VALORACIÓN INICIAL

DE PACIENTE

POLITRAUMATIZADO

ROSA ESTELA ROMERO AGUILAR

RESIDENTE DE PRIMER AÑO

CIRUGÍA GENERAL

DEFINICIÓN

• Acciones o cuidados suministrados al paciente en

el lugar del accidente, en el área pre-hospitalaria

• Atención requerida para los cambios fisiológicos

consecutivos a las lesiones que implican riesgo

para la vida y la función.

• Reanimación, estabilización de lesiones que

ponen en riego la vida, reevalución, traslado a

centros de traumatismos mas cercano.

• HORA DORADA:

• Término recordatorio de la prontitud y oportunidad con

que debe ser manejado éste período caracterizándose por

la evaluación y resucitación rápidas con el fin de reducir

la incidencia de muerte.

• Es vital tener un sistema prehospitalario eficiente, que

cumpla con los principios básicos del manejo:

• rápida valoración, manejo apropiado de la vía

aérea, control eficiente de la hemorragia, estabilización

de fx, iniciación de reemplazo de volumen sanguíneo en

su trayecto al hospital, y traslado en el menor tiempo

posible

HISTORIA ACTUAL

• 1976: Dr. James K. Styner, cirujano ortopedista sufre

accidente al estrellar su avioneta contra un maizal en

Nebraska.

• Su esposa muere al instante, el sufre heridas graves, 3

de sus hijos heridas criticas, y 1 heridas leves.

• Tuvo que parar un coche para llevarlos al hospital

más cercano, a su llegada, lo encontró cerrado.

• Una vez que el hospital abrio, se encontró que la

atención de emergencia era insuficiente e inadecuada.

• Al regresar al trabajo, se dedicó a desarrollar un sistema que salvaría vidas en situaciones de trauma.

• Junto con asociaciones de personal de la salud de Nebraska se produjo el primer curso ATLS que se celebró en 1978.

• En 1980, el "American College of Surgeons Committee onTrauma" aprobó el ATLS y comenzó a difundirlo en todo el país.

• Hoy el ATLS se ha convertido en el estándar para la atención traumatológica en las salas de emergencia de América.

LA NECESIDAD

• El gasto relacionado con el trauma excede los 400 000

millones de dólares anuales en EUA y en el mundo los

500 billones de dólares.

• El impacto social: ataca a sus miembros mas jóvenes

potencialmente productivos

• Las lesiones por trauma están estimadas en 5millones en

el 2000

• Colisiones vehiculares causa mas de 1 millón de muertes

al año y de 20-50 millones de lesiones significativas.

• El trauma ocupa la 1r causa de muerte en <44ª.

• Se estima que en el 2020 1 de cada 10 personas morirá

por lesiones traumáticas.

• Cada 10 minutos 2 personas pierden la vida y 350 sufren

una lesión incapacitante.

DISTRIBUCIÓN TRIMODAL

DE LA MUERTE EN TRAUMA

La muerte de un paciente traumatizado puede ocurrir en 3

periodos de tiempo:

1) Ocurre segundos o minutos después del

trauma, como resultado generalmente de

laceraciones cerebrales, de la médula espinal

alta, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y

grandes vasos.

Muy pocos de estos paciente logran salvarse.

Únicamente la prevención puede reducir el

porcentaje de muertes en éste período.

2) Ocurre entre minutos y horas de haber ocurrido

el trauma, generalmente la muerte sobreviene

como consecuencia de un hematoma

subdural, un hemoneumotórax, una ruptura

esplénica, una lesión hepática o una fractura

pélvica.

La atención durante la primera hora debe

caracterizarse por una evaluación y reanimación

rápidas

3) Ocurre días o semanas después del trauma y

suele ser secundaria a sepsis o falla orgánica

múltiple.

La calidad de la atención dada durante las etapas

previas tienen influencia en el pronóstico final y en

esta última fase.

El mecanismo del trauma y la zona

afectada son determinantes

80% de las muertes por trauma

torácicos se da en las 1ras 6hrs

90% de las muertes por TCE se da en

la 1ra semana

• Tres conceptos fundamentales del Programa

ATLS fueron

inicialmente difícil de aceptar:

• Tratar la lesión de mayor amenaza para la vida en

primer lugar.

• La falta de un diagnóstico definitivo no debe impedir

la aplicación de un tratamiento indicado.

• Una historia detallada no es esencial para comenzar la

evaluación de un paciente con lesiones agudas.

• El resultado fue el desarrollo del enfoque ABCDE a la

evaluación y el tratamiento de los pacientes lesionados.

• ABCDE define evaluaciones ordenadas y especificas,

y las intervenciones que se deben seguir en todos los

heridos

los pacientes:

• Airway: Vía aérea con protección cervical

• Breathing: respiración

• Circulation: circulación, detener la hemorragia

• Disability: Discapacidad o estado neurológico

• Exposure: La exposición (desnudarse) y el medio ambiente

(temperatura de control)

VALORACION INICIAL

• OBJETIVOS:

• Identificar la secuencia correcta de prioridades para la

evaluación

de un paciente con múltiples lesiones.

• Aplicar los principios descritos en la revisión primaria

y secundaria del paciente politraumatizado

• Aplicar las normas y técnicas en las fases de

reanimación inicial y atención definitiva del

tratamiento de paciente con múltiples lesiones.

• Identificar la forma en que la historia clínica del

paciente y el mecanismo de lesión contribuyen a la

identificación de las lesiones.

• Anticipar los peligros latentes relacionados con la

revisión primaria y el manejo de un paciente lesionado

y tomar medidas para minimizar su impacto.

• Realizar la evaluación y tratamiento iniciales en un

paciente politraumatizado simulado, con la correcta

secuencia de prioridades y explicando las técnicas de

tratamiento inicial y estabilización.

Evaluación Inicial:

• Preparación

• Triage

• Revisión Primaria(ABCDE)

• Reanimación

• Auxiliares de la revisión primaria y reanimación

• Considerar la necesidad de traslado de pacientes

• Revisión Secundaria (cabeza a pies e HC)

• Auxiliares de la segunda revisión

• Monitoreo continuo posterior a la reanimación y reevaluación

• Tratamiento definitivo

Las revisiones 1rias y 2rias se deben repetir con

frecuencia para identificar cualquier deterioro en el

estado del paciente y para determinar si es necesario

iniciar cualquier tratamiento cuando se producen

cambios negativos.

¿CÓMO ME PREPARO PARA UNA SUAVE

TRANSICIÓN ÁREA PREHOSPITALARIA AL

AMBIENTE HOSPITALARIO?

Se produce en dos diferentes entornos clínicos:

1ro: Durante la fase prehospitalaria:

• Todos los eventos debe coordinarse con los

médicos del hospital receptor.

2do: durante la fase hospitalaria

• las preparaciones debieron ser hechas para

facilitar la rápida reanimación del paciente

traumatizado

Fase pre-hospitalaria

• Avisar al hospital receptor para tener

el material y personal necesario para

recibir al paciente.

• Énfasis en

• el mantenimiento de VR,

• control de hemorragias externas y shock,

• inmovilización del paciente,

• transporte inmediato hasta el centro más próximo, preferiblemente un centro de trauma verificado

• También se debe realizar la obtención y

presentación de información necesaria para

el triage en el hospital:

• momento de la lesión

• eventos relacionados con la lesión

• HC

• El mecanismos de lesión puede

sugerir el grado de lesión como

así como las lesiones específicas

para las cuales el paciente debe

se evaluado

Esquema de decisiones del Triage

Fase hospitalaria

• La planificación anticipada de la llegada del paciente con trauma es esencial.

• Sala de Shock /Trauma preparada con todo el equipo necesario:

• Vía aérea

• Cristaloides templados

• Monitores

• Comunicación con médicos adicionales, Rx y Lab

• Todo el personal debe llevar métodos de barrera para fluidos corporales

TRIAGE:

• Consiste en la clasificación de los pacientes en

base a su necesidad para el tratamiento y los

recursos disponibles para establecerlo.

• El tratamiento se hace basado en las prioridades

del ABC

• Clasificación de los pacientes en el campo y la decisión

con respecto a la cual centro médico deben ser

transportados.

• No es apropiado trasladar a un paciente con heridas graves

a un centro que no esta certificado en trauma.

• Por lo general existen 2 tipos de situaciones de triaje:

• Múltiples lesionados: No sobrepasa la capacidad del

hospital 1ro pacientes con problemas que ponen en peligro

inmediato la vida y los que tienen lesiones múltiples.

• Accidentes masivos o desastres: Si sobrepasa la capacidad

del hospital, 1ro pacientes con mayor posibilidad de

sobrevivir, con menor consumo de tiempo equipo material

y personal.

Revisión Primaria

¿Cúal es una forma rápida y simple para evaluar la

el paciente en 10 segundos?

• SV evaluados con rapidez y eficacia

• Manejo:

• revisión primaria rápida,

• reanimación de funciones viales,

• revisión secundaria mas detallada

• finalmente inicio del tratamiento definitivo

Este proceso constituye el ABCD de los cuidados de

trauma:

• A: Mantenimiento de las VR con protección columna

cervical

• B: Respiración y ventilación

• C: Circulación con control de la hemorragia

• D: Discapacidad: El estado neurológico

• E: Exposición / control ambiental: desnudar por completo

al paciente, prevenir la hipotermia

Durante la revision 1ria, las condiciones que amenazan la

vida se identifican y se establece el manejo de forma

simultánea.

En Pediatricos las prioridades de cuidados = que en adultos

con modificacion en las soluciones, medicamentos, etc

En embarazadas se debe identificar tempranamente para dar

manejo correcto y atencion al feto.

En ancianos se debe de tener especial cuidado ya que no

responden igual, tienen comorbidos, uso de tratamientos

medicos de larga evolución, por lo que se necesita una

reanimacion agresiva.

Mantenimiento de la vía aérea con protección

cervical

PASO 1. Valoración

• Determinar la permeabilidad.

• Evaluar rápidamente la obstrucción de las VR.

PASO 2. Manejar-Establecer una vía aérea permeable

• Realice una maniobra de elevación del mentón o de desplazamiento mandibular hacia adelante

• Despejar las VR de cuerpos extraños.

• Inserte una cánula orofaríngea.

• Establecer una vía aérea definitiva

• Intubación

• Cricotiroidotomía quirúrgica

• Describir la insuflación a presión de la vía aérea, teniendo

en cuenta que es sólo un procedimiento temporal.

PASO 3. Mantener la columna cervical en posición neutra

con la inmovilización de instrucciones como se requiere

cuando se establece una vía aérea.

PASO 4. Restablecer la inmovilización de la columna

cervical, con dispositivos adecuados después de establecer la

vía aérea

Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente, no es

probable que la vía aérea esté en peligro inmediato

Glassgow <8 intubación

Si se necesita retirar la inmovilización temporal, un miembro

del personal necesita inmovilizarlo de forma manual

Asumir trauma cervical en policontundios, alteraciones del

esta de conciencia, traumatismo cerrado por encima de la

clavícula.

Respiración y Ventilación

PASO 1. Valoración

• Exponer cuello y tórax. Asegurar inmovilización de cabeza

y cuello.

• Determinar la frecuencia y profundidad de las

respiraciones.

• Inspeccionar y palpar cuello y tórax buscando desviación

de la tráquea, movimiento del tórax unilateral y

bilateral, uso de músculos accesorios y signos de lesión.

• Percutir tórax buscando timpanismo o matidez.

• Auscultar el tórax bilateralmente.

PASO 2. Tratamiento

• Administrar alta concentración de O2

• Ventilar con una mascarilla con bolsa y válvula

• Aliviar neumotórax a tensión.

• Sellar neumotórax abierto

• Colocar monitor de CO2 al tubo endotraqueal.

• Colocar oxímetro de pulso.

Las lesiones que pueden afectar la ventilación a corto plazo incluyen:

• Neumotórax a tensión,

• Tórax inestable con contusión pulmonar,

• Hemotórax masivo

• Neumotórax abierto

• Neumotórax o hemotórax simples, fx de costillas, ycontusión pulmonar pueden comprometer la ventilación en un < grado. Usualmente son identificados durante la

revisión 2ria.

Dificultades encontradas:

Diferenciar entre los problemas de ventilación y

compromiso la vía aérea puede ser difícil:

• Paciente disnea y taquipnea profunda, impresión de que

su problema está relacionado con una vía respiratoria

inadecuada. Sin embargo, si el problema de ventilación es

causada x neumotórax o neumotórax a tensión, la

intubación puede conducir a un > deterioro del paciente.

• Cuando intubación y ventilación son necesarios en

paciente inconciente, el procedimiento en sí puede agravar

un neumotórax, las rx de tórax se debe obtener tan pronto

después de la intubación e inicio de la ventilación.

Vía aérea la cual no es posible intubar

Fallas en el equipo

Intubación endotraqueal de un paciente con una fx de laringe

desconocida, o con sección transversal total o incompleta de

las vías respiratorias puede precipitar oclusión o transección

completa las vías respiratorias.

CIRCULACIÓN CON CONTROL DE

HEMORRAGIA

PASO 1. Valoración

• Identificar fuentes exanguinantes de hemorragia externa

• Identificar fuente (s) potenciales de hemorragia interna

• Pulso: Calidad, frecuencia, regularidad y pulso paradójico.

• Color de la piel.

• Presión arterial, si el tiempo lo permite.

PASO 2. Tratamiento

• Aplicar presión directa sobre sitios de hemorragia externa

• Considerar la presencia de una hemorragia interna, la necesidad de intervención qx y obtener IC con cirugia.

• Colocar 2 catéteres intravenosos de grueso calibre.

• Simultaneamente, obtener sangre para Labs , pruebas de embarazo, tiposanguineo y pruebas cruzadas y gasometría arterial.

• Iniciar terapia intravenosa con solución cristaloide tibia y la reposición de sangre.

• Prevenir la hipotermia.

La hemorragia externa es tx con presión manual sobre la

herida.

Los torniquetes no se usan con frecuencia

Las pinzas hemostáticas puede dañar los nervios y la

venas.

Las principales áreas de pérdida de sangre oculta son:

• tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos largos.

Dificultades encontradas:

Ancianos: capacidad limitada para aumentar

su FC en respuesta a la pérdida de sangre => la taquicardia.

La TA tiene poca correlación con el GC en pacientes

mayores.

Un tratamiento anticoagulante puede > la pérdida de sangre

Niños: abundante reserva fisiológica y pocos signos de

hipovolemia,

Cuando el deterioro ocurre, es precipitada y catastrófico.

Atletas: pueden tener bradicardia, o no el nivel habitual de

taquicardia con la perdida sanguínea.

No se conoce el uso de tratamientos para enfermedades

cronicodegenerativas.

DÉFICIT NEUROLÓGICO

PASO 1. Determinar el nivel de conciencia

mediante la escala de Glassgow

PASO 2. Revisar pupilas para determinar

tamaño, simetria y reactividad.

< del nivel de conciencia:

• disminución de la oxigenación cerebral y /o la perfusión, o

puede ser causado por una lesión cerebral directa.

Nivel de conciencia alterado => reevaluación

inmediata, O2, ventilación y estado de la perfusión.

Si son excluidos hipoglucemia y el alcohol, los narcóticos y

otras drogas , los cambios en el nivel de conciencia

debe ser considerados como originados por trauma del

sistema nervioso central hasta demostrar lo contrario.

A pesar de la debida atención a todos los aspectos del tx de

TCE el deterioro neurológico puede rápidamente.

El intervalo de lucidez clásicamente se asocia con hematoma

epidural aguda. "Hablar y morir."

Reevaluación neurológica frecuente puede minimizar este

problema

IC neurocx para guiar los tx adicionales.

AUXILIARES DE LA 1RA REVISIÓN

PASO 1. Obtener gasometria arterial y FR

PASO 2. Monitorizar el CO2 exhalado con un dispositivo de

control adecuado.

PASO 3. Conectar monitor electrocardiográfico.

PASO 4. Al menos que esten contraindicadas, colocar cateter

urinario y gástrico, supervisar diuresis horaria

.

PASO 5. Rx AP de tórax AP de pelvis y lateral de columna

cervical

PASO 6. Considerar la necesidad de USG o lavado

peritoneal diagnostico.

Reexaminar el ABCDE y considerar necesidad de sangrado

REVISIÓN SECUNDARIA

HISTORIA AMPLIAY MECANISMO

DE LA LESIÓN

PASO 1. Obtener historia AMPLIA del paciente, la

familia, o personal prehospitalario.

PASO 2. Obtener antecedentes de lesión productora de

evento e identificar los mecanismos de lesión

CABEZA Y MAXILOFACIAL

PASO 3. Valoración

• Inspección y palpación de toda la cabeza y la cara en busca

de laceraciones, contusiones, fracturas y lesion térmicas

• Reevaluar las pupilas.

• Reevaluar el nivel de conciencia y escala de Glassgow

• Revisar ojos en busca de hemorragia, lesiones penetrantes,

agudeza visual, luxacion del cristalino y lentes de contacto.

• Evaluar la función de los nervios craneales

• Inspección de orejas y nariz buscando fugas de

LCR

• Inspección de boca en busca de

sangrado, LCR, laceracion de tejidos blandos y

dientes flojos.

PASO 4. Tratamiento

• Mantener vía aérea, continuar la ventilación y

oxigenación.

• Control de la hemorragia.

Prevención de lesión cerebral secundaria.

• Remoción de lentes de contacto.

COLUMNA CERVICAL Y CUELLO

PASO 5. valoración

Inspección buscando datos de lesión cerrada o

penetrante, desviación de la tráquea, uso de músculos

accesorios.

Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema

subcutáneo, desviación de la tráquea, simetría de pulsos.

Auscultar las arterias carótidas de soplos.

Obtener TAC de columna cervical o Rx lateral de columna

cervical.

PASO 6. Tratamiento:

Mantener inmovilización adecuada y protección de

la columna cervical

TÓRAX

PASO 7. Valoración

• Inspección lateral, anterior y posterior de la pared torácica para detectar señales de lesión cerrada o penetrante, uso de los músculos respiratorios accesorios y movimientos respiratorios bilaterales.

• Auscultar la pared anterior del tórax y bases posteriores buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardiacos

• Palpar toda la pared torácica buscando datos de lesión penetrante o cerrada enfisema subcutáneo, dolor y crepitación.

• Percutir buscando matidez o timpanismo

PASO 8. Tratamiento

• Descompresión del espacio pleural con aguja o tubo de

toracostomía, según este indicado

• Fijar el tubo torácico a un sello de agua.

• Sellar correctamente una herida abierta de tórax

• Pericardiocentesis, si esta indicada

• Traslado del paciente a quirófano, si esta indicado.

ABDOMEN:

PASO 9. Evaluacion

• Inspeccion de abdomen anteriori y posterior buscando

signos de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias

internas.

• Auscultar en busca de ruidos intestinales

• Percutir el abdomen buscando despertar dolor sutil a la

descompresión

• Palpar el abdomen buscando dolor , aumento de la

resistencia involuntaria, franco dolor a la descompresion o

útero grávido

• Rx de pelvis

• Si es necesario realizar lavado peritoneal diagnostico/USG

abdominal

• Paciente hemodinamicamente estable obtener TAC de

abdomen

PASO 10. TRATAMIENTO

• Si esta indicado trasladar al paciente a quirofano

• Si esta indicado aplicar el compresion con una

sabana o colocar pantallon antichoqu para fx

pelvica

PERINE RECTO VAGINA

PASO 11. Evaluación de perine

• Contusiones y hematomas

• Laceraciones

• Sangrado uretral

PASO 12: Evaluación rectal

• Sangre rectal

• Tono de esfinter anal

• Integridad de la pared rectal

• Fragmentos óseos

• Posicion prostatica

PASO 13: Evaluacion vaginal

• Sangre en cúpula vaginal

• Laceraciones

NEUROLOGICO

PASO14: Evaluación

Reevaluar pupilas y nivel de conciencia

Scala de Glassgow

Evaluar extremidades inferiores y superiores en su función

motora y sesorial

Observar buscando datos de lateralización

PASO 15: Tratamiento

• Continuar ventilación y oxigenación

• Mantener inmovilización adecuada

COMPLEMENTOS DE LA

EVALUACIÓN SECUNDARIA

RX adicionales de columna

TAC de cabeza cuello torax abdomen y/o columna

Urografía con medio de contraste

Angiografia

Rx de extremidades

USG transesofagico

Broncoscopia

Esofagoscopia

REEVALUACIÓN DEL

PACIENTE

• Reevaluar al paciente anotando reportando y

documentando cualquier cambio en su condicion

y respuesta a los esfuerzos de reanimación

• Los analgesicos pueden ser empleados con juicio

• Monitorizacion continua

• Diuresis horaria

TRASLADO PARA CUIDADOS

DEFINITIVOS

• Mencionar las bases para el traslado del paciente

• Destacar los procedimeintos del traslado

• Las necesidades del paciente durante el mismo

• Indicar la necesidad de comunicación directa

médico médico.