SEMINARIO DE PSICOLOGA MDICA

TEMA: EL PACIENTE DIFCIL

DOCENTES:

Ps. Germn Galecio CarreraPs. Patricia Fernndez de Awramiszyn

2012

INTRODUCCIN

Los mdicos se relacionan con todo tipo de paciente, los que no causan molestia alguna, y los que son llamados por los mdicos: paciente difcil. Esta situacin pone a los mdicos muchas veces subordinados a los pacientes reduciendo la eficacia y poniendo en tela de juicio las habilidades de este. Los mdicos y los que estamos en formacin, debemos estar preparados para tratar a todo tipo de paciente y en especial a este del que es el motivo de investigacin. Todo este conflicto atrae a encuentros emocionales diversos, lo que interfiere con la relacin mdico paciente. El paciente difcil es mucho ms difcil de tratar en el aspecto del preoperatorio, en el que el paciente muchas veces se pone agresivo puesto que no desea ser operado por algn temor. Muchos mdicos pierden el control y cometen muchos de los errores que citaremos y explicaremos a continuacin. Existen diversas definiciones sobre los pacientes de trato difcil. ODowd los define como un grupo heterogneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo nico rasgo comn es la capacidad de producir distrs en el mdico y el equipo que los atienden. La agresividad que los pacientes manifiestan en las consultas tiene que ver con variables como gravedad percibida, consecuencias, derechos que creen tener y reciprocidad que esperan del profesional. Las pautas de abordaje incluyen actuaciones sobre el entorno, el perfil del profesional y los especficos sobre pacientes difciles, intentando cambiar la actitud inicial de rechazo por una de cooperacin y ayuda con la persona que sufre.

ASPECTOS GENERALES

La relacin entre el profesional y sus pacientes es algo ms que una mera actuacin tcnica. Son verdaderas interacciones humanas, con el contenido emocional que ellas conllevan. Y aunque la relacin profesional-paciente lleva implcito un reparto de roles, no podemos evitar que el componente subjetivo aflore. Y este componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y sentimientos, es lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros despierten sensaciones negativas (contrarias a toda objetividad cientfica que deberamos mantener)1. Cuando trabajamos este tema en nuestros cursos sobre Entrevista en Atencin Primaria, lo primero que hacemos es preguntar a nuestros alumnos (mdicos y enfermeras), quin o quines son para ellos, pacientes difciles. Normalmente surgen infinidad de calificativos: el hiperfrecuentador, el paciente psiquitrico, el que pregunta mucho, el no cumplidor, el somatizador, el paciente terminal, el agresivo, el que se alarga mucho en las explicaciones, el que acude fuera de hora..., etc. Pero si dejamos algo ms de tiempo para pensar sobre la pregunta, la gente empieza a hacer ciertas reflexiones sobre su propio quehacer: el que me pone nervioso, el que no consigo conectar, el que me incomoda, el que no s cmo tratarlo, el que me critica mi manera de actuar..., etc. Como podemos observar, nos encontramos en un principio con dos tipos de factores que influyen al catalogar al paciente como difcil: los derivados de las caractersticas del propio paciente, ylos derivados de los sentimientos o emociones que dichos paciente generan en el profesional. Existen diversas definiciones sobre los pacientes de trato difcil. Veamos porejemplo la de ODowd, que los define como un grupo heterogneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo nico rasgo comn es la capacidad de producir distrs en el mdico y el equipo que los atienden. Por otro lado, Ellis dice que paciente difcil simplemente es aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estmago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del da. Martin lo define como la persona que provoca de forma habitual una sensacin de angustia o rechazo en el profesional. Todas estas versiones como puede observarse, describen la capacidad de dichos pacientes para causar sensaciones displacenteras en los profesionales, tales como prdida de control, autoridad o autoestima, aversin, temor, resentimiento, desesperacin, enojo, frustracin, desesperanza, aburrimiento, rechazo, agresividad, etc.

En la literatura internacional se ve reflejada, que no todos los pacientes difciles lo son por igual para todos los profesionales de la salud, prefiriendo hablar ms bien de relaciones difciles mdico-paciente o relaciones difciles enfermera-paciente. Esto es costoso de admitir, ya que en principio, a ninguno de nosotros nos parece que nosotros mismos somos problemticos, sino que el trato con algunos pacientes constituye un problema. De hecho, poner al paciente la etiqueta de difcil o lo que es equivalente, endosarle eptetos ms o menos afortunados, podra quizs no ser ms que una estrategia inconsciente del profesional para contener su propia incapacidad de manejar situaciones que estos enfermos plantean. La escasa bibliografa sobre este tema demuestra que todos los profesionales encuestados admiten tener pacientes problemticos estimndose dicha prevalencia entre el 1 y el 3%. Si a ello le aadimos que por lo general son pacientes hiperfrecuentadores, vendra a suponer al menos que un 10% de las consultas pueden definirse como difciles2. Es algo comn observar en los estudios publicados, la gran variabilidad existente entre cupos, respecto al nmero de pacientes etiquetados como difciles. Tal variabilidad, no podra explicarse exclusivamente a travs de las caractersticas del grupo de usuarios, aun siendo conscientes de que dichas caractersticas tienen su importancia, sino que parecen estar relacionadas con ciertos aspectos del profesional (su personalidad, sus expectativas, su necesidad, etc.) que influiran en percibir y etiquetar a un paciente como problemtico o difcil1.

MODELO GENERAL DE LA AGRESIVIDADTodo el mundo puede ponerse agresivo en un momento y situacin determinada. Pero hay personas que conservan maravillosamente la calma y otras, en cambio, que por casi nada saltan y se pelean. Cules son los elementos que configuran estas maneras distintas de ser? La experiencia vivida en los primeros aos de vida. Cmo nuestros padres afrontaban las situaciones de estrs, y el autodominio que nos lo inculcaron desde pequeos. Las experiencias que hemos ido teniendo a lo largo de la vida sobre nuestra capacidad de xito o fracaso al afrontar situaciones de riesgo. Algunos escaladores reconocen que se aficionaron a este deporte como una manera de entrenarse para afrontar riesgos. La inmediatez de nuestras reacciones emocionales. Algunas personas exteriorizan sus reacciones con gran facilidad, es decir, traducen a conducta (lloro, agresin) sus estados emocionales. Otras, en cambio, son capaces de contenerse, eso es, de no actuar de manera inmediata frente al conflicto o frente a una emocin desencadenada por un conflicto. El dicho popular aconseja esta contencin cuando recomienda contar hasta cien antes de cometer una locura, o consultar con la almohada. Todos estos factores nos dan un umbral de reactividad.

De la sensacin de urgencia o peligro que tengamos. Es decir, de la prdida de control de la situacin, tanto en relacin con el entorno (por ejemplo, la prdida de control que pueda experimentar un paciente ingresado en la UCI), como prdida de control interno, (por ejemplo, derivado de una medicacin psicotropa o una droga, pero tambin de la percepcin de que esto se me va de las manos y no podr hacer nada para evitarlo. De la situacin emocional que uno est atravesando, muy ligada a los condicionamientos del entorno y los acontecimientos vitales. Pensemos en una persona que acaba de divorciarse. De las consecuencias que uno piensa que pueda tener una determinada situacin. De si uno entiende que tiene derecho a hacer o no determinada cosa. Por ejemplo, la sensacin de que me estn tomando el pelo o de que me estn robando. De la reciprocidad que la persona supone a la otra. Por eso hay ms discusiones con los administrativos que con los mdicos, pues con estos ltimos siempre hay la fantasa de que a lo mejor voy a necesitarlo cuando est muy enfermo y pongo mi vida en sus manos.

MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACIN CON DETERMINADOS PACIENTES

La comunicacin, como se ha desarrollado anteriormente, conlleva la interaccin entre receptor (paciente), emisor (profesional) y entorno como marco donde se llevan a cabo los encuentros y que influye notablemente en el desarrollo de la misma. Analizando este simplificado esquema, podramos identificar factores de cada mbito, que pueden influir en la percepcin de una relacin difcil.

FACTORES DERIVADOS DEL PACIENTE

1. Patologa que presenta:Puede ser una enfermedad complicada por su gravedad o por otros problemas aadidos: SIDA, cncer, afectacin emocional intensa, prdida de autonoma del paciente. Sntomas confusos difciles de catalogar o difciles de expresar por el paciente, bien sea por miedo a un padecimiento grave o por miedo a tratamientos agresivos o simplemente por miedo a no saber expresarse. Problema mental no identificado o mal manejado.

2. Personalidad del paciente: Habitualmente no la podremos cambiar. Deberemos aceptarla. Alteraciones psicolgicas transitorias o permanentes que pueden complicar el trato e incluso molestar al profesional. Caractersticas fsicas (higiene, vestido, etc.). Barreras comunicacionales o socioculturales. Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras.

3. Circunstancias en que se desenvuelve el paciente: Situacin socioeconmica deficiente que impide el cumplimiento de opciones teraputicas. Nivel cultural y profesional elevado. Entorno ntimo, social y /o familiar problemtico. Experiencias previas negativas con el sistema sanitario.

FACTORES RELACIONADOS CON EL PROFESIONAL

1. Personalidad y profesional: Alteraciones de la propia salud. Problemas familiares. Mltiples quehaceres que llevan amanifestar prisa. Temperamento o carcter difcil. Actitudes profesionales disfunciones. Barreras comunicacionales osocioculturales.

2. Circunstancias en las que se desenvuelve: Estrs e insatisfaccin laboral. Experiencias negativas en relacincon pacientes. Discontinuidad de la atencin. Dificultad en el abordaje de contenidospsicosociales. Falta de actitud positiva haciasalud mental.

Factores relacionados con el entorno1. Caractersticas fsicas y organizativas del centro:

reas de recepcin y circuitos inapropiados, no centrados en el usuario. Tiempos excesivos de espera. Interrupciones frecuentes en la consulta. Fallos reiterados en cuestiones burocrticas. Problemas en la sociodemografa de la comunidad atendida

TIPOLOGA DEL PACIENTE DIFCIL

Diversos autores han intentado clasificar los diferentes perfiles de pacientes difciles y caractersticamente poco o nada ha coincidido en sus propuestas. Adems, dicha clasificacin diferira enormemente dependiendo del entorno sociocultural en que se desarrolle el estudio. Sin embargo, s puede afirmarse que este tipo de pacientes, como conjunto, pueden compartir ciertas caractersticas comunes que merece la pena destacar:

El paciente problemtico suele ser un frecuentador considerable. Acostumbra a sentirse insatisfecho de los servicios que recibe. Su presencia se siente negativamente en el conjunto del equipo de salud. Suele presentar ms problemas de salud crnicos que otros pacientes de igual sexo y edad. Suelen generar mayor nmero de exploraciones complementarias, derivaciones a especialistas y gasto en la prescripcin. Presentan sus problemas (crnicos y agudos) de forma ms compleja, inusual y variada en elementos de referencia. Sus elementos de soporte y contencin social (familia, trabajo, relaciones, etc.) son escasos o, en todo caso, conflictivos. Suelen ser fieles a sus profesionales de referencia (negndose a cambiar de cupo en las ocasiones en que ste se lo ha propuesto)

MANEJODELPACIENTE DIFCIL

Adoptar una actitud evaluativa Es imposible intentar abordar apropiadamente una relacin difcil si el profesional no adopta claramente la voluntad y actitud de estudiar objetivamente tal relacin.Es decir, querer observar crticamente la situacin, sin nimo justificativo. A esto se le llama actitud evaluativa. El simple hecho de plantear una visin analtica de la relacin puede, per se, hacer desaparecer el componente emocional de la relacin con el paciente, que es el que nos aparta de nuestro papel como profesional y que en general es el componente problemtico.

Aceptar los sentimientos que el paciente genera en nosotros

Los profesionales como seres humanos tenemos nuestra propia vulnerabilidad y, por tanto, los pacientes pueden despertar en nosotros emociones que, a veces, pueden ser realmente intensas. Tales emociones inciden en nuestra objetividad, y a travs de ello, en nuestra actitud y capacidad diagnstica y teraputica, lo que influye en el resultado de nuestra labor profesional.Obviar esta realidad universal puede hacer que el profesional se sienta solo, culpable, avergonzado, frustrado o resentido.No se trata de querer evitar sentir tales emociones, sino de ser conscientes de su existencia y aceptarlas como justificables o comprensibles. Slo a partir de entonces podremos analizar y, por tanto, tratar de mejorar la situacin.El profesional debe tener claro que, ante todo, sus sentimientos y su actitud hacia el paciente debe ser positiva, es decir, debe siempre basarse en el trato respetuoso, digno, amable y bien intencionado.Si el profesional no consigue orientarse en esa direccin, es preferible que transfiera el cuidado del enfermo a otro colega.Si esto le sucede en un porcentaje significativo de pacientes, el anlisis de la situacin debe ser ms profundo y global.

Analizar la situacin.

Descartar la patologa mental

Analizar es esencialmente un acto de honestidad autocrtica. Este proceso de reflexin puede ser doloroso, pues con frecuencia los sentimientos conflictivos se han producido al situarse la relacin en terrenos altamente sensibles: muerte, separacin, sexualidad, dependencia, autoestima, terrenos en los que sin duda es ms cmodo obviar el debate que afrontarlo.Una vez que se ha planteado deberemos valorar lo ms objetivamente posible la situacin, cul es nuestro papel y el del paciente en el problema, buscaremos sus causas nucleares y valoraremos si el paciente presenta o no un proceso psicopatolgico.Para que este anlisis sea ms objetivo es a veces necesario contar con la opinin de otros profesionales, incluso del psiquiatra que adems de diagnosticar mejor la situacin puede establecer planes de accin pertinentes.

Un fenmeno interesante es el de la infectividad emocional. Es decir, la capacidad que tienen algunos pacientes para transferirnos sus sentimientos ms profundos.Este fenmeno explica que muchas veces la ansiedad, la prdida de autoestima, de control, etc., que un paciente nos hace sentir, no sera ms que la misma emocin que, originariamente experimenta el enfermo nos ha sido transmitida por l. De este modo, a partir del anlisis de nuestros sentimientos, podramos inferir el estado emocional del paciente y a partir de aqu establecer planes de cuidados mejor orientados.

Plantear acciones globales

Modificaciones en el entorno

Pueden existir ciertos factores ambientales que favorecen situaciones problemticas.Influyen en todos los pacientes, pero de manera especial en los ms susceptibles pudiendo motivar reacciones desproporcionadas en cada visita.En la medida que estos factores podamos corregirlos, la calidad de la relacin en la consulta puede mejorar:Tiempo excesivo de espera a veces despus de haberse apresurado a llegar puntual, o dificultades habituales de comunicacin en el centro. (Saber pedir perdn aunque no sea nuestra culpa, los pacientes lo olvidan enseguida si ven que se les tiene en cuenta). Adems, intentar solucionar esta situacin.Interrupciones frecuentes pueden violentar la intimidad del paciente y ponerlo a la defensiva. La actitud de escucha atenta puede restaurar el equilibrio perdido, pero debe acompaarse de otras medidas.Fallos reiterados en cuestiones burocrticas.Los profesionales no podemos encogernos de hombros aunque no sea un fallo personal. Debemos manifestar el mayor inters posible y en ocasiones suplir las deficiencias mediante llamadas telefnicas u otras actividades.Las sugerencias de los pacientes y los defectos observados por ellos o nosotros, son una buena herramienta para mejorar las condiciones ambientales.

Modificacionesenelperfilprofesional

En ocasiones las dificultades residen en los profesionales. Aunque clsicamente se ha discutido la posibilidad de modificar el patrn de comportamiento profesional, tanto los grupos de pares (tipo Balint), como estrategias de formacin en comunicacin de base cognitiva-conductual han mostrado su eficacia para modificar y mejorar aspectos deficitarios de los profesionales.En todos los supuestos que hemos mencionado anteriormente en relacin con el profesional, que pueden ser frecuentes, debemos pensar que cuando estamos con el paciente nuestros intereses se deben centrar en l sin dejar traslucir si uno est triste, cansado, disgustado, o simplemente no se encuentra bien.La prisa que nos lleva, al tener otros quehaceres nos puede conducir a eludir responsabilidades derivando en exceso, o a estar pensando en lo que tenemos que hacer a continuacin y pasar por alto algn detalle importante.Ante un temperamento difcil, el profesional tiene que hacer esfuerzos para dominarse si el paciente dice algo ofensivo o chocante; considerar todo como un sntoma ms de la enfermedad y esto no puede ofender a nadie. Incluso demostrar amabilidad dentro de la manera de ser de cada cual.

Plantear acciones orientadas al caso difcil

Desde una perspectiva global, vamos a mencionar unas claves esenciales para el tratamiento ante los pacientes difciles:Minimizar la medicalizacin del caso.Dentro de lo razonable, mantener la continuidad.

Utilizar la experiencia y el conocimiento previo sobre el paciente, a fin de establecer objetivos concretos, progresivos y asumibles que marquen la pauta a seguir con el paciente, tanto desde el aspecto de control clnico, como del nuevo marco comunicacional que se establezca.

Cuidar la autoestima profesional, basando nuestras acciones en criterios cientficamente aceptables.

Basar toda la estrategia en los aspectos ms constructivos de la personalidad del paciente, favoreciendo la negociacin, la corresponsabilizacin, y el pacto entre profesional y usuario.

Rechazar la fantasa de establecer una relacin perfecta. Reconocer que lo ms probable es que la relacin con su paciente problemtico siempre ser menos satisfactoria que lo que sera deseable.

Recordar que el problema no suele implicar nicamente a la relacin de un profesional con el paciente sino que, probablemente afecta tambin a la relacin con el resto de componentes del equipo asistencial. En esta lnea, el planteamiento de los objetivos de manejo debe ser diseado, pactado, asumido y aplicado por el conjunto de profesionales implicados.

EL PACIENTE AGRESIVOEl primer paso es siempre el mismo: permanecer en nuestra propia "sintona" emocional, independientemente de las emociones negativas que pueda aportarnos en un momento determinado el paciente. Ahora bien, ello no suele ser fcil, ya que no nos bastar con desearlo ni proponrnoslo, sino que deberemos entrenarnos en ello. Al principio nos costar esfuerzo, sobre todo porque los acontecimientos mentales son veloces y percibimos los mensajes de desconfianza o agresividad cuando estamos respondiendo automticamente a ellos. Tanto es as que como ya hemos visto, algunos autores han propuesto hacer el "diagnstico" de "paciente difcil" precisamente a partir de estas emociones negativas que nos generan, y no tanto por su percepcin objetiva. Por consiguiente, a veces es ms fcil autodiagnosticar nuestras emociones negativas que las del propio paciente, sobre todo cuando la conducta hostil de ste no es muy pronunciada4.Lo que no haremos ser intentar razonar con el paciente hostil. Las emociones fuertes suelen "cerrar" nuestra capacidad para asimilar informacin. Es intil intentarlo y lo que se requiere en los momentos iniciales de la entrevista es aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado, y refugiarnos en una escucha relajada, confiando que opere el contrabalanceo emocional ("tras aflorar emociones negativas muy fuertes, el individuo se ve llevado hacia emociones ms neutras e incluso positivas") y nos d oportunidad de actuar. Si el paciente viene agresivo el problema es suyo, si yo me activo, el problema es mo tambin.Mientras esto ocurre evitaremos pronunciarnos sobre lo que el paciente nos diga. Todo lo que le digamos lo interpretar de la manera que ms le interese. Debemos transmitirle aceptacin e inters por lo que nos dice, pero no pronunciarnos en un primer momento. Para ello, debemos estar entrenados en el autocontrol emocional (permanecer en nuestra propia sintona emocional, independientemente de las emociones negativas que en determinado momento pueda traernos el paciente). El reconocimiento de un error puede desactivar de inmediato a un paciente agresivo. Si no es posible un acuerdo o si el tema a debate carece de inters, se puede intentar una reconduccin por objetivos ("el objetivo ms importante es la salud del paciente"). De cualquier manera, en toda negociacin y ms con pacientes difciles, el punto ms trascendente, es delimitar el objetivo mismo de la negociacin. Con frecuencia, basta con que la persona agresiva vea que queremos ayudarle sinceramente, para que se convierta en uno de nuestros pacientes ms incondicionales.Una vez logrado el clima de sosiego necesario (es solo cuestin de tiempo), podemos actuar como lo haramos en cualquier otra consulta. Si consideramos la consulta del paciente como inaceptable y no queremos que se repita, resulta pertinente mostrarle nuestros sentimientos. Segn responda, nos da una idea de la capacidad que tenemos para influir en su conducta. Si insiste o repite, o preveemosque se repetir y se ha roto la mutua confianza y respeto, podemos anticiparnos mediante una propuesta de nueva relacin: "estoy acostumbrado a un trato amigable con mis pacientes; si usted piensa que eso no va a poder ser con usted, puede ser conveniente para ambos plantearse si yo soy el profesional ms adecuado para hacerme cargo de su salud5".TIPOLOGIA DEL PACIENTE DIFICILA continuacin se comentan algunos tipos de pacientes con los que pueden existir frecuentes problemas relacionales.Paciente somatizador

El paciente somatizador es aquel que manifiesta en forma de sntomas fsicos su malestar psicolgico. Es un problema muy frecuente en la poblacin y puede conllevar: a) un importante sufrimiento para las personas que lo padecen, b) un elevado coste econmico en trminos de asistencia sanitaria y absentismo laboral, c) un difcil manejo clnico y d)una importante repercusin en los profesionales que los atienden, generando emociones negativas como puede ser frustracin, ira y temor.

El trastorno de somatizacin se considera una enfermedad crnica con fluctuaciones en la intensidad de los sntomas, pero con escasa probabilidad de remisin. La fase sintomtica ms activa suele producirse durante los primeros aos de la vida adulta. Se desconoce su etiologa, habindose observado una cierta agregacin familiar, en lo que puede influir factores hereditarios y/o ambientales.

Segn la clasificacin DSM-IV en el trastorno de somatizacin se dan un conjunto de mltiples sntomas fsicos, que afectan a diversos rganos y que producen un deterioro de la actividad personal, social y laboral del individuo. Cumplir estrictamente los criterios diagnsticos de trastorno de somatizacin no es frecuente, siendo ms habitual el presentar los criterios del trastorno somatomorfo indiferenciado (Tabla IX).

Los motivos de consulta del paciente somatizador son muy diversos. Entre ellos cabe destacar: dolores inespecficos en distintos lugares corporales, sntomas y signos mal definidos (como mareos, dispepsia, disestesias, ahogos...), trastornos digestivos, sensoriales, etc. Estos sntomas suele vivirlos con gran intolerancia, desconcierto, ansiedad y hasta desesperacin, pudiendo pretender su tranquilizacin mediante la exclusin de diversos tipos de patologa orgnica como pueden ser cardiopatas, tumores, etc.

Son personas que siempre hablan de mdicos y enfermedades. Su continua relacin con hospitales y mdicos es la forma de expresin de su sufrimiento, su manera de que se les reconozca (estn siempre en la consulta, ms tiempo que nadie...).

Las expectativas del paciente somatizador respecto al mdico y el sistema sanitario son:

a) Que se le escuche y se le comprenda.b) Que se le acepte como enfermo (pero no como un enfermo psiquitrico).c) Que se le informe sobre su enfermedad.d) Que se le ayude a aliviar su malestar y sufrimiento.

Son pacientes hiperfrecuentadores de la consulta, siendo necesario que intentemos encauzar nosotros esta utilizacin inadecuada de los servicios sanitarios. Se aconseja programar visitas de seguimiento peridico de corta duracin y alta frecuencia, habindose apuntado la periodicidad de una visita cada 3-4 semanas; sin duda a algunos de los somatizadores este tiempo les parecer excesivo y acudirn antes a la consulta a demanda por el motivo que sea. De esta forma se pretende conseguir que el paciente se sienta atendido sin necesidad de presentar sntomas fsicos, que tengan que venir a la consulta sin buscar una queja concreta, lo que contribuira a que puedan abordarse otros problemas de tipo psicolgico, social, laboral, de relacin, etc. Esta consulta programada supone una experiencia correctora por s misma, ya que perciben que son atendidos sin necesidad de estar enfermos.

Son pacientes que tienen un especial rechazo a que se les catalogue como enfermos psiquitricos, mostrando normalmente su desagrado ante la derivacin a Psiquiatra, al menos inicialmente.

Es frecuente que a estos pacientes, despus de haberles atendido unas cuantas veces, se les diga que no tienen nada o realizar diagnsticos ambiguos de lo que tienen, as como recetarles distintas medicaciones a menudo como placebo, que se van sumando a las realizadas por otros compaeros. El paciente se desconcierta porque percibe que nadie sabe lo que tiene, que nadie le explica las cosas, y cuando se las explican l no las acepta. Pero sufre, adems de por sus sntomas, por pensar que "algo tiene que tener". Los pasos a seguir en la informacin son:

1) Conocer toda la informacin previa que ha recibido, aclarando dudas y contradicciones.2) Si la exploracin es negativa, sealarlo as, destacando positivamente la ausencia de sintomas y signos de enfermedad grave.3) Decirle la verdad respecto a que presenta un trastorno de somatizacin, enfermedad que causa gran malestar y dolor, pudindole explicar que involucra al sistema nervioso autnomo y que ste sistema inerva a la mayor parte del cuerpo y por eso las molestias afectan a mltiples rganos, aunque esten sanos. Puede ser til referirle la similitud con procesos como la lumbocitica en el que duele la pierna pero por una alteracin a otro nivel, no por que la pierna est lesionada. En cuanto a la evolucin recidivante y con exacerbaciones, y su relacin con determinadas situaciones ms o menos vitales, puede ser til compararlo con problemas como la alergia, que puede dar diversos sntomas muy influidos por la exposicin ambiental, etc.4) Aceptar y explicar la posible coincidencia de enfermedad orgnica y malestar psicolgico. 5) Revisar las circunstancias en que aumentan o disminuyen las molestias (a menudo en relacin a la presin del entorno), sin caer en la tentacin de establecer una relacin causal (al menos al principio), slo de asociacin. No aceptan que sus quejas sean manifestacin del malestar psquico ni un mecanismo de evitacin de sus responsabilidades, acusacin frecuente por parte de familiares, amigos, mdico, etc.Es til analizar las situaciones vitales de vulnerabilidad que pueden relacionarse con malestar psquico o molestias fsicas: prdidas personales (muerte o separacin), prdidas de cosas (trabajo), conflictos interpersonales (familia, trabajo), cambios en el desarrollo (adolescencia, jubilacin), inadaptacin personal (trabajo, hogar), cambios geogrficos (emigracin), estrs o aislamiento social.6) En relacin a su enfermedad hay que decirle que:a) Es muy frecuenteb) Tiene componentes orgnicos y psicosocialesc) Se puede adquirir cierto control sobre los sntomas, con esfuerzo (no les gusta responsabilizarse ni culpabilizarse, aceptando los tratamientos que se les diga)d) Es mejorable (no curable) si evita su pasividad frente a las dificultades psicosociales. La incapacidad para abordar adecuadamente estas dificultades puede llevarles a fracasos vitales a todos los niveles (social, laboral, conyugal, econmico).7) Es conveniente involucrar a la familia y allegados para potenciar las conductas no relacionadas con la enfermedad (expresar afecto y cuidado selectivamente en situaciones en las que no utilicen los sntomas fsicos como forma de relacin). Asimismo, debemos evitar la crtica y sentimiento de culpa en la familia.

En todos los casos debe evitarse el refuerzo inapropiado de la conviccin de enfermedad y de las conductas evitativas.Los sentimientos negativos que suelen generar estos pacientes en el mdico pueden conducir a una situacin de agotamiento e incluso de rechazo y agresividad hacia el paciente, con una relacin fria y distante, que a parte de perjudicar al paciente, son sobre todo perjudiciales para nosotros mismos y nuestro bienestar en el trabajo e incluso en la vida diaria.

Consejos para la prctica diaria con pacientes somatizadores

El objetivo de la atencin de los pacientes somatizadores debe ser aliviarles en la medida de lo posible su sufrimiento, para lo que es necesario que aprendan a dejar de utilizar la enfermedad como mtodo de afrontar las situaciones estresantes de la vida diaria.

Debemos escuchar sus sntomas y aliviarles de forma sintomtica cuando est indicado, evitando exploraciones e intervenciones innecesarias. En la Tabla X se recogen lo que deberamos hacer y lo que deberamos evitar en nuestra relacin con los pacientes somatizadores.

El desafo con estos pacientes es, aparte de conocer sus mecanismos subconscientes, tener unas expectativas realistas con ellos y modificar nuestra actitud para obtener mejores resultados, normalmente mediocres pero sin que nos haga dao a nosotros mismos. Hoy por hoy, no tenemos respuestas muy eficaces.

Los tratamientos farmacolgicos no se han mostrado muy tiles por si mismos. Pueden utilizarse en algunos casos antidepresivos, sobretodo los tricclicos a dosis subdepresivas para el dolor crnico, y en menor medida algunas benzodiazepinas, carbamacepina, valproato, litio o algunos neurolpticos.

La evolucin del paciente somatizador va a depender de:

- Su personalidad.- Factores psicosociales que contribuyen a estos trastornos.- Refuerzos y beneficios que el paciente recibe por estar enfermo.- Conductas anmalas de afrontamiento de sintomas y problemas.- Mecanismos perceptivos y cognitivos.Hiperfrecuentadores

El paciente que acude con gran frecuencia a la consulta no tiene por qu ser un problema, pero a menudo lo es. La mayora de ellos presentan multitud de motivos de consulta, ms o menos cambiantes, frecuentemente de poca importancia, aunque a veces vienen motivados por problemas crnicos e incapacitantes. Hay gente a la que la gusta acudir a la consulta. Por nosotros, por el tiempo que ocupan, por la relacin que establecen con otros pacientes, etc. Otras veces refleja la intolerancia y falta de aceptacin ante distintos padecimientos crnicos.

La accesibilidad influye de forma importante en la utilizacin de los servicios sanitarios. A mayor accesibilidad, mayor uso. Tambin a mayor satisfaccin y comodidad, mayor utilizacin.En los casos en que sea posible, es aconsejable manifestar al paciente la frecuente periodicidad de las consultas e intentar espaciarlas. En ocasiones ser cuestin de informacin y tranquilizacin (ej., ante una madre que en cada catarro de su hijo pequeo acude 5 o 6 veces para informarnos cada da de la evolucin: hoy tiene ms mocos, o tose ms, o ha hecho una deposicin suelta, o se ha levantado con algunas legaas, etc; en este caso puede ser til explicar en la primera consulta los aspectos normales en la evolucin de una infeccin respiratoria y advertir de los sintomas y signos de alarma por los que debera volver a consultar). En otros, adems de informacin podremos intentar pactar una periodicidad de visitas programadas, como en los pacientes somatizadores.

La hiperfrecuentacin a menudo se asocia con la "oera". Con estos pacientes es difcil empatizar porque nos es difcil ponernos en su lugar, entender como pueden manifestar todos sus problemas y dificultades de forma tan "oa".Pero no debemos olvidar nunca que gran parte de los hiperfrecuentadores de nuestra consulta lo que tienen es una enorme carga de morbilidad y sufrimiento.El paciente bien informadoLa actitud tradicional paternalista del mdico con el paciente, en la que el primero posee un gran bagaje de conocimientos y experiencia mientras el segundo ignora gran parte de las cosas, se puede ver entorpecida y dificultada ante el paciente bien informado.Esto es aplicable a dos aspectos: a) El paciente bien informado del sistema sanitario, de sus derechos y deberes, as como del funcionamiento y vericuetos del mismo y b) El paciente bien informado respecto al problema de salud que le afecta, situacin frecuente en algunas personas de determinados niveles culturales y/o profesionales, que presentan algunos padecimientos crnicos.

Hoy da muchas personas tienen acceso a informacin de calidad a travs de otros compaeros, de otros pacientes, de su experiencia, de la prensa general, de publicaciones profesionales, internet, etc.Para algunos sntomas y signos menores, es frecuente que la poblacin conozca y aplique con racionalidad distintas pautas diagnsticas y teraputicas de forma responsable.Existen situaciones en las que el paciente puede estar mejor informado que nosotros de aspectos puntuales de su proceso, lo que deberamos reconocer sin sentirnos mal. Lo peor es cuando consideramos que la informacin nos debera haber llegado a nosotros primero, por los cauces que sea (por ejemplo, cuando el paciente nos informa de los problemas o la retirada de un medicamento de la que se ha enterado por los medios de comunicacin, antes de que lo sepamos nosotros por otros cauces), o cuando nos sentimos con poca informacin por falta de profesionalidad (lo que tambin ocurre).

Cuando percibamos que el paciente est mejor informado que nosotros deberamos explorar lo que realmente sabe y tomarnos nuestro tiempo para responder, aclarar o matizar sus planteamientos. Con el primer paciente que me vino a plantear un tema que le afectaba, del que haba obtenido informacin por internet (papel de la budesonida en la enfermedad de Crohn), averig qu es lo que realmente saba y haba obtenido (de lo que me traa una copia) y qued posteriormente con l para comentarlo una vez me hubiera yo informado. Creo que fui capaz de valorar la informacin en su justo contexto, no sin cierta soberbia, al facilitarle los resultados de los ltimos ensayos clnicos al respecto. Pero a estas situaciones nos debemos habituar, en unos contextos ms que en otros, y aceptarlas y dar respuesta con naturalidad. No se trata de que sepamos todo, sino de cmo obtenerlo, interpretarlo y transmitirselo al paciente. El paciente desinformadoPor desgracia es ms frecuente que el paciente bien informado. Plantea una situacin difcil cuando adems no se reconoce la situacin. Cada da somos testigos de informacin y noticias sesgadas, cuando no errneas, lanzadas por los distintos medios de comunicacin. Asimismo, influyen en gran medida las creencias y opiniones populares, ms o menos arraigadas en las distintas poblaciones. Hoy da casi todo el mundo se siente autorizado para hacer recomendaciones de todo tipo a nuestros pacientes (al margen del frecuente intrusismo profesional).Aclarar la informacin errnea a menudo es difcil, pero siempre lo debemos intentar, sin crispacin, y procurando ser capaces de relativizar los distintos conocimientos y opiniones.El paciente querulanteEs aqul que est buscando enfrentamientos y conflictos constantes con el mdico, el sistema o la sociedad en general. Casi cualquier actuacin o decisin en relacin a sus problemas le parece motivo de discusin cuando no de denuncia.Estos individuos pueden ser pacientes psiquitricos o simplemente "malas personas", que como es lgico las hay.

Habitualmente los intentos de clarificar situaciones y racionalizar su comportamiento segn lo que nosotros consideramos normal es muy difcil. Pero debemos intentarlo, sin echar balones fuera (sera el caso de intentar eximirnos nosotros de su culpa y responsabilizacin derivndola hacia otros niveles del sistema sanitario o poltico). Con ellos es frecuente la "medicina defensiva".El paciente con el que nos equivocamosEl mdico tambin se equivoca. El paciente puede conocer o no esas equivocaciones. Y si las conoce, puede aceptarlas o no. Al margen de la progresiva judicializacin de la prctica mdica, no tan alarmante en nuestro medio como a veces parece o nos quieren hacer ver, todos tenemos pacientes con los que nos hemos equivocado en uno u otro sentido, con unas consecuencia u otras. Si las consecuencias han sido importantes, la relacin con el paciente y sus familiares va a depender mucho de nuestra relacin previa con ellas y de cmo manejemos la situacin.Es importante reconocer la equivocacin con humildad, dar las explicaciones que consideremos oportunas y manifestar nuestra intencin de enmienda y disponibilidad. La longitudinalidad en Atencin Primaria suele ser un buen aliado para enmendar o relativizar muchas de las pequeas equivocaciones o desencuentros que se producen a lo largo del tiempo en la relacin mdico-pacientre.Relaciones afectivasNos referimos aqu a la situacin que se crea cuando se establecen o pretenden establecerse relaciones afectivas entre mdico y paciente de distinto grado e intensidad. Es una situacin difcil que, con frecuencia, puede involucrar a terceras personas.Si se presentan es conveniente evitar equvocos, hacer explcita la situacin si se considera conveniente y desde luego, poner los lmites oportunos.El amigo pacienteCon frecuencia somos consultados por las personas de nuestro entorno. En caso de amistad, lo importante es saber mantener la independencia y racionalidad profesional independientemente de los vnculos personales que tengamos. De no ser as, lo aconsejable ser recomendar la visita con un compaero. Esta situacin puede facilitar la relacin por la confianza existente y por el mayor inters prestado, pero es aconsejable enmarcar la relacin teraputica en el contexto profesional (como por ejemplo, realizando las consultas en el consultorio). El paciente compartidoMuchos de nuestros pacientes son compartidos con otros profesionales. Esto sera lo ideal cuando derivamos a un paciente, sin caer en la situacin o en la actitud de "quitarnosle de encima". La situacin problemtica se da cuando no estamos de acuerdo con las actuaciones del otro compaero o cuando no estamos de acuerdo con que el paciente haya consultado en otro lugar (a otros profesionales o paraprofesionales). Suele generar bastante irritacin en el mdico el que estos pacientes le infravaloren frente a otros, de una forma ms o menos explcita ("pues el mdico de Madrid me ha dicho....", "esto que me ha mandado el especialista me sienta mucho mejor, porque si sigo tomando las pastillas que usted me mand, no s que habra sido de m...."). La delegacin de funciones tambin suele sentar mal (el que tengamos que hacer los mdicos de Atencin Primaria las recetas prescritas por otros, solicitar las pruebas o citas de los dems, valorar la evolucin o el seguimiento de aspectos que no nos corresponden, etc).El paciente compartido es normal y habitual. Es un reto profesional homogeneizar la prctica clnica y evitar la variabilidad existente. Por desgracia, no es infrecuente las discrepancias profesionales y las actuaciones distintas (distinto conocimiento y habilidad, distinto grado de complacencia, distintos intereses, distintas creencias y actitudes, etc). En estas situaciones debemos ser claros con nuestras opiniones, sin crticas al compaero con el que no estamos de acuerdo delante del paciente y estando abiertos a la existencia de posibles discrepancias normales en nuestra profesin. En las situaciones de discrepancia e incertidumbre debemos hacerselo saber al paciente, procurando darle todos los elementos para que pueda tomar las decisiones que correspondan.El paciente "abusn"Tambin conocido como "abusuario". Individuos que abusan o pretenden abusar, normalmente sin muchas contemplaciones, de nosotros o del sistema. Piden consultas y ms consultas, derivaciones, medicamentos, transporte sanitario, pruebas complementarias, bajas, etc. Un sistema como el nuestro no es que incentive dicho comportamiento pero desde luego, hace muy poco por evitarlo. A menudo el mdico se cansa de dar explicaciones, de intentar racionalizar el consumo, de poner pegas a estos pacientes con los que se tiene que enfrentar cada da en una situacin frecuentemente comprometida. Ms an cuando las cosas que les son negadas por un mdico son capaces de conseguirlas de otros o por otros medios.El paciente desconfiadoHay personas desconfiadas. Con el mdico y con todo. Son personas problemticas porque de una forma ms o menos clara nos expresan su desconfianza hacia nuestra persona, nuestras opiniones o comportamiento. A nosotros nos hacen dao, pero ms an se hacen o sufren ellos mismos. A veces la desconfianza es fruto de malos resultados previos. Es importante explicarles claramente qu es lo que pretendemos con cada una de nuestras actuaciones y las expectativas que tenemos (con una prueba diagnstica, una derivacin, un tratamiento farmacolgico, etc), explorar sus expectativas y/o preferencias e intentar llegar a puntos de encuentro con ellos.El paciente desagradableReferido a los pacientes que de una u otra forma nos desagradan. En este sentimiento tiene tanto que ver las caractersticas del paciente como del mdico (especialmente, su tolerancia). Debemos intentar evitar estos sentimientos que nos hacen sentir mal y prestar una atencin sesgada (cuando vemos a uno de estos pacientes en la sala de espera, ya nos inquietamos y estamos deseando acabar cuanto antes con l). Es bueno preguntarnos por los motivos que hacen que un paciente nos sea desagradable y nos produzca reacciones negativas. El paciente desplazadoNo tendra que generar muchos problemas si se asumiese esa situacin de "desplazado" por sanitarios y pacientes. Una persona que se desplaza de su domicilio habitual de forma provisional a otro lugar, sera aconsejable que prevea lo que va a necesitar desde el punto de vista sanitario (sobretodo recetas) y llevarlo resuelto desde su lugar de origen. O al menos, llevar un breve informe en el que se seale qu es lo que precisa de forma peridica. En caso de que necesite atencin en el lugar de destino por motivos agudos o no previstos no debe existir problema en recibir atencin. Los problemas suelen surgir por el abuso en la solicitud de recetas, pruebas complementarias o derivaciones; tambin cuando solicitan nuestra valoracin y opiniones, sin hacer explcita la informacin que ya han recibido de su mdico habitual, para contrastar distintas fuentes (como si nos quisieran examinar).

La organizacin de nuestro sistema induce en muchos casos a realizar cambio de mdico (de forma encubierta o no) cuando se atiende a un desplazado en algunos centros con el consiguiente "baile de cartillas". Este hecho suele motivar bastante irritacin, especialmente en los mdicos rurales que a menudo ven como se les han "sustrado" algunos pacientes por el simple hecho de acudir a un centro urbano para renovar una receta o para que les atendiesen un catarro cuando estaban pasando unos das con los hijos.el Paciente itineranteReferido a los pacientes, normalmente ancianos, que pasan una temporada en cada sitio. Se les aplican distintas denominaciones como "anciano-golondrina", "anciano-maleta", etc.

Si tienen un lugar de referencia en el que se organiza de forma razonable su informacin clnica y su plan teraputico y de cuidados no suele haber problemas. A veces es una forma especial de paciente compartido. Otras veces no hay nadie de referencia y las actuaciones sanitarias se van aadiendo sin orden ni concierto, segn el estado del paciente, la actitud de los distintos familiares que le van cuidando (o soportando) y de los sanitarios que le van atendiendo.

En estos pacientes, sera conveniente que su historia clnica fuera con ellos. Recomendaciones generales ante pacientes "difciles"Ante todo paciente "difcil" hay una serie de recomendaciones generales como son:

a) Mostrar inters y respeto.b) Mantener la calma, con baja reactividad hacia los problemas que surgen en la relacin, controlando nuestras reacciones negativas.c) Realizar un enfoque sistmico, centrando la atencin en la persona y no slo en su enfermedad o problema puntual, valorando sus expectativas, opiniones, preferencias, temores, etc.d) Informar, aclarar, negociar los asuntos en que pueda haber discrepancias.e) No dejar que nos responsabilicen injustamente.f) Intentar poner lmites razonables en la relacin y en las prestaciones.g) Buscar apoyos cuando sean necesarios.h) Expresar nuestras experiencias y sentimientos (por ejemplo, a los compaeros).i) Evitar posturas "numantinas".En todas las relaciones ms o menos problemticas debemos procurar, adems de ser conscientes de ellas, identificar los problemas que provocan nuestro malestar y analizarlos, procurando establecer posteriormente las medidas de abordaje que puedan corresponder, al igual que hacemos con un paciente problemtico desde el punto de vista estrictamente clnico, en el que nos revisamos su "caso" (por ejemplo, un diabtico mal controlado). Ante toda situacin difcil, hay que valorar si es modificable o no. En el primer caso, se podrn establecer las estrategias que correspondan tendentes a la resolucin del problema. En el segundo, habr que elaborar estrategias de adaptacin y de control de emociones a nivel personal, que podrn ser eficaces o no.

Nuestra profesin tiene muchos aspectos positivos, enriquecedores y reconfortantes, pero tambin situaciones negativas a las que nos debemos adaptar. Tenemos que entender y aceptar de forma saludable que no todas las relaciones van a ser sencillas, fciles y agradables. En eso tambin debe manifestarse nuestra profesionalidad. De nuestra capacidad de adaptacin a las situaciones problemticas va a depender nuestra propia salud mental y la satisfaccin con el trabajo. Como hemos visto en este tema, existen distintas recomendaciones respecto a la entrevista clnica que pueden contribuir a que la relacin con nuestros pacientes sea ms efectiva y satisfactoria para ellos y para nosotros mismos.

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