MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

JUAN FERNANDO MUÑOZ RMEDICO PLANTA

FUNDACION PANZENUENERO DE 2013

EL TRAUMA CONSTITUYE UNO DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD

PÚBLICA EN EL MUNDO Y, PARTICULARMENTE, EN COLOMBIA, POR SU

ALTA INCIDENCIA Y SUS IMPLICACIONES SOCIALES, ECONÓMICAS Y MORALES.

• Según datos publicados por el DANE de Colombia, las muertes violentas ocupan el primer lugar entre las causas de mortalidad, por encima del cáncer y de las enfermedades cardiovasculares.

• El grupo de población más afectado se encuentra entre los 15 y los 45 años, (promedio de 23 años) con resultados económicos nefastos por la pérdida de años de vida productiva.

MEDIDAS DE PROTECCION

• Paciente portador potencial de enfermedades transmisibles

• Uso de guantes, tapabocas, anteojos, ropa impermeable.

• Manejo cuidadoso de los elementos cortopunzantes. Todos deben ser desechados en guardianes.

• Manejo adecuado de líquidos corporales y tejidos. • Lavado inmediato de las manos y superficies

corporales si hay contacto o contaminacion.

PERFIL TRIFÁSICO DE LA MORTALIDAD POR TRAUMA

Inmediata: de segundos a minutosobstrucción de las vias aéreaslesiones medulares altastrauma craneoencefálico severoexanguinación

Precoz: de minutos a horaslesiones severas que producen

hemorragias y/o lesiones craneoencefálicas

Tardia: en dias o semanaspor sepsis y/o fallo multiorgánico

C

MECANISMO DE TRAUMA

• Trauma Cerrado o Contuso• Impacto vehicular• Arrollamiento o Atropellamiento• Accidente de motocicleta-bicicleta• Caidas• Asaltos• Explosiones

• Trauma Penetrante• Arma blanca• Arma de fuego

HISTORIAL DEL TRAUMA

HISTORIAL DEL TRAUMA

Colisión trasera odelanteraConductor norestringidoDolor en la rodilla,revisar caderaCristal rotoLaceración enfrente. Revisartrauma en pecho

HISTORIAL DEL TRAUMA

HISTORIAL DEL TRAUMA

Colisión trasera

“LATIGAZO”

Daños al áreacervical

Trauma a cabeza

Cambiosneurológicos

PREPARACIÓN

• Fase prehospitalaria:• Aviso al servicio antes del traslado del paciente• Activación del equipo a cargo de la recepción• Elección del nivel asistencial adecuado a la

complejidad del caso

• Fase hospitalaria:• Preparación del area de resucitación para la

recepción del paciente• Activación de los servicios de laboratorio, radiologia,

hemoterapia, quirófanos• Protección adecuada contra enfermedades

transmisibles

TRIAGE

• La prioridad se establece de acuerdo a las premisas del ABC

• Empieza en el mismo lugar de los hechos• Situaciones de Triage mas frecuentes:

• Victimas múltiples: El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden las posibilidades del hospital.

• Victimas en masa: El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones exceden la posibilidades del hospital. “Mayores posibilidades de sobrevida”

ELEMENTOS NECESARIOS PARA ATENCION DE TRAUMA

Es necesario seguir un esquema ordenado, rápido, sencillo, fácil de recordar y de aplicar. (ATLS), comprende tres fases:I. Revisión PrimariaII. ResucitaciónIII. Revisión Secundaria

REVISION PRIMARIA

• Evaluación y tratamiento acorde con el tipo de lesión, signos vitales y mecanismo de lesión.

• A - B - C - D - E• Condiciones críticas para la vida serán

manejadas simultáneamente.• Igual secuencia de prioridades para

pacientes pediátricos, embarazadas y ancianos, teniendo en cuenta las respectivas diferencias y condiciones.

AA. VIA AÉREA Y PROTECCIÓN

CERVICAL

• Principal causa de muerte de pacte pxtx es la incapacidad para proporcionar oxigeno al cerebro y organos vitales.

• Suponer que todo pcte pxtx tiene lesion de columna cervical hasta que se demuestre la contrario. (PROTECCION DE COLUMNA CERVICAL).

AA. VIA AÉREA Y PROTECCIÓN

CERVICAL• Asegurar la existencia de una via aérea permeable

• Inspección • Aspiración de secreciones o sangre• Maniobras favorecedoras

• Instalar una via aérea• Cánulas naso u orofaríngeas• Intubación naso u orotraqueal (máscaras)• Cricotiroidotomia

• Mantenerla permeable y evitar la aspiración• Proteger la columna cervical, manteniéndola inmóvil en

todo momento Collar Cervical !!!

AA. DIAGNOSTICO DE VIA AEREA

• TENER EN CUENTA:1. Pctes con obstruccion de via aerea2. Pctes con riesgo de desarrollar obstruccion de la

via aerea.

• Signos de obstruccion de la via aerea:• Agitacion• Alteracion de la conciencia• Retracciones intercostales y utilizacion de musculos

accesorios• Respiracion ruidosa: estridor o ronquidos.

A• Pcte con riesgo de obstruccion de VA:• Pcte inconsciente con TEC• Pcte bajo efectos de drogas o alcohol• Tx maxilo facial severo• Tx cervical• Tx toracico• Negativa para colocarse en decubito supino

A. DIAGNOSTICO DE VIA AEREA

MANEJO DE VIA AEREA

• Medidas iniciales

• Manejo mantenimiento

• Via aerea definitiva• Intubacion orotraqueal• Intubacion nasotraqueal• Via aerea quirurgica

FRENTE MENTON

SUBLUXACION MANDIBULAR

CÁNULA OROFARINGEA

No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración.

CÁNULA NASOFARINGEA

CONTRAINDICADA:• fractura de la lamina

cribiforme• equimosis periorbitaria• hemorragia nasal • rinoliquia), por el riesgo de

producir lesión cerebral.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

• O2 a 15 l/m

Punzocath 12 o 14

CRICOTIDOIDOTOMIA

CRICOTIDOIDOTOMIA

BB. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

• M-E-S• Aporte de oxigeno de rutina• Asistencia ventilatoria de ser

necesaria• Objetivo: Favorecer el transporte

adecuado de oxigeno en la sangre

• Evaluar por la clínica !!!

Sistema Inhalación %

Flujo de O2 (lts/min)

Cánula nasal 24-40 2-6 Máscara de Venturi 24-40 4-8 Máscara facial 50 8-12 Con reservorio 90 10-12

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE O2

BB. DIAGNOSTICO DE

VENTILACION

• Exponer el torax• Simetria del torax• Amplitud del movimiento en ambos

hemitorax• Buscar heridas y distension de las venas

del cuello• Auscultar, Palpar y percutir el torax

• Neumotórax a Tensión• Neumotórax Abierto• Taponamiento Cardíaco• Contusión Pulmonar Masiva• Hemotórax Masivo

Diagnóstico Clínico y Tratamiento Inmediato !!!

B. DIAGNOSTICO DE VENTILACION

BB. MANEJO DE VENTILACION

• Neumotorax a tension• Yelco • Toracostomia

• Neumotorax abierto• Valvulo unidireccional

• Taponamiento cardiaco• Contusion pulmonar

CC. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA

HEMORRAGIA

• Hemorragia = causa de muerte precoz• Cualquier grado de hipotension = hemorragia

• Diagnostico de la circulacion

• Manejo de la circulacion

CC. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA

HEMORRAGIA

• Diagnostico• Estado de conciencia• Color de la piel • Venas del cuello• Pulsos/llenado capilar

CC. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA

HEMORRAGIA• Manejo básico del shock

• Reanimación cardio-pulmonar ACLS

• Restitucion de volemia: Canalizacion de 2 VP, de grueso calibre (14–16) administración segun respuesta con cristaloides tibios, toma de laboratorios.

• Control de la hemorragia• Hemorragias externas• Torax • Abdomen • Pelvis • Fx de huesos largos

• Sonda vesical y gastrica

C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

D. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

DRápida: A V D IConciente/AlertaResponde al estímulo VerbalResponde al estímulo DolorosoNo responde a ningun estímulo, Inconciente

Detallada: Escala de Coma Glasgow (3-15)Evaluación de las Pupilas: asimetria > 1mmOJO: factores de confusión:

ShockIntoxicación por Alcohol/ Drogas/ MedicaciónHipoxemiaLesiones medulares

D. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

EE. ESPOSICION Y PREVENCION

DE HIPOTERMIA

• EXPOSICION COMPLETA DEL PACIENTE• CUBRIR CON MANTAS SECAS Y TIBIAS• LEV TIBIOS

REVISION SECUNDARIA• Reevaluacion frecuente del ABCD• Anamnesis

• Mecanismo del trauma• Escena del accidente• Estado inicial• Antecedentes (alergias, medicamentos, Px,

ultima comida, consumo alcohol/drogas)• Examen fisico“de la cabeza a los pies” Debe ser

un ex. físico minucioso. Cuidar hipotermia!!• Incluye: Cabeza-Región Maxilofacial-Cuello-

Tórax-Abdomen-Periné-Recto-Vagina-Sist.Esquelético-Exámen neurológico

• Estudios diagnosticos

EXAMEN FISICO

• CABEZA: identificar• Heridas• Contusiones• Depresiones• Hemorragia nasal u otorraquia• Equimosis periorbitaria o retroauricular

EXAMEN FISICO

• NEUROLOGICO• Escala de glasgow• Simetria y respuesta pupilar• Simetria movimientos de extremidades

ESCALA DE GLASGOW

EXAMEN FISICO

• MAXILO FACIAL• COLUMNA CERVICAL Y CUELLO• TORAX• ABDOMEN• PERINE RECTO Y VAGINA• MUSCULO ESQUELETICO

Cuándo no se pone un foley???Hematoma de escrotoSangre por la uretraPróstata alta en examen

rectal

SIEMPRE SE HACE T. RECTAL PRIMERO

Cuando no se pone un NSG???

Trauma evidente a la cara

Se coloca orogástrico

REVISION SECUNDARIA

• Completar los estudios iniciados o repetirlos requieren transporte a otro departamento o institucion

• Requisitos: Paciente completamente estable y con el examen físico completo !!!

• Estudios especializados (TAC, RMN, estudios contrastados, estudios endoscópicos)

REVISION SECUNDARIA

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

• Debe incluir 3 Rx• Columna cervical• Torax• Pelvis

• Ecografia abdominal• TAC/RMN

CONSIDERACIONES FINALES

• Evaluacion por especialistas• Necesidad de traslado del paciente

• Con responsabilidad• Con buena comunicación• Con buena documentación

• Seguir protocolos bien definidos• Cuidados continuos

TRAUMA A CABEZA

TAC - GCSContusionEpiduralSubduralSAHRx de craneoFracturas

Deprimidalineal

TRAUMA ESPINAL

InmobilizaciónRx cervical tempranaAP, LAT, ODONTOIDE, Debe verse C1-T1

Localizar el nivel de dañoSolumedrol (metilprednisolona)

30mg/kg en 1hora5 mg/kg/hr por 23 horas

TRAUMA AL TÓRAX

Verificar placa de toraxNeumotóraxHemotóraxMediastino

Verificar enfisema subcutáneo

Movimiento de la cavidad toráxica

Patrón respiratorio y calidad de los sonidos respiratorios

TRAUMA PÉLVICO Y DE EXTREMIDADES

Evaluar color, pulso, deformidad, llenado capilar

Prueba de embarazo y examen pélvico

Fractura de pelvis- Fijador externo- sábana. Pérdida de hasta 3 litros de sangre

Inspeccionar genitales masculinos antes del foleySangre por uretra, hematoma de escroto y próstata alta -NO

TRAUMA ABDOMINAL

Órganos mas afectadosBazo-trauma romoHígado-

penetrante

Dolor abdominal luego de trauma

Ecografia

TAC abdominal

Descartarlo en todo paciente con estado mental alterado

QUE VAMOS A HACER????QUE ESTÁ MAL?????

A- inmovilizar cuello, limpiar vía aérea, succionar.

B – intubación, tubo de torax

C- 2 líneas antecubitales angio 14-16

D- pupilas, GCS, AVPU

E- remover ropa y arropar para prevenir hipotermia

Rectal –foley, OROGASTRICO , RX Antibiótico y toxoide

Transferir a centro de trauma

CONCLUSIONES

• El éxito del buen manejo del paciente

politraumatizado esta en el trabajo en equipo.

• Sospechar trauma cervical en todo momento

• Seguir los ABC’s

• Manejo y tratamiento sistemático

• Evaluación primaria y secundaria

• Transferencia a centro asistencial adecuado

GRACIAS!!