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MANEJO PREHOSPITALARIO DE PACIENTE TRAUMATIZADO

PMD. ROCIO CORTES QUESADA

PROGRAMA CONTACTO VITAL

FUNDACIÓN SALAMANDRA

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MANEJO PREHOSPITALARIO DE PACIENTE TRAUMATIZADO

INTRODUCCIÓN

El profesional de los servicios médicos prehospitalarios pueden prolongar la vida de un

paciente traumatizado, por esa razón los servicios médicos de emergencia prehospitalaria

tiene una influencia relevante en la sociedad, ya que se realizan tratamientos eficaces en el

paciente traumatizado. Es por eso que es relevante conocer, aprender y aplicar todos estos

conocimientos que son más beneficiosos para los pacientes que cualquier otro programa

formativo.

La humanidad esta expuesta a vivir accidentes y a la violencia de la sociedad,

ocasionándonos una lesión caracterizada por una alteración estructural o un desequilibrio

fisiológico que se produce cuando se aplica energía durante la interacción de agentes físicos

y químicos. El trauma afecta adversamente la economía de las ciudades y provoca gran

impacto social, compromete a todas las edades ya sea mujer u hombre, es una de las causa

principales de muerte. Afecta mayoritariamente a jóvenes en las edades más productivas de

la vida y es responsable de lesiones invalidantes que provocan una importante carga

socioeconómica. La violencia sigue constituyéndose en el primer problema de salud pública.

En nuestro país, presentándose una tasa de 111 homicidios por cada 100.000 habitantes en

los varones y de 8 por cada 100.000 habitantes en las mujeres.

La tasa de mortalidad secundaria a una lesión no intencionada es mayor en los barrios bajos,

estas zonas también se asocian con un mayor número de heridos fatales por arma blanca,

por arma de fuego, por arma corto contundente y por agresiones.2 Sugiriendo así que las

múltiples acciones desarrolladas por el Gobierno local en los últimos años en torno al control

la seguridad y la prevención vial han tenido algún impacto sobre la disminución de la

mortalidad por esta causa. La mayor concentración se registro en los peatones, seguido de

los conductores, pasajeros de motocicleta y ciclistas. Los adultos mayores de 65 años, son

los más afectados en condiciones de peatones, los adolescentes y adultos jóvenes se ven

2

involucrados principalmente en accidentes como carros y motos y los menores de edad

generalmente fallecen cuando caminan o viajan como pasajeros. Una buena atención que se

le brinde al paciente inicialmente del personal entrenado y con el conocimiento adecuado

mejoraría las probabilidades de complicación de la lesión y la sobrevida.

ARCHIVOS SALAMANDRA

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CINEMÁTICA DEL TRAUMA

El primer paso en la atención prehospitalaria de urgencia en la evaluación del paciente

politraumatizado es evaluar la escena del accidente y los eventos ocurridos, dando respuesta

¿Cómo se presenta la escena?

La respuestas a esta pregunta debe proporcionar información para predecir el tipo de daño

que el accidentado pueda tener.

Se define como cinemática al proceso de analizar un accidente y determinar que daños

podrían concebiblemente haber resultado de las fuerzas y movimientos involucrados.

La distribución trimodal de muerte causada por el trauma fue descrita en 1982, ella establece

que la muerte causada por lesiones puede ocurrir en los siguientes tres periodos de tiempo.

La etapa más precoz, la muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos después del

accidente. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.

El segundo momento de muerte ocurre entre los primeros minutos y algunas horas de

producido el traumatismo. En el tercer momento o etapa mas tardía, la muerte sobreviene

varios días o semanas después del traumatismo. La calidad de la atención dada durante

cada una de las etapas previas tiene influencia en el pronóstico final y en esta última fase.

Por esta razón la primera persona que evalúa y trata un politraumatizado tiene la posibilidad

de influir positivamente en el resultado final.2

FUNCIÓN DEL PERSONAL PREHOSPITALARIO

Llevar hasta el hospital la mayor cantidad posible de heridos vivos. Otro principio

fundamental incluye que no se puede ofrecer a un paciente críticamente traumatizado los

cuidados definitivos en el sitio del accidente, por lo que hay que trasladarlo lo más

rápidamente posible debidamente estabilizado a un hospital donde puede cumplirse este

postulado.

PERIODO DE ORO

Es el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados definitivos. La

atención prehospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a los primeros 10

minutos de esa hora, por lo que algunos los llaman los 10 minutos de platino.

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POLITRAUMATIZADO:

En una entidad con daños multisistemicos casi siempre de naturaleza quirúrgica, con

necesidades especiales o especificas de tratamiento que rebajan los normales. Más de un

sistema o uno severamente comprometido.

TRAUMATISMO:

El traumatismo es una herida o lesión que se caracteriza por una alteración estructural o un

desequilibrio fisiológico que se produce cuando se aplica energía durante la interacción de

agentes físicos o químicos.

Traumatismo cerrado.

Características generales:

1. Postraumatismos cerrados se deben a una combinación de las siguientes fuerzas:

Aceleración, desaceleración, contusión, aplastamiento y compresión.

2. Los traumatismos cerrados suelen suponer una mayor amenaza para la vida que los

abiertos, ya que la extensión de la lesión es menos evidente y su diagnostico en la

fase aguda puede ser difícil de establecer.

Traumatismo abierto.

Características generales:

1. Se define como traumatismos abiertos las lesiones que se producen cuando un

cuerpo extraño descarga su energía en el tejido al atravezarlo.

2. Las lesiones producidas por los traumatismos abiertos suelen ser más predecibles que

las que producen traumatismos cerrados.

3. Los órganos que con más frecuencia se lesionan son los intestinos, el hígado y las

estructuras vasculares.

Otros tipos de traumatismos:

a) Las explosiones son el resultado de la detonación de explosivos convertidas en

grandes volúmenes de gas. Pueden producir daños por varios mecanismos, como

fragmentos de metralla, que producen heridas penetrantes de alta velocidad de

impacto; hondas de choque, que producen las hondas expansivas con disrupción

tisular, evisceración y quemaduras desde el centro de la explosión, también se

producen amputaciones traumáticas

5

b) Los traumatismos por quemaduras son la tercera causa de muerte por accidente. He

incluye quemaduras térmicas, quemaduras por escaldadura, quemaduras químicas y

lesiones por frió. Los quemados suelen presentar otras lesiones y deben evaluasen

cuidadosamente para descartar otras lesiones. 2,5

INTERVENCION

Generalmente el proceso se inicia cuando alguien de la comunidad hace un llamado por

algún medio de comunicación disponible y se desencadena la respuesta de los equipos de

socorro o de equipos de intervención prehospitalaria organizados alrededor de un hospital

del área. Los centros de despacho deben recoger la mayor información posible y confirmar el

evento para optimizar el uso de recursos. En camino a la escena el equipo de intervención

asigna labores específicas y al llegar al área empiezan una actividad que brinda muchos

datos que determinan en los esquemas de acción observando, escuchando y evaluando con

rapidez lo ocurrido se puede recoger mucha información valiosa. 3

El protocolo que difunde la asociación nacional de técnicos en emergencias médicas de los

Estados Unidos, NAEMT a través de sus entrenamientos en atención prehospitalaria

describen tres componentes en la evaluación de la escena. 4

Seguridad:

Evaluación de todos los peligros asegurarse de que ninguno existe para la protección del

paciente y del personal prehospitalario evitando que estos últimos se conviertan en victimas.

Situación:

¿Qué fue lo que realmente paso?

¿Fue un accidente de transito por alta velocidad?

¿Hubo una convulsión previa o un ataque cardiaco que precipito el evento? ¿etc.?

Edad y número de personas involucradas.

Escena:

Para conocer el número de vehículos involucrados, evaluar las fuerzas participantes y

determinar el tipo y grado de daño de cada vehículo. Una vez definidos estos elementos el

equipo que interviene debe estar previsto de elementos universales de protección: Lentes,

tapabocas y guantes. Los lentes deben proteger por completo ambos ojos y deben ser

6

transparentes o por lo menos de un tinte que no altere la percepción del color de la piel del

paciente. Los guantes deben ser gruesos y resistentes y deben cubrir por lo menos hasta el

tercio distal del antebrazo. No es correcto ni ofrece protección adecuada utilizar el guante

quirúrgico tradicional en la escena prehospitalaria. Si la escena se torna insegura recuerde

que primero esta usted y su equipo, no intervenga hasta contar con la orientación de quienes

sepan comportarse frente a estos eventos o que la zona se vuelva segura.3

EVALUACIÓN INICIAL

El primer objetivo es determinar la condición del paciente en el manejo del contacto.

Rápidamente se establece una impresión general y se verifica si existen condiciones

amenazantes para la vida. Se inicia la secuencia establecida que obedece a parámetros de

atención orientados a manejar lesiones en cada uno de los sistemas o componentes que

puedan amenazar la vida. Así los objetivos centrales son la manejar la oxigenación, la

ventilación, la perfusión, los eventos neurológicos y la exposición.1,2,3,4,5,6

En la secuencia de manejo especifico del paciente aplicamos el orden de A B C D E.

A. = Vía aérea y control de columna cervical.

B. = Ventilación.

C. = Circulación y control de hemorragias

D. = Estado de conciencia y valoración neurológica.

E. = Exposición del paciente con control de Ambiente.

Sin olvidarnos de la cinemática las tres “S”, el contacto, teniendo en cuenta la secuencia

descrita anteriormente.

Contacto: Establezca siempre la respuesta al llamado o la falta de ella,

colóquese al lado, ubique sus manos en el tórax del paciente y

llámelo con tono de voz fuerte, realizando un estimulo de

movimiento suave en hombro o tórax del paciente. Ya que si nos

olvidamos que es un paciente de trauma y lo sacudimos podemos

causar un daño mayor.

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A. VÍA AÉREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL.

La vía aérea es una prioridad inmediata en el manejo inicial del paciente con trauma.

Esta debe ser revisada con rapidez para asegurar que este permeable y que va a

permanecer permeable. Observe como esta respirando su paciente, si le ve dificultad,

ábrala no realice barrido digital a ciegas si ve un cuerpo extraño pídale al Señor que lo

expulse de la boca. Verifique si hay respiración espontánea, si hay secreciones

abundantes o material líquido prevenga la bronco aspiración, la hipoventilación y la

hipercapnia.

En caso de inconciencia, el tono muscular se hace insuficiente y la lengua tiende ha ir hacia

atrás, ocluyendo la vía aérea, la inserción de la lengua en el maxilar inferior permite que al

desplazarlo hacia delante aquella se aleje de la pared posterior y despeje “El camino”

1,2,3,4,5,6,7

EXISTEN MÉTODOS PARA PERMEABILIZAR LA VÍA AÉREA EN PACIENTES CON

TRAUMA.

Manual

Mecánica

El uso de cualquiera de las tres requiere del control simultaneo de la columna cervical,

manteniéndola alineada con el cuerpo, como se describirá más adelante.

METODOS MANUALES:

La lengua constituye la causa más común de obstrucción en el paciente inconsciente y

puede lograrse su desplazamiento mediante dos técnicas manuales.

1. Tracción mandibular:

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Sujete los ángulos del maxilar inferior y elévelos con ambas manos desplazando la mandíbula hacia delante. Si al ejecutar esa

maniobra los labios se cierran, utilice el pulgar para abrirlos.

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2. Elevación del Mentón 1,2,3,4,5,6,7,11

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METODOS MECANICOS

Para mantener la vía aérea superior permeable:

Cánula nasofaringeas

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Es un dispositivo blando de goma (Látex) que se introduce por una de las narinas, la más amplia, en forma giratoria siguiendo la

curva de la pared posterior de la nariz.

Se miden del lóbulo de la oreja hasta la narina del mismo lado. Antes, si podemos, y si hay como hacerlo lubricamos con

xilocaina para introducirla, se retira de forma anatómica.

Indicaciones:

Paciente incapaz de mantener la impermeabilidad de la vía aérea.

No es necesario una vía aérea complementaria.

La vía aérea más tolerada en pacientes conscientes (Semiconscientes).

Contraindicaciones:

Fuerte resistencia al insertarla rinorragia (Fractura base de cráneo)

Trauma maxilofacial

Si sospecha de vía área quemada.

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Cánula Orofaringea

Es utilizada con más frecuencia, se introduce ubicándola lateralmente, se gira hasta que quede en posición anatómica,

o utilizando un baja lengua y se introduce de forma anatómica. Cánulas de material rígido y flexible. Se miden del

lóbulo de la oreja o del ángulo mandibular hasta la comisura labial del mismo lado. Se retira de forma anatómica.

Existen dos clases, cánula Guedell y cánula Berckman.

Indicaciones:

Paciente incapaz a mantener por si mismo la permeabilidad de la vía aérea.

Para evitar que el paciente intubado muerda el tubo endotraqueal.

Pacientes inconscientes.

Contraindicaciones:

Pacientes consientes o semiconscientes

Resistencia a ella

Trauma maxilofacial severo

Presencia de reflejo nauseoso. 1,7,8,11

OBSTRUYEN EL ESÓFAGO PARA FACILITAR LA VENTILACIÓN PULMONAR.

Obturador Esofágico (Eoa)

Este elemento no puede concebirse como una opción ya que no hay estudios que

demuestre que permita lograr muy buena oxigenación y ventilación. Además implica

tiempo para inserción, es difícil de colocar adecuadamente y suele conducir hipoxia.

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La Mascara Laringea:

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Es un dispositivo que consta de un tubo con un componente distal elíptico inflable diseñado para ocupar la hipofaringe. La

introducción de esta mascara es relativamente fácil, el balón inflable elíptico crea un sello firme entre la faringe y el esófago. El

inconveniente que presenta es el de no garantizar protección completa, la regurgitación y la consiguiente broncoaspiración tal

como lo muestran algunos reportes.

El Combitubo:

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(Vía aérea con lumen faringotraqueal) Se pasa a ciegas en la vía aérea. Consta de dos tubos, uno dentro del otro, uno evita

regurgitación y el otro sella un sistema de flujo aereo.

No hay estudios o niveles de evidencia suficientes sobre el combitibo, requiere aun

más evaluación en el área prehospitalaria y en el área hospitalaria, aunque reportes

preliminares son promisorios. 1,3,7,8

SE INTUBA DIRECTAMENTE LA TRAQUEA PARA VENTILACIÓN PULMONAR.

Tubo endotraqueal.

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Indicaciones:

Pacientes en apnea.

Pacientes en quien no es posible brindar adecuada ventilación con métodos estándar,

bolsa, válvula mascara, etc.

Paciente con deterioro ventilatorio significativo que requiere ventilación asistida.

Pacientes con quemadura de la vía aérea o sospecha firme de esta

Pacientes con Glasgow menor o igual a ocho.

Pacientes con trauma maxilofacial severo que impide permeabilidad de la vía aérea.

Pacientes con riesgo de obstrucción de la vía aérea por hematoma en cuello.

Pacientes con frecuencia ventilatoria menor de ocho o mayor a 30 son candidatos

firmes a intubación, si no responden de inmediato a medidas básicas. 1,2,3,4,5,7,8

Contraindicaciones:

Falta de entrenamiento

Lesión o espasmo de la glotis o de la laringe y traquea

Destrucción del macizo facial

Obstrucción de la vía aérea 7

Ventajas:

Aísla la vía aérea

Permite ventilación con 100% de oxigeno.

Previene la broncoaspiración.

Facilita la succión traqueal profunda

Previene la insuflación gástrica

Provee una ruta adicional para administrar medicamentos.

Provee control para ventilación a presión positiva. 1

Complicaciones:

Hipoxemia por intento de intubación prolongada.

Traumatismos de la vía aérea con hemorragia resultante.

Bradicardia

Intubación del bronquio principal derecho.

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Lesión de cuerdas bucales.

Aparición de déficit neurológico en una lesión de la columna cervical que no la tenía.

Lesión de tejidos blandos, lengua, faringe.

Intubación esofágica.

En lo referente a la vía aérea definitiva se debe considerar que por definición esta involucra

“tubo en traquea balón inflado conectado a una fuente de oxigeno al 100% fijado al paciente”.

Para algunos autores, en la escena prehospitalaria los paramédicos no deben intubar al

paciente sino acudir a otras maniobras, mientras se llega al hospital. El uso de bolsa

autoinflable con reservorio (BVM) por ejemplo con buen flujo de oxigeno, seria lo

aconsejable, según estos equipos. 3

Vale la pena nombrar que en el medio prehopitalario la intubación debe ser realizada por

personal médico en una ambulancia medicalizada, no debe perderse tiempo tratando de

intubar al paciente a salvo que sea estrictamente necesario o que su transporte dure más de

35 minutos.

USO DE DISPOSITIVO BOLSA - VÁLVULA – MASCARA:

Es ideal que se coloque siempre previamente una cánula Orofaringea que posicione mejor la

lengua y permita mejor mecánica y flujo de oxigeno.

Usualmente suele utilizarse en forma inadecuada en los servicios de urgencias. Coloque

siempre el vértice de la mascara triangular en dirección cefálica y fíjela con la maniobra de la

C que aplica con firmeza la mascara, cubriendo boca y nariz; y la E que fija el maxilar inferior

dando permisibilidad a una buena maniobra indicando la condición del paciente, justifica

ventilación a presión positiva previamente a la intubación.

Ventile una vez cada seis segundos a no ser que existan signos de herniación cerebral, caso

en el cual ventilara una vez cada tres segundos

(Hiperventilación). 1,7Esto se consideraría parte de la B al menos de que el paciente este en

apnea.

BVM TECNICA DE LA C Y LA E ARCHIVOS SALAMANDRA

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CRICOTIROIDOTOMIA

Para Colombia esta establecido que no hay evidencia suficiente que la cricotiroidotomia

quirúrgica sea la mejor opción. La normatividad en nuestro país orienta a aceptar solamente

el procedimiento por punción por personal prehospitalario con estricta coordinación médica,

teniendo en cuenta que es una maniobra que solamente permite soporte por un periodo de

unos 45 minutos.2,3,8,11

INMOVILIZACIÓN:

Siempre partimos del supuesto de que todo paciente traumatizado tiene lesión en la columna

cervical hasta que se demuestre lo contrario.

Todos los equipos prehospitalarios y hospitalarios de emergencia deben tener entrenamiento

bien estructurado en las maniobras de alineación, inmovilización de pacientes con potencial

lesión de columna vertebral cervical.

Este entrenamiento debe involucrar las maniobras con equipos y sin ellos. 3

Sin equipo:

Mediante una inmovilización cervical con las dos manos, colocando la cabeza del paciente

en Posición neutra, posteriormente esta maniobra se sustituye con los collarines cervicales.

Con equipo:

Collarines Cervicales.

Cumplen unos requisitos para una efectiva inmovilización que son:

Ser rígido.

Tener un apoyo mentoniano.

Tener un orificio anterior que permita visualizar traquea, venas yugulares y abordar

vía aérea para cricotiroidotomia por punción en casos en los que este indicado.

Los collarines que encontramos en el mercado son:

Collarines blandos

Collarines semirígidos

Los dos collarines nombrados no se utilizaran en un traumatizado por que no nos brindara

una adecuada inmovilizacion

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Collarines rígidos (Philadelphia y Stifneck): Son los más conocidos

prehospitalariamente, mantienen una posición anatómica del cuello, formados por dos

piezas y una pieza respectivamente, posterior y anterior, con cuatro puntos de apoyo.

PHILADELPHIA STIFNECK

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Anteriores: Mentonianos y claviculo – esternal.

Posteriores: Mastoideos y espalda, así mismo presentan un hueco en la pieza anterior

que permite el acceso al cuello. Algunos presentan una abertura trasera permitiendo

así la palpación de la zona cervical y el drenaje de sangre y otros fluidos; normalmente

se encuentra en forma de kit con cuatro tallas de adultos y dos pediátricas. El

porcentaje que brindan estos collarines en movimiento flexo-extensión son del 75% y

en otros movimientos son del 35 %, el collarín cervical no inmoviliza el 100% los

movimientos de columna cervical siendo en los movimientos de flexo-extensión su

mayor restricción para evitar el resto de movimiento de deberá utilizar el inmovilizador

lateral de cabeza en caso de no disponer de este tipo de inmovilizadores, se

continuara a pesar de haber colocado el collarín cervical con la inmovilización

bimanual durante todo el traslado. 9

Contraindicación:

Dolor a la palpación o a la colocación del collarín.

Objetos empalados en el cuello.

B. VENTILACIÓN

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Una vez asegurada la vía aérea o garantizada su permeabilidad es necesario evaluar si el

intercambio gaseoso o el funcionamiento pulmonar son adecuados. 3

Como los órganos respiratorios y circulatorios se encuentran en el tórax, los traumatismos

toráxicos importantes pueden originar alteraciones fisiológicas potenciales mortales.

El profesional de la asistencia prehospitalaria debe realizar la exploración del tórax que

abarca las maniobras siguientes:

INSPECCION._ Un examen visual completo del tórax pude hacerse en menos de 30

minutos, la inspección del cuello y el tórax puede revelar hematomas, heridas,

distensión de las venas cervicales, desviación traqueal, enfisema subcutáneo, heridas

toráxicos abiertas, elevación asimétrica del tórax o movimiento toráxico paradójico. La

Cianosis suele ser un signo tardío de hipoxia, lo más importante es que un aumento

de la frecuencia respiratoria puede indicar una posible hipoxia con compromiso

respiratorio.

PALPACION._ hay que palpar el cuello y el tórax, buscando zonas de dolor,

crepitación ósea, enfisema subcutáneo y segmentos inestables de la pared toráxica,

debido al dolor, el paciente puede mostrar contracciones antialérgicas o tratar de

limitar el movimiento del tórax durante la inspiración.

PERCUSION._ Es la maniobra exploratoria que consiste en golpear las estructuras del

cuerpo en forma simétrica, tiene 5 sonidos, resonancia, hipertimpanismo, timpánico

Submatidez, matidez.

AUSCULTACION._ hay que auscultar los pulmones para detectar la presencia o

ausencia de murmullo respiratorio, valorar el volumen inspirado y la simetría bilateral

del movimiento del aire. La disminución o ausencia del murmullo vesicular en un lado

del tórax de un paciente traumatizado puede indicar la existencia de aire o sangre en

el espacio pleural.

La clave para la supervivencia de los pacientes con traumatismos toráxicos es la rapidez de

la evaluación, el inicio de la reanimación y la evacuación. 10

Todo aquel que ha participado en intervenciones prehospitalarias tiene claro que la

auscultación o la interpretación de la percusión se prestan a muchas dificultades en las

escenas del trauma o durante el traslado del paciente. 3

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En la evaluación existen patologías que amenazan la vida del paciente. La dividiremos en

primarias y secundarias:

Primarias.

Neumotórax a tensión: Considerada como una lesión amenazante para la vida

en forma inmediata que se comporta como una válvula unidireccional que

permite la entrada o filtración de aire en la cavidad pleural in una ruta de

escape o salida. 3,10,11

Neumotórax abierto o soplante: Al encontrar un defecto toráxico con escape de

aire o burbujeo con diámetros superiores (2/3) al diámetro traqueal el aire

fisiológicamente entrara y saldrá por defecto y no por la vía aérea. 1,3,10,11

Hemotórax masivo: Grandes cantidades de sangre acumuladas en cavidad

pleural conllevan a manifestaciones hemodinamicas importantes y

amenazantes para la vida de los pacientes. 1,3,4,8,10,11

Taponamiento Cardiaco: Situación amenazante para la vida de los pacientes,

que consiste en la acumulación de líquidos, sangre y/o pus en cavidad

pericárdica que genera serias complicaciones de bombeo cardiaco.11

Alternativa diagnostica firme en pacientes con lesión penetrante en área

precordial acompañada de palidez, hipotensión, ingurgitación yugular, amerita

un rápido traslado a un centro de trauma que cuente con la posibilidad

inmediata de toracotomia.

Tórax inestable: Considere un tórax al encontrar fracturas costales múltiples o

costillas fracturadas en varios segmentos. 11

No debe retrasarse el traslado por tratar de canalizar una vena; esta debe ser asegurada en

el trayecto al hospital. 1,3,10

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PATOLOGÍAS INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

Neumotórax A tensión

▫ Disnea ▫ Ingurgitación yugular ▫ Desviación traqueal ▫ Abombamiento ▫ Estigmas de trauma ▫ Cianosis ▫ Tapquinea

▫ Enfisema subcutáneo ▫ Asimetría del tórax ▫ Dolor

▫ Timpanismo ▫ Hipertimpanismo

▫ Disminución o

abolición de ruidos respiratorios.

Neumotórax Abierto o soplante

▫ Estigma de trauma ▫ Objetos empalados ▫ Laceración ▫ Herida con burbujeo ▫ Disnea

▫ Enfisema subcutáneo ▫ Dolor

▫ Hipoventilado

Hemotórax masivo

▫ Disnea ▫ Palidez ▫ Diaforesis ▫ Estigmas de trauma ▫ Asimetría del tórax ▫ Confusión y ansiedad ▫ Tapquinea

▫ Deformidad ▫ Asimetría del tórax

▫ Matidez

▫ Disminución del

murmullo vesicular ▫ Hipoventilación

Taponamiento Cardiaco

▫ Ingurgitación yugular ▫ Palidez ▫ Diaforesis ▫ Abombamiento

▫ Deformidad

▫ Matidez

▫ Ruidos cardiacos

Velados

Tórax instable

▫ Movimientos Paradójicos ▫ Estigmas de trauma ▫ Disnea ▫ Asimetría del tórax

▫ Crepitación ▫ Dolor

▫ Hipoventilación ▫ Abolición de ruidos

respiratorios en bases pulmonares

Grafica de conceptos en emergencia y desastres Laureano Quintero

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Secundarias:

Contusión miocárdica

Contusión pulmonar

Ruptura esofágica

Ruptura árbol traqueó bronquial

Ruptura aortica

Herniacion simple

Neumotórax simple

C) CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS

La valoración primaria es identificar y controlar las hemorragias externas e internas y

después puede realizar una estimación global del gasto cardiaco y del estado de percusión.

La cantidad de sangre en un adulto normal es aproximadamente el 7% de su masa o peso

corporal es decir que un hombre de 70 Kg. tiene una volemia aproximadamente de 5 litros.

Hemorragia Externa:

Todo sangrado visible no controlado, para parar la hemorragia se deberá realizar presión en

el sangrado con a posito, sino un vendaje elástico y si no mejora procedemos a colocar un

torniquete de 10 centímetros de ancho próximo a la herida, máximo 2 horas y aflojo el

vendaje, reviso, si no ha parado vuelvo y lo coloco, revisando cada 10 a 15 minutos; luego

líquidos endovenosos dos vías si es posible, recuerde que no debe retrasar el traslado por

tratar de canalizar el paciente.

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Hemorragia Interna:

Las hemorragias internas no se pueden observar, es por eso que debemos examinar bien al

paciente para sospechar de un sangrado interno.

Valore abdomen a través de palpación e inspección, como espacio potencial de sangrado

oculto. Si detecta distensión abdominal importante, dolor difuso y abdomen tenso a la

palpación en un paciente pálido, hipotenso, sin sangrado externo y con tórax normal debe

sospecharse sangrado intraabdominal. Este paciente debe ir rápido a un centro de trauma,

utilice reanimación hipotensiva con líquidos endovenosos.

Una vez valorado el paciente y asegurada su vía aérea y su ventilación, deben buscarse en

caso de que la semiológica lo indique probables fuentes de sangrado oculto en abdomen y

pelvis (puede llegar a acumularse toda la volemia) y extremidades (inmovilización de

extremidades si hay fractura). 3,11

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Evalue los siguientes puntos.

Pulso radial o frecuencia cardiaca

Llenado capilar < 3 segundos

Diaforesis

Temperatura

Color de la piel

Abdomen

Pelvis (libro cerrado-abierto puño en pubis)

Continuidad de huesos largos

SHOCK : Se define como el Trastorno circulatorio que lleva a una inadecuada percusión

tisular y una mala demanda y aporte de oxigeno en el organismo.

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Se dividen en:

Hemorrágico No hemorrágico

Hipovolemico

Cardiogenico

Distributivo Neurogenico Séptico Anafiláctico

En este caso se trata el shock hipovolemico hemorrágico, pérdida de sangre por algún

daño o lesión interna. 1,2,3,4,5,6,7,11

GRADO DE SHOCK Grado cantidad de sangre T,A % I 700 ml Normal 15 % II 750 – 1500 ml Normal 15 – 30% III 1500 – 2000 ml Baja 30 – 40% IV > 2000 ml Baja > 40%

A la valoración del pulso, si existe pulso radial, hay una presión sistólica mayor de 80 mm hg,

si el radial, no es palpable, quiere decir que tiene la presión sistólica menor de 80 mm hg

probablemente el paciente este en shock.

D. GLASGOW, PUPILAS, FOCALIZACIÓN

El estado de conciencia del paciente debe ser determinado desde el momento del abordaje

inicial al ofrecerle ayuda y solicitar su nombre o alguna repuesta que nos muestre su enlace

con el medio. 3

Después de la aplicación del protocolo básico vía aérea, ventilación y circulación el paciente

luego es evaluado según la escala de coma Glasgow que se muestra en el siguiente

esquema.

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GLASGOW:

APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL

4 Espontáneo 5 Orientado

3 Al llamado 4 Confuso

2 Al dolor 3 Palabras inapropiadas

1 No 2 Sonidos incomprensibles

1 Nada

RESPUESTA MOTRIZ

6 Obedece órdenes

5 Localiza

4 Retira al dolor

3 Flexión (Decortización)

2 Extensión (Descerebración)

1 Sin respuesta

_ Se registra la mejor respuesta el máximo puntaje es 15 y el mínimo es 3 15/15 -

3/15.

Según su puntaje se clasifica en:

TRAUMA CRANEOCEFALICO

▫ Leve 14 y 15

▫ Moderado 13 - 9

▫ Severo < 8

Puntaje de coma 14 – 15

Transporte a cualquier hospital con servicio de emergencia

Puntaje de coma 9 -13

Transporte a un centro de trauma

Puntaje de coma < 9

Transporte a un centro de trauma con las siguientes características :

TAC disponible 24 horas

Sala de cirugía disponible 24 horas

22

Capacidad de monitorizar y tratar la presión intracraneala como de delinea en las guías de

manejo de trauma craneoencefálico.

PUPILAS: Evalué el diámetro, simetría y reacción a la luz.

▫ Su diámetro normal es de 3 – 5 mm

▫ Mayor de 5 mm es midriasis

▫ Menor a 3 mm es miosis. 12

La reactividad a la luz, lo normal es que se contraigan y lo anormal es que se dilaten.

FOCALIZACIÓN:

Llamado también lateralización, parálisis o disminución del movimiento de un hemicuerpo. 12

E. EXPOSICION Y CONTROL DE AMBIENTE

Retire la ropa del paciente siendo muy discreto y realice una revisión detallada empezando

desde la cabeza hasta la punta de los pies. No obvie ninguna zona como el cuero cabelludo,

la axilar, la inguinal, los genitales. la perianal, etc. Ya que se puede encontrar muchas

lesiones que no son tan evidentes.

El control de ambiente es importante entre ellos esta:

LA HIPOTERMIA= que se define de la temperatura del paciente menor a 36º, se clasifica en:

Leve. Temperatura 36º - 34º

Moderada. Temperatura 34º- 30º

Severa. Temperatura menor de 30º

Si la ropa del paciente esta húmeda retírela, se debe cubrir con una cobija tratando de

conservar el calor y coloque bolsas de solución salinas caliente en tórax, si el paciente no

tiene ninguna mejoría el personal prehospitalario debe canalizar y colocar líquidos

endovenosos calientes a una temperatura de 41º C.

LAS QUEMADURAS =lesiones con gran impacto físico y emocional de grandes magnitudes

se clasifican en cuatro grado I, grado II, grado III, grado IV. Revisar el paciente en busca de

otro tipo de lesión al mismo tiempo que se le protege contra la hipotermia. Se debe retirar la

ropa quemada sin producir mas molestias o heridas al paciente, las heridas deben ser

lavadas exhaustivamente con agua estéril, deben ser cubiertas con gasas o apositos

estériles y húmedos.

23

REFERENCIA BIBLIOGRAFÍA

1. Trauma abordaje inicial en los servicios de urgencias “Tercera edición” MD Laureano

Quintero.

2. Manual de traumatología Parkland Memorial Hospital Dallas, Texas, EE.UU Tomo 1

3. Conceptos en emergencias y desastres Santiago de Cali Nov 2004 Laureano

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4. Naemt Phtls, Basic and advance prehospital trauma life support fourth Edición, cap II

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5. Reanimación inicial Paciente traumatizado (ATLS) Dr. Alejandro Villatoro Martínez

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6. Reanimación capitulo III reanimación prehospitalaria Pag 43 MD Laureano Quintero.

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En enfermería Juan Manuel Vásquez.

8. Revista Venezolana de anestesiología 2002 Pag 260 – 263 Manejo prehospitalario

del paciente con trauma Dr. Marco Echeverria Villalobos.

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Enfermera. José Vicente Carmona Simarro Diplomado de Enfermería valencia –

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10. Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario Cap. 5 Traumatismos

cerrados.

11. Emergencias y desastres Conceptos 2005 Santiago de Cali Nov. Laureano Quintero.

12. Fundcoma Brain trauma fundación, Inc 2005 versión en español

C

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CONCLUSIONES

En la calle usted se encuentra un accidente de transito ¿Qué va hacer?

Analice la cinemática del trauma, efectué las tres “S” no olvide la seguridad de la escena su

bioseguridad y la de su equipo, active el sistema de comando de emergencia, realice el

contacto con su paciente, y la impresión general, retire el paciente de la zona del accidente

con su respectivo movimiento en bloque y súbalo a la ambulancia si ya llego. si no examínelo

ahí, comience la secuencia explicada anteriormente:

A. Permeabilice la vía aérea con técnicas manuales o mecánicas y controle columna cervical

con las manos y con los cuellos.

B. Explore el tórax y descarte las cinco patologías que amenacen la vida. Si el paciente

necesita ventilación asistida use el BVM una cada seis si no coloque oxigeno con una

mascara de no reinhalacion de 12 a 15 litros por minuto. Nota: no intube el paciente al

menos que sea estrictamente necesario o que su transporte dure mas de 35 minutos..

C. Identifique si hay hemorragia externa o interna y siga el protocolo, inmovilice si existen

fracturas, canalice y ponga líquidos endovenosos. Recuerde no demore el traslado

tratando de canalizar al paciente. Si puede y alcanza tome la tensión arterial y signos

vitales faltantes.

D. Efectué la tabla de coma de Glasgow, valore pupilas y focalización.

E. Examine la parte anterior y posterior incluyendo parte perianal buscando mas lesiones,

retire la ropa si esta mojada y cobije su paciente evitando hipotermia

Traslade a su paciente lo mas rápido posible al centro adecuado y presénteselo al medico sin

obviar detalles.