CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Diego Melgarejo vila

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RESUMEN La actuacin principal ante un politraumatizado es un factor predeterminante en la supervivencia y disminucin de secuelas del paciente, siendo la actuacin de Enfermera imprescindible y fundamental dentro de los Equipos de Emergencias Prehospitalario, as como para realizar una buena actuacin integral del paciente. Aunque dentro de los Equipos de Emergencias el planteamiento de actuacin est siempre dentro del trabajo en equipo y en la coordinacin de sus distintos miembros. No debemos olvidar que El proceso de Atencin de Enfermera es el esquema fundamental para nuestra actuacin. De su desarrollo, junto con el trabajo en equipo dependen la calidad de nuestras actuaciones profesionales, as como el bienestar, el restablecimiento de la salud y la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes. PALABRAS CLAVE Enfermera Prehospitalaria. Emergencia. Politraumatizado. Cuidados de Enfermera, ABSTRACT A correct action in the presence of a politraumatized is a determining factor in survival and reduction of sequels for patient, being nursing acting indispensable and basic within pre-hospital emergency teams. Though action of Emergency Teams the acting plan is within team work, we mustnt forget that nursing attention process is the basic scheme for our work. From its development and team work depend the quality of our professional acting, as well as wellbeing, reestablishment of health and improving our patients quality of health . KEY WORDS Pre-hospital nursing. Emergency. Politraumatized. Nursing Care. INTRODUCCIN Los politraumatismos son cuadros debidos a accidentes graves. Se producen en los individuos lesiones en diversos rganos y sistemas, afectando al estado general y/o constantes vitales que pueden ocasionar a los individuos un estado en el que peligrasen sus vidas, requiriendo actuaciones de urgencias.En el paciente politraumatizado la rpida y correcta valoracin de los signos vitales y otros parmetros como las pupilas, piel, relleno capilar, , son imprescindibles para la valoracin, tratamiento y cuidados especficos que necesita cada paciente.En un Sistema Integral de Emergencias ( S.I.E. ) (1) , como sistema se debe establecer un orden de prioridades desde el primer Enfermero y equipo sanitario que asiste al sujeto. El reconocimiento primario y secundario realizado de forma sistemtica, constante y protocolizada, cumple la misin de evitar errores y omisiones en la valoracin, tratamientos y cuidados.Los profesionales de la Enfermera debemos ser capaces de relacionarnos para poder coordinar y optimizar nuestros esfuerzos dirigidos a cada paciente. Los cuidados de enfermera deben ser integrados en el S.I.E., para que posean tambin un esquema lineal, es decir, una continuidad; y no un esquema escalonado. El centro de nuestro trabajo debe ser el individuo y no las tareas que desarrollamos. Un paciente no cambia dependiendo de la instalacin sanitaria en la que se encuentre, pueden variar sus problemas y necesidades por la evolucin del proceso o los recursos sanitarios disponibles, pero nunca la persona. (2) Deben existir Hojas de Enfermera que acompaen al paciente, donde la informacin de los cuidados se vea reflejada para poder evaluar constantemente sus resultados, optimizar y coordinar nuestros esfuerzos, para poder dar una mayor calidad a nuestros clientes / pacientes, cubriendo mejor sus necesidades.El papel del Enfermero es primordial e imprescindible en la atencin inicial al politraumatizado, donde el tratamiento y cuidados deben ser precoces. Aumentando la calidad asistencial aumentamos el grado de xito, disminuyendo la morbi- mortalidad de los primeros momentos y posteriores.El enfermero est dentro del equipo sanitario integral, donde todo debe ser coordinado desde el primer momento.Cuando atendemos a un politraumatizado debemos valorar y tratar en primer lugar las urgencias vitales. Hay que asegurar la va area, control respiratorio y circulatorio. Esto es el respira ?, tiene pulso ?, collarn cervical y oxigenoterapia, o si fuese necesario reanimacin Cardiopulmonar ( RCP ) y desfibrilacin. Se realiza una valoracin de las constantes vitales; frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, pulsioximetra y monitorizacin del individuo si es posible. Tambin valoraremos el color de la piel, relleno capilar, tamao pupilar y su respuesta a la luz, as como el nivel de conciencia.Esta primera fase se denomina valoracin 1. En ella se identifican y valoran los problemas que comprometen la vida del paciente, para corregir estos de forma precisa e inmediata. Es el ABC:A.- Control de va area y control cervicalB.- Respiracin.C.- Circulacin con control de hemorragia.D.- Discapacidad.-Estado neurolgico.E.- Exposicin / Entorno.Un resumen de la actuacin de Enfermera podra ser: (3) Aplicacin del Collarin. Aplicacin de Oxgeno. Monitorizacin electrocardiogrfica ( EKG ) y pulsioximetra. Canalizar vas perifricas. Extraer muestra de sangre para determinaciones. Control de hemorragias de consideracin. Desnudar al paciente. VALORACIN PRIMARIA A.- Control de la Va area y Cervical. La permeabilidad y estabilidad de la va area es el primer punto a valorar. En un individuo inconsciente hay que comprobar su va area , en el sujeto que tiene disminuido su nivel de conciencia puede ocurrirle la cada de la lengua hacia atrs y / o una broncoaspiracin ( 3 ) .La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un politraumatizado; la utilizacin de la traccin del mentn con control cervical, es la maniobra de eleccin para la apertura de la va area. (4 )Si la va area no fuese permeable se deben extraer los objetos que la obstruyan o en su defecto valorar la puncin cricotiroidea. Valorar tambin la intubacin orotraqueal si fuese necesario, y la cnula de Guedell. (5 ) B.- Respiracin. Hay que valorar la correcta ventilacin y el adecuado aporte de oxgeno. Buscaremos las causas que alteran la ventilacin y emprenderemos las medidas adecuadas, intubacin orotraqueal, drenaje torcico, (5 ) C.- Circulacin y Control de Hemorragias. La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Cuatro son los puntos a valorar: (5 ) Nivel de Conciencia. Coloracin de la Piel. Pulso. Hemorragias.Se deben canalizar una o dos vas perifricas de grueso calibre, 14-16 G, Para poder administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo. Las mejores vas de acceso venoso perifrico en el adulto son: ( 6,7 ) Vena antecubital. Venas del antebrazo. Si no es posible el acceso perifrico, pensar en el acceso venoso central, siendo las vas deEleccin: Yugular interna. Vena femoral. Subclavia. Debemos tener en cuenta que la femoral est bastante lejos del corazn, y que para canalizar laYugular interna debemos quitar el Collarin cervical y movilizar el cuello. Otra posibilidad son las vas intraseas, que son de segunda eleccin; anteriores a las vas centrales, en los nios menores de seis aos. (5) D.- Evaluacin neurolgica. Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoracin del nivel de conciencia y pupilas: (5) Valorar traumatismos craneoenceflico ( TCE ), traumatismo facial y cervical. Respuesta pupilar y movimientos oculares. Escala de Glasgow. E.- Exposicin / Control AmbientalEl paciente debe ser desnudado por completo. Teniendo en cuenta que en estos pacientes existe gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas. (5) VALORACIN SECUNDARIA.- La valoracin secundaria consiste en un anlisis pormenorizado de posibles lesiones desde la cabeza a los pies ( 6,7 ), mediante la vista , el odo y el tacto. El examen secundario no se inicia hasta que no se halla realizado la valoracin inicial y resuelto los problemas vitales. En esta fase es donde colocaremos las sondas nasogstrica y vesical, si sospechamos posible lesin de la lmina cribiforme la sonda nasogstrica la colocaremos por la cavidad bucal. (5)A.- Historia.-Debemos conocer el mecanismo lesional y si es posible los antecedentes del paciente; patologa previa, medicacin habitual y ltima comida.Conociendo el mecanismo lesional podemos predecir distintos tipos de lesin en base a la direccin del impacto, la cantidad de energa y el tipo de accidente. En caso de existir quemaduras debemos conocer el medio en que se produce la lesin, exposicin a productos qumicos, txicos, radiaciones, ( 4 ) B.- Examen Fsico.- Cabeza y cara. Columna cervical y cuello. Trax y espalda. Abdomen y Pelvis. Perin, recto y vagina. Msculo esqueltico. Neurolgico.C.- Monitorizacin.- Frecuencia respiratoria. Pulsioximetra. Presin arterial. Monitorizacin cardiaca.El paciente politraumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que son detectados nuevos hallazgos y que no empeora los signos vitales evaluados inicialmente. PROCESO DE ENFERMERALo anteriormente expuesto es el protocolo desarrollado por la totalidad del equipo sanitario, la divisin de sus funciones vendrn determinadas por el nmero de sus componentes, su estructura, su formacin y la experiencia de cada uno de ellos.Las emergencias Prehospitalaria es uno de los campos donde el trabajo en equipo es ms intenso. Las funciones de Enfermera respecto a otros miembros del equipo es un campo dinmico, mezclndose funciones de Medicina y tcnicos de transporte . Esta situacin no se produce de forma tan profunda en otros campos de nuestra profesin. Todo ello viene determinado por la gravedad de las situaciones y la preparacin profesional de cada uno de los componentes del equipo sanitario.Centrndonos nica y exclusivamente en Enfermera, para precisar y resolver de manera eficaz cada una de la necesidades de cada paciente, establecemos una serie de pautas cuyo conjunto se denomina proceso de atencin de enfermera ( 8 ) . Este es un proceso continuo, integrado por diferentes etapas o fases ordenadas lgicamente, que cumple la misin de planificar y ejecutar los cuidados orientados al bienestar del paciente. Todas las etapas estn relacionadas y son ininterrumpidas. Estructuralmente se dividen en las siguientes fases: ( 8,9 ) Valoracin. Diagnstico. Planificacin de cuidados. Ejecucin. Evaluacin. 1.-Valoracin. De la recogida de datos depende en gran parte el desarrollo de nuestro trabajo. Al trabajar en equipo esto se hace de forma conjunta en colaboracin con los restantes miembros. A travs de la observacin y entrevista debemos poder identificar las necesidades, problemas y preocupaciones de cada paciente.La obtencin de toda esta informacin vendr determinada tambin por las caractersticas de cada accidente. La valoracin viene determinada por los datos que nos facilita el paciente, el resto de los acompaantes y / o testigos y por las caractersticas del entorno. 2.- Diagnsticos y Problemas de Colaboracin.Las necesidades y problemas detectados se transforman en Diagnsticos de Enfermera y Problemas de Colaboracin. Los ms usuales que nos podemos encontrar ante un paciente politraumatizado nos los encontramos reflejados en la Tabla 1. ( 10 ) Patrn de respiracin ineficaz. Riesgo de limpieza ineficaz de la va area. Trastorno del intercambio gaseoso. Riesgo de trastorno del intercambio gaseoso. Riesgo de Aspiracin. Riesgo de disminucin del gasto cardiaco. Disminucin del gasto cardiaco. Riesgo de dficit de volumen de lquidos. Perfusin tisular alterada: cerebral, general, Riesgo disfuncin neurovascular perifrica. Alteracin sensorial / de la percepcin. Riesgo de alteracin de la eliminacin urinaria. Eliminacin urinaria alterada. Incontinencia fecal. Integridad cutnea alterada. Integridad tisular alterada. Alteracin de la mucosa oral. Alteracin de la denticin. Riesgo de infeccin. Deterioro de la movilidad fsica. Movilidad fsica alterada. Riesgo de alteracin de la temperatura corporal. Dficit de cuidados. Patrones ineficaces del individuo para hacer frente a la situacin. Alteracin del patrn de comunicacin. Sndrome post-traumtico. Dolor. Nauseas. Ansiedad. Ansiedad ante la muerte. Riesgo de respiracin ineficaz.

Tabla 1: Diagnsticos de Enfermera y Problemas de Colaboracin en el Politraumatizado. No nos debemos olvidar que en los diagnsticos y problemas deben reflejarse la etiologa presumible, es decir, los factores relacionados. En casos del politrauma estos sern el traumatismo, derivados de actitudes teraputicas y de tcnicas realizadas.Recordemos adems que un paciente no es slo una cadera, una columna, un TCE, , todos los pacientes tienen una historia anterior, tanto sanitaria como personal, estas nos pueden aadir otros diagnsticos o problemas que derivan en otros cuidados o alteren los existentes. 3.- Planificacin de Cuidados.Para que el paciente reciba una asistencia integral debemos saber combinar el tratamiento farmacolgico, el tratamiento diettico, la teraputica fsica y el apoyo emocional.En la Enfermera de Emergencia Extrahospitalaria el tratamiento diettico queda casi excluido. No por ello debemos obviar la identificacin de necesidades o problemas de nutricin y / o alimentacin y la realizacin de Educacin Sanitaria al respecto.En la Enfermera de Emergencias el tratamiento farmacolgico es el que tiene ms predominio, determinados por la gravedad de la situacin, no por ello es menos importante para nuestro paciente el apoyo emocional y la teraputica fsica.En el campo prehospitalario la planificacin de cuidados y la ejecucin de estos son casi inmediatos, enumerados segn la prioridad que nos determina la situacin de emergencias. En estos casos los procedimientos son los imprescindibles e inmediatos, sin embargo siempre debemos hacer una planificacin ms o menos global cuando la situacin lo permite.Los cuidados deben explicarse con detalle al paciente, al igual que los tratamientos, exploraciones y rutinas de funcionamiento.Los cuidados ms frecuentes en un paciente politraumatizado los encontramos reflejados en la Tabla 2. ( 10 ) Inmovilizacin completa de columna cervical o columna completa. Oxigenoterapia. Intubacin orotraqueal. Va venosa y sueroterapia. Obtencin de muestras sanguneas. Administracin de analgesia. Colocacin de sonda vesical y nasogstrica. Vigilancia del nivel de conciencia, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulsioximetra, alteraciones motoras / sensoriales, diuresis, EKG y otros signos. Administracin de medicacin pertinente. Tratamiento postural: Trendelemburg, Antitrendelemburg, Fowler, Semifowler. Evitar situaciones que aumenten la presin intracraneal. Aspiracin cavidad bucal. Aspiracin broncopulmonar. Inmovilizacin fracturas. Hiperventilacin. Drenajes torcicos. Curas locales de heridas. Medidas de reanimacin. Aseo del paciente. Taponamiento compresivo de hemorragias. Desnudar al paciente. Apoyo emocional. Abrigar al paciente. Control de temperatura externa. Registro de aportes y prdidas. Educacin Sanitaria.

Tabla 2: Cuidados de Enfermera en el Politraumatizado. EVALUACIN Esta es la ltima fase del proceso de atencin de enfermera. En ella se determina el grado de objetivos alcanzados, y los resultados del plan de cuidados.Debe hacerse un anlisis profundo de la situacin, incorporando nuevos datos, para determinar si se ha logrado las metas propuestas; no debemos olvidar la reaccin del paciente, as como el anlisis crtico de todo el proceso desarrollado. Esta fase puede dar lugar a nuevas necesidades o a la eliminacin de otras anteriores, lo que nos obliga al enunciamiento de nuevos objetivos, diagnsticos y cuidados. ( 8 )En la Enfermera de Emergencias Prehospitalaria este proceso cclico y continuo de retroalimentacin debe ser constante. Las caractersticas de los pacientes politraumatizados nos obliga a la realizacin, evaluacin y modificaciones constantes de cuidados derivados del proceso de atencin de enfermera. Resultando todo ello un proceso dinmico cuyo objetivo final siempre es el bienestar y la salud del paciente. BIBLIOGRAFA (1).L. Garca Castrillo Riesgo. F. del Busto de Prado. Modelo de Atencin Integral a las Urgencias. Emergencias Vol. 13, n 3 Junio 2001: 153-154.(2). JM. Morales Asencio. Reorientacin hacia los servicios de Urgencias hacia el Paciente. Emergencias Vol. 13, n 1 Febrero; 2001: 1-3 . (3). F. Barranco Ruiz. Principio de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. SAMIUC. Ed Alhulia.;1999: 1354-1356. (4). Grupo de Trabajo para Medicina de Urgencias Santander. Manual de Urgencias para Enfermera. Ed. Aran; 1998: 139-145. (5). Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Atencin Inicial al Paciente Politraumatizado, Valoracin y Resucitacin. Ed Fundacin EPES. Revisin 1999: 1-17. (6). Consejo Espaol de RCP. M Ruano 2 ed. Ed Masson; 1999: 79-93, 177-198. (7). Subcomit de RCP de la Sociedad Espaola de Emergencias ( SEMES ). Recomendaciones en Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada. Ed ELA; 1996: 19-21, 111-121. (8). Manual de Enfermera. Ed Ocano-Centrum; 2000: 1-10. (9). M Teresa Ruiz Rodrigo. Los Diagnsticos Enfermeros. Ed Masson; 2000. (10).Judy Selfridge-Thomas. Actuacin de Enfermera en Urgencias. Ed. Harcourt-Brace; 1998: 8.

Revista de Enfermera. Albacete. N 15. Abril, 2002.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Captulo Segundo. Luxaciones.

LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA

Para comprender correctamente la clnica referente al tema, deben ser recordados los siguientes hechos anatmicos: La cadera constituye una gran articulacin, dotada de una amplia y extensa gama de movimientos. La cabeza femoral est introducida enteramente en el interior del ctilo, "a presin". El contacto es tan hermtico, que se genera dentro de la cavidad articulacin un verdadero vaco entre las superficies articulares. La cavidad cotilodea, sumada al rodete de ampliacin, es muy profunda y aloja en su totalidad a la cabeza femoral. El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujecin de la articulacin. Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la cpsula por delante. Por atrs la cpsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos. Si la cadera est flectada a 90, la cabeza femoral est apoyando en una amplia extensin, directamente sobre la cpsula. Si adems el muslo as flectado, se encuentra en posicin de aduccin (cruzado sobre el otro), prcticamente toda la cabeza del fmur apoya sobre la cpsula posterior, sin apoyo acetabular. El tronco del nervio citico desciende directamente tras la cara posterior de la articulacin; all puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su desplazamiento posterior. Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fmur, discurren en el espesor de la cpsula articular; el desgarro de ella en la luxacin de la articulacin, compromete en tal grado la vascularizacin de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascularidad. ETIOPATOGENIASiempre es el resultado de un traumatismo muy violento; estn siempre presentes la velocidad, instantaneidad, con una gran energa; el traumatismo suele ser muy complejo y en l puede haberse producido otras lesiones concomitantes que es necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis, fractura de fmur, de costilla, contusin abdominal, traumatismo craneano, etc., lo cual no debe pasar inadvertido.Son dos los mecanismos productores de esta luxacin: Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro, recibe un impacto directo y violento, de adelante atrs contra la rodilla; la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fmur) y propulsa la cabeza femoral axialmente hacia atrs; la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotilodeo y especialmente contra la cpsula y abandona la cavidad articular, quedando alojada tras ella (luxacin posterior o retro cotilodea).As ocurre en el choque frontal en un accidente automovilstico por ejemplo, en que el acompaante del chofer, teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el tablero de los instrumentos; la luxacin es an ms fcil si, como ocurre con frecuencia, lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada). En el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas flectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galera de una mina, techo de una casa, murallas que se desploman, etc. En ambos casos el mecanismo es similar: el fmur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulacin, constituida, en esta posicin, por la cpsula articular posterior y una fraccin de la ceja cotilodea.Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abduccin exagerada con rotacin externa mxima, o la aduccin exagerada con rotacin interna.VARIEDADESHay dos modalidades (Figura 44): Luxacin posterior: sin duda que en la inmensa mayora son posteriores con respecto al ctilo, pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del ctilo (posicin isquitica), a nivel de l (posicin retrocotilodea), o por encima del ctilo (posicin ilaca), la ms frecuente.En general las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posicin ilaca, por la contractura de los msculos pelvitroncantreos. Luxacin anterior: extraordinariamente rara, producida por un mecanismo de rotacin externa y abduccin forzadas y mximas. La cabeza femoral queda ubicada por delante del ctilo, sea en un nivel inferior a l (posicin pubiana) o al mismo nivel (posicin abturatriz).

Figura 44(a) Luxacin posterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por detrs del ctilo.(b) Luxacin anterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por delante del ctilo, sobre el agujero obturador.

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO Luxacin posterior: los signos son caractersticos y el diagnstico es, en general, fcil: a. Hombre adulto joven. a. Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fmur, contra la cadera flectada. a. Dolor en la raz del muslo. a. Impotencia funcional total. a. Posicin viciosa del muslo, que es muy tpica: 5. Muslo aducido. 5. Rotado al interno. 5. Miembro ms corto. 1. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los msculos glteos. 1. El macizo troncantereano est ms elevado en el lado supuestamente luxado (lnea de Rose-Nelaton), lo cual es muy difcil de detectar dadas las circunstancias. 1. Luxacin anterior: da una sintomatologa inversa, considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al ctilo. 1. Antecedente traumtico violento con muslo abducido y rotado al externo. 1. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-crural o en la regin obturatriz. 1. Miembro inferior ms largo. 1. Miembro inferior abducido y rotado al externo. Cuadro radiogrficoFrente a la sospecha o evidencia clnica de una luxacin de cadera, idealmente debiera tomarse una radiografa antes de la reduccin, no tanto para hacer el diagnstico, que casi siempre es evidente al examen clnico, como para verificar si hay o no, fractura del reborde cotilodeo.Condiciones que debe cumplir el examen radiogrfico y normas de interpretacin: se puede cometer errores groseros en el diagnstico, sea porque la tcnica radiogrfica ha sido inadecuada, como por mala interpretacin de hechos evidentes. Radiografa de pelvis, muy bien centrada. Radiografa de la cadera supuestamente luxada, en posicin antero posterior y lateral. En la inmensa mayora de los casos la imagen radiogrfica muestra claramente cmo la cabeza femoral est fuera del ctilo y as el diagnstico es evidente. Pero no son excepcionales los casos en que la cabeza desplazada hacia atrs se ubica justamente detrs del ctilo, con tal precisin, que la radiografa frontal puede inducir fcilmente a engao al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del ctilo.El examen de ciertos hechos de semiologa radiolgica permite hacer el diagnstico correcto. Una lnea vertical bajada desde el borde externo del ctilo, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. El arco crvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo; cualquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la cabeza est luxada.Sin embargo, aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente nivelado, la cabeza puede estar luxada. Observe la imagen del trocnter menor. En la cadera de un adulto, por extrema que sea la rotacin interna, el trocnter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral.Si en estas circunstancias, el trocnter menor ha desaparecido, no hay dudas: la cadera est luxada. Compare el dimetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente luxado. La cabeza femoral luxada aparece ms pequea, al estar ms prxima a la placa radiogrfica. TRATAMIENTOComo en todas las luxaciones, la tentativa de reduccin debe ser inmediata; en la medida que van transcurriendo las horas, las dificultades en la reduccin se van haciendo mayores. La contractura muscular, que va siendo muy poderosa, se constituye en un obstculo formidable para conseguir la reduccin; transcurridos algunos das, la reduccin ortopdica puede llegar a ser imposible.Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiogrfico, tiene dos posibilidades: Evacuacin inmediata del enfermo a un centro hospitalario idneo. Proceda a la reduccin aun sin la confirmacin radiogrfica. El procedimiento de reduccin suele ser difcil de realizar pero de todos modos debe ser intentado:1. Anestesia general profunda con relajacin muscular. 2. Enfermo acostado en el suelo, sobre una colchoneta o frazadas dobladas. 3. Un ayudante se carga con todo su peso, apoyndose sobre las espinas ilacas, aplastando la pelvis contra el suelo. 4. El mdico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical; la rodilla flectada (90) y el pie entre las rodillas del operador. 5. El mdico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna, bajo el hueco poplteo y con fuerza, sostenidamente y sin violencia, tracciona hacia el zenit. 6. La cabeza femoral, que est detrs del ctilo, asciende, se enfrenta al ctilo y bruscamente se introduce en su interior. 7. Compruebe que la reduccin conseguida sea estable; empuje el muslo contra la cadera, en forma suave; si la articulacin se luxa, significa que o no se redujo o es inestable. Repita la maniobra; compruebe que la luxacin est reducida; si en esta circunstancia la articulacin se vuelve a luxar, significa que es inestable, muy probablemente por fractura de la ceja cotilodea posterior. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulacin con yeso pelpipdico con el miembro abducido o bien, debe emplear una traccin continua, transesqueltica (6 a 8 kg de peso). Si la luxacin es estable, puede quedar sin yeso ni traccin. Cmo sigue el tratamiento Reposo absoluto en cama por no menos de 30 das. Cadera inmvil por dos a tres semanas; luego movilizacin activa. Puede colocar bota corta en rotacin interna moderada. Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipdico por 30 das. En ningn caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 das. La inmovilizacin con yeso pelvipdico es obligatoria por 60 das mnimo, si hay fractura del reborde cotilodeo. En este caso la deambulacin no est permitida hasta que haya signos radiogrficos evidentes de consolidacin de la fractura. Si el fragmento cotilodeo fracturado es muy grande o si est desplazado, debe ser reducido quirrgicamente. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipdico (luxacin inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatologa. Controle radiogrficamente la reduccin de la luxacin y examine cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones. Exija buenas radiografas en proyeccin anteroposterior, lateral y axial (Lauenstein), si ello es factible. COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CADERAFractura del reborde posterior del ctilo Esta fractura es la causa de que la luxacin sea inestable. El enfermo debe ser trasladado, con yeso pelvipdico, a un servicio de traumatologa.Compromiso del nervio citicoEs una complicacin poco frecuente y est provocada por la contusin del nervio por la cabeza femoral desplazada hacia atrs. No es infrecuente que el dao neurolgico comprometa slo o predominantemente a la rama del citico poplteo externo (Figura 45).

Figura 45Luxacin posterior de la cadera. En su desplazamiento posterior la cabeza femoral se precipita sobre el tronco del nervio citico, lo contunde, tracciona y lo desplaza fuertemente hacia el plano posterior.

La recuperacin suele ser muy larga y el enfermo debe ser protegido de la atrofia muscular y mala posiciones del pie por la parlisis de los msculos comprometidos (peroneos y tibial anterior). Resulta til el uso de una frula de yeso, almohadillada para prevenir posiciones viciosas del pie y dedos.Necrosis parcial o total de la cabeza femoralQuizs sea la complicacin ms frecuente y ms grave. Ocurre como consecuencia de una lesin de los vasos nutricios de la cabeza femoral, que llegan a ella a travs de la cpsula articular. Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxacin, hay desgarro de los vasos nutricios; si el dao vascular es suficientemente importante, se corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral.Est comprobado que mientras ms demore la reduccin de la luxacin, son mayores las posibilidades de una lesin vascular irreparable; es una de las razones que hace obligatoria la reduccin precoz de la luxacin. La magnitud del dao de partes blandas peri-articulares (cpsula, ligamentos, etc.), la falta de una adecuada inmovilizacin prolongada post-reduccin, intervenciones quirrgicas para practicar osteosntesis de fractura cotilodea, son otros tantos factores de riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral.Sin embargo, la complicacin puede presentarse, sin que haya habido ninguno de los factores agravantes mencionados.Sntomas y diagnstico de la necrosis avascular de la cabeza femoralLa precocidad con que se manifiestan los sntomas y signos, depende de la magnitud del dao vascular y de la extensin de la necrosis; y estos signos pueden aparecer meses y aun aos despus de la reduccin de la luxacin.Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo, por ejemplo); en estas circunstancias es prudente dejar expresa constancia en el informe de alta, de la posibilidad que esta gravsima complicacin pueda manifestarse clnica y radiogrficamente hasta 2 a 3 aos despus del accidente.SntomasDolor articular progresivo, claudicacin, limitacin de los movimientos, especialmente los de rotacin interna y externa y de abduccin de la cadera.Radiogrficamente Disminucin de la amplitud del espacio articular. Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral. Alteraciones progresivas de la trama sea de la cabeza femoral: zonas hipercalcificadas, reas ms densas, zonas osteolticas, aspectos microqusticos, osteolisis progresiva del cuadrante superior. Aplanamiento, desmoronamiento y finalmente destruccin total de la cabeza femoral. Cintigrafa sea, tomografa axial computada. La situacin es progresiva e irreversible.El enfermo debe ser informado de inmediato de su situacin y enviado al especialista. Generalmente el cuadro se resuelve quirrgicamente: operacin de Camera, osteotomas de centraje, artrodesis o artroplastas. Miositis osificanteCorresponde a la calcificacin y aun osificacin de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la articulacin luxada y reducida.Se minimiza el riesgo de esta complicacin, con la reduccin precoz, la inmovilizacin correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses).Luxacin inveteradaDespus de un plazo de una semana, y a veces menos, la articulacin se va haciendo irreductible.Causas Cicatrizacin con fibrosis de la cpsula articular desgarrada. Retraccin capsular. Relleno de la cavidad cotilodea con un hematoma en organizacin. Retraccin invencible de los potentes msculos pelpi-trocantreos, que fijan frreamente al extremo del fmur en su posicin luxada. Adherencia de la cabeza, restos de cpsula, envuelto todo ello por el hematoma de las masas musculares, conformando en su conjunto una sola masa fibrosa, densa, calcificada, adherida a los planos seos y musculares vecinos. Los intentos de reducir ortopdicamente la luxacin en estas condiciones van seguidos del fracaso, corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fmur.El enfermo debe ser enviado al especialista. Debe saberse que la intervencin quirrgica destinada a resolver esta situacin constituye una operacin formidable, llena de riesgos y que debe ser realizada slo por especialistas extremadamente competentes.SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA NORMALCualquiera sea la naturaleza de la patologa de la cadera que necesita de un examen iconogrfico, ste debe cumplir determinados requisitos tcnicos que deben ser conocidos del mdico tratante y exigidos al mdico radilogo. No son infrecuentes los errores de interpretacin diagnstica, slo por el hecho que determinados detalles tcnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados.Debe exigirse: Radiografa de pelvis. Radiografa de la cadera en estudio, en posicin normal (pie al zenit); es decir, sin rotacin interna ni externa. De excelente calidad tcnica. Bien enfocada en la zona de estudio. Bien nivelada. Sin gases ni contenido intestinal.Mientras ms finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer, ms estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen. Se solicitan proyecciones o posiciones especiales, si el estudio lo aconseja (Proyeccin de Lauenstein). Es una buena medida clnica consultar con el radilogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la tcnica a seguir. En una radiografa de pelvis normal, correctamente tomada, los detalles semio-lgicos posibles de obtener son: Lnea bicrestal horizontal. La prolongacin de la lnea vertical que une las apfisis espinosas, debe coincidir con la sfisis pubiana. La lnea vertical perpendicular a la lnea bicrestal, bajada desde la apfisis espinosa de la quinta lumbar, debe caer en la snfisis pubiana. El ancho de ambas alas ilacas debe ser igual. Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simtricos Detalles semiolgicos de la cadera normal Ambas articulaciones deben ser iguales en posicin, tamao, densidad sea, etc. Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas caderas. La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotilodea, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. En la radiografa de la cadera tomada en posicin normal, con el pie al zenit, el trocanter menor se asoma en una pequea proporcin en el borde interno de la regin metafisiaria del extremo superior del fmur (clcar). El arco de Shenton dibuja una lnea perfectamente curva e ininterrumpida. El cuello femoral se ve en toda su extensin, pero orientado en forma oblcua a la placa. Si se requiere examinarlo en toda su longitud, se solicita la radiografa con cadera rotada al interno. El trocanter menor en esta proyeccin, apenas sobresale del reborde interno de la metfisis (clcar).

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Captulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL

Hechos anatomicos importantes La difisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocnter menor, hasta la zona esponjosa supra condlea. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman insercin amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso.Ello le confiere una excelente vascularizacin que favorece la rpida formacin del callo seo. Pero la accin potente de los msculos que en ella se insertan, son los responsables, en gran parte, de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran, as como de la difcil reduccin e inestabilidad de los fragmentos seos. Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales; los segmentos seos desplazados con facilidad pueden comprimir, desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. Particularmente peligrosas son, a este respecto, las fracturas del 1/3 inferior de la difisis (o supracondleas). La rica irrigacin de la difisis femoral, as como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados, pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 2 litros), generando una brusca hipovolemia, transformando as al fracturado en un accidentado grave, con los caracteres propios de un politraumatizado. GeneralidadesContrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fmur, la lesin es frecuente en enfermos jvenes, adultos y nios.Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la difisis femoral; por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (msculos), apreciables desplazamientos de fragmentos seos, con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos, o bien lesiones viscerales o esquelticas de otros segmentos (pelvis, columna vertebral). ClasificacionFracturas simples: aqullas en las cuales la lesin se reduce a la fractura diafisiaria, sin otra complicacin vascular, nerviosa, hemodinmica o visceral.Fracturas complejas: por el contrario, la fractura se acompaa de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis; de columna; viscerales: ruptura heptica o esplnica; lesiones toraco-pulmonares; intensa hemorragia focal con trastornos hemodinmicos; traumatismos encfalo-craneanos, etc. En este tipo de fracturas, la complicacin anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolucin de la complicacin puede tener mucho ms urgencia que la de la fractura misma.Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su teraputica debe ser ajustada a esta condicin.DiagnosticoEn general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante deformacin del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia estn presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.Procedimiento diagnsticoa. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizs ms graves que la fractura misma.b. Examen fsico completo: Valores vitales. Examen segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas. Examen del miembro lesionado. Inspeccin: buscando deformacin del muslo, prdida de los ejes, aumento de volumen a tensin (hematoma de fractura o lesin vascular importante); existencia de heridas (fractura expuesta), etc.Examen vascular perifrico: temperatura de tegumentos, color, pulsos perifricos, dolor, etc.Examen neurolgico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del citico.Radiologa: la confirmacin diagnstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovilizacin provisoria, conseguida ya sea por una frula de Braun y traccin continua, frula de Thomas o yeso pelvipdico, segn sean las circunstancias y posibilidades.La radiografa debe comprender el fmur en toda su extensin; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con luxacin de cadera. La radiografa limitada slo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesin. Ante la menor sospecha de lesin pelviana, el estudio debe extenderse a una radiografa de pelvis y columna vertebral.Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos seos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la accin de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La accin contracturante de los msculos determina a su vez las dificultades para la reduccin y contensin de la fractura.Segn sea el nivel de la fractura y en relacin a las zonas de insercin de los msculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy caractersticas: en fractura de la parte alta de la difisis, el fragmento proximal se encuentra en flexin anterior por accin del msculo psoas-ilaco, en abduccin y rotando al externo por accin de los msculos pelvi-trocantreos.En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrs por accin de los msculos gastro-necmios; en esta angulacin posterior del segmento seo no son infrecuentes las lesiones por compresin, desgarro o seccin de la arterial femoral o popltea.En las fracturas del tercio medio de la difisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por accin de los aductores.TratamientoEs importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos.1 fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es:a. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulacin y rotacin; si fuese posible, tambin corregir el acabalgamiento.Se consigue con una traccin suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva.Si as se procede, el procedimiento es poco doloroso. b. Inmovilizar el miembro inferior, fijndolo a un vstago rgido (esqu, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del trax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningn elemento de sostn, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensin.Especialmente til resulta el empleo de la frula de Thomas; con ella se consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotacin y agregar la traccin con lo que se corrige el acabalgamiento. c. Analgsicos: idealmente inyectables (morfina). d. Importante es consignar y hacer llegar al mdico tratante: 0. Fecha y hora del accidente. 1. Valores vitales detectados en el momento de la atencin. 2. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulacin, acortamiento, rotacin, etc.). 3. Alteracin de los pulsos perifricos. 4. Estado de la sensibilidad. 5. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. 6. Medicacin administrada. e. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. 2 fase: De urgencia: Aqu los objetivos son ms complejos y las exigencias mdicas son mayores. a. Examen clnico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistmicas propias de un estado de shock. b. Preparar vas endovenosas para infusin de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino, Ringer-lactato). c. Transfusin sangunea segn sea el caso. d. Analgesia endovenosa. e. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurolgico del miembro fracturado. f. Traccin continua, idealmente transesqueltica, desde la tuberosidad anterior de la tibia. g. Examen radiolgico de fmur; se extiende a pelvis, columna, trax, crneo, segn sean las circunstancias (polifracturado). h. Hospitalizacin y colocacin de frula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. i. Disponer el traslado cuando los valores vitales estn estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo.El traslado, en estas circunstancias, no es urgente. 3 fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El mdico general, con escasa experiencia, no debe intentar resolver el problema con ninguno de los mtodos posibles de usar. An ms, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabelln asptico, servicio de radiografa intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusin inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolucin del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio.Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas.La ms elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado.La reduccin, inmovilizacin y contensin de los fragmentos hasta su consolidacin definitiva, pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos.Tratamiento ortopdicoPueden ser realizados con tres tcnicas diferentes:1. Reduccin inmediata en mesa traumatolgica, bajo control radiolgico e inmovilizacin con yeso pelvipdico.Corresponde a un procedimiento poco usado; la reduccin suele ser muy difcil y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fmur, sometidas a violentas tracciones musculares.Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilizacin, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jvenes y se ha logrado una reduccin y una estabilizacin correcta y mantenida. 2. Traccin continua: seguida de un yeso pelvipdico, una vez que se ha conseguido la formacin de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contensin de los fragmentos en vas de consolidacin.El procedimiento libera al enfermo de la traccin y le permite continuar el tratamiento en su domicilio.Como el procedimiento obliga a un control radiogrfico peridico mientras permanece con la traccin, slo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos porttiles.Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar.3. Traccin continua mantenida hasta que el callo seo est slidamente formado. Especialmente usado en enfermos jvenes, en que el plazo de consolidacin es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable.Tambin obliga necesariamente a un peridico control radiogrfico.Los tres mtodos ortopdicos sealados, especialmente los dos ltimos, fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirrgicos, especialmente el enclavado intramedular de Kntscher. Sin embargo, en todos los servicios del mundo se est reconsiderando la situacin y el procedimiento ortopdico que ya pareca olvidado definitivamente, est volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias.El empleo del procedimiento ortopdico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica hospitalizacin prolongada, someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilizacin prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas. Indicaciones de tratamiento ortopdico Fracturas diafisiarias en fmur en el nio. Fracturas conminutas. Infeccin de partes blandas. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado. Indicaciones relativas Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jvenes. Enfermos con patologa anexa (cirrosis heptica descompensada, etc.). Infraestructura quirrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado. Cirujano no especializado, sin experiencia quirrgica adecuada y sin posibilidad de traslado. Tratamiento quirrgicoEs el tratamiento de eleccin en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reduccin anatmica y estable, permitiendo una rehabilitacin precoz y hospitalizacin ms breve.Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnolgicos, han ido inclinando al mdico a preferir acentuadamente los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de estas fracturas.Fracturas de tratamiento quirrgico: Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. De muy difcil reduccin. De contensin imposible, difcil o inestable. Necesidad de una rpida rehabilitacin muscular y articular. Fracturas con compromiso vascular o neurolgico. Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patolgico (metstasis, mieloma, etc.). Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postracin implica un grave riesgo vital. Sin embargo, aun cuando la indicacin de tratamiento quirrgico sea inobjetable dadas las condiciones clnicas, el mdico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Pabellones quirrgicos estrictamente adecuados para una gran ciruga traumatolgica. Muy buen apoyo radiogrfico intra-operatorio. Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. Set de instrumental completo para la ejecucin de las tcnicas a emplear. El resto de las fracturas de diferentes variedades, susceptibles de ser tratados por mtodos ortopdicos, pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo, del mbito quirrgico, del cirujano, etc.Con frecuencia acta en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rpida rehabilitacin fsica.La tendencia quirrgica en la solucin de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente, sobre todo despus de la introduccin del Clavo de Kntscher y de las placas de osteosntesis.Mtodos operatorios: la modalidad tcnica vara segn sea la ubicacin de la fractura: 1. Fracturas del 5 proximal de la difisis (sub-trocantreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujecin en cuello femoral y difisis. 2. Fracturas del 5 distal (supra-condleas) igualmente requieren de clavo-placa angulada que busca sujecin en la regin condlea y en la difisis (placas condleas). 3. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Kntscher. Es la indicacin de eleccin en las fracturas de 1/3 medio de la difisis, aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cul de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garanta de estabilidad al foco y permite una ms rpida rehabilitacin fsica. Insistimos, cualquiera sean los mtodos de osteosntesis empleados, deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirrgico de gran envergadura. Cirujano y equipo quirrgico de reconocida solvencia y experiencia en ciruga sea. Infraestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se refiere a garantas de asepsia, apoyo anestsico, transfusin y radiolgico. Dotacin completa de instrumental especializado. En general las complicaciones que amenazan a esta ciruga constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fmur, necrosis diafisiaria, pseudoartrosis, re-operaciones, perodo de aos de recuperacin, atrofias musculares invencibles, rigideces articulares invalidantes, son slo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la ciruga de la fractura de la difisis femoral, realizada en condiciones inadecuadas.El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopdico mal realizado, es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una accin quirrgica fracasada.