Dr. Manuel Inostroza Palma Superintendente de Salud Licencias Médicas en el Sistema de Salud...

Dr. Manuel Inostroza PalmaSuperintendente de Salud

Licencias Médicas en el Sistema de SaludAnálisis y Fiscalización

Análisis Comparativo

Isapres - Fonasa

2004

Departamento de Estudios y Desarrollo

Variación porcentual del Gasto en SIL

Isapres Fonasa Isapres Fonasa Isapres FonasaCosto total subsidio (Mill.de $) 110.756 95.417 104.279 99.682 -5,8% 4,5%Costo SIL por cotizante ($) 98.131 36.955 95.478 36.038 -2,7% -2,5%Costo promedio por licencia ($) 146.292 97.511 133.336 91.219 -8,9% -6,5%Costo por día de SIL ($) 18.458 7.548 19.423 7.703 5,2% 2,1%Días SIL por cotizantes (TIL) (2) 5,32 4,90 4,92 4,68 -7,5% -4,4%Fuente: Superintendencia de Salud y Fonasa.

(1) En el caso de Isapres, incluye gasto por licencias reclamadas a la COMPIN, Reconsideraciones de la propia isapre y Reliquidaciones

(2) En el caso de Isapres, se utiliza el promedio anual de cotizantes dependientes e independientes mayores de 14 años. En el caso de FONASA, el promedio anual de cotizantes activos.

Cifras a moneda diciembre 2004

Gasto SIL (1)2003 2004 % de variación


Licencias Médicas Curativas según Resolución

93,2%78,8%

1,1%1,9%

11,4%

3,8%9,8%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Isapres Fonasa

Rechazadas

Reducidas

Ampliadas

Autorizadas sinmodificación

759.536 Licencias 1.164.257 Licencias


Licencias Autorizadas, Modificadas y Rechazadas sobre el Total de Tramitadas

93,2

%

92,1

%

89,4

%

88,1

%

87,8

%

83,0

%

78,5

%

75,7

%

75,0

%

73,6

%

71,2

%

64,1

%

11,9%14,1%10,5%9,3%13,1%8,3%6,2%9,0%4,8%3,8% 4,0%

0%

20%

40%

60%

80%

100%F

ON

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Vid

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res

Fer

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lud

ING

Sfe

ra

% licencias autorizadas % licencias ampliadas % licencias reducidas % licencias rechazadas


Días Pagados sobre el Total de Días Solicitados

81

,4%

79

,8%

78

,1%

77

,9%

77

,3%

76

,9%

76

,4%

66

,3%

66

,0%

65

,6%

63

,8%

45

,6%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%F

ON

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Má

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Sistema Isapres

Enero-Septiembre 2005


Variación Porcentual del Gasto en SIL

2004 2005 Variación Costo total subsidio (Mill.de $) 78.995 86.403 9,4%Costo SIL por cotizante ($) 72.296 78.704 8,9%Costo promedio por licencia ($) 133.909 146.165 9,2%Costo por día de SIL ($) 20.054 21.181 5,6%Días SIL por cotizantes (TIL) (2) 3,61 3,72 3,1%

(2) Promedio anual de cotizantes dependientes e independientes mayores de 14 añosCifras a moneda septiembre 2005

Gasto SIL (1)Período enero a septiembre

Fuente: Superintendencia de Salud, Archivo Maestro de licencias Médicas(1) Incluye gasto por licencias reclamadas a la COMPIN, Reconsideraciones de la propia isapre y Reliquidaciones


Licencias Médicas Curativas según Resolución

Autorizadas77,9%

Reducidas11,8%

Rechazadas10,2%

Licencias médicas tramitadas: 587.921


Principales Causas de Licencias Médicas Tramitadas según Grupo Diagnóstico

Enf. Sistema Osteomuscular y

del Tejido Conjuntivo

15,1%

Trastornos Mentales y del

Comportamiento14,5%

Enfermedades Sistema

Respiratorio25,6%

Otros Grupos Diagnósticos

44,9%

Licencias médicas tramitadas: 587.921


Principales Causas de Licencias Médicas Rechazadas según Grupo Diagnóstico

Enf. Sistema Osteomuscular y

del Tejido Conjuntivo

18,6%

Otros Grupos Diagnósticos

27,8%

Enfermedades Sistema

Respiratorio9,7%

Trastornos Mentales y del

Comportamiento43,9%

Licencias médicas rechazadas: 60.212


Mecanismos de Protección de Derechos

Reclamos a la COMPIN

Fiscalización de la Superintendencia

Comparación de Indicadores


Licencias Médicas Reclamadas a la Compin sobre las Licencias Rechazadas y Reducidas

Acoge parcialmente

reclamo1,8%

Rechaza reclamo13,5%

Reclamadasa la

Compin56,5%

Acoge reclamo87,4%

No reclamadas

a la Compin43,5%

Licencias No reclamadas a la COMPIN: 56.470 Licencias Resueltas por la COMPIN: 73.340


Dictámenes de la Compin sobre las Licencias Médicas Reclamadas

96,3

%

94,4

%

93,5

%

89,9

%

87,8

%

85,6

%

84,6

%

83,1

%

82,2

%

77,0

%

42,7

%

6,5%

10,1

%

10,6

%

11,5

%

13,6

%

15,3

%

3,7%

16,3

%

57,3

%

20,7

%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Nor

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a T

res

Col

men

a

Má

svid

a

% de LM acogidas % de LM acogidas parcialmente % de LM rechazadas


Fiscalizaciones 2005

Materia FiscalizadaN° Total de

Fiscalizaciones

N° de Fiscalizaciones por

isapre

1Proceso General de Tramitación de Licencias Médicas

5

2Proceso de Tramitación las Contralorías Médicas

16

3Cumplimientos de Resoluciones de la COMPIN

6

27 27Total

Banmédica (4) Consalud (4) ING Salud (5) Colmena G.C. (3) Masvida (1) Vida Tres (3) Normédica (1) Fusat Ltda. (1) Sfera (4) Ferrosalud (1)

Fuente:Departamento Control Financiero y de Garantías Explícitas en Salud.


Fiscalizaciones Trámite de Licencias Médicas Mayo 2005

Materia Fiscalizada

Isapres Infracción Faltas AdministrativasResultados de las

Fiscalizaciones

Proceso de Tramitación

General

Banmédica Consalud ING Salud Colmena G.C. Sfera

- Omisión de antecedentes administrativos relevantes en caso de generación de conflictos.

Emisión de instructivos correspondientes

ING Salud

Procedimiento en el cual se determinó que en la reducción o rechazo de licencias no intervenía un contralor médico (proceso de visación en serie, por personal administrativo, con instrucciones del contralor).

Multa de 500 UF

Banmédica Consalud Colmena G.C. Sfera

- Falta de antecedentes que pudieran ser relevantes en caso de no ser aprobada la licencia.


Proceso de Tramitación en

Contralorías Médicas

Fuente:Departamento Control Financiero y de Garantías Explícitas en Salud.


Fiscalizaciones en Contralorías Médicas Diciembre 2005

Isapres Infracción Faltas AdministrativasResultados de las

Fiscalizaciones

ING Salud

- Corrección parcial del procedimiento observado en mayo de 2005 (que impedía establecer que las licencias fueran resueltas por médico contralor).

Formulación de cargos.

Sfera

- Rechazo de licencias con informes de visita domiciliaria que no acreditan el incumplimiento del reposo.

Formulación de cargos.

Fusat Ltda.

Falta de antecedentes que pudieran ser relevantes al momento de producirse un conflicto.


Banmédica Vida Tres

Criterios para resolución de licencias que constituyen medidas para mejor resolver.


Fuente:Departamento Control Financiero y de Garantías Explícitas en Salud.Departamento de Estudios y Desarrollo

Licencias Autorizadas, Modificadas y Rechazadas sobre el Total de Tramitadas

92,9

%

89,4

%

85,4

%

79,8

%

79,2

%

78,8

%

77,4

%

72,8

%

70,6

%

67,8

%

67,2

%13

,3%

11,3

%

13,3

%

10,5

%

11,7

%

12,5

%

4,7%3,7%

11,1

%

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40%

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% licencias autorizadas % licencias reducidas % licencias rechazadas


Días Autorizados, Modificados y Rechazados sobre el Total de Solicitados

92,1

%

88,9

%

84,4

%

82,2

%

75,9

%

74,6

%

71,6

%

71,0

%

70,4

%

68,1

%

62,0

%

16,4

%

16,9

%

20,3

%

21,2

%

19,6

%

18,7

%

20,6

%7,2%

5,3%

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20%

40%

60%

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% de días autorizados % de días reducidos % de días rechazados


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