Algunas personas harían cualquier cosa por meterlo......

....el tubo endotraqueal!

Manejo avanzado de laVía Aérea

La vía aérea díficilLa vía aérea díficil

...Entonces dije: “Miren todos.....” y luego!

Metas

Predecir una vía aérea difícil basándonos en Predecir una vía aérea difícil basándonos en criterios clínicoscriterios clínicos

Planear acciones apropiadas para una vía aérea Planear acciones apropiadas para una vía aérea difícildifícil

Iniciar los planes de abordaje apropiados en los Iniciar los planes de abordaje apropiados en los casos de casos de “No puedo ventilar / No puedo intubar”“No puedo ventilar / No puedo intubar”

Conocer algo acerca de cosas nuevas (y no tan Conocer algo acerca de cosas nuevas (y no tan nuevas) y de algunas opciones para las vías aéreas nuevas) y de algunas opciones para las vías aéreas que andan por ahí.que andan por ahí.

Supongo que:

Ya conocen la anatomía básica de la vía aéreaYa conocen la anatomía básica de la vía aérea Ya conocen las técnicas básicas para establecer y Ya conocen las técnicas básicas para establecer y

mantener una vía aérea, incluyendo intubación mantener una vía aérea, incluyendo intubación endotraquealendotraqueal

Ya conocen los procedimientos transtraquealesYa conocen los procedimientos transtraqueales Ya han tenido experiencia en el manejo de las vías Ya han tenido experiencia en el manejo de las vías

aéreasaéreas

Por lo tanto:

He omitido lo básico para pasar a lo nuevo He omitido lo básico para pasar a lo nuevo en el tiempo permitidoen el tiempo permitido

Trataré de mantener su interés con algunos Trataré de mantener su interés con algunos “Tópicos Calientes” en el manejo de las “Tópicos Calientes” en el manejo de las vías aéreasvías aéreas

Porque:Porque:

“Una vez estirada la mente con ideas nuevas, nunca recupera sus dimensiones originales...”

¿Porqué intubamos?

Por no poder proteger y mantener una vía Por no poder proteger y mantener una vía aérea patenteaérea patente

Problema para oxigenar o ventilarProblema para oxigenar o ventilar Anticipamos la necesidad basándonos en la Anticipamos la necesidad basándonos en la

evolución clínicaevolución clínica

Condiciones ideales para la intubación Iluminación y posición ideal, etc.Iluminación y posición ideal, etc. Bastante ayudaBastante ayuda Tiempo para preparar, planear, discutirTiempo para preparar, planear, discutir Opción de AbortarOpción de Abortar Estómago vacíoEstómago vacío Apoyo disponibleApoyo disponible

Pte. ideal para intubación

Vía aérea intacta y despejadaVía aérea intacta y despejada Boca abierta y ampliaBoca abierta y amplia Pre-OxigenadoPre-Oxigenado Estímulo inspiratorio intactoEstímulo inspiratorio intacto Dentadura normal / Buena higiene bucalDentadura normal / Buena higiene bucal Cara y cuello intactosCara y cuello intactos Narinas grandes Narinas grandes Buena motilidad del cuelloBuena motilidad del cuello Peso mayor de 60 kg, menor de 110 kg.Peso mayor de 60 kg, menor de 110 kg.

Ojalá siempre fuera así de fácil....…

Tráquea adulta y pediátrica normal

¿Cuantos de nuestros pacientes realmente se ven así?

En realidad nuestros pacientes estan: InmovilizadosInmovilizados TraumatizadosTraumatizados ComprometidosComprometidos PriorizadosPriorizados Cervezados y pizzados...Cervezados y pizzados...

Tienden mas bien a verse asi:

Y asi:

Y así (después de varios intentos fallídos de intubación):

Muchos de nuestros pacientes ya son de vía aérea difícil de acuerdo a los estandares quirúrgicos. ¿Entonces porqué tratar de identificar “la” vía aérea difícil?

La sociedad americana de anestesiología señala que: “… “… existe fuerte acuerdo en que todo esfuerzo en existe fuerte acuerdo en que todo esfuerzo en

la preparación favorece el éxito y reduce el la preparación favorece el éxito y reduce el riesgo.”riesgo.”

y “…La literatura ofrece evidencia importante de y “…La literatura ofrece evidencia importante de que estrategias específicas facilitan el manejo de la que estrategias específicas facilitan el manejo de la vía aérea difícil”vía aérea difícil”

Por lo tanto Por lo tanto la identificación de una vía aérea la identificación de una vía aérea potencialmente difícil es esencial para la potencialmente difícil es esencial para la preparación y el desarrollo de una estrategiapreparación y el desarrollo de una estrategia..

¿Y? Bueno, muchos anestesiólogos tendrán la opción Bueno, muchos anestesiólogos tendrán la opción

de abortar una inducción, o enfrentar un problema de abortar una inducción, o enfrentar un problema con toda la ayuda necesaria.con toda la ayuda necesaria.

En la vida real del prehospitalario, esto rara vez es En la vida real del prehospitalario, esto rara vez es posible. posible.

Sin embargo muchos de los principios básicos son Sin embargo muchos de los principios básicos son válidos en la evaluación clínica del paciente, y por válidos en la evaluación clínica del paciente, y por lo tanto útiles en el entrenamiento del personal lo tanto útiles en el entrenamiento del personal médico y paramédico. médico y paramédico.

Conocer estos principios permitirá mejorar nuestra Conocer estos principios permitirá mejorar nuestra toma de decisiones y manejo de pacientes.toma de decisiones y manejo de pacientes.

¿Cómo podemos identificar una VA difícil? Historia clínicaHistoria clínica Examen físico básicoExamen físico básico Distancia Tiro - mentoniana Distancia Tiro - mentoniana Ley del Dr. Binnion (MEMOR) Ley del Dr. Binnion (MEMOR) Clasificación de Mallampati Clasificación de Mallampati

Historia clínica Artritis reumatoide.Artritis reumatoide. Espodilitis anquilosante: Espodilitis anquilosante: Endurecimiento doloroso de Endurecimiento doloroso de

las articulacioneslas articulaciones Aparatos de inmovilización cervicalAparatos de inmovilización cervical Síndrome de Klippel-Fiel: Síndrome de Klippel-Fiel: Cuello corto y ancho, Cuello corto y ancho,

reducción en el número de vertebras cervicales, y posible reducción en el número de vertebras cervicales, y posible fusión de vertebrasfusión de vertebras

Cirugía de tiroides o mayor de cuelloCirugía de tiroides o mayor de cuello Síndrome de Pierre Robin: Síndrome de Pierre Robin: Mandíbula pequeña, Mandíbula pequeña,

paladar hendido, ausencia de reflejo nauseoso, inserción paladar hendido, ausencia de reflejo nauseoso, inserción baja de la lenguabaja de la lengua

Acromegalia: Acromegalia: Engrosamiento de la mandíbula y tejidos Engrosamiento de la mandíbula y tejidos blandos de la cara, mediana edadblandos de la cara, mediana edad

Hipomotilidad de mandíbulaHipomotilidad de mandíbula EpiglotitisEpiglotitis Tumores, estructuras anormales conocidasTumores, estructuras anormales conocidas Problemas quirúrgicos previosProblemas quirúrgicos previos

Historia clínica (Continuación)

Exploración física básica

Cualquier cosa que reduce el movimiento Cualquier cosa que reduce el movimiento del cuellodel cuello

Cicatrices (Qx o trauma)Cicatrices (Qx o trauma) XifosisXifosis QuemadurasQuemaduras Trauma, especialmente inestabilidad de las Trauma, especialmente inestabilidad de las

estructuras de cara y cuelloestructuras de cara y cuello

Distancia Tiro Mentoniana Con la cabeza extendida, medir desde el borde Con la cabeza extendida, medir desde el borde

superior del cartílago tiroides al mentónsuperior del cartílago tiroides al mentón Una distancia corta equivale a una larínge anterior Una distancia corta equivale a una larínge anterior

que esta en un ángulo más agudo y hay menor que esta en un ángulo más agudo y hay menor espacio para desplazar la lengua con la hoja del espacio para desplazar la lengua con la hoja del laringoscopio laringoscopio

Mas de 7 cms es casi siempre una señal de una Mas de 7 cms es casi siempre una señal de una intubación fácilintubación fácil

Menos de 6 cms es indicador de una vía aérea Menos de 6 cms es indicador de una vía aérea difícildifícil

No muy confiable al menos que se combine con No muy confiable al menos que se combine con otras pruebasotras pruebas

Ley del Dr. Binnion: Una forma fácil para recordar varias pruebas...

MallampatiMallampati.. ExplorarExplorar.. Motilidad del cuelloMotilidad del cuello ¿Obstrucción¿Obstrucción?? Regla 3-3-2Regla 3-3-2..

M: Mellampati (Clasificación)

Un método utilizado por anestesiólogos Un método utilizado por anestesiólogos para predecir una laringoscopía directa para predecir una laringoscopía directa difícil (Escala de Cormack & Lehane)difícil (Escala de Cormack & Lehane)

Una vista clase I es una intubación grado I Una vista clase I es una intubación grado I en 99%en 99%

Una vista clase IV es una intubación grado Una vista clase IV es una intubación grado III o IV en 99%III o IV en 99%

Mellampati Classification

Cormack & Lehane Grading

E: Explorar

Obesidad o talla bajaObesidad o talla baja Cuello corto y musculosoCuello corto y musculoso Mamas grandesMamas grandes Insicivos superiores largos (dientes de conejo)Insicivos superiores largos (dientes de conejo) Protesis dentarias (mandíbula en retroceso)Protesis dentarias (mandíbula en retroceso) QuemadurasQuemaduras Trauma FacialTrauma Facial S/S de anafilaxiaS/S de anafilaxia EstridorEstridor OVACEOVACE

M: Motilidad del cuello

Precaución espinalesPrecaución espinales Objetos IncrustadosObjetos Incrustados Falta de accesoFalta de acceso Revisar antecedentes médicosRevisar antecedentes médicos

O: ¿Obstrucción?

SangreSangre VómitoVómito Dientes (“chiclets”)Dientes (“chiclets”) EpiglotisEpiglotis Dientes postizosDientes postizos TumoresTumores Objetos incrustadosObjetos incrustados

R: Regla 3-3-2

Mas de 3 dedos de la mandíbula al cuelloMas de 3 dedos de la mandíbula al cuello Mandíbula mas ancha que 3 dedosMandíbula mas ancha que 3 dedos Puedes abrirle la boca mas de 2 dedos Puedes abrirle la boca mas de 2 dedos

¿Que hacer ante una vía aérea difícil?

La AAA define una laringoscopía difícil / Fallida como: Cualquier VA que requiere de mas de tres Cualquier VA que requiere de mas de tres

intentosintentos Cualquier vía aérea que requiere de mas de Cualquier vía aérea que requiere de mas de

10 minutos para asegurarla10 minutos para asegurarla Con razón dicen que tienen un índice del Con razón dicen que tienen un índice del

90% de éxitos90% de éxitos Si en urgencias manejáramos esos Si en urgencias manejáramos esos

estandares, nuestros pacientes estarían estandares, nuestros pacientes estarían muertosmuertos

¿´tons qué hacemos?

Un poco de pre-planeación nos llevará lejos....

(Peligro adelante: Coloquese cinturón y quítese dentaduras postizas)

Antes de intubar...

¿Existe otra forma de obtener los resultados ¿Existe otra forma de obtener los resultados deseados ANTES de intentar la IET deseados ANTES de intentar la IET (especialmente si hacemos RCP en campo)(especialmente si hacemos RCP en campo)

¿Ventilación a presión positiva continua?¿Ventilación a presión positiva continua? ¿Ventilación a Presión Positiva con BVM o ¿Ventilación a Presión Positiva con BVM o

Válvula de demanda (VAT)?Válvula de demanda (VAT)? ¿IET vía nasal?¿IET vía nasal? ¿Contamos con toda la ayuda necesaria, todo el ¿Contamos con toda la ayuda necesaria, todo el

equipo necesario? (Succión)equipo necesario? (Succión)

¿Que vamos a hacer si no conseguimos el tubo? Plan “A”, “B” y “C”Plan “A”, “B” y “C” Conoce la respuesta antes de intubarConoce la respuesta antes de intubar

Plan “A”: (ALTERNAR)

Cambiar longitud de la hojaCambiar longitud de la hoja Cambiar tipo de hojaCambiar tipo de hoja Cambiar posiciónCambiar posición

Plan “B”: (BVM y técnicas de intubación a ciegas) ¿Puedes ventilar con BVM? (Considera 2 ¿Puedes ventilar con BVM? (Considera 2

CNF y una COF, ventilar suavemente)CNF y una COF, ventilar suavemente) Combi-Tubo? FTDL?Combi-Tubo? FTDL? ¿OE?, ¿TGE?¿OE?, ¿TGE? ¿ML? ¿ML? ¿Intubación retrógrada?¿Intubación retrógrada?

¿Que hacemos cuando nos enfrentemos a una situación de “No puedo intubar, No puedo ventilar”

Plan “C”: (CRICO) Aguja, quirúrgica Plan “C”: (CRICO) Aguja, quirúrgica

¿Te sientes capaz de asumir los planes A, B, C ? ¿Estas familiarizado con todos esos ¿Estas familiarizado con todos esos

materiales y técnicas?materiales y técnicas? El personal de urgencias (SPHEM) debe El personal de urgencias (SPHEM) debe

brindar los únicos cuidados definitivos en brindar los únicos cuidados definitivos en estos pacientesestos pacientes

Todos debemos tratar de mejorar el Todos debemos tratar de mejorar el entrenamiento en estas áreasentrenamiento en estas áreas

OK , ahí te va.....!

Aplasia mandibularAplasia mandibular