Caso Clínico Esplenomegalia e ADPM

Gonçalo Padeira1, Inês Pó2, Sara Nobrega3, José Pedro Vieira4, Carla

Valongo5, Paulo Gaspar5, Laura Vilarinho5, Ana Cristina Ferreira6

1 Interno de Pediatria Médica, 2 Pediatra Assistente, 3 Unidade de Gastrenterologia,

4 Serviço de Neuropediatria, 5 Unidade de Rastreio Neonatal, Metabolismo e Genética, INSA-

Porto, 6 Unidade de Doenças Metabólicas, HDE, CHLC

Sessão Clínica da Área da Mulher, Criança e Adolescente 18 de Julho de 2017

Identificação

M.M.D

Sexo: Feminino

DN: 3/10/2014 (2A 9M)

Antecedentes Familiares

Mãe 33 A saudável

Pai 35 A saudável

Negam consanguinidade

(mesma aldeia - Mondim de Basto)

linha materna: 4 tias + 4 tios (1 com défice cognitivo ligeiro), vários sobrinhos, todos saudáveis

linha paterna: 2 tios + 1 tia, vários sobrinhos todos saudáveis

Sem história familiar de morte em idade precoce, abortos de repetição ou doença neurológica

Antecedentes Pessoais

G1P1

Gravidez 35 semanas, vigiada, RCIU

Parto por cesariana (bradicardia fetal)

PN 1550 g (<P3 para 35S)

C 39 cm (<P3 para 35S)

PC 28,5 cm (P3-10 para 35S)

IA 10/10

Icterícia neonatal - fototerapia D3-4 (D4 - BT 10,5 mg/dL)

Sem CVU

Ecografia TF (5 Semanas) – normal

Internada até D21 para autonomia alimentar

Seguimento consulta de Neonatologia

Antecedentes Pessoais Desenvolvimento Psico-Motor (21M):

Controlo cefálico 3 meses

Sentar sem apoio 7 meses

Pinça fina 10M

Posição de pé com apoio 14 meses

Marcha com apoio 16 meses

Sem marcha autónoma

6 palavras inteligíveis, 1 frase "não quero“

Aponta partes do corpo e figuras de livro

» ADPM (prematuridade?), alguma desaceleração, sem noção de regressão

» fisioterapia 20M

Antecedentes Pessoais

História alimentar

Dificuldades alimentares (mama, biberon, sólidos...)

DA sem intolerâncias

Desenvolvimento estaturo-ponderal

Peso P5

Comprimento P15

PC P25

Antecedentes Patológicos

ITU aos 14 meses e 20 meses. Eco renal N

Bronquiolite aos 16 meses

OMAs de repetição

Referenciação

20M - Consulta Pediatria (Drª Inês Pó)

Elevação AST

Esplenomegália (desde o nascimento?)

ADEP

ADPM

21 M - Consulta Gastrenterologia (Drª Sara Nóbrega)

Consulta Doenças Metabólicas

Exame Objectivo (21M)

P 10.680 g (P15)

C 81.5 cm (P5)

Fácies um pouco grosseiro

Hipertricose

Mãos “papudas”

Hipotonia generalizada

Posição em flexão dos joelhos e

cotovelos

Exame Objectivo (21M)

ACP sem alterações

Abdómen: baço 2-3 cm abaixo RCE,

sem hepatomegalia

Posição sentada com cifose lombar ligeira

Sem parésia da supraversão do olhar

Resumo

Sexo feminino, 21M, ex-prematura de 35 semanas, RCIU

Atraso do desenvolvimento psico-motor

Progressão estaturo-ponderal sub-óptimas

Esplenomegália 21M (provável desde 1mês)

Elevação AST (3xN)

Discussão Diagnóstica

Etiologia infecciosa

CMV, toxoplasmose, EBV, Bartonella, HIV, VDRL

Etiologia vascular

Cavernoma veia porta ?

Etiologia metabólica

Doença armazenamento lisossomal

mucopolissacaridose, oligossacaridose, esfingolipidose

Défice lipase ácida lisossomal

Défice congénito da glicosilação

Investigação Diagnóstica

Avaliação geral:

Hb 11,39 g/L, Retic 1,13% GB 7340/mm3 (51% N, 38% L)

Plaq. 246 000/mm3

AST 139 U/L ( ) ALT 27 U/L gama GT 15 U/L, FA 213U/L

TP 12,6” aPTT 32”

BT 0,25 mg/dL BD 0,12 mg/dL

Albumina 41 g/L

Ureia 25 mg/dl creatinina 0,43 mg/dl

Na 138 mEq/L K 4,6 mEq/L Ca 9,5 mg/dL P 4,4 mg/dL

Investigação Diagnóstica

Avaliação etiológica:

CT 163 mg/dL HDL 25 ( ) mg/dL LDL 119 mg/dL

TG 142 mg/dL

α1AT 2.02 g/L ( )

Ácido úrico 3,6 mg/dL

LDH 515 U/L( )

Haptoglobina 2.44 g/L ( )

Prova de suor 30 mmol/L

CMV imune

EBV, Toxoplasma, Bartonella, HIV 1 e 2 , VDRL negativos

IGRA negativo

Investigação Diagnóstica

Ecografia Abdominal:

Baço - eixo longitudinal 110 mm.

Vasos esplénicos de calibre

aumentado. Artéria esplénica com

pico sistólico 60 cm/s

Fígado, vesícula e pâncreas sem

alterações.

Sem sinais de hipertensão portal.

Sem cavernoma da porta

Sem sinais de ascite

Investigação Diagnóstica Rx esqueleto

Investigação Diagnóstica

RMN – CE

Sem alterações

Investigação Diagnóstica

Muco e oligossacáridos na urina – normais

Actividade Lipase ácida lisossomal – normal

Focagem isoeléctrica da transferrina – normal

Quitotriosidase 310 nmol/h/ml (VR 10-85)

Doença de Gaucher?

Pouco provável (níveis pouco elevados)

Doença de Niemann-Pick tipo A/B?

Esfingomielinase A/B - actividade normal

Doença de Niemann-Pick tipo C?

Investigação Diagnóstica

Doença de Niemann-Pick tipo C?

Biópsia de pele – coloração filipina

Doseamento de oxiesteróis por GC-MS (INSA-Porto)

- 7 cetocolesterol 401 ng/ml (VR <301)

- 3 beta- 5alfa-6beta colestanetriol 256 ng/ml (VR <42,6)

Estudo molecular NPC1: homozigotia p.A1035V (c.3104C>T)

Pi

triol

7-cetocolesterol

Diagnóstico Definitivo

Doença de Niemann-Pick tipo C

Tratamento com Miglustat (Zavesca®) Comissão Coordenadora do Tratamento das Doenças Lisossomais

Avaliação para Proposta de Tratamento

Neurologia:

Balanceio da cabeça e ligeiro tremor na pinça fina (ataxia?)

No olhar para cima, de forma consistente, pestaneja e faz movimento

brusco da cabeça para trás (paresia do olhar vertical?)

Movimentos sacádicos muito difíceis de avaliar

ROT rotulianos vivos com área reflexogénea aumentada

Babinski positivo

Desenvolvimento:

Escala de desenvolvimento mental de Griffiths actualizada (2-8 anos):

áreas de locomoção, pessoal-social, linguagem, coordenação olho-

mão, realização e raciocínio prático: < P1

Avaliação para Proposta de Tratamento

Oftalmologia:

Pouco colaborante

Movimentos oculares: ortoforica

Pupilas: isocóricas e isoreactivas

Sem erro refractivo significativo

Bio: sem alterações nos segmentos anteriores ODE

FO: máculas c/ reflexo pouco definido mas não parece cherry red spot

Movimentos sacádicos: sem colaboração para avaliação

Otorrinolaringologia:

Audiograma: hipoacusia de grau ligeiro

Timpanograma: disfunção tubária.

Hipertrofia amigdalina grau 4/4

Estudo sono: algumas apneias

Avaliação para Proposta de Tratamento

EEG:

Electrogénese de base moderada e difusamente lenta

Moderada sobrecarga lenta difusa sem focalização

Sem actividade paroxística

Electromiografia:

ligeira neuropatia desmielinizante motora de predomínio nos

membros inferiores

Estudo da deglutição com cineradiografia:

Está a mantida a protecção da via aérea

Alterações da coordenação da fase oral e oro-faríngea

Avaliação para Proposta de Tratamento

ESCALA DE INCAPACIDADE FUNCIONAL PARA NP-C TOTAL: 10

Ambulação Score Linguagem Score

Normal 1 Normal 1

Atáxica mas autónoma 2 Ligeira disartria (perceptível) 2

Assistência para exterior 3 Grave disartria (não perceptível) 3

Assistência para interior 4 Comunicação não verbal 4

Cadeira de rodas (sem marcha) 5 Ausência de comunicação 5

Manipulação Deglutição

Normal 1 Normal 1

Ligeira dismetria/distonia

(manipulação autónoma)

2 Disfagia ocasional 2

Moderada dismetria/distonia (ajuda

para tarefas mas come sozinha

3 Disfagia diária 3

Grave dismetria/distonia (ajuda para

todas as actividades

4 Alimentação por tubo NG ou

gastrostomia

4

Tratamento

Tratamento específico:

Miglustat 100 mg 2x/dia (início a 12/6/2017 – 2A 8M)

(Dieta com restrição de dissacarídeos 2 meses antes)

Tratamento sintomático:

Convulsões: Diazepam rectal em SOS

Apoio educativo: intervenção precoce

Medicina Física e Reabilitação

Evolução Neurológico

regressão DPM após > 24M perda da marcha com apoio

perda do equilíbrio do tronco e pescoço

deixou de utilizar a colher para comer

dificuldade em fazer a torre por tremor

não bate com cubos um no outro

diminuição da FM

(alguma recuperação com início fisioterapia + TO)

cataplexia gelástica

parésia da supraversão do olhar

Aumento episódios de engasgamento (terapia da fala + alteração da consistência dos alimentos)

Evolução

Visceral

Esplenomegalia sobreponível

Após início Miglustat (2A 8M)

Efeitos terapêuticos: não avaliáveis pelo curto tempo

Efeitos secundários: cólicas abdominais e flatulência, sem

diarreia. Melhoria progressiva com ajuste na dieta +

probiótico

Futuro...

Apneias do sono; disfunção tubárica

Ponderar amigdalectomia e Tubo TT

Episódios de engasgamento

Ponderar gastrostomia

Prognóstico de vida e função

Reservado

Estudo familiar e aconselhamento reprodutivo

Consulta de genética