Universidad Veracruzana

Facultad de Medicina Campus Minatitlán

• ANESTESIOLOGÍADr. Daniel Alejandro Pérez Altamirano

Yuliana Guadalupe Rufino López

VÍA AÉREA DIFÍCIL

Introducción

Vía aérea difícil• “ situación clínica en la que un

anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal o ambas”Intubación traqueal difícil

• ” la inserción de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos”

PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

Reconocerla con antelación Síndromes congénitos o trastornos patológicos

asociados Falta de ventilación efectiva

morbimortalidad grave Formas convencionales para mantener

permeabilidad de la vía aérea e intercambio gaseoso

Mascarilla facialMascarilla laríngeaIntubación traqueal

VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA

Existen varios grados progresivos de dificultad

Elevación de la barbilla

Una sola persona elevando la mandíbula y sellando la mascarilla

sobre la cara

Inserción de un tubo orofaríngeo

Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente

Dos personas elevando la mandíbula con un tubo orofaríngeo

Imposible con los métodos descritos

EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA INTUBACIÓN

Historia clínica

Síndromes- enfermedade

sSignos clínicos/test

predictivos de dificultad de intubación

Historia clínica

Problemas anestésicos previos

relativos a intubación o

traqueostomía

Historia estomatológica: dientes flojos,

dentaduras que pueden sacarse

Existencia previa de anomalías

dentarias

Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación

Estudio de la cara y del relieve frontal

Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos

Traumatismos nasales, patología, malformaciones

Morfología de la mandíbula (asimetrías)

Articulación temporo-mandibular, en especial la

limitación en la apertura de la boca

Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2

traveses de dedos)

Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual

Estudio del perfil de la cara

Ortognato

Retrognato

Prognato

Oclusión dental

Se considera normal cuando los dientes

incisivos superiores no hacen protusión y tapan al menos la

tercera parte de los incisivos superiores

prognatismo

Aplicación de test predictivos

Prueba de Mallampati

A B

C D

Laringoscopia : Cormack-Lehane .

www.reeme.arizona.edu

Grado 1

Visión total

de la glotis,

Comisura an-

terior y pos-

terior

Grado 2

Solo visión

de la epiglo-

tis y solo par-

cialmente la

glotis

Grado 3

Solo visiónde la epiglotis

Grado 4

No visiónde estructurade la glotis ni epiglotis

Grado I: Si no hay límites para extender la cabeza

(35°).

Grado II: Si la extensión se limita en un tercio de su

valor normal (22°)

Grado III: Si la extensión se limita en 2/3 de su valor

normal (15°).

Grado IV: Si no se puede extender la cabeza (0°).

Prueba de Breachner

En esta prueba se utiliza como parámetro el piso de los dientes de la arcada superior y el ángulo que

éste forma al ir extendiendo la cabeza, este ángulo es normal

cuando mide 35°. De acuerdo al grado de extensión se clasifica en:

Prueba de Horton, Fahey y Charters

Grado I: Si mide 9 cm o más.

Grado II: Si mide 8 cm

Grado III: Si mide 7 cm

Grado IV: Si mide 6 cm o menos

En ella se evalúa la distancia tiromentoniana que va del

cartílago tiroides al borde del mentón y que es normal si

es > 9 cm y se clasifica en:

Apertura bucal

Es la distancia entre los incisivos superiores e inferiores; si ésta es <2 cm es pb. ID. Para algunos autores la distancia debe ser de 4 cm. Es un test muy importante, porque si esta apertura es pequeña puede hacer

imposible la introducción de dispositivos de V.A.D.

Test de la mordida del labio superior

Se basa en la importancia que tiene para la visión laringoscópica la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes. Depende de la valoración del observador. Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se divide en 3

clases:

Clase I:Los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la mucosa del labio superior totalmente invisible.

Clase II:Visión parcial de la mucosa.

Clase III: Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Una mordida clase III se relaciona con I.D.

Hojas de datos de predicción

Análisis plurifactoriales

Wilson correlaciona 5

criterios de dificultad de laringoscopia

Peso

Movilidad de mandíbula

Movilidad de la nucaRetrognatismo

Protusión de los incisivos

superiores

Síndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubación

Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia

Síndromes que se acompañ

en de disminuci

ón o aumento

de la distancia intraocula

r

Síndrome de Apert(acrocefalia-

sindactilia)

Síndrome de

Klippel-Feil

(anomalía vertebral

C6)

Artritis reumatoide-Espondilitis

anquilopoyética

Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still

Neurofibromatosis

Enfermedades del colágeno:esclerodermia, Síndrome de

CREST

Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma

facial)

Acromegalia

Hidrocefalia severa

Infecciones graves como

Angina de Ludwig

Cicatrices faciales y

retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara

y tórax

Traumatismo en cara y cuello

Apnea del sueño

DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN DE URGENCIA NO QUIRÚRGICA

Métodos de abordaje

No Quirúrgicos

1. Cánulas oro o nasofaríngeas

Ejemplos: Guedel, Roser, Safar, Cath, Berman, Connel. Mejoran la mecánica ventilatoria al evitar la caída de la base de la lengua sobre la pared posterior de la faringe.

3. Sondas endotraqueales

Se introducen en la tráquea a través de la nariz o boca para asegurar una vía aérea con fines de conducir anestesia general o ventilación mecánica. Diversos materiales (látex, plástico), diámetros y escalas.

Mascarilla laríngea

Cuenta con aditamento en su extremo distal, a modo de diafragma sella el extremo superior laríngeo. Se introduce dispositivo siguiendo la curvatura de la superficie dorsal lingual y se avanza hasta atravesar la orofaringe. Se insufla el manguito, se acopla a la fuente de gases, se ventila y se auscultan los pulmones para comprobar eficacia.

TÉCNICA DE INSERCIÓN

MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal

Mayor sellado de la vía aérea

ProSeal

5. FastrachModalidad de máscara laríngea utilizada para abordar la tráquea en circunstancias difíciles. Consta de un mango metálico para su inserción y su lengüeta es movible a través de la cual se introduce una sonda endotraqueal.

Inserción bifásicaPaciente despierto o dormidoNo hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente

FASTRACH

Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio

Permite ventilación a través del

dispositivo previo a la inserción del tubo (Fastrach)

La movilidad cervical no se ve

afectada

Dificultad a la intubación no se correlaciona con

dificultad en inserción ML ni

Fastrach

Apertura bucal mínima 2cm

En personas atrapadas en

vehículos accidentados

Dificultad: distorsiones

anatómicas cáncer laringe,RT cervical

e hipertrofia amigdalar

6. Combitube

Dispositivo semejante a tubo endotraqueal. Posee 2 ramas, cuenta con 2 manguitos (traqueal y esofágico). Puede colocarse con laringoscopio o no.

Si se logra la intubación traqueal se ventila a través de este.

COMBITUBO

2 tamaños : 37F y 41F

95%

INDICACIONES COMBITUBOUtilizado en pacientes con intubación difícil a los que

no se consiguió intubar con otros métodos y que no

podían ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo

ASA)

Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal

poco entrenado)

Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento

Movimiento columna cervical limitado

Anormalidades faciales congénitas o traumáticas

Pacientes con sangrado masivo o vómitos

Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo

( paciente atrapado en un vehículo...)

Requiere un nivel elevado de sedación

Etiopatogenia Existen múltiples estados patológicos que pueden

influir sobre el manejo de una vía aérea; dentro de los cuales podemos incluir las siguientes causas:

Infecciosas

•Epiglotitis•Abscesos•Croup•Bronquitis•Neumonía•Papilomatosis

•Tétanos

Traumáticas

• Cuerpo extraño

• Lesión en columna cervical

• Fx de base craneal

• Lesión mandibular o maxilar

• Fx laríngea

• Edema laríngea postintubación

Neoplásicas

•Tumores vía aérea superior

•Tumores vía aérea inferior

•Zonas postradiadas Inflamatorias

•Artritis reumatoide

•Espondilitis anquilosante

•Sarcoidosis•Esclerodermia

Endocrinas/Metabólicas

•Acromegalia•DM•Hipotiroidismo

•Bocio•Obesidad

Es aquélla en la cual la inserción adecuada de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de tres intentos o aquélla en la cual durante el primer intento se determina un grado IV de laringoscopia (anatomía inherente o masa ocupativa).

Existen descritos II puntos para realizar la evaluación clínica de la vía aérea y así determinar y/o anticiparse a una patología. Éstos son:

Definición Vía Aérea Difícil

Tamaño de dientes incisivos inferiores

Dientes maxilares anteriores a los dientes mandibulares

Protusión voluntaria de los dientes mandibulares de forma anterior a los dientes maxilares

Distancia entre dientes incisivos mandibulares y maxilares, debe ser > 3 cm.

Clasificación orofaríngea: valora relación lengua/cavidad orofaríngea (Mallampati I,II, III, IV).

Estrechez del paladar.

Distancia tiromentonniana

Distancia adecuada entre maxilares. Longitud del cuello

Etiopatogenia Existen múltiples estados patológicos que pueden

influir sobre el manejo de una vía aérea; dentro de los cuales podemos incluir las siguientes causas:

Infecciosas

•Epiglotitis•Abscesos•Croup•Bronquitis•Neumonía•Papilomatosis

•Tétanos

Traumáticas

• Cuerpo extraño

• Lesión en columna cervical

• Fx de base craneal

• Lesión mandibular o maxilar

• Fx laríngea

• Edema laríngea postintubación

Neoplásicas

•Tumores vía aérea superior

•Tumores vía aérea inferior

•Zonas postradiadas Inflamatorias

•Artritis reumatoide

•Espondilitis anquilosante

•Sarcoidosis•Esclerodermia

Endocrinas/Metabólicas

•Acromegalia•DM•Hipotiroidismo

•Bocio•Obesidad

Es aquélla en la cual la inserción adecuada de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de tres intentos o aquélla en la cual durante el primer intento se determina un grado IV de laringoscopia (anatomía inherente o masa ocupativa).

Existen descritos II puntos para realizar la evaluación clínica de la vía aérea y así determinar y/o anticiparse a una patología. Éstos son:

Definición Vía Aérea Difícil

Tamaño de dientes incisivos inferiores

Dientes maxilares anteriores a los dientes mandibulares

Protusión voluntaria de los dientes mandibulares de forma anterior a los dientes maxilares

Distancia entre dientes incisivos mandibulares y maxilares, debe ser > 3 cm.

Clasificación orofaríngea: valora relación lengua/cavidad orofaríngea (Mallampati I,II, III, IV).

Estrechez del paladar.

Distancia tiromentonniana

Distancia adecuada entre maxilares. Longitud del cuello

Los algoritmos son recomendaciones que ofrecen un grupo de expertos sobre un tema determinado . Se realizan por concenso, basados en la experiencia, no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar y a las habilidades y dispositivos que tenga cada servicio.

Todos se basan en los siguientes puntos:

1. Valoración y predicción de la VAD para estar preparado ante cualquier acontecimiento adverso.

2. Necesidad de pedir ayuda si no se puede intubar y el paciente está dormido.

3. Mantener la oxigenación del paciente.

4. Considerar la posibilidad de despertarle y posponer la cirugía.

5. En situaciones de paciente «No intubable- No ventilable», usar dispositivos adecuados según habilidad y algoritmo hospitalario y pensar siempre en cricotomía.

Algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología

ALGORITMO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL DE LA ASA1.- Evaluar el problema basal y su repercusión clínica.

a. Ventilación difícilb. Intubación difícil

c. Dificultad para cooperación paciente. d. Traqueostomía difícil

2. Importancia del aporte de O2.

Ver posibilidades básicasa. Intubación despierto vs intento de intubación tras

anestesia generalb. Técnica de intubación no invasiva vs invasiva

c. Mantener ventilación espontánea vs eliminación

4 a. Intubación despierto

4 b. Intentos de intubación después de Anestesia General

VA NO invasiva

VA invasiva

Éxito Fallo de intubación

Cancelar Otras opciones VA invasiva

Éxito DudosoFalla inicial intubación

Laringoscopia sin RR MM

Considerar:1. Pedir ayuda

2. Considerar V. espontánea

3. Despertar al paciente

Buena ventilación MF

Mala ventilación MF

Vía NO URGENTE

Ventilación adecuadaIntubación

fallida

Considerar intento de ML

Ventilación ML NO adecuada

Ventilación ML adecuada

Vía URGENTENo Ventilable, No IntubableAlternativas de intubación

Éxito Fallo de intubación

Si MF y ML son inadecuadas

Pedir ayuda

Ventilación urgente técnica no invasiva

Ventilación correcta

Cancelar Otras opciones VA invasiva

Fallo

VA invasiva

www.reeme.arizona.edu

p orq u e

fu e od iad o p or

E x it o :S op orte V en tila to rio

A eroso lte rap iaE va lu ac ion

A lt er nat ivasB on fils , A irtrack

B ron co fib roscop ioE xito : S op orte V en .

F alla :F as trach -C om b itu b o

In tu b ac ion R etrog rad aC rico-traq u eotom ia P erc .

L arin g oscop ia + B U R PV en tila r con O 2 1 0 0 %

In ten ta r 3 veces con TE T E N " j"

V ia A er ea D ifi cil:N o p u ed o V en tila rN o p u ed o In tu b arIn tu b ac ion F a llid a

I nt ub acion E ndot r aqueal convencionalS ecu en c ia R ap id aE xito : Tu b o en "T"S op orte V en tila to rio

R iesgo de A spir acionA rritm ias H TA H TE

O b s tru cc ion d e V ia A ereaF racaso d e B om b a R esp ira to ria

E valuacion V ia A er eaV en tilac ion D ific ilIn tu b ac ion D ific il

C rico tom ia-Traq u eotom ia D ific il

T ub o de Guedel o CopaM ascara L arin g ea P rosea l

o F as trach a c ieg asV ia aerea n o V is ib le

E x it o

S opor t e V ent ilat or io I nvas ivo

T r aqueot omia E lect iva

I nt ub acion con Lar ingoscopiaV ia aerea vis ib le

S u s titu ir la M L p or TE TC olocar TE T p or F as trah

S opor t e V ent ilat or ioA eroso lte rap ia

E va lu ac ionTraq u eos tom ia e lec tiva

V ent ilacion F acilF as trach

C o locac ion TE T p or F as trachC om b itu b o

E x it o :S op orte V en tila to rio

A eroso lte rap iaE va lu ac ion

I nt ub acion D ifi cilIn ten ta r con TE T en "J "

C rico-Traq u eotom ia P ercu tan eaB on fils -A irtrack -B roco fib roscop io

F A LLA

V ia A er ea D ifi cil

S ecuencia r apida s in r elaj acionM an iob ra d e B u rp

In ten ta r con TE T en "J "

V ia A er ea N o V is ib le I nic ioA u top ro tecc ion P erson a l

V a lo rac ion C lin icaC o lla rin C ervica l

O b st r uccion de V ia A er eaA p ertu ra d e V ia ae rea

M an iob ra D ig ita l. M an iob ra H e im lichR C P . E va lu ac ion

F alla V ent ilacion M ecanica N o I nvas iva

D et er ior o del S ensor io

A lt er acion del A GAA lte rac ion d e las F u n c ion es V ita les

V ent ilacion no I nvas iva E x it osa :

M onit or eo de S at O 2

M onit or eo de PaO 2 , Pa CO 2

A er osolt er apia R x T or ax

E x it o : T ub o en "T "

Con V ent ur i. A er osolt er apia

S opor t e V ent ilat or io I nvas ivo

E valuacion

I nt ub acion E ndot r aquealS ecu en c ia R ap id a

M an iob ra d e B U R P3 In ten tos

E x it o :

S opor t e V ent ilat or io I nvas ivo

A er osolt er apia

E valuacion

V ia A er ea D ifi cilS ecu en c ia M an e jo

U so TE T E N " j"A lte rn a tivas

F alla :S atO 2 < 9 0 %

P aO 2 < 6 0 m m H gP aC O 2 > 5 0 m m H g

N eb uliz acion por 3 vecesO 2 M ascara R eservorioO 2 con M ascara V en tu ri

A G A R x Torax

A lgor it mo V ia A er ea

GUIAS DE LA SOCIEDAD DE DIFICULTAD DE VÍA AÉREA INGLESA (DAS)

Principales Objetivos:1. Mantenimiento de oxigenación

que se consigue con uso de mascarilla facial y mascarilla

laríngea. 2. Prevención del trauma en la VA

limitando el # de intentos de intubación con laringoscopia y usando mascarilla laríngea de

intubación para permitir oxigenación y conseguir la

intubación a través con el uso del fibroscopio para asegurar el

éxito.