Manejo del paciente politraumatizado

República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación SuperiorUniversidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”

Hospital Militar Coronel Elbano Paredes VivasMaracay, Estado Aragua

Tutor: Dr. Julio Hernández

Bachilleres:

Cardozo Diegmar.Castro Yumaisis

Hernandez KaterineRiera Carlos

Rueda BeatrizSeptiembre, 2015

Conceptos BasicosTraumatismo: Son lesiones histológicas desencadenadas por la acción de un agente portador de energía. El agente productor se denomina agente traumático.

Politraumatismo: Lesiones traumáticas múltiples producidas por un mismo accidente

Politraumatizado: Enfermo con mas de una lesión traumática, que pueden alterar las funciones vitales del organismo y pueden poner en peligro la vida del paciente.

DefiniciónLa OMS la define el politraumatismo como lesión Corporal a

nivel orgánico, intencional o no intencional, resultante de una exposición aguda a cantidades de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante), que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiológica.

El paciente politraumatizado es todo sujeto que presente dos o más lesiones traumáticas graves, periféricas, viscerales o mixtas que entrañen una repercusión circulatoria y/o respiratoria.

Clasificación según el grado de afectación

Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o transitoria).

Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente.

Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.

Distribución trimodal de la muerte por accidentes

Los eventos fatales de los pacientes politraumatizados se pueden distribuir en tres tiempos o picos claramente definidos:

Primera Etapa.

Segunda Etapa.

Tercera Etapa.

Primera Etapa (Inmediato) Se produce Segundos a minutos después del accidente. fallecen el 50% de los pacientes.

Es debida a laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos.

Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.

Primera Etapa (Inmediato) En orden de importancia, el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca, laringe, tráquea o bronquios, como placas o prótesis dentarias, vómitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyección de la lengua hacia atrás, etc.      

•Ruptura tráqueo-brónquica.

•Hemotórax a tensión.

•Fracturas múltiples de las costillas, con tórax volante, desviación del mediastino, entre otros.

•Contusión pulmonar (pulmón de shock).

•Lesiones del sistema cardio-vascular.

•Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.

•Shock en cualquiera de sus formas etio-patogénicas: hipovolémico, neurogénico, por insuficiencia cardíaca, etc.

Primera Etapa (Inmediato)

Segunda Etapa (Precoz)

Se da en los primeros minutos y horas después del accidente.

Fallecen el 30% de todos los pacientes. Traumatismo encéfalo craneano Lesiones de viscerales. Traumatismo torácico, hemotórax, neumotórax,

taponamiento cardiaco.

Tercera Etapa (Tardío)

La muerte ocurre días o semanas después del traumatismo. Fallecen el 20% de los pacientes infecciones severas, shock séptico o disfunciones orgánicas

múltiples.

ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADOPRE HOSPITALARIA

Cuando se llega al lugar donde se produjo el evento, se debe de recolectar la mayor cantidad de datos sobre este y proceder a evaluar a la persona en forma inmediata, datos como:

cuánto tiempo ha transcurrido desde el evento. si era conductor pasajero, o peatón. cómo fue el accidente.

son de vital importancia para poder identificar el tipo de lesión más probable.

Tipo de colisión Mortalidad (%) Mecanismo Lesiones

Impacto frontal 50 – 60

Deformación del volanteHuella de la rodilla en el TableroEstallido del parabrisas

Fractura de columna cervicalTórax inestable anteriorContusión miocárdicaNeumotóraxRuptura traumática de aortaRuptura de hígado o bazoFractura/luxación posterior de la cadera y/o rodilla

Impacto lateral 20 – 35 Deformación del automóvil

Esguince cervical contra lateralFractura de columna cervicalTórax inestable lateralNeumotóraxRuptura de la aortaRuptura del diafragmaRuptura del hígado o bazo (dependiendo del lado del impacto)Fractura de pelvis o del acetábulo

Impacto posterior 3 - 5AceleraciónDesaceleración

Lesión de la columna cervicalLesión de tejidos blandos en cuello

ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADOPRE HOSPITALARIA

Recordemos que siempre se debe seguir el esquema de evaluación del ABCDE, y a la par de este manejo protocolizado, la evaluación dirigida:

ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADOPRE HOSPITALARIA

A (airway).

B

(breathing).

C (circulation

).D

(disability).

E(exposition)

A (airway). Vía aérea con protección de la columna cervical

La principal causa de muerte en los pacientes traumatizados es la incapacidad para proporcionar oxígeno al cerebro y demás estructuras vitales.

Debe suponerse que todo paciente traumatizado tiene lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.

Para realizar el diagnóstico de la vía aérea debemos tener en cuenta 2 situaciones: los pacientes que presentan obstrucción ya establecida y aquellos que tienen riesgo de desarrollarla.

A)SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA Agitación Alteración de la conciencia Retracciones intercostales empleo de los músculos accesorios Respiración ruidosa: estridor o ronquidos.

A (airway). Vía aérea con protección de la columna cervical

B) PACIENTES CON RIESGO DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico. Paciente bajo efectos de drogas o alcohol. Trauma maxilo-facial severo. Trauma cervical. Trauma torácico. Negativa para acostarse en decúbito supino

A (airway). Vía aérea con protección de la columna cervical

A (airway). Vía aérea con protección de la columna cervical

El manejo de las vías aéreas sigue una secuencia:

Medidas iniciales

Medidas de mantenimiento

Medidas Definitivas

MEDIDAS INICIALES

Consisten en administrar O2 inmediatamente, la remoción de vómito, sangre , secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea superior. La cavidad oral se explora con los dedos, y mediante un aspirador preferiblemente rígido se limpia completamente.

MEDIDAS DE MANTEMIENTO

Si el paciente respira y no existen signos de obstrucción, insertaremos una cánula de Guedel para asegurar el mantenimiento de la permeabilidad. Es muy importante la idoneidad del tamaño; esta debe medir lo mismo que la distancia existente entre la arcada dentaria y el ángulo mandibular del paciente.

MEDIDAS DEFINITIVAS

Consiste en colocar un tubo dentro de la tráquea, inflar el balón para prevenir la aspiración de contenido gástrico, asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente de oxígeno.

Existen 3 formas:

1. Intubación orotraqueal: Es útil en casi todas las situaciones , puede ser difícil cuando existe trauma de las estructuras de la boca, del maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral.

2. Intubación nasotraqueal: Es una técnica útil cuando se confirma o sospecha lesión de columna cervical y en aquellos pacientes con traumatismo extenso de la boca y el maxilar inferior.

MEDIDAS DEFINITIVAS

3. Vía aérea quirúrgica: Cuando no ha sido posible establecer una vía aérea por los métodos anteriores, cuando existe sangrado orofaríngeo profuso, es necesario instaurar una vía aérea por métodos quirúrgicos.

B (breathing). Control de la ventilación y respiración

Debemos de evaluar si el paciente respira, qué frecuencia y amplitud tiene cada respiración, si el tórax se moviliza simétricamente, se debe de realizar la palpación del tórax buscando fracturas costales. En esta fase el esfuerzo del médico también debe dirigirse a excluir el diagnóstico de 3 lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado:

Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto. Tórax inestable con contusión pulmonar.

C (circulation). Control de las hemorragias y soporte circulatorio:

El objetivo principal en este punto es evitar la hipovolemia por hemorragias, condicionando perfusión sistémica con las complicaciones subsiguientes.

Debemos evaluar:

Estado de conciencia.

Color de la piel.

Examen de las venas del cuello.

Pulsos: Amplitud, ritmo y frecuencia.

Hemorragia externa: El control por presión directa con la mano.

Tórax , Abdomen: Cirugía inmediata. Hemorragia pélvica: SE puede autocontrolar por los

tejidos blandos y musculares de la pelvis.

C (circulation). Control de las hemorragias y soporte circulatorio:

D. (disability). Examen neurológico

Se evaluará el nivel de conciencia, este debe ser realizado con la escala de Glasgow, el monitoreo nos dará idea según sea el compromiso de lesión neurológica, recordando que este puede ser alterado por otras razones no neurológicas.

Escala de Glasgow (ECG)Ocular Verbal Motora

Espontanea 4 Orientado 5 Obedece ordenes

6

Orden verbal 3 Confuso 4 Localiza dolor 5Estimulo doloroso

2 Palabra inapropiada

3 Retirada al dolor

4

Ninguna 1 Palabra incomprensible

2 Flexión al dolor 3

Sin respuestas 1 Extensión al dolor

2

Sin respuesta 1

Leve: 14 -15 puntos Moderado: 13 – 9 puntos Severo: 8 0 menos

E. (exposition, examination).

Se debe de exponer la mayor parte del cuerpo en las que se sospeche exista algún tipo de lesión para realizar un completo examen en forma adecuada, siempre teniendo en cuenta que se debe de evitar la hipotermia y mantener siempre el respeto al pudor del sujeto.

Gracias p

or su atenció

n