Guia Atencion Inicial Paciente Politraumatizado

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GUIA DE ATENCIN INICIAL DE PACIENTE POLITRAUMATIZADOALCANCE: MANUAL GUIA PARAMANEJO DEL PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LAS AMBULANCIAS

RESPONSABLE:JEFE DE CADA SERVICIO

CODIGO: TP-GU-002

FECHA DE ELABORACION: 12-04-11

PAGINA: 1 FECHA DE ACTUALIZACION:

GUIA DE ATENCION INICIAL DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO HOSPITAL RICARDO ACOSTA E.S.E

ELABOR JEFE DE SERVICIO

REVIS: GRUPO DE CALIDAD

APROB: FIRMA__________________________________________ NOMBRE: Sergio A. Fernndez CARGO: Gerente

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1. OBJETIVO El progresivo desarrollo social, industrial y tecnolgico ha supuesto un aumento en el nmero y severidad de los accidentes, convirtiendo a los traumatismos en un grave problema de salud pblica, por lo tanto con esta gua se pretende estandarizar el procedimiento de diagnstico precoz y tratamiento oportuno de los pacientes politraumatizados 2. POBLACION OBJETO Todo paciente politraumatizado que se remitan a mayor nivel de complejidad con este diagnostico desde el servicio de urgencias del Hospital Ricardo Acosta.

3. ALCANCE Personal mdico y de enfermera adscritos al Hospital Ricardo Acosta

4. DEFINICIN Definimos un politraumatizado como aquella persona que sufre ms de una lesin traumtica grave, alguna o varias de las cuales supone, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado. El polifracturado, al igual que el anterior, presenta mltiples lesiones pero su pronstico no plantea riesgo vital. Existe una distribucin trimodal de la muerte causada por el trauma. Los tres picos de mortalidad que presentan estos pacientes son: Inmediato, por apnea, obstruccin de la va area o hemorragia masiva, muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. Precoz, por hipovolemia, lesin cerebral o insuficiencia respiratoria. La correcta atencin inicial a un politraumatizado trata de disminuir la mortalidad precoz Tarda por sepsis, fallo multiorgnico, distrs respiratorio, lesin cerebral, etc. La calidad de la atencin realizada durante los primeros momentos tiene tambin influencia en el pronstico final y en las muertes tardas.

Las funciones vitales del paciente deben de ser evaluadas rpida y eficazmente. El manejo del paciente debe consistir en cuatro partes claramente diferenciadas: Valoracin inicial o revisin primaria rpida y resucitacin.ELABOR JEFE DE SERVICIO REVIS: GRUPO DE CALIDAD APROB: FIRMA__________________________________________ NOMBRE: Sergio A. Fernndez CARGO: Gerente

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Medidas complementarias al reconocimiento primario. Revisin secundaria ms detallada y completa. Iniciacin del tratamiento definitivo de las lesiones

5. TRATAMIENTO VALORACIN INICIAL O REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACIN Se centra en la identificacin y resolucin de las causas de muerte inmediatas: una va area obstruida, una inadecuada oxigenacin y ventilacin y una incorrecta hemodinmica. La resolucin de estos problemas deber seguir un orden riguroso, no pasando a una fase sin haber resuelto la anterior; no tiene sentido aumentar la volemia de un paciente sin antes haber asegurado la ventilacin y oxigenacin, y no se podr ventilar y oxigenar a un paciente que presente una va area obstruida. Aunque el objetivo de esta fase no es el diagnstico de lesiones concretas, existen dos que obligatoriamente hay que identificar y tratar de forma inmediata, pues son incompatibles por s mismas con la supervivencia: el neumotrax a tensin y el taponamiento cardaco. Ya que durante el reconocimiento primario el tiempo es esencial, es recomendable seguir un proceso de actuacin fcil de aplicar y de recordar. Este proceso sigue las letras del abecedario, es el llamado ABCDE de la atencin al paciente politraumatizado: Durante la revisin primaria se identifican las lesiones que amenazan la vida y simultneamente se comienza su tratamiento A (Airway) Mantenimiento de la va area con control de la columna cervical. B (Breathing) Respiracin y ventilacin. C (Circulation) Circulacin con control de hemorragias. D (Disability) Dficit neurolgico. E (Exposure / Envirommental) Exposicin: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

Inmediatamente despus del traumatismo, en un paciente con insuficiencia respiratoria o shock se inicia una cascada de alteraciones metablicas: metabolismo anaerobio, liberacin de mediadores vasoactivos, prdida de la permeabilidad capilar con edema posterior, agregacin plaquetaria, lesin de la membrana celular, alteraciones de la coagulacin, traslocacin bacteriana, etc., que van a producir a medio plazo complicaciones muy graves que pongan en riesgo la vida del paciente: shock irreversible, distrs respiratorio, sepsis y fallo multiorgnico. El trmino Hora Dorada expresa la necesidad de un tratamiento precoz y enrgico, que no solamente mantenga con vida al paciente, sino que lo haga en las mejores condiciones con el fin de soslayar en lo posible estasELABOR JEFE DE SERVICIO REVIS: GRUPO DE CALIDAD APROB: FIRMA__________________________________________ NOMBRE: Sergio A. Fernndez CARGO: Gerente

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complicaciones ulteriores, muchas veces consecuencia de un tratamiento timorato y tardo. Es fundamental el proceder a una reevaluacin constante del paciente, sobre todo en los aspectos ms importantes: va area, ventilacin, hemodinmica y estado neurolgico. Va area y control de la columna cervical Consta de tres apartados: apertura, limpieza y mantenimiento.

Apertura En todo paciente con depresin del nivel de conciencia se da por supuesta la obstruccin de la va area, procediendo a su apertura inmediata si el paciente no contesta a nuestra llamada. Se considera que todo traumatizado presenta una lesin a nivel cervical hasta que no se demuestre lo contrario, por lo que esta maniobra se deber realizar siempre con inmovilizacin y ligera traccin de la columna cervical, evitando extensiones, flexiones o rotaciones que puedan agravar una lesin preexistente. Se puede efectuar mediante la traccin hacia arriba y adelante de la barbilla con un ayudante que mantenga inmvil el cuello, o bien mediante la triple maniobra modificada (sujetando cabeza y cuello con ambas manos se procede a la elevacin del maxilar inferior desde el ngulo mandibular con los dedos, mientras que con los pulgares se abre la boca). Limpieza Se revisa la cavidad orofarngea procediendo a retirar todos los cuerpos extraos (piezas dentarias, restos de comida, etc.) y aspirando los lquidos (sangre, vmito). El objetivo del reconocimiento primario es detectar y tratar inmediatamente aquellas lesiones que comprometan la vida. Debe durar entre dos y cinco minutos Mantenimiento Si el paciente respira y no existen signos de obstruccin, insertaremos una cnula de Guedel para asegurar el mantenimiento de la permeabilidad. Muy importante es la idoneidad del tamao: tiene que medir lo mismo que la distancia existente entre la arcada dentaria y el ngulo mandibular del paciente. Una vez colocada hay que asegurarse de su correcta posicin, comprobando que haya calzado perfectamente la lengua y que no est empujando con la punta la base de la misma obstruyendo la faringe. Si con estas maniobras no se consiguiese establecer la permeabilidad de la va area, habr que proceder a la intubacin traqueal, siempre con control de la columna cervical. Si esta maniobra tambin resultase imposible, habr que valorar la realizacin de una va quirrgica urgenteELABOR JEFE DE SERVICIO REVIS: GRUPO DE CALIDAD APROB: FIRMA__________________________________________ NOMBRE: Sergio A. Fernndez CARGO: Gerente

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(cricotoma o traqueotoma). Un paciente consciente no precisa de ninguna de estas maniobras, salvo que presentase una obstruccin de la va area debido a un traumatismo facial o a una hemorragia importante. En este caso habra que proceder a la intubacin traqueal. Esta fase se completa con la administracin de oxgeno por mascarilla a alto flujo (50% de FiO2) y la colocacin de un collarn cervical, preferible con apoyo mentoniano. En teora, segn el protocolo, si el paciente no presenta obstruccin de la va area, se pasa a valorar la ventilacin. No obstante, en la prctica diaria, se procede directamente a la intubacin y ventilacin mecnica de todo paciente en coma, adelantando una maniobra inevitable y soslayando posibles complicaciones como la hipoventilacin y la broncoaspiracin en caso de vmito.

Respiracin y ventilacin Se busca nicamente la evidencia de una insuficiencia respiratoria que requiera una resolucin inmediata. Efectuamos una somera inspeccin del trax, constatando disnea, taquipnea, tiraje, respiracin paradjica, deformidades, hundimientos, asimetras en la expansin torcica, y una auscultacin que evidencie grave hipoventilacin global o unilateral. Si existiese una grave insuficiencia respiratoria se proceder a efectuar, si no se hubiese hecho ya, intubacin endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica con oxgeno al 100%. Fundamental es el diagnstico precoz de neumotrax a tensin, que comporta un compromiso vital inmediato. Es una lesin que habr que tratar especficamente en esta fase. Los signos clnicos son: grave insuficiencia respiratoria con disnea, taquipnea, cianosis; inmovilidad del hemitrax afecto que estar hiperinsuflado con abolicin del murmullo vesicular a la auscultacin; desviacin de la trquea cervical hacia el lado contralateral con ingurgitacin yugular; timpanismo a la percusin. Se suele objetivar un gran enfisema subcutneo que abarca desde el cuero cabelludo hasta la raz de los miembros inferiores, aunque en nios y personas jvenes puede estar ausente al ser infrecuente las fracturas costales, dada su gran elasticidad y por consiguiente no estar desgarrada la pleura parietal y no existir fuga del aire intrapleural a partes blandas. Se debe tener en cuenta que el neumotrax a tensin puede desarrollarse en cualquier momento, sobre todo despus de la intubacin y ventilacin mecnica, por lo que es imprescindible una reevaluacin constante del paciente. El tratamiento es la colocacin de un drenaje torcico urgentemente.ELABOR JEFE DE SERVICIO REVIS: GRUPO DE CALIDAD APROB: FIRMA__________________________________________ NOMBRE: Sergio A. Fernndez CARGO: Gerente

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En ocasiones una marcada hipoventilacin unilateral, o incluso abolicin del murmullo vesicular, puede corresponder a un hemotrax masivo, aunque en este caso existir matidez a la percusin. Si existe un grave compromiso respiratorio, incluso con ventilacin mecnica, es obligado efectuar toracentesis y, si sta es positiva, colocar un drenaje torcico. El obtener ms de 1.500 ml de sangre de forma inmediata indica la necesidad de intervencin quirrgica urgente. Circulacin Consta de dos puntos: control de hemorragias externas, y diagnstico y tratamiento del shock. Control de hemorragias externas Cualquier sangrado profuso por un vaso deber ser yugulado rpidamente. Se taponar inmediatamente con apsitos estriles y un posterior vendaje compresivo. Si esta medida no fuese suficiente se podr emplear una pinza hemosttica para clampar el vaso, pero sin entretenernos en ligaduras prolijas que hagan perder excesivo tiempo, dejndolas para ms adelante. Los scalp craneales sangran profusamente, aunque generalmente se minimice esta circunstancia. Se pondr una capelina firmemente apretada alrededor del crneo, salvo que existan hundimientos subyacentes que pudieran impactarse sobre la corteza cerebral aumentando el dao preexistente.

Evaluacin y tratamiento del shock Slo observando al enfermo podemos obtener informacin de su estado hemodinmica en segundos: Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguneo se reduce a la mitad, la perfusin cerebral disminuye y causa alteraciones de la conciencia. Color de la piel. Un paciente con piel rosada especialmente en cara y extremidades descarta una hipovolemia crtica. Pulso. Un pulso dbil y rpido es un signo precoz de hipovolemia.

Nos referiremos a los grados de shock en captulo 4. Hay que recordar que el relleno capilar es el dato ms fiable del diagnstico. Se colocarn dos vas venosas en el sitio ms accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo. Las vas venosas debern ser de grueso calibre (n 14) y cortas, ya que a igual calibre el flujo ser mayor cuanto ms cortas. No se colocarn vas centrales en este primer momento, reservndolas para la fase de estabilizacin; son ms laboriosas, interrumpen otras maniobras de reanimacin, comportan menos flujo y su correcta colocacin tiene que ser confirmada por radiografa. SiELABOR JEFE DE SERVICIO REVIS: GRUPO DE CALIDAD APROB: FIRMA__________________________________________ NOMBRE: Sergio A. Fernndez CARGO: Gerente

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existiesen dificultades para la canalizacin de las vas venosas en la flexura del codo, o se necesitase una tercera va, se obtendr percutneamente una va venosa femoral con una intrnula del n 14, de 20 cm de longitud, con posterior fijacin con un punto a la piel. En los lactantes puede ser muy til la va intrasea. Nada ms obtener va venosa se sacar sangre para hemograma, bioqumica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulacin, gasometra venosa y para cruzar y reservar sangre. Si no se dispone de pulsioximetra (no suele funcionar correctamente en el paciente fro y mal perfundido), es conveniente obtener tambin gasometra arterial. A continuacin se procede a perfundir lquidos segn las pautas descritas en el captulo de S h o c k. Tan importante es el tratamiento enrgico del shock con cristaloides, coloides y sangre, inmediata o diferida segn la situacin hemodinmica del paciente, como evitar una sobreinfusin innecesaria que pueda empeorar la situacin del paciente hemodinmicamente estable, sobre todo en nios, ancianos y en el caso de traumatismo craneoenceflico grave con hipertensin endocraneal. Se finaliza con la monitorizacin electrocardiogrfica del paciente. En esta fase tambin deberemos descartar la segunda lesin que requiere tratamiento inmediato: el taponamiento cardiaco con compromiso vital. Los signos clnicos de presuncin son: hipotensin refractaria a la sobrecarga lquida, aumento de la presin venosa central (PVC), disminucin o abolicin de los tonos cardiacos a la auscultacin y disminucin de los complejos electrocardiogrficos en el m o n i t o r. El tratamiento, si es positivo, es la pericardiocentesis, que se puede repetir, si se reproduce el taponamiento, a travs del catter dejado en el espacio pericrdico. El tratamiento definitivo es quirrgico .

Dficit neurolgico El objetivo es detectar afectacin neurolgica que requiera actitud teraputica urgente. La exploracin consta nicamente de la Escala de Coma de Glasgow (ECG) y la reactividad pupilar. Si la ECG es menor de 9 se procede a intubacin y ventilacin mecnica, teniendo la precaucin de no hiperventilar, manteniendo la PaCO2 alrededor de 40 mmHg. Si existiesen signos de hipertensin arterial se aadir manitol, 1 g/Kg. de peso, a pasar en 20 m. Si se objetivasen signos de encajamiento, adems de lo anterior, se hiperventilar al paciente manteniendo la PaCO2 alrededor de 30 mmHg. Ante un TCE grave, se consultar al neurocirujano, solicitando al mismo tiempo una TAC urgente, estando sin embargo supeditada su realizacin a la necesidad de ciruga urgente por lesiones hemorrgicas con compromiso vital. Es importante insistir en que ante un TCE grave con estabilidad hemodinmica hay que restringir en lo posible el aporte de volumen, con el fin de no agravar un posible edema cerebral y aumentar la presinELABOR JEFE DE SERVICIO REVIS: GRUPO DE CALIDAD APROB: FIRMA__________________________________________ NOMBRE: Sergio A. Fernndez CARGO: Gerente

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intracraneal. Sin embargo, en un paciente con TCE en s h o c k, es fundamental remontar la hemodinmica, intentando mantener una presin arterial normal (ideal una TA media de 90-100 mmHg), dado que existe una presin de perfusin cerebral disminuida y un posible aumento paradjico de la presin intracraneal (PIC) con el resultado de un agravamiento de la isquemia cerebral Exposicin El paciente debe de ser desvestido completamente para facilitar la revisin secundaria. Despus de desnudarlo es importante cubrirlo para evitar la hipotermia. Medidas Complementarias Al Reconocimiento Primario A continuacin se colocan sondas: gstrica por va nasal, excepto si existiesen signos de fractura de fosa anterior de crneo (hematoma palpebral, nasorragia o crepitacin de rebordes orbitarios o nasal), en cuyo caso se colocar la sonda por va oral, dado el riesgo de introducirla en la cavidad craneal. La sonda vesical, fundamental para objetivar hematuria y para calibrar el correcto tratamiento del shock (la diuresis horaria es uno de los mejores parmetros), no se colocar en los varones si existiesen signos de rotura uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o perineal y tacto rectal con prstata desplazada), dejando la realizacin de la tcnica en manos del urlogo. Tambin durante este perodo est indicada la realizacin de una Rx de columna cervical lateral, Rx trax AP y Rx de pelvis. Algunos autores consideran que la puncin lavado peritoneal y la ECO abdominal debe realizarse durante el reconocimiento primario. En cualquier caso los estudios radiolgicos no deben de retrasar la resucitacin del paciente. VALORACIN SECUNDARIA La revisin secundaria no debe iniciarse hasta que la revisin primaria ha finalizado, se ha iniciado la resucitacin y el ABC ha sido reevaluado. Consiste en una anamnesis o evaluacin mdica completa y una exploracin sistemtica y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas. Anamnesis Si la informacin no puede obtenerse del enfermo hay que preguntar a los familiares. Las siglas AMPLIA nos ayudarn a recordar los datos fundamentales de la historia clnica. A Alergias. M Medicacin habitual. P Patologas o enfermedades previas. Li Libaciones y ltimos alimentos. A Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo. Examen fsicoELABOR JEFE DE SERVICIO REVIS: GRUPO DE CALIDAD APROB: FIRMA__________________________________________ NOMBRE: Sergio A. Fernndez CARGO: Gerente

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Cabeza y maxilofacial Se efectuar una inspeccin y una palpacin cuidadosa craneofacial, objetivando heridas, hematomas, nasorragia, otorragia y posible prdida de LCR por fracturas abiertas, nariz u odos. Especial atencin requieren los globos oculares, inspeccionando adems de la motilidad de los mismos, posibles lesiones que precisen posteriormente revisin por el oftalmlogo. Se palpar cuidadosamente toda la cara y el crneo para detectar fracturas o hundimientos a nivel malar, rbitas, mandbula y calota. No se suturarn los s c a l p, limitndonos a su limpieza y vendaje. No se introducirn gasas ni tiras de borde en fosas nasales ni en odos, pues pueden favorecer la aparicin de infecciones. La otoscopia la deber realizar el otorrinolaringlogo. Cuello Se explorar retirando el collarn con un ayudante que fije el cuello con una ligera traccin. En cara anterior observaremos la presencia de heridas, hematomas o deformidades, as como la posicin de la trquea y una posible ingurgitacin yugular. Se palparn los pulsos carotdeos, anotando calidad del pulso y su simetra. Tambin es conveniente su auscultacin para la deteccin de posibles soplos. Por ltimo se palpar la fosa supraesternal, pues un enfisema subcutneo que comienza en esta zona nos pone sobre aviso de una posible afectacin traqueobronquial o de esfago. Por la cara posterior palparemos cuidadosamente anotando resaltes, deformidades, crepitaciones, e incluso la presencia de dolor si el paciente est consciente. Trax Adems de una nueva y completa inspeccin, se realiza una palpacin de toda la superficie buscando, adems de zonas limitadas de enfisema subcutneo, crepitaciones o chasquidos costales, siendo importante efectuarlo a nivel de las uniones condrocostales, pues estas fracturas son radiotransparentes, no objetivndose en la radiografa. Asimismo palparemos el esternn, detectando resaltes o escalones a nivel del cuerpo, y las clavculas, incluyendo las uniones esternoclaviculares. Posteriormente se realizar una nueva auscultacin ms cuidadosa buscando posibles reas de hipoventilacin. Una hipoventilacin discreta en un hemitrax, que no comprometa una buena funcin respiratoria, puede ser debida a mltiples causas traumticas (contusin pulmonar, broncoaspiracin, atelectasias, hernia diafragmtica o hemotrax y/o neumotrax simples) o incluso a patologas previas. Aunque generalmente se podr esperar a la radiografa para un diagnstico preciso, si el paciente presenta insuficiencia respiratoria o si se va a efectuar un traslado urgente a quirfano o al departamentoELABOR JEFE DE SERVICIO REVIS: GRUPO DE CALIDAD APROB: FIRMA__________________________________________ NOMBRE: Sergio A. Fernndez CARGO: Gerente

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de Radiologa sin poder esperar a la radiografa, es conveniente descartar la presencia de un neumotrax simple que pudiera transformarse sbitamente en uno a tensin, mxime si el paciente est con ventilacin mecnica, o de un hemotrax progresivo. En este caso es preferible efectuar una toracentesis con anestsico local y aguja intramuscular; si se obtiene aire o sangre, se procede a insertar directamente un drenaje torcico, preferiblemente de grueso calibre. El hemotrax de ms de 500 ml/hora precisa diagnstico y ciruga urgente. Abdomen Comenzaremos con la inspeccin, anotando la presencia de heridas, hematomas, huellas de neumticos, etc. La palpacin buscar la presencia de dolor difuso, localizado, peritonismo, y signos de disrupcin muscular a nivel de los rectos anteriores. La auscultacin nos informar de la presencia o ausencia de ruidos intestinales. No obstante, el abdomen traumtico puede ser muy engaoso: pacientes con un abdomen sin signos externos, depresible, no doloroso, con ruidos de trnsito presentes, pueden tener lesiones de vsceras macizas con un hemoperitoneo masivo. En un abdomen traumtico no importa en un principio la posible lesin que pueda presentar, y s la necesidad de ciruga urgente o no. Ante la mnima sospecha se realizar una Eco abdominal, y si sta no est disponible de modo inmediato, en el paciente inestable se realizar una puncin lavado peritoneal (PLP), que establecer la necesidad de ciruga urgente, la conveniencia de efectuar pruebas complementarias o de simple vigilancia . Pelvis Se comprimen ambas crestas ilacas y la snfisis del pubis buscando dolor, crepitaciones o deformidades. Las fracturas complejas de pelvis con repercusin hemodinmica precisan estabilizacin quirrgica. Tambin se explorarn los genitales y el perin, no dudando en practicar tacto rectal si se objetiva sangre perianal, y cuando existan fracturas de sacro o coxis, por la posibilidad de afectacin del recto, con riesgo de sepsis precoz por anaerobios. Extremidades Palparemos cuidadosamente todos los miembros, detectando heridas, fracturas y la presencia o ausencia de pulsos perifricos. Las fracturas se alinearn y se inmovilizarn siempre comprobando la presencia de pulso, colocando traccin blanda adems en las fracturas de fmur. Nos abstendremos de manipular las fracturas luxaciones, esperando la decisin del traumatlogo. Si el paciente est consciente, exploraremos miembro por miembro la motilidad y la sensibilidad, descartando lesiones neurolgicas, tanto a nivel medular como perifrico, as como la palpacin de todos los pulsos perifricos para sospechar, entre otras lesiones, una posible rotura artica. Por ltimo, se observar la espalda delELABOR JEFE DE SERVICIO REVIS: GRUPO DE CALIDAD APROB: FIRMA__________________________________________ NOMBRE: Sergio A. Fernndez CARGO: Gerente

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paciente, empleando el mtodo menos lesivo segn las lesiones apreciadas, siendo lo mejor hacerlo en bandeja con gra porttil. Se solicitarn las radiografas urgentes que se consideren pertinentes, que en un politraumatizado incluirn: crneo, cervicales (con visualizacin de las 7 vrtebras en la proyeccin lateral), trax, abdomen, pelvis, columna dorsolumbar y las de miembros presumiblemente afectos. Estas radiografas, que deben ser realizadas con aparato porttil, sin trasladar al paciente, no son imprescindibles cuando es necesario efectuar ciruga sin demora por riesgo vital inmediato. No obstante, siempre que se pueda, es conveniente obtener la de cervicales y la de trax, pues no hay radiografa simple que nos pueda dar tanta informacin como esta ltima: fracturas con hundimiento costal, contusin pulmonar, enfisema mediastnico (sospecha de rotura traqueobronquial), hemoneumotrax, sospecha de rotura diafragmtica y de rotura de aorta, etc. Una vez llegados a este punto, tiene absoluta prioridad la ciruga urgente sobre las lesiones hemorrgicas a nivel del trax, abdomen o pelvis, que comprometen la vida, y en segundo lugar el diagnstico por TAC de las lesiones cerebrales y su eventual ciruga. Si el paciente presentase traumatismo torcico y/o abdominal con grave compromiso cerebral, con shock fcilmente remontado y posterior estabilizacin, y si la ecografa abdominal no fuese concluyente, se puede efectuar TAC helicoidal conjunto toracoabdominal y craneal de rpida realizacin, para, a la vista de los resultados, decidir prioridades quirrgicas. Un paciente politraumatizado que requiera traslado al departamento de Radiologa, por muy estable que parezca, requerir ser acompaado por mdico y enfermera cualificados, con ventilador, desfibrilador, monitor de EKG, presin arterial y pulsioximetra y un maletn de reanimacin respiratoria y hemodinmica. Posteriormente, o inicialmente en ausencia de grave hemorragia activa y/o de TCE grave, se establece el orden de las restantes actitudes teraputicas, y de los mtodos diagnsticos complementarios (TAC, urografa, cistografa, arteriografa, ecografa, doppler, trnsito gastrointestinal, laboratorio, etc.) que se consideren necesarios para confirmar presuntas lesiones sin riesgo vital inmediato, segn la gravedad o posibilidad de complicaciones de las mismas, pudiendo quedar alguna ciruga que normalmente se efecta precozmente (maxilofacial, osteosntesis sobre huesos largos), relegada durante varios das. No hay que olvidar administrar las medicaciones consideradas ms urgentes :profilaxis antitetnica, antibioterapia si es preciso, anticomiciales, analgsicos, etc.




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ESTABILIZACIN O TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LAS LESIONES La siguiente fase de estabilizacin o de tratamiento definitivo de las lesiones, es larga y muy compleja, con posibilidad de numerosas complicaciones asociadas, y se expone en los diferentes captulos de la obra.

VALORACIN Y ATENCIN INICIALAL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. ABC a. Valoracin inicial o revisin primaria y resucitacin Va area. Apertura. Limpieza. Mantenimiento. Collarn cervical. Aporte de oxgeno (intubacin?). Ventilacin. Valoracin de insuficiencia respiratoria. Intubacin y ventilacin mecnica? Descartar neumotrax a tensin. Circulacin. Cohibir hemorragias externas. Evaluacin del shock. Vas venosas y analtica. Reposicin inicial de lquidos (sangre?). Monitorizacin EKG. Descartar taponamiento cardiaco. Somera exploracin neurolgica. ECG. Pupilas Intubacin? Manitol? Hiperventilacin? Exposicin. Desnudar totalmente.ELABOR JEFE DE SERVICIO REVIS: GRUPO DE CALIDAD APROB: FIRMA__________________________________________ NOMBRE: Sergio A. Fernndez CARGO: Gerente

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Prevenir la hipotermia. Reevaluacin. Medidas complementarias al reconocimiento primario. Sondas vesical y nasogstrica. Contraindicaciones? Rx de columna cervical, trax y pelvis. ECO abdominal? Reevaluacin. b. Valoracin secundaria. Crneo y maxilofacial. Rx. Cuello. Rx. Trax Toracentesis? Rx Abdomen Ecografa? Rx. Pelvis. Rx. Extremidades. Fracturas: Reduccin e Inmovilizacin. Rx? Neurolgico perifrico. Espalda. Reevaluacin. c. Estabilizacin o tratamiento definitivo de las lesiones. Medicaciones urgentes. Consultas con especialistas. Cirugas urgentes? Prioridades teraputicas y diagnsticas. Urgentes, diferidas? Reevaluacin.




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6. CRITERIOS DE REMISION A OTRO NIVEL Una vez estabilizado el paciente, se defina la condicin de paciente en estado crtico que requiera UCI y estos servicios no se encuentren disponibles en la institucin.

7. BIBLIOGRAFIA Valoracin y atencin inicial al paciente politraumatizado. ABC. marzo 2003} gua clnica del paciente politraumatizado Eckstein M, Chan L, Schneir A, Palmer R. Effect of prehospital advanced life support on outcomes of major trauma patients. J Trauma 2000; 48: 643-8.




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