EVALUACIÓN NUTRICIONAL

EVALUACIÓN NUTRICIONAL:

Se entiende por evaluación nutricional, al proceso que permite identificar las necesidades nutricionales basados en datos clínicos, antropométricos, físicos, metabólicos, dietéticos, psicológicos y sociales.Sus principales herramientas son:

1. La evaluación global subjetiva.2. La evaluación global objetiva.3. La antropometría.4. Evaluación clínica.5. Evaluación bioquímica.6. Farmacoterapia.7. Interacción fármaco-nutriente.8. El análisis, diagnostico e interpretación de la evaluación nutricional.

La valoración del estado nutricional debe permitir identificar aquellos sujetos, desnutridos o en peligro de desarrollar desnutrición, que pueden beneficiarse de un tratamiento nutricional. Es, pues, el primer paso en un tratamiento de esta naturaleza.En el proceso de valoración nutricional se debería distinguir entre el concepto de “cribaje” o de identificación de los individuos que presentan características asociadas a problemas nutricionales (pérdida de peso, disminución del apetito, abuso de alcohol, enfermedades crónicas, tratamientos agresivos, etc.), que permitirá concretar si presentan desnutrición o riesgo de desarrollarla, y el de evaluación o valoración propiamente dicha que permitirá reconocer si existe o no desnutrición y, en caso positivo, clasificarla y cuantificarla. La valoración nutricional debería formar parte de la evaluación clínica de los individuos, ya que permite no sólo determinar el estado de nutrición de un individuo, sino también valorar los requerimientos nutricionales, predecir la posibilidad de presentar riesgos sobreañadidos a su enfermedad de base atribuibles a una posible alteración del estado de nutrición y evaluar la eficacia de una determinada terapia nutricional.

Es importante determinar el estado de nutrición de un individuo, ya que los trastornos de la nutrición se acompañan de complicaciones tan diversas como menor resistencia a las infecciones; en embarazadas, nacimiento de niños con menor peso y las consecuencias consiguientes; ante la presencia de traumatismos, heridas o intervenciones quirúrgicas, retraso en la cicatrización de las heridas; y, en general, siempre que se precise hospitalización, la desnutrición comportará estancias hospitalarias más prolongadas e incremento del coste sanitario.

Al valorar el estado nutricional de un individuo puede suceder que éste sea normal; que presente diversos grados de desnutrición (leve, moderada o grave); que presente sobrepeso u obesidad; o, incluso, que presente deficiencias específicas de algunos micronutrientes.Un buen marcador de valoración nutricional debería cumplir una serie de requisitos que lo hiciera útil para su uso en cualquier individuo, y debería ser capaz de reproducir los datos y de predecir con fiabilidad los resultados de otros métodos más sofisticados.

La realidad es que ningún marcador cumple los requisitos imprescindibles; es más, no existe el marcador ideal, básicamente porque los marcadores nutricionales se ven afectados

por la enfermedad y la agresión. Al no haber uniformidad de criterios respecto a qué parámetros son los más útiles para valorar a escala individual el estado nutricional de un sujeto determinado, es aconsejable utilizar más de un marcador nutricional y elegirlos en función de la situación de cada persona en particular.

Cualquier marcador se debería comparar, por un lado, con los valores considerados de referencia y, por otro, con valores previos del sujeto en estudio.

Los valores considerados “de referencia” tienen el gran inconveniente de que no siempre son aplicables a cualquier población en estudio, ya que suelen haberse generado para una población y un tiempo determinados. Lo ideal es, si es posible, poder comparar cualquier valor con datos previos del individuo en estudio. No obstante, no siempre se dispone de valores previos del sujeto a analizar.

La valoración nutricional permite saber si un individuo presenta desnutrición o alteración del estado de nutrición por exceso o por defecto de energía, proteínas u otros nutrientes que comporte alteración en la composición y/o funcionalidad corporal.

1.- Evaluación global subjetiva (EGS):

El diagnóstico de desnutrición energético-proteica está en las mediciones de métodos objetivos. Sin embargo, el estado nutricional también puede ser evaluado por la apreciación subjetiva del examinador más algunas mediciones simples de la exploración física. La evaluación clínica es una técnica reproducible, válida y capaz de predecir consecuencias adversas de la desnutrición.

La valoración global subjetiva desarrollada por Detzky y colaboradores en 1987, es el método universalmente empleado y que ha sido valorado en diferentes escenarios.La historia consta de cinco puntos: el primero engloba la pérdida de peso en los primeros seis meses previos a la evaluación, considerando más del 5% como pérdida leve, entre el 5 y 10 % como pérdida potencialmente significativa y más del 10% como definitivamente significativa.

En el segundo apartado se consideran los cambios en la ingestión alimentaria. Se analiza si esta es normal o anormal con relación a una reducción en la cantidad, el contenido energético y proteico, la consistencia de los alimentos y se establece el tiempo de duración de esta ingesta subóptima.

El tercer apartado contempla los síntomas gastrointestinales persistentes por más de 2 semanas. La diarrea de corta duración y vómito intermitente no son consideradas significativas.

El cuarto punto de la historia es la capacidad funcional del paciente o el nivel de energía. Se investiga si el paciente se encuentra con disfunción para realizar sus actividades cotidianas y su duración.

El quinto punto concierne a las demandas metabólicas del paciente, dependientes de la enfermedad subyacente y el grado de estrés presente.

En lo referente a la exploración física, se cataloga como normal (0), desnutrición leve (1), desnutrición moderada (2) y desnutrición severa (3), tomando en cuenta los siguientes factores: pérdida de grasa subcutánea en la región del tríceps y la línea maxilar, desgaste muscular en la áreas temporal, deltoides y cuádriceps (la pérdida de la masa y el tono se determina por palpación), y la presencia de edema.

Clasificación: A. Bien nutrido:

A pesar de tener una leve pérdida de tejido subcutáneoB. Desnutrición moderada:

Paciente con pérdida de peso menor del 10% en 8 semanas previas a la evaluación, sin estabilización o ganancia de peso.

Reducción en la ingesta alimentaria. Se considerará si el paciente tuvo edema importante, ascitis o masa

tumoral que puede influir en la pérdida de peso.C. Desnutrición grave:

Paciente que presente signos físicos obvios de desnutrición. Pérdida de peso mayor del 10%, sin ganancia de peso reciente. Edema generalizado. Pérdida severa de tejido subcutáneo. Desgaste muscular. Cambios importantes de la ingesta dietética.

EVALUACIÓN GLOBAL OBJETIVA:

La evaluación global objetiva, se vale de un conjunto de técnicas y procedimientos de medición de parámetros clínicos, antropométricos, estudios de laboratorio y de gabinete, que permiten al profesional de la nutrición emitir un juicio del estado de nutrición, con el fin de diagnosticar deficiencias y establecer un riesgo de desarrollar complicaciones asociadas a malnutrición. Asimismo, esta evaluación será la base para establecer el plan nutricional que eventualmente pudiera requerirse en enfermos que serán sometidos a tratamientos médicos y/o quirúrgicos.

ANTROPOMETRÍA:

La antropometría mide diversos aspectos de la composición corporal; más específicamente, mide el tamaño y proporciones del cuerpo. El empleo de estos parámetros permite establecer una valoración somática. Su variación indica cambios en el estado nutricional; se valoran en función de un intervalo de normalidad obtenido a partir de estudios poblacionales, o de la comparación con los valores obtenidos previamente en la misma persona.Sus medidas son fáciles de realizar, rápidas y de bajo coste. Evalúan las reservas proteicas y de grasa del individuo. Para obtenerlas se necesita simplemente una balanza, un tallímetro o estadiómetro, un calibrador de pliegues cutáneos y una cinta métrica. Esta técnica engloba desde el peso a la altura y las técnicas de medición de masa grasa o magra y de la composición corporal.

TallaLa talla se determina con el individuo descalzo, colocado de espaldas a la cinta métrica o al estadiómetro, los talones, glúteos, hombros y cabeza en contaco con el plano vertical. La cabeza debe de mantenerse erguida, con el borde orbitario inferior en el mismo plano horizontal que el conducto auditivo externo (Plano de Frankfurt), los brazos deben de colgar de manera libre a lado del tronco. Se traza un plano perpendicular a la escala o al plano vertical, que toque el vértice de la cabeza. La medida se registra en cm.La talla puede resultar difícil de medir en determinadas situaciones. Es posible calcularla a partir de la altura de la rodilla o la longitud rodilla-maléolo externo.La altura rodilla (AR) se mide manteniendo al paciente en decúbito supino; mediante un calibrador se determina la distancia en cm entre el plano más superior de la rodilla en flexión en ángulo de 90º con la pierna y el plano plantar formando 90º con la pierna, en una línea que une las apófisis peroneas.Este parámetro, a través de unas fórmulas, permite estimar la talla en personas de entre 60 y 80 años:

Talla (varones) (cm) = 64,19 - [0,04 x edad (años)] + (2,02 x AR)Talla (mujeres) (cm) = 84,88 - [0,24 x edad (años)] + (1,83 x AR)

La longitud rodilla-maléolo externo (LRM) se obtiene midiendo la distancia, en cm, desde el borde superior de la rótula hasta el borde inferior del maléolo externo, con la extremidad extendida y relajada sin contracción del cuádriceps, con una cinta métrica flexible y no elástica. Las fórmulas para determinar la talla son:

Talla (varones) (cm) = [LRM (cm) x 1,121] - [0,117 x edad (años)] + 119,6Talla (mujeres) (cm) = [LRM (cm) x 1,263] - [0,159 x edad (años)] + 107,7

Otra manera de medir la talla en personas que no pueden mantenerse en pie es con la medición de la envergadura. Se pide al paciente que extienda el brazo a medir de forma lateral al nivel de los hombros y con la palma de la mano hacia el frente. La cinta se coloca horizontalmente siguiendo una trayectoria desde la parte media y anterior del esternón hasta la punta del dedo medio de la mano que se esté midiendo. La medida se registrar en cm y se multiplica por dos.

A partir de la talla se puede determinar la complexión de un sujeto. Ésta se obtiene a partir del cociente entre la altura y la circunferencia de la muñeca (ambas en cm). Con ella se clasifica a los individuos como de complexión pequeña, mediana y grande.

COMPLEXIÓN DEL INDIVIDUO(ALTURA/CIRCUNFERENCIA DE MUÑECA, EN cm)

Hombres MujeresPequeña: > 10,1 Pequeña: > 10,9Mediana: 10,1-9,6 Mediana: 10,9-9,9Grande: < 9,6 Grande: < 9,9

PesoEl peso es el mejor parámetro para valorar el estado nutricional de un individuo. No obstante, es una medida que sólo da una idea global del organismo.La determinación del peso se remonta a Arquímedes de Siracusa, hace más de 2.000 años, y es la medida de valoración nutricional más empleada.Las básculas han evolucionado enormemente, y pesar hoy día a un individuo no debería representar ningún problema ni siquiera en aquellos sujetos que están encamados, en sillas de ruedas o, incluso, conectados a distintos aparatos.Para el registro del peso corporal se debe de emplear siempre una báscula con una precisión mínima de 100g, la cual deberá estar calibrada antes de cada medición. El sujeto se colocara erguido en el centro de la báscula, con los brazos colgando lateralmente, inmóvil, habiendo evacuado vejiga e intestino, en ayuno y con el mínimo de ropa.

Peso idealEl peso ideal se calcula por comparación con unas tablas de referencia disponibles que están diseñadas en función del sexo, talla y complexión del individuo. Existen múltiples tablas de referencia, desde las tablas de la Metropolitan Life Height and Weight Insurance Company, a las de los National Health and Nutrition Examination Surveys, Frisancho Anthropometric Standards.También existe una fórmula empírica para calcular el peso individual:

MUJER: (Talla en M)2 X 21.5HOMBRE: (Talla en M)2 X 23

La comparación del peso actual o real de un sujeto con su peso ideal puede proporcionar información útil pero limitada, ya que es una información global; es función del tipo morfológico y del esqueleto del individuo.El peso ideal puede valorarse también como porcentaje del peso ideal.

PPI (%) = peso actual (kg)/PPI (kg) x 100

Obesidad: > 120Sobrepeso: 110-120Normalidad: 90-110Desnutrición leve: 80-90Desnutrición moderada: 70-80Desnutrición grave: < 69

Peso actualEl peso actual es aquel que se determina en el mismo momento de la valoración del individuo, y que puede o no ser el que se determinó en otro momento concreto, más o menos alejado en el tiempo.

Peso habitualEl peso habitual es el peso que normalmente tiene un individuo y que presenta en situación de estabilidad, sin que exista ninguna circunstancia actual (enfermedad, deshidratación, etc.) que lo modifique.El peso actual tiene más valor informativo si se valora como porcentaje del peso habitual

PPH (%) = peso actual (kg)/PPH (kg) x 100

Obesidad (en función de situación previa): > 120Sobrepeso (en función de situación previa): 110-120Normalidad: 96-109Desnutrición leve: 85-95Desnutrición moderada: 75-84Desnutrición grave: < 75

Índice de masa corporalEl índice de masa corporal (IMC) se calcula a partir del peso (en kg) dividido por el cuadrado de la altura del individuo (en m2). Este índice es una medida simple que sigue teniendo gran valor epidemiológico.Si bien se considera como margen de normalidad un IMC entre 18,5 y 24,9, un IMC < 20 puede indicar ya algún grado de desnutrición.En la población anciana, o en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el IMC debe ser > 20 para ser considerado normal. El IMC tiene valor pronóstico, y se acepta que un IMC igual o inferior a 16 se acompaña de un aumento de la morbilidad.

Cambios de pesoLo que parece tener más valor, sin ninguna duda, son los cambios de peso de una persona. La pérdida de peso involuntaria es más significativa que el peso en sí mismo, especialmente si los cambios son recientes (pérdida del 1-2% en 1 semana, 5% en un mes, 7,5% en 3 meses y 10% en 6 meses).En general, se acepta que un cambio de peso del 10% indica un cambio nutricional significativo, y si ello es reciente supone que el paciente ha sufrido un cierto grado de deprivación de energía y proteínas.

Se ha demostrado que la pérdida de peso asociada a afectación fisiológica de dos o más áreas (nivel de actividad, cicatrización de heridas, función respiratoria, etc.) comporta mayor incidencia de infecciones y complicaciones mayores. Esto se ha asociado con estancias hospitalarias más prolongadas en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal mayor cuando se les comparaba con pacientes que habían perdido el mismo porcentaje de peso pero sin alteraciones funcionales.No obstante, los cambios en el agua corporal pueden enmascarar alteraciones en los compartimientos de grasa o músculo, lo que es frecuente si el individuo está enfermo.

Pérdida de peso (%) = [(peso habitual - peso actual)/peso habitual] x 100.

Pliegues cutáneosLa composición corporal puede medirse con técnicas simples, como la de los pliegues cutáneos para medir la masa grasa subcutánea, o los perímetros corporales (perímetro del brazo) para medir masa muscular, o con técnicas más sofisticadas como la impedancia bioeléctrica, la densitometría, la dilución isotópica o la resonancia magnética, entre otras.Los pliegues cutáneos permiten estimar la masa grasa corporal. El grosor de determinados pliegues cutáneos, como el bicipital, el tricipital, el subescapular, el suprailíaco, el abdominal, etc., es un índice de la grasa corporal total; esto se debe a que en el hombre la mitad de la grasa corporal se encuentra en la capa subcutánea.Cualquiera que sea el lugar elegido para medir pliegues cutáneos, se pellizca firmemente un pliegue longitudinal y se levanta ligeramente entre el índice y el pulgar de la mano izquierda (en los operadores diestros) teniendo cuidado de no incluir el músculo subyacente.Se aplica el calibrador o plicómetro aproximadamente a 1 cm por debajo de los dedos del operador y a una profundidad semejante a la del pliegue, mientras éste se sigue sosteniendo suavemente durante toda la medición.Deben de hacerse tres mediciones y calcularse la media de los resultados. La medida se registra en mm.

Tricipital: La medida se tomará aproximadamente 1 cm próximo al nivel marcado en la circunferencia media del brazo, el paciente deberá tener sus brazos colgando libremente al lado del tronco. La medición se hace sobre la cara posterior del brazo. El pliegue tricipital nos permite determinar el estado de proteínas estructurales a partir de la siguiente ecuación:

%PTC= PTC REAL x 100PTC IDEAL

INTERPRETACIÓN90 a 100% Depleción

60 a 90 % Depleción moderada

< 60% Depleción severa

Bicipital: El pliegue cutáneo bicipital se levanta 1 cm superior a la línea marcada para la medición del pliegue cutáneo tricipital y la circunferencia de brazo, perpendicular a lo largo del axis. El paciente deberá estar de frente al examinador con la extremidad superior relajada, con los brazos colgando libremente al lado del tronco.Subescapular: Para realizar la medición de este pliegue se elige el sitio ubicado inmediatamente por abajo y hacia fuera del omóplato, el eje longitudinal de pliegue debe de tener una inclinación de 45° en relación con la columna vertebral.Suprailiaco: El paciente deberá estar erguido con los pies juntos y los brazos colgando libremente sobre el tronco permitiendo el libre acceso al sitio. El pliegue se levanta en un punto situado sobre la línea axilar media en un nivel medio entre la última costilla y el borde antero-superior de la cresta iliaca formando un ángulo de 45° hacia los genitales.

Su medición se compara con unas tablas de valores normales para ambos sexos en función de la edad y del lugar anatómico donde se mide.Si bien se ha visto que la medición de los pliegues cutáneos se correlaciona relativamente bien con el contenido adiposo determinado por densitometría, radiología y autopsia, es una estimación que está sujeta a amplias variaciones derivadas de la técnica, del lugar de medición, de la posición del sujeto y del equipo empleado.

Perímetros corporales

Índice cintura/cadera (ICC): Los pliegues cutáneos permiten conocer la grasa corporal total, y el índice cintura-cadera la distribución de la misma. Se miden los perímetros de la cintura y la cadera y se calcula el cociente entre ambos valores. A partir de este parámetro se puede clasificar la obesidad en central (troncular) y periférica (generalizada):Obesidad Obesidad central generalizada

Hombres: Ginecoide < 0.78 a 0.93 > AndroideMujeres: Ginecoide < 0.71 a 0.84 > Androide

La importancia de este índice radica en que la distribución central es un buen predictor de alteraciones metabólicas y permite detectar riesgo cardiovascular. Sus limitaciones son la falta de normas estandarizadas para la medición y la posibilidad de modificación por factores externos al tejido adiposo, además de que existen trabajos que no encuentran correlación entre ICC y tejido adiposo visceral.

OBESIDAD ANDROIDE se relaciona con la resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, intolerancia a hidratos de carbono, propenso a Diabetes Mellitus tipo 2, dislipidemia, ateroesclerosis, isquemia o infarto, HTA, gota, cáncer de mama, cáncer en endometrio, litiasis renal, colelitiasis.

OBESIDAD GINECOIDE con dificultades motoras, alteraciones circulatorias, alteraciones respiratorias.

Circunferencia del brazo: Las circunferencias musculares permiten estimar las proteínas somáticas del organismo y aportan una medición indirecta de la masa muscular corporal.La medida se realiza con el brazo colgando relajadamente y se determina el punto medio. La cinta se coloca suavemente pero con firmeza alrededor de la extremidad para evitar la compresión de los tejidos blandos. Se mide con una aproximación de 0.1 cm y se registra en cm.Circunferencia muscular del brazo (CMB) es un indicador del comportamiento músculo esquelético y de la proteína corporal, la CMB se determina mediante la siguiente fórmula y los resultados se comparan con valores ya establecidos.

CMB = CB (cm) - [ᴨ x PTC (cm)]Donde PTC: pliegue tricipital

Área muscular del brazo (AMB) correlaciona con atrofia muscular. Esta medición es un buen indicador de masa magra y de reservas proteicas. El AMB puede calcularse mediante las fórmulas desarrolladas por Heymsfield. La estimación del área muscular puede ser particularmente incorrecta en pacientes obesos y ancianos.

AMB = [CB – (0.31416xPTC (mm))] 2 4ᴨ Si es hombre se le resta 10

Si es mujer se le resta 6.5

Masa Magra Total (MMT):

MMT= Talla (cm)[(0.0029x AMB)+0.0264]

Densidad (D):

D= c-(m x log Ʃpliegues)

% de grasa:

% DE GRASA= [(4.95/D)-4.5] x 100

Kg de grasa:

Kg de Grasa= % Grasa x Peso 100

Masa Libre de Grasa (MLG):

Masa Libre de Grasa= Peso-Kg de Grasa

Distintas ecuaciones que incluyen el pliegue tricipital permiten calcular la circunferencia muscular del brazo (CMB) y el área muscular del brazo (AMB). Posibles fuentes de error de esta medición son la falsa suposición de que el brazo es circular; el componente del área ósea, y el hecho de que la masa muscular en la parte superior del brazo no proporciona una correcta indicación de los niveles de masa muscular corporal.

Cuando se usan como medida estándar los valores percentiles, se considera (tanto para los pliegues subcutáneos como para las circunferencias musculares) que valores entre los percentiles 10 y 15 indican desnutrición leve, entre el 5 y 10 desnutrición moderada, por debajo del percentil 5 desnutrición grave; valores entre 15 y 85 se consideran indicativos de normalidad, y valores por encima de 85 de sobrepeso. La presencia de edemas o flebitis falsea los resultados.Los principales errores en la interpretación de estas pruebas antropométricas son por imprecisión, ya que los resultados dependen mucho de quién, dónde y cómo se mide; por poca fiabilidad, pues factores como la hidratación, el tono muscular, la edad, etc., influencian los resultados, y por inexactitud, por la existencia de muchas variables a considerar.

EVALUACIÓN CLÍNICA

En la evaluación clínica se le solicita al paciente:

Antecedentes Heredo-Familiares (AHF):Se debe de averiguar si los padres, hermanos, hijos, abuelos o primos del paciente sufren algún padecimiento que sea igual o equivalente hacia el enfermo para invocar una relación genética y orientar nuestra indagación en este sentido.Familiares de primer grado con: Diabetes Mellitus, HAS, Cardiopatías, cáncer, etc.

Antecedentes Personales no Patógenos (APNP):Los hábitos de alimentación pueden ser trascendentes para explicar diarreas frecuentes, estreñimiento, irritación gástrica, obesidad, desnutrición y otros problemas en relación a la higiene en la preparación de los alimentos, uso de agua no potable, aseo de manos, consumo de alimentos contaminados, poco nutritivos por deficiencia de proteínas, vitaminas, sales minerales o fibra, cocción o conservación defectuosas, exceso de grasas saturadas o purinas, utensilios de materiales inadecuados para la preparación, expendio y conservación de bebidas y alimentos, utilización de conservadores tóxicos.Se debe de investigar el uso de prótesis defectuosas, falta de piezas dentarias como factor de enfermedad esofágico-gástrica, abuso de café, té, refrescos de cola, otras infusiones; no solo por su contenido de alcaloides irritantes, sino también por ingerirse en abundancia, muy calientes o muy fríos, el empleo de agua potable o la adición de hielo preparado con agua sin hervir; masticar chicle, chupar caramelos, como determinantes de meteorismo; ingestión de leche directamente del envase u otros productos lácteos no preparados con ebullición, ni sometidos a fuego suficiente tiempo.La ingestión de ensaladas de verduras crudas o frutas es un antecedente de amibiasis intestinal y otras parasitosis o infecciones. La ingestión de alimentos fuera de casa constituye un riesgo para enfermedades gastrointestinales.La carencia de un horario adecuado en la ingestión de alimentos y trabajo, trastornan la fisiología del organismo, lo mismo que las tensiones emocionales excesivas o repetidas.En alcoholismo es importante identificar la fecha de inicio, tipo de bebida alcohólica, cantidad diaria ingerida, efectos adversos.El tabaquismo es un factor indudable de padecimientos cardiorrespiratorios y otros de tipo general, ya sea por hábito directo o por fumadores pasivos.

Los baños prolongados de agua caliente y la falta de reposo y sueño suficientes condicionan merma en el sistema inmune.Estilos de vida, actividades culturales, de educación, psicosociales, factores económicos que puedan contribuir en alteraciones del estado nutricional.Historia de peso corporal, dietas experimentadas y sus resultados, abuso de medicamentos por vía oral o intramuscular.Suplementos alimenticios, su uso o abuso, hábitos de ejercicio, etc.

Antecedentes Personales Patológicos (APP):Obesidad, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemias, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, fracturas, enfermedades del aparato digestivo, enfermedades del páncreas y vías biliares, cirugías actuales, anorexia, bulimia, etc.

Exploración Física (EF):La inspección nace de la curiosidad natural que el sujeto humano siente por otros sujetos iguales a él y por el medio que le rodea, lleva implícita la necesidad de reconocimiento, de identificación.Mirar es ver atentamente y nos permite agregar datos al interrogatorio a medida que avanzamos en la historia clínica. Cuando hay dudas necesitamos regresarnos y mirar otra vez al paciente para cotejar nuestras impresiones diagnósticas y así formar el criterio de ojo clínico que conlleva a un reconocimiento, una impresión, una identificación con nuestros conocimientos de anatomía, aplicados al estudio del paciente.

Determinación de signos clínicos:Los signos clínicos carenciales de desnutrición modesta o avanzada pueden observarse principalmente en los sitios de depósitos de tejido adiposo y en las masas musculares. Existe un número elevado de signos clínicos relacionados con la desnutrición, es conveniente tener presente que ellos casi siempre ocurren acompañando a deficiencias graves y no siempre tienen una especificidad significativa, por lo que su interpretación debe de ser cautelosa.

SIGNOS CLÍNICOS DE DESNUTRICIÓN

SITIO SIGNO O SÍNTOMA DEFICIENCIADespigmentación (signo de bandera) Proteínas

Pelo Opacidad Escaso

Proteínas Proteína, Biotina, Zinc

Uñas Cóncavas Quebradizas

Proteínas Hierro

Piel Resequedad Dermatitis con descamaciónHiperqueratosis folicularPetequiasDermatitis pelagrosa

Vitamina A, Zinc, AG esencialesProteínas Vitaminas A,CVitamina ARiboflavina, vitamina B6, AGE

Ojos

Conjuntivas pálidasXerosis conjuntivalXerosis cornealQueratomalacia Manchas de BitotEnrojecimiento y agrietamiento de los angulos parpebrales

Hierro Vitamina AVitamina AVitamina AVitamina A

Riboflavina, Piridoxina

Labios Estomatitis angularQueilosisSeborrea nasolabial

Riboflavina, Piridoxina, NiacinaRiboflavina, Piridoxina, NiacinaRiboflavina

Cavidad bucal

Atrofia papilar falciforme

Glositis

Hipogeusia, hiposmia

Riboflavina, folatos, Niacina, B12, proteínas, hierro

Riboflavina, folatos, Niacina, B12, piridoxina.Zinc

Dientes Esmalte moteado FlúorEncías Hemorragia, inflamación Vitamina CAbdomen Esplenomegalia

hepatomegaliaProteínas Proteínas

Neurológicas

Apatía, letargia, vómitoAlteraciones psicomotorasConfusión mentalDemencia Desorientación (Psicosis de Korsakof)OftalmoplegiaNeuropatía perifericaTetania

Proteínas, caloríasProteínas, caloríasTiamina Niacina, vitamina B12Tiamina Tiamina, fósforoTiamina, piridoxina, vitamina B12Calcio, magnesio

Extremidades Edema Desgaste muscularDeformación de piernas

Proteínas, tiaminaProteínas, calorías, vitamina DVitamina D

Otros Falla cardiacaMuerte repentina por falla cardiacaDeficiencia cicatrización, úlceras de decúbitoQueiloncia

Tiamina, fósforoVitamina CProteínas, vitamina C, ZincHierro