El Sistema de Salud ChilenoEl Sistema de Salud Chilenoy su Regulación con Reformay su Regulación con Reforma

BOGOTA-COLOMBIA, Noviembre 2007Dr. Manuel Inostroza PalmaSuperintendente de Salud

Estructura de la PresentaciónEstructura de la Presentación

I. Antecedentes del Sistema de Salud Chileno

II. La Reforma de Salud y su nuevo Marco Regulatorio

III. El rol y modelo de la Superintendencia de Salud

IV. Monitoreo de los avances y logros de la Reforma

Antecedentes Generales de ChileAntecedentes Generales de Chile• 16,6 millones de habitantes (2007), 15 regiones administrativas y 40% de la población vive en la Región Metropolitana de Santiago

• PIB 2006 aprox. US$145 billones, PIB per-capita ajustado por PPC US$12.737 (FMI, 2007)

• 13,7% de la población vive en condiciones de pobreza (2006), 7,7% tasa de desempleo (trimestre Julio-Septiembre 2007) y un Índice de Desarrollo Humano (IDH): 38

• 7,9 tasa de mortalidad infantil (2005), 78,45 años esperanza de vida

Actores del Sistema de Salud ChilenoActores del Sistema de Salud Chileno

Fuentes deFinanciamiento

SegurosFONASA ISAPRE Mutuales

Fisco EmpresasAsalariados

FFAA

7% 0,9%Aporte

Sector Público Sector Privado

Servicios de SaludClínicas y Centros

privados

Ministerio de Salud: Rectoría Sanitaria

PrestadoresPrestadores

Reforma

... Inequidades en términos de Calidad ... Inequidades en términos de Calidad de Vidade Vida

Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud, 2005.

Fonasa A63,0

Fonasa B67,5

Fonasa C69,8

Fonasa D73,9

Isapres74,8

Índice de calidad de vida asociada a salud

Aumentar el Índice de Calidad de Vida

Reducir Desigualdades

II. La Reforma de Salud II. La Reforma de Salud Chilena y su nuevo Marco Chilena y su nuevo Marco

RegulatorioRegulatorio

Objetivos de la ReformaObjetivos de la Reforma

Integrar sanitariamente los sectores público y privado (asegurador y prestador)

Definir garantías explicitas y exigibles para los ciudadanos

Mejorar los modelos de atención y gestión del Sistema de Salud

Establecer mayor solidaridad Regulación única tanto para el

aseguramiento como para la prestación

Instrumentos de la ReformaInstrumentos de la Reforma

Minsal Rector fortalecido Régimen de Garantías Explícitas en Salud

(GES-AUGE) Autoridad Sanitaria Regional Redes Asistenciales Público-Privada Hospitales Públicos Autogestionados Superintendencia de Salud Impuestos y FCSRI

Leyes de la ReformaLeyes de la Reforma

1. Ley de Financiamiento para Objetivos Sociales Prioritarios del Gobierno, agosto 2003

2. Ley de Solvencia y Protección de Beneficiarios de Isapres, agosto 2003

3. Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión, enero 2004

4. Ley que establece un Régimen de Garantías en Salud, septiembre 2004

5. Ley que modifica ley de Isapres, mayo 2005

6. Proyecto de Ley de Derechos y Deberes, en tramitación.

Proceso de ReformaProceso de Reforma

Objetivos Sanitarios

EquidadEquidad

Ajuste a Perfil Epidemiológico Ajuste a Perfil Epidemiológico

Respuesta a necesidades de Respuesta a necesidades de usuariosusuarios

Mejorar logros alcanzadosMejorar logros alcanzados

Sistema AUGEInstrumento de Planificación

Modelo de Atención

HerramientaHerramienta

RequisitosRequisitos

ComponentesComponentes

AutoridadSanitaria

POLÍTICA Y NORMASPOLÍTICA Y NORMAS

FISCALIZA GARANTÍASFISCALIZA GARANTÍAS

Recurso Humano

Régimen contractual actualRégimen contractual actual

Énfasis en CapacitaciónÉnfasis en Capacitación

Red Asistencial

Cooperación entre nivelesCooperación entre niveles

Complementariedad Complementariedad Público/PrivadoPúblico/Privado

Financiadas por riesgoFinanciadas por riesgo

Financiamiento

Solidaridad de riesgos y financiamiento

Aporte fiscal

GARANTÍAS EXPLÍCITASGARANTÍAS EXPLÍCITASAccesoAccesoOportunidadOportunidadCalidadCalidadProtección FinancieraProtección Financiera

Enfasis en PromociónEnfasis en Promocióny Prevencióny PrevenciónPrivilegia APSPrivilegia APS

Administran:

FONASA

ISAPREAseguraAsegura

GarantíasGarantías

Atiende Atiende GarantíasGarantías

Superintendencia de Salud

III. El rol y modelo de laIII. El rol y modelo de laSuperintendenciaSuperintendencia

de Saludde Salud

• Supervigilar y controlar a las Isapres

• Supervigilar y controlar al Fonasa

• Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud

• Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación.

Superintendencia de Isapres SISP

•Supervigilar y controlar a las Isapres

Superintendencia de Salud SISPresupuesto 2008= U$ 15

millones

1990 2005

De Superintendencia de Isapres a De Superintendencia de Isapres a Superintendencia de SaludSuperintendencia de Salud

1. Regulación y fiscalización del sistema ISAPRE en el Plan Salud

Complementario.

2. Regulación y fiscalización del FONASA en los derechos de sus

beneficiarios

3. Regulación y Fiscalización del AUGE o GES en FONASA e ISAPRE.

4. Función de mediación y arbitraje entre FONASA e ISAPREs con sus

usuarios

5. Administración fondo compensación de riesgo Interisapres

6. Regulación, fiscalización y registro de acreditación y certificación de

prestadores institucionales y profesionales, públicos y privados.

7. Control y Fiscalización de contratos entre Isapres y prestadores

8. Regulación y administración del sistema de mediación entre prestadores

privados y sus usuarios.

9. Monitoreo del sistema de salud.

Atribuciones Superintendencia de SaludAtribuciones Superintendencia de Salud

1° VISION DE FUTURO Desafiante

2. LIDERAZGO Y COMPROMISO DIRECTIVO Y DEL PERSONAL:

Marco estratégico claro, compartido y desplegado

4° GESTION DEL TALENTO:

5. DESARROLLO DE PROYECTOS:

3° SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD:

“Obsesión” por el servicio al cliente.

Elementos del modelo de excelencia

6° CULTURA DE INNOVACIÓN

Coherencia y continuidad (TICS)

Cliente interno

Rol Regulador y Fiscalizador: Rol Regulador y Fiscalizador: Perfeccionar el modelo de regulación y fiscalización para asegurar el cumplimiento de las garantías y derechos de las personas.

CU

MP

LIM

IEN

TO D

E L

A M

ISIO

N

Rol Garante: Rol Garante: Asegurar las garantías y derechos de las personas promoviendo su empoderamiento a través de la información, educación y participación.

Rol de Servicio: Rol de Servicio: Promover una cultura organizacional centrada en el compromiso, el talento y la calidad de los servicios entregados.

Rol Regulador y Fiscalizador: Rol Regulador y Fiscalizador: Perfeccionar el modelo de regulación y fiscalización para asegurar el cumplimiento de las garantías y derechos de las personas.

Rol Regulador y Fiscalizador: Rol Regulador y Fiscalizador: Perfeccionar el modelo de regulación y fiscalización para asegurar el cumplimiento de las garantías y derechos de las personas.

CU

MP

LIM

IEN

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ISIO

N

Rol Garante: Rol Garante: Asegurar las garantías y derechos de las personas promoviendo su empoderamiento a través de la información, educación y participación.

Rol Garante: Rol Garante: Asegurar las garantías y derechos de las personas promoviendo su empoderamiento a través de la información, educación y participación.

Rol de Servicio: Rol de Servicio: Promover una cultura organizacional centrada en el compromiso, el talento y la calidad de los servicios entregados.

Rol de Servicio: Rol de Servicio: Promover una cultura organizacional centrada en el compromiso, el talento y la calidad de los servicios entregados.

Garantizar una Regulación y

Fiscalización de Calidad, que contribuya a mejorar

el desempeño del Sistema de Salud

Chileno, velando por el cumplimiento de los

derechos de las personas

Misión

Directrices estratégicas

SEGUROS ySEGUROS yPRESTADORESPRESTADORES

BENEFICIARIOS

FISCALIZACIÓN:Enfoque de Riesgo

REGULACIÓN:Pro Competencia

SANCIONES

SERVICIOS: CONSULTAS,RECLAMOS, MEDIACIONES:

PLAE y LIDERAZGO,GESTIÓN por COMPETENCIAS, TICs,

PNCalidad, ISO 9001-2000

INFORMACIÓN yEDUCACIÓN

Nuestro Modelo de Nuestro Modelo de GestiónGestión

MONITOREO delMONITOREO delSistema de saludSistema de salud

Sistema Gestión de Excelencia

Superintendenciade Salud

Sistema Gestión de Excelencia

Superintendenciade Salud

Mejoramiento continuo Procesos

Control de Calidad

Sistema integrado de

calidad institucional

ISO 9001ISO 9001

PremioPremio Nacional Nacionalde la Calidadde la Calidad

ModeloModeloMalcolmMalcolm

BaldridgeBaldridge

BSC: Nuestra herramienta de Control de GestiónBSC: Nuestra herramienta de Control de Gestión

P1Empoderar a los usuarios mediante un proceso de Gestión de Clientes de

calidad

MISION: Garantizar una regulación y fiscalización de calidad, que contribuya a mejorar el desempeño del sistema de salud chileno, velando por el cumplimiento de los

derechos de las personas.

Pers

onas

Proc

esos

Clie

ntes

Mis

ión

P2Mantener un

proceso de control y fiscalización, preventivo, orientador y

correctivo, basado en la evaluación de

riesgos

P5Generar

conocimiento acerca del

sistema de salud chileno a través

de la investigación y

desarrollo

P3Generar

regulación que garantice los derechos

de los usuarios y

promueva la competencia

P4Dirigir y controlar la

fiscalización de prestadores y

entidades evaluadoras en el marco de lo

exigido por la Ley y los reglamentos respectivos

P6Lograr eficiencia

global en la Superintendencia

C4Demostrar ser una Institución transparente,

confiable y creíble

C1Lograr usuarios

satisfechos con la atención e

informados sobre sus derechos y

garantías

C2Promover relaciones

transparentes y equitativas entre

usuarios y seguros

C3Dar seguridad y fe pública

de la correcta aplicación de los sistemas de evaluación de la calidad de atención en

salud y promover su mejoramiento continuo

Pe1Gestionar el

talento

Pe2Cerrar brechas de competencia

Pe3Lograr óptimo clima laboral

BSC: Nuestra herramienta de Control de Gestión

www.supersalud.clwww.supersalud.cl

IV. Monitoreo de los IV. Monitoreo de los avances y logros de la avances y logros de la

ReformaReforma

Población NacionalPoblación Nacionalsegún Sistema de Salud según Sistema de Salud

2000-20062000-2006

65

,6%

64

,9%

65

,2%

66

,1%

67

,4%

68

,0%

69

,5%

20

,0%

18

,8%

17

,9%

17

,0%

16

,6%

16

,3%

16

,3%

11

,3%

13

,2%

13

,8%

13

,7%

12

,9%

12

,6%

11

,1%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

FONASA ISAPRES FFAA OTROS (1)

Población Beneficiaria 15.484.732 15.658.631 15.832.531 16.006.429 16.180.328 16.349.981 16.515.374

Beneficiaria

(1) Sin protección social en salud

Fuente: Fonasa, Estadísticas Institucionales 2006

Desde 2004 a la fecha 660 mil chilenos se han incorporado al Desde 2004 a la fecha 660 mil chilenos se han incorporado al Sistema de Salud en Fonasa e IsapresSistema de Salud en Fonasa e Isapres

BeneficiariosBeneficiariosEvolución Cotizantes de Isapres

Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información del Archivo Maestro de Beneficiarios y Archivo Maestro de Suscripciones y Desahucios.

Nov-07 Estimado

1.36

0

1.29

4

1.26

3

1.23

4

1.23

2

1.24

5 1.28

6

1.35

3

1.150

1.200

1.250

1.300

1.350

1.400

Dic

-00

Dic

-01

Dic

-02

Dic

-03

Dic

-04

Dic

-05

Dic

-06

No

v-0

7

Cotizantes Tendencia

Desde Dic-04 se han recuperado 120.627 cotizantes (9,8%). Y, sólo en los últimos 11 meses se han recuperado 66.554, es decir, un 55,2% de esos 120 mil cotizantes, lo que permite al Sistema alcanzar los niveles de cartera exhibidos en Dic-00.

Cotizantes de 60 años y más 2002 vs 2007

131.819104.535

020.00040.00060.00080.000

100.000120.000140.000

Dic-02 Sep-07

Cotizantes de Sexo Femenino 2002 vs 2007

467.212

435.419

410.000

420.000

430.000

440.000

450.000

460.000

470.000

Dic-02 Sep-07

BeneficiariosBeneficiariosEvolución de los Cotizantes según Sexo y Edad

2002 vs 2007

Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información del Archivo Maestro de Beneficiarios de diciembre de 2002 y septiembre de 2007.

Femenino Masculino Total Femenino Masculino Total Femenino Masculino Total

0 a 19 años 2.105 5.102 7.207 2.874 9.921 12.795 36,5% 94,5% 77,5%

20 a 44 años 282.098 545.465 827.563 285.834 557.218 843.052 1,3% 2,2% 1,9%

45 a 59 años 114.434 208.774 323.208 128.899 228.548 357.447 12,6% 9,5% 10,6%

60 años y más 36.782 67.753 104.535 49.605 82.214 131.819 34,9% 21,3% 26,1%

Total 435.419 827.094 1.262.513 467.212 877.901 1.345.113 7,3% 6,1% 6,5%

Dic-02 Sep-07 VariacionesGrupos de Edad

7,3%

26,1%

Situación FinancieraSituación FinancieraEvolución Principales Rubros OperacionalesEvolución Principales Rubros Operacionales

2002 – 20072002 – 2007

Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo a partir de la información del Archivo Maestro de Beneficiarios.

90

140

190

240

Ingresos operacionales 100 101 105 108 113 117

Costos de operación 100 101 101 102 109 121

Gastos de adm. y vtas. 100 96 92 97 109 108

Resultado ejercicio 100 97 187 238 207 115

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Situación FinancieraSituación FinancieraEvolución Cumplimiento Estándares LegalesEvolución Cumplimiento Estándares Legales

Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo con información acumulada a junio de cada año.

Situación FinancieraSituación FinancieraEvolución Plazos Promedio de PagoEvolución Plazos Promedio de Pago

Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo con información acumulada a junio de cada año.

Entre Ene-Oct 2004 y Ene-Oct 2007, los reclamos tramitados en la Superintendencia y

en las Isapres disminuyeron en un 65,6% y un 62,2%, respectivamente.

Reclamos de Beneficiarios de Isapre Tramitados en la Superintendencia y en Reclamos de Beneficiarios de Isapre Tramitados en la Superintendencia y en Isapres 2002 a 2007Isapres 2002 a 2007

ReclamosReclamos

Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Subdepto. de Análisis y Gestión de la Información.

6.556

3.360 3.181

7.916

5.432

6.009

9.252

7.680

11.841

14.36014.446

9.759

0

3000

6000

9000

12000

15000

Ene - Oct 02 Ene - Oct 03 Ene - Oct 04 Ene - Oct 05 Ene - Oct 06 Ene - Oct 07

Tramitados en la Superintendencia Tramitados en las Isapres

Casos GES a Octubre de 2007Casos GES a Octubre de 200756 primeros problemas de salud56 primeros problemas de salud

Distribución % problemas de salud según tipo de Distribución % problemas de salud según tipo de atención en Fonasa e Isapre Octubre de 2007atención en Fonasa e Isapre Octubre de 2007

FONASA

Ambulatorio85%

Hospitalario7%

Mixto8%

ISAPRES

Ambulatorio75%

Hospitalario7%

Mixto18%

SISTEMA SALUD

Ambulatorio85%

Hospitalario7%

Mixto8%

Distribución de Beneficiarios y Casos Ges Distribución de Beneficiarios y Casos Ges en Fonasa e Isapres por Grupos de Ingresoen Fonasa e Isapres por Grupos de Ingreso

34% 35%

31%

41%

17%

13%

18%12%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Beneficiarios Casos Ges

D: >= US$394

C: US$270 - US$394

B: <= US$270

A: Carentes derecursos o indigentes

24% 22%

21% 27%

21%

27%

34%

25%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Beneficiarios Casos Ges

> US$2.000

US$1.200 - US$2.000

$US600 - US$1.200

< US$600

Fonasa Isapres

Reclamos contra Isapres Reclamos contra FONASA (1)

Evolución TASA de Reclamos AUGEISAPRES - FONASA

Período Julio 2005 - Septiembre 2007

(1) A la fecha no se cuenta con información de reclamos tramitados durante el mes de septiembre de 2007

- 2,7%

- 13%

100%

52%

NOTA: Entre julio - dic. 2006 y enero - Sept. 2007, la tasa de reclamos AUGE tramitados en las isapres y en la Superintendencia, disminuyó en un 13% y 2,7%, respectivamente.

NOTA: Entre Julio - Dic. 2006 y Enero - agosto 2007, la tasa de reclamos AUGE tramitados en Fonasa y en la Superintendencia, aumentó en un 52% y 100% , respectivamente.

TRAMITADOS EN LA SUPERINTENDENCIA

TRAMITADOS EN EL FONASA

TRAMITADOS EN LA SUPERINTENDENCIA

TRAMITADOS EN LAS ISAPRES

* Tasa calculada por 10.000 beneficiarios* Tasa calculada por 10.000 beneficiarios

35

10097

56

122

155

169

9428

14

79

1804

1184

593659

Variación Gasto en Salud per-cápita Variación Gasto en Salud per-cápita Fonasa - Isapres (Fonasa - Isapres (año 2000 = 100)año 2000 = 100)

Fuente: Fonasa (Gasto Devengado según Tipo de Beneficio, Página Web) y Superintendencia de Salud (Estado de Resultados de las Isapres).

Gasto en Salud

Prestaciones

SIL

104,7102,9

104,2

107,0

113,1111,9

138,0

108,2109,4

111,3

116,9

117,5

100,0

121,5

100,0

110,0

120,0

130,0

140,0

2000 2001 2002 2003 2004 2005

100,0

106,9

111,6

116,5

124,9

127,0

105,0

108,9

113,5

100,0

114,0

122,3

130,6

137,7 137,9

100,0

110,0

120,0

130,0

140,0

2000 2001 2002 2003 2004 2005

106,3

110,8

114,9

105,1

109,2

113,4

119,5

126,4

132,5

125,8

122,4

127,7

112,2

134,6

100,0100,0

110,0

120,0

130,0

140,0

2000 2001 2002 2003 2004 2005

SISTEMAFONASAISAPRES

Variación Brecha delVariación Brecha delGasto en Salud per-cápita Fonasa-Gasto en Salud per-cápita Fonasa-

IsapresIsapres

Fuente: Fonasa (Gasto Devengado según Tipo de Beneficio, Página Web) y Superintendencia de Salud (Estado de Resultados de las Isapres).

22,6%

9,8%8,2%

0,6%

34,1%

10,9%

-4,2%

-1,1%

0,5%

13,3%

0,8%

6,6%

1,9%2,5%

4,2%

-6,0%

0,0%

6,0%

12,0%

18,0%

24,0%

30,0%

36,0%

2001 2002 2003 2004 2005

Variación Brecha Gasto

Variación Brecha Prestaciones

Variación Brecha SIL

Subsidios en Salud respecto al Subsidios en Salud respecto al Ingreso Autónomo del HogarIngreso Autónomo del Hogar

Por decil de Ingreso Autónomo per-cápitaPor decil de Ingreso Autónomo per-cápita4

6,9

%

15

,1%

7,3

%

4,0

%

2,8

%

1,5

%

1,2

%

-0,4

%

-0,5

%

-0,4

%

1,4

%

57

,7%

19

,1%

12

,4%

7,3

%

4,6

%

2,8

%

1,7

%

-0,2

%

-0,4

%

-0,5

%

2,5

%

-10,0%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

I II III IV V VI VII VIII IX X Total

2003

2006

Fuente: Mideplan, Encuesta Casen 2006 y 2003

Desafíos para el Sistema de SaludDesafíos para el Sistema de Salud

Persistir en la búsqueda de mejores sistemas para gestionar las redes asistenciales públicas y privadas, promoviendo el cambio del modelo de atención, compartiendo el riesgo en salud entre seguros y prestadores, conteniendo los costos y agregando valor a los sistemas de atención de los usuarios de fonasa e isapres.

Insistir en la promoción del uso de las GES y EMP en el Sistema de Salud, brindando toda la información necesaria y estimulando el empoderamiento ciudadano a través del reclamo.

Dar mayor transparencia y comparabilidad a los planes de salud privados y público, aprovechando avances tecnológicos y gestionando nuevos sistemas de información que al estimular la competencia permitan generar nuevos y mejores beneficios para los usuarios.

Persona

Seleccionar un plan de

salud

Utilizar el plan de salud

√ CONTRATOS COMPRENSIBLES

√ TRANSPARENCIA OFERTA PLANES

√ PLANES COMPARABLES

√ ARANCELES TRANSPARENTES

√ SEGMENTACIÓN PRESTADORES

√ TRANSPARENCIA TOPES Y PRECIOS

Documentos Contractuales estándares

- Contrato y declaración de salud únicos

- Planes Uniformes: LE, Preferentes, Cerrados

Cartillas Valorizadas de Prestaciones

- Supercartilla

- Selección Prestaciones Adicionales

Buscador Electrónico de Planes

Selección de Prestaciones Adicionales

Procedimiento de Incorporación Prestaciones Adicionales al

Arancel

Clasificador de Planes: indicador de cobertura efectiva

Transparencia yTransparencia yestandarización de planesestandarización de planes

Iniciar el proceso de implementación de la garantía de calidad a través de la acreditación de prestadores institucionales y la certificación de los profesionales de la salud, especialmente médicos y odontólogos

Avanzar en soluciones integrales y de largo plazo para la tercera edad con el propósito de disminuir los riegos de discriminación y de desprotección sanitaria y financiera en todo el Sistema de Salud.

Perfeccionar el marco normativo con el fin de mejorar la equidad regulatoria en la protección de derechos de los beneficiarios de fonasa, isapres y fuerzas armadas.

Desafíos para el Sistema de SaludDesafíos para el Sistema de Salud

Muchas Graciaswww.supersalud.clBiblioteca DigitalBiblioteca Digital