Valores normales de un Hemograma completo serie roja, serie blanca y plaquetas.

Valores normales Hb, Hcto.

Mencionar dos enfermedades que puedan causar:

Neutrofilia Eosinofilia Linfocitosis

4) Qu es una desviacin a la Izquierda?

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADOUNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

DEPARTAMENTO MEDICO QUIRURGICOC.D. Esp. Luis Alberto GERMAN Santa Cruz

Se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgnicas mltiples producidas en un mismo accidente y con repercusin circulatoria y/o ventilatoria, que conlleve riesgo vital.

El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, por lo que se les denomina polifracturados.

Si las lesiones son slo viscerales se dice que estamos ante un politraumatizado visceral.

Si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor parte de las veces, hablamos de politraumatizado mixto.

Clasificacin de los politraumatismosSe clasificaran de acuerdo a las heridas sufridas por el accidentado en tres categoras:

Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o transitoria).

Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente.

Grave: Paciente que presenta lesiones traumticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.

CURVA TRIMODAL DE MUERTE DEL POLI-TRAUMATIZADO:

1- En el momento del accidente ( o los primeros minutos)Por apnea , por lesin cerebral o troncal o lesin de grandes vasos.

2- En las primeras horas:Por hematoma subdural o extradural, lesin de rganos parenquimatosos o hemoneumotrax.La primera hora se denomina HORA DE ORO.

3- A partir de la primera semana:Por sepsis o falla multiorgnica.

Paciente PTMAquel que sufre mas de una lesin traumtica que pone en riesgo la vida.Debe ser encarado como entidad nica, en forma global.El conocimiento de principios generales de tratamiento muy importante.La atencin sectorizada grave error.Luego tratamiento especializado

Valoracin inicial o revisin primaria rpida y resucitacin.

Medidas complementarias al reconocimiento primario.

Revisin secundaria ms detallada y completa.

Iniciacin del tratamiento definitivo de las lesiones.Manejo del paciente PTM

Valoracin inicial o revisin primaria rpida y resucitacinA ( Airway ) : Va area y d/c lesin de la columna cervical.B ( Breathing ) : Ventilacin.C ( Circulation ): Circulacin y control de las hemorragias.D ( Disability ) : Valoracin neurolgica.E ( Exposure ) : Exposicin de todo el cuerpo.

Valoracin inicial o revisin primaria rpida y resucitacinA ( Airway ) Va area y d/c lesin de la columna cervicalESTABLECIMIENTO DE UNA VIA AEREA DEFINITIVABAJO NIVEL DE CONCIENCIAINTUBACIONIntubacin orotraquealintubacin nasotraquealCiruga : Cricotiroidotomia Traqueotoma

Valoracin inicial o revisin primaria rpida y resucitacin

Valoracin inicial o revisin primaria rpida y resucitacinB ( Breathing ) : VentilacinDepresin del sistema nervioso.

Traumatismo torxicos.

Lesiones parciales de la mdula espinal cervical.

Lesiones completas por encima de C3-C4.

Pacientes con patologas de base

Lesiones intracraneales.

: VIA AEREALa verificacin de la Va Area expedita (libre) es el primer elemento a evaluar y sobreel cual proceder en la atencin inicial del politraumatizado, conjuntamente con laestabilizacin de la columna cervical. Si el paciente est conciente, una preguntasimple ( Cmo est?, Qu le pas?) nos dar nocin del nivel de conciencia y siel paciente habla, es el primer signo de va area permeable.Si el paciente est inconciente nos debemos colocar sobre su cara(Fig. 1), colocandoel odo sobre su nariz y responder al aforismo mire, escuche, sienta, ya que con estamaniobra podremos sentir y escuchar el aire entrar y salir por las fosas nasalesalmismo tiempo que vemos la expansin torcica. Tendremos conocimiento de si ingresel aire en la inspiracin, si expandi el trax y sentiremos el aire salir pasivamente du-rante la espiracin.Figura 1Cuando el paciente se encuentra inconsciente, en decbito dorsal, el peso mismo de la lenguapuede apoyar sobre el cartlago epigltico y obstruir la va area (Orifico superior de la larin-ge)(Figura 2). Ante esta circunstancia la maniobra a realizar es la de elevar el mentn yextender la cabeza(Figura 3 A), pero si medi un traumatismo de crneo o ante la posibilidaddel mismo, se debe elevar el mentn sin extender la cabeza(Figura 3 B).Figura 2Figura 3ABOtra forma de elevar elmentn sin extender lacolumna es colocandoambas manos lateralesa la cara del paciente,haciendo una pinza entre pulgar e ndice quetomaran la rama ascendente y horizontaldel maxilary con las palmas evitando la extensin, llevando elmaxilar hacia delante (arriba).Esta sola maniobrapuede ser la nica medida a realizar y salvar la vidadel paciente.CAUSAS DE OBSTRUCCION1- Cuerpo extrao2- Dentadura3- Alimento slido (pan carne)4- Vmito slido (recientemente ingerido)5- Cogulo6- Fragmento seo (en fractura 1/3 medio)7- Edema de glotis (en quemaduras)8- Hematoma de cuello (compresin extrnseca)9- Fractura de laringe10- Fractura de trquea.Jaw-thrust 1-Cuerpo extrao2- Dentadura3- Alimento slido (pan carne)4- Vmito slido (recientemente ingerido)5- Cogulo6- Fragmento seo (en fractura 1/3 medio)7- Edema de glotis (en quemaduras)8- Hematoma de cuello (compresin extrnseca)9- Fractura de laringe10- Fractura de trquea

VENTILACION - RESPIRACIONRecordar que el paciente inconscienteen decbito dorsal puede tener asfixiaporque el peso de la lengua caera sobre la epiglotis y cerrara el orificiosuperior de la laringe. Ante esta circunstancia es conveniente realizar, comodijimos, cin del mentn) para liberar la obst.Para impedir que la lengua vuelva a ocluir la va area, y de esta manera asegurar una buena ventilacin se puede colocar unaVIA AEREA SEGURA:Se entiende por tal a una va area que est permeable y que asegure laventilacin del paciente, para lo cual se utilizan dispositivos especiales.Los ms comunes son tres:1- Cnula orofarngea de Mayootubo deGuedell (sinnimos). La forma decolocarlo es la siguiente: se abre la boca deprimiendo el labio inferior con unamano y con la otra se introduce el tubo de Guedel con la concavidad haciapaladar, al llegar al fondo se gira dejando la concavidad para abajo, la quecorresponder a la lengua en su totalidad retrayndola hacia delante.2- Cnula nasofarngea,la que es similar a la anterior pero de menor dimetroy multifenestrada. Se introducir por una fosa nasal hasta la orofaringe.(contraindicada en sospecha de lesin de base craneana).3- Mscara larngea(Fig. 8). Es un tubo con un dispositivo de goma, inflableen uno de sus extremos. Se introduce, permitiendo la observacin con unlaringoscopio, hasta el orificio superior de la laringe, luego se insufla.VIA AEREA DEFINITIVA:La va area definitiva es la que logra un mejor control de la ventilacin y estrepresentada por la colocacin de un tubo endotraqueal.(ver criterios)Tcnica de intubacin:Se verifica la presencia y funcionamiento del instrumental. Se elige el tubo acolocar (7-7,5-8)(Se dice que el dimetro del tubo debe ser similar al dimetro del dedomeique del paciente)Se toma el laringoscopio con la mano derecha y se ingresapor el lateral derecho de la lengua teniendo cuidado de no daar las piezasdentarias. Se lleva la lengua hacia abajo y a delante(fig. 9)sin hacer palanca.Se debe ver la glotis(fig.10)Se puede administrar algn sedante (si el pacienteesta conciente) comomidazolam2 a 5 mg E.V. y un relajante muscular. SeprefiereSuccinilcolina100 mg (1-2 mg/kg) que tiene inicia su accin al minuto y dura 5 minutos. (lo necesario para la intubacin)Parmetros de mala ventilacin:1- Asimetra de mov. respiratorios.2- Falta de entrada de aire3- Taquipnea4- Alteracin en la oximetra de pulso.la maniobra de jaw-trhust(elevaVIA AEREA DEFINITIVACRITERIOS1- Prdida de conciencia con Glasgowmenor a 82- Fracturas maxilofaciales graves3- Riesgo elevado de aspiracin(vmitos, hemorrag)4- Riesgo de obstruccin (hematomade cuello, lesin larngea)5- Signos de quemadura de va area.6- Apnea7- Taquipnea prolongadaTubo de Guedelo Cnula de MayoFig. 8Fig. 9 AFig. 9 BFig. 10Fig. 11Durante la maniobra de la introduccin deltubo, un ayudante puede hacer presin sobreel cartlago cricoides, lo que recibe el nombredeManiobra de Sellik, con esto se lograrrebatir hacia atrs la laringe exponiendo mejorla glotis, por un lado, y por el otro se deprimiry ocluir extrnsecamente la faringofaringe y elesfago evitando, de esta manera, el reflujoesofgico o el vmito y la consiguiente aspi-racin. Luego de ingresar el tubo, auscultarconstatando que el aire entre en ambos pulmones y luego inflar el manguito que rodea elextremo distal del tubo para evitar la aspira-cin.COMPLICACIONES:- Intubacin esofgica (se auscultan borgoris-mos en el epigastrio)- Intubacin en el bronquio derecho- Producir vmitos por dist. Gas.- Rotura pulmonar con neuma-trax.- Imposibilidad de intub.Nota: recordar que la oximetraDe pulso es efectiva para e-valuar la ventilacin pero quevo es confiable en hipovo-lemia, anemia e hipoter-mia ya que necesita de unacorrecta perfusin perifrica.Nota:ante la posibilidad de lesin de columnacervical, durante la maniobra un operador fijar la columnay otro realizar la intubacin.

VIA AEREA DEFINITIVA QUIRUGICA:Consiste en lograr unava area por mtodos invasivos y quirrgicos. Incluimos tres procedi-mientos:1- CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUJA:(FIG. 12 y 13)Consiste en la colocacin de una aguja (abbocath 14) en la membranacricotiroidea. Previa antisepsia, se palpan el cartlago tiroides y el arcoanterior del cricoides. Se toma el cartlago tiroides con una pinza digital(ndice y pulgar) de una mano, y con la otra se introduce un cattermontado en un jeringa, a 45 hacia abajo. Mientras ingresamos vamosaspirando, cuando viene aire, estamos en la va area.Luego se coloca una manguera (gua de suero) conectada a un flujo deoxgeno de 15 l/min. El tubo debe tener un orificio lateral por dondepierda el aire. Entonces lo taparemos con el dedo en forma Inter-mitente. Cuando lo tapamos, el aire ingresa al rbol respiratorio, ycuando lo destapamos sale. Debe estar tapado 1 seg y destapado 4 .Por ste mtodo se puede ventilar al paciente por 30 a 35 minutos, loque nos permitira realizar una traqueostoma con tiempo.2- CRICOTIROIDOTOMIA QUIRURGICA:Consiste en realizar una incisin en la piel a nivel de la membrana cricotiroidea y luego se incide sobre sta, con una pinza hemosttica seabre (se coloca cerrada y luego se abre) para agrandar el orificio ypoder colocar un tubo endotraqueal fino, o un tubo de traqueotomafino.Nota: no se debe cortar ni extirpar el cartlago cricoides.En las dos prcticas se debe tener cuidado de avanzar siempre haciacaudal, para no lesionar las cuerdas vocales (puede producir ronquerapermanente), y de no avanzar demasiado hacia posterior para noproducir lesin de la pared posterior del trquea o laceracin esofgica.Dos complicaciones ms seran el enfisema mediastinal y subcutneo yuna hemorragia con la consiguiente aspiracin.3- TRAQUEOSTOMIA:Existe un viejo aforismo que dice que la traqueostoma se realiza en lacama del paciente. Esto puede ser as, pero no es un procedimientomenor y requiere de instrumental especial y luz apropiada.Previa antisepsia e instilacin de anestesia local con epinefrina (paraproducir vasocontriccin y limitar el sangrado) se incide 1 dedo pordebajo del cartlago cricoides, en forma horizontal(siguiendo las lneas detensin de Langer-Dupuytren de la piel)Se divulsiona el tejido celular subcutneo con tijera de Metzembaum (entra cerrada y luego se abre).Cualquier vaso sangrante ser coagulado o ligado. Si nos encontramoscon el istmo tiroideo debe rebatirse hacia arriba o ligarse y seccionarse.Al llegar a la trquea se toma el segundo anillotraqueal con una pinza hemosttica y se cortaa bistur (N 11)un cuadrado que tome la mitadinferior del primero, todo el segundo y la mitadsuperior del tercer arco anterior traqueales.Luego se coloca un dispositivo especial paratraqueostoma (traqueoflex o cnula de Krishaver) (fig. 15 y 16). Se deben dar puntos de an-claje desde los bordes laterales de la trquea a la piel, con lino gruesopara evitar que se hunda la trquea.INDICACIONES.(la traqueostoma reconoce tres indicaciones precisas)A- OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SUPERIOR: infranqueables oinsorteables por intubacin: cuerpo extrao, fractura larngea, fracturasea importante, quemaduras, hemorragias, edema de glotis, parlisisrecurrencias bilateral (con glotis cerrada), neoplasias.B- INTUBACION PROLONGADA: un paciente que debe ser conectadoa un respirador y por ende estar con un intubacin orotraqueal puedesufrir una lesin gltica o subgltica por decbito (presin que hace eltubo o su manguito insuflado sobre la mucosa laringea), se formar asiuna lcera que luego fibrosa, retrae y constrie. (se conoce como tra-queomalasia). El tiempo mximo de intubacin es de7 das, en esetiempo se deber realizar la traqueostoma.Es la prindicacinde traqueostoma en la actualidad.UERTO y ASPIRAR SECRECIO-NES enFig. 12Fig. 13FIG. 14Hueso HioidesMembrana tiro-hioideaCartlago tiroidesCart. CricoidesGland. TiroidesTrqueaFig. 15Fig. 16cipal inC- REDUCIR ESPACIO AEREO Mpacientes con restriccin pulmonar de base.

VIA AEREA QUIRUGICA:

Consiste en lograr una va area por mtodos invasivos y quirrgicos

1- CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUJA:

Consiste en la colocacin de una aguja (abocath 14) en la membrana cricotiroidea. Previa antisepsia, se palpan el cartlago tiroides y el arco anterior del cricoides. Se toma el cartlago tiroides con una pinza digital(ndice y pulgar) de una mano, y con la otra se introduce un catter montado en un jeringa, a 45 hacia abajo. Mientras ingresamos vamos aspirando, cuando viene aire, estamos en la va area. Luego se coloca una manguera (gua de suero) conectada a un flujo de oxgeno de 15 l/min. El tubo debe tener un orificio lateral por donde pierda el aire. Entonces lo taparemos con el dedo en forma Intermitente. Cuando lo tapamos, el aire ingresa al rbol respiratorio, y cuando lo destapamos sale. Debe estar tapado 1 seg y destapado 4 .Por ste mtodo se puede ventilar al paciente por 30 a 35 minutos, lo que nos permitira realizar una traqueostoma con tiempo

Valoracin inicial o revisin primaria rpida y resucitacinC ( Circulation ): Circulacin y control de las hemorragiasLa hemorragia es una de las principales causas prevenibles de muerte Post-accidente HipotensinPOLITRAUMATIZADOHipovolemiaPrestar atencin a la triada:-Disminucin del nivel de conciencia incluyendo el coma.-Piel de aspecto grisceo y sudoroso.-Pulso irregular e incluso no palpable.Se debe canalizar dos vas perifricas con catteres cortos y de grueso calibre ( 14 16 )

Valoracin inicial o revisin primaria rpida y resucitacinC ( Circulation ): Circulacin y control de las hemorragiasPerdida sangunea en pacientes politraumatizados deben hacer sospechar las siguientes fuentes:

Hemorragia externaTrax.AbdomenPelvisFractura de huesos largos

Medicin de la diuresisDisminuir la distensin del estomago

Valoracin inicial o revisin primaria rpida y resucitacinD ( Disability ): Valoracin neurolgicaObjetivo:- Determinar el nivel de conciencia.- Funcin de medula espinal.- Tamao y reaccin pupilar.

PuntajeApertura ocularRespuesta verbalRespuesta motora6Obedece.5OrientadoLocaliza.4Espontnea.Conversacin confusa.Retira.3Al hablarle. Palabras inapropiadas.Flexin anormal.2Al dolor .Sonidos incomprensibles.Respuesta extensora.1Ninguna.Ninguna.Ninguna.

4. Espontneo.3. Orden Verbal.2. Estimulo doloroso.1. Ninguna.5.Orientado.4. Confuso.3. Palabra inapropiada.2. palabra incomprensible.1.sin respuestaEscala de coma de Glasgow.

Ocular

Verbal

6. Obedece ordenes.5. Localiza el dolor.4. Retirada al dolor.3. Flexin al dolor.2. Extensin al dolor.1. Sin respuesta

Motora

Severidad del trauma Crneo ceflico Leve: 14- 15 puntos. Moderado: 13-9 puntos. Severo: 8- menos puntos.

Valoracin inicial o revisin primaria rpida y resucitacinE ( Exposure ): Exposicin de todo el cuerpoDesvestir completamente al paciente, para facilitar evaluacin Va areaInmov. cervicalMonitorizacin2 vas perifricasNecesidad de Va central

Medidas complementarias al reconocimiento primario

Revisin secundaria ms detallada y completaUna vez finalizada la valoracin primaria, se procede a la valoracin secundaria la misma que comprende:

Reevaluacin frecuente del ABC.

Anamnesis.

Examen fsico. 1.- Cabeza y cuello. 2.-Trax. 3.- Abdomen. 4.- Pelvis. 5.- Extremidades.

Valoracin del estado neurolgico.

Estudios diagnsticos.

Fracturas de rbita y hueso frontal

Fracturas de rbita y hueso frontal

Fracturas de HPN

Fracturas del maxilar superior tipo II

Fracturas del maxilar inferior

Fracturas del maxilar inferior

Traumatismo CraneoenceflicoSe denomina TEC a todo impacto violento recibido en la regin craneal y facial

ClasificacinA.- Fracturas del crneo.

Fractura de la bveda.Fractura de la base.Fractura de los huesos de la cara.Fracturas inclasificables.Fracturas mltiples en el crneo o la cara con otros huesos.

Strong E. Frontal sinus fractures: A 28-year retrospective review. OtolaryngologyHead and Neck Surgery (2006) 135, 774--779 779Neumoencfalo 26%Contusin cerebral 18% Dao duramadre 14%Liquido cefalorraqudeo 11%Hematoma epidural 8%Prdida de la conciencia 72% Intubacin traqueal 21%Injurias asociadasLesiones seasLesiones de nervios cranealesLesiones de meningesLesiones de larbitaAlondra

Presencia de hipertensin intracraneal.Cefalea.Vmitos.Disminucin del nivel de conciencia.Alteraciones respiratorias.Alteraciones cardiovasculares.

Valoracin del TECPerdida de conciencia transitoria.Amnesia y /o cefalea.Alteracin del nivel de conciencia por la escala de Glasgow.Signos de hipertensin intracraneal.Dficit neurolgico focal.Existencia de fracturas craneales mediante radiologa.Existencia de heridas y contusiones en cuero cabelludo.Hemorragias externas.

Historia clnicaDatos de importancia

Fue un accidente, desmayo, crisis convulsiva u otra causa de perdida de conciencia?.Hubo prdida de conciencia?.Si existi,Cunto tiempo estuvo inconciente?.Ha vomitado? Cuntas veces?.tiene cefalea global o localizada?Ha tomado algn medicamento o alcohol?Si no fue accidente indagar sobre antecedentes patolgicos importantes.

INSTRUCCIONES PARA LA OBSERVACIN DOMICILIARIA DEL PACIENTE CON TECReposo relativo durante 24 horas.Dieta lquida en pequeas cantidades.Comprobar cada 2 o 3 horas que el paciente sabe su nombre, donde esta, fecha, movilidad de miembros.

Que vamos a hacer????Que est mal?????

A- Inmovilizar cuello, limpiar va area.

B- Intubacin, tubo de pecho

C- 2 lneas ante cubitales angio14-16

D-Pupilas , escala de Glasgow

E-Remover ropa examinar y arropar para prevenir hipotermia

Rectal Foley Oro o Naso gstricaRX , Control Hematolgico, otrosAntibitico , corticoides y toxoide antitetnico

Transferir a centro de emergencia o trauma

*********************