Servicio de Hemato‐Oncología Hospital de niños Pedro Elizalde

ESPLENOMEGALIA. UN DESAFÍO DIAGNÓSTICO

Paciente Femenino

4 años de edad .

Peso: 12,500 kg. Talla: 92.5 cm.

Fecha de consulta: 15 de mayo del 2006.

Motivo de Consulta: Esplenomegalia.

Enfermedad actual: Paciente consulta al servicio derivada del pediatra de cabecera por presentar esplenomegalia de 6 meses de evolución (dic 2005).

Al examen físico:

Abdomen: Globuloso, blando, depresible no doloroso a la palpación, con evidente esplenomegalia (3 cm por debajo del reborde costal).

Linfoganglionar: adenopatías inguinales bilaterales pequeñas.

Sin antecedentes personales de importancia.

Antecedentes Familiares: La menor de 4 hijos, padres sanos, abuela materna: monorrena y AR. Abuelo materno: enfermedad de Chagas.

15/05/06

HTO 33%

HB 11 gr/dl

PLAQ 179000/ mm3

VCM 79 pg/lt

HCM 27

CHCM 34

VSG 23mm/h

GB 7500/mm3

FORM o/52/1/0/47/1

LABORATORIO(22/05/06)

EBV IgM+ Glucemia: 81 mg/dl

CMV IgM – IgG ‐ Urea: 41 mg/dl

TOXO IgM – IgG ‐ Creat: 0,53 mg/dl

RUBEOLA IgM – IgG ‐ Colesterol: 171 mg/dl

HERPES I Y II IgM – IgG ‐ BT/BD 0.5/0.2 mg/dl

HEP A Negativo FAL 357 U/lt

VIH No reactivo TGO/TGP

63/31 U/lt

PROT T/ ALB 8.1/4.2 gr/dl

ECOGRAFÍA ABDOMINAL:

DIC 2005 MAYO 2006 JUNIO 2006

106x 66 mm 115 mm 126 mm

ESPLENOMEGALIA

TC ABDOMEN CON DOBLE CONTRASTE PARA MEDIR VOLUMEN HEPÁTICO Y ESPLÉNICO:

HÍGADO BAZOOctubre/ 06 588.8 cc 318.7cc

Es evaluada por:• ENDOCRINOLOGIA• TRAUMATOLOGIA• NUTRICION• CARDIOLOGIA

RX: Tórax, huesos largos: MS, MI, cráneo y columna: NORMAL.

TRAUMATOLOGÍA: CENTELLOGRAMA ÓSEO TOTAL: Hipercaptación 9na vertebra dorsal.

EN RESUMEN…..

Pre‐escolar de 4 años de edad, sin antecedentes personales y familiares de importancia, derivada por el pediatra de cabecera por presentar esplenomegalia de 6 meses de evolución (dic 2005).

Al examen físico: Abdomen: Globuloso, blando, depresible no doloroso a la palpación, con evidente esplenomegalia (3 cm por debajo del reborde costal), constatado por Ecografía y TC. Sin ninguna alteración de importancia en los estudios del laboratorio.

QUE TIENE NUESTRA PACIENTE??

ESPLENOMEGALIA

Definición: Bazo palpable >2 cm por debajo de reborde costal

Diagnóstico: ClínicoEcografíaTC

ESPLENOMEGALIA = ESTUDIO

Pulpa blanca

Pulpa roja

El bazo constituye aproximadamente el 25% del tejido linfoide del organismo:

Procesamiento de Ag Producción de Acs tipo IgM Depósito y maduración de linfocitos TAlmacena aproximadamente el 33% del pool total de plaquetas del organismo.

Eliminación de inclusiones defectuosas y partículas no opsonizadas.

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN:

1. Incremento de actividad funcional.Hiperplasia del SER: Anemias Hemoliticas.Hiperplasia del Sistema Linfoide: infecciones, inmunoregulación.Hematopoyesis extramedular: insuficiencia Medular.

2. Hipertensión portal y congestión pasiva

3. Infiltración del bazo.• Depósitos intra y extramedulares.• infiltraciones malignas y benignas.

CAUSAS FRECUENTES DE ESPLENOMEGALIAINFECCIONES:

Bacterias

Virus:Protozoos:

Fiebre tifoidea, endocarditis, septicemia, abscesos.VEB, CMV, otros.Paludismo, toxoplasmosis, leishmaniasis

ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS:

Anemia Hemolítica

Hematopoyesis ExtramedularSíndrome Hemofagocítico

Congénita, adquirida.

Talasemia, osteopetrosis, mielofibrosis.

NEOPLASIAS:

Malignas

Benignas

Leucemias, mielomas, histiocitosis, tumores metástasicos.

Hemangiomas, hamartomas

ENFERMEDADES METABÓLICAS:

LipidosisMucopolisacaridosis

Enf. De Nieman Pick, Gaucher.

CONGESTIÓN:Cirrosis o fibrosis HepáticaObstrucción de la vena Porta o arteria esplénica

ACTITUD DIAGNÓSTICAESPLENOMEGALIA = ESTUDIO

Historia ClínicaExámenes complementarios:

Hemograma – Laboratorio – estudios enzimáticos específicos.

SerologíasOrina CompletaEcografía Abdominal Rx de Tórax.Eco DopplerTACPAMO

ESPLENOMEGALIA

CAUSAS FRECUENTES DE ESPLENOMEGALIAINFECCIONES:

Bacterias

Virus:Protozoos:

Fiebre tifoidea, endocarditis, septicemia, abscesos.VEB, CMV, otros.Paludismo, toxoplasmosis, leishmaniasis

ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS:

Anemia Hemolítica

Hematopoyesis ExtramedularSíndrome Hemofagocítico

Congénita, adquirida.

Talasemia, osteopetrosis, mielofibrosis.

NEOPLASIAS:

Malignas

Benignas

Leucemias, mielomas, histiocitosis, tumores metástasicos.Hemangiomas, hamartomas

ENFERMEDADES METABÓLICAS:

LipidosisMucopolisacaridosis

Enf. De Nieman Pick, Gaucher.

CONGESTIÓN:Cirrosis o fibrosis HepáticaObstrucción de la vena Porta o arteria esplénica

12/07/06: SE DECIDE REALIZAR PAMO. CELULARIDAD NORMAL. SE OBSERVAN CÉLULAS ESPUMOSAS.

OCT/06: Dosaje de enzimas:•B‐glucocerebrosidasa: 1.6 (2,1 – 5.3)•Quitotrosidasas: 562,8 (10 – 50.8)

Se solicita Imiglucerasa a una dosis de 60UI/kg c/15 días

• INICIO DEL TRATAMIENTO EN MARZO/07.

•DISMINUCIÓN DEL TAMAÑO DEL BAZO A LOS 3 MESES. DEL 2007 A LA ACTUALIDAD SE SIGUE REALIZANDO TERAPIA DE REEMPLAZO ENZIMÁTICO CON IGUAL FRECUENCIA Y CON CONTROLES CLINICOS PERIODICOS.

JUNIO/ 07 HIGADO BAZO

ECO normal 80 mm

ENZIMAS

AUTOSOMICA RECESIVA. se debe a una mutación en el gen que codifica la

producción de la enzima glucocerebrosidasa.

Se han detectado más de 300 mutaciones, cuatro de ellas se presentan con mayor Frecuencia:

1.Judíos: N370S (mas frecuente), L444P, IVS2+12.No judíos: L444P, D409H, R463C, IVS2+1

FISIOPATOLOGIA

DEFECTO ENZIMATICO EN LA ENFERMEDAD DE GAUCHERRotura de la membrana celular hematíes y leucocitos

CERAMIDA – GLUCOSA – GALACTOSA ‐GALACTOSA

(Ceramida trihexosidasa)

CERAMIDA – GLUCOSA ‐ GALACTOSALactosilceramida hidrolasa

CERAMIDA

B GLUCOCEREBROSIDASA

GLUCOSA

GLUCOCEREBRÓSIDO

ACUMULACION LISOSOMAS EN SISTEMA MONOCITO‐MACROFAGO:

• CELUAS DE KUPFFER: HIGADO• OSTEOCLASTOS• MACROFAGOS PULMONARES

TIPO I

TIPO II

TIPO III

IMPORTANTE:

1. AFECTACION VISCERAL• Esplenomegalia: 90%. • Hepatomegalia 70‐80%.

2. AFECTACION HEMATOLOGICA:• Anemia• Trombocitopenia:

• Moderada: 60000‐120000.• Severa: <60000.

1. AFECTACION OSEA:

1. Remodelación inadecuada2. osteopenia generalizada3. necrosis avascular4. crisis óseas5. Retraso de crecimiento 6. Lesiones osteoliticas.

Aspectos óseos de la enfermedad de Gaucher. Mercedes Roca. Centro de Diagnostico por imagen. 2011.www.elsevier.es/medicinaclinica

1. Valoración:1. Cuantitativos:

• RNM QCSI

2. Cualitativos• RX simple• Gammagrafia

3. DMO

1. AFECTACION PULMONAR:• Enfermedad vascular pulmonar.• Enfermedad intersticial.

2. AFECTACION CARDIOLOGICA:• Pericarditis restrictiva• Infiltración intersticial de miocardio • Estenosis mitral y aórtica• Calcificaciones de la aorta.• calcificaciones del óstium de las arterias

coronarias: genotipo D409H homocigoto.

3. AFECTACION NEUROLOGICA:• retraso del desarrollo,• convulsiones y movimientos oculares sacádicos• Alteraciones bulbares.• Signos de afectación extrapiramidal.• Opistótonos.• Cabeza con retroflexión y espasticidad.

1. DIAGNÓSTICO CLINICO.

2. DIAGNOSTICO ENZIMÁTICO: • MEDICIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA GLUCOCEREBROSIDASA: < 30% DE LA

ACTIVIDAD NORMAL (2.1 a 5,3 Umol/lt/hora)• Gota de sangre en papel de filtro• Amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas• Cultivo de fibroblastos cutáneos• Biopsia de tejidos

• BIOMARCADORES:

• NIVELES DE QUITOTRIOSIDASA:• Proteína segregada por los macrófagos activados• Aumentan en los pacientes sintomáticos (100‐4000 veces)• Los niveles se relacionan con la masa total de células de Gaucher y

disminuyen con la reposición enzimática

• ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

• FOSFATASA ÁCIDA

Células de Gaucher en médula ósea

TODO PACIENTE CON DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE ENFERMEDAD DE GAUCHER QUE

PRESENTE SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD DEBE INICIAR

TERAPIA DE REEMPLAZO ENZIMÁTICO.

HematológicosSuplemento de vitaminas y hierroIntervención de soporte, transfusionesEsplenectomía total o parcialTerapia con andrógenosEritropoyetina (generalmente no es útil)

Enfermedad esqueléticaManejo del dolor y de las crisisPrótesis articularesManejo de fracturasSuplemento con calcio

Trasplante de células hematopoyéticas:

Alto riesgo, asuntos éticos

Diagnóstico prenatalDetección de homocigotos y heterocigotos

Terapia de Reemplazo EnzimáticoTerapia de reducción de sustrato: miglustat

Cuidados no especCuidados no especííficosficos Cuidados especCuidados especííficosficos

AntesAntes DespuDespuééss

AntesAntes DespuDespuééss

El hallazgo de esplenomegalia justifica un estudio del paciente para descartar una patología de importancia, si bien no todos los bazos

palpables tienen un significado patológico, es importante realizar un estudio exhaustivo del mismo.

La enfermedad de Gaucher es una enfermedad crónica y congénita que tiene como consecuencia una disminución o ausencia en el

metabolismo lipídico secundario a la deficiencia de la enzima B‐glucocerebrosidasa, produciendo la acumulación de cerámidas en las

células del SER, causando así las manifestaciones clínicas clásicas debidas a la infiltración de estas células en los diferentes órganos del

cuerpo. Su tratamiento ha ido evolucionando con el tiempo y se considera que

desde el inicio de la TRE, los pacientes con EG presentan una mejor calidad de vida, con mejoría de los parámetros hematológicos,

visceromegalias y lesiones óseas demostrando que la TRE es segura y eficaz, para evitar, mejorar y atenuar la progresión de la enfermedad.