Dr. Manuel Inostroza PalmaSuperintendente de Salud

29 de Septiembre de 2006

Seguros Catastróficosen Isapres y Fonasa

I. ISAPRES

BENEFICIARIOS CON CAEC

Hitos y Evolución de la Cartera CAEC

15,0%

80,8% 81,2%84,3%

86,4%

91,1%95,1%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Feb-00 Jul-00 Jun-01 Jun-02 Jun-03 Jun-04 Jun-05 Jun-06

% d

e C

arte

ra d

e B

enef

icia

rios

Superinten-dencia emite

Circular N°59

Inicio vigencia de beneficios

Caec

31/01/01 Colegio Médico interpone medida precautoria.

A partir de febrero se suspende incorporación obligatoria en contratos

03/08/04 Corte Apelaciones de Santiago acoge recurso de la

Superintendencia, alzando medida precautoria

Cartera de Beneficiarios deIsapres que entregan CAEC

Junio 2006

Sfera58,8%

Ferrosalud34,5%

Banmédica y Consalud

6,6%

Sin CAEC 2,0%

98,0%

17.384beneficiarios

29.620beneficiarios

2.516.938beneficiarios

Con CAEC

Porcentaje de Beneficiarios con CAEC en cada Isapre

Junio 2006

6,9%

7,0%

99,7%

99,7%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%

Ferrosalud

Sfera

Banmédica (*)

Consalud (*)

Fusat Ltda.

Másvida

Vida Tres

ING

Normédica

Colmena

Porcentaje de Cartera de Beneficiarios

(*) Estas isapres están autorizadas por la Superintendencia para no ofrecer Caec a beneficiarios de planes colectivos, al tener éstos otros seguros complementarios.

CASOS

Y

GASTO

Evolución de Casos CAECsegún Estado del Beneficio

1.674

4.951

8.023

10.998

14.331

1.977

4.362

6.951

9.329

11.346

0

4.000

8.000

12.000

16.000

20.000

24.000

28.000

Jul_00-Jun_01 Jul_00-Jun_02 Jul_00-Jun_03 Jul_00-Jun_04 Jul_00-Jun_05 Jul_00-Jun_06

Acumula deducible

Caec operando

Casos CAEC Operando por Año*Julio 2000 / junio 2006

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

Casos por año 401 1.273 3.277 3.072 2.975 3.333

Casos promedio mensual 33 106 273 256 248 278

Jul_00-Jun01 Jul_01-Jun_02 Jul_02-Jun_03 Jul_03-Jun_04 Jul_04-Jun_05 Jul_05-Jun_06

(*) Casos CAEC con deducible cancelado.

N° de Casos por Isapre y Estado del BeneficioJulio 2000 – Junio 2006

Isapre Con Beneficio CAEC Acumula DeducibleTotal Casos Informados

ParticipaciónTasa de uso por

c/1000 beneficiarios

ING S.A. 6.205 1.190 7.395 28,8% 14,1Consalud SA 2.870 4.751 7.621 29,7% 12,0Banmédica 3.005 2.502 5.507 21,4% 10,6Ferrosalud 56 44 100 0,4% 8,0Vida Tres S.A. 531 551 1.082 4,2% 7,8Másvida S.A. 660 645 1.305 5,1% 7,4Colmena Golden Cross 826 1.501 2.327 9,1% 6,8Normédica S.A. 178 162 340 1,3% 6,2Total (1) 14.331 11.346 25.677 100,0% 10,7Fuente: Superintendencia de Salud, Archivo Maestro CAEC.

(1) Sólo incluye información de isapres con registro vigente.

Nota: El total incluye 176 casos (0,7%) con algún grado de inconsistencia en los datos, como por ejemplo: registran RUT érroneo, no consignan diagnóstico, presentan codificación distinta del CIE 10 o presentan errores en los montos.

Distribución Porcentual por Grupo de Diagnóstico

Julio 2000 – Junio 2006

Enf. sistema osteomuscular 4,1%

Otros26,6%

Enf. sistema circulatorio

22,3%

Tumores (neoplasias)

37,2%

Enf. sistema digestivo 4,8%

Traumatismos y envenenamientos

5,0%

N° Total de casos: 25.677

Más frecuentes21,5%

Linfoma no Hodgkin2,2%

Tumor maligno de bronquios y pulmón

2,6%

Tumor maligno de colon2,3%

Tumor maligno de mama 6,0%

Otros78,5%

Insuficiencia renal crónica 2,9%

Infarto agudo al miocardio 5,4%

Enfermedades más Frecuentescon CAEC Operando

Julio 2000 – Junio 2006

N° Total de casos: 14.331

Gasto PromedioAcumulado a junio de cada año

2004 2006 VariaciónFacturado Promedio $ 13,24 $ 14,83 12,1%

Bonificado Promedio $ 11,35 $ 12,80 12,8% Bonificado por Plan $ 6,28 $ 7,11 13,2% Bonificado por CAEC $ 5,07 $ 5,70 12,4%

Gasto de Bolsillo Promedio $ 1,89 $ 2,03 7,5% Deducible $ 1,48 $ 1,56 6,1% No Cubierto $ 0,41 $ 0,47 12,4%

Variables

Cifras en millones de $ de junio de 2006

Distribución Porcentual de CoberturaAcumulado a junio de cada año

47,4% 47,9%

38,3% 38,4%

11,1% 10,5%

3,1% 3,1%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Jul_00-Jun_04 Jul_00-Jun_06

No cubierto

Deducible

Cobertura Caec

Cobertura Plan

Facturado $106.197 millones Facturado $212.600 millones

Variables que Explican Aumento del Gasto en Bonificación por Beneficiario CAEC

0,90

1,00

1,10

1,20

1,30

1,40

Jul_00 - Jun_03 Jul_00 - Jun_04 Jul_00 - Jun_05 Jul_00 - Jun_06

Monto promedio facturado por caso caec Bonificación promedio por beneficiario (*)

N° de casos por cada beneficiario Caec

Efecto Precio

Efecto Cantidad

Efecto Total

Distribución Porcentual del Uso de Prestadores

Julio 2000 – Junio 2006

Prestadores Públicos

6,3%

FFAA5,5%

Sin información8,0%

Prestadores Privados

80,1%

Prestadores del Sector Privado más UtilizadosJulio 2000 – Junio 2006

Otros50%

CONAC(Corp. Nal. del Cáncer)

5,3% Clínica Santa María 5,3% Clínica Dávila

11,0%

Hospital Clínico Univ. de Chile (J.J. Aguirre)

14,2%

Hospital Clínico UC

14,4%

RECLAMOS

POR

BENEFICIO CAEC

Reclamos CAECEnero 2003 - Junio 2006

Otros reclamos94,2%

ReclamosCaec5,8%

Controversia0,2%

Reclamos escritos

5,6%

Total de reclamos escritos y controversias: 29.860

Reclamos CAEC por CausaEnero 2003 - Junio 2006

655

317

287

156

91

82

52

39

29

24

12

0 100 200 300 400 500 600 700

Negativa de Caec atención fuera dela red

Negativa de Caec solicitud fuera deplazo

Negativa de Caec otras causales

Negativa de Caec prestación noarancelada

Cálculo deducible de la Caec

Negativa Caec incumplimiento derequisitos

Negativa Caec beneficio noincorporado al contrato

Autorización retroactiva de Caec

Negativa de Caec enfermedadpreexistente

Negativa de Caec medicamentosambulatorios

Solicitud modificación prestadorCaec

Tasa de Reclamos por 1000 BeneficiariosCompara períodos anuales de Julio de cada año a Junio del año siguiente

julio 2004 - junio 2005

julio 2005 - junio 2006

N° de reclamos 518 333Beneficiarios promedio 4.952 4.861Reclamos por c/1000 beneficiarios 104,6 68,5N° de reclamos -35,7%Beneficiarios promedio -1,8%Reclamos por c/1000 beneficiarios -34,5%

Variables

Reclamos Caec (*)

Variación

Fuente: Archivo SUR; Archivo Maestro de Caec

(*) Este indicador relaciona los reclamos Caec y los beneficiarios que han hecho uso de este beneficio, ya sea, que estén acumulando deducible o haciendo uso efectivo de la cobertura Caec.

II. FONASA

SEGUROCATASTRÓFICO

Seguro Catastrófico FONASACaracterísticas

El 27 de noviembre de 1998 se crea el Seguro Catastrófico, según Resolución Exenta N° 1.885.

Considera un listado de prestaciones asociadas a patologías nominadas, el que se aumentó gradualmente.

Las prestaciones cubiertas corresponden a enfermedades graves y de alto costo.

La contribución estatal es de un 100% para todos los grupos (A, B, C, D).

No considera acumulación de deducible.

Mantiene la cobertura catastróficas para todas aquellas patologías que no se encuentran en el AUGE.

Seguro Catastrófico FONASAPrestaciones con Cobertura del 100%

Resolución Exenta N° 1885

Cardioquirúrgicas: Con Circulación Extracorpórea, de complejidad mayor, mediana y menor, Angioplastía y valvuloplastía.

Neuroquirúrgicas: Tumores y /o quistes cerebrales, lesiones vasculares, malformaciones de columna y médula.

Escoliosis.

Hemodiálisis y peritoneo diálisis.

Trasplantes: renal, de médula y hepático.

Atención integral al paciente fisurado (niños nacidos a contar del 1 de enero de 1998 hasta los 15 años de edad).

Gran quemado

Politraumatizado

Programa de drogas inmunosupresoras

Cuidados paliativos del dolor

Radioterapia para adultos y niños

Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas (PNDA)

Seguro Catastrófico FONASAPrestaciones con Cobertura del 100%

Resolución Exenta N° 1885

15.339

34.914

44.521

50.989

74.694

113.336

143.158

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

N°

de

Pre

stac

ion

es

Inicia Piloto AUGE

Fuente: FONASA

Seguro Catastrófico FONASA Número anual de Prestaciones con Seguro

1998 - 2004

Fuente: FONASA

21,2%

19,5%

17,5%

7,5%

6,8%

5,1%

3,9%

2,8%

2,0%

1,9%

1,4%

1,2%

1,2%

1,2%

1,1%

1,0%

4,9%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0%

Hemodiálisis

VIH/SIDA

Cardiocirugía

Drogas inmunosupresoras

Neurocirugía

PNDA (incluye PANDA y PINDA)

Radioterapia

Cuidados paliativos

Trasplante renal

Escoliosis

Fibrosis quística

Gran quemado

Quimioterapia de mama

Vitrectomía

Trasplante hepático

Peritoneodiálisis

Otras prestaciones

Total del gasto año 2004, a pesos de diciembre 2005

MM$ 69,937

Fuente: FONASA

NO AUGE

Seguro Catastrófico FONASA Gasto en Prestaciones con Seguro - 2004

Gracias