste fino ayuda a obtener una representación completa de los constituyentes del sedimento.

In form e del exam en microscópico

La terminología y los métodos para informar los resultados pueden presentar leves diferencias entre los laboratorios, pero deben ser uniformes dentro del sistema de un laboratorio particular. Por lo general, los cilindros se informan como el número promedio por campo lOx. después del examen de 10 campos, y los eritrocitos y los leucocitos, como el número promedio por 10 campos 40x . Con frecuencia se informan los resultados de células epiteliales, cristales y otros elementos en forma semi- cuaniitativa como, raros, escasos, moderados y abundantes o como 1+. 24-, 3+ y 4+, seguido por la aclaración de acuerdo con el uso del laboratorio de campo lOx o 40x. Los laboratorios también deben determinar sus valores de referencia particulares basados en el factor de concentración del sedimento en uso. Por ejemplo, Urisystem, con un factor de concentración de 30 , establece un valor de referencia para leucocitos de cero a ocho por campo 40x , como opuesto al valor convencional de cero a cinco por campo 4 0 x usado con un factor de concentración de 12.

1.a conversión del número promedio de elementos por campo lOx o campo 4 0 x a número por mililitro proporciona la estandarización entre las varias técnicas en uso. Los pasos incluyen:

Ejemplo1. Cálculo del área de un campo lOx o uno 40x para

el microscopio en uso que emplea el diámetro del campo de visión provisto por el fabrícame y la fórmula Jtr2 = superficie.Diámetro del campo 40x = 0.35 mm

3,14 x 0 ,1 7 5 ? = 0,096 mnv

2. Cálculo del número máximo de campos lOx o campos 40x en el área de visión.

Area con un cubreobjetos 22 x 22 mm n 484 mnv

484— :— ■ 5 040 por campos 40x 0,096

3. Cálculo del número de campos 40x por mililitro de orina probada usando el factor de concentración y el volumen de sedimento examinado.

5 040 5 040------------------ = -------- = 21 000 campos 40x/mL de orina0.02 mL x 12 0.24

4. Cálculo del número de elementos formes por mililitro de orina multiplicando el número de campos 40x por mililitro por el número promedio de elementos formes por campo.

4 leucocitos/campo 40x x 21 000 = 84 000 leucociios/mL

Siempre que se usen el mismo microscopio y el mismo volumen de sedimento examinado, el número de campos lOx y de campos 4 0 x por mililitro de orina sigue siendo el mismo y. por lo tanto, se simplifica el cálculo.

Los laboratorios deben evaluar las ventajas y las desventajas de agregar un paso de cálculo adicional al examen microscópico. El CLS1 establece que todas las decisiones con respecto al informe microscópico deben basarse en las necesidades de cada laboratorio. Los procedimientos deben estar completamente documentados y deben ser seguidos por todo el personal.

Correlación de resultados

Para asegurar la exactitud del informe deben correlacionarse los resultados microscópicos con los resultados de las características físicas y químicas. Las muestras en las que los resultados no se correlacionan deben ser probadas de nuevo para establecer errores técnicos y administrativos. En el cuadro 6-2 se observan algunas de las correlaciones más comunes en el análisis de orina; sin embargo, deben considerarse la cantidad de elementos formes o la de sustancias químicas, como también la posibilidad de interferencia con las pruebas químicas y el tiempo transcurrido desde la obtención de la muestra.

■ ■ • T écn icas de e x a m e n del s e d im e n to

Muchos factores pueden influir en el aspecto del sedimento urinario, com o células y cilindros en varias fases de desarrollo y degeneración, distorsión de células y cristales por el contenido químico de la muestra, presencia de inclusiones en las células y cilindros, y contaminación por artefactos. Por consiguiente, la identificación a veces puede ser difícil, incluso para el personal de laboratorio experimentado. La identificación puede reforzarse a través del uso de tinciones del sedimento (Cuadro 6 -3 ) y diferentes tipos de microscopía.

naterial


Correlaciones de los aná- l i w lisis de orina habituales

Elementosmicroscópicos

Característicasfísicas

Característicasquímicas Excepciones

Eritrocitos Turbidez + Sangre Número

Color rojo Hemolisis

Leucocitos Turbidez + Proteína Número

+ Nitrito Lisis

+ Leucocitos

Células epite Turbidez Númeroliales

Cilindros + Proteína Número

Bacterias Turbidez pH Número y

+ Nitrito tipo

+ Leucocitos

Cristales Turbidez PH Número y

Color tipo

Tinciones del sedimento

Cuando se utilizan tinciones aumentan la visibilidad global de los elementos del sedimento que se examinan con microscopía óptica de campo claro porque cambian su índice de refracción. Como se mencionó, ciertos elementos, como los cilindros hialinos, tienen un índice de refracción muy similar al de la orina. Las tinciones también imparten características útiles para la identificación a las estructuras celulares, como núcleos, citoplasma e inclusiones.

La tinción usada con frecuencia en el análisis de orina es la de Sternheimer-Malbin, que consta de cristal violeta y safranina O .6 La tinción está disponible en forma comercial bajo una variedad de nombres, como Sedi-Stain (Becton-Dickinson, Parsippany, Nueva Jersey) y KOVA®

(Hycor Biomedical, lnc, Garden Grove, California). Las marcas comerciales contienen sustancias químicas estabilizantes para prevenir la precipitación que se producía con la tinción original. El colorante se absorbe bien por los leucocitos, las células epiteliales y los cilindros, lo que proporciona una delineación más clara de la estructura y los colores contrastantes del núcleo y el citoplasma. En el cuadro 6 -4 se muestra un ejemplo de las reacciones de tinción como figura en el folleto de información del producto.

La solución de azul de toluidina al 0 ,5% , una tinción metacromática, proporciona m ejor detalle nuclear. Puede ser útil para la diferenciación entre leucocitos y células epiteliales de los túbulos renales y también se utiliza en el examen de células de otros líquidos corporales.

El detalle nuclear también puede incrementarse por el agregado al sedimento de ácido acético al 2% . Este método no puede emplearse para el análisis inicial del sedimento porque los eritrocitos se lisan por el ácido acético.

Tinciones p a ra lípidos

El pasaje de lípidos (triglicéridos, grasas neutras y colesterol) a través de la membrana glomerular da por resultado la aparición de gotas de grasa libres, y células y cilindros que contienen lípidos en el sedimento urinario. Las tinciones para lípidos, Red Oil O y Sudán III, y la microscopia de polarización pueden usarse para confirmar la presencia de estos elementos. Los triglicéridos y las grasas neutras se tiñen de rojo anaranjado en presencia del colorante, mientras que el colesterol no se tiñe, pero produce polarización. Los tres lípidos suelen presentarse en forma simultánea en el sedimento, por lo tanto, se puede usar cualquiera de las tinciones o la polarización para su confirmación.

Tinción de G ram

La tinción de Gram se usa sobre todo en la sección de microbiología para la diferenciación entre bacterias grampositivas (azul) y gramnegativas (rojas). Su papel en el análisis de orina habitual se limita a la identificación de

i Características de tinción del sedimento

Tinción Acción Función

Sternheimer-Malbin Delinea la estructura y contrasta los colores del núcleo y el citoplasma

Identifica leucocitos, células epiteliales y cilindros

Azul de toluidina Refuerza el detalle nuclear Diferencia leucocitos y células del epitelio tubular renal

Ácido acético al 2% Lisa los eritrocitos y refuerza los nú Distingue eritrocitos de leucocitos, levaduras, gotas decleos de leucocitos aceite y cristales

Tinciones para lípidos: Tiñe los triglicéridos y las grasas neu Identifica gotas de grasa libres y células y cilindros queOil Red 0 y Sudán III tras de rojo-anaranjado contienen lípidos

Gram Diferencia las bacterias grampositivas de las gramnegativas

Identifica cilindros bacterianos

Hansel El azul de metileno y la eosina tiñen los Identifica eosinófilos urinarios granulos eosinófilos

Azul de Prusia Tiñe estructuras que contienen hierro Identifica gránulos amarillo-castaño de hemosiderina en las células y los cilindros


Cuadro 6-4 Reacciones de tinción esperadas para los constituyentes del sedimento

Elementos en el sedimento urinario

Colores distintivos usuales de los elementos teñidos Comentarios

Eritrocitos Neutro-rosa a violeta

Ácido-rosa (no teñido)

Alcalino-violeta

Núcleos Citoplasma

Leucocitos (células teñidas de oscuro)

Violeta Gránulos violetas

Células brillantes (células positivas con la tinción de Sternheimer-Malbin)

Incoloro a azul claro Azul claro o gris Algunas células brillantes exhiben movimiento browniano

Células epiteliales tubulares renales

Tono oscuro de azul-violeta Tonos claros de azul-violeta

Células del epitelio vesical Azul-violeta Lila

Células epiteliales escamosas

Tono oscuro de anaranjado- violeta

Inclusiones)' matriz

Lila o azul

Cilindros hialinos

Cilindros con inclusión granular gruesa

Cilindros con inclusión granular fina

Rosa pálido o lila

Gránulos violeta oscuro en la matriz violeta

Gránulos violeta oscuro finos en matriz rosa pálido o lila

Color muy uniforme; ligeramente más oscuro que los filamentos de moco

Cilindros céreos Rosa pálido o lila Más oscuro que los cilindros hialinos, pero de un color pálido uniforme; extremos rotos característicos

Cilindros con inclusión Glóbulos de grasa sin teñir Raro; la presencia se confirma si el examende grasa en una matriz rosa con luz polarizada indica doble refracciónCilindros con inclusión de eritrocitos

Rosa a rojo-anaranjado Pueden verse células intactas en la matriz

Cilindros de sangre (hemoglobina)

Anaranjado-rojo Ninguna célula intacta

Bacterias Móvil: no se tiñe

Inmóvil: se tiñe de violeta

Los microorganismos móviles no se deterioran

Trichomonos vaginaiis

Moco

Fondo

Azul claro-verde

Rosa pálido o azul claro

Rosa pálido o lila

La motilidad está intacta en las muestras recientes cuando se utilizan los volúmenes recomendados de la tinción; también se identifican microorganismos inmóviles

De Product Profile: Sedi-Stain. Clay Adams. Division of Bccton Dickinson 6r Company. Parsippany, NJ. 1974 , con autorización.

cilindros bacterianos que pueden confundirse fácilmente con cilindros granulosos. Para realizar la tinción de Gram debe usarse una preparación seca del sedimento de orina, fijada con calor.

Tinción de H an sel

Los leucocitos polimorfonucleares que se observan en el sedimento urinario casi siempre son neutrófilos asociados con infección microbiana. Sin embargo, en los casos

de reacción alérgica inducida por fármacos que producen inflamación del intersticio renal se observan eosinófilos en el sedimento. La tinción preferida para los eosinófilos urinarios es la de Hansel, que consiste en azul de metileno y eosina Y (Lide Labs, Inc, Florissant, Missouri); sin embargo, también puede usarse la tinción de Wrighl. Para realizar la técnica se utiliza un frotis seco de la muestra centrifugada o una preparación cilocenirifugada del sedimento.

Copyrighted mate

c a p í tu lo 6 • Examen microscópico de la orina 87

Como se describió en el capítulo 5, después de episodios de hemoglobinuria pueden observarse gránulos amarillo castaños en las células epiteliales de los túbulos renales y cilindros o flotando libres en el sedimento de orina. Para confirmar que estos gránulos son de hemosiderina se realiza la tinción azul con Prusia para hierro, que tiñe los gránulos de hemosiderina de color azul.

Citodiagnóstico urinario

Aunque no es parte del examen habitual del sedimento de orina, la preparación de portaobjetos permanentes mediante citocentrifugación seguida por la tinción con la técnica de Papanicolaou proporciona un método adicional para detectar y monitorizar la enfermedad renal. El citodiagnóstico urinario suele realizarse de modo independiente del análisis de orina habitual para la detección de procesos malignos de las vías urinarias inferiores. Para la realización de la prueba se recomienda la primera orina de la mañana y la evaluación se lleva a cabo en el laboratorio de citología. El citodiagnóstico urinario también proporciona información más definitiva sobre los cambios tubulares renales asociados con el rechazo de trasplante, las infecciones virales, micóticas y parasitarias, las inclusiones celulares, los cilindros patológicos y los procesos inflamatorios. El laboratorio de análisis de orina debe derivar las muestras con hallazgos inusuales al laboratorio de citología para un examen más extenso.

Microscopía

El examen microscópico de la orina se realiza mejor cuando el laboratorista conoce los tipos de microscopios disponible, sus características principales y el uso apropiado y mantenimiento de estos microscopios.

La microscopia óptica de campo claro es el tipo más común de microscopia realizada en el laboratorio de análisis de orina. Otros tipos de microscopia que son útiles para examinar el sedimento de orina son: contraste de fase, polarización, campo oscuro, fluorescencia e interferencia- contraste (Cuadro 6-5). El tipo de microscopio usado depende del tipo de muestra, el índice de refracción del objeto y la capacidad de mostrar la imagen de células viables sin teñir. Todos los microscopios están diseñados para aumentar el tamaño de objetos pequeños en un grado suficiente para poder analizar los detalles de su estructura. Básicamente, lo hacen mediante el empleo de una variedad de lentes y fuentes de luz como se describe en la sección siguiente.

M icroscopio

En esencia, todos los tipos de microscopios contienen un sistema de lentes, el sistema de iluminación y un cuerpo que consiste en una base (o estativo), un brazo (o cuerpo) y un revólver (Fig. 6 -1). Los componentes principales del sistema de lentes son los oculares, los objetivos y los tornillos de ajuste, macrométrico y micrométrico. El sistema de iluminación contiene la fuente de luz. el condensador y los diafragmas de campo e iris. Los objetos a

Tinción con azul de Prusia Cuadro 6-5

Técnica

Técnicas microscópicas p ara el análisis de orina

Función

Microscopia óptica de campo claro

Microscopia de contraste de fase

Microscopia de polarización

Microscopia de campo oscuroMicroscopia de fluorescencia

Microscopia deinterferenaa-con-traste

Utilizada para la microscopia del análisis de orina habitual

Realza la visualización de elemenios con índices de refracción bajos, como cilindros hialinos, cilindros celulares mixtos, filamentos de moco y Trichomonas

Ayuda en la identificación de colesterol en los cuerpos grasos ovales, cilindros grasos y cristales

Ayuda en la identificación de Trcponema pallidum

Permite la visualización de microorganismos que presentan fluorescencia natural o los que se tiñen con colorantes fluorescentes

Produce una imagen microscópica tridimensional y la formación de imágenes capa por capa de una muestra

ser examinados se colocan sobre una plataforma, llamada platina mecánica. El microscopio óptico de campo claro compuesto se usa sobre todo en el laboratorio de análisis de orina y consiste en un sistema de dos lentes combinado con una fuente de luz. El primer sistema de lentes se localiza en el objetivo y se ajusta para estar cerca de la muestra. El segundo sistema de lentes, la lente ocular, se ubica en el cabezal. En su trayecto, la luz pasa a través de la muestra hacia el ocular.

Los oculares del microscopio se ubican en la parte superior del cuerpo (cabezal). Los microscopios del labo-

PROCEDIM IENTO

1. Transportar el microscopio con las dos manos, sujetando la base con una de ellas

2. Siempre mantener el microscopio en posición vertical.

3. Sólo limpiar las superficies ópticas con un papel para lentes de buena calidad y una sustancia limpiadora de lentes comercial.

4. No utilizar los objetivos lOx y 40x con aceite

5. Limpiar la lente de inmersión en aceite después del uso.

6. Siempre quitar los portaobjetos con el objetivo de bajo aumento levantado.

7. Guardar el microscopio con el objetivo de bajo aumento en posición y la platina centrada.


Revólver

Objetivo

Cuerpo (brazo)

Tornillo de centrado del condensador

Tornillo de enfoque

micromètrico

Tornillo de enfoque

macrométrico

Perillas de ajuste de la platina mecánica

Anillo de control de apertura del diafragma del condensador

Condensador

Tornillo de centrado

Anillo de control del diafragma de campo

Reòstato

Control de la distancia interpupilar

Ocular

Figura 6-1 Partes del microscopio binocular

ratorio clínico son binoculares, lo que permite realizar el examen con ambos ojos para proporcionar una visión más completa. Para lograr las condiciones óptimas de visualización, los oculares pueden ajustarse en forma horizontal para adaptarse a las diferencias de la distancia interpupilar entre los operadores. Un tornillo de ajuste de dioptría en los oculares puede girarse para compensar las variaciones de visión entre los ojos de los operadores. Los oculares están diseñados para aumentar más el tamaño del objeto que ya ha sido incrementado por los objetivos. Los microscopios de laboratorio suelen contener oculares capaces de aumentar la amplificación 10 veces (lO x). El campo de visión está determinado por el ocular y es el diámetro del círculo de visión cuando se mira a través de los oculares. El campo de visión varía con el número de campo grabado en el ocular y la amplificación del objetivo. Cuanto mayor es la amplificación, más pequeño es el campo de visión. En el examen microscópico del análisis de orina, los constituyentes del sedimento se informan como número por campo microscópico (número por campo lOx o campo 40x ).

Los objetivos están contenidos en la pieza rotativa, denominada revólver, localizada por encima de la platina mecánica. Los objetivos se ajustan para aproximarse a la muestra y realizar la amplificación inicial del objeto ubicado sobre la platina mecánica. La imagen pasa entonces a los oculares para su mayor resolución (capacidad de visualizar los detalles finos). La resolución es la capacidad de la lente de distinguir dos objetos pequeños que están separados por una distancia específica. El poder de resolución es m ejor cuando la distancia entre los dos objetos es pequeña; depende de la longitud de onda de la luz y de la apertura numérica de la lente. Cuanto más corta es la longitud de onda de la luz. mayor es el poder de resolución del microscopio. Los objetivos más usados en el

laboratorio clínico tienen amplificaciones de lOx (bajo aumento, seco; seco débil), 4 0 x (gran aumento, seco; seco fuerte), y lOOx (inmersión en aceite). Los objetivos usados para el examen del sedimento de orina son I Ox y 40x . El aumento final de un objeto es el producto del aumento del objetivo multiplicado por el aumento del ocular. Si se utiliza un ocular lOx y un objetivo lOx, el aumento total es de 100 veces (lOOx) y en la análisis de orina es una observación con bajo aumento. El ocular lOx y el objetivo 4 0 x brindan un aumento de 400 veces (4 0 0 x ) y se consideran observaciones a gran aumento.

Los objetivos tienen inscrita la información que describe sus características e incluye tipo de objetivo (plan [pla- nacromáticol) para campo claro, ph para contraste de fase), aumento, apertura numérica, longitud del brazo del microscopio y espesor del cubreobjetos que debe usarse. El número de la apertura numérica representa el índice de refracción del material entre el portaobjetos y la lente exterior (aire o aceite) y el ángulo de la luz que pasa a su través. Cuanto mayor es la apertura numérica, mejor es la capacidad de reunir la luz de la lente, lo que brinda mayor poder de resolución. La longitud de los objetivos sujetos al revólver varía con el aumento (la longitud se incrementa de lOx a 100x), por esto cambia la distancia entre la lente y el portaobjetos cuando ellos se giran. Cuanto mayor es la apertura numérica, más próxima está la lente al objeto. La mayoría de los microscopios está diseñada para ser para focal, lo que indica que éstos requieren sólo un ajuste mínimo cuando se gira de un objetivo a otro.

La distancia entre el portaobjetos y el objetivo se controla por los tornillos de enfoque macrométrico y micro- métrico ubicados en el brazo del cuerpo. El enfocado inicial se realiza con el tornillo macrométrico, que mueve la platina mecánica de manera notoria hacia arriba y hacia


abajo hasta que el objeto se visualiza. A continuación se realiza el ajuste con el tornillo de enfocado micromètrico para agudizar la imagen. Al usar un microscopio parafo- cal, debe usarse sólo el tornillo micromètrico para el ajuste cuando se cambian los aumentos.

La iluminación en el microscopio moderno está proporcionada por una fuente de luz localizada en la base del microscopio. La fuente de luz está provista con un reòstato que regula la intensidad de la luz. También pueden colocarse filtros sobre la fuente de luz para variar la iluminación y las longitudes de onda de la luz emitida. Un diafragma de campo en la fuente de luz controla el diámetro del haz de luz que alcanza el portaobjetos y se ajusta para obtener la iluminación óptima. Entonces, un condensador localizado debajo de la platina centra la luz en la muestra y la controla para brindar una iluminación uniforme. La posición normal del condensador está casi por completo arriba con la lente frontal del condensador cerca del portaobjetos, pero sin tocarlo. La perilla de ajuste del condensador (cenirado) mueve el condensador hacia arriba y abajo para centrar la luz en el objeto. La abertura del diafragma del condensador controla la cantidad de luz y el ángulo de rayos de luz que pasan a la muestra y a la lente, que afectan la resolución, el contraste y la profundidad del campo de imagen. Si se ajusta la abertura del diafragma al 75% de la apertura numérica del objetivo se logra la resolución máxima. La abertura del diafragma no debe usarse para reducir la intensidad de la luz porque disminuye la resolución; para este ajuste se utiliza el reòstato de la lámpara del microscopio.

Iluminación de Kóhler

Dos ajustes para el condensador (centrado e iluminación) proveen la visión óptima del campo iluminado. Éstos deben realizarse siempre que se cambie un objetivo. Para centrarci condensador y obtener la iluminación de Kohler los pasos a seguir son:

• Colocar un portaobjetos en fase y enfocar el objeto mediante el empleo de un objetivo de bajo aumento con el condensador levantado.

• Cerrar el diafragma de campo.• Bajar el condensador hasta que los bordes del diafrag

ma de campo estén bien enfocados.• Centrar la imagen del diafragma de campo con los tor

nillos de centrado del condensador como se muestra en la figura 6-2 , parte A.

• Abrir el diafragma de campo hasta que su imagen esté en el borde del campo.

• Retirar un ocular y mirar hacia abajo a través del tubo.• Ajustar el diafragma de abertura hasta que se visualice

alrededor del 75% (véase Fig. 6 -2 . parte B).• Volver a colocar el ocular.

El enfocado adicional del objeto debe realizarse mediante las perillas de ajuste y el reòstato en la fuente de luz.

Los procedimientos de mantenimiento preventivos del microscopio que se realizan de modo sistemático aseguran un buen rendimiento óptico. El microscopio siempre debe cubrirse cuando no está en uso para protegerlo del polvo. Si cualquier superficie óptica se cubre con polvo,

de visión

de visión

Zona iluminada—1%

V

Campo de visión

Zonailuminada

Figura 6-2 Centrado del condensador e iluminación de Köhler.

éste debe quitarse en forma cuidadosa con un cepillo de pelo de camello. Las superficies ópticas deben limpiarse con papel para lentes. Limpiar de inmediato toda lenie contaminada con un limpiador comercial específico. La lente de inmersión en aceite debe limpiarse para eliminar restos de éste después de cada uso. Las huellas digitales y las tinciones con aceite dañan la agudeza de la imagen. Se recomienda una limpieza profesional anual para el microscopio. Las fuentes de luz se reemplazan cuando es necesario.

T ip o s de m icrosco p ia

M icro sco p ia ó p tica de c a m p o claro

1.a microscopia óptica de campo claro, en la que los objetos aparecen oscuros contra un fondo claro, es la que se utiliza con mayor frecuencia en el laboratorio clínico. Esta técnica emplea el microscopio básico antes descrito con una fuente de iluminación que emite la luz en el rango de longitud de onda visible.

El uso de microscopia óptica de campo claro para el examen del sedimento de orina puede presentar problemas cuando la cantidad de luz que alcanza a la muestra no se controla de modo correcto. Los constituyentes del sedimento con un índice de refracción bajo se pasarán por alto cuando se sometan a luz de alta intensidad. Por consiguiente, los sedimentos deben examinarse con luz disminuida controlada mediante el ajuste del reóstato en la fuente de luz; no se debe bajar el condensador. La tinción del sedimento también aumenta la visualización de estos elementos al usar la microscopia de campo claro.

M icro sco p ia de contraste de fase

Cuando los rayos de luz atraviesan un objeto se retardan (se desfasan) en comparación con los rayos que atraviesan el aire (medios); por esto, disminuye la intensidad de la luz y producen contraste. Esto se conoce como diferencia de fases y es afectada por el espesor del objeto, el índice de refracción y otras propiedades de absorbancia de la luz. El m ejor contraste se obtiene cuando la luz que no atraviesa la muestra cambia a un cuarto de longitud de


onda y se compara con la diferencia de fase de la muestra. La microscopía de contraste de fa se proporciona este contraste.

La microscopía de contraste de fase se logra mediante la adaptación de un microscopio óptico de campo claro con un objetivo de contraste de fase y un condensador que se correspondan. Se colocan en el condensador y en el objetivo dos anillos de fase que aparecen com o “blancos de tiro '. Un anillo de fase se coloca en el condensador o debajo de él, que permite que la luz sólo atraviese el área circular clara central. Un segundo anillo cambiante de fase con un área circular central que retarda la luz en un cuarto de longitud de onda se coloca en el objetivo. Los anillos de fase deben corresponderse, de modo que es importante controlar que el modo del objetivo y del condensador sea el mismo. El diámetro de los anillos varia con la amplificación. La imagen logra el mejor contraste cuando el fondo es más oscuro. Deben ajustarse los anillos del contraste de fase para tener el máximo contraste. Los dos anillos se ajustan para hacerlos concéntricos. Los pasos de ajuste son:'

• Enfocar el microscopio óptico de campo claro en un portaobjetos con la muestra.

• Seleccionar un anillo de condensador de fase de bajo aumento.

• Seleccionar el anillo del objetivo correspondiente.• Retirar un ocular, insertar el telescopio de ajuste y

mirar a través del telescopio.• Observar los anillos oscuros y claros (anillos peque

ños).• Con el tornillo de ajuste en el telescopio, centrar el ani

llo claro (condensador) por encima del anillo oscuro (objetivo) (Fig. 6 -3).

• Volver a colocar el ocular.

La luz pasa a la muestra a través del círculo claro en el anillo de fase del condensador y forma un halo de luz alrededor de la muestra. La luz difractada entra entonces en el círculo central del anillo de fase cambiante y todo el resto de la luz cambia de fase un cuarto de longitud de

Anillo del condensador

Anillo del objetivo de fase

Centrado de los anillos del microscopio de fase

Figura 6-3 Ajuste dei anillo de contraste de fase.

onda. Lis variaciones de contraste en la imagen de la muestra debido a los diversos índices de refracción en el objeto se observan como rayos de luz que emergen juntos. lo que refuerza la visualización y el detalle. La microscopía tic contraste de fase es particularmente ventajosa para identificar los cilindros hialinos o los cilindros celulares mixtos con baja refracción, filamentos de moco y Trichomonas. Este tipo de microscopía elimina la necesidad de fijar o teñir las células viables.

M icroscopía de po larizac ión

El uso de luz polarizada es útil para la identificación de cristales y lípidos. Ambas sustancias tienen la capacidad de rotar el trayecto del haz de luz polarizada en forma unidireccional para producir colores característicos en los cristales y formación de la cruz de Malta en los lípidos. Estos elementos observados con microscopía de luz polarizada son birrefnngentes, una propiedad que indica que el elemento puede refractar la luz en dos dimensiones a 90° entre si.

La lámpara de cuarzo de halógeno en el microscopio produce rayos de luz de muchas ondas diferentes. Cada onda tiene una dirección característica y una vibración perpendicular a su dirección. La luz normal o no polarizada vibra en intensidad igual en todas las direcciones. La luz polarizada vibra en el mismo plano o dirección. Cuando la luz pasa a través de una sustancia birrefringente, se divide en dos haces, uno rota 90° respecto del otro. Las sustancias isótropas, com o las células de la sangre, no tienen esta propiedad refractiva y la luz las atraviesa sin cambios. Una sustancia que rota el plano de luz polarizada 90° en el sentido de las agujas del reloj se dice que tiene birrefringencia positiva. Por el contrario, una sustancia que rota el plano en el sentido contrario a las agujas del reloj tiene birrefringencia negativa.

La luz polarizada se obtiene usando dos filtros de polarización. La luz que emerge de un filtro vibra en un plano y un segundo filtro, colocado en ángulo de 90°. bloquea toda la luz entrame, salvo la rotada por la sustancia birrefringente. Los filtros están en direcciones opuestas, que se denomina “configuración cruzada Entre los filtros polarizadores cruzados, los cristales birrefringentes se visualizan en patrones característicos (Fig. 6 -4 ).

Los microscopios ópticos de campo claro pueden adaptarse a microscopios de polarización. Deben instalarse dos filtros polarizadores en una configuración cruzada. El primer filtro, el filtro polarizador, se coloca en el portafiltro

Muestrabirrefringente

Ondarolada

Fuente de luz

\Filtro Onda separada Filtro polanzador

polarizador 90u por la muestra con orientación a 90:

Figura 6-4 Diagrama de la luz polarizada.

Copyrighted mate ria l


del condensador; el segundo, el analizador, se coloca en el cabezal entre los objetivos y el ocular. El filtro polarizador se rota para permitir que la luz que vibra sólo en una dirección alcance el objeto. Si éste no tiene propiedades birrefringentes, la luz no alcanzará el filtro analizador y el objeto aparecerá negro. Los rayos refractados de un objeto birrefringente alcanzarán el analizador y determinarán que el objeto aparezca blanco o coloreado contra el fondo negro.

La microscopía de polarización se usa en el análisis de orina para confirmar la identificación de gotas de grasa, cuerpos grasos ovales y cilindros grasos que producen un patrón de cruz de Malta característico. Por sus características de polarización, los cristales de ácido Urico pueden distinguirse de los de cistina; los cristales de oxalato de calcio monohidratado de los eritrocitos que no presentan polarización, y los cristales de fosfato de calcio se diferencian de las bacterias que tampoco presentan polarización. Como se descnbe en el capitulo 12, la microscopía de polarización es una herramienta valiosa para la identificación de cristales en líquido sinovial.

M icro sco p ía de in terferencia -contras te

La microscopía de interferencia-contraste proporciona una imagen tridimensional que muestra detalles estructurales muy delicados porque divide el rayo de luz de modo que los haces atraviesan áreas diferentes de la muestra. Se compara la interferencia de luz producida por las diversas profundidades de la muestra y se visualiza una imagen tridimensional. La ventaja de este tipo de microscopía es que el objeto aparece claro contra un fondo oscuro pero sin el halo de difracción asociado con la microscopía de contraste de fase. Es necesario realizar mayores modificaciones al microscopio óptico de campo claro para realizar esta técnica; por consiguiente, no se usa de manera habitual en el laboratorio de análisis de orina.

Se dispone de dos tipos de microscopía de interferencia-contraste: contraste por modulación (Hoffman) y contraste por interferencia diferencial (Nomarski). Los microscopios ópticos de campo claro pueden adaptarse para ambos métodos. En el microscopio de contraste por modulación, se coloca una abertura dividida debajo del condensador, un polarizador debajo de la abertura dividida y un filtro de amplitud detrás de cada objetivo. El modulador tiene tres zonas de transmisión de la luz: una oscura que transmite el 1%. una gris que transmite el 15% y una zona clara que transmite el 100% . Los rayos de luz polarizada atraviesan una abertura dividida hacia las diferentes áreas de la muestra y hacia el modulador, donde se convierten en variaciones de intensidad de luz para producir una imagen tridimensional. El microscopio de interferencia-contraste diferencial usa prismas. Entre la fuente de luz y el condensador se coloca un filtro de polarización a la salida del plano de luz polarizada. Se requiere un prisma de Wollaston modificado por Nomarski de dos capas que separa los rayos individuales de luz en pares de rayos. El prisma de Wollaston inferior está incorporado en el condensador del microscopio. El prisma superior se coloca entre el objetivo y el ocular y recombi- na los rayos. Sobre la parte superior del prisma de Wollaston se coloca otro filtro de polarización que causa

Analizador

Rayosrecombinados

Objetivo

Muestra

Condensador

Imagentridimensional

Prisma de Wollaston superior

Plano focal posterior del objetivo

División de los rayosPlano focal del condensador

Prisma de Wollaston inferior

Polarizador

Figura 6-5 Microscopía de interferencia-contraste diferencial (Nomarski).

la interferencia de ondas y produce la imagen tridimensional (Fig. 6-5). Estos dos tipos de microscopia proporcionan la formación de imágenes capa por capa de una muestra y realzan el detalle para las muestras, ya sea con índice de refracción bajo o alto.

Microscopia de campo oscuro

La microscopia de campo oscuro es una técnica usada en el laboratorio clínico para realzar la visualización de muestras que no pueden verse con facilidad con el microscopio óptico de campo claro. A menudo se utiliza para las muestras sin teñir y, en particular, para identificar la espiroqueta Treponema pallidum.

El microscopio óptico de campo claro se adapta con facilidad para la microscopia de campo oscuro mediante el reemplazo del condensador por un condensador de campo oscuro que contiene un disco opaco. El disco bloquea directamente la luz que ingresa al objetivo y el campo de visión es negro. Cuando los rayos de luz atraviesan la muestra en ángulos oblicuos, la luz se dispersa, se difracta o se refleja fuera de la muestra y se captura por la lente objetivo. La muestra aparece brillante contra el fondo negro o campo oscuro (Fig. 6-6).

Microscopía de fluorescencia

La microscopía de fluorescencia es una técnica de uso cada vez más difundido en el campo médico actual. Se usa para detectar bacterias y virus dentro de células y tejidos a través de una técnica conocida como inmunofluores- cencia. La fluorescencia es la propiedad por la que algunos átomos absorben la luz a una longitud de onda particular y como consecuencia emiten luz de una longitud de onda más larga, denominada vida de la fluorescencia. La aplicación práctica en el laboratorio es que permite la visualización de sustancias naturalmente fluorescentes o teñidas con un fluorocromo o fluoróforo (colorantes fluorescentes) para producir una imagen. La muestra se ilumina con luz de una longitud de onda específica. Las sustancias fluorescentes absorben la energía y emiten una luz con longitud de onda más larga que se visualiza con el


campo oscuro i i i i i i i i i i i i i i i i

i i i i i i i i i i i i i i i i

i i i i i i i i i i i i i i i i

vRayos de luz

Figura 6-6 Microscopía de campo oscuro.

alteraciones y elementos múltiples. Ellos deben aprender a confiar en sus observaciones después de mirar el número recomendado de campos. Los elementos celulares también son distorsionados con facilidad por las variaciones de concentraciones, el pH y la presencia de metabolitos en la orina, lo que hace más difícil la identificación.

No hay una definición clara acerca de los valores numéricos normales reales. Como se mencionó, los métodos de preparación del sedimento determinan la concentración real del sedimento y. por consiguiente, el número de elementos que pueden estar presente en un campo microscópico. Los valores normalmente listados incluyen de 0 a 2-3 eritrocitos por campo 4üx. de 0 a 5-8 leucocitos por campo 4 0 x y de 0 a 2 cilindros hialinos por campo lOx Incluso estas cifras deben tomarse en el contexto de otros factores, como el estrés y la actividad física recientes, la contaminación menstrual y la presencia de otros constituyentes del sedimento. Para lograr una mejor perspectiva, a continuación se describen cada uno de los constituyentes del sedimento con referencia a las figuras que acompañan el texto.

Eritrocitos

En la orina, los eritrocitos aparecen com o discos bicóncavos, lisos, sin núcleos, que miden alrededor de 7 fim de diámetro (Fig. 6-8). Deben identificarse con objetivo de gran aumento (4 0 x ) que logra un aumento total de 400x . Los eritrocitos se suelen informar como el número promedio observados en 10 campos 40x .

uso de filtros especiales, denominados filtro de excitación y filtro de emisión. El filtro de excitación selecciona la luz de longitud de onda de excitación proveniente de una fuente de luz. El filtro de emisión selecciona una longitud de onda específica de luz emitida por la muestra para tornarse visible. Los filtros se eligen para que coincidan las longitudes de onda de excitación y de emisión del fluo- róforo utilizado para marcar la muestra. Un espejo dicroico refleja la luz que excita la muestra y transmite la luz emitida al filtro de emisión, que es reunida con el objetivo y representada por el detector (Fig. 6 -7). La sustancia fluorescente puede observarse en el microscopio de fluorescencia como un objeto brillante contra un fondo oscuro con gran contraste cuando se utiliza una fuente de luz ultravioleta. Se requieren fuentes de luz poderosas y suelen ser lámparas de mercurio o de xenón.9

C o n s titu y e n te s del s e d im e n to

El sedimento de orina normal puede contener una variedad de elementos formes. Incluso la aparición de cantidades pequeñas de los que suelen ser importantes en patología, com o eritrocitos, leucocitos y cilindros, pueden ser normales. Asimismo, muchas veces la orina no contiene nada más que alguna célula epitelial rara o filamentos de moco. Los estudiantes a menudo tienen dificultad en adaptarse a esto, porque en el ámbito de las clases suele hacerse hincapié en los sedimentos que contienen

Ocular

Filtro de barreram u

Objetivo

MuestraCondensador

Lámpara de mercurio Colector

Ondas de luz incidentes

Filtro de excitaciónEspejo deflector

■ ■ Luz ultravioleta e n Luz visible

Figura 6-7 Microscopía de fluorescencia.

y righted material


o » o

iFigura 6-8 Eritrocitos normales (400x).

En orinas concentradas (hiperestenuria) los eritrocitos se retraen por la pérdida de agua y pueden aparecer ere- nados o con formas irregulares (Fig. 6 -9). En orinas diluidas (hipostenuria) las células absorben agua, se hinchan y se lisan con rapidez, liberan su hemoglobina y dejan sólo la membrana celular. Estas células vacías grandes se denominan células fantasm a y pueden pasarse por alto con facilidad si las muestras no se examinan con luz reducida.

De todos los elementos del sedimento, los eritrocitos son los más difíciles de reconocer por los estudiantes. Esto se debe a que estas células carecen de estructuras características, presentan tamaños variados y se asemejan mucho a otros constituyentes del sedimento. Con frecuencia, los eritrocitos se confunden con células de levaduras, gotas de aceite y burbujas de aire. Las levaduras normalmente muestran brotación (Fig. 6 -10 ). Las gotas de grasa y las burbujas de aire son muy refringentes cuando se mueve el tornillo micrométrico arriba y abajo (Fig. 6 -1 1 ); también pueden aparecer en un plano diferente que los otros constituyentes del sedimento (Fig. 6 -12). El aspecto rugoso de los eritrocitos crenados puede parecerse a los granulos observados en los leucocitos; sin embargo, son mucho más pequeños que estos últimos. Si la identificación sigue siendo dudosa, el agregado de ácido

Figura 6 -10 Levaduras. La presencia de formas brotantes ayuda a diferenciarlas de los eritrocitos (400x).

acético a una porción del sedimento lisa los eritrocitos y permanecen intactos las levaduras, las gotas de aceite y los leucocitos. También pueden ser útiles las tinciones supravitales.

Los estudios se han centrado en la morfología de los eritrocitos urinarios como ayuda para determinar el sitio de sangrado renal. Los eritrocitos que varían en tamaño, presentan protrusiones celulares o se fragmentan se denominan dismorfos (Fig. 6 -13 ) y se asociaron sobre todo con el sangrado glomerular. También deben considerarse el número y el aspecto de las células dismorfas, porque la concentración de orina anormal afecta el aspecto de los eritrocitos y se encuentran números pequeños de células dismorfas en la hematuria de origen no glomerular.1011 Los eritrocitos dismorfos también se demostraron después de la actividad física extenuante, lo que indica el origen glomerular de este fenómeno.12 La célula dismorfa que se asocia más estrechamente con el sangrado glomerular parece ser el acantocito, con protrusiones múltiples, que puede ser difícil de observar con el microscopio óptico de campo claro.I3 H En los sedimentos que contienen eritrocitos dismorfos es necesario realizar otro análisis con preparaciones teñidas con la técnica de Wright en la que las células se observan hipocrómicas y se esboza m ejor la presencia de burbujas y protrusiones celulares.

« o a »

•° ° o * 4O 4a o O o

o o 0 *° °O o

f.

<?’ ? O -

O >0o •

o r

Figura 6-9 Eritrocitos microcíticos y crenados (400x).

» &

Figura 6 -11 Células epiteliales escamosas y gotas de aceiteteñidos con KOVA (400x).

Copyright« I i d it.

94 c a p í tu lo 6 • Examen microscópico de la orina

a *

Figura 6 -12 Burbuja de aire. Nótese que no hay ningún elemento forme en foco (lOOx).

Im p o rta n c ia clínica

La presencia de eritrocitos en la orina se asocia con el da- no de la membrana glomerular o la lesión vascular dentro del aparato genitourinario. El número de células presentes indica la magnitud del daño o de la lesión. Las historias clínicas de los pacientes a menudo mencionan la presencia de hematuria macroscópica versus microscópica.

Cuando hay hematuria macroscópica, la orina parece turbia con color rojo a marrón. Los análisis microscópicos pueden informarse como cantidad de eritrocitos mayor de 100 por campo 4 0 x o según lo especificado en el protocolo del laboratorio. La hematuria macroscópica se asocia con frecuencia con daño glomerular avanzado, pero también se observa cuando hay daño de la integridad vascular de las vías urinarias causado por traumatismo, infección aguda o inflamación y trastornos de la coagulación.

La observación de hematuria microscópica puede ser fundamental para el diagnóstico temprano de trastornos glomerulares y procesos malignos del tracto urinario y para confirmar la presencia de cálculos renales. La presencia de eritrocitos además de cilindros hialinos, granulosos y de eritrocitos puede observarse después de la acti

©

O 0

O» o

IO

vidad física extenuante. Estas alteraciones no son patológicas y desaparecen con el reposo.'-'’ La posibilidad de contaminación menstrual también debe ser considerada en las muestras de mujeres.

Como se mencionó, la presencia de eritrocitos o su ausencia en el sedimento no siempre puede correlacionarse con el color de la muestra o el resultado positivo de la prueba química para sangre. La presencia de hemoglobina que ha filtrado por el glomérulo produce orina roja con un resultado positivo de la prueba química para sangre en ausencia de hematuria microscópica. Del mismo modo, una muestra que en el examen macroscópico parece normal puede contener un número pequeño de eritrocitos. pero significativo desde el punto de vista patológico cuando se realiza el examen microscópico.

Leucocitos

Los leucocitos son más grandes que los eritrocitos; en promedio, miden alrededor de 12 Jim de diámetro (Fig. 6-14).

Los leucocitos que predominan en el sedimento de orina son los neutrófilos, mucho más fáciles de identificar que los eritrocitos porque contienen gránulos y núcleos multilobulados (Figs. 6 -15 y 6 -16 ). Sin embargo, se identifican con microscopía de gran aumento y también se informan como el número promedio observado en 10 campos 40x . Los neutrófilos se lisan con rapidez en orinas alcalinas diluidas y comienzan a perder los detalles nucleares.

Los neutrófilos presentes en orina hipotónica absorben agua y se hinchan. El movimiento browniano de los grá nulos dentro de estas células grandes produce un aspee to centellante y las células se denominan “brillantes” Cuando se tiñen con el método de Sternheimer-Malbin estas células grandes toman una coloración azul pálido opuesto al color violeta observado en los neutrófilos. No tienen ninguna importancia patológica.

Resumen sobre el examen microscópico de eritrocitos

Figura 6-13 Errtroc¡tos dismorfos (400x).

Aspecto: Discos bicóncavos sin núcleos Crenados en orinas hipertónicas Células fantasma en orinas hipotónicas Dismorfos en caso de daño de la

membrana glomerular

Causas de error en Células de levadurala identificación: Gotas de grasa

Burbujas de aire

Informe: Número promedio por 10 campos 40x

Correlaciones con Colorel análisis de orina completo:

Reacción con tira reactiva para sangre

Copyrighted mater


Figura 6 -14 Eritrocitos y un leucocito (400x).

f t

♦

f e

mt

Figura 6 -17 Eosinófilos teñidos con la técnica de Hansel (400x).

- ? Í

4 ,i ' / i

&vrw

T

* - S«M $> '-Vw 5

V

Figura 6 -15 Leucocitos. Nótense los núcleos multilobulados (400x).

* ■ # <f f ,

^ 0 V f f i f i a s

( t e g É r i S S L _SSBK^íy »¿w (< 4 ̂ • J&

S*

->v r?> «PFigura 6 -16 Grupos de leucocitos (400x).

Eosinófilos

La presencia de eosinófilos urinarios se asocia sobre todo con la nefritis intersticial inducida por fármacos; sin embargo, cantidades pequeñas de eosinófilos pueden observarse en las infecciones urinarias y el rechazo del trasplante renal. Para realizar la comprobación de eosinófilos urinarios se necesita la evaluación del sedimento de orina

concentrado y teñido. El sedimento puede concentrarse por medio de la centrifugación habitual sola o por cito- centrifugación. La tinción preferida para los eosinófilos es la de Hansel (Fig. 6 -1 7 ); sin embargo, también puede emplearse la tinción de Wright. Se determina el porcentaje de eosinófilos en 100 a 500 células. Los eosinófilos normalmente no se observan en la orina; por consiguiente, el hallazgo de más de 1% de eosinófilos se considera significativo.16

Células m ononucleares

Los linfocitos, los monocitos, los macrófagos y los histiocitos pueden estar presentes en números pequeños y, por lo general, no pueden identificarse en el análisis microscópico de preparaciones en fresco de la orina. Dado que los linfocitos son los leucocitos más pequeños, pueden parecerse a los eritrocitos. Es posible observar cantidades mayores de estas células en las fases tempranas del rechazo del trasplante renal. Los monocitos, los macrófagos y los histiocitos son células grandes y suelen contener vacuolas o inclusiones. Las muestras que contienen cantidad aumentada de células mononucleares que no pueden identificarse com o células epiteliales deben enviarse para la comprobación por citodiagnóstico.

El interés principal en la identificación de los leucocitos es la diferenciación de las células mononucleares y los neutrófilos en vías de desintegración de las células epiteliales de los túbulos renales (ETR). Estas últimas suelen ser más grandes que los leucocitos y con forma más poliédrica, con un núcleo localizado de modo excéntrico. Cuando los leucocitos están en movimiento ameboide puede ser difícil distinguirlos de las células epiteliales debido a su forma irregular. Si es necesario, puede usarse la tinción supravital o el agregado de ácido acético para realzar el detalle nuclear (Fig. 6 -18).

Habitualmente, en la orina normal se encuentran menos de cinco leucocitos por campo 40x ; sin embargo, números más altos pueden estar presentes en la orina de las mujeres. Aunque los leucocitos, como los eritrocitos, pueden ingresar en la orina a través del traumatismo glomerular o capilar y también son capaces de migrar por movimientos ameboides a través de los tejidos a los sitios


Figura 6-18 Leucocitos con realce nuclear obtenido por agregado de ácido acético (400x).

de infección o inflamación. El aumento de leucocitos en orina se denomina piuría c indica la presencia de infección o inflamación en el aparato genitourinario. Las infecciones bacterianas, como pielonefritis, cistitis, prostatitis y uretri- tis, son causas frecuentes de piuría. Sin embargo, la piuría también está presente en trastornos no bacterianos, como glomerulonefritis, lupus eritematoso, nefritis intersticial y tumores. Es importante el informe de la presencia de bacterias en las muestras que contienen leucocitos.

Células epiteliales

No es raro encontrar células epiteliales en la orina, porque ellas provienen de los revestimientos del aparato genitourinario. A menos que estén presentes en cantidades grandes o con formas anormales, representan el desprendimiento normal de células viejas. En la orina se observan tres tipos de células epiteliales: escamosas, de transición (uroteliales) y de los túbulos renales (Fig. 6 -19 ). Se clasifican según su sitio de origen dentro del sistema genitourinario.

I Resumen sobre el examen microscópico1 de leucocitos

Aspecto: Más grandes que los eritrocitos Neutrófilos multilobulados y con granulos Células brillantes en la orina hipotónica Células mononudeares con abundante

citoplasma

Causas de error en Células epiteliales de los túbulos renalesla identificación:

Informe: Número promedio po r 10 campos 40x

Correlaciones con Esterasa de leucocitosel análisis de N itritoorina completo: Densidad

pH

Figura 6 -19 Sedimento que contiene células escamosas, de transición y células del epitelio de los túbulos renales (ETR) (400x).

Células epiteliales escamosas

Las células escamosas son las células más grandes encontradas en el sedimento de orina. Contienen citoplasma abundante, irregular y un núcleo prominente del tamaño de un eritrocito (Figs. 6 -20 y 6-21). A menudo son las primeras estructuras observadas cuando el sedimento se examina con bajo aumento. Al menos se suelen observar algunas células epiteliales escamosas en el sedimento y pueden servir como buena referencia para enfocar el microscopio (Fig. 6 -22). Después del examen del número apropiado de campos, las células epiteliales escamosas se informan como raras, escasas, moderadas o abundantes. Se informan como cantidad observada por campo lOx o 4 0 x de acuerdo con el protocolo del laboratorio.

No es difícil identificar las células escamosas. Sin em bargo, de vez en cuando aparecen plegadas, que pueden parecerse a cilindros, y comenzarán a desintegrarse en la orina que no es reciente. En sedimentos que contienen cantidades grandes de células escamosas puede ser más difícil diferenciar elementos patológicos más pequeños, como eritrocitos y leucocitos, y deben examinarse de modo cuidadoso (Figs. 6 -23 y 6-24).

\

v ; y »

Figura 6-20 Células epiteliales escamosas teñidas con KOVA(400x).

Copyrighíed mafc


V O

v•c.

. la

¡Él% vV.wí;

Figura 6 -2 1 Sedimento teñido con fenazopiridina que mués- R gura 6 .2 J Grupo de cé|u!as ep,tel¡ales escamosas (400x). tra células epiteliales escamosas y cristales de fenazopiridina formados tras la refrigeración (400x).

Las células epiteliales escamosas se originan de los revestimientos de la vagina y la uretra femenina y de la porción inferior de la uretra masculina. Representan el desprendimiento celular normal y no tienen importancia patológica. Cantidades aumentadas se observan con mayor frecuencia en la orina de mujeres. Las muestras que se obtienen por la técnica del chorro medio contienen menos contaminación de células escamosas.

Una variación de la célula epitelial escamosa es la célula “clave” que tiene importancia patológica. Las células “clave” son indicativas de infección vaginal por la bacteria Gardnerella vagmcílis. Aparecen como células epiteliales escamosas recubiertas por cocobacilos Gardnerella. Las bacterias deben recubrir la mayor parte de la superficie celular para ser considerada como una célula “clave" y deben extenderse más allá de los bordes de la célula. Esto confiere a la célula un aspecto granuloso e irregular. La comprobación sistemática de células "clave" se realiza mediante el examen de una preparación en fresco de la secreción vaginal para determinar la presencia de células características. Sin embargo, en el sedimento urinario puede haber cantidades pequeñas de células ‘'clave”. Los microscopistas deben estar aleñas para determinar su

presencia, dado que el análisis de orina puede ser la primera prueba realizada en el paciente.

Células de l ep ite lio de transición (urotelia les)

Las células epiteliales de transición son más pequeñas que las células escamosas y aparecen en varias formas: esféricas, poliédricas y con proyecciones apendiculares (Figs. 6 -25 y 6 -26 ). Estas diferencias se producen por la capacidad de estas células de absorber cantidades grandes de agua. Las células en contacto directo con la orina absorben agua, se tornan esféricas y mucho más grandes que las poliédricas y las células con proyecciones apendiculares. Todas las formas tienen núcleos distintos, con ubicación central. Las células de transición se identifican y se cuentan mediante objetivo 40x . Como las células escamosas, las de transición se suelen informar como raras, escasas, moderadas o abundantes de acuerdo con el protocolo del laboratorio.

Las formas redondeadas de las células epiteliales de transición son difíciles de distinguir de las células del ETR. La presencia del núcleo central en lugar de excéntrico y la tinción supravital pueden ayudar para la diferenciación.

mFigura 6-22 Células epiteliales escamosas identficables conbajo aumento ( I OOx).

©

Figura 6-24 Grupo de células epiteliales escamosas con formas plegadas (400x).


. - . .f t

A

' ̂ ■t s

í d> J f

Figura 6-25 Células epiteliales de transición esféricas teñidas Figura 6-27 Sincicio de células epiteliales de transición con KOVA (4C0x). (400x).

Las células epiteliales de transición se originan del revestimiento de la pelvis renal, los cálices, la uretra y la vejiga y de la porción superior de la uretra masculina. Por lo general, están presentes en escasa cantidad en la orina normal, que representa el desprendimiento celular normal. Pueden observarse cantidades aumentadas de este tipo de células dispuestas en forma individual, en pares o en grupos (sincicios) después de la realización de procedimientos urológicos como el cateterismo y no tienen importancia clínica (Fig. 6 -27). Un aumento de las células de transición con morfología anormal, como vacuolas y núcleos irregulares, puede ser indicativo de malignidad o de infección viral. En estos casos, la muestra debe enviarse para el examen citológico.

Células ep ite lia les de los túbulos renales

Las células epiteliales de los túbulos renales (ETR) varían en tamaño y forma, que dependen de la zona de los túbulos renales en la que se originan. Las células del túbulo contorneado proximal (TCP) son más grandes que otras células ETR. Tienden a tener una forma rectangular y se las denomina células cilindricas o células contorneadas. El citoplasma es granular y las células ETR a menudo se

asemejan a cilindros. Deben examinarse de modo meticuloso para determinar la presencia de un núcleo, ya que en los cilindros no deben observarse núcleos. En la figura 6 -28 se observa el núcleo y los gránulos. Ésta es una célula del TCP que ha absorbido glóbulos de grasa y podría confundirse con facilidad con un cilindro granuloso o graso.

Las células del túbulo contorneado distal (TCD) son más pequeñas que las del TCP y son redondas u ovaladas. Pueden confundirse con leucocitos y células epiteliales de transición esféricas. La observación del núcleo redondo y excéntrico ayuda a diferenciarlas de las células de transición esféricas (Fig. 6-29).

Las células del conducto colector del ETR presentan forma cúbica y nunca son redondas. Además del núcleo excéntrico, la presencia de al menos un borde recto las diferencia de las células esféricas y poliédricas de transición (Fig. 6 -30). Dado que las células del ETR a menudo están presentes como resultado de la destrucción del tejido (necrosis), el núcleo no se visualiza con facilidad en el sedimento no teñido.

Las células del conducto colector que aparecen en grupos de tres o más se denominan fragmentos renales; éstos

Figura 6-26 Células epiteliales de transición con proyecciones apendiculares (400x).

Figura 6-28 Célula del epitelio de los túbulos renales. Las células columnares del túbulo contorneado presentan granulos y glóbulos de grasa adheridos (400x).

Copyrighted material

c a p í t u l o 6 • Examen microscópico de la orina 9 9

Figura 6-29 Células del epitelio de los túbulos renales. Figura 6 -3 1 Fragmento de células de epitelio de los túbulosCélulas ovales del túbulo contorneado distal. Nótense los renales observado con microscopia de fase (400x).núcleos excéntricos (400x).

con frecuencia se observan com o láminas grandes de células. Las células de los TCP y TCD no se ven como láminas grandes de células (Fig. 6-31).

Las células ETR deben identificarse y cuantificarse con gran aumento. De acuerdo con el protocolo del laboratorio, pueden informarse como raras, escasas, moderadas o abundantes o como el número real por campo 40x . La clasificación de las células del ETR respecto del sitio de origen no se considera una parte del análisis habitual del sedimento y a menudo se requieren técnicas de tinción especiales. La presencia de más de dos células ETR por campo 4 0 x indica lesión tubular y estas muestras deben enviarse para la comprobación citológica.17

Importancia clínica

De las células epiteliales, las del ETR son las más importantes en clínica. La presencia de cantidades aumentadas indica necrosis de los túbulos renales, con la posibilidad de afectar la función renal global.

Las condiciones que producen necrosis tubular son: exposición a metales pesados, toxicidad inducida por fármacos, toxicidad por hemoglobina y mioglobina, infecciones virales (hepatitis B), pielonefritis, reacciones alérgicas, infiltraciones malignas, intoxicaciones por salicilato y

rechazo agudo de trasplantes alogénicos. También pueden verse células ETR como efectos secundarios de trastornos glomerulares. Los fragmentos renales son una indicación de lesión tubular grave con ruptura de la membrana basal. U s células cúbicas únicas son particularmente notables en los casos de intoxicación por salicilato.

Como una de las funciones de las células ETR es la reabsorción del filtrado glomerular, no es inusual que contengan las sustancias del filtrado. Las células ETR absorben la bilirrubina presente en el filtrado como resultado del daño hepático, como sucede en las hepatitis virales, y aparece un color amarillo intenso. Como se describió en el capitulo 5, la hemoglobina presente en el filtrado es absorbida por las células ETR y convertida en hemosiderina. Por consiguiente, después de episodios de hemoglobinuria (reacciones postransfusionales, hemoglobinuria paroxística nocturna, etc.), las células ETR pueden contener gránulos de hemosiderina de color amarillo castaño característicos. Los gránulos también pueden observarse en forma libre, flotando en el sedimento. La confirmación de la presencia de hemosiderina se realiza mediante la tinción del sedimento con azul de Prusia. Los gránulos de hemosiderina que contienen hierro se tiñen de azul (Fig. 6 -32).

Figura 6-30 Células del epitelio de los túbulos renales cuboi- Figura 6-32 Granulos de hemosidenna teñidos con azul de des del conducto colector (400x). Prusia.


Figura 6-33 Cuerpo graso oval (400x).

Cuerpos grasos ovales

Las células ETR absorben lípidos que están presentes en el filtrado glomcrular; por esto, aparecen muy refringentes y el núcleo puede ser más difícil de observar. Estas células ETR que contienen lípidos se conocen com o cuerpos grasos ovales (Fig. 6 -33 ). Suelen observarse junto con las gotas de grasa libres flotantes.

La identificación de los cuerpos ovales grasos se confirma mediante la tinción del sedimento con Sudán III u Oil Red O para grasas y el examen del sedimento con microscopía de luz polarizada. Las golas están compuestas por triglicéridos, grasas neutras, y colesterol. Las tinciones para grasas tiñen triglicéridos y grasas neutras y producen gotas rojo-anaranjadas (Fig. 6-34). El examen del sedimento con luz polarizada produce la aparición de las formaciones características de cruz de Malta en las gotas que contienen colesterol (Fig. 5-35). Los sedimentos negativos para grasas después de la tinción deben verificarse mediante el empleo de luz polarizada para el caso de que sólo el colesterol esté presente. Asimismo, debe realizarse la tinción de los sedimentos negativos en la observación con luz polarizada. Los cuerpos grasos ovales se informan como el número promedio por campo 40x.

Las gotas de grasas libres flotantes también se tiñen o polarizan la luz de acuerdo con su composición; puede

,

Figura 6-34 Cuerpo graso oval teñido con Sudán III (400x).

Figura 6-35 Cuerpo graso oval observado con microscopía óptica de campo claro y de luz polarizada. Nótese la formación de la cruz de Malta (400x).

observarse que flotan en la parte superior de la muestra. Debe tenerse precaución para no confundirlas con almidón y partículas cristalinas que también producen la polarización de la luz. Debe considerarse la contaminación de la muestra con medicaciones y lubricantes vaginales usados en la recolección de la muestra cuando sólo se observan gotas de grasa libres flotantes.

La lipicluria se asocia con mayor frecuencia con daño al glomérulo causado por el síndrome nefrótico (véase Capítulo 8 ). También se observa en la necrosis tubular grave, la diabetes mellitus y en casos de traumatismos que causan la liberación de grasa de la médula ósea de los huesos largos. En las enfermedades por almacenamiento de lípidos, pueden verse histiocitos grandes cargados de grasa, que se diferencian de los cuerpos ovales grasos por su gran tamaño.

Células ETR que contienen vacuolas grandes, pero no repletas de lípidos. pueden verse ju n to con células de los túbulos renales normales y cuerpos grasos ovales en los casos de necrosis tubular aguda. Conocidas como “células en burbuja", éstas parecen representar células lesionadas en las que el retículo endoplasmático se dilata antes de la muerte celular.1*

Bacterias

L\s bacterias normalmente no están presentes en la orina. Sin embargo, a menos que las muestras se recolecten en condiciones estériles (cateterismo), puede haber bacterias como resultado de secreciones vaginales, uretrales, genitales externas o contaminación del recipiente de recolección. Estas bacterias contaminantes se multiplican con rapidez en muestras que permanecen a temperatura ambiente durante periodos prolongados, pero carecen de importancia clínica. Pueden producir resultados positivos de la prueba para nitrito y con frecuencia también muestran un pH mayor de 8 . valores que indican que la muestra es inaceptable.

Las bacterias pueden tener forma de cocos (esféricas) o bacilos (bastones). Por su tamaño pequeño, deben observarse e informarse mediante el empleo de óptica de gran aumento. Se informan como escasas, moderadas o abun-


c a p í t u l o 6 • Examen microscópico de la orina 101

dantes por campo 40x . Para ser consideradas significativas para causar infección urinaria, las bacterias deben estar acompañadas de leucocitos. Algunos laboratorios sólo informan las bacterias cuando se observan en las muestras recién emitidas junto con leucocitos (Fig. 6-36). La presencia de microorganismos móviles en una gota de orina reciente, recolectada en condiciones estériles, se co rrelaciona bien con un cultivo de orina (urocultivo) positivo. También es útil observar la movilidad de las bacterias para diferenciarlas de los fosfatos y uratos amorfos que tienen aspecto similar. El uso de la microscopía de fase ayuda para la visualización de las bacterias.

La presencia de bacterias puede ser indicativa de infección urinaria baja o alta. En el caso de muestras que contienen cantidades aumentadas de bacterias y leucocitos, de modo sistemático se solicita una muestra para la realización de un urocultivo cuantitativo (recuento de colonias). Las bacterias que con mayor frecuencia se asocian con infecciones urinarias son los miembros de la familia Enterobacteriaceae (bacilos gramnegativos); sin embargo, algunos microorganismos con forma de cocos, com o Staphylococcus y Enterococcus también causan infecciones urinarias. El examen microscópico no permite identificar el género y la especie que causa la infección urinaria.

Levaduras

Las levaduras aparecen en la orina como estructuras ovales pequeñas, refringentes, que pueden contener un brote o no. En las infecciones intensas pueden aparecer ramificadas, es decir, la forma micelial (Fig. 6 -37 ). Las levaduras se informan como raras, escasas, moderadas o abundantes por campo 40x . La diferenciación entre levaduras y eritrocitos a veces puede ser difícil. Como se muestra en la figura 6 -1 0 , es útil la observación cuidadosa de las levaduras brotantes.

Las levaduras, sobre todo Candida albicans, se observan en la orina de pacientes diabéticos, inmunocomprometi- dos y mujeres con candidiasis vaginal. La orina acida que contiene glucosa de los pacientes con diabetes provee un medio ideal para el crecimiento de las levaduras. Como sucede con las bacterias, una cantidad pequeña de levaduras que ingresa en una muestra como contaminante se multiplica con rapidez si la muestra no se examina en forma inmediata. Una infección verdadera por levaduras debe acompañarse de la presencia de leucocitos.

ParásitosEl parásito hallado con mayor frecuencia en la orina es Trichomonas vaginalis. El trofozoíto de Trichomonas presenta forma de pera con flagelo y membrana ondulante. Se identifica con facilidad en preparaciones en fresco del sedimento de orina por su movimiento rápido en el campo microscópico. Su presencia se informa como raros, escasos, moderados o abundantes por campo 40x .

Cuando no se mueve, Trichomonas es más difícil de identificar y puede asemejarse a leucocitos, células de transición o ETR. El uso de microscopía de fase puede realzar la visualización del flagelo o de la membrana ondulante.

T. vaginalis es un patógeno transmitido por contacto sexual asociado sobre todo con inflamación vaginal. La

Figura 6-36 Bacterias y leucocitos teñidos con KOVA (400x).

infección de la uretra masculina y la próstata es asinto- mática.

Los huevos del parásito de la vejiga Schisfosoma hacma- íobium aparecerán en la orina. Sin embargo, este parásito rara vez se observa en los Estados Unidos.

La contaminación fecal de una muestra de orina también puede dar com o resultado la presencia de huevos de parásitos intestinales en el sedimento de orina. El contaminante más común son los huevos del parásito Entero- bius vermicularis.

Espermatozoides

Los espermatozoides se identifican con facilidad en el sedimento de orina por sus cabezas ovaladas, ligeramente adelgazadas, y flagelos largos, como colas (Fig. 6 -38). La orina es tóxica para los espermatozoides; por consiguiente, raras veces muestran movilidad com o la observada al examinar una muestra de semen.

En ocasiones, se encuentran espermatozoides en la orina de hombres y mujeres después de relaciones sexuales, masturbación o emisión nocturna. Raras veces son de importancia clínica, salvo en los casos de esterilidad masculina o eyaculación retrógrada en la que el esperma se expele en la vejiga en lugar de hacerlo en la uretra. Cuan-

- r4 4fm9i «Pv:

f i o\ y

— , y - 4 'v r n T

Figura 6-37 Levadura que muestra la forma micelial (400x).


Células escamosas

Aspecto:

Causas de error en la identificación:

Informe:

Correlaciones con el Oaridad análisis de orina completo:

Células ETR

Células más grandes del sedimento Aspecto: con citoplasma abundante, irregular y núcleo prominente

Rara vez encontradas, las células plegadas pueden simular cilindros Causas de error en la

identificación:

Informe:

Correlaciones con el análisis de orina completo:

Raras, escasas, moderadas o abundantes por campo I Ox

Células de transición

Aspecto: Esféricas, poliédricas o con proyecciones apendiculares, con núcleo central

Causas de error en Las formas esféricas se asemejan a la identificación: las células ETR

Informe: Raras, escasas, moderadas o muchas

Correlaciones con el Raras, escasas, moderadas o abun- análisis de orina dantes por campo 40x completo: Claridad: sangre, si hay un proceso

maligno asociado

Cuerpos grasos ovales

Aspecto:

Causas de error en la identificación:

Informe:

Correlaciones con el análisis de orina completo:

Rectangular, cilindrica, redonda, oval o cúbica con un núcleo excéntrico posiblemente teñida de bilirubina o cargada de hemosiderina

Células de transición esféricas Cilindros granulosos

Número promedio por 10 campos 40x

Esterasa leucocitaria y nitrito (pielonefritis)

ColorClandadProteínaBilirubina (hepatitis)Sangre

Células ETR muy refringentes

Confirmar con tinción para grasas y microscopía de luz polarizada

Número promedio por campo 40x

ClaridadSangreProteínaGotas de grasa libre/cilindros grasos

do hay aumento de la cantidad de semen puede registrarse una prueba positiva en tira reactiva para proteínas.

Los protocolos de laboratorio vanan con respecto a informar o no la presencia de espermatozoides en una muestra de orina. Los laboratorios que no informan su presencia citan la falta de importancia clínica y las posibles consecuencias legales. Los laboratorios que apoyan el informe de espermatozoides citan la posible importancia clínica y la posibilidad mínima de consecuencias legales.19

M oco

El moco es un material proteico producido por las glándulas y las células epiteliales del tracto genitourinario inferior y las células ETR. El análisis inmunológico mostró que la proteína de ..¡»w.-Hf» es el constituyeme principal del moco.

El moco aparece a la microscopía como estructuras similares a filamentos con índice de refracción bajo (Fig. 6 -3 9 ); para su observación se requiere disminuir la luz de

Figura 6-38 Espermatozoides (400x). Figura 6-39 Filamentos de moco (400x).

Capítulo 6 • Examen microscópico de la orina 103

la microscopía óptica de campo claro. Debe tenerse cuidado de no confundir grupos de moco con cilindros hialinos. La diferenciación puede hacerse al observar el aspecto irregular de los filamentos de moco. Su presencia se informa como raros, escasos, moderados o abundantes por campo lOx.

El moco se observa más en las muestras de onna de mujeres. Su presencia no tiene importancia clínica cuando se encuentra en orinas de mujeres o de varones.

C ilindros

Los cilindros son los Unicos elementos encontrados en el sedimenio urinario que son exclusivos del riñón. Se forman dentro de la luz de los túbulos contorneados distales y los conductos colectores y proporcionan una imagen microscópica de las condiciones dentro de la nefrona. Su forma es representativa de la luz tubular, con lados paralelos y extremos algo redondeados; pueden contener elementos adicionales presentes en el filtrado.

El examen del sedimento para la detección de cilindros se realiza con objetivo de bajo aumento. Cuando se emplea el método de cubreobjetos, el examen debe realizarse con bajo aumento a lo largo de los bordes del cubreobjetos. Es esencial la observación con luz de baja intensidad, porque la matriz de los cilindros tiene un índice de refracción bajo. Similar a muchos otros constituyentes del sedimento, la matriz de los cilindros se disuelve con rapidez en orina alcalina y diluida. Una vez detectados, los cilindros deben identificarse de acuerdo con su composición mediante ópiica de gran aumento. Ellos se informan como el número promedio por 10 campos lOx.

C o m p o s ic ió n y fo rm a c ió n d e cilindros

El constituyente principal de los cilindros es la proteína de Tamm-Horsfall, una glucoproteína segregada por las células ETR de los túbulos contorneados distaíes y los conductos colectores superiores. Otras proteínas presentes en el filtrado urinario, como albúmina e inmunoglobulinas, también se incorporan en la matriz de los cilindros. En condiciones normales, la proteína de Tamm-Horsfall se excreta en una proporción relativamente constante. 1.a proporción de excreción parece aumentar en condiciones de estrés y actividad física, que puede determinar la aparición transitoria de cilindros hialinos. La proteína se geli- fica con más rapidez en condiciones de estasis del flujo urinario, acidez, y presencia de sodio y calcio. También es importante la cantidad de glucosilación de la proteín as0 1.a proteína de Tamm-Horsfall se encuentra en la orina normal y en la anormal y, com o se mencionó, es un constituyente principal del moco. No se detecta por los métodos de tira reactiva para proteína. Por consiguiente, el aumento de proteina en orina asociada con frecuencia con la presencia de cilindros se debe a enfermedades renales subyacentes.

Los estudios realizados con microscopio electrónico de barrido proporcionaron un análisis secuencial de la formación de la proteína de Tamm-Horslall de la matriz:21

1. Agregación de la proteina de Tam m -Horsfall en fibrillasindividuales de proteína adheridas a las células ETR

2. Entrelazado de fibrillas de proteínas para formar una red fibrilar laxa (en este momento, los constituyentes urinarios pueden incluirse en la red)

3. Más fibrillas de proteína se entrelazan para formar una estructura sólida

4. Posible adherencia de constituyentes urinarios a la matriz sólida

5. Separación de las fibrillas de proteina de las células epiteliales

6. Excreción de cilindros

Cuando se forman los cilindros, el flujo urinario dentro del tùbulo disminuye a medida que se bloquea la luz. La deshidratación acompañante de las fibrillas de proteina y la tensión interna pueden determinar el aspecto arrugado y contorneado de los cilindros hialinos.** El ancho de los cilindros depende del tamaño del tùbulo en el que se forman. Los cilindros anchos pueden ser la consecuencia de la distensión tubular o, en caso de estasis extrema de la orina, se pueden desarrollar en los conductos colectores. La formación de cilindros en la unión del asa ascendente de Henle y el tùbulo contorneado distal puede producir estructuras con un extremo adelgazado Éstos se conocen como cilindroides, pero tienen igual importancia que los cilindros. De hecho, la presencia de cilindros urinarios se denomina cilindruña. El aspecto de los cilindros también está influenciado por los materiales presentes en el filtrado en el momento de su formación y el lapso de tiempo que permanecen en el tùbulo. Cualquier elemento presente en el filtrado tubular, com o células. bacterias, granulos, pigmentos y cristales, puede incluirse o adherirse a la matriz de los cilindros. Los tipos de cilindros encontrados en el sedimento representan situaciones clínicas diferentes y se describirán por separado en esta sección.

C ilindros h ia lin osEl cilindro observado con mayor frecuencia es el tipo hialino que consiste casi por completo de proteina de Tamm-Horsfall. La presencia de cero a dos cilindros hialinos por campo lOx se considera nonnal, como tambiénlo es el aumento de la cantidad después de la actividad física extenuante, la deshidratación, la exposición al calor y el estrés em ocional.15 El aumento patológico se observa en la glomerulonefriiis aguda, la pielonefritis, la enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardíaca congestiva.

Los cilindros hialinos aparecen incoloros en los sedimentos sin teñir y tienen un índice de refracción similar al de la orina; por lo tanto, pueden pasarse por alto con facilidad si las muestras no se examinan con luz de baja intensidad (Figs. 6 -40 y 6-41). La tinción de Sternheí- mer-Maibin produce un color rosa de los cilindros hialinos. Pueden verse mejor si se emplea microscopia de fase (Figs. 6 -42 y 6-43).

La morfología de los cilindros hialinos es vanada; consisten en formas cilindroides con lados paralelos normales y extremos redondeados y formas arrugadas o contor neadas que indican el envejecimiento de !a matriz del cilindro (Fig. 6-44). También puede observarse la presencia de una célula o un grànulo ocasional adherido (Fig. 6-45). pero no cambia la clasificación de los cilindros.


------------------------------------ ’------ Z MResumen sobre otras estructuras

Bacterias Informe: Raros, escasos, moderados o abun

Aspecto: Estructuras pequeñas, con forma dedantes por campo

cocos o de bacilos Correlaciones con el análi Esterasa leucocitana

Causas de error en Fosfatos y uratos amorfos sis de orina completo: Leucocitos

la identificación:Espermatozoides

Informe: Escasas, moderadas o abundantespor campo 40x; puede requerirse Aspecto: Cabeza oval fusiforme con colala presencia de leucocitos larga y delgada

Correlaciones con pH Causas de e rro r en la Ningunael análisis de orina N itrito identificación:completo: Esterasa leucocitaria

Leucocitos Informe: Presentes, basado en el protocoloLevaduras del laboratorio

Aspecto: Estructura pequeña ovalada, refnn- gente con brotes, micelio o ambos Correlaciones con el análi

sis de orina completo:Proteína

Causas de error en EritrocitosMocola identificación:

Informe: Raras, escasas, moderadas o abundantes por campo 40x; puede reque

Aspecto: Filamentos aislados o agrupados con índice de refracción bajo

rirse la presencia de leucocitosCausas de error en la Cilindros hialinos

Correlaciones con Glucosa identificación:el análisis de orina Esterasa leucocitariacompleto: Leucocitos Informe: Raro, escaso, moderado o abun

Trichomonasdante por campo lOx

Aspecto: Forma de pera, móvil, flagelada Correlaciones con el análisis de orina completo:

Ninguno

Causas de erro r en Leucocitos, células epiteliales de losla identificación: túbulos renales

Cilindros de eritrocitos

Mientras que el hallazgo de eritrocitos en la orina indica sangrado en un área dentro del tracto genitourinario, la presencia de cilindros de eritrocitos es mucho más específica, ya que muestra el sangrado dentro de la nefrona. Los cilindros de eritrocitos se asocian sobre todo con el

daño al glomérulo (glomerulonefritis), que permite el pasaje de células a través de la membrana glomerular; sin embargo, cualquier daño a la estructura capilar de la nefrona puede causar su formación. Los cilindros de eritrocitos asociados con daño glomerular suelen acompañarse de proteinuria y eritrocitos dismorfos. También se observaron cilindros de eritrocitos en individuos saludables tras la participación en deportes de contacto vigorosos.

Figura 6-40 Cilindro hialino vistos con bajo aumento con Figura 6 -4 1 Glmdros hialinos y uratos adheridos a seudoci-gránulos amorfos y moco ( I OOx). lindros de moco.

Copyrighíed ma

c a p í t u lo 6 • Examen microscópico de la onna 105

6

Figura 6-45 Cilindro hialino que contiene granulos ocasionales (400x).

Figura 6-42 Cilindro hialino (400x).

Figura 6-46 Cilindros de eritrocitos. Nótese la presencia de Figura 6-43 Glindro hialino observado con microscopia de eritrocitos hipocrómicos y dismorfos libres (400x). fase (4G0x).

Figura 6-44 Cilindro hialino contorneado (4G0x).

Los cilindros de eritrocitos se detectan con facilidad con bajo aumento por su color rojo anaranjado. Son más frágiles que otros cilindros y pueden existir com o fragmentos o tener una forma más irregular como resultado do células muy compactadas que se adhieren a la matriz proteica (Figs. 6 -46 y 6-47). F.l examen con gran aumento se realiza para determinar la presencia de una matriz del cilindro, que permite diferenciar la estructura de un

Figura 6-47 Glmdros de eritrocitos teñidos con KOVA observados con microscopía de fase (400x).

grupo de eritrocitos. Debido a las implicaciones serias del diagnóstico de los cilindros de eritrocitos, también debe confirmarse la presencia real de eritrocitos para evitar el informe inexacto de cilindros de eritrocitos inexistentes. Es muy improbable que los cilindros de eritrocitos se presenten en ausencia de eritrocitos libres y una prueba positiva para sangre en tira reactiva (Fig. 6-48).

Copyrighted ma


Cuando un cilindro de eritrocitos envejece comienza la lisis celular y el cilindro adquiere un aspecto más homogéneo, pero retiene el color rojo anaranjado característico por la hemoglobina liberada (Fig. 6 -49 ). Estos cilindros pueden distinguirse como cilindros de sangre, que indican mayor estasis del flujo de orina. Sin embargo, como

Figura 6-48 Cilindros de eritrocitos desintegrados. Nótese la presencia de eritrocitos libres para confirmar la identificación.

Figura 6-49 Cilindro que contiene el pigmento hemoglobina. También puede compararse con los eritrocitos y las levaduras (40Qx).

todos los cilindros que contienen sangre tienen la misma importancia clínica, esto no se considera necesario. Ambos tipos de cilindros se informan com o el número de cilindros de eritrocitos por campo lOx.

En presencia de hemoglobinuria masiva o mioglobinuria, pueden observarse cilindros homogéneos rojo anaranjado o rojo castaño. Los cilindros granulosos, castaños y de aspecto sucio que representan productos de degradación de la hemoglobina, como metahemoglobina, también pueden estar presentes (Fig. 6 -50). A menudo se asocian con necrosis tubular aguda causada por los efectos tóxicos de la hemoglobinuria masiva que puede llevar a la insuficiencia renal. Estos cilindros deben estar presentes junto con otros hallazgos patológicos, como células ETR y una prueba positiva para sangre en tira reactiva.

Cilindros de leucocitos

La aparición de cilindros de leucocitos en la orina significa infección o inflamación dentro de la nefrona. Estos cilindros se relacionan, casi siempre, con pielonefritis y son un marcador primario para distinguir pielonefritis (infección urinaria alta) de las infecciones urinarias bajas. Sin embargo, también están presentes en inflamaciones no bacterianas, como nefritis intersticial aguda, y pueden acompañar a los cilindros de eritrocitos en la glomerulonefritis.

Los cilindros de leucocitos se visualizan con bajo aumento pero para su identificación debe usarse el objetivo de gran aumento. Lo frecuente es que los cilindros de leucocitos estén compuestos de neutrófilos; por consiguiente, pueden adquirir un aspecto similar a los granulosos, y, a menos que haya habido desintegración, habrá núcleos multilobulados (Fig. 6 -51). Puede ser necesaria la tinción supravital para demostrar los núcleos característicos (Fig. 6 -52 ); esto es particularmente útil para diferenciar los cilindros de leucocitos de los de ETR. La observación de leucocitos libres en el sedimento también es esencial. U s bacterias están presentes en casos de pielonefritis, pero no lo están en la nefritis intersticial aguda; sin embargo, en muestras teñidas de manera adecuada puede haber cilindros de eosinófilos.

Los cilindros muy compactados con leucocitos pueden tener bordes irregulares. Estas estructuras deben exami-

Figura 6-50 Cilmdro granuloso de color marron y aspecto Figura 6 -5 1 Cilindro de leucocitos en proceso de desmtegra- sucio (400x). cion (400x).


ip . V ,

• v* CO

capítulo 6 • Examen microscópico de la orina 107

o

V

Figura 6-52 Cilindro de leucocitos teñido cor» KOVA (400x).

narse para determinar si el cilindro contiene matriz; es frecuente que los leucocitos formen grupos, y éstos no tienen la misma importancia que los cilindros (Fig. 6-53).

Cilindros bacterianos

Los cilindros bacterianos que contienen bacilos tanto dentro de la matriz proteica como unidos a ella se observan en la pielonefritis.21 Pueden ser cilindros bacterianos puros o mixtos con leucocitos.

La identificación de los cilindros bacterianos puede ser difícil, porque los cilindros que están compactados con bacterias pueden parecerse a los cilindros granulosos. Su presencia debe ser considerada cuando se observan en el sedimento cilindros de leucocitos y muchos leucocitos libres y bacterias. La confirmación de cilindros bacterianos se realiza m ejor mediante la tinción de Gram en el sedimento seco o del c i tocen tri fugado.

Cilindros de células epiteliales

Los cilindros que contienen células ETR representan la destrucción tubular avanzada, que produce estasis urinaria junto con la ruptura de los revestimientos tubulares. Similar a las células ETR, estos cilindros se asocian con toxicidad por metales pesados y sustancias químicas o

Figura 6-53 Grupo de leucocitos. Nótese la ausencia de matnz de los cilindros.

Y*

Figura 6-54 Cilindro de células del epitelio tubular renal (400x).

inducida por fármacos, infecciones virales y rechazo de aloinjertos. También acompañan a los cilindros de leucocitos en casos de pielonefritis.

Como se describió, las fibrillas de proteina de Tamm- Horsfall que constituye la matriz de los cilindros permanecen adheridas a las células ETR que las producen; por consiguiente, es esperable la observación de una célula tubular ocasional adherida a un cilindro hialino. Cuando el daño tubular está presente, algunas células pueden ser incorporadas en la matriz del cilindro, pero la mayoría estará adherida en forma notable a la superficie del cilindro.

Debido a la formación de cilindros en el túbulo contorneado distal, las células visibles en la matriz del cilindro son más pequeñas, redondas y ovales (Fig. 6 -54). Pueden ser difíciles de diferenciar de los leucocitos, en especial si ya hubo degeneración. La tinción y el uso de microscopia de fase pueden ser útiles para realzar el detalle nuclear necesario para la identificación (Figs. 6 -55 y 6 -56 ). También pueden adherirse fragmentos de tejido epitelial en la matriz de los cilindros. Se observan células ETR teñidas con bilirrubina en casos de hepatitis (Fig. 6-57).

Cilindros grasos

Se observan cilindros grasos junto con cuerpos ovales grasos y gotas de grasa libres en trastornos que causan

Figura 6-55 Cilindro de células del epitelio tubular renal teñido con KOVA (400x).


examen general de orina

Documents

Transcript of examen general de orina