CURSO ENARM INSTITUTO BICENTENARIO

CURSO ENARMINSTITUTO BICENTENARIO MEDICINA INTERNADR. JULIO SERGIO URRUTIA GUERRERONEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NEUMONAInfeccin aguda del parnquima pulmonar producida por la invasin de microorganismos de adquisicin extrahospitalaria o en pac hospitalizados en 2 primeros das de ingreso, que se manifiesta por signos y sntomas de infeccin respiratoria baja, asociados con un infiltrado nuevo en la radiografa pulmonar.

EPIDEMIOLOGAIncidencia de 5 15% en poblacin adulta a nivel mundial.Es ms frecuente en: Extremos de la vida Mayores de 65 aos, Estacin de invierno Personas con factores de riesgo asociados.

EPIDEMIOLOGASe estima una mortalidad que flucta entre 1 5% de los casos de NAC ambulatorios, 6 14% de los casos requieren hospitalizacin, Entre 35 50% de los casos que ingresan a UCIDespus de las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias malignas

Representando el 11,6% del total

20,000 muertes anuales por neumona.

NEUMONA ETIOLOGAStreptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeHaemophylus influenza, Moraxella catarrhalisStaphylococcus aureusLegionella sppNeumococo resistenteBEGN, Chlamydophilia psitacci, Coxiella burnettiETIOLOGANo supera el 40% de los casosDepende mucho de la tcnica empleadaS. Pneumoniae 19%Atpicos ( M. pneumoniae , C. 22% pneumonie; C. burnetti) Virus 12%No se conoce causa 60%

PACIENTES AMBULATORIOSHOSPITALIZADOS(NO UCI)SEVERA(UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniaeVirusesS. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeH. influenzaeLegionella spp.AspirationS. pneumoniaeH. influenzaeLegionella spp.Gram-negative bacilliStaphylococcus aureusFISIOPATOLOGIA Los mecanismos mediante los cuales los microorganismos pueden llegar al tejido pulmonar son:

1. Va inhalatoria: 2. Aspiracin de contenido orofarngeo 3. Diseminacin hematgena a partir de un foco sptico distante 4. Contigidad: Extensin directa de un foco infeccioso al tejido pulmonar

FACTORES DE RIESGOEdad avanzada. Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatas, diabetes mellitus, hepatopatas, enfermedad renal, neoplasias). Consumo de tabaco Malnutricin por defecto. Deterioro del estado mental. FACTORES DE RIESGOTratamiento crnico con corticoides Alcoholismo Hacinamiento Sospecha de aspiracin (alcohlico, epilptico, laringectomizados, enfermedad periodontal, trastornos de conciencia y de la deglucin

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCriteriosdiagnsticos

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADManifestaciones clnicas

Hallazgos auscultatorios NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADInfiltrado pulmonar nuevo en la Rx. de trax

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Sntomas :Tos (90%)Fiebre (80%)Disnea (66%)Produccin de esputo (66%)Dolor pleurtico (50%)

Signos de Consolidacin PulmonarMatidezAumento de frmitoEgofonaRuidos bronquialesEstertoresDiagnstico ClnicoEnfermedad aguda (menor a 2 semanas)

Radiografa de TraxEvaluacin Basal - Diagnstico Sustancial - Detecta enfermedades asociadas. - Evala severidad.

2323

Diagnstico RadiolgicoSin infiltrado NO hay neumonaLos infiltrados se resuelven luego de los sntomasLa resolucin Radiolgica es ms lenta en adultos mayores y en compromisos multilobares

Radiografa de Trax Adicionalmente al cuadro clnico se debe demostrar un Infiltrado en la Radiografa de Trax u otras imgenes, con o sin datos microbiolgicos. ( Recomendacin Moderada; Nivel III)

Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772

Diagnstico EtiolgicoHemocultivoBK en esputo directo y cultivoGram directo y Cultivo de EsputoSerologa HemocultivosSlo en pacientes que van a ser Hospitalizados.Rendimiento entre el 10 y 15%.Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27723131Esputo

Menos de 5 clulas epiteliales/campo.

Ms de 25 clulas blancas /campo.

Organismo predominante.3232Aspirados Intubados, Traqueostomas y aspirado nasotraqueal. Esputo Inducido para M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii.Broncoscopia M. tuberculosis en pacientes sin esputo. Deteccin de P. jirovecii en la ausencia de esputo expectorado. Neumona sin respuesta. Inmunocomprometidos. Otras indicaciones.

Muestras Alternativas3333DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Procesos infecciosos o alteraciones radiolgicas similares a NAC:Infecciones respiratoria altas.Bronquitis aguda. Tuberculosis pulmonar. Cncer Pulmonar.Bronquiectasias infectadas. Exacerbacin de una EPOC. Ndulo o Masa pulmonar.Otros cuadros que presenten imagen radiogrfica de consolidacin. COMPLICACIONESLas complicaciones ms frecuentes son:Derrame paraneumnico y Empiema bacteriano.Absceso pulmonar.Hidroneumotrax o Neumotrax espontneo secundario.Sepsis que requiera Unidad de Cuidados Intensivos UCI.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NAC1. SCORE DE SEVERIDAD CURB-65ConfusinUremia>7 mmos/lFR> 30 X min PAS< 90, D< 60mmhgEdad>65 aosCURB 0-1 TTO extrahospitalarioCURB 2 Ingreso hospitalarioCURB>=3 Ingreso en UCIIDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27 CRB-65Escala CRB-65:Confusin (1), Respiracin > 30 x (1), PAS < 90 mmHg (1), Edad > 65 (1).

TRATAMIENTO

TratamientoPatgenos causantes frecuentemente no hallados.Tratamiento predominantemente emprico.Importante cobertura neumoccica y atpicos.Incremento de Resistencia Antibitica.Dar tratamiento rpido ( < 8 hrs.)Decisin de Hospitalizacin.Tratamiento ambulatorio1. Si el paciente no tiene comorbilidades el tratamiento puede ser:A. Macrlidos: ClaritromicinaAzitromicina

B. Doxiciclina NAC2. Si presenta comorbilidades:CardiopatasHepatopatasNefropatasEnfermedad pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)Diabetes EsplenectomizadosAlcoholismoNeoplasiasInmunosupresin Medicacin inmunosupresoraUso de antibiticos en los 3 meses previosFluoroquinolona respiratoria:MoxifloxacinoLevofloxacino B. Amoxicilina 1g c/8h Amox-Clav 2 g c/12h Ceftriaxona Cefuroxima 500 mg c/12h+ MACROLIDOSe incrementa el riesgo de S. pneumoniae resistente y Gram negativos.Pacientes HospitalizadosFluoroquinolona respiratoria:MoxifloxacinoLevofloxacino 750 mgB. -LACTMICO Ampicilina Cefotaxime Ceftriaxona +

MACROLIDOSi se sospecha en pseudomonaA. -lactmico antineumococico antipseudomona: Piperacilina-Tazobactam CefepimeMeropenem Imipenen +CiprofloxacinooLevofloxacino

B. -lactmico antineumococico antipseudomona+Aminoglicosido+Azitromicina

C. -lactmico antineumococico antipseudomona+Aminoglicosido+FluoroquinolonaRespiratoria

46Se sospecha de S. aureus por:Enfermedad renal terminal.Uso de drogas endovenosas.Uso previo de antibiticos.Es cubierto por recomendaciones previas.

Si es S. aureus meticilino resistente se puede agregar vancomicina o linezolid. Inicio de Terapia AntibiticaInicio de antibitico tan pronto como sea posible .

Duracin de la Terapia AntibiticaPacientes con NAC deben ser tratados oportunamente.

Pacientes deben estar afebriles por 48-72 horas y deben tener por lo menos 1 un signo asociado a inestabilidad antes de descontinuar la terapia.(Moderada Recomendacin Nivel de evidencia II)Guas Clinicas IDSA/ATS 2007: Puntos Claves de cambiosMandell L, Anzueto et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72. PREVENCINVACUNACINNEUMOCOCOVIRUS INFLUENZA

EVITAR TABAQUISMO