Vía aérea en el paciente politraumatizado

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Manejo de la vía aérea en el Manejo de la vía aérea en el paciente politraumatizadopaciente politraumatizado

Dr. Víctor RodríguezMédico Especialista en Medicina de Emergencia y Desastres, Venezuela

www.reeme.arizona.edu Sociedad Venezolana de Medicina de Emergencia y DesastresSociedad Venezolana de Medicina de Emergencia y Desastres

PolitraumatizadoTodos los pacientes severamente lesionados sufre algún grado de hipoxemia, por lo tanto cuando la atención prehospitalaria llegue a la escena, la prioridad debe ser asegurar la vía aérea, administrar oxigeno y dar asistencia ventilatoria de ser necesaria


Vía aéreaLa necesidad del manejo de la vía aérea debe ser determinada rápidamente (las cuales son oral, nasal y/o quirúrgica). Ya que una inadecuada oxigenación representa el mayor peligro para la vida, ésta debe realizarse manteniendo la alineación de la Cabeza-cuello-tronco, a fin de no agravar una lesión de la columna cervical que debe sospecharse en todo paciente con lesiones al nivel de cráneo y de la clavícula.


Indicaciones absolutas para el manejo de la vía aérea

Indicaciones TraumáticasTraumatismo facial severoTraumatismo craneoencefálico con escala de coma de Glasgow > 8Herida penetrante de cráneoHerida penetrante en cuelloTraumatismo cerrado en cuello con hematoma en expansión o disfoníaHerida bilateral penetrante de tóraxPolitraumatismo con shock persistente


Signos y síntomas de obstrucción de la vía aérea superior

La obstrucción puede ser por sangre, emesis, piezas dentales, prótesis o por relajación de los músculos de la base de la lengua. La obstrucción a su vez puede ser completa o parcial. Si es completa, es silente y ocasiona asfixia, apnea y paro cardíaco, por el contrario, si es parcial, el paciente se presenta con estridor, disnea, disfonía, afonía o retracción intercostal, esto puede ocasionar edema cerebral o pulmonar, agotamiento, apneasecundaria, paro cardíaco y lesiones cerebrales por hipoxia.


Control de la vía aéreaLa obstrucción más común de la vía aérea en una persona inconsciente, es el resultado de la perdida de la tonicidad de la musculatura submandibular, la cual provee soporte directo a la lengua y soporte indirecto a la epiglotis.


Control de la vía aéreaTécnica básica para permeabilizar la vía aérea:

Hiperextensión del cuello Desplazamiento de la mandíbula (maniobra frente-mentón)

Cuando hay sospecha de lesión en columna cervical:

subluxación de la mandíbula sin flexionar el cuello (maniobra triple modificada)


Cánulas orofaríngeasLas cánulas orofaríngeas son dispositivos semicirculares que mantienen la lengua alejada de la pared posterior de la faringe, impidiendo así la obstrucción. Estas cánulas permiten la aspiración de la faringe y previenen la mordedura del tubo endotraqueal, por parte del paciente.


Técnicas de inserciónLa boca y la faringe deben de estar libres de secreciones, sangre o vómitos (aspírela de ser necesario).Una forma fácil de colocar este dispositivo, es insertarlo de forma invertida y a medida que se acerca a la pared posterior de la faringe, se gira hasta su posición original. Otra forma de colocarla, es desplazando a la lengua, con un baja lenguas y colocar la cánula orofaríngea.


ComplicacionesSi la cánula orofaríngea es muy larga, esta puede presionar la epiglotis contra la laringe, produciendo obstrucción total de la vía aérea. Si la cánula no es colocada de forma correcta, puede empujar la lengua hacia atrás, agravando la obstrucción de la vía aérea. Para prevenir traumatismos en la boca, el operador debe asegurarse que los labios y la lengua, no estén entre los dientes y la cánula. Estas cánulas deben utilizarse solo en pacientes inconscientes, ya que puede estimular el reflejo nauseoso y laringoespasmoen pacientes conscientes o semi consciente.


Cánulas nasofaríngeasSon tubos de plástico o de goma, sin balón inflable. Su uso esta indicado cuando la inserción de una cánula orofaríngea es técnicamente difícil o imposible (ejemplo: trismo, traumatismo masivo de la boca, etc.). Puede ser usado en pacientes semiconscientes.


ComplicacionesSi la cánula es muy larga, esta puede entrar en el esófago, provocando distensión gástrica e hipoventilación durante la ventilación asistida al paciente. Sin embargo su uso puede provocar reflejo nauseoso y laringoespasmo.La inserción de esta cánula puede lesionar la mucosa nasal, produciendo sangramiento y broncoaspiración.Cuando se usan estos dispositivos, es importante mantener la hiperextensión del cuello con desplazamiento de la mandíbula o subluxación de la misma, aspire de ser necesario.Inmediatamente después de colocado la cánula (orofaríngea o nasofaríngea), evalúe la respiración.Si las respiraciones están ausentes o son inadecuadas; ventilación con presión positiva debe ser iniciada, si no hay forma de suministrarla, debe iniciarse ventilación boca a boca.


Obturador esofágicoEl obturador esofágico es un tubo largo de 37 cm de largo, con un balón de alto volumen en su parte distal. Cuando el balón es inflado en el esófago de un adulto, este previene la regurgitación del contenido gástrico durante la ventilación a presión positiva.


Mascarilla laríngeaEste dispositivo es ampliamente utilizado en Europa, para el control durante la anestesia electiva. Consiste en un tubo similar al endotraqueal, con una pequeña mascara, con un balón circunferencial que se coloca en la pared posterior de la faringe, sellando la región de la base de la lengua y la apertura laríngea. Este dispositivo es efectivo en condiciones controladas de quirófano, su uso requiere entrenamiento. No hay estudios que evalúen su efectividad en situaciones de emergencia.


Tubo combinado traqueo-esofágico (Combitube)

Este es un tubo de doble lumen traqueal y esofágica, el cual se inserta sin visualización de las cuerdas vocales.


Ventilación por catéter transtraqueal

Ventilación por catéter transtraqueal, es un procedimiento temporal de emergencia, que provee oxigenación, cuando la obstrucción de la vía aérea no puede ser resuelta por otros métodos. La técnica consiste en la inserción de un catéter sobre una aguja, a través de la membrana cricotiroidea e insuflación intermitente de oxigeno


CricotirotomiaEs una técnica que produce un rápido acceso a la vía aérea para la ventilación y oxigenación en pacientes en quienes el control de la vía aérea no es posible por otros métodos. Consiste en la apertura de la membrana cricotiroideacon bisturí


TraqueotomíaEsta técnica de apertura quirúrgica y la inserción posterior de un tubo de traqueostomia, no se considera un procedimiento apropiado para situaciones urgentes como obstrucción de la vía aérea o paro cardiorespiratorio.


Intubación endotraquealEste procedimiento asegura la vía aérea y reduce el riesgo de broncoaspiración, permite la aspiración de la faringe, asegura la adecuada entrega de oxigeno y promueve una ruta para la administración de ciertos medicamentos y lo más importante un volumen corriente (10 a 15 mL/kg.), para mantener una adecuada expansión de los pulmones.


Intubación endotraquealLa boca del paciente es abierta con los dedos de la mano derecha, el laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda y la hoja insertada a nivel de la comisura labial derecha del paciente, rechazando la lengua hacia la izquierda, buscando la línea media hasta la base de la lengua ejerciendo cierta presión hasta localizar la epiglotis.


Intubación endotraquealLograda esta posición se procede a elevar el laringoscopio en una dirección de 45° en relación a la horizontal, manteniendo la muñeca firme y sin flexionarla, ejerciendo toda la fuerza con el brazo y el hombro, evitando apoyarse o"palanquear" a nivel de la arcada dental.


Intubación endotraquealSe toma el tubo endotraqueal con la mano derecha y se inserta en el ángulo derecho de la boca y avanzando hasta el fondo de la faringe, evitando que interfiera con la visualización de las cuerdas vocales


Intubación endotraquealContinúe bajando, hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar entre 1 a 2,5 cmdentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23 cm, en la mayoría de los adultos. El manguito es insuflado con 10 a 20 cc de aire, suficientes para ocluir la vía aérea. La intubación debe ser realizada en un máximo de 30 segundos


Indicaciones de intubación endotraqueal

ApneaObstrucción de la vía aérea superiorProtección de la vía aérea inferior (broncoaspiración)Insuficiencia respiratoriaPaciente en paro cardiorespiratorio realizándose maniobras de reanimaciónPaciente consciente con incapacidad de ventilar adecuadamentePaciente con incapacidad de proteger su vía aérea (coma, arreflexia, paro cardiorespiratorio)Paciente inconsciente con incapacidad de ventilarse adecuadamente por los métodos convencionales


EquipoLaringoscopioTubo endotraquealGuiadorInyectadora de 12 cc, para inflar el balón del tubo endotraquealPinzas de Magill, para remover cuerpos extraños o guiar la punta del tubo a través de la laringeLubricante hidrosolubleEquipo de succión con sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal


ComplicacionesSin una técnica cuidadosa, pueden ocurrir traumatismos de la vía aérea superior durante el proceso de intubación.

Los labios o la lengua pueden ser comprimidos y lacerados entre la hoja del laringoscopio y los dientes. Los dientes a su vez, pueden ser desprendidos. La punta del tubo o del guiador, puede lacerar la mucosa faríngea o laríngea, produciendo sangramientos, hematomas o abscesos. Ha sido reportada ruptura de la traquea. También es posible la avulsión del cartílago aritenoides y lesión de las cuerdas vocales.


ComplicacionesOtras complicaciones incluyen perforación faríngea - esófago e intubación del seno piriforme. En el paciente semiconsciente, pueden ocurrir, vómitos y aspiración del contenido gástrico. En el paciente que no se encuentra en paro cardiorespiratorio y que se realiza maniobras de intubación, este estimulo produce liberación de grandes cantidades de adrenalina y noradrenalina, lo cual se manifiesta en hipertensión arterial, taquicardia o arritmias.

La intubación selectiva de un bronquio principal, es quizás la complicación más frecuente, lo cual puede resultar en hipoxemia, por hipoventilación del otro pulmón. La intubación accidental del esófago, resultará en la no ventilación u oxigenación de los pulmones (a menos que el paciente respire espontáneamente)


Dispositivos de succiónEstos dispositivos son usados para aspirar, secreciones, sangre o cualquier otro material de la boca o faringe.El catéter de aspiración traqueobronquial, es usado para aspirar secreciones a través del tubo endotraquealo la nasofaringe, se necesita una presión de succión mayor de –120 mmHg.


Indicaciones de oxigenación y ventilación

Una vez que esta asegurada la vía aérea superior se debe evaluar el intercambio gaseoso, a través de la frecuencia respiratoria, signos de dificultad respiratoria y con el uso de oxímetro de pulso


Ventilación boca a mascaraUna mascara que ajuste bien puede ser efectiva; este simple dispositivo usado en la ventilación artificial, por personal entrenado La técnica boca – mascara, tiene muchas ventajas:

Elimina el contacto directo con la boca y nariz de la víctimaElimina la exposición al aire exhalado por la víctima, si la mascara tiene válvula unidireccionalEs fácil de enseñar y aprenderPuede proveer una efectiva ventilación y oxigenaciónSe ha demostrado que es superior a la técnica del balón autoinsuflable –mascara, en la entrega de un volumen corriente adecuado (maniquíes)


Ventilación con balón autoinsuflable

Es un ventilador de volumen fijo que administra un promedio de 700 cc. Cuando se aplica con las dos manos puede administrarse 1000 cc. Su desventaja la representa la fuga por la mascara. Algunas marcas comerciales traen una bolsa con reservorio lo cual aumenta el porcentaje de oxigeno a administrar


Ventilación a través de la intubación endotraqueal

Es el método ideal para lograr asegurar la vía aérea, su desventaja es que debe ser realizada por personal entrenado


RecapitulaciónDebe sospecharse de obstrucción de la vía aérea en todos los pacientes lesionados La columna cervical debe ser protegida e inmovilizada al realizar maniobras para asegurar la vía aéreaSignos sugestivos de compromiso de la vía aérea debe ser manejado con aseguramiento de la misma y ventilado con oxigeno al 100%El manejo definitivo de la vía aérea debe realizarse si se presenta dudas de la integridad de la mismaTodos los pacientes que sean intubados debe ser hiperventiladoscon oxigeno al 100% previa intubaciónEl manejo de la vía aérea requiere de una evaluación y reevaluación de la posición del tubo y la efectividad de la ventilaciónLa selección de la vía de intubación orotraqueal o nasotraquealdependerá de la experiencia del operadorLa vía aérea quirúrgica esta indicada cuando la intubación endotraqueal ha sido infructuosa

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