Mikel Glez. GracianteparalucetaMfyC. C.S. Valterra

Abordaje del paciente difícil en atención Primaria

¿Quien es un paciente difícil?

Hiperfrecuentador El somatizador Paciente agresivo Psiquiátrico El no cumplidor Paciente terminal Enfermedad rara,

grave ,progresiva Anciano itinerante Paciente informado Paciente desinformado Paciente amigo,

compañero (médico)

El broncasEl fuera de hora el que

siempre llega tardeCon el que nos equivocamosEl paciente abusón Paciente desconfiado Desplazado abusadorPaciente desagradable El que te dice lo que tienes

que hacerEl independienteEL perfeccionista

Conceptos

1.-(O´Dowd). Grupo heterogéneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes , cuyo único rasgo en común es la capacidad de producir distrés en el médico y el equipo que los atiende.

2.-(Ellis). El paciente difícil simplemente es aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estómago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del día.

3.-(Martin). Persona que provoca de forma habitual una sensación de angustia o rechazo en el profesional.

3-5% de los pacientes Suelen ser hiperfrecuentadores por lo que representan el

10% de las consultas diarias 3-4 pacientes al día en una consulta Hay gran variabilidad entre cupos, es decir ; influye el

profesional

“No podemos huir de ellos”

Analizamos... ¿no hablamos en realidad de...?

La patología que desconozco El que no se o no he sabido curar, mejorar, tratar:

mi fracaso Mi error El que me pone nervioso Con el que no consigo conectar El que me exige hacerme entender El que me critica El que sabe más que yo El que critica mi forma de hacer las cosas

Traducido....

Perdida de controlAutoridadAutoestimaAversiónTemorResentimiento

DesesperaciónEnojoFrustraciónDesesperanzaAburrimientoRechazoAgresividad

Emociones, sensaciones displacenteras

¿Existe el médico difícil?

“De cualquier manera es un concepto que no nos podemos permitir”

A mi médico no se le puede preguntar nada

No se le puede decir nadaNo me escuchaNunca tiene tiempo No me deja preguntarleMe echa de la consultaSiempre está de mal humorChilla...

Es decir hablamos de ...

Relaciones difíciles

Entorno en que se generan Características del profesional: médico-enfermer@ Características del paciente:Patología, personalidad y

circunstancias Emociones entre ambos

“No todos los pacientes difíciles lo son por igual para todos los profesionales de la salud”

Hablemos del entorno

Circuitos inapropiados: No centrados en el usuario Tiempo excesivo de espera Interrupciones frecuentes en consulta Fallos reiterados en cuestión burocrática

Hablemos del profesional

Personalidad y profesionalidad

Carácter difícil Barreras comunicacionales (Idioma) Barreras socioculturales(CDVP,Extranjero,Ideologías) Actitudes profesionales disfuncionales (Burn Out) Problemas concomitantes del profesional(enfermedad,

familiar por ejemplo un divorcio) Mucha demanda con lo que se manifiesta prisa

Hablemos del profesional

Circunstancias en que se desenvuelve

Dificultad para abordar contenido psicosocial

Experiencias negativas previas (P.Ej. un agresión)

Actitud negativa hacia la salud mental

Estres o insatisfacción personal (Burn Out)

Hablemos del paciente …

Enfermedad complicada o rara o problemas añadidos

Síntomas raros o confusos o difíciles de expresar o difíciles de catalogar

Dificultad para expresarse o miedo

Problema mental no identificado o mal manejado

Patología que presenta

Hablemos del paciente …

No la podemos cambiar, hay que aceptarla

Alteraciones psicológicas que pueden complicar el trato o molestar al profesional

Características físicas (Higiene, vestido,...)

Barreras comunicacionales o socioculturales

Opiniones contrapuestas a las nuestras

Personalidad

Hablemos del paciente …

Ambiente en que se mueve el paciente

Nivel cultural y profesional elevado Entorno intimo, social o familiar problemático Experiencias previas negativas con el sistema

sanitario: P.ej. Adicto

Manejo del paciente difícil

1.-Actitud Evaluativa

“Voluntad y actitud de estudiar objetivamente la relación”

Cuando un paciente me toca los … antes de verlo hay que pararse a analizar

Solo analizar a veces quita el componente emotivo

2.-Aceptar sentimientos

No se trata de evitarlos. Ser conscientes y aceptar los sentimiento que el paciente genera en nosotros

Evitamos así sentirnos culpables, avergonzados, frustrado o resentido

3.-Actitud positiva

Ante todo la actitud y sentimientos hacia el paciente tiene que ser positiva

Siempre respetuoso, digno, amable y bien intencionado

4.-Analizar

Honestidad autocrítica: “Es doloroso” ¿Es un proceso psicopatológico? Importante identificar

problemas mentales. Apoyarse en otro profesional. (Psiquiatra)

¿Cual es nuestro papel y el del paciente en el problema?

5.-Plantear acciones globales

Modificar el entorno Modificar el perfil profesional Plantear acciones orientadas al caso

Modificar el entorno

Tiempo excesivo de espera(Saber pedir perdón aunque no sea culpa nuestra)

Interrupciones frecuentes: Escucha atenta

Fallos reiterados en cuestiones burocráticas: No podemos encogernos de hombros. Manifestar interés y suplir deficiencias (llamar o reclamar en su nombre)

Aceptar las sugerencias del paciente, animar a corregir(”reclamar”)

Modificar el perfil profesional

Cuando estamos con un paciente no debemos traslucir nuestro estado de ánimo; si estamos tristes, cansados, enfadados...

No eludir responsabilidades derivando o prescribiendo o pasando por alto ante la prisa

Temperamento difícil: Hay que dominarse aunque el paciente diga algo ofensivo o chocante. Considerarlo como “un síntoma más”

Formación en comunicación

Plantear acciones orientadas al caso

Minimizar la medicalización del caso

Mantener la continuidad

Objetivos asumibles (clínicos o en el ámbito de la comunicación)

Cuidar la autoestima profesional: Tomar decisiones basándose en criterios científicamente aceptables.

Plantear acciones orientadas al caso

Negociación, corresponsabilización y el pacto

En estos casos no hay relación perfecta: Siempre será menos satisfactoria que lo deseable

Implicar al resto del equipo asistencial. : Objetivos diseñados, pactados, asumidos y aplicados por el conjunto de los profesionales implicados

Somatizador

Hiperfrecuentador.

Pacientes que presentan repetidas veces síntomas variados en cuanto a intensidad y cualidades que, característicamente, se resisten a cualquier explicación biomédica.

Su presencia se siente como negativa en el conjunto equipo de salud

Insatisfecho de los servicios que recibe(¡Esto cada vez funciona pero!,¡No me han hecho ni una prueba!, ¡el médico del hospital no tiene ni idea!)

Más problemas de salud que su edad y sexo,y de forma más compleja e inusual

Generan mayor nº exploraciones complementarias, derivaciones y gasto de prescripción.(¡Mándeme al especialista!, ¡quiero una resonancia!)

Escaso o conflictivo soporte y contención social (Familia , trabajo, relaciones...)

Son fieles a su profesional de referencia( se niegan a cambiar de cupo)

Somatizador

“No viene por algo , viene por todo” M. Balint “No viene para fastidiarnos, viene por que algo le está

inquietando y sufre”

“¡Escúcheme, compréndame, acépteme como enfermo(pero no como psiquiátrico, infórmeme de qué

me pasa y alivieme este malestar, coño , que estoy sufriendo!”

Somatizador

Conocer “¿Qué sabe y qué le han dicho?”. Aclarar dudas y contradicciones

Explorar. Si es negativa señalarlo así. “Destacar positivamente la ausencia de síntomas”

Decirle la verdad: Trastorno de somatización (Sistema nervioso autonomo, recidivante, exacerbaciones)

Stress: “No causalidad, simplemente asociación” (No aceptan el origen PSIQUICO)

Explicar: “Es mejorable, no curable”. Se puede adquirir cierto control.

Involucrar familia y allegados en refuerzo de conductas apropiadas

Somatizador...cómo actuar

“Evitar el refuerzo inapropiado de la convicción de enfermedad y de las conductas evitativas”

“El objetivo es aliviarles el sufrimiento: Tienen que desaprender a utilizar la enfermedad como método de afrontar situaciones estresantes de la vida diaria”

Somatizador...cómo actuar

Explicar la gran frecuencia de sus consultas y cómo debe ser la consulta normal(tiempo que dura)

Adelantarse a la evolución de la enfermedad, explicar (Ej madre primeriza)

Pactar periodicidad (tiempo para venir a consulta sin queja y abordar “el otro aspecto”, refuerzo + repartición (Due-Médico)

Ser consciente de que es difícil empatizar Entender el “sufrimiento que hay detrás”

Somatizador...cómo actuar

Exigente Agresivo

Gran demandante Usan frecuentemente agresividad, culpabilizan, devalúan al

profesional Desconocen su gran dependencia Esgrimen sus derechos

Exigente Agresivo

“¡Usted me ha tenido media hora esperando!. Esto cada vez funciona peor. Quiero que me mande hacer una RMN de la rodilla, preferente y me de el Neobrufen...

Y no me venga con lo del genérico que no es lo mismo. Mire que al otro médico le tuve que poner

una reclamación y al final me mandó al reumatólogo, así va esto!”

Exigente Agresivo...cómo actuar

Permanecer en nuestra propia sintonía emocional No basta con proponérselo, hay que entrenarseTendencia a la respuesta automática a la

desconfianza y agresividad (Iris)

No razonar con el paciente

Aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado “ Nosotros escucha relajada”

“dejar actuar el contrabalanceo emocional”

“Si el paciente viene agresivo el problema es suyo , si yo me activo el problema es mío”

Exigente Agresivo

No pronunciarnos sobre lo que nos diga. “Todo lo que digas puede ser usado en tu contra”

Transmitir interés y aceptación, sin pronunciarnos, por lo que dice.

Reconocer errores: Puede desactivar de inmediato a un paciente agresivo

Reconducción por objetivos: el objetivo no es la discusión o quién tiene la razón, es la salud del paciente”

Delimitar el objetivo+Acuerdo negociado

Mostrarle que “queremos ayudarle sinceramente” (Paciente que se acaba de cambiar de médico)

Exigente Agresivo

Cuando se llega al sosiego (siempre ocurre)Mostramos nuestra opinión al paciente sobre la

conducta inaceptable, no sobre el contenido Si no resulta (ruptura confianza y respeto)

“Estoy acostumbrado a un trato amigable y de confianza con mis pacientes. Si usted piensa que eso no va a ser posible con usted, puede ser conveniente para

ambos plantearse si yo soy el profesional más adecuado para hacerme cargo de su salud”

Pinceladas

Manipulaciones, seducciones, halagos, sobornos y otras lindezas: “¡Muchiiiiiiiiiiiiiiisimo cuidado! son trampas prácticamente insalvables sin posterior factura emocional”

Con el que nos equivocamos, pedir perdón ” Más vale una vez rojo que cien amarillo”.

El paciente desconfiado: “¿No me hará mal esto que me está mandando?”, “Yo soy tu médico y mi trabajo es ayudarle; jamás intentaría hacerle daño, ¿No lo cree?”

Pinceladas

El paciente bien informado: – Sobre alguna enfermedad común ó su

enfermedad: “No es un problema, es una solución”

– Sobre sus derechos, sobre el sistema sanitario y sus vericuetos

El paciente desinformado o mal informado– “Corregir a la peluquera, a la de la carnicera y

a mi madre que me lo ha dicho”– ”Este si que es un problema, que está en

nuestra mano resolver”

Pinceladas

El broncas: No echar balones fuera. Medicina defensiva.

El paciente compartido: Especialistas, urgencias, primaria. (Nosotros lo asumimos).Si hay discrepancias, no criticar al compañero pero sí mostrár las discrepancias al paciente para que tome decisiones

Amigos y compañeros pacientes: Se atiende en la consulta y lo primero son pacientes

El abusuario: Nos cansamos,Actitud de todos los profesionales

Pinceladas

Paciente Itinerante(“Anciano-maleta”): – Deberían llevar siempre su historia con ellos– Asignarse como médico de referencia

Incumplidor Negador– Aquellos que incumplen por falta de autosusceptibilidad o

de información sobre su problema. Gran demandante.– Aquellos quienes, a pesar de sentirse susceptibles y

estar bien informados, no desean seguir las prescripciones porque se sienten autónomos y creen poseer valores personales suficientes para resolver sus problemas por si mismos. Independencia.

– Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia un carácter autodestructivo.(Fumador)

Conclusiones

No hay paciente difícil sino relación difícil. “No colgar el cartel, pues nos lo colgamos a nosotros

mismos: Inutil , incapaz….”

Componente subjetivo es determinante “las emociones y sentimientos”

“Unos pacientes nos caen bien y otros mal” El paciente “sufre” . Actúa por algo.

Pararse a analizar todos los factores de la relación e individualizar ante estos sentimientos.

Conclusiones

Actitud positiva hacia el paciente: “Trato respetuoso, digno, amable y bien intencionado”

Aceptar situación actual y real . “ ni es ideal , ni lo va a ser”

Es imprescindible mejorar la formación en entrevista clínica y las habilidades comunicativas

Que no digan de ti que eres un “médico difícil”

“¡Escúcheme, compréndame, acépteme como enfermo(pero no como psiquiátrico), infórmeme de qué me pasa y alívieme este malestar, coño , que estoy sufriendo!”

“Muchas veces no es posible cambiar al paciente difícil o problemático , ni su enfermedad o sus circunstancias pero sí podemos mejorar nuestro modo de afrontarlo”

Gracias

Bibliografía

Está sesión clínica está basada prácticamente sobre el primer trabajo de esta bibliografía:

1.-El paciente difícil: quién es y cómo manejarlo The difficult patient: who he is and how to deal with him

J. Ágreda1, E. Yanguas2 Suplemento 2 de ananles de CFNavarra

http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple8a.html

2.-Entrevista clínica con pacientes "dificiles".El médico interactivo.Aula acreditada

http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula2003/tema1/ehcc3.htm