Guia de Estudio Curso Enarm 2010.

GUIA DE ESTUDIO PARA EL EXAMEN NACIONAL.

SALUD PÚBLICA.

1- Es un curso que toma eventos y genera procesos morbosos.R: Historia natural de la enfermedad.

Transicion demográfica: Cambios en la población por su dinámica.Características de transición demográfica: disminuye tasas de natalidad y mortalidad.La transición demográfica de lugar a envejecimiento de la población.

2- Es el intervalo entre la exposición al agente y a la presentación de síntomas.R: El periodo de incubación.

3- Cual es la esperanza vida del hombre en México en el 2005.R: 71.8 Anos.

4- Esperanza de vida en mujeres en el 2005.R: 77.2 Anos.

5- Tiempo en que un agente infeccioso se transfiere directa o indirectamente de una persona infectada a otra.R: Transmisibilidad.

6- % de muerte en nuestro país por enfermedades transmisibles y lesiones.R: 84%.

Tasa de mortalidad general 2005: 4.4 por 1000

7- Restricción de personas o animales sanos expuestos a enfermedad transmisible en periodo de incubación.R: Periodo de cuarentena.

8- Menciona los primeros tres estados que presentan mayor mortalidad infantilR: Guerrero, Oaxaca, Chiapas.

9- Menciona cual es la edad promedio de mortalidad en estados pobres del país, en cuanto al sexo femenino.R: 51ª.

10- Menciona cual es la edad promedio de mortalidad en estados pobres del país, en cuanto al sexo masculino.R: 49ª.

11- Cuales son los estados mas pobres de México:R: Guerrero, Oaxaca, Chiapas y Veracruz.

12- Como se realiza la tasa de Morbilidad.R: Numero de casos totales entre total de habitantes en población por cien mil habitantes.

13- Como se realiza la tasa de incidencia en una población:R: El numero de casos nuevos entre el total de población por cien mil habitantes.

14- Concepto de años de vida saludable:R: Es el periodo de vida que resulta afectado por una enfermedad o la muerte.

15- Cual es la principal causa en mujer de perdida de vida saludable:R: Depresión unipolar mayor y diabetes mellitus no insulina dependiente.

16- Cual es la principal causa en hombres de perdida de vida saludable:R: Afecciones perinatales y enfermedades crónicas del hígado.

17- Definición de vigilancia epidemiología.R: Es el numero de casos y muertes causadas por una enfermedad con seguimiento de síntomas, laboratorios evolución y tratamiento.

18- En México quien lleva la vigilancia epidemiológicas.R: SINAVE.

19- En que consiste el certificado de defunción.R: Indicador del nivel de salud de una comunidad.

20- Propósito legal de certificado medico.R: Dar de alta la muerte en el registro civil.

Mortalidad: defunciones/ habitantes por 100 000Incidencia: casos nuevos/habitantes por 100 000 TIPOS DE AISLAMIENTO

1. Respiratorio2. Entérico3. Piel y herida4. Protector ( inmunodeprimidos)5. Estricto (Tienen 2 o mas vías de transmisión)

INDICE ENDEMICO: Vaciado de enfermedades x mes x año GRAFICAS

MALARIA: Efermedad que causa mas muertes a nivel mundial.

Cuando hay epidemias de Sarampion hay que vacunar a partir de los 9 meses.

21- En que consiste el tamizaje.R: Encontrar personas enfermas y dar tratamiento oportuno.

22- Estudio epidemiológico que se basa en la manipulación o modificación de una o más variables que interviene en el fenómeno de estudio bajo criterios.R: Estudio experimental.

23- Escoge a un individuo con una enfermedad y a otro que no la padece y comparan sus diferentes características.R: Casos y controles.

24- De acuerdo con la ubicación con el tiempo los estudios epidemiológicos son:R: Longitudinales y transversales, prospectivo y retrospectivo.

25- Factores de riesgo modificables en el CA de mama:R: alcoholismo y tabaquismo.

26- La exploración física y mamografía se considera: R: Pruebas complementarias en el tamizaje de pruebas cancerigenas.

27- La prevención primaria de DM2 esta enfocada:R: población sana con o sin antecedentes familiares de DM2.

28- Que % de la población de 20 a 35 Anos en respecto a diabetes es:R: 10.7% la padece y el 35& la ignora.

29- La OMS considera la obesidad como:R: Es enfermedad nutricional mas común en el mundo.

30- La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia están asociados con el factor de riesgo:R: obesidad.

31- Cuanto es el % de consumo energético en los líquidos de la dieta mexicana:R: 21%.

32- Lugar que ocupara México en el 2025 en cuanto a la prevalecía de DM.R: Séptimo.

33- Una mujer de 55ª, obesa y nuligesta dx mas probable:R: cáncer de mama.

34- Son factores positivos como el control de peso y la actividad física adecuada en DM2:R: Nutrientes antioxidantes y fibra.

35- Prevalecía de hipertensión sistémica en la población de 20ª y mas en nuestro país:R: 30.8%.

36- Después de los 60ª la prevalecía de hipertensión arterial sistémica asciende:R: 50% en hombres y 60% en mujeres.

37- Estados de mayor prevalecía de hipertensión arterial sistémica:R: Baja California sur y Coahuila.

38- En México el principal factor de riesgo para muerte prematura en hombre:R: alcohol.

39- Numero de fumadores en México del 2005:R: 16 millones.

40- En que década se detectan enfermedades emergentes cada ano.R: en los 70.

41- Niño de 2 A con tos paroxística de 3 semanas de evolución como caso probables de tos ferina:R: TX con eritromicina para casos probables y contactos.

41- Para confirmar caso de tos ferina se realiza:R: cultivo nasofaringes.

42- El síndrome agudo respiratorio severo (SARS) tiene como vía de transmisión:R: gotitas de aerosol respiratorio.

43- Persona o animal que no posee suficiente resistencia que lo proteja con un agente patógeno determinado:R: Susceptible.

44- Que es zoonosis:R: propia de los animales pero el ser humano puede ser afectado también.

45- Como se le llama cuando ocurre contacto de objetos potencialmente infecciosos como la sangre, material fecal u orina.R: Desinfección corrgurente.

46- Persona o animal que alberga un agente patógeno especifico sin evidencia de enfermedad y que constituye una fuente de infección se le conoce como:R: Portador.

47- Restricción de actividades que se aplica una persona sana que estuvo expuesta al contagio de enfermedad infecciosas se le conoce como:R: Cuarentena.

48- Objeto no humano o animal invertebrado el cual es capas de portar una agente infeccioso:R: Vector.

49- Que es periodo de incubación:R: Es el intervalo entre la exposición al gente y a la presentación de síntomas.

50- El agente infeccioso del sars era desconocido hasta andes del:R: 2003.

51- Cual es agente causal del sars:R: coronavirus.

52- Agente patógeno que se utilizaba como arma terrorista:R: el ántrax en primer lugar y segundo toxinita botulínica.

53- La enfermedad febril esta relacionada con el virus:R: oeste del Nilo y se transmite por picadura de mosquito.

54- En prevención de la varicela que se debe de dar:R: Gammaglobulina hiperinmune. Se utiliza en paciente expuesto en periodo de incubación o Transmisibilidad.

55- Periodo de Transmisibilidad del sarampión:R: 4 días antes y 4 días después de la erupción.

56- En la mononucleosis infecciosa se miden anticuerpos contra antigenos:R: Virus del Epstein baar.

57- En el estudio epidemiológico de los contactos de un caso confirmado de rubéola es importante considerar:R: La posibilidad de embarazo.

58- Enfermedad de notificación inmediata según la norma oficial mexicana:R: Poliomielitis, viruela, cólera.

59- enfermedad de notificación semanal:R: shigellosis.

60- En un paciente con dengue que se debe tener en vigilancia:R: Vigilancia de plaquetas y hematocrito.

61- El tamepohos para la prevención del dengue funciona como:R: Larbisida.

61- Importancia de la vigilancia con sobrepoblaciones con mosquitos stegomhlia aegypti:R: Por que puede presentar fiebre amarilla.

62- Masculino de 19ª con herida por un cuchillo que tiene antecedente de vacuna de tétanos hace 10ª:R: Toxoide y antitoxoideo.

63- El tétanos se considera:R: Una enfermedad infecciosa y no transmisible.

VACUNA: preparación inmunogenica inocua obtenida a partir de agentes infecciosos, proporciona protección específica.VIRUS ATENUADOS: (REPLICATIVAS)Microorganismos mutados que han perdido su virulencia.La inmunidad provocada es de larga duración y muy intensa, parecida a la debida a la enfermedad natural.

POLIOMELITIS: Infecta intestino delgado- linfáticos- SNDe los casos 1% terminan en paralisis.

MUERTOS O INACTIVAS (NO REPLICATIVAS)Inactivando los microorganismos por medios físicos, químicos o genéticos.

3 TIPOS:Virus o bacterias enteros o totalesToxoides o antitoxinasFracciones víricas (Ag de superficie del virus)

Respuesta menos intensa menos duradera tipo humoralNecesita varias dosisMás establesRequieren coadyuvantesVia parenteral

COMPONENTES DE LAS VACUNAS1. Ag de inmunización activa2. Liquidos suspensión3. Conservadores, estabilizadores y antibióticos4. Adyuvantes

EPIDEMIOLOGIA

Rama que estudia la frecuencia y distribución de los fenómenos que afectan a la población y las condiciones que favoreen su presentación.

SE DIVIDE EN:DESCRIPTIVA: aparición, distribución, extensión y progresión de salud y enfermedad.ANALITICA: incluye 3 tipos de estudios (Retrospectivo, prospectivo y transversal)EXPERIMENTAL: Comprueba factores etiológicos, lo cual implica manejarlos y controlarlos.

ASOCIACION DE LA TRIADA ECOLOGICA: AGENTE, HUESPED Y MEDIO AMBIENTE.

UTILIZA METODO CIENTIFICO = METODO EPIDEMIOLOGICOCONSISTE EN:ObservarMedirComparar Proponer (describir, analizar, explicar e intervenir)

La observación debe ser sistematica y protocolizada basada en normas y estándares.

Principios básicos en epidemiologia es que la enfermedad en la población:1. No ocurre al azar2. No se distribuye de manera homogénea3. Tiene determinantes causales y factores protectores suceptibles de ser

identificados, cuantificados y modificados.4. Es un fenómeno dinamico

CASO: Individuo que en tiempo y lugar definido presnta una enfermedad.

CONTACTO: Cualquier persona o animal cuya asociación con una persona, animal infectado o ambiente contaminado haya creado la posibilidad de contraer la infección.

AISLAR: Separación de personas o animales infectados de los demás durante el periodo de transmisibilidad en condiciones que limiten o eviten la transmisión a personas suceptibles.

CUARENTENA: Restriccion a sanos que hayan estado expuestos a un caso de enfermedad transmisible para evitar la transmisión de la enfermedad durante el periodo de incubación.

ERRADICACION: Desaparicion tanto de los casos de enfermedad como del agente causal.

ELIMINACION: Ausencia de casos aunque persista el agente causal.

INFECTIVIDAD: Capacidad del agente de penetrar, sobrevivir y multiplicarse en el huésped.

VIRULENCIA: Grado de patogenicidad al invadir y lesionar los tejidos del huésped.

ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA:1. RECOLECCION DE DATOS2. ANALISIS E INTERPRETACION3. EJECUCION DE ACCIONES ( COMUNIDAD)4. DISEMINACION DE LA INFECCION SOBRE LA ENFERMEDAD Y DE

LOS RESULTADOS DE LAS MEDIDAD APLICADAS (HOSPITAL)

INFECCIONES NOSOCOMIALES3 PRIMERAS CAUSAS:

1. NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR2. IVU ASOCIADA A SONDAS3. INFECCION DE HERIDA QUIRUGICA

RAZON: Expresion matemática de la relación entre las entidades diferentes como numeradores y denominadores. Puede ser la comparación de 2 tasas.

PROPORCION: Division de los individuos con la característica de mayor interés entre el numero total de observación.

INDICADORES DE SALUD:Miden objetivamente mediante formulas cuantitativas las frecuencias de los problemas de salud.

NEUMO.

1-Cual es el % de neumonías que resultan con hemocultivo positivo:R: Menos del 20 %.

2-La neumonía intrahospitalaria se considera clínicamente adquirida después de que periodo:R: 48hrs-72hrs.

2-Agente causal de neumonías en adultos:R: Neumococo - Streptoccoco Pneumonae.

Caso clínico Numero 1:

Es un pac masc 38 años , qué presenta tos de 8 DIAS de evolución, tos irritativa, con fiebre de 39, nocturna sin disnea con presencia de infiltrado intersticial en Rx

A) Cual es su Dx:R: NACNEUMONIA ATIPICA

CLASE 1 SEGÚN LA CLASIFICACION DE SEVERIDAD (menor de 60 años no tiene enfermedad comorbida)

B) Segundo agente causal de neumonías y principal en neumonías atípicas en adultos:

R: Mycoplasma pneumonae.

C) Cual es el manejo de esta neumonía atípica: R: Macrolidos o flouroquinolonas, VO, ambulatorio.

D) Cual es la mortalidad Global de neumonía atípica:R: 12%.

Fem 68 años, DM HTA MAL CONTROL CUADRO 15 DIAS DE EVOLUCION TOS PRODUCTIVA MUCOPURULENTA, FIEBRE, POLIPNEICA…

NEUMONIA GRAVE

3- Desglosa el significado de clasificación CURB-65:

R: Confusión, Uremia elevada, Respiración elevada mayor a 30xmin, Baja

tensión arterial, 65 años de edad o mayor.

4- Con cuantos criterios se debe de ingresar a cuidados intensivos con neumonia:R: 3.

5- Cual es el manejo contra neumococo:R: B-lactamicos, antipseudomona + aminoglucosido o flouroquinolona.

*La resistencia a penicilina en mexico actualmente es de 50%*La resistencia a macrolidos en mexico actualmente es de 30%*La resistencia a quinolona en mexico actualmente es de 5%

6- Cual es el porcentaje de asma en niños de la edad escolar:R: 15%

7- Cuales son los agentes intrahospitalarios:R: Estafilococo meticilino-resistente, Acynobacter, pseudomona

ASMA

**PROCESO OBSTRUCTIVO DE LA VIA AEREAREVERSIBLE CON USO DE BRONCODILATADORINFLAMACION CRONICA ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL

**PREVALENCIA DE ASMA EN NIÑOS EN MEXICO15%

MASC 7 AÑOS HIJO DE PADRE FUMADORESVIVE EN DF GATO DE MASCOTA6 MESES CUADRO DE TOS CON DISNEA Y SIBILANCIAS DOLOR TORACICO TANTO DE DIA COMO DE NOCHE LIMITA SU ACT. FISICA Y LO HAN LLEVADO AL HOSPITAL 4 OCASIONES EN LOS ULTIMOS 6 MESES.

**CUAL DE LOS SIG DISPARADORES DE ASMAS NO SE ENCUENTRA PRESENTE EN EL PACIENTE DE AGUDIZACION DE ASMA?

1. ALERGENOS2. CONTAMINANTES3. CIGARRO4. VIRUS5. EJERCICIO

9- Como se realiza el Dx del asma:R: Espirometria pre y postbroncodilatadores (excepto en menores de 6a)

10- Que esperas encontrar en la espirometria en un paciente con asma:R: VEF1 menor a 80% con respuesta a broncodilatadores

10- Cuales son los nuevos estadios de GINA para asma:R: Asma controlada Asma a parcialmente controlada (B2AGOSNISTAS MAS ESTEROIDES INHALADO)

Asma sin control.

12- Piedra angular en tx de asma:R: Esteroides.

*Los esteroides inhalados no son de rescate en la agudización.*Escalera de tx en asma, estudiarlo.

13- Señale el medicamento que no es de primera elección en el asma:R: Terapia antiIgEEsteroides sistémicos e inhaladosB2 agonistasAnticolinergicos

14- Cual es la prueba de control de asma:R: ACT (da! Es Asthma Control Test ke consta de 5 preguntas sencillas al niño de 4-11 anos, y otra a mayor de 12 anos).

EPOC15- Por cada 10 paquetes año cuantas veces tiene de probabilidad de desarrollar EPOC:R: 5 veces

16- Como calculas índice tabáquico: R: Numero de anos de consumo de tabaco entre numero de cigarrillos consumidos al dia por 20.

17- Como se calcula el índice de exposición:R: NO. DE HRS AL DIA POR EL NO. DE AÑOS

18- Cuadro clínico diagnostico de bronquitis crónica:R: Tos productiva durante 3 meses durante 2 anos, fumador, sin antecedentes.

18- Actualmente EPOC ocupa que lugar como causa de muerte a nivel mundial:R: 6to

**PORCENTAJE DE FUMADORES QUE DESARROLLARAN EN ALGUN MOMENTO DE SU VIDA EPOC?R: 15%

HALLAZGOS FISIOPATOLOGICOS EN EPOCAUMENTO DE LAS GLANDULAS TRAQUEOBRONQUIALESHIPERPLASIA DEL MUSCULO LISO DE LA VIA AEREAINFLAMACION DE LA PARED BRONQUIALENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LOS BRONQUIOS

19- Y en el 2020 se estima en:R: 3ero

20- En la población femenil EPOC ocupa el 4to lugar como causa de muerte, en varonil es el 5to se me hace que en México preguntar

21- Cual es el estudio de primera elección para Dx de EPOC:R: EspirometriaRx toraxTACBroncoscopiaPrueba de ejercicio

22- El valor más importante en espirometría es:R: Volumen Espiratorio Forzado en 1er segundo (VEF 1/CVF menor a 70% en EPOC)

23- Cual es la Clasificación del estado clínico en EPOC:R: Leve MAYOR DE 80% Moderado50-80% Severo 30-50% Muy Severo MENOS DE 30%

24- Cual es el Tx de agudizaciones de EPOC:R: B2 agonista

25- Tx de sostén (piedra angular) en EPOC ESTABLE:R: Anticolinergicos.

26- Cual es el peor síntoma de pronóstico en EPOC:R: HemoptisisDisnea (por que refiere 50% de pérdida de función pulmonar)TosFiebre

27: Cual no es indicador de oxigenoterapia:R: PCO2 mayor de 60mmhg por hipercapnia y dar oxigeno equivale a muerte súbita por acumulación automática de co2.

28- Cual es la indicación para trasplante de pulmón:R: Menor de 60ª EPOC en fase terminal, expectativa mínima de dos años, cor pulmonar y ausencia de neoplasia asociada.

29- Paciente con EPOC que presentan infecciones frecuentes respiratorias la complicación más común es:R: Hemoptisis.

30- Cuál es el estudio de elección para bronquiectasias:R: Una TAC de alta resolución.

31- La clasificación de REID divide es la cual divide las broncoectasias cual no es una de ellas:R: FolicularesQuísticas.VaricosasCilindricaSacularesTIP: la más común es Cilíndricas.

32- Con baciloscopias negativas en cantidad de tres cual es la conducta a seguir si se sigue pensando en TB:R: Broncoscopia y lavado bronquioloalveolar.

33- Cual es el porcentaje de pacientes fumadores en la enf. De EPOC:R: 15%.

34- Cuando se encuentra en una RX PA De tórax un infiltrado alveolar basal y broncograma aéreo se piensa en:R: Neumonía.

35- Observaciones en Rx de TB Pulmonar:R: Infiltrado fibrocavitario en ápices.

36- El PPD es positivo cuando se encuentra:R: Eritema mayor de 10mm.Induración mayor de 10mm. TIP: mayor de 5mm en inmunosiprimidos.Induración mayo de 5mm.Eritema mayor de 5mm.

37-En un paciente con PPD + pero no presenta manifestaciones clínicas de una infección activa la conducta a seguir es:R: Dar tratamiento profiláctico.

38: Cita que protege la BCG:R: Protege para la meningitis tuberculosa ligera inmunidad para la pulmonar hasta 10 a 12ª.

39- Medicamentos de primera línea para TB:R: R ifampicina. 600mg dia Se absorbe en colédoco. I sonacida. 300mg dia Mixto Cole y hepático. P irazinamida. 30mgXkilo al dia. < 1,600. Hepatocelular. E tambutol. 15-25Xkilo al dia. <1,200. Afectan Riñón.

40- Periodo de TX en la etapa Intensiva:R: 10 semanas.

41- Periodo de TX en la etapa de consolidación y medicamentos que se administran:R: 4 Meses y los med usados es rifampicina+isoniacida.

Caso Clinico numeo 2

Paciente que inicia Tx supervisado para TB, sin embargo a los 4 meses persiste con fiebre, tos productiva, pérdida de peso y ataque al estado general

A) DX mas probable:R: TB drogoresistente.

42- A los cuantos meses las tinciones de ziel nielsen se encuentra negativas.R: A los 2 a los 3 meses.

43- Por cuánto tiempo das tratamiento antifimico:R: 12 meses después de negativizar del último cultivo.

44- Porcentaje de curación en casos en miltidrogoresistente.R: 50%.

45- Cuál es el estudio que no es indicado en familiares de pacientes con TB:R: TAC. Estudios indicados en familiares; Baciloscopia seria de esputo, PPD, RX Tórax.

46- Estudio indicado en caso de baciloscopias + para ver si hay drogoresistencia:R: Cultivo de expectoración más sensibilidad contra antifimicos.

47- Multidrogoresistencia se refiere a:R: A resistencia a dos fármacos (los mas comunes son Rifampicina e isoniacida).

48- Polidrogoresistencia se refiere a:R: Tres fármacos. (Excepto etambutol).

49- Enunciado incorrecto para Ca pulmonar.R: Es considerado principal causa de muerte por cáncer en estados unidos:Es infrecuente en mujeres. (60% son mujeres y genéticamente mas susceptible).La sobrevida a 5ª es de 14%.

Es potencialmente curable en estadios tempranos.

50- Cual no es etiológico a cáncer de pulmón:R: Radioactivos.Asbestosis.Mercurio.Radón.Tabaco.

51No es subtipo histológico de carcinoma pulmonar de no células pequeñas:R: Carcinoma espinocelular. (epidermoide).Carcinoma de Células Grandes.Adenocarcinoma.Carcinoide.

52- Neoplasia con presentación central:R: Carcinoma espinocelular. (Epidermoide).

53-Síntoma más común en carcinoma de pulmón:R: Tos.

54- Sx paraneoplasico más común en carcinoma espinocelular:R: Hipercalcemia.

55- Estudio de Dx para carcinoma espinocelular:R: Broncoscopia con Biopsia.

56- Cuál es la estrategia terapéutica curativa a carcinoma broncogenco de no células pequeñas.R: Cirugía de resección.

57- Subtipo histológico de carcinoma bronco génico de peor pronóstico:R: De Células pequeñas.

58- Qué forma al líquido pleural:R: Aumento de presión hidrostática., Disminución de la presión oncotica plasmática., Disminución de presión pleural, Obstrucción al flujo linfático, Aumento de permeabilidad capilar.

59- Herramientas primordiales en abordaje de paciente con derrame pleural:R: Toracosentesis, citoquimico de líquido pleural, biopsia pleural y Rx de tórax.

60- Criterios para determina líquido pleural es trasudado:R: Relación de proteínas en liquido pleural/suero <0.5Relación LDH pleural/LDH sérica <0.6Colesterol pleural dos tercios por debajo del valor normal sérico.(TIP: Trasudado= enfermedades sistémica/Exudado=Enfermedades pleurales.

61- Principal causa de derrame pleural (trasudado):R: Insuficiencia cardiaca congestiva.

62- Principal causa de derrame pleural (Exudado):R: Derrame para neumónico. Segunda causa es neoplasias, Tercera TB.

63- Principal etiología de derrame pleural maligno es:R: Cáncer de pulmón.

64- Etiología de Empiema:R: Mismo que neumonía Streptococo Neumonae o neumococo.

65- En un caso de embolismo pulmonar se le realiza toracosentesis que esperaría encontrar:R: Exudado hemorrágico con PH normal y eritrocitos entre 20mil y 50mil.

66- Que estudio se solicitaría para corroborar el dx de tromboembolismo pulmonar.R: Angiografía pulmonar.

67- Tratamiento para empiema:R: Toracostomia con sonda y antibiótico.

68- Tratamiento de elección en derrame pleural maligno:R: Pleurodesis química (talco, tetras e isodine).

69-Cual es la triada de Virchow:R: Hipercoagulabilidad, daño vascular y estasis venosa.

70-Factores de riesgo para trombo embolia:R: Edad 40ª, IAM resiente, Postración de 7dias, antecedentes de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.QX

71- Si tienes un paciente de 50ª de edad obeso antecedentes de IAM y va a ser sometido a cirugía de rodilla o cadera clasifica su riesgo en:R: Leve. Moderado.Alto. Muy alto.

72- Son trombofilias heredadas:R: Resistencia a proteína C activada.Deficiencia de antitrombina 3.Deficiencia de proteína S y C.

73- Cual es el estándar de oro para el dx de Trombosis venosa:R: Venografia.

74- El tratamiento de una trombosis venosa profunda:R: Heparina de bajo peso molecular por tres a seis meses.

75- Un paciente con Dx de tromboembolia pulmonar e Infarto pulmonar cual es el estudio de Dx de primera instancia:R: Angiotac pulmonar.

76- Tratamiento de un paciente con TEP, Infarto Pulmonar:R: Anticoagulacion + filtro de vena cava de tres meses a un año.

RX.

1-Método de laboratorio indicado en una colecistitis de primera instancia:

R: US Abdominal.

2-Datos que se valoran en un ultrasonido con embarazo de nueve semanas:R: integridad del saco vitelino frecuencia cardiaca fetal a partir de la 5 semana, longitud cráneo caudal.

3- Datos que se valoran en un ultrasonido con embarazo de veinte semanas:R: Frecuencia cardiaca fetal, diámetro biparietal integridad del saco gestacional, longitud del fémur.

3-Cual es el signo de menisco:R: Es en el derrame pleural con opacidad generalizada sin bronco grama aereo.

4-Cual es la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea de origen no traumática:R: Es un aneurisma de arteria comunicante anterior.

5- Cual es el signo de la silueta:R: Es cuando no se ve el diafragma ni la silueta cardiaca por sobreposicion de las mismas.

6- En un cáncer avanzado se espera encontrar radiologicamente lo siguiente:R: Una opacidad del hemitorax derecho con desplazamiento contralateral en la cual presenta atelectasia con derrame pleural.

7- Como se ve un broncograma en el broncograma aereo:R: Se encuentra una condensación con imagenes radiolucidas.

8-Estudio radiológico de primera instancia que debe pedirse en un paciente que se sospecha de Ca de pulmón.R: PA de Tórax y Lateral.

9- Cual es la clasificación de Bi-RADS:R: Estadio 0- nada, es una masa muy densa y no valorable. Estadio 1- no distorsiones y no calcificaciones. Sano Estadio 2- no microcalcificaciones, calcificaciones de vasos sanguíneos y calcificaciones en meda luna Estadio 3- benigno o maligno. Es un nódulo sólido hacer estudios cada seis meses, es indeterminado Estadio 4- hallazgos no benignos procede a biopsia, no es 100% benigna. Estadio 5- hallazgos evidentes de lesiones malignas. Estadio 6- para segunda impresión medica. Es un dx con malignidad.

10-En una lesión maligna se espera encontrar:R: Se encuentran duras, densas, muy celulares, sombra acustica posterior, microclasificaciones, contornos espiculados y contornos mal definidos e hipoecoica.

11-Estudio que se realiza en una mujer de 35ª o más con masas palpables dolorosas para su dx.R: US de mama en primera estancia y mamografia bilateral en segunda.

12- Cuales son los datos de un quiste mamario:R: es una lesion palpable, redondiada con bordes lisos, contornos definidos y reforsamiento posterior.

13- Si se reporta una masa solida hipocoica con contornos lobulados sin reforsamiento cual es el Dx:R: En una lesion benigna que probablemente seria fibroadenoma.

14- Cual es la conducta a seguir para su seguimiento en cuanto a la pregunta anterior:R: Realizar estudios cada 6 meses.

15- Que esperas encontrar en un quiste de testiculo en el US:R: Anecoicos (negro) reforsamiento posterior sin vasos sanguineos.

16-Que se solicitaría en un paciente con hipertrofia prostática:R: Un US transrectal y transabdominal. (con valoración de orina residual.

17-En la hiperplasia de próstata benigna como se encuentra el antígeno prostático:R: Bajo.

18- paciente masculino de 10ª el cual presenta dolor testicular conducta a seguir radiológicamente:R: US testicular y US escrotal.

19-Como se encuentra el US en la orquitis:R: Se incrementan sus dimensiones por la inflamación y se reporta hipocoica.

20- Paciente con TB que no se ve en RX torax consodilacion en apice derecho siguiente estudi a realiza:R: Apicograma para determinar lo que no se define en la Rx (actualmente no se realiza).

21- Como se realiza el Dx de empiema:R: Una toracosintesis con citoquimico del liquido.

22-Como se encuentran los diafragmas en una rx con manifestaciones de derrame pleural:R: borramiento del ángulo costo frénico, aumento de la densidad, disminución de la claridad de contorno de la silueta hemidiafragmatica y la disminución de la visibilidad de la vasculatura lobar inferior.

23-En un paciente masculino de 66ª fumador con aplanamiento de los hemidiafragmas, horizontalisacion de los espacios intercostales e infiltrado difuso bilateral:R: Bronquitis crónica (Tos por 3 meses durante dos anos).

24- Pac de 60ª con 12hrs posterior a cirugía inicia súbitamente cuadroclinico por disnea estudio a seguir:R: Rx de torax, el método de elección es una angio TAC para detectar defectos de llenado capilar.

25- estudios auxiliares en el dx de tromboembolia pulmonar:R: Dimero D por lab. Y Rx de torax una semana después para presencia de hipertensión pulmonar.

26- Estudio radiológico que se solicita a un paciente con probable EVC Hemorrágico:R: TAC simple.

27- Que estudio se pide para un paciente con TCE múltiple con emiparecia súbita:R: Resonancia magnética.

28- Que se encuentra en la esclerosis multiple con actividad:R: Una RM contrastada con multiples hiperintensidades periventriculares pericallosas con captación anormal de contraste.

29- Que estudio le solicitarías a un paciente de 18ª que presenta por primera vez crisis convulsivas idiopáticas.R: Imagen Resonancia Magnética.

30- En cuanto a la pregunta anterior si el paciente ya presentaba previamente las convulsiones estudio a seguir:R: TAC Simple.

31- Que representa en una resonancia magnetica imágenes hipointensas serpinginosas en región temporal derecha igual a:R: Imgen de malformación vascular cerebral.

32- Femenino de 3ª con acsesos de tos y es sorprendida por la madre con frijoles crudos conducta a seguir:R: radiografia de AP de torax en espiración.´

33- de la pregunta anterior que hallazgos esperas encontrar en la RX:R: Atrapamiento de aire en lóbulo inferior derecho, aplanamiento del hemidiafragma, hiperclaridad y desplazamiento de la cisura menor.

34- Paciente femenino de 5 semanas con vomito biliar pospandrial cual es su diagnostico:R: Estenosis hipertrófica del pilóro.

35- De la pregunta anterior que estudi radiológico pidieras:R: US Abdomen superior.

36- Cual es el estudio de elección con un paciente de probable apendicitis aguda con 11,500 leucos:R: ultrasonido y con 18,500 TAC con contraste.

37- Que hallazgos se encuentran en el ultrasonido:R: Se observa engrosamiento de la pared apendicular y aumento ecogenisidad de la grasa periapendicular.

38- Diagnostico diferencial de apendicitis aguda:R: Adenitis mesentérica (cuadro de apendicitis con infección respiratoria aguda).

39- Cual es la clasificación de salter:

39- Estudio Dx de espina bífida:R: RM simple.

40-A que edad se neumatizan los senos frontales:R: a los 10ª.

HEMATOLOGIA.

Caso numero 1:Pac de sexo masculiono de 48ª el cual acude por presentar astenia y disnea de medianos esfuerzos de seis meses de evolucion IPAS y xerodermia EF: obesidad, palidez generalizada, piel con tinte amarillo verdoso, torax, abdomen y miembros inferiores sin datos patologicos.Lab: Leucos-4,500. Neutros-3,000. Linfos-1,500. Hemoglobina-6.0. VCM-120. HCM-30. Plaquetas-120,000. Hcto-18%.

A) De acuerdo con los parametros de la BH el paciente presenta:R: Bicitopenia y VCM elevado.

B) Que metodo es util para confirmar su Dx:R: Aspirado de medula osea, con determinacion de vit. B12 y acido folico.

C) Cual es el tratamiento correcto para este paciente:R: Hidroxicobalamina 1,000ug cada 24hrs por dos semanas y/o acido folico por 4 semanas.

D) Dx que presenta el paciente:R: Anemia megaloblastica.

Caso numero 2:Pac. Masculino de 33ª que acude por sensacion de plenitud abdominal disnea de medianos esfurzos de seis meses de evolucion IPAS perdida de peso de 8 kilos en seis meses. A la EF se encuentra splenomegalia grado lV sin nungun otro antecedente.Lab: Leucos-364.1. Neutros-no se puedo diferenciar. Linfos- no se puedo defirenciar. Hemoglobina -7.5. VCM-100. HCM-30. Plaquetas-730,000. Hcto-22% RDW (variacion de tamano de eritrocitos) 22.

A) Impresión Dx:R: Leucemia granulocitica cronica.

B) Cual es el tratamiento a seguir:R: Imatinib nombre comercial Glivec. 400mg al dia. (Primera elección)

C) Medicamento de segunda elección en caso de resistencia a Imatinib:R: dasatinil.

1-Cual de las siguientes condiciones se encuentran leucos falsamente elevados:R: Agregación plaquetaria inducida por EDTA (anticoagulantes del tubo de muestra). Para confirmar se realiza un frotis de sangre periférica o una BH con citrato de sodio. Hiperesplenismo es causa de neutropenia.

2-Cual no se considera función plaquetaria al formar el coagulo¨R: Consolidación y estabilización del coagulo. Adhesión. Agregación. Cambio de forma. Secreción.

3-Cual condición no se asocia con falsa cuanta de plaquetas.R: Purpura trombocitopenica Idiopáticas. Fracmentacion de leucos Microcitosis Muestra de sabgere coagulada Agregación plaquetaria activida por el EDTA

*RESPECTO A LA TRANSFUSION DE SANGRE TOTAL MARCA EL ENUNCIADO CORECTO:

R: SU ESO HA SIDO REEMPLAZADO POR EL PAQUETE GLOBULAR

4-Cuales son los hemoderivados disponibles para transfusión:R: Concentrado de eritrocitos (<7.0 hemoglobina). Plasma fresco congelado. Concentrado plaquetario. Plaquetas contenidas por aféresis. Criopresepitados. Concentrados leucocitarios.

5-Grupos sanguíneos:GRUPO A 45% FREC SEGUIDO DE GRUPO O

AB RECEPTOR UNIVERSALO DONADOR UNIVERSAL

Caso numero 3:Pac. Femenino de 23ª pos operada de cesárea con Grupo sanguíneo A+ que presenta atonía uterina que requiere transfusión. Cual es el grupo sanguíneo a trasfundir?

A) Primeramente A + y segunda opción o positivo.

B) Cantidad de hemoglobina que se eleva al trasfundir un paquete globular:R: De 1 a 1.5gr/dl.

C) Manifestaciones clínicas en una transfusión de error:R: Hemolisis, hemoglobinuria, fiebre, insuficiencia renal aguda y prurito.

D) De la pregunta anterior cual es el manejo de la pregunta anterior.R: Suspender transfusión y dar hidratación y dar diuréticos.

E) 24hrs después la paciente presenta sangrado en sitio de venopuncion, fiebre, plaquetas de 10,800. Cual es el manejo de este paciente:

R: Trasfundir un concentrado plaquetarios por cada 10 kilos de pesoAumenta entre 5000 y 10 mil por cada concentrado plaquetario, se refleja a la hora de transfundido.

F) El TP y TPT prolongados y la paciente ocupa nuevo procedimiento Qx y plasma por lo que se indica transfundir plasma:R: 10ml plasma por cada kilo de peso cada 8 a 12 hrs.

*Cada ml de plasma tiene una unidad de cada factor de coagulación.

http://2.bp.blogspot.com/_FXh8s-LM7aI/SHDs27s8w9I/AAAAAAAAAEM/xD4w6KE-dmk/s1600-h/300px-ABO_sangre_tipo.svg

*Detrminacion de ac contra hepatitis c se empezó a utilizar en 199º disminuyendo el riesgo a:1 en 100 000 transfusiones.

6-Los trastornos plaquetarios:

Cuantitativos: Disminución en la producción (anemia aplasica) y aumento en la destrucción (PTT y PTT).Cualitativos: Adquiridos (fármacos como aspirina, ibuprofeno, cefalotina, ciclosporina) uremia, infusion de dextran.Hereditarios (factor von wilebrand y Sx Bernard soulier).

*CUAL DE LOS SIGUIENTES NO ES UN SITIO HABITUAL DE SANDRAGO POR TROMBOCITOPENIA?

A. MUCOSASB. PIELC. TUBO DIGESTIVOD. SITIOS DE VENOPUNCIONE. ARTICULACIONES ( DEFICIENCIA DE FACTORES DE COAGULACION)

Caso numero 4:

Pac femenino de 21ª con dos semanas con gingivorragia y petequias en miembros inferiores:

A) Que estudio tomarias:R: Biometria Hematica completa.

LEUCOS 6500 NEUTROS NL ERITROS NL HB NL PLAQUETAS 5000

B) Cual es el diagnostico mas probable:R: Purpura trombocitopenica inmune o idiopática.

C) Que estudios son util para el dx de PTI:R: Anticuerpos antiplaquetarios (sensibilidad y especificidad 90%) primera elección. Aspirado de medula osea Anticuerpos antinucleares Anticuerpos anti-cardiolipinas.

D) Cual es la evolucion de la PTI en los adultos:R: Tiende a ser cronica.NIÑOS: se presenta después de algún proceso infeccioso, se resuelve al desaparecer la infección.ADULTOS: 80-90% cronicidad

E) Cual es su tratamiento:R: Prednisona 1mg/kg/dia por 4 semanas.EFECTO DE LOS ESTEROIDES. Aumentan la resistencia del endotelio, disminuyendo el sangrado capilar, estabilizar membranas celulares inhibiendo la fagocitosis de las plaquetas, son linfocitoliticos.

7- Cual es la pentada clasica de PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA:R: 1. Manifestaciones neurológicas 2. Manifestaciones renales (Hematuria) 3. Fiebre 4. Anemia hemolitica 5. Trombocitopenia.

8- Tratamiento para PTT:R: Plasmaferesis. (cambiar todo el plasma del paciente)

9-Cual es la etiologia de PPT:R: Deficiencia de proteasa que divide el factor von willebrand que eleva la agregacion plaquetaria con afeccion al endotelio y se considera una microangiopatia.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND: autosómica dominante o adquirida. Alteracion cuantitativa o cualitativa del factor de von willwbrand.

10-Cual es la seudo-enfermedad de Von Wilerbrand.R: Trastorno del receptor plaquetario para el factor 8. Von willwbrand

11-Cual es la purpura de HENOCH -Shonlein:R: Enfermedad asociada a infecciones, medicamentos, vasculitis por deposito de anticuerpos, es una purpura palpable se acompana de dolor abdominal artralgias y no presenta trombocitopenia. (PETEQUIAS EN MIEMBROS INFERIORES, ARTRALGIAS)

PURPURA SENIL: EQUIMOSIS EN ANTEBRAZOS.

*MASC. 24 AÑOS CON TROMBOSIS MESENTERICA.

PODEMOS SOSPECHAR QUE ESTE PACIENTE TIENE UN ESTADO HIPERCOAGULABLE.

12. CUAL DE LOS SIG NO ES UN EDO. HIPEROCAGULABLE PRIMARIODEFICICIENCIA DE ANTITROMBINA III ( .02%)DEFICIENCIA DE PROTEINA S DEFICIENCIA DE PROTEINA C (0.2-0.4%)HOMOCISTEINURIA 5-10%EMBARAZO( SECUNDARIO, SE CONSIDERA FISIOLOGICO)

PERDIDA FETAL RECURRENTE: AC ANTI FOSFOLIPIDOS

13-Cual es la causa con mayor prevalencia en los trastornos de coagulacion:R: Elevacion del factor ocho, con 11% de la esnfermedades hematologias(La deficienciencia de proteina C o S causa necrosis cutanea por guarfarnia).

14-Cuando se debe de investigar un estado hipercoagulable:Trombosis Venosa idiopáticaTrombosis Venosa en sitio inusualesTrombosis Venosa recienteTrombosis Venosa en menores de 45ªTrombosis Venosa con historia familiar

Perdida fetal recurrente mayormente de la 3ra semana en el primer trimestre.

LABS. QUE HAY QUE EVALUAR EN LOS ESTADOS HIPERCOAGULABLES:

Resistencia a la proteina CMutacion de protrombina G20210A por PCRActividad antitrombina III, Prot C, STTP yTTP corregidoHomocisteina plasmáticaAnticardiolipinaActividad de factor 8

15- Es una IgM, IgG, IgA que interfiere en las racciones de coagulación dependientes de fosfolipidos y causa prolongación de TTP:R: Anticoagulante lupico.

16- Cual de los siguientes factores ocupa Vit. K para su síntesis:R: Factores II, VII, IX, X.

17- Cual de los siguientes factores son inhibidos por la warfarina:R: II, VII, IX, X.

18- Masc. De 5ª de traumatismo cráneo encfalico leve, crisis convulsivas, con trastornos de factores IX, cual es su diagnostico:R: Hemofilia B.

DEFICIENCIA DE FACTOR VIII HEMOFILIA A ( ES MAS COMUN)

19- Cual es las manifestaciones clínicas más comunes en pacientes con hemofilia B:R: TPT prolongado, hemartrosis, sangrado clínico que no cede y es de característica hereditaria.

20- Si presenta un 3% de actividad del factor 9 se considera en estadio:R: Moderado.

GRAVE: MENOS DEL 1%MODERADA : 1-5%LEVE: MAS DE 5% LA ACTIVIDAD DEL FACTOR.

21-Cual es la manifestación clínica más común de la hemofilia:R: Hemartrosis.

22- cual es la forma de transmisión de la hemofilia B:R: Ligada al cromosoma X

ESTUDIO DE LABS: Determinacion de factores VIII y IX de la coagulación.

23- Si la mama es portadora de hemofilia B la probabilidad de que sus hijos varones tengan la enfermedad es:R: 50%. Y LAS MUJERES 100% PORTADORAS.CUANDO EL PAPA ES HEMOFILICO EL 100% DE LAS MUJERES SERAN PORTADORAS HOMBRE HIJOS SANOS.

24- En la Hemofilia tipo B cuales son sus tratamientos útiles:

R: El plasma fresco congelado, liofilizado el factor IX, el concentrado de complejo protombotico, el factor IX recombinante.

25- Que es anemia:R: Defecto en la cantidad o estructura en la capacidad de capturar oxigeno.

26- Cual es la clasificación de anemia:R: Regenerativa (1-Hemolítica: A) autoinmune B) Defectos enzimáticos C) Sangrado agudo.D) defectos estructurales). Aregenerativa (1-Carencial: A) Hierro B) Folatos C) Vit B12. 2- Defectos de producción 3- Aplasia medular. 4- Aplasia pura de la serie roja. 5- Disertropoyetica. 6- Mielodisplasia.


Pac. De 32ª que presenta palides y fatiga de una semana de evolución a la EF se encuentra palidez ictericia leve en escleras y pulso de 110 X min. En los Lab se encuantra BH 6.3 Hct 18 VCM 82 Leucos 4,920 Plaquetas 623,000 DHL 516 bilirrubina Indirecta 3.6 y bilirrubina directa 0.8 HCM 52.

A) Cual es el estudio para confirmar hemolis autoinmune:R: Prueba COOMBS ( Directo busca anticuerpos)

Como debe de estar la prueba de reticulocitos ALTA

B) Con que tratamiento manejarías a la hemolisis autoinmune:R: Primera elección esteroides. En Segunda opción gammaglobulinas. Tercera opción Antilinfocitos como el Rituximab. Cuarta opción esplenectomía.


Masculino de 42ª Con dolor en epigastrio tipo ardoroso intermitente mas de 6 meses sin tratamiento. Coiloniquia. Hemoglobina 10.6 Hct 31 VCM 62 HCM 29 Leucos 4,800 Retis .4%.

A) Cual es el examen de lab de primera elección:R: Ferritina Serica. ( Cuadro de enfermedad acido péptica, anemia ferropenica por sangrado crónico)

B) Por deficiencia de hierro que se encuentra en el frotis sanguíneo.R: Poquilositosis y anisoscitosis.

C) Como evaluas la respuesta al tratamiento con hierro ferroso:R: Solicitas cuenta de reticulosistos a las 2 semanas. (Porque desde 7 a 10 dias empiezan a nacer cell inmaduras)

Tx sulfato ferroso. Es mejor por que se absorbe más.

Anemia ferropenica en lactantes. La causa mas común es falta de aporte. Se puede presentar en lactancia prolongada. En adultos la causa mas común será perdidas, por ejemplo sangrado crónico.

27- Cuanto tarda una célula en salir de la medula ósea como reticulositos.R: de 7 a 10 Días.

Caso clínico numero 7:

Femenino de 68ª con disnea progresiva de un mes de evolución Gastritis atrófica palidez generalizada de piel y mucosas, pulsos reular de 100 por min BH Hemoglobina 7.6 Hct 26 VCM 118 Leucos de 2,800 NT 1,450 Pla.de 132,000 DHL 808 Bilirrubina Total 1.8 BD 0.4.Pancitopenia es parte de la manisfestacion de anemia megaloblastica. Se resuelve al resolver la anemia.

A) Impresión diagnostica:R: Anemia Megaloblastica.

B) Cual es el origen mas probable del problema:R: gastritis atrófica.

C) Cual es su manejo:R: Se aplica cianocobalamina I.M Indefinidamente. Vigilancia semestral.

Caso Clinico Numero 8:

Pac. Masculino de 4ª con dolor abdominal en hipocodrio derecho que se irradia a escapular derecho, palidez, ictericia conjuntival, signo de Murphy positivo Lab BH Hemoglobina de 8.1 VCM 85 Leucos 5,600 Plaquetas 256,000 DHL 456 Bilirrubina

total 3.2 directa 1.5. En la RX se encuantra una colecistolitiasis y esplenomegalia grado II.

A) Cual es el estudio a realizar para el diagnostico:R: fragilidad asmotica (Esferocitosis) para la Talasemia se solicitaría electroforesis de hb)

B) Cual es su fisiopatogenia:R: Defecto estructural de la membrana eritrocitaria

C) Cual es tu diagnostico de este paciente:R: Esferocitosis.

D) Cual es tu manejo de este paciente:R: Esplenectomía. ( Por que es el sitio donde se están destruyendo las cell)


Pac. Fem de 3 meses con palidez ligera en piel y mucosas hemoglobina de 5.1 Hct de

30 VCM 69 HCM 32 leucos 5,230 Plaquetas 314,000 Retis 0.9% ferritina normal perfil bioquímico normal.

A) Que es el siguiente estudio a solicitar:R: Electroferesis de Hemoglobina.

B) En el reporte de electroferesis se reporta Hemoglobina A 2 de 25% y aumento de Hemoglobina fetal cual es su diagnostico:R: beta-talasemia.

C) Cual es su manejo:R: Trasplante de medula ósea.


Pac. Femenino de 28ª con debilidad y fatiga de un mes de evolución sangrado gingival de dos días palidez generalizada petequias y equimosis en miembros pélvicos con Lab. Hemoglobina de 7.8 HCM 101 Leucos 1,820 Neutros 320 Plaquetas 11,000.

A) Que estudio se solicita:R: Aspirado y biopsia de medula osea.

Prueba de Ham: para Dx de Aplasia transitoria con hemoglobinura paroxística nocturna prueba de fragilidad al medio acido.

B) Cual tratamiento es el más Conveniente: el paciente tiene Aplasia medular.R: Trasplante alogenico de células hematopoyéticas.

C) Cual es la esperanza de vida sin tratamiento.R: 6 meses.

D) Cual es la etiología mas frecuente de aplasia medular.R: Idiopática en un 80-90% de los casos.


Pac. Femenino de 61ª con DM de doce anos de evolución inicia hace tres meses con fatiga disnea de dos semanas palidez generalizada sin adenopatías ni esplenomegalias BH Hemoglobina de 8.1 VCM 93 leucos 3,200 Neutros de 65% Plaquetas 200,000 aspirado de medula ósea Celularidad disminuida levente, serie roja anormal con asincronia de la maduración nucleocitoplasma eritroblastos vinculados y células blancas hipogranulares.

A) Cual es el Dx de esta paciente.R: Mielodisplasia.

ANEMIA REFRACTARIA. Es el mas diagnosticado de los sx mielodisplasicos. No tenía blastos.

B) Cual es el tratamiento curativo para una mielodisplasia:R: Trasplante de células hematopoyéticas.

Caso Clínico numero 12:

Pac. Femenina 56ª Con antecedentes de tabaquismo de 25ª un paquete Año sin otros antecedentes relevantes acude por presentar distención abdominal saciedad temprana de tres meses cefalea universal intermitente de un mes, Esplenomegalia sin masas o adenomegalias BH hemoglobina 18.8 Htc 55 leucos 14,000 neutrofilos 59% Plaq. 497,000.

POLICITEMIA ( LEUCOCITOSIS,TROMBOCITOSIS, ERITROCITOSIS, ESPLENOMEGALIA)

A) Cual es el estudio que confirma el Dx:R: Presion arterial de oxigeno.

Mutacion de gen JAK-2 sirve como factor pronostico.

B) Cual es su manejo agudo:R: La sangría isovolumetrica con restauración con sol salina puede ser puede realizar diaria o cada tercer dia entre mas sangrías puede producir fibrosis medular.

C) Cual es su tratamiento de mantenimiento:R: Inmunoterapia como el interferón como primera elección, pero se puede solo vigilar y realizar sangrías cuando se requiera.

28- Cual es la clasificación de leucemias:R: 1-Agudaz (1-linfoblastica: A) LLA 1 B) LLA 2 C) LLA3. 2-Mieloblastica A) LMA 0 B) LMA1 C) LMA2 D) LMA 3 E) LMA 4. F) LMA 5 E) LMA 6 F) LMA7.). 2-Cronicas (1-Linfociticas 2-Granulociticas).

Linfomas: A) Hodking. B) No Hodking.

Caso clinco numero 13:

Pac. De 23A con fatiga de tres semanas incia con dolor oseo hace dos dias fiebre, palidez, adenopatia cervical, esplenomegalia lab Hb 9.1, leuc 2,300, neut 873,

A) Cual es el estudio de selección: R: Aspirado de medula ósea.

CUAL SERA SU SIG ACCION?CLASIFICAR SU ENFERMEDAD CON CITOMETRIA DE FLUJO

RESULTO LEUCEMIA LINFOBLASTICA L1

B) Cual es el tratamiento:C) DURA DE DOS AÑOS Y MEDIO A 3 AÑOS. (PASA POR DIFERENTES ETAPAS DE REMISION, MANTENIMIENTO)

R: La aplicación de medicamento intratecal para prevenir infiltración al SNC.


Paciente de 36 años de dos semanas con fatiga, debilidad fiebre, gingivorragia, petequias de dos días. Hb 11.2, leucos de 112,000, plaquetas de 5000, y el frotis revela cuerpos de Auer abundantes y no se observan plaquetas

A) Cuál es su diagnostico mas probable:R: LMA.

LA LEUCEMIA PROMIELOCITICA M3 DA MUCHO SANGRADO.HIPERPLASIA GINGIVAL M5

B) Cuál es la razón ppal. de manifestaciones hemorrágicas severas en este paciente:R: El consumo de factores de coagulación por liberación de factores procoagulantes de los blastos al destruirse.MAYORMENTE EN LA LEUCEMIA PROMIELOCITICAS

C) El tx de los pacientes incluye:R: Quimioterapia, soporte transfusiones y antibióticos.

D) Cuándo se debe pensar en un trasplante de medula osea:R: Al lograr la primera remisión.

Caso clínico 15:Paciente masculino de 57 años de edad, sin antecedentes de relevancia que acude a consulta por fatiga y plenitud abdominal. A la exploración física, esplenomegalia grado11, leucos 145,000, hb 12, plaquetas 639, 000 fosfatasa alcalina leu de 5, DHL 425.

A) Cuál es el dx más probable:R: Leucemia granulocitica crónica

D) Qué estudio solicitaría para confirmar el dxR: Determinación de BCR-ABL.

E) Cuáles son el tratamiento con remisión molecular.R: Imatinib

F) En que etapa de la enfermedad se comporta como leucemia agudaR: En la crisis blastica (SE EVALUA POR LA CUENTA DE BLASTOS EN SANGRE PERIFERICA)

G) Cuál es el tx para leucemia linfocitica crónica.R: EN LOS ESTADIOS INICIALES SOLO SE VIGILA, SI ES NECESARIO DAR TX SE USA FLUDARABINA MAS CICLOFOSFAMIDA

H) Que valor tiene la determinación de ZAP 70.R: En caso como este es un marcador con valor pronostico.

Caso numero 16:

Paciente femenina de 45 años con rx con fx de L2A) Cual es el dx de esta paciente:R: Mieloma multiple.

B) Cuál es el tx.Talidomida mas dexametasona.

Caso clínico 17:Masculino de 17 años con tumoración en la cara lateral derecha del cuello, con dos meses de evolución de 4x5cms, dura, indolora, con adenopatía mediastinal de 3x4cm. Tac de abdomen normal. DHL normal.

Se realiza biopsia encontrándose linfoma de hodking de variedad esclerosis nodular.Se observan células de Reed Stenberg

A) Cuál es la variedad de peor pronóstico en linfoma de hodkingR: Depleción linfocitica

B) Cuál es el tx:R: Quimioterapia sistémica

LAS RADIACIONES SE USAN SOLO COMO COMPLEMENTE EN LA VARIEDAD BURKIT

TRAUMATOLOGIA.

1-Como debe de ser el examen físico para un paciente de ortopedia:R: El paciente debe de estar sentado (por la seudoescoliosis antargica), marcha puntas-talon (debilidad L5-S1), Fuerza muscular, reflejos osteotendinosos, sensibilidad (dermatomas).

2-Cual es el estudio de elección para el Dx. De hernia de disco vertebral:R: Resonancia magnética Nuclear.

3-Cual es la contraindicación para cirugía de hernia de disco:R: El signo de wadell (es un dolor anormal no anatómico), dolor al girar cuerpo completo o carga ligera, cuando el dolor no es de distribución no anatómica motora o sensitiva. Perdida de hallazgos físicos con distracción, sobre reacción.

4- Cual es la indicaccion de una descompresión de hernia de disco:

R: Sx de caudaequina (dolor lumbar, perdida de continencia urinaria e intestinal y presenta anestesia en silla de montar.

5-Cual es el tratamiento para hernia de disco:R: Microdisectomia.

6-Que musculo se involucra el Sx de pinzamiento sub acromial.R: Los del manguito rotador (sub escapular, infra espinoso, supra espinoso y redondo menor.

7-Cual es el signo de mc Murray:R: Flexión de cadera y rodilla con paciente en decúbito dorsal y rotación interna y externa de pie para revisar menisco externo e interno respectivamente. (Solo siguiere probable lesión de menisco).

8- la osteocondritis discanté en el adulto comprende:R: Es una lesión segmentaria del cartílago articular con fragmentación variable de hueso.

9-Cual es la etiología de la osteocondritis desecante del adulto:R: de origen desconocido (probablemente traumático o de origen vascular).

10-Cual es el índice de frecuencia de la pregunta anterior:R: 15 a 20 casos por cada 100,000 habitantes.

11-Como se realiza el diagnostico de osteocondritis disecante:R: Con RMN.

12-En relación a la osteocondritis en su tratamiento:R: depende del estadio del segmento contral.

13-Cuales son las manifestaciones de condromalacia de rotula:R: Es en pacientes jóvenes de inicio insidioso, dolor repentino después de reposo se da por deformidades angulares de extremidad inferior como hiperpresion lateral, pie cavo y pie plano, rotula alta o baja y/o desbalance muscular.

14-Cual es el signo de cepillo:R: crepitación en movilizar la rotula.

15-Cual es el signo de escape:R: Presencia de dolor en el paciente que contrae cuádriceps mientras se sostiene la rotula.

Caso Clinico numero 1:

Pac fem de 65ª con hipertensión arterial remplazo de rodilla izquierda presenta dolor en cara medial de rodilla derecha incapacitante el cual interfiere con el sueno de tres semanas de evolución, con derrame articular y dolor al tacto.

A) Cual es el diagnostico:

R: osteonecrosis espontaneo de rodilla.

B) Cual es su presentación clínica:R: Dolor intenso súbito e incapacitante que no sede con aines.

C) De que depende su tratamiento:R: Sintomas y estadio. (Tratamiento con muletas, alendronatos, aines y fisioterapia).

16- Cuales son los factores asociados de necrosis avascular femoral:R: Post-trauma, corticoesteroides, alcoholismo y embarazo.

17- Cual es el estudio de elección para su Dx de la pregunta anterior:R: RMN.

18- Cual es el Dx diferencial de necrosis avascular femoral:R: Osteoporosis transitoria de la cadera. (Es aguda, dolorosa, no es osteoporosis como tal, es en embarazadas del tercer trimestre y < de 50ª.

19- Cual es la clasificación mas usada en necrosis avascular:R: FICAT modificada (Petsilvania).

20- Cual es el tratamiento de elección:R: Artroplastia de cadera.

21- Cual es el cuadro clínico de osteoartritis degenerativa:R: Afección frecuente de rodillas, cadera e interfalangicas distales y proximales, columna artralgias con crepitación articular y rara vez flogosis, rigidez matutina menor de 30 min.

22- Como se realiza el DX:R: Solo clínico y radiológico.

23- Cual es el tratamiento quirúrgico definitivo.R: Remplazo articular total.

24- Una extrema torsión interna provoca:R: Esguince de ligamento peroneo calcáneo y/o peroneo astragalino o FX de peroné. (85% de los esguince es introversión y es la lesión de deportista mas común).

25- Cuales son los grados de esguince:R: Grado I- Dolor localizado iflamacion leve elongación del 10% del ligamento sin perdida de fuerza del ligamento, en dos semanas se incorpora a actividades.

Grado II- Dolor generalizado, edema en porción dorsal del pie de moderada a severa ruptura de ligamento del 10 al 90%, de dos a cuatro semanas se incorpora a sus actividades.

GradoIII- Dolor he inflamación difuso roptura completa de ligamentos, no puede apoyar el pie dentro de 4 a 6 semanas para incorporarse.

26- como se llega al Dx de esguince:R: Rx AP (para ver astrágalo y la sobre posición del peroné con el astrágalo) lateral (para ver la congruencia del astrágalo con la tibia) Proyección de mortaja (rotación interna de 20 grados para ver el espacio entre astrágalo y peroné).

27-Cual es el manejo sin lesión osea:R: Price (protección, reposo, hielo, compresión y elevación).

Caso clinco numero 2:Masc. De 42ª con sobrepeso el cual presenta dolor en región plantar derecha después de 1 semana de estar caminando 2km diarios para bajar de peso EF no edema ni eritema dolor a la presión en la zona central y plantar deltalon:

A) Dx mas probable:R: Facitis plantar. (Dolor en tela facia por uso de zapato inadecuado o caminata excesiva de primera estancia).

B) Cual es el tratamiento para este paciente:R: bajar de peso, plantillas, aines y estiramientos.

28- Cual es la cuasa más común de muerte en niños mayores de un año:R: Traumatismos.

29- Cual es la diferencia característica de hueso entre niño y adulto:R: colágeno, cartílago de crecimiento y periostio.

30-Cual es la fractura de tallo verde:R: Es cortical y presenta deformidad plástica.

31- Cual es la fractura de torus:R: El Hueso falla en fuerza de comprensión y tensión.

32-Que es la epifisiolisis:R: Fractura que involucra el cartílago de crecimiento.

33-Cual es los estadios de la clasificación Salter Harris:

CLASIFICACIÓN DE SALTER - HARRIS (DESLIZAMIENTOS EPIFISARIOS)

TIPO I: Deslizamiento de la fisis.TIPO II: Lesión de la metáfisis y de la fisis (> Frecuente).TIPO III: Lesión de la epífisis y de la fisis.TIPO IV: Lesión de la metáfisis, fisis y epífisis.TIPO V: Lesión por compresión de la fisis (aplastamiento).

34- Sitio más común en Fx de niños:R: Tercio distal de antebrazo.

Caso clinco numero 3.

Pac. Masc de 6 meses con Fx en espiral en femur con formación de callo incipiente:

A) Cual es el Dx:R: Sx de niño maltratado.

35-Cual es la fractura de toddleer:R. Es en niños de 3 a 4ª con sobrepeso y crean una fractura en espiral.

36-Cuales son los datos clínico común en tumor oseo:R: El dolor y aumento de volumen.

37-Cual es el cáncer que afecta mas frecuente al esqueleto:R: El cáncer metastasico.

38-Cual es el sarcoma oseo menos común en persona jóvenes:R: El condrosarcoma.39- Cual es el estudio de elección en dx oseos:R: Placas radiográficas.

40-Cual es la información para valorar en radiografías simples:R: La topografía, márgenes, tipo de destrucción ósea, el respeto al periostio y el tipo de estructura.

41- Cual es el % de tumores óseos por metástasis:R: El 70%. (mama70%, próstata 69, pulmón 25% y riñón).

42- Cual es el tumor oseo benigno más comun:R: El osteocondroma (no doloros solo por compresion mecanica).

43- Cual es el sarcoma oseo más comun:R: Osteosarcoma (destruye y produce hueso, dolor continuo por meses el cual da aumento de volumen y se da en rodilla en un 50%).

44- Cual es el tratamiento de eleccion para osteosarcoma:R: Quimioterapia, cirugia y quimioterapia post operatoria.

HOMBRO

Fx de escapula: 66% asociada a trauma torácico, mecanismo de alta energía.FX CALVICULA MAS FREC EN TERCIO MEDIO, TX VENDAJE EN 8.FX DE HUMERO3-5 % de todas las fx98% DE LAS FX DE HUMERO SE PUEDEN MANEJAR DE MANERA CONSERVADORA

94% EXPUESTAS I-II0-15% PSEUDOARTROSISTX INICIAL FERULA EN U O FERULA DE COAPTACION

QXINESTABLESMAS DE 3 CM DE ACORTAMIENTOEXPUESTASQUEMADOS PAF

PLACA MEJOR ELECCION COMO TX QX MENOS PSEUDOATROSIS

FX DE HUMERO PROXIMALFRECUENCIA: 2-7%DISTRIBUCION: MAS DE 60% MUJERES MAYORESEN JOVENES SE ASOCIA A LUXACION

LESION MAS FREC. DEL MANGUITO ROTADOR….. LIG. SUPRAESPINOSO

TRAUMA RAQUIMEDULAR

5% Lesiones en cráneo tiene lesión asociada de la columna.25% de los pacientes con lesiones de columna tiene lesiones en la cabeza.

Trauma raquimedular55% cerviacal15% toracico

15% lumbar

Hernia de disco: nivel afectado con mayor frecuencia L4-L5

Clasificación de frankel…..

Choque medularChoque neurogenico

Sx Brown sequardHemiseccion de la medula espinal

Altas dosis de metilprednisolona en las primeras 8 hrs30 mg/kg/15 minuts y continuar dosis de mantenimiento.

INFECTOLOGIA.Caso clinico Numero 1:

Pac. Masculino de 35ª, casado, desempleado, acude a su consultorio por presentar fiebre de 39 grados y perdida de eso de 20kilos en los pasados 3 meses, tos irritativa, niega hemoptisis, niega enf. De trasmisión sexual antecedente de trasfusión sanguínea hace 10ª por causa no especificada, usa drogas (marihuana). Tiene múltiples parejas sexuales con prostitutas, tatuaje, presenta multiples lesiones violaceas en cara, tronco y brazos. Alergico a penicilina. Se realiza tele de torax con infiltrado miliar, tolera la via oral sin ningun problema:

A) Al Paciente se le solicita una deteccion de VIH, mencione el fundamento de la prueba de tamizaje para esta enfermedad:R: Inmunoenzimtico absorbente.

B) Se le realiza una broncoscopia evidenciando material gaseoso, se envia prueba de zielh Nielssen siendo positiva, con respecto al tratamiento de esta enfermedad seleccione lo correcto:R: El tratamiento inicial es igual al paciente con VIH negativo.

C) Se le envía una prueba de VRDL serico el cual se notifica que es positivo 1:64, sin embargo el paciente no es conocido con esta enfermedad, cual es la conducta adecuada:R: Administrar doxiciclina.

D) Cual es la forma de infección del VIH/ SIDA mas probable en este paciente.R: Sexual.

E) Cual es el agente microbiológico asociado a las lesiones violáceas de este paciente.R: Herpesvirus tipo 8. Asociado a sarcoma de kaposi


Hombre de 23ª con los siguientes antecedentes: HSH, 6psx. Fuma 10 cigarros por día desde hace 10ª. Niega uso de drogas. Se aplico inmunización contra inluenza hace 6 semanas. Ha perdido 12kg en los ultimos 3 meses de forma involuntaria. Es traido al servicio de urgencias por presentar desde hace 48hrs alteraciones del estado de alerta, paresia del brazo derecho. EF somnoliento, orientado en persona, paresia de miembro superior derecho con FM2/5. Peso de 48kg. Talla 1.70, IMC 16.6 FC 88 FR 16 TA 100/60mmhg y temp. 360C. usted solicita laboratorios generales y una TC de cráneo urgente además, debido a los antecedentes solicita una prueba de VIH la cual es positiva.

A) Suponiendo que el Dx. De infección por VIH se confirmo ¿en que categoría se encuentra este paciente según el CDC: R: No se puede clasificar.

La TC contrastada mostró una lesión hipodensa con una formación anular en el hemisferio izquierdo a nivel de ganglios básales. La lesión mide 3cm y presenta edema perilesional importante con desviación de la línea media.

Durante este lapso acude la pareja emocional del paciente y le explica que el mismo (el paciente) habia sido diagnosticado con VIH 6 meses previos con (WB+) pero se rehuso a tomar cualquier ARV o profilacticos pero no se lo informo a su familia.LAB: HB 12.3g/dl, leucocitos 5300, N 75% Linf. 20%, plaquetas 234000. Cr 1.0 BUN 28mg/dl.

B) Cuales son las causas menos probables que explique los cambios neurológicos.R: Toxoplasmosis cerebral, Linfoma primario del SNC, Leucoencefalopatia multifocal progresiva, Tuberculosis de SNC

Neuroblastoma.

Usted solicita diversos estudios encontrando: AC vs Toxoplasma IgG (+), IgM (-). AC vs CMV IgG (+), IGM (-). ELISA VHC (-), Ag s VHB (-) VRDL (-) Linf CD4 tot: 61 cel/ml, Linf CD8 tot: 162 cel/ml.

C) Cual es el Dx más probable del paciente.R: Toxoplasmosis cerebral.

D) Cual es el tratamiento de elección para dicha patología.R: Pirimetamina/ sulfadiazina/ Ac. Folinico.

Caso Clinico numero 3:

Mujer de 31ª, sexo servidora. Inicio hace 2 semanas con disnea progresiva y tos irritativa. Desde hace tres dias se le agrego fiebre subjetiva y la disnea incremento de ser de medianos esfuerzoz a ser en reposo. EF FR 22, FC 100, TA 110/60, Temp 37.5 Sat 88% orofaringe con placas blancas de fondo eritematoso. Torax CcPc MV normal, no crepitantes. RsCs ritmicos S1-S2 normales. Resto sin alteraciones.

A) Mientras esperas los exámenes de laboratorio general y radiografia ¿ Cual seria la mejor estrategia a seguir en este momento?R: Suplemento de O2, ELISA Vs VIH.

La Rx muestra un infiltrado reticular difuso bilateral, silueta cardiovascular sin evidencia de anormalidades sus laboratorios cuenta con Hb 10.3, leucos, 6400, N65%, L22% Plaq 210,000, Cr 0.7mg/dl, BUN 12 Glucosa 79 Na 122 meq K3.6 mEq, DHL 540 UI, BT 0.7, AST 36 UI, ALT 39 UI, FA 159UI. ELISA VIH (+).

B) Cual es el Dx mas probable de la dificultad respiratoria de la paciente:R: Neumonía por Pneumocistis jirovecii.

Na bajo, DHL alta, infiltrado compatible

C) Basado en tu diagnostico mas probable…cual es la mejor terapeutica en esta pacientes:R: Trimetroprim/Sulfametoxasol + esteroides.Los esteroides se agregan dependiendo de la saturación

D) Como esperas que este el conteo de linfocitos CD4 de la paciente:R: Entre 100 y 199 cel/ml.


Pintor de 27ª de edad. HSH que refiere consulta debido a que una de sus parejas sexuales previas falleció en días recientes por una enfermedad pulmonar progresiva que se asocio con perdida ponderal significativa. El paciente tiene miedo de que sea SIDA. Se refiere asintomático, sin cambios en su estilo de vida laboral o social. Pesa 76kilos y mide 1.68. Refiere ir a correr 2 a 4 veces por semana. Actualmente tiene contactos sexuales esporadicos refiriendo emplear condon en todos los encuentros:

A) Después de ofrecer conserjería sobre sus factores de riesgo la mejor opción Diagnostica es:R: Solicita una prueba de ELISA para VIH.

A quien se le ofree prueba ELISA

Con enfermedad de transmisión sexualHemofiliaHSHUso de drogasPersonas que se consideran con riesgo

FALSOS NEGATIVOSProceso de seroconversiónFases terminales de la infección

FALSOS POSITIVOSHijos de madres seropositivas

El medico que atendió a la pareja previa refiere que nunca supieron la causa de muerte pero que al fallecer presentaba una neumonía atipica.

Usted solicito la prueba de elisa misma que fue positiva y el paciente refiere que aunque causa temor tener esta enfermedad sabia que tenia riesgo de contraerla.Suponiendo que la expareja murio por neumonía por Pneumocystis jirovecii:

B) Cual es el modo de transmisión mas efectivo de esta enfermedad:R: Inhalacion de trofozoitos desde la infancia(Es hongo, ciclo vital de parasito, sensible a antibiótico)

C) Como confirmaria la infeccion por VIH de nuestro paciente:R: Western-blot para VIH. (Busca proteinas específicas del virus gp 41, 120, 60)

Usted revisa al paciente 10 Días después de la visita inicial y se sigue refiriendo asintomático y mas tranquilo acerca de el VIH fue de 53,000 copias/ml y el conteo de linfocitos CD4 fue de 389 cel/ml (19%), CD8 fue de 593 (68%).

D) Cual de estos datos es la más importante para determinar si el paciente debe iniciar terapia antirretroviral: menos de 350 cel/mlR: El conteo de CD4. (para vigilancia se debe pedir carga viral de CD4 cada 6 meses).

Caso clinico Numero 5:

Pac. Masculino de 29ª, contador publico. Acude por hacer sido diagnosticado recientemente con VIH (elisa + y WB+) por su medico particular. Refiere multiples parejas sexuales heterosexuales y empleo irregular de preservativo. Ha utilizado “tachas” de forma ocasional. Tiene un tatuaje en el brazo que se realizo hace 10ª. Niega enfermedades agregadas o uso por medicamentos. El examen fisico solo es significativo por dermatitis seborreica en area malar:

A) Cual seria la mejor forma de evaluar inicialmente a este paciente:R: Solicitar conteo de linfocitos CD4/Cd8, carga viral para HIV.

El antidoping fue positivo para anfetaminas y el dermatologo indico solo esteroides tópicos. La CV fue de 34,500 copias/mi, CD4 178 cel/ml (10%), CD8 1246 (70%).

B) Cual es el mejor esquema profilactico para este paciente:

R: TMP/SMX 160/800mg C/24hrs si es el conteo de CD4 100-200.

Si los examenes hubiesen sido como se muestra a continuación… CV de 74,300 copias/ml, CD4 32 cel/ml (4%), CD8 664 (83%).

C) Cual hubiera sido el mejor esquema profiláctico para el paciente:

R: TMP/SMX 160/800mg c/24hrs + Claritromicina 500mg

c/12hrs si el conteo de CD4 <100. Se puede dar Azitromicina 1.5 gr c/sem

Si es alérgico a las sulfas se da Dapsona 100 mg c/24 hrs mas pirimetamina mas leucovorin.

Al continuar la evaluación encontro lo siguiente. Tele de torax sin anormalidades, ppd 6mm, coccidioidina 0mm. Expectoración inducida con tincion de Ziehl-Neelsen negativa.

D) Estos datos apoyan al diagnostico de;R: Tuberculosis Latente.

Tx. Isoniazida por 6-9 meses

1-Que inmunización esta contraindicada en pacientes con VIH:R: Sarampión y rubéola (no se debe dar virus vivos atenuados).

2-Vacuna contraindicada en el paciente con VIH/SIDA:R: BCG.

3-Esquemas menos apropiados para inicio de terapia antrirretroviral:R: Tenofovir/emtricitabina + efavirenz. Primera línea

Zidovudina/ lamivudina + efavirenz. Abacavir/ zidovurina/ lamivudina. Tenofovir/ emtricitabina + lopinavir/ritonavir. Didasonina/ abacavir + Efavirenz.2analogos nucleosidos + 1 no nucleosido o 1 inhibidores de la transcriptasa reversa


Masc. De 24ª conocido por tener VIH sin haber sido tratado. Su último conteo de CD4 fue 44 cel/ml hace 6 meses. Se presenta a urgencias con cefalea intensa de 2 semanas de evolucion y fotofobia. Exploración física sin déficit motor, fondo de ojo con discreto papiledema. La TC no muestra evidencia de tumoración o sangrado.

A) Cual de estos es el más sensible para diagnosticar una infección micotica del SNC en este paciente.R: Cefalea Mayor de 90% en meningoencefalitis X Cryptococcus. Es la mas frec en pacientes con SIDA

CRIPTOCOCOSIS

CEFALEA COMO SINTOMA PRINCIPALCD4 BAJOS (MENOS DE 50)PRESION EE APERTURA MAYOR DE 20 CM H2OLCR LINFOS+ PROTEINAS ELEVADAS

TOXOPLASMOSIS O LINFOMA

DEFICIT MOTORCD4 MENOS DE 100EFECTO DE MASA

TBINFILTRADOS PULMONARESALT. PARES CRANEALESALTERACIONES DEL ESTADO DE ALERTALCRLINFOS PROTEINAS ELEVADAD Y GLUCOSA BAJA

Caso clinico numero 7.

Femenina de 20ª, previamente sana, presenta 5 dias de evolucion con cefalea, fiebre y dolor de nuca; se agrego en la ultimas 24 hrs vomito y unas lesiones petequiales en el tronco y brazos. Evoluciono con alteraciones del estado de conciencia progresiva. Por lo que el llevada a urgencias. TAC de cerebro normal. La decide realizar una puncion lumbar diagnostica:

SI HAY CONVULSIONES, DEFICIT MOTOR, ALTERACIONES DEL ESTADO DE LA CONCIENCIA HAY QUE REALIZAR TAC ANTES DE PUNCION LUMBAR.

A) Cual de los siguientes hallazgos esperaria encontrar en el citoquimico de líquido cefalorraquideo en esta paciente:R: Recuento de celulas 50,000 cel/mm predominio neutrofilos, glucosa baja y proteinas elevadas, lactato alto.

A la exploracion fisica T/A 110/70, FC 120 por minuto, Temp. 39.0, somnolenta con rigidez de nuca, kerning y bruszinski presentan y no presenta papiledema de lab. Generales con Hb de 9% g/dl, leucocitos de 25,200 cel/cc neutrofilos de 86%, glucosa 100 mg/dl, cr 1.0mg/dl.

B) Cual de los siguientes hallazgos esperarias encontrar en la tincion de gram de Liquido cefaloraquideo:R: Diplococos Gram. Negativo. (Neiseria meningitidis)

C) De los siguientes cual es el tratamiento mas apropiado para esta paciente es:

R: Ceftriaxona.D) Se le cuestiona sobre el tratamiento profiláctico en este caso, seleccione la

Respuesta más apropiada:R: Se les ofrece a las personas que han estado en contacto estrecho con el paciente.

Extra: El periodo de incubación es de 3-4 días. (rango 2-10), su inicio es abrupto de fiebre, síntomas meníngeos, exantema purpurico/petequial, hipotensión, falla multiorgánica.

La tasa de mortalidad es de 9-12%, mas de 40% con meningococcemia. Se encuetra secuelas de 11-19% perdida de extremidades, sordera, alteraciones neurologicas.

Complicaciones: Meningitis, artritis (2-14%), pericarditis (3%-5%), neumonías (8-15%), petequias (50-60%) , purpura. Paciente clasico de meningitis bacteriana Joven, estudiante de universidad, meningoencefalitis, petequias o exantema, LCR piogeno con glucosa baja, Gram + ceftriaxiona y penicilina G. gram – Penicilina G y ceftriaxona.

PROFILAXISCIPRO 500 MG DU

Menos de 3 meses S. agalactie E. coli L. monocytogenes

3 meses a menos de 18 años N. meningitidisS: pneumonieH. influenzae

18 años a 50 añosS. pneumoniaeN. meningitidis

Mas de 50 añosS. pneumoniaeL:monocitogenesBacilos gram +

Caso clínico numero 8.

Paciente masculino de 16ª de edad quien ingresa al servicio de urgencias por presentar cefalea, dolor cervical, fiebre de 3 días de evolución de hasta 39C, rinorrea hialina escasa, yos irritativa. A la exploracion fisica presenta rigidez de nuca, signo de kerning y de brudzinsky positivos. No tiene la vacuna de BCG. Presenta un exantema en extremidades inferiores y tronco posterior a la administración de ampicilina, ademas se observa una faringitis con secrecion blaquecina y adenomeglias submaxilares, laboratorio con Hb de 15gr/dl y Hcto de 45, leucocitos de 2,500, plaquetas de 70,000 TGO y TGP Elevadas. Resto de estudios no disponibles.

A) Cual de los siguientes estudios es prioridad para el dx del paciente:R: Puncion lumbar.

B) Cual es la entidad siguiente mas probable: R: Meningitis aseptica.( Probable Mononucleosis infecciosa)

C) Contando con el citoquimico cual es el siguente estudio a seguir para confirmar DX:R: Reaccion en cadena de polimerasa.

D) Cual es la forma de infección de este paciente mas probable:R: Transmisión por contacto.

MENINGITIS ASEPTICA

Enterovirus es la casa mas frecuencte (85-90%)Arbovirus (Vectores artopodos) encefalitisVirus de Herpes ( HVS-2 HVS-6 HSV-1 CMV, EBVVirus de la parotiditis (relación M:F 3:1VHI-1Típicamente niños durante el veranoFamiliares cin reciente sx viralInicio abrupto

Extra: Las manifestaciones clínicas de meningitis aseptica son, su inicio es abrupto con fiebre > de 38G y cefalea severa. Es causada frecuentemente por enterovirus, tipicamente les da a niños durante el verano y que sus familias presenten recientemente un síndrome gripal. Bacterias que lo provocan: Espiroquetas, Parasitos: Amiba.

Puede ser causada por infecciones directas como endocarditis, infección parameningeo, No infecciosas como, enfermedad auto inmune, infección parameningea, enfermedad de behcet, inducida por drogas.

El Gold estandar para su Dx es el cultivo de LCR pero no siempre esta disponible, tarda de 4-8 dias, requiere de la inoculación por un animal, la PCR transcriptasa revesa mas sensibilidad que cultivo y 100% especifico y provee un resultado en horas.

VEB 80-90%CMV 8-16%

VEB.

Es de la familia Herpesviridae (DNA linear). Virus persistente. Infeccion latente en linfocitos B. Tropismo por linfocitos B y celulas del epitelio oral. Su replicación en el sistema linforreticular. Respuesta inmune intensa, su prevalencia es de 95% de adultos tienen anticuerpos + esta se adquiere en edades tempranas y es subclinica. EEUU 50% de los ninos menores de 5ª tienen anticuerpos especificos. Adolescentes y adultos jóvenes ( 15 a 25ª). Afecta a personas con mejor estado socio-economico. Exposición primaria hasta la segunda decada de la vida. Su forma de transmisión es en forma directa, a traves de la saliva. Sangre, trasplantes y contacto sexual se le conoce como la “enfermedad del beso” Infección aguda-18meses en la faringe que es el reservorio primario para la transmisión. 6% refieren contacto previo. Su periodo de incubación 30 a 45 dias, su periodo prodromico es de 7- 14 dias en donde se encuentra astenia, mialgias y cefalea. Periodo de estado aquí se encuentra el paciente insidioso, algunos en forma brusca. Fiebre, escalofrios, malestar general, cefalea, miealgia preriorbitario, anorexia, malestar abdominal y odinofagia. Amigdalitis aumentada de tamano, petequias en paladar, erupcion cutanea viral 5%, erupcion maculopapular pruriginosa 90% (penicilina). Ulceras genitales. En los laboratorios se encuentra signos de colestasis intrahepatica, niveles aumentados de las enzimas hepatocelulares (TGO, TGP y DHL)

en 2 o 3 veces lo normal. Citoglobuinas, ANA, FR. Anemia hemolitica, neuropenia relativa (50%) y absoluta. Trombocitopenia leve o moderada (50%). Aumento de los numeros de linfocitos circulantes, linfocitos atipicos, Prueba de pail bunnell es cuando se enfrenta anticuerpos del enfermo con glóbulos rojos de carnero el resultado positiva en alrededor de 90 % de casos. Sus complicaciones son obstrucción de vias superioras, neumonía, pleuritis, adenopatias hiliares, neumonía intersticial, ruptura esplénica, anemia hemolítica, anemia aplasica, trombocitopenia, agranulocitos, hepatitis, necrosis hepatica masiva, miocarditis, pericarditis, Rash inducido por aminopelicilinas, casculitis, acrocianosis, urticaria a frigore. Complicaciones neurológicas encefalitis, meningitis, mielitis, síndrome de guillian-barre, neuritis óptica, neuritis retrobulbar, paralisis de nervios craneales, mononeuritis multiple, neuropatía del plexo braquial, convulsiones, panencefalitis esclerosante, mielitis transversa, psicosis, desmelinizacion, hemiplejia. Su tratamiento es no espesifico, se debe emplear medidas generales de higiene y sintomaticos. Se da antivirales y esteroides aunque estos aumentan la probabilidad de miocarditis y encefalitis.


Paciente femenina de 44ª de edad, diabetica desde hace 3ª tratada con glibenclamida vo. Fue sometida a extracción de 3er molar derecho hace 12dias. Refiere cefalea frontopariental. La cefalea no ha mejorado con la administración a fiebre subjetiva. La cefalea no ha mejorado con la administración de paracetamol. El dia de hoy refiere que al levantarse noto disminución de la fuerza de su brazo izquierdo.

A) Con esta información cual es el diagnostico mas probables:R: Absceso cerebral piogeno.

B) dentro de sus abordaje diagnostico inicial cual es el grupo de examenes que no podra orientar mayomente al diagnostico:R: TC craneo contrastada, BH, QS y hemocultivos.

C) De acuerdo al cuadro clínico de la paciente y sus factores de riesgo donde espera encontrar la lesion:R: Región temporo pariental derecha.

La pciente tiene isocoria reactiva, pares craneales normales. RsCs térmicos sin soplo, CsPs sin alteraciones. Se encuentra fuerza muscular 3/5 en brazo izquierdo con ROT’s aumentados. BH con Hb 12.9 mg/dl leucos 23,000, N88%, plaq, 488000. la TC contrastada describe una imagen focal de hipodensa de 3.5 cm rodeada por un anillo reforzado.

*Con estos datos el tratamiento inicial debe incluir?Ceftriaxona, metronidazol + drenaje por aspiracion.

Extra:

De cada 10,000 a 1, 1%-2% paises desarrollados y 8% en no desarrolloados lesiones intracerebrales, es mas comun en hombres de 30-40ª, 25% ocurren en niños, su mortalidad es de 24% y se quedan con secuelas de 20-70%, los cultivos son negativos en 43%. El agente causal bacteriano mas comun es el streptococcus en 70% de los casos, esta se presenta por diseminación por contigüidad del oído, senos paranasales y cavidad oral, también se da por diseminación hematógena por abscesos pulmonares, bronquiectasias, osteomielitis, colecistitis, infecciones intraabdominales, traumas y pacientes que no tienen una etiología definida es el 20%. En la historia natural de la enfermedad inicia con una cerebritos temprana ( 1-3 dias), Cerebritos tardia (4-9 dias), luego presenta una formación temprana de capsulas (10-13 dias), formación tardia de capsulas (14 dias). El Dx por TAC se ve una lesion con centro hipodenso con reforzamiento perifrico en anillo con edema perilesional. En la RNM es mas sensible, deteccion temprana de cerebritos, T1 reforzamiento en anillo y T2 edema cerebral. El tratamiento temprano se da cuando se encuentra una cerebritos de <2.5cm- aspiración. Esteroides se dan cuando hay un edema, efecto de mas, predisposición a herniacion. Los antibioticos que se dan empíricamente según sus factores predisponentes.


Hombre de 32ª originario de tequisquiapan queretarp. Es encontrado por su hermano durante una CCTCG y es traido a su sala de urgencia. Se encuentra en esta post-ictal. TA 130/80mmhg, FC 88 LPM, FR 16 rpm y temp 36.7C. Durante; a evauacion la RM en T2 muestra multiples lesiones en la materia blanca. Talamo de 6X5mm con centro hipointenso.

A) Con estos datos cuale es la patología infecciosa mas probable en este paciente:R: Neurocisticercosis.

B) Cual es a via de adquisición de la cisticercosis.R: Ingesta de alimentos con larva de T. Solium

C) A que grupo de parasitos pertenece el cisticerco:R: Protozoario.

D) Como confirmaria usted el diagnostico de neurocisticercosis:R: ELISA en LCR.

El tratamiento para esta enfermedad es praziquantel 50mg/kg/día por 15 días.

Se puede usar Albendazol sobre todo si se usan esteroides se tiene que usar este tratamiento.

4- Que esquema antimicrobiano de primera elección en el tratamiento de la endometritis postparto:R: Clindamicina/gentamicina.Esta suele aparece durante 48 a 2hrs postparto. En su clínica se encuentra fiebre + loquios fetidos o purulentos + utero doloroso. Sus factores de riesgo son cesarea, RPM, trabajo de parto prolongado, multiples tactos vaginales, preclampsia, forceps.

Polimicrobiana: flora genital normal 40% anaerobiosClostridium perfingenes, otro clostridimun


Joven de 17ª, previamente sano, jugador de futbol. Presenta eritema en muslo derecho que en las últimas 24hrs crece a un diámetro aproximado de 4cm se torna doloroso y con formación de una pustula. SV TA 130/70, FC 82, FR 14 Temp. 36.6C.

A) Cual es la medida mas efectiva en el tratamiento de este paciente:R: Drenaje de lesión sin antibióticos. Mas vanco

Estos abscesos cutaneos son polimicrobianos en 25% es S. aureus, requieren drenaje espontaneo o provocado, rara vez ocupan antibiotico aun en inmunocomprometidos, si hay recurrencia búsqueda de portador nasal de S. aureus.


Muejer de 36ª de edad con diabetes mellitus descontrolada. Acude por presentar enrojecimiento preorbitario derecho desde hace 24hrs. A la exploración física hay aumento de volumen no doloroso y eritema. Al separar manualmente los parpados encuentra pupila de 4mm. Reactiva a luz con movimientos oculares preservados. SV TA 140/80mmhg FC 86 FR 15 Temp 37C glicemia capilar de 160mg/dl GV Ph 7.37, HCO3 23, PCO2 35, PO2 43.

A) Cual es el agente etiológico mas probable de esta enfermedad:R: Streptococcus pyogenes.

B) Cual es el tratamiento de elección en la paciente:R: Penicilina G IV.

C) En caso de tratarse de infeccion por Zygomiecetos cual es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de dicha infeccion.R: Diabetes mellitus.


Es llevado a urgencias un nino de 8ª ya que hace 30 min fue mordido por un perro mientras jugaba en el parque. La herida se localiza en el antebrazo derecho y se delimita adecuadamente las marcas dentales sin perdida de tejidos:

A) Cual es el abordaje inicial mas importante;R: Lavado produjo de la lesión e inmediatamente aplicación de la vacuna contra tétanos.

B) Que posibles agentes microbiologicos:R: Pasteurella multocidad.

C) Que antibioticos seria el mas adecuado para los microorganismos esperado:R: Amoxicilina/clavulanato.

Caso clinico numero 14

Mujer de 26ª de edad que refiere dolor pelvico y vaginal al tener relaciones sexuales con su nuevo novio. Ella refiere 4 parejas sexuales y encuentros ocasinonales con amigos. A la especuloscopia usted encuentra una cerviz roja con secreción a través del canalCervical y presenta dolor al tacto.

A) Cual es el agente etiológico mas probable;R: Naeseia gonorrea.

Tratamiento profilacticompara viajes a africa… Mefloquina 1 semana antes y 4 semanas después

En Mexico Plasmodium vivax. Cloroquina, prevención y tx

*Masc 35 años evacuaciones diarreicas que se autolimitaron, fiebre. Dolor en HD Quiste hepático lóbulo derecho, transaminasas elevadas. Leucocitosis.

Quiste de iodamoeba butschlii

1. Que tratamiento:Tx medico antiparasitarioMetronidazol dosis altas 750 mg c/8hr

2. Cual es la forma de afeccion mas probable en este paciente:Ingesta de agua y alimentos contaminados

3. Con respecto al drenaje hepático en este paciente:El tx es medico inicialmente

*Masc 35 años agricultor, 3 meses evolución fiebre 39 grados, refiere sudoraciones malolientes astenia, adinamia, perdida de peso 3 kg en 3 meses.Ingesta de leche de vaca sin pasteurizar.

Brucellosis

DISTRIBUCION UNIVERSALMAS DE 500 000 CASOS POR AÑO MUNDIALMENTEB. melitensis

TRATAMIENTOSIEMPRE COMBINADODOXICICLINA MAS QUINOLONACIPROFLOXACINOTMP-SMXCUALQUIER ESQUEMA QUE CONTENGA UN AMINOGLUCOSIDO TIENE MENOS TASA DE RECAIDAS. (GENTAMICINA)

*FEMENINO 26 AÑOS, FIEBRE 72 HRS EVOLUCION, DOLOR

GENERALIZADO, EXANTEMA FINO EN EL TRONCO Y SUS PALMAS HA TENIDO CEFALEA DE PREDOMINIO FRONTAL. VIVE EN NAYARIT

*LA PRUEBA DX MAS UTIL?Antígeno no estructuralLa prueba del torniquete sirve para verificar fragilidad capilar

*MODO DE TRANSMISION MAS FRECUENTE DEL AGENTE CAUSAL DE LA ENFERMEDAD ES?PICADURA POR AEDES

*TXPARACETAMOL Y REPOSICION DE LIQUIDOS

*EN CASO DE NO RECIBIR TX LA EVOLUCION MAS FREC.SE AUTOLIMITA EN 7 DIAS DESAPARECE FIEBRE Y EXANTEMA

DENGUE 4 serotiposSx clínicosFiebre indiferenciadaFiebre de dengue o dengue clásicoDengue hemorrágicoSx de Choque del dengue

1. Que utilidad tienen las reacciones febriles en este paciente. R:Solicitaría un fenómeno de prozona.

2. Cual es el signo clínico característico?

R: Sudoraciones malolientes

3. Cual de las siguientes complicaciones es la que usted espera con mayor frecuente en estos pacientes?

R: OsteoarticularesSacroileitisEspondilitis

4. Dx definitivo del paciente?

R:CULTIVO DE SANGRE

DIARREAS

Indicación de antibiótico

ShigellaE-coli enterotoxigenicaV. cocholeraGuiardia. E.HistolyticaC. dificille

OTORRINOLARINGOLOGIA.FARINGOAMIGDALITISEtiología BACTERIANA.. ESTREPTOCOCOS PYOGENESETIOLOGIA VIRAL: ADENOVIRUS

TX. PENICILINAS

1-Cual es la conducta a seguir en un absceso peroamigdalino;R: Se interna y se da manejo IV con Clindamicina.

2- Que se puede decir en cuanto a la faringoamigdalitis;R: Las infecciones por virus son mas frecuentes que las de bacterias. Periodo de incubación es de 1-14 días. Si sospecha de infección por virus no se da antibiótico en ese caso solo se da Tx sintomático.

Los estreptococcus son los agentes microbianos mas frecuentes en lactantes y niños esta produce hemólisis (hemolisinas) eritrocitaria. El antígeno M responsable de la virulenciaExotoxinas A; B; C.

Esta es mas frecuente en ninos de 3 a 15ª, la incidencia es mayor en climas templados, aumenta a la gravedad en epocas frias, la fase aguda de la enfermedad de 3 a 5dias, la inmunidad especifica para el tipo infectante, el 10% al 20% de los niños tiene colonización por estreptococcus en faringe.

El 30% de los niños con faringitis tienen cultivo positivo para estreptococcus del grupo A.

Sus complicaciones son rinosinusitis, otitis media, absceso retrofaringeo o parafaringeo, absceso otomastoiditis, adenitis cervical, absceso retrofaringeo, sepsis, osteomelitis, fiebre reumática (tipo 1, 3, 5, 6, 18, 24)

Los diagnósticos diferenciales de esta enfermedad son faringoamigdalitis por adenovirus, mononucleosis infecciosa, angina de vincent, difteria y enfermedad por micoplasma.

El Tratamiento medico es con analgesico, antipiretico, antiinflamatorio, medidas generales, hidratación y reposo el cual se le puede administrar bencilpenicilina benzatinica 600,000 uds -6ª, bencilpenicilina benzatinica 1, 200,000 uds.Fenoximetil penicilina 400 000 ui c/6 hrsAmoxicilina 40 mg/kg/diaEritrimicina 40 mg/kg/diaClindamicina 10-20 mg/kg/diaCefalosporinasTMP-SMX

ANTIVIRALESRIVABIRINA NILOS 15-25 MG/KG/DIAADULTOS 400 MG C/8HRS

THAMIFLU P/ INFLUENZA A H1N1

75 MG DIARIOS EN ADULTOS30 MG DIARIOS NIÑOSSI ESTUVIERA COMPLICADA LA INFLUENZA SE PUEDE DUPLICAR LA DOSIS

El tratamiento quirúrgico se indica cuando de 4 a 6 cuadros por año en los últimos 2ª, absceso periamigdalino, hipertrofia obstructiva o alteración en la respiración, difteria y neoplasias.

Caso clinico Numero 1.

Pac. 3ª, sano con 24hrs de evolucion con presencia de hiperemia, otalgia de lado derecho, malestar general y abombamiento de membrana timpanica:

A) Cual es su diagnostico:R: otitis media aguda estadio exudativo (la otitis media serosa no produce fiebre + comun por alergia).

B) Señale cual es el agente causal mas frecuente;R: Hemophilus influenza.

C) Señale cual es su antibiótico de elección:R: Amoxicilina y en paciente alérgico a penicilina dar eritromicina.

D) Si usted cree que el pac. Presenta otitis media en estadio exudativo cual de las Siguientes opciones esta indicado además de Tx. Medico: R: Miringotomia (perforación de tímpano).


Pac. Masculino 5ª con 2 dias de evolucion con hipertermia, otalgia, hipoacusia y otorrea unilateral derecha, membrana con perforación:

A) Cual es el Dx del paciente:R: Otitis media aguda supurado.

Caso clincico numero 4.Pac. De 1ª el cual inicia con fiebre, malestar general, irritabilidad, otorrea y aumento de volumen de región retroauricular:

A) Cual es su Dx:R: absceso retroauricular subperiostico secundario a mastoiditis coalscente.

B) Cual es el estudio a seguir con este paciente como estudi complementario:R: TAC de oidos.

C) Que se debe de hacer con este paciente ya que llega a su dx final:R: internarse y dar antibioticos I.V.

Caso clínico numero 5. Pac. Masculino de 12ª con 6ª de otorrea intermitente izquierda e hipoacusia a la EF se encuentra perforación timpánica central, otorrea audiométrico, hipoacusia conductiva izquierda.

A) Cual es su Dx:R: otitis media crónica supurada.

B) Señale el agente causal mas común en otitis media crónica supurada:R: pseudomona auriginosa.

C) En este caso cual es el estudio de imagen de elccion:TAC oidos y audiometria.

D) Tx de eleccion:R: Antibioticos oticos limpieza de oído(aspirar), cuidados de oido, evitar la humedad con algodón y vaselina. Como antibiotico topico ciprofloxacino, neomicina+polimixina.

Caso clinico numero 6.Pac. De 20ª, antecedentes otitis de repetición en la infancia con 4ª sin otorrea, audometria normal EF: Perforación membrana timpánica normal limpia:

Otitis media crónica no supurada/perforación timpánica

A) Senale el tratamiento a realizar:Timpanoplastia.

2/3 partes de los niños presentan 1 episodio de OMA antes de los 2 años13% 1 episodio antes de los 3 meses25% 1 episodio antes de los 6 meses47% 1 episodio antes del año

B) Cuales son sus factores de riesgo:R: Sexo masculino de 6 a 24 meses, esquimales, indicos, americanos, hispanos, gente de bajo nivel socio-econoico, factores genéticos, desnutrición y mala higiene.

Hipertrofia adenoideaPaladar henidoTumores de nasofaringeBarotraumaIVRSAlergiaInmunodepreimidos Trauma postadenoidectomia

Asistencia a guarderías No aliemntacion al seno maternoExposición al humo del cigarroVariaciones estacionales de infecciones respiratorias.

C) Cuales son sus condiciones clinicas relacionadas:R: hipertrofia adenoidea, paladar hendido, tumores de la nasofarigues, barotruma, IVRS, alergias, inmunosuprimidos, traumatismos y post-adenoidectomia.

D) Cuales son las condiciones ambientales que se presentan en estos pacientes:

R: Asistencias a guarderias, no seno materno, exposición al humo de cigarro, variación estacional infecciones respiratorias.

E) Cual es su etiologia:R: Streptococos pneumonia 30 a 35%Hemoghilus influenza 20 % Morxela catarralis 5%

F) Como se realiza su diagnostico:R: Otoscopianeumatica, timpanostomia para cultivos y realizar TAC.

G) Cuales son sus complicaciones:R: Intratemporal-Extratemporal:

1) perforación timpanica. 2) hipoacusia. 3) paralisis facial 4) laberintitos 5) Meningitis + FREC fuera del oido. 6) Abscesos intra y estracraneal.

Caso Clinico numero 7.Masculino de 35ª de edad, presenta disfonia intermitente de 3ª de evolucion, tabaquismo negativo, asi como Enf. Sistemica.

A) Para llegar al Dx de este paciente que método de exploracion utilizaria:R: laringoscopia indirecta o endoscopia con fibroscopio flexible.

A la EF encuentra una tumoracion blanquecina lisa, en la union de 1/3 medio y anterior de cuerdas vocales.

B) Cual seria su Dx:R: Nódulos laringeos. (En profesiones de la voz, cantante, politico, maestro).

Caso clínico numero 8.Masculino de 45ª con tabaquismo - , con 4ª de evolucion de disfonia, en la endoscopia se encuentra lesión rojizo pediculado.

A) Cual es su Dx:R: Pólipo Laringeo.

Caso clinico Numero 8.Paciente masculino de 28ª, posoperado de Cx abdominal el cual requirió intubacion por siete dias presenta disfonia, laringoscopia indirecta con tumuracion en 1/3 posterior de la cuerda vocal izquierda (característico comisura posterior)

A) Cual seria su Dx:R: Granuloma post-intubación.

Caso clínico numero 9Paciente de tres meses de edad el cual fue de producto termino por via vaginal el cual presenta periodos de estidor laringeo y disfonía con llanto disfonico:

A) Cual es el Dx:R: papiloma laringeo.

Caso clínico numero 10.Paciente masculino de 65ª, tabaquismo una cajetilla al día por 40ª el cual presenta disfonía de 7 meses de evolución en la laringoscopia presenta un tumoración.

A) Cual es tu Dx:R: Cáncer laringeo.

B) Cual es el tratamiento para lesiones laringeas: R: Quitar factores de riesgo de irradiación, terapia antireflujo, terapia de voz, fonocirugia, quirúrgico y medico: Indol-3-carbinol, alfa interferon, acyclovir, MMR.

Nódulos:

Se originan por mal uso y abuso vocal, en los ninos no son candidatos a Cx su tratamiento es terapia de voz ahí es donde se elimina os malos habitos vocales el Tx es quirugico.

Pólipos:

Estas son lesiones unilaterales que se acompañan de vasos sanguíneos que los alimente generalmente, puede ocasionar lesión reactiva en la cuerda vocal lateral afectando la onda de vibración de la mucosa vocal su tratamiento es terapia de voz y fono microcirugía.

Granuloma:

Es una respuesta a la agresión del tejido sano, se asocia a trauma x intubacion, Reflujo faringe-laringeo, tos cronica, abuso y mal uso de las cuerdas vocales, sitio mas frecuente en comisura posterior, afecta a la fonación dependiendo de su localización (importante localización) Su tratamiento es con quitar factores de irritacion con terapia de voz, Botox cirugía, terapia antireflujo.

Papilomatosis laringeo:

Este se ocasional por virus del papiloma humano el cual se puede presentar en dos tipos 1) infancia 2) adulto. Los mas comunes 6, 11, 16 y 18. En la presentacion 1 es mas agresivo y el reflujo es un factor agravante (metaplasia) se relaciona a malignidad los subtipos 16 y18, su tratamiento es quirúrgico y medico el medico se da Indol-3-carbinol, alfa interferon, acyclovir, MMR.Caso


Masculino 2 años con fiebre, estridor, tos perruna.R: Laringotraqueitis

Masculino de 3ª 6hrs evolución con fiebre, sialorrea, estridor inspiratorio epiglotis color cereza con signo del pulgar en Rx lateral.

A) cual es su diagnostico mas probable:R: Epiglotitis.

CUALES SON LAS INFECCIONES QUE AFECTAN LA LARINGE PRODUCIENDO DISFONIA.

Infecciones Agudas: CURP o laringeotraqueitis que esta es una infeccion tipo viral presentando fiebre y tos perruna. Su agente causal es para influenza tipo 1 y 2, influenza Tipo A. presenta signo lapiz, la duracion de esta enfermedad es de 3 a 7 dias y su predomineo d edad es de 1 a 3ª. En cuanto a su tratamiento se humedifica, epinefrina racemica, hidrocortisona.

Traqueitis bacteriana:

Sus manifestaciones clinicas principales es estidor mas secreciones purulentas espumosa, su agente causal es Staf. Aureus y H. Influenza.

Tos ferina:

Su agente etiológico es Bodetella pertusis se da en menores de 6 meses y adultos presentando tos paroxistica mas fiebre, su tratamiento es 14 días con eritromicina 50mg/kg/dia.

Tuberculosis:

Es una enfermedad grnulomatosa muy comun en laringe su sito mas comun es en la comisura posterior, los pacientes con este padecimiento presentan disfonia, odinofonia intergral, puede aparentar un carcino – Tx medico isoniazida, etambutol, rifampicina.

Histoplasmosis:

Es causado por micoplasma (heces de pajaron y murcielagos). Inhalación con microcalcificaciones pulmonares. Su tratamiento de eleccion es con afotericina B,

Blastomicosis se da de tratamento anfotericina B,

Criptocococcis su tratamiento es anfotericina B. diseminación hematógena afectando con mayor frec. SNC.

Coccidiodiomicosis: Tx anfotericina B disfonía

Candidiasis. Uso de antibióticos de amplio espectro, esteroides inhalados, causa disfonía, puede confundirse con cáncer.

CASO CLINICO

Paciente fem 4 años sin antecedentes, 48 hrs de evolución con ronorrea hialina, obstrucción nasal, tos, hipertermia de 37.5 CExploracion: Rinorrea hialina, mucosa nasal congestiva, hiperemica, faringe congestiva hiperemica, cuello y otoscopia normal.

Sinusitis:

En la rinofarinfitis auguda viral no hay rinorrea purulenta, su tratamiento es con antibioticos, descongensionaste nasales, lavados nasales y mucoliticos. Su agente causal mas frecuente es Estreptococcus pneumonae su tratamiento es Amoxicilina. La complicacion mas frecuente de esta patologia es orbitaria. Dolor o plenitud facial ubicación nasal, rinorrea purulenta, edema e hiperemia de la mucosa, descarga retronasal. Esta se flasifica en sinusitis aguda es de 4 semanas, sinusitis subaguda de 4-12 semanas, sinusitis aguda recurrente 4 episodios anuales sin sintomas entre episodios, sinusitis cronica mayo de 12 semanas.

Rinusitis Cronica:Los agente causales son vellonela petococcus que son anareobios y gram -, e su cuadro agudo se encuentra rinorrea, congestion nasal, descarga retronsalas, dolor facial o dental, tos, predomieno al dormir.

INMUNOLOGIA

1. Cual de las celulas pertenece al sistema innato?

R= Celula NK

*El Timo es de tamaño mayor a la silueta cardiaca*El bazo principal organo productor de celulas inmune*La celula plasmatica produce enfermedades tmb.*Respuesta humoral mediada por Ac, respuesta inmunologica celular es mediada por linfocitos B y T*La respuesta inmune se divide en 2: Respuesta Especifica Adquirida y Respuesta Inespecifica Innata

HUMORAL CelularEspecifica Adquirida Anticuerpos linf T y linf B

Inespecifica Innata Complemento macrofagon, PNM, NK

*TLR receptores tipo tolls, reconoce a leucos de origen de carbohidratos y de lipidos

2. Que cell de sistema inmune tiene en su membrana moleculas de inmunoglobulina?

R= Los linfocitos B.

*Anticuerpos son los ke dan especificidad en linf B

Linf B tienen inmunoglobulina y CD 19 y CD 20,

Linf T son CD3 (cooperadores)

Los CD4 son la llave de entrada a virus de SIDA por su proteina P150

3. Celulas efetoras en inmunidad celular encargadas de lisar celulas extrañas o infectadas por virus:

R=Linfocitos CD8 (citotoxicos, citoliticos)

Moleculas de clase 1 : LHA1, LHA2, HLA (antigeno leucocitario humano)

4. Las celulas T CD8 reconoce al antigeno cuando esta asociado a una de las sig moleculas:

R=Moleculas clase I.

*Control de la respuesta inmune: MHC = Major Histocompatibily complex

DP, DQ,DR moleculas de sistema inmune para….

Donde se expresan las cell TCD8(a kienes puede destruir) : piel, musc liso y estriado..etc de all cel nucleadas incluyendo neuronas

Las CD4 (cell T) : en cell presentadoras de antigeno: macrofacos y celulas dendriticas

5. La inmunoglobulina ke atraviesa la placenta:

R=IgG (debe encontrarse los mismo niveles en cordon ke en suero de madre) (200mg de IgM en neonato sig infeccion congenita)

6. La inmunoglobulina que es mas abundante en secreciones biologicas:

R=IgA (la secretora, no la monomerica ke circula en sangre venosa. Tiene propiedades unicas, ubicada en calostro humano, en leche, provee inmunidad contra infecc ke madre tiene inmunidad, ademas, esta proteina secretora provee adhesividad muy densa y se elimina con las bact por heces)

7. La inmunoglobulina que se incrementa en padecimientos alergicos:

R=IgE (tambien en procesos parasitarios. Incluso pueden salir niveles normales)

8. La inmunoglobulina mas efectiva para activar del sistema del complemento por la via clasica es:

R=IgM (pentamero, una sola molecula activa a 3cells del comlemento,es un markador de infeccion activa,)

9. La inmunoglubulina predominante en la respuesta inmune secundaria

R=IgG

10. Son prot solubles producidas por diferentes estirpes celulares, regulas el desarrollo celular asi como la activacion de las celulas inmunes:

R=Citocinas

11. Los linf T CD4 se dividen en TH1 y TH2 de acuerdo al patron de citocinas ke producen Cual de los ejemplos corresponde a fenotipo TH1:

R=IL-2 e interferon gamma (INF y)

Citocinas:

Estimulan division cell y la inhiben, inducen apoptosis, promotores de la inflamacion,

INMUNODEF PRIMARIAS.La inmunidad no funciona por defecto intrínseco de uno o mas de los componentes del sist inmune.

Celulas B son 50% eficaces y de respuesta inmune, por lo tanto una deficiencia del sistema de respuesta de células B recaen en catastrófica enfermedad.

12. Preg-Cual de los siguientes datos hace sospechar de enf por inmunodeficienciaR=Infecciones recurrentes

Signos de alarma:Incapacidad del niño pa crecer o ganar pesoHistoria fam de inmunodefNecesidad de usar Ab IV2 o mas infecciones profundas/sistémicas gravesCandidiasis oral y/o cutánea persistente después del añoInfecciones recurrentes en piel y/o órganos internos2 o mas neumonías al año2 o mas meses con Ab sin resultados2 o mas infecciones en senos paranasales en menos del año

13. Preg-Cual de las sig inmunodeficiencias se presenta con mayor frec?R=Deficiencia selectiva de IgA(def humoral,incidencia de 1/10000, de IgA 1/600, y el 80% de estas son asintomaticas

Manifestaciones clínicas:Infecc senopulmonares crónicas, bronquitis crónica, neumonía recurrente, diarrea crónica, alergia,

Caso1- lact masc de 18meses con infecc senopulmonares recurrentes por estrepto y haemophilus, hospitalizado por neumonía, en sangre periférica no se encontraron células CD19+,

A) cual es el Dx:Agammaglubulinemia ligada a X (XLA).

Existe hipogammaglubulinemia transitoria de la infancia, es en varones de 5-9meses, presenta conjuntivitis, sinusitis y neumonía. Gingivitis,perdida de dientes, sx de mala-absorcion (guardia lambdia), ausencia de ganglios linfáticos y ausencia de linfocitos B. Se solicitan estudios como cuantificación de CD19+ y ver si menor de menor a 250mg/dL, IgG menor a 200mg/dL, y se pide electroforesis de proteínas para ver si esta disminuido, enRx no se observa tejido linfoide.

14. Preg-Cual es el defecto en esta inmunodef XLA?R=Deficiencia de tirocina cinasa de linf B (BPK)

La def de NADPH oxidasa es de los monocitos o neutrofilos para destruir bact

15. Preg-Cual es el Tx de elección para compensar defecto de la producción de anticuerpos:R=Administracion de inmunoglubulinas 200mg/kg/mes IV (además claro de Ab ke ocupe en infecc)

Interferon gamma 60ug/m2 SC era para La enf granulomatosa crónicaTransplante de timo es para Sx de DiGeorge

Caso2- Fem de 38 con antecedente de alergia resp, desde hae 5 años, con infecc recurrentes, con varios internamientos por neumonía, la imagen de electroforesis de

suero sanguíneo es de la paciente y muestra un pico en albumina y disminución de producción de las demás inmunoglubulinas

A) Dx de la paciente:Tiene Inmunodeficiencia común variable (es mas en edad adulta)

La inmunodef común variable Es la inmunodeficiencia selectiva de IgA, es autoinmunidad y es riesgo para linfomas

Caso2- Neonato de 1 mes de vida, con Cscs secundarias a hipocalcemia, con dismorfias fasciales,(hipertelorismo, boca en forma de pescado, implant baja de orejas, espina bífida y comunicación interventricular)

A) Su dx: Sx de DiGeorge (por defecto en desarrollo de 3ª y 4ª bolsa faringea) con cianosis, Cscs sutiles, chupa dedo

Sx de Williams Beuren: retardo mental, y cursan con hipercalcemia.

Caso3- Masc de 14 años, con infecc recurrente por hongo, con lesiones dérmicas eritematosas con formación de pekeñas escamas, y placas blankecinas en mucosa oral, con adm de itraconazol mejora,

A) Que inmunodef presenta?: Candidiasis mucocutanea cronica

Caso 4- Masc de 19meses ke presenta dermatitis micotica generalizada por C albicans, infecc piógenas recurrentes, a la EF no se palpa ganglios ni bazo. Neutros 95%, linfos 1%, monocitos 4%

A) Que inmunodeficiencia tiene : Inmunodeficiencia grave

Tiene predominio de neutrofilos por ke kasi no hay linfocitos,Sx de Kostman afectaa linfocitos y a neutrofilos.

Caso 5- Lactante fem de 2 a, con dificultad para gatear, dilatación de vaso sanguíneo de pekeño diámetro,evidentes particularmente en esclerotica, recurrentes infecc senopulmonares, el nivel serico de IgA se encuentra disminuido.

A) Estos son datos compatibles con: Atexia-TelangiectasiaEnf autosomica recesiva caracterizada por desarrollo progresivo de ataxia cerebelar, telangiectasia oculo-cutanea e inmunodeficiencia. El dx se realiza por clínica por inmunólogo con labs de linfopenia, dism T y B, dism IgA, IgG2, aumento alpha fetoprot y presencia de Ac vs IgA, IgG

Caso 6- Pac de 4ª, con infecc recurrentes, eccema y lesiones petequiales en cara, en BH plaketopenia con plaq pekeñas

A) Cual es el Dx: Sx de Wiskott-AldrichEnf que afecta a linf T y B, la palquetopenia conlleva a sangrado

16. Preg-Cuales de las características sig, son compatibles con el Dx de enf granulomatosa crónicaR= Linfadenitis supurativa, hepatoesplenomegalia.

Lesion o deficiencia de las células fagociticas, con agentes etiológicos stafilococo aureus, salmonella y pseudomonas aspergillus. Se encuentra infecciones en piel, y

senopulmonares, tmb abscesos cutáneos, NADPHoxidasa es el ke falta en estas enf de def fagociticasChediak-Higashi enf con defecto fagocitico con otras caract como piel y cabello claro a pesar de familia con cabello negro.

El primer examen es BHC con diferencial en un paciente con sospecha de inmunodeficiencia.En 50% de casos puede resultar en rangos normales, 30% es solo alergia, 10% tiene enf no inmunológica como tal, y 10% si padece con inmunodef.

Displasisas eskeleticas, asplenia congénita. Son inmunodef sec hereditarias

17. Preg-Una inmunodef, sec con anomalía cromosómica, con disfunción fagocitica, autoanticuerpos y frec aumentada de neoplasia linforreticular se obseva enR=Sx de Langdon Down (trisomia 21)

Tienen suceptibilidad aumentada a infecc GI y resp, disfunción fagocitica en neutros y monocitos, inmunidad celular alterada a nivel NK y linf T, inmunidad humoral generalmente se encuentra normal, frc aumentada en neoplasias, en menores de 3años leucemia megacarioblastica aguda y mayores de 3 leucemia linfoblastica y no linfoblastica aguda, frecuencia aumentada de autoanticuerpos.

Enf Metabolicas: DM, Sx nofrotico, IRC/ uremia, y enteropatías con perdida de proteinas

18. Preg-La función motora inmunológica disminuida en DM2 es:R= Fagocitica

*A mayor gravedad de enfermedad concomitante mayor la afeccion del sistema inmunologico* Inmunodef en DM presenta aumento de infecc de piel y vías urinarias, resp inflam alterada, dism en capacidad fagocitica y de lisar a bact, dism de respa quimiotaxis

19. Preg-En insuf renal, la func disminuida es:R=Celular (solo se sabe ke el grado celular es controlada por este organo)

Defecto global en granulocitos neutrofilos, inmunidad humoral casi normal, la celular muy alterada, infecc en pulmon piel, int y vías urinarias causan de muerte en uremia, la duración y la gravedad de la uremia determinan el grado de disfunción inmune

La ID en infecc; sospechar en infecc crónicas, la Tb es causa importante de ID secundaria, la malaria es asimismo una causa importante de inmunodef sec en niños

La ID e infecc virales; sarampión causa inmunodef celular y humoral transitorias, herpes virus dan ID a nivel celular, en producc de citocinas y func de cell NK

20. Preg-Una esplenectomía electiva es indicación de:R=Vacunacion contra Haemophylus influenzae(Por ke es una bact encapsulada y sin el bazo la respuesta inmune no es tan protectora).

ID y esplenectomía: los niños están en mayor riesgo de infecc fatal post-esplenectomia, morbi y morti aumentada por bact encapsuladas, indicación de vacunación especifica, defecto de filtración, producción de IgM

ID por trauma térmico: La ID es proporsional al daño tisular, las barreras naturales están destruidas, func fagocitica esta destruida, los niveles (de componentes) C3 y C4 bajan durante la semana siguiente al trauma térmico, linfopenia transitoria con recuperación rápida.

ID por agentes inmunosupresores; radiación ionizante, globulina anti-linfocitaira, corticosteroides, ciclosporina A (tacrolimusm), ciclofosfamida (metotrexato), fenitoina

La causa de inmunodef secundaria en la Nutricion deficiente, desnutrición energico-proteica(la otra es por def de microelementos), def de hierro, vit A, etc

ID por Desnutricion, es mas acentuada en niños y ancianos, la infecc y desnutrición están íntimamente ligados y cada unoagrava el otro.Se manifiesta la hipoplasia timica, dism de linfos en tej linfoide, reducc en resp a hipersensibilidad retardada, producc def de hormonas timicas,

21. Preg-La desnutrición tiene impacto en inmunidad humoral, principalmente en:R=Produccion de IgA.

Def de Hierro no permite a neutrofilos fagocitarLa ausencia de ingesta de alt relativamente rápida y el exceso de micronutriente provoca dism en la respuesta inmune.

22. Preg-La def de Zinc impacta a sist inmune provocando:R=Baja producción de citocinas

El Zinc interviene en func de enzimas reguladoras, su def da bajo nivel de timulina, da linfopenia, disminuye act de NKy Tc, dism de estallido resp y act fagociticasLa def de micronutrimentos no es rara, y su prevalencia es:Zn 19% en población anciana, Vit C 16% para rep de heridas, Hierro 14%, Vit D 12%

Eval de lab : prueba de NBT, func del complemento CH-50, intradermorreacciones en caso necesario, valores de IgG,IgM,IgA, cuenta de subgrupos celulares por citometria de flujo, BHC ß

Eval especificas: Determ de IgE, determ subclases IgG, numero y finc de cell NK, resp a anticuerpos específicos,

INMUNODX DE VIH/SIDA.

Antecedentes: violación, multipes parejas, protección?, transfusiones, drogas iv,

23. Preg-Cual es la prueba inicial para infecc de VIH(en base a costo y alta sensibilidad)R=ELISA para anticuerpo

I Pruebas iniciales: ELISA y pruebas rapidasII Pruebas confirmatorias Western Blot (inmunoelectrotransferencia)

III Pruebas especificas (determ componentes del virus, las demás buscan Ac) Antigenos virales, RNA viral, cultivo viral

24. Preg-Con la prueba de western Blot se identifica la presencia de:R=Anticuerpos contra proteínas

Es positivo cuando es positivo: Debe tener al menos 2 bandas contra gp 120/160,p24, gp41

25. Preg-La seroconversión en la infecc para VIH se lleva a cabo entre?R= de 4-12 semanas

Periodo de ventana es el tiempo entre contacto con VIH y producc de Ac, de 2 a 16 semanas

Falsas positivas en elisaEnf autoinmunes, mieloma multiple, hepatitis alcoholica, cirrosis biliar primaria, vacunación reciente vs virus de la influenza, pruebas para sífilis positivas, transferencia pasiva de anticuerpos.Es positiva cuando: NOM dice: 2 resultados positivos de pruebas diferentes mas western blot positivo, 2 resultados positivos mas datos clínicos de infección, una prueba especifica positivaEs negativa cuando: Prueba negativa y no hay antecedentes, Resultado western blot o una prueba especifica en negativaEn probables: Repetir Western blot en 3 meses.Identificar linf T CD4 en la circulacion

26. Preg-La prueba de carga viral cuantifica:R= RNA viral por mL/sangre

Examn de carga viral es cuantitativo, determ cantidad de RNA en sangre, predice progresión de enf, dtermina inicio de terapia anti-viral, monitoreo antiviral, riesgo de transmisión de madre a feto:

27. Preg-El numero NL de linfocitos CD4 en sangre periférica es de R= 600 a 1200mm3.

REUMA.Caso1.Mujer de 38ª, con poliartralgias como antecedente de 4 meses, con fiebre y disnea de 2 dias de evolucion, FR 24, FC 108, TA 150/90, 38.5 Temp. SaTO2 94%, EF con mucosas palidas, torax con bases hipoaereadas, matidez a la percusión, ruidos cardiacos aumentados, con S3, abdomen asignologico, MT con aumento de volumen, aum de temp local, dolor y limitación de muñecas y hombros, (artritis), MP dermatosis violacias macular con patrón geográfico, nopruriginosa, no dolorosa. Hay edema limitado a region intrermaleolar bilateral con Godette ++ Labs. Hb 8.5, leucos 3400, plq 160000, cr 1.4, colesterol 169, Bi 3.2, Bd 0.5, DHL 1200. Na 133 K 4.1 Cloro 92. EGO color paja, proteinas 1.5, glucosa +, cetonas +, nitritos-, biliirrubinas +, cilindros hialinos, eritrocitos 13-15 por campo, bacterias -. ECG Taquicadia sinusa; no cambios afudos ST.

A) Sx clínico ke puede estar asociado por los hallazgos clínicos y paraclinicos en esta paciente y ke herramienta ayuda a DX:R=Sx Nefritico – Biopsia Renal

B) Cual es su Dx clínico mas probable de la paciente:R=Lupus Eritematoso Generalizado

Cuatro o ma de 11 apoyan el diagnostico:1. Eritema malar2. Lupus disocide3. Fotosensibilidad4. Ulceras orales5. Artritits6. Serositis7. Afeccion renal8. Alteraciones neurológicas9. Trastornos hematológico10. Alteración inmunológica11. Ac. antinucleares

B) Cual seria el mecanismo patogénico que pudiera contribuir a la enfermedad de esta paciente:R=Formacion de complejos Inmunes

C) Cual de los sig autoanticuerpos son altamente específicos para Dx probable:R=Anti DNAds (de doble cadena) 1:80 es positivo mas de 90% de especificidad para LES(Anti CCP es para artritis)

D) Que Tx elegiría en base a Dx señalado:R=Prednisona a dosis altas Dosis bajas=5-15mg/diaDosis intermedias 20-45mg/diaDosis altas 45-60mg/dia

Criterios para lupus:-Eritema malar, Lupus discoide, Fotosensibilidad, Ulceras orales, Atritis, Serositis,Afeccion renal (aumento en dep de prot en 24hrs), Alteracion Neurologica (Cefalea, convulsiones, hemiplejia), Transtorno Hematologico (linfopenia, anemia hemolitica), Alteracion Inmunologica (autoanticuerpos), Anticuerpos Antinucleares

*4 o mas de los 11 apoyan al Dx.*Altos títulos de Anti-ds DNA es 90 % de especificidad a LESDX confirmatorio por ANA por Hep2*Lupus leve: Dosis bajas de prednisona. Esteroides tópicos. Antipalúdicos(cloroquina e hidroxicloroquina). Protector solar*Lupus Moderado: Dosis intermedias. AINES. Esteroides intralesionales (metotrexate). Citotoxicos.*Dosis altas a LES: Compromiso neurológico central. Neuropatia lupica. Anemia hemolotoca. Purpura Trombocitopenica. Vasculitis cutánea severa. Neumonitis y/o miocarditis

Citotoxicos: aziatropina, Ciclofosfamida

Caso2.Mujer de 43ª, con lesiones cutáneas, fatiga, poliartritis en articulaciones interfalangicas proximales, muñeca y rodilla, hace un mes se percata de dermatosis descamativa en cara, pechos y brazos al regresar de playa, EF revela dolor y aumento de volumen articular en interfalangicas en muñecas, rodillas izq, labs con VSG 28, anticuerpos antinucleares 1:160, patrón moteado, anti Ro positivo, anti La neg, Ac anti DNA doble cadena neg

A) Cual seria el Dx mas probable:R=Lupus eritematoso generalizado

B) Los factores etiopatogenicos en este paciente:R= Formacion de complejos inmune

*Las pruebas serológicas para el Dx son: AANPanel de Ac DNA-SMAntiRo(positivo en lupus cutáneo subagudo, en lupus neonatal o sx de sjoren ), AntiLa. Complemento hemolítico. VDRL. Anticardiolipinas.

Prueba de COOMBS

C) Cual es el Tx indicado en esta paciente:R=Hidroxicloroquina

*Cloroquina: de acción inmunológica, absorción UV, Actividad antiproliferativa*Hidroxicloroquina: Efecto antiinflamatorio, acción hormonal, disminuye colesterol y al LDL 15-20%

D) Como monitorizaría el tratamiento indicado en esta paciente:R=Revisión oftalmológica semestral (se pueden agregar depósitos de hidroxicloroquina en FO)

Ciclofosfamida puede provocar cistitis hemorrágicaAINES.. sangrado GI

Caso3.

Fem de 50ª, con 2 meses de evolucion con rigidez matutina, dolor e inflamación en manos y muñecas, fatiga, rigidez en manos de mas de 1hr, dificultad para abrochar botones y para escribir, presenta involucro de todas las articulaciones de manera simétrica, niega antecedentes, a la EF flogosis en articulascion MCF, IFP Bilaterales, munecas. Su hemoglobina es de 10, VSG 50 y factor reumatoide de 70.

A) Según lo descrito que enfermedad seria la mas probable:R=Artritis reumatoide

B) Cual seria el mejor dato paraclínico en el Dx:R=Anticuerpos anti-CCP. ( Ac peptidocitricitrulado)

*Anti CCP (70% en AR y 5% en controles) pueden preceder al inicio de los síntomas de AR por varios años.En AR temprana 54% entre AR seropositiva.Artropatia de Jaccoud se ve en lupus, son subluxaciones sin erosiones

C) Que cambios radiológicos se esperan en AR:R=Osteopenia yuxtaarticular

Erosiones en sacabocado=GotaSubluxaciones sin erosion (Artropatia de Jacob) se ve en LUPUS

*Los cambios en RX son: Aumento de volumen de tejidos blandos, fusiforme y generalmente simetrico, osteopenia yuxta articular, disminución simétrica de espacio articular, erosiones marginales de hueso cortical.

D) Tx para resolver sus sintomas:R=Metrotexato (inductor de remision)

E) Que complicaciones frecuentes aparecen con el Tx adecuado en este paciente:R= Ulceras orales (afecta medula osea y causa muerte por mal uso, reduce Acido fólico, anemia, leucopenia, trombocitopenia, a cirrosis hepática a funciones hepáticas alteradas)

Caso 4.Fem de 45ª, artralgias, artritis en codo, muñecas, MCF, IFP, tobillos, rigidez de 3 hrs, fatiga a 4hrs de levantarse y dolor nocturno, sequedad de ojos y boca. A la EF se encuentra aumento de volumen, doloroso, calor local en codos, muñecas, MCF, IFP, rodillas y tobillos, con fuerza prensil disminuida.

A) El dx es:R=Artritis reumatoide

B) Los exámenes solicitados son:R=Factor reumatoide, velocidad de sedimentación globular

C) El Tx mas aconsejable es:R=Antiinflamatorios + Metotrexate

D) El control de laboratorio del Tx seria:R=Biometria hematica mensual, pruebas de función hepático trimestrales

*Criterios de ACR para clasif de la AR del871. Rigidez matutina mayor a 1hr2. Artritis de 3 o mas areas articulares

3. Artritis de las articulaciones de las manos4. Artritis simetrica5. Nodulos reumatoides (no siempre)6. Factor reumatoide sérico7. Cambios Radiograficos

--Con 4 es positivo—

Causas de FR +C enfermedades crónicas, EPOC, Enf. HepáticasR artritis reumatoide 70%O tras enfermedades reumatológicas (LUPUS, Sjogren, )Neoplasias (Linfomas, Luecemias)Infecciones (hepatitis, HIV,coccidiodiomicosis)Crioglobulinas

Caso 5.Una fem de 24 a, con dolor y rigidez lumbar, en mañanas, estos sintomas se han ido agravando en los ultimos 5 meses. EF limitación de flexion de columna, VSG de 37 y HLA B27 Positivo.

A) Cual seria el Dx:R=Espondilitis anquilosante

B) Cual de las pruebas se usa como criterios de Dx en enf anterior:R=Presentacion de sacroileitis en Rx AP pélvica

Sacroileitis clasificaciones:I. Esclerosis

II. Erosiones y disminución de espacio articularIII. Calcificaciones “puentes oseos”IV.Anquilosis

C) La mejor opción terapeutica:R=AINES + terapia biológica

Criterios del grupo de estudio europeo de espondiloartropatias:-Dolor espinal inflamatorio o sinovitis periféric(asimétrica o de extremidades inferiores) mas uno de los siguientes:

-Dolor glúteo alternante-Psoriasis-Sacroileitis-Enf inflamatoria intestinal-Entesopatia-Uretritis o cervicitis o diarrea aguda dentro del 1er mes de inicio de la artritis-Historia familiar positiva

Caso 6.Masc de 20ª, con dolor en pulgar izq, y talon derecho, refiere hace 7 meses inicio de volumen difuso del dedo índice derecho, su medico le dijo en ese tiempo que el acido urico era normal y una prueba del antigeno HLA- B27 era negativa. Síntomas desaparecieron después de 6 semanas de Tx con fármacos antiinflam no esteroideos, la EF con dolor a la palpación de fascia plantar, aumento difuso de dedo la BH es normal la velocidad de sedimentacion globular de 19, el factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y anticuerpos HIV son negativos. La radiogrfia de torax normal.

A) El Dx mas probable:R= espondiloartropatia indiferenciada

B) Cual es el Tx en este paciente:R=AINES Y REPOSO

Para dx de espondiloartropatias seronegativas:Ausencia de factor reumatoide, afección de articulaciones sacroiliacas, patrón típico de afección con artritis predominantemente de miembros inferiores, asociación con HLA B27, dolor lumbar crónico tipo inflamatorio acompañado de rigidez matutina, entesopatias, asociación con uveítis aguda anterior,. Ausencia de nódulos subcutáneos y de otras manifestaciones de AR, significativa predisposición familiar.

Espondlitis anquilosanteArtritis reactivasArtritis psoriasica Artritis asociadas a colitis ulcerativa crónica inespecífica y enf de CrohnArtropatía crónica juvenil asociada a HLA B27 Espondiloartropatias seronegativas indiferenciadas

C) Su etiología se asocia a:R=Asociacion de infección + HLA B27

Caso 7. Masc de 27años, con dolor de espalda, padece de dolor y rigidez desde hace 3 años de evo, exacerban con descanso prolongado, antecedente de ojo izq tratado por oftalmo, dolor en sacroiliacas a la EF, prueba de Schober normal, VSG de 38.

A) Cual de los siguientes es útil para el Dx:R=Radiografía de AP de pelvis

B) Con el paciente referido, cual es su Dx:R=Espondilitis Anquilosante

C) Los factores mas probables que desencadenan la enfermedad:R=Entesopatia

*Criterios modificados de espondilitis anquilosante newyork84Sacroileitis bilateral grado 2-4Sacroileitis unilateral grado 3-4Se considera.

D) Cual seria su abordaje terapeutico:R=AINES y sulfasalazina (medicamento comuesto de sulfa y aspirina y actua donde empieza el problema)

Tratamiento: Sulfasalazina Azulfidina es efectiva a 2-3mg/dia VO

Caso8.Una femenina de 58 años se presenta con historia de 4 años de dolor en cuello, hombro, brazo, codos, manos, espalda, caderas, rodillas y pies. El dolor nunca descansa, y se agrava con act, siente ke las art están aumentadas de volumen, fatiga importante que limita su capacidad para el trabajo, se despierta frecuentemente, y se siente cansada por la mañana, tiene cefalea crónica y diarrea intermitente, antecedentes de prolapso de la valvula mitral y sx de colon irritable. A la EF se encuantra los rangos de de movilidad normal sin inflamacion objetiva. Tiene dolor a la presion sobre musculos trapecios a ambos lados y varias areas de la region para espinal. El resto de la exploracion fisica es normal. El lab. Hemglobina de 12.4, leucos de 6,500, plaquetas 250mil, VSG 18, ANA negativos, factor reumatoide; negtivo.

A) El Dx mas probable:R= Fibromialgia.

B) Que pruebas de lab son importantes para complemento Dx:R=Perfil tiroideo.

Estudios de fibromialgia normales Los ke no: Niveles de sustancia P en liquido cfalorraquideo, niveles séricos de somatomedina C, niveles de triptófano en suero y en LCR, aminoácidos biogénicos en LCR, eje hipotálamo-hipofisis.suprarrenal, flujo sanguíneo talamico y caudado, estudios del sueño, estudios de act neurogenica con termografia infrarroja, act electrodermica y microcirculatoria, ortostatismo

C) El tratamiento inicial:

R=Antidepresivos triciclicos al acostarseAmitriptilina dosis max 70mg (Tryptanol)

D) Son síntomas persistentes en este Dx:R=Depresión.

Se usa tmb los inhibidores selectivos de serotonina, fluoxetina (prozac), sertralina

Caso9.Un fem de 35 a, se keja de dolor difuso y articular de 6 meses de evo, sin rigidez, ni enrojecimiento o aumento de volumen, refiere cefalea intermitente y deficiente calidad de sueño, con completos arcos de movilidad son completos con artralgias en diferentes inserciones de los musculos la EF, VSG 12, anticuerpos nucleares 1:40, HLAB27 positiva, factor reumatoide neg, Rx son normales.

A) Cual es el Dx mas probable:R= Fibromialgia

B) Los siguientes constituyen el tx para el paciente:R=Antidepresivos tricíclicos

C) Cual seria el mecanismo fisiopatologico:R=Existe exceso de producción de sustancia P

Caso10.

Fem de 4ª, con fiebre diaria, de 40, anorexia y aumento de volumen en codo, con 3 semanas de duración, EF con linfadenopatia cervical y axilar, hepatoesplenomegalia, codo doloroso, VSG 120, Rx de codo muestra elevación periostica de cubita y de radio.

A) El Dx mas probable es:R= Artritis reumatoide juvenil de inicio sistémico

B) Cual seria el mejor abordaje diagnostico en este caso:R=Descartar otras patologías

C) Cual seria el Tx según el dx:R=

Caso11.

Fem 7 años, con cuadro de poliartritis migratoria de 6 meses de evo, con fiebre, rash maculopapular y adenopatías, faringoamigdalitis de repeticion

A) Cual es el Tx:R=Metotrexate

Caso12.

Fem de 6 con cuadro febril de 1 semana de evo, con artritis de rodilla izq, con incapacidad para deambula. Su madre refiere ke presento cuadro diarreico de semanas previas, niega otras manifestaciones y EF normales.

A) El Dx mas probable:R=Artritis séptica.

B) Cua es el método Dx:R=Antrocentésis (aspecto purulento, recuento celular 50000, (200 es NL, 200-2000 en trauma) y Gram positivo en 50-75%)

C) Que terapéutica es la indicada:R=Antibioticoterapia

Caso13.

Fem 10ª con artritis de rodilla der y tobillo izq, de 6 meses de evo, no presneta adenopatias, ni lesiones cutaneas. Fiebre ocasional, antiestreptolisinas de 1:600, factor reumatoide neg y Ac antinucleares positivos 1:160.

A) Con estos dato cual es el Dx mas probable:R=Artritis reumatoide juvenil.

B) Caul es el Tx:R=AINES y Cloroquina.

C) Dentro dek seguimiento es importante:R=Monitoreo ocular cada 6 meses

Caso Clinico 14.

Masc de 47 años, trabajador de contrucc, artritis de rodilla izq, con analgésicos y aines de 10 años de evolución, no baja de peso de 100kg, talla 1.58, las Rx muestra desviación en varo de rodilla izq con degeneración predominante de compartimiento articular interno.

A) El Dx:R=Osteoartritis

Es dolor articular no inflam, rigidez matutina menor a 30min, hay crepitación, limitación para mov, inflamación local leve, derrame articular leveEs mas afectadas las manos(interfalangicas distal), rodillas, coxofemorales, lumbar y cervical, pies (juanetes), OsteoArtritis generalizada.Se da: Acetaminofen, AINE, dextropropoxifeno.

B) La mejor opción de Tx:R=Acetaminofen

C) Que factores etiopatogenicos contribuyen a desarrollo de la enfermedad:R=Sobrepeso

Caso 15.

Masc de 72 añños, con dolor art progresivo de 3 años de evo de cadera rodilla y espalda, , rigidez de 20 min, dolor afecta sct diarias, sx por ulcera péptica, crecimiento oseo en articulaciones interfalangicas distales, con dim de rotación interna de cadera, crepitación de ambas rodillas y un pequeño derrame de rodilla izq.

A) Su Dx:R= Osteoartrosis

B) Tx inicial:R= Acetaminofen

C) Caracteristicas patológicas existen en el paciente:R=Adelgazamiento y reblandecimiento del cartílago articular.

Caso 16.Fem de 47 a, con inflam IF distal 2 semas de evo, sin trauma, cada vez mas doloroso, usa paracetamol, hidroclorotiazida para HAS, sin rigidez ni fiebre, habitus NL, sus dedos inflamados y liq fluctuante, al movimiento le duele, se cadera izquierda a la movilización se limita, BH NL, VSG NL, factor reuma neg, RX aumento de tejido blando donde esta inflamado, la punción se observa pocos leucos, sin cristales y cultivo sin bacterias.

A) Su Dx:R=Osteoartrosis

B) Terapia a indicar:R=AINE

C) Que otra terapia se agrega:R=Glucosamina

Placa de Rx en LES se encuentra normalBiobsia renal de LES se encuentra Glomerulonefritis proliferativa difusaAzulfidina a espondilitis ankilosanteLabs normales enfibromialgias

Pregabalina y analgésicos opiáceos para fibromialgias

ARTRITIS SEPTICA

CAUSA COMUN DE INFECCION EN ADUTLOS JOVENES…. NEISERIA GONORREA

INMUNODEPRIMIDOS: S. AUREUS

ANCIANOS: PSEUDOMONAS

NIÑOS: S. AUREUS

ESTEROIDES EN AR

1. USO PREVIO2. INDICACION SOCIAL (REGRESAR PRONTO AL

TRABAJO)3. INDICACION PUENTE ( MIENTRAS INICIA EL

EFECTO DE LOS INDUCTORES)4. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES5. ULTIMO RECURSO

OSTEOARTRITIS

Dolor articular no inflamatorio, cede con el reposo.Rigidez menos de 30 minLimitación de movimientos:-Derrame articular (leve)- Inflamación local (leve)CrepitacionArticulaciones más afectadas:Manos (IDF, IFP, Primera CMC)RodillasCoxofemoralesCllumna lumbar/cervicalPies ( 1ra TMT)OA generalizada 3 o más grupos articulares

Artritis juvenil variedad sistémica= Enfermedad de Still

Tx AINES E INDUCTOR (CLOROQUINA) METROTEXATEETANERCEP, RITUXIMAB TNF

NEUROLOGIA:

1-Cuales son las manifestaciones clinicas de Hemorragia subaranoidea:R: Cefalea intesa (piedra angular), datos meningeos.

2-Cual es la etiologia mas frecuente de hemorragia subaracnoidea:R: Ruptura de aneurisma intracraneal de la arteria comunicante anterior.

3-Cual es el estudio indicado en primera opcion:R: RMN de cerebro con difusion y postangiografia cerebral.

4-Cual es el periodo de ventana para trombosis intra-arterial:R: 6 a 8 hrs.

5-Cual es el periodo de ventana para trombosis intra-venosa:R: < de tres horas.

6-Que escala es de mayor utilidad para valorar el estado neurologico del paciente con hemorragia subaracnoide:R: Escala NIHSS. (Valoracion motora, verbal, vestibulo cerebelosa y lenguaje).

Casi clinico numero 1:

Masc de 37ª sin antecedentes medicos de importancia quien inicio ayer con crisis parciales simples focalizados a miembro superior derecho de dos min de duracion, refiere que hace cuatro meses presenta cefalea Holocraneal, acompanado devomito en diferentes ocasiones ademas de emiparecia derecha.

A) Cual es el probable Dx:R: Glioma de bajo grado (tumoracion priparia comun en adultos jovenes, evoluciona rapidamente, dan hipertension intracaneal, ocaciona crisis convulsivas y deterioro neurologico progresivo).

B) Estudio de eleccion para definir Dx:R: RMN de cerebro con medio de contraste (determina extension de lesion, se delimita mas el area de la lesion y el contraste es parametro indirecto para malignidad de la lesion).

C) En caso de que el paciente presente deterioro neurologico que postura terapeutica tomaria: R: Craneotomia y evacuacion de la lesion.

Caso clinico numero 2:

Masc. De 37ª politraumatizado sin respuesta verbal extiende al estimulo doloroso (deserebracion) sin apertura palpebral, anisocoria, con midriasis derecha, T/A de 150/90 FC 54Xmin con respiracion de chain stokes.

A) Que escala neurologica se utiliza:Escala coma de glasglow.

B) Cual es la lesion itracraneal que se encuantra con mayor frecencia en un paciente como este con TCE severo:R: El hematoma subdural (el hematoma epidural es el segundo mas frecuente, Hemorragia subaracnoidea es la tercera, el hematoma intercerebral representa la 4ta y Contusiones cerebrales es la quinta en TCE severo).

C) La urgencia mas emergente en Tx quirurgico es:R= Hematoma epidural

D) Cual es el valor neurologico de este paciente?:R=4pts

E) Cual es el estudio de Dx para este caso:R= TAC de Craneo (por la velocidad del estudio, y capacidad de diferenciar sangre con tejido)

F) El eco doppler transcraneal es un buen metodo de seguimiento en pacientes con trauma craneal:R= para la evaluacion del vasoespasmo post-traumatico.

7.- Que evalua la escala de White-Panjaice: R= Para pacientes con inestabilidad de columna cervical con trauma raquideo

8- Datos patognomonicos de fistula carotida-cavernosa: R= Exoftalmos, palpebrosis pulsátil, sopla y sangra, el ojo se encuentra paralizado

Caso clinico numero 3:

Femenino de 7 años, con cefalea de 2 meses de evolucion, marcha ataxica, somnolienta, 2 episodios de vomito, marcha ataxica, quejumbrosa, ataxia truncal, y nistagmos,

A) Cual es es el Dx topografico en base al cuadro clinico:R= Cerebelo

B) Cual es el Dx etiologico por cuadro clinico:R=Meduloblastoma cerebeloso (tumor frecuente en niños, es el 35% de tumores en fosa posterior, son pacientes de carácter dulce)

C) Cual es la opcion de Tx:R= Reseccion de tumor y colocacion de DVP y Tx complementario con Radioterapia

Caso clinico No.4

Masc de 27años, politraumatizado desde hace 6 hrs, con cuadriplejia inmediata, se realiza inmovilizacion cervical, solo eleva hombros, presenta priapismo, con FC56, TA de 90/40, se encuentra nivel sensitivo en el hombro por cara externa, sin tono anal:

A) Cual es la causa de hipotension en el paciente:R= Choque medular (hipotension con bradicardia y trauma raquimedular que provoca perdida de tono vascular)

B) Cual es el manejo del estado hemodinamico:R=Vasopresores (por perdida de tono)

C) Cual es el nivel medular afectado por el paciente:R=C5 (Ya que corresponde a deltoides, ademas a las lesiones respiratorias ya que se debe a afectacion del origen del nervio frenico)

10-Cual es el tumor primario mas frecuente en SNC:R= Glioblastoma multiforme

GLIOMAS

11- Cuales son los estadios del astrocitoma:R- Grado I: Astrocitoma pilocitico juvenil Grado II: Astrocitoma difuso Grado III: Astrocitoma anaplasico Grado IV: Glioblastoma multiforme (es el más frecuente. Es la maxima expresion de anaplasia entre tumores gliales y supone el 40% de los tumores intracraneales)

12- Cuales son las caracteristicas del Glioblastoma multiforme:R= Intenso pleomorfismo, mitosis frecuentes, zonas de necrosis, proliferacion endotelial y es de mal pronostico de vida de 6 meses a año y medio.13- Cual es el estudio de eleccion para el diagnostico de gliomas:R= TAC y RM

14: Cual es el Tx de eleccion:R= Reseccion total (con RT y QT aumentan supervivencia)

15- Cuales son las entidades que reflejan imagen de doble anil en TAC de cráneo:R= Absceso cerebral, Glioblastoma multiforme, metastasis cerebrales multiples y tuberculoma

*Los oligodendrogliomas son los tumores ke se calcifican en hojuelas de maiz, situados en lobulo frontal, las convulsiones se presentan en un 57% en el cuadro clinico, el Dx se realiza por TAC y RM, el Tx es Quirurgico con total reseccion con recidivas.

16- En cuanto a los meningiomas se puede decir que:R- Que se originan de la aracnoides, son benignos esféricos lobulados aderidos a la dura madre tiene un pico frecuente de 50 a 60ª incidencia de 6 por cada 6,000 habitantes, mas frecuentes en mujeres en relación 2 a 1 son mas agresivos en menor de 20ª de edad son 15 a 20% de los tumores intracraneales y su localización se distribuye en parasagital en 65%, en convexidad de 54%, cresta esfenoidal 53%, intraorbital 1%.

17- Cual es el Tx de Adenoma de hipófisis:R- Bromocriptina

*El Shwannoma se presenta en un 70% de los casos, son neurilemomas, afecta el par craneal V y VIII, ocasiona perdida de la audición, vértigos, cefalea y se diferencia del meningioma (20%) en inicio de síntomas auditivos, el Tx es sintomático, con radioterapia y Cirugia.

18.- En relación al quiste epidermoide se puede decir que:R-Su incidencia es de 1%. Se encuentran en ángulos pontocerebeloso, contiene colesterol, queratina, y es recurrente por meningitis aseptica.

19- Cuales son los tumeros infratentoriales en niños:

R: A) meduloblastoma 40% se origina en el techo del cuarto ventrículo en la primera década de la vida la sobrevida a 5ª es 56% y a 10ª 43%. B) Astrocitoma quístico 30% con nodulo mural son laterales se originan en la línea media y son el winston tipo A y B. C) Ependimoma 15% se originan de la línea media pero nace del suelo del cuarto ventrículo es mas benigno y se diferencia del meduloblastoma por RNM. D) Glioma del tallo verde 15% presenta hipertensión intracraneal por hidrocefalia papiledema, hemiparesia y afeccion de pares craneales.

20- Cual es el tumor supratentorial más común en niños:R: Craneofaringioma.

21- En cuanto a cáncer primario de melanoma se puede decir que:R: Que sangra y en ocasiones da hipotensión intracraneal.

Caso clínico Numero 5.

Paciente con tumor hiperevascularisado delimitado en convexidad parasagital en lóbulo temporo parietal derecho:

A) cual es el tumor:R: Meningioma.

B) Cual es su tratamiento de elección:R: Enbolizacion pre quirúrgica, cirugía y radioterapia.

22- Cuales son procesos inflamatorios causales de meningitis:R: Enf. Autoinmune, por traumas, por enfermedades vasculares cerebrales por infección viral, bacteriana, parasitaria.

23- Cual es el origen común de meningitis:R: nasofaringe, oído, senosparanasales, vía hematogena, traumatismo y por solución de continuidad.

24- Cual es clínica de meningitis:R: Ataque al estado general, artralgias mialgias, infección de vías respiratorias, cefalea, nauseas, vomito, fiebre, rigidez de nuca, dolor de espalda, kerning positivo, brudzinski positivo, binda positivo, signos motores (temblos, espasmos y hemiparesia) síntomas sensitivos (hiperestesia, fotofobia e hiperacusia) alteraciones del comportamiento.

25- El Dx de meningitis se realiza por:R: Clinica con presencia de Sx meníngeo, alteración del estado de alerta y Sx febril.

26- Cual es la etiología de meningitis:R: Bacteriana, viral (meningoencefalitis) y parasitaria (neurocisticercosis).

27- Caracteristicas de meningitis viral:

R: Curso clínico benigno, lentamente incidioso, autolimitada, superiodo prodrómico es de uno a 7 dias, el 80% es enterovirus, raramente da convulsiones ausencia de signos meníngeos en un 50%, petequias cutáneas por adenovirus o citomegalovirus.

28- En meningitis bacteriana el PCR se encuentra:R: < a 40mg/litro en 24 a 48hrs (la viral presenta PCR menor de 20mg/litro.

29-Cual es la presión normal del LCR:R: 180cm de O2. (> De 200cm agua).

30- Indicación de punción lumbar: R: Neuroinfecciones, Enfermedades desmielinizandes, enfermedades autoinmunes reumatológicas, sospecha de hemorragia subaracnoidea, hipertensión intracraneal.

31- Contraindicaciones de punción lumbar:R: Hipertension intracraneal con defecto de masa, infección de la vía de abordaje, paciente agitado y hemodinamicamente.

32- Determinacion de LCR:

INICIALMENTE LAS MENINGITIS VIRALES, TB Y FUNGICAS PUEDEN TENER PMN EN LCR.

33- Agentes etiológicos en 80% de los casos en infantes:R: neisseria meningitidis, estreptococo neumonae, haemophilus influenza.

34- Agente etiológico en adultos:R: Neumococo.

35-Cual es el TX para meningitis:R: Dexametasona .4mg/kilo/dia por 4 dias. Ceftriaxona 2gr. Iv cada 12hrs por 7 a 14dias o cefotaxima 2gr. iv cada 4hrs por siete a 14 dias. Vancomicina 1gr iv cada 12hrs por 7 a 14 dias. En niños se da ampicilina dos gramos iv cada 12hrs.

36- Cuales son las complicaciones de meningitis bacteriana:

R: Abscesos epidurales, empiema subdural, absceso cerebral, trombosis de los senos venosos,

Caso clinico No.6

Masc de 60 con HAS,inicia con cefalea lentamente progresiva de 2 semanas de evolución, desde hace 2 dias con letargo y ataque al estado general, la EF con TA de 100/60, FC de 110´minm temp de 38º, FR 20, cardiopulmonar sin compromiso, neurológicamente con somnolencia y signos meníngeos presentes (brudzinski y kerning). Labs con Hb 11, Leucos con neutrofilia de 14K/uL, Gluc 180, Cr 1.6:

A) Cual es el estudio a realizar en primer lugar:R= Tomografia computarizada

B) Presenta TAC normal, con PL citoquimico de 188 celulas, predominio PMN, Gluc 20, Proteinas 45, cual es la etiología mas probable:R= Bacteriana (estreptococo pneumoniae)

C) Si el estudio bacteriano de puncion lumbar no fue reportado, el Tx empirico de elección es:R= Ceftriaxona

D) Despues del tratamiento medico, presenta deterioro neurológico al 4to dia de evolución intrahospitalaria, presenta focalización(debilidad súbita de hemicuerpo derecho), y presenta crisis convulsivas generalizadas, que etiología explicaría este suceso:R= ABSCESOVasculitis (no se administraron esteroides y la arteria se inflamo como sucede en pocos casos de meningitis y tumores cerebrales. El esteroide es solo para reducir el edema vasogenico y no debe administrarse en hemorragias o infarto)

Caso clinico No.7

Masc de 55 años, albañil, presenta caída de altura en su trabajo, se ingresa con TCE, se encuentra somnoliento, con signos estables, con otorragia derecha, pupilas simetricas de 3mm de diámetro y normoreflexicas, sin focalización neurológica, motora o sensitiva, sin signos meníngeos, se egresa y a los 10 dias presenta fiebre, estado confusional y signos meníngeos con rigidez de nuca:

A) Cual es el Dx:R= Meningitis

B) Cual es el tratamiento con antibióticos y una probable fractura en una paciente como este:R=Vancomicina y Ceftazidima

C) Los agentes etiológicos a cubrir son:R= Streptococo pneumoniae y estafilococo aureus

D) El paciente presenta deterioro neurologico a las 12 hrs, con estupor, perdida de la respuesta verbal y movimiento de las extremidades de retiro al dolor, sin localizarlo. En la TAC se observa disminución de volumen de los ventrículos laterales, borramiento de los espacios subaracnoideos corticales y de la base del craneo sin presencia de sangrado intracraneal, que medicamento se indica:R= Manitol. 1-2 DIAS.

ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO

*La Isquemia transitoria: Es el déficit neurológico de causa vascular con recuperación en menos de 24hrs con lesión o sin lesión encefálica.

37- Clasificación de isquemia Transitoria:R: A) Isquemica (80%): Por déficit transitorio o infarto

B) Hemorragica (20%): Por hemorragia intracraneal o subaracnoidea

Clasificacion TOAST Isquemia cerebral

-Aterosclerosis de grandes vasos·Aterotrombosis·Embolia arteria-arteria·Aortoembolismo

-Cardioembolico·Fuentes de riesgo mayor·Fuentes de riesgo menor

-Pequeños vasos·Arterioloesclerosis·microateromas ·CADASIL

-Otras Etiologias·vasculopatia no arterioesclerosa·diseccion·vasculitis·displasia FM·estados protromboticos

-No determinado

*La mortalidad por prevalencia de EVC en Mexico es del 4%

38- Estudio de elección para valoración de EVC:R: La Resonancia Magnetica con difusión en un 48-67% de los casos se identifica la lesión isquémica

39-Son causas de alto riesgo para tromboembolismo:R: Protesis, Fibrilacion auricular, IAM reciente, cardiomiopatía

40- Las hemorragias intracraneal por localización son:R: Subdural y epidural, Parenquimatosa, Subaracnoidea e intraventricular

41: Cual es la causa más frecuente de Hemorragia intracraneal:R: Traumatica (La mas frecuente la Hx subaracnoidea)

42-Las localizaciones más comunes en hemorragia intracraneal traumatica son:R: Ganglios basales 50%, Lobar 20%, Cerebelo 5-8%, Puente 8%, Nucleo caudado 8%, talamica 10-20%

43- Cual es la incidencia de Hemorragia parenquimatosa hipertensa:R: Es entre 45-65años

44-Cuales son las manifestaciones de Hemorragia parenquimatosa hipertensa:R: Hipertension, nauseas, vomitos, reigidez de nuca, crisis convulsivas, déficit neurológico focal, coma.

45- Cuales son las MAV (malformaciones arteriovenosas):R: Angioma cavernoso, Angioma venoso y telangiectasias

Caso clinico No.8.

Femenino de 66ª, con HAS, DM, presenta afasia, debilidad de cara y extremidad superior derecha, parestesias. Los síntomas se resolvieron en 45min, la exploración neurológica es normal a las 2hrs del incidente:

A) Cual es el riesgo de que presente infarto cerebral en las siguientes 48 hrs:R= 5% (y un 11% en 3 meses)

B) Ademas de los laboratorios, que imagenologia solicita:R= IRM T2 EGr, FLAIR, difusión (por que el transitorio no deja huella en TAC)

C) La difusión muestra hiperseñal menor a 15mm en corteza frontal izquierda, cual es el impacto de este hallazgo en la difusion:R= Que el Riesgo de recurrencia del ictus a 90 dias se duplica

D) En urgencias el US carotideo muestra una placa calcificada y estenosis del 60% sin repercusión hemodinámica, el DTC (doppler transcraneal) con velocidades normales pero asimétricas en ACMs (arterias cerebrales medias) y el ECG muestra presencia de onda Q e inversión de onda T, Cuales variables clínicas son frecuentes de recurrencia de AIT :R= Edad mayor a 60 años y hemiparesia con afasia

E) En la evaluación de AIT, que afirmación es falsa:R= La tomografía cerebral es positiva en 40% de eventos isquémicos transitorios

F) Cual es la dosis de aspirina para prevención de infarto cerebral:R: 50-325mg/dia

G) Ademas de antiagregantes plaquetarios en pacientes controlados de HAS yDM, que medicamentos se incluye en el TX de AIT para disminuir la recurrencia de infarto cerebral:

R:Atorvastatina.

46-Cual enunciado es incorrecto en relación a Hemorragia cerebral hipertensiva:R: *ANEURISMAS SACULARES. *Hay microaneurismas de Charcot y Bouchad. *El Tx conservador incluye manejo de HIC (hipertensión). *Craniectomia descompresiva temprana es para mejorar la sobrevida.

47- Es causas de enfermedad vascular cerebral, y produce hemorragia cerebral subaracnoidea:R: Diseccion intracraneal de arteria vertebral

48- Cantidad de neuronas perdidas de acuerdo a tiempo o proceso en infarto cerebral:R: 1200 millones de neuronas por infarto, 120 millones de neuronas por hora, 1.9 millones de neuronas por minuto y 32000 por segundo.

49- Por que razón no debe manipularse la presión intracraneal en la hemorragia cerebral hipertensiva:R: Debido a que la hipertensión mantiene la perfusión al cerebro, una administración de nifedipino que abate el mecanismo puede provocar infarto cerebral.

50-Cual es el periodo de ventana para trombolisis intravenosa:R: De entre 3hrs a 4.5hrs

Caso clinico No.9

Masculino de 49 con antecedentes de hipertensión arterial llega al servicio de urgencias con hemiparesia súbita derecha y afasia de 1.30hr de evolución. TA de 150/95, Glucosa de 230mg/dl, TP/TTP NL, alerta con NIHSS de 8:

A) Cual es el estudio de imagen de primer intencion:R= Tomografia cerebral simple

B) Se realiza la TAC simple y se encuentra borramiento de surcos en el territorio de la ACM izquierda, perdida de la diferenciación sustancia gris-blanca y el signo de la ACM hiperdensa. Al regresar de los estudios de la imagen 2hrs después del ictus. Somnoliento, hemiparesia derecha y afasia. NIHSS de 10. TA en 160/100. Que método de Tx elegiría:R=Trombolisis IV (por el periodo de ventana)

Caso clinico No.10

Masc de 75ª con infarto cerebral de 4.5hrs de evolución del territorio carotideo, somnoliento, con desviación de la mirada conjugada a la derecha, hemiparesia izquierda, transtorno del lenguaje, NIHSS 16, TA 164/110, glicemia 190, se realiza TAC cerebral y se muestran signos tempranos de isquemia cerebral de territorio carotideo derecho:

A) Cual tx es el mas apropiado:R= Trombolisis IA y/o mecánica (por que salió del periodo de ventana)

B) Cual es el sitio de oclusión en la angiografia:

R=Arteria Cerebral Media derechaC) Cual es acertero en respecto a trombolisis intraarterial:

R=Se requiere de equipo multidisciplinario y protocolo para manejo

Caso clinico No.11

Masc de 23 años, con cefalea desde los 12 años en forma de hemicraneal alternantes, pulsatil, con fotofobia y sonofobia, asi como frecuentes nauseas y vomitos, de presentación esporádica al inicio, en los últimos 2 años aumento de 1-2 episodios por semana, frecuentemente el dolor es precedido por flashazos de luz y por luces en forma de zigzag en los campos temporales. El examen físico general y neurológico y una RM fueron normales:

A) Cual es el Dx:R= Migraña con aura

B) Cual es el medicamento indicado en profilaxis de cefaleas:R=Propanolol

C) Cual es el medicamento para abortar crisis agudas de cefaleas:R= Ergotamina

*La migraña es la cefalea que con mayor frecuencia es motivo de consulta, es mas frecuente en mujeres 3:1, inicia en la niñez y pubertad pero con prevalencia de 25-50ª. Los labs y otros estudios son totalmente normales. El 60% de los pacientes presenta pródromos (horas o días antes de la crisis presenta irritabilidad, depresión, fatiga, sudoración, anorexia y retención de liquidos)

*En un 15% de los pacientes el dolor es precedido por el aura.Un 95% de veces el aura es de tipo visual que duran de 4-60min y preceden no mas de una hr del dolor, son flashazos de luz o escotomas. El aura puede incluir fenómenos sensitivos y alteración del lenguaje. En el 10-15% de las veces solo se presenta el aura.

Caso clinico No.12

Masc de 42ª, con dolor intenso en ojo derecho que lo despierta casi a la misma hora en las noches, refiere enrojecimiento, lacrimea y presenta congestion nasal que lo obliga a estar acostado y dura de 30 min a una hr, otros años le duraba 2-3 semanas, rara vez en el dia. A la EF inyección conjuntival y edema palpebral de ojo derecho:

A) Cual es el Dx:R= Cefalea en racimos

B) Accion de alivio rápido del dolor:R= Oxigeno al 100% a 10lts/min x 15min

*La cefalea en racimos (Horton) son mas severos, poco frecuentes, mas en varones, con periodicidad, el tx con O2 es efectivo, el alcohol lo desencadena, el verapamilo es la primera opción para manejo, el valproato para la prevención.*La etiología es por inflamación vasculitica alrededor de seno cavernoso

Caso clinico No.13

Femenino de 44 años, con cefalea por varios meses, lo refiere como banda alrededor de cabeza, con sensación de presión en nuca y vertex, tolerable pero molesto, con exacerbaciones intermitentes, no pulsatil, en los últimos meses se ha incrementado, según ella, por problemas familiares y por no poder dormir bien. El examen físico general solo revela una obesidad (90kg) a dolor a la palpación-presion enla región suboccipital y bitemporal. Se le realizaron TAC simple de craneo normal y un EEG que demostró un ritmo Beta dominante:

A) Cual es el dx:R= Cefalea tensional

B) Cual es la causa del Dx:R= Arteritis temporal

C) Metodo de Dx:R=Biopsia de arteria temporal

Caso clinico No.15

Femenino de 68 años de edad con historia crónica de dolor en hemicara derecha, lo describe como descarga eléctrica en piezas molares superiores, se despierta al masticar, hablar y tocar el labio superior. Ha recibido diversos tratamientos con todo tipo de analgésicos y extracción de varias piezas molares presentando remisiones de duración variable pero a ultimas fechas se ha incrementado en intensidad y duración las crisis de dolor. El examen físico general y neurológico fue irrelevante para su padecimiento:

A) Cual es el Dx del paciente:R= Neuralgia de la II rama del Trigémino derecho

B) Entre los siguientes fármacos seleccione el de primera elección:R= Carbamazepina. Esteroides. Antiinflamatorios no esteroideos. Valproato. Antibioticos.

*La neuralgia del trigémino es uno de los peores dolores que puede sufrir el hombre. Es causa de suicidio. El Dx es clínico. Casi siempre es en adultos mayores. Invariablemente unilateral (4% bilateral). Si lo ven en jóvenes piensen en esclerosis multiples. Mente abierta para lesiones ocupativas de la fosa posterior.

Caso clinico No.16

Femenino de 40 años de edad que consulta por presentar dolor de cabeza permanente. Hace 10 años inicio con cefaleas ocasionales en forma de hemicráneas alternantes, pero

en los últimos 2 años se incremento en frecuencia e intensidad ingiriendo todo tipo de analgésicos y en dosis progresivasy de 6 meses a la fecha el dolor es constante con exacerbaciones diarias que duran varias horas, tienden a ser mas importantes en el lado izquierdo y se acompañan de nauseas y vomitos. El examen físico general, estudios de lab, y RM no mostraron anormalidades. :

A) Cual es el Dx de este paciente:R= Cefalea crónica diaria

B) Cual es la causa mas común de este tipo de padecimientos:R= Abuso crónico de analgésicos.

*Existe migraña sin aura, (migraña comun), con aura (migraña clasica), migraña basilar (hemianopsia, ataxia, vértigo, diplopía, tinitus, disartria, alteraciones de la conciencia), migraña hemipléjica. En el Tx se consideran las medidas abortivas “control de dolor” (acetaminofen, aspirina, cafeína-analgesicos, dihidroergotamina, ergotamina, triptanos, sumatriptan, rizatriptan, zoimitriptan, eletriptan) y medidas preventivas (profilaxis, betabloqueadores, calcio bloqueadores, antidepresivos, anticonvulsivos, AINES)

Caso clinico No.17

Femenino de 24 años, con 48hrs de cefalea universal, alteración de lenguaje y de la coordinación de los movimientos en el miembro torácico derecho, Hace 2 años tuvo perdida súbita de la visión y dolor en el ojo derecho en la que logro una recuperación parcial y hace un año adormecimiento y debilidad del miembro inferior izquierdo con recuperación completa. En el examen no se detectaron alteraciones de la conciencia, presento un sx cerebeloso derecho y respuesta plantar indiferente de pie izquierdo:

A) Cual es el Dx:R= Esclerosis multiple. PRIMARIA PROGRESIVA. FORMA MAS COMUN 80% ES MENOS AGRESIVA ES LA RECURRENTE.

B) Cual es el Tx en el cuadro agudo:R=Bolos de metilprednisolona

C) El estudio de Dx se confirma con:R=Bandas oligoclonales y proteína básica de mielina LCR

D) Cual es el Tx para detener evolución de enfermedad:R=Intereferones.

*EPILEPSIA: mas que una enfermedad es un síntoma o la expresion clinica de algo anormal en el cerebro. La etiología puede ser muy variada como gliosis post-traumatica, tumores, lesiones vasculares, infecciosas, migración neuronal, etc en un alto porcentaje (40% de las veces) no se logra demostrar el origen. El Dx es clínico y las herramientas diagnosticas son EEG, TAC, RM, laboratorios ayudan a confirmar sospecha clínica y detectar algunas de las multiples lesiones subyacentes. La prevalencia fluctua entre 11 y 17 casos por 1000 habitantes. Se calculan 45 millones de pacientes epilépticos en el mundo.

Caso clinico No.18

Masculino de 28 años de edad, que presenta crisis de inicio súbito con desviación de la mirada a la derecha y elevación tónica del miembro superior derecho, durante 40 segundos aproximadamente y vuelve a la anormalidad quedando con disminuido de la fuerza en el miembro superior derecho, se inciaron hace 4 meses y recurrencia a 3 veces por meses, no hay alteraciones de la conciencia. El examen neurológico solo revelo discreta hiperreflexia de extremidades derechas. RM normal y EEG foco irritativo frontal izquierdo:

A) Cual es el tipo de crisis:R= Crisis parciales simples

CRISIS PARCIALES

SON LAS MAS FRECUENTESSINTOMAS SOMATO-SENSORIALES, VISUALES, AUDITIVAS, OLFATORIAS, GUSTATIVAS, VERTIGINOSAS.MANIFESTACIONES AUTONOMICAS.

Caso clinico No.19

Femenino de 32 años de edad, recepcionista en el IMSS, que desde los 19 años sufre de crisis caracterizadas por episodios súbitos en que se queda con la mirada fija, habla incoherencias, movimientos de chupeteo en la boca, revolotea papeles, se frota la ropa y mira a su alrededor con actitud de búsqueda, no responde a las preguntas, duran de 2 a 3 minutos y se siguen de somnolencia. Estas crisis se repiten 1 o 2 veces por semana. En el examen físico hay bradipsiquia y bradilalia, hipertrofia gingival y reflejos exaltados. Ha recibido diversos esquemas terapéuticos con pobre respuesta:

A) Cual es el tipo de crisis de esta paciente:R= Crisis parcial complejo

CRISIS PARCIAL COMPLEJA

ORIGEN TEMPORAL 80% -UNCOS-HIPOCAMPO-AMIGDALA (MEDIAL)DEJA-VUMIEDOGUSTATORIASOLFATORIASADBOMINALES-NEOCORTEZA TEMPORAL (LATERAL)AUDITIVASVERTIGINOSIASMASTICATORIASAUTOMATISMOSCONFUSIONBLOQUEOSLAGUNAS

ORIGEN EXTRATEMPORAL 20%-FRONTALES-OCCIPITALES-SOMATOSENSORIALES-ORIGEN DESCONOCIDO

51- Cual de los siguientes eventos se observa la paralisis de Todd: (trastornos que quedan, disminución de la fuerza, problemas de sensibilidad.)R: Crisis focales motoras

Son provocadas por lesiones de áreas específicas frontales.Trastornos del lenguaje crisis adversivas y fenómenos motores en el hemicuerpo contra-lateral.Las crisis parciales simples pueden dejar un déficit neurológico transitorio que puede ser motorm visual, sensitivo dependiendo el área de descarga se describen como paralisis de Todd que es el reflejo de un agotamiento neuronal y que suele durar no mas de 48 hrs.

52- El 60% de las epilepsias vistas en clínica son:R: Crisis parciales complejas (80% son de origen temporal y 20% extratemporal). Presentan Alteracion de conducta, mirada de búsqueda y habla incoherente.

*Las crisis parciales son las más frecuentemente observadas en la clínica, siendo muy variadas y a veces sutiles en su presentación clínica. *Sintomas somato-sensoriales: somato-sensoriales, visuales, auditivas, olfatorias, gustativas, vertiginosas.*Manifestaciones autonomicas:sensación epigástrica, palidez, sudoración, eritema, piloereccion, arritmias cardiacas, dilatación pupilar.*Sintomas psíquicos: dismnesicas, cognositivos (pensamiento forzados), afectivos (miedo, ira), ilusiones (macropsias), alucinaciones estructuradas (música, escenas).*Lo que distingue una crisis parcial simple de una compleja es la alteración de la conciencia.

Caso clinico No.20

Masculino de 48 años de edad, de oficio velador con historia de 20 años de crisis caracterizadas por la emisión de un ruido gutural (grito) seguida de caída al suelo, cianosis, sialorrea, movimientos tónico-clonicos, en ocasiones relajación de esfínteres, con duración de 2-3 minutos y seguidos de un sueño profundo, se presentan 2 a 3 veces cada mes. En el examen llama la atención un aspecto de sedación, bradipsiquico, hipertrofia gingival y halitosis. Un EEG mostro brotes bisincronicos de puntas ondas agudas y ondas lentas:

A) Cual es el tipo de crisis que sufre este paciente:R= Crisis tónico clónico generalizadas

* Crisis clónica tónica generalizada. En el interrogatorio es importante definir que no corresponde a crisis parciales con generalización, casi siempre se Inician sin signo o síntoma de aviso, en tanto la relajación de esfínteres no es dato de mal pronostico, simplemente durante la fase tónica se vacian estas cavidades si estaban ocupadas. Durante las crisis Las pupilas se dilatan y no reaccionan a la luz, hay elevación del pulso y la presión arterial.

CRISIS DE AUSENCIA ATIPICA. SX WEST Tx coadyuvante dieta cetogenicaCaso clinico No.21.

Niño escolar, pausas en actividades, se desconecta, solo dura segundos y continua lo que estaba haciendo, no responde y ocurre en varias ocasiones durante el año:

A) Cual es el Dx:R= Ausencias tipicas

B) Que tipo de grafo-elementos paroxisticos se ven en EEG:R=Brotes bisincronicos de espiga-onda lenta de 3 siclos/seg solo en las crisis de ausencia tienen este patrón especifico. Ninguna otra crisis tiene patrón especifico.

C) El Tx es con:R=Acido Valproico. Puede ser hepatotoxico, usar con precausion.

Ausencias típicas*En Las crisis atónicas el paciente pierde control e inmediatamente reacciona, no acepta perdida de conciencia.*Usualmente se observan en la niñez entre los 6 y 12 años. En relación a su pronostico 2/3 de los pacientes llega a tener una remisión espontanea. Interfieren en el desempeño escolar porque se pueden repetir en decenas de veces al dia, interfiriendo con la capacidad de atención. En general tiene una excelente respuesta al Tx. En el consultorio se pueden evocar haciendo hiperventilar al niño, es el mejor método.

Caso clinico No.22.

Masculino de 56años de edad, que en los últimos 14 meses ha presentado episodios súbitos y muy breves de caídas al suelo sin aparente motivo. La ultima crisis fue hace 24hrs, al estar caminando sufrió caída y requirió de ayuda para incorporarse, la esposa noto que su mirada era perdida, aunque el insiste en que no pierde el conocimiento. El examen solo revelo muestras de traumatismo en sus rodillas. Ha sido estudiado por cardiología sin detectar alteraciones de ritmo cardiaco. Una RM mostro atrofia cortical discreta y un EEG brotes bisincronicos de poliespigas y ondas lentas:

A) Cual es el tipo de crisis del paciente:R= Crisis atónicas

B) Cual es el Tx de elección:R=Acido Valproico

*El EEG en la epilepsia es el estudio de elección para el Dx por que ayuda a la clasificación y al valor pronostico. En el 50% de los pacientes no pueden detectarse las

alteraciones eléctricas. Con los métodos de activación (hiperventilación, fotoestimulacion y privación de sueño) se puede reducir este porcentaje. Se da Tx al paciente no al EEG.

Los tratamientos de acuerdo a tipo de crisis:

Efosuccimida: AusenciasACTH/esteroides, Vigabatrin: Espasmo infantilBenzodiacepinas: Ausencias, mioclonicas, espasmo infantil, atónicas.

Carbamacepinas, fenitoina, fenobarbital, primidona: Tonicas, tónico-clonicas ya sean parciales simples o complejas, se generalicen o no.Valproato, felbamato, lamotrigina: Todo tipo de crisis.En las mioclonias la primera elección es el ac. Valproico.

La carbamacepina puede causar hiponatremia y esto a su vez convulsiones….

MonoterapiaBuen control 70% control no aceptable 30%

Caso clinico No.23.

Masculino de 57 años que acude por presentar hace 6 meses dificultad para la marcha por torpeza en los movimientos del miembro inferior izquierdo, el cual tiende a arrastrar, dificultad en la mano izquierda para vestirse. La familia le ha notado cambios en la expresión facial y ocasionalmente un temblor discreto en la mano izquierda, dificultad para voltearse en la cama. Al examen presenta rigidez en las extremidades izquierdas, reflejos incrementados en el miembro inferior izquierdo con respuesta plantar flexora. Resto normal:

A) Cual es el Dx:R= Parkinson escencial

B) Cuales son los hallazgos anatomopatologicos:R= Perdida de células pigmentadas en sustancia negra

C) Cual es el tratamiento:R=Levodopamina

D) Cual es el porcentaje de causa de demencia:R=La enfermedad de Alzheimer 75%

Signo extrapiramidal: rueda dentada

*La enfermedad de Parkinson es el padecimiento degenerativo que afecta al 1% de la población mayor de 60%, igual a ambos sexos. Generalmente inicia de los 60 años. Rara vez población de 40 o menos. Inicio unilateral. *Sus 4 sintomas cardinales son: Temblor de reposo, rigidez, bradiquinesia y alteración de los reflejos posturales.

Caso clinico No.24

Masculino de 68 años empresario que inicio hace 26 años con alteraciones de la memoria, olvidos frecuentes en su trabajo, 6 meses después perdidas de dinero al emitir cheques que no registraba, sus empleados le pedían dinero y lo olvidaba, hace meses no podía llegar a su casa por desconocer las calles y desde hace 2 meses tiene dificultad para recordar el nombre de sus hijos. El padecimiento se inicio de acuerdo con su esposa después de tener presiones financieras y tener que ceder una parte de su empresa. En el examen físico general y neurológico solo es importante las alteraciones de su memoria reciente. No pudo recordar que alimentos tomo 1hr antes de la entrevista, desorientado en tiempo, a las preguntas voltea a pedir ayuda a su esposa. Se le realizo una RM que mostro cambios de atrofia cortical moderada con dilatación ventricular:

A) Cual es el Dx:R= Enf de Alzheimer

*La enfermedad de Alzheimer es la causa mas frecuente de demencia en un 75%A los 65 años un 5%, a los 75 años un 15% y a los 85 años un 50% desarrollaran Sx demencial.Maraña neurofibrilar, encontrado en el examen anatomopatologico.La etiología vascular representa un 5 % de los casos, etiología mixta 15% y 5% causas potencialmente reversibles. Estudios retrospectivos sugieren un papel preventivo de las estatinas. Los AINES pueden reducir el riesgo o retardar el inicio de la enfermedad. Para mejorar los síntomas cognitivos y conductuales, y retardar la progresión hay 2 tipos de Tx: Los inhibidores de la acetilcolinesterasa ((la fisostigmina que ya no se usa) donepecilo, rivastigmina, galantamina) y antagonistas de receptores NMDA (memantina) MEMANTINA ES EL DE PRIMERA ELECCION.

Caso clinico No.25

Masculino de 57 años de edad, que hace 12 meses inicia su padecimiento al notar la familia dificultad progresiva de la marcha hasta quedar pegado al piso, casi simultáneamente notan incontinencia urinaria y desde hace 4 meses se muestra indiferente, llanto fácil, desorientado y desconoce a la familia. Hace 18 meses se cayo de la escalera (pintor) con TCE importante y perdida de la conciencia por 10 a 15 minutos. Se realizó TAC simple de cráneo observándose dilatación ventricular, sin datos de atrofia cortical, examen apraxia de la marcha, no responde al interrogatorio, reflejos incrementados:

A) Cual es el Dx de este paciente:

R= Hidrocefalia normotensa (Sx de Hakim)B) Cual es el Tx para el paciente:

R=DVP de LCR

Caso clinico No.26

Femenino de 76 años, que consulta por un síndrome demencial de 4 años de evolución. Hace 8 dias fue encontrada por su familia acostada en el suelo con huellas de probables crisis convulsivas por mordedura de lengua, traumatismo facial, y la notan mas confusa y desorientada de lo habitual. En el examen neurológico no se detectaron signos de daño local, solo con alteraciones cognitivas. Se solicito una RM que mostro una lesión frontal interhemisferica de 10cm de diametro:

A) Cual es el Dx mas probable:R= Meningioma

Caso clinico No.27

Masculino de 73 años de edad, hipertenso crónico, que desde hace 2 años se nota indiferente e inactivo, se queja de mareos y le notan torpeza para la marcha y con frecuencia incontinencia urinaria. Hace 5 años tuvo un evento isquémico cerebral en hemisferio derecho que no dejo secuelas. Hace un año isquemia cerebral transitoria con debilidad derecha y afasia, se recupero aceptablemente. Desde hace 6 meses casi no habla, no expresa emociones, memoria muy alterada. En el examen marcha espástica, reflejos aumentados y Babinski bilateral, RM con cambios importantes en la sustancia blanca sub-cortical y periventricular y numerosos infartos microvasculares en los nucleos basales.

A) Cual es Dx:R= Demencia vascular (La causa mas común es hematoma subdural)

*En la miastenia gravis ocurre una alteración de la placa mioneural*En la esclerosis multiple existen placas de desmielinizacion en hemisferios cerebrales

53-Cual es el porcentaje de ancianos mayores de 85años que desarrollara Sx demencial:R: El 50%

54-Cual es el hallazgo anatomopatologico en el Sx demencial:R: Maraña neurofibrilar

55- Cual es el Tx para disminuir la exitotoxicidad:R: Memantina

56- Cual es la combinación de medicamentos para tratar a la enfermedad como tal:R: Los ERANS (donepecilo, rivastigmina, golantamina) y antagonistas de receptores NMDA (Memantina)

57- En el Sx de Hakim se presenta:

R: Hidrocefalia Normotensa (el paciente se encuentra pegado al suelo, no responde, post trauma TCC, incontinencia urinaria, sin atrofia cortical)

58- Cual es el Tx de Sx de Hakim:R: Derivacion ventrículo periférico de LCR

*Los tumores frontales dan alteración de la coagulación en 90% y Sx demencial en 70%

NEFROLOGIA.

1- Cuál es la depuración de creatinina en un varón de 35 anos de edad, con creatinina sérica de 0.8 mg/dl, creatinina urinaria 65mg/dl, en un volumen de orina de 24 hrs de 1.8 Lts:

R= 101ml/min.

2- Cual es una limitación de la depuración de creatinina para medir la función renal:

R= La creatinina se secreta a nivel tubular

3- Factores que alteran la concentración de creatinina:

R= Edad( DISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR DESPUES DE LOS 40),

Raza Femenina Desnutrición Dieta Fármacos.

4- La depuración de que sustancia es estándar de oro para medir filtrado glomerular:

R=Inulina


Paciente femenino de 45 anos de edad con diagnostico de enfermedad renal crónica. Pesa 65 kg, talla de 1.62m, creatinina serica de 2.4 mg/dl, BUN de 32 mg/dl, hemoglobina de 11.3gr/dl.

Esta formula se utiliza para pacientes con enfermedad ya diagnosticada para seguimiento.

A) Cuál es su filtrado glomerular estimado por la formula de Cockcroft-Gault?R=30ml/min (140 – Edad) Peso / 72 x Crea. Sérica y si es mujer multiplicar

x .85


Paciente masculino de 26 anos de edad, con edema bimaleolar de dos meses de evolución el cual ha ido en aumento por lo cual acude a consulta. A la exploración física con PA 120/70 mmHg, peso de 80kg, tórax y abdomen sin alteración, extremidades inferiores con edema bilateral, sigo de la fóvea (+) hasta muslo, Laboratorios Hg de 13 gr/dl, creatinina de 0.6 mg/dl, albumina sérica de 2.5 gr/dl, colesterol de 290mg/dl. EGO con DU de 1.025, pH 6.0, Hb (-), proteínas ++++, leucos 1-2/c, eritro negativos.

A) Que examen solicitarías inicialmente en este paciente:

R= Determinación de proteínas en orina de 24 hrs

B) El resultado de examen es de 4.2 gr/volumen. Con este resultado usted determina que:

R= La proteinuria es de origen glomerular

C) Diagnostico sindromatico:

R= Sx nefrotico

D) Cual estudio nos proporcionaría el diagnostico definitivo:

R= Biopsia renal percutánea

E) Indicaciones de biopsia renal?

R= Sx nefrotico, falla renal aguda que no responde a tratamiento, lupus, presentación atípica de DM, hematuria glomerular.

Nefritico: hay HAS, , hematuria,leucocituria, eritrocituria, proteinuria es menor a 3gr/24hrs.

Nefrotico: no HAS, Edema, proteinuria arriba de 3.5gr/dia, hipercolesterolemia, hipoalbuminemia, alteraciones en la coagulación.


CASO 3. Paciente femenina de 30 anos de edad con historia de hematuria total intermitente desde hace varios anos. La hematuria es ocasional, en ocasiones se presenta después de un cuadro gripal. Es indolora y no hay coagulos.R=Hematuria glomerular. ( por que los eritrocitos son dismorficos)

A) La enzima convertidora de angiotensina(ECA) actúa en la conversión de:

R: angiotensina I en angiotensina II

B) En la clasificación de HAS de acuerdo al JNC-VII se considera persona pre-hipertensa cifras sistólicas?

R= 120-139mg

C) Uno de los efectos producidos por la activación del sistema renina -angiotensina aldosterona es:

R= Hipertrofia cardiaca

D) En el manejo de la pre-hipertensión se recomienda:

R= cambio en los estilos de vida

E) Tratamiento antihipertensivo inicial en un paciente con nefropatía y DM?

R= IECAS

F) Causa más frecuente de hipertensión arterial secundaria?

R= Parenquimatosa renal.

Clasificación Presión arterial sistólica (mmHg)

Presión arterial diastólica (mmHg)

ManejoModifica-ción del estilo de vida

Tratamiento inicial con drogasSin indicaciones precisas

Con indicaciones precisas

Normal <120 <80 estimular Pre-Hipertensión

120-139 80-89 Si No indicar drogas antihipertensivas

Drogas indicadas en la urgencia

Hipertensión estadio 1

140-159 90-99 Si Diuréticos tiazídicos para la mayoría; se puede considerar inhibidores de la ACE, bloqueadores de los receptores de angiotensina, Beta bloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, o combinación.

Drogas para las indicaciones precisas.Otras drogas antihipertensivas (diuréticos, inhibidores de la ACE, bloqueadores de los receptores de angiotensina, Beta bloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio) según

necesidad.Hipertensión estadio 2

160 100 Si Combinación de 2 drogas para la mayoría (usualmente diuréticos tiazídicos y inhibidores de la ACE, o bloqueadores de los receptores de angiotensina, o Beta bloqueantes, o bloqueadores de los canales de calcio

Drogas para las indicaciones precisas.Otras drogas antihipertensivas (diuréticos, inhibidores de la ACE, bloqueadores de los receptores de angiotensina, Beta bloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio) según necesidad.


Paciente masculino de 67 anos de edad, sin antecedentes relevantes. Acude a consulta por presentar cefalea, intensa, de predominio frontotemporal, en su evaluación inicial le detectan presión arterial de 170/100mmHg, y se le inicia tratamiento con Captopril, para manejo de la urgencia hipertensiva , con los cual la presión arterial disminuye hasta 100/60mmHg. Se cita a consulta en los próximos días con exámenes de laboratorio y se deja tratamiento con Enalapril 10mg c/24hrs. Laboratorios: creatinina de 3.5 mg/dl, BUN de 40mg/dl. Na serico de 140 mEq/L potasio de 5.2 mEq/l

A) Cual sería el estudio de mayor utilidad en este momento?R= Ecografía doppler renal


Paciente femenina de 19 anos de edad. Inicia tres días con vomito no tolera la via oral; se agrega debilidad generalizada, incapacidad para deambular. Sus signos vitales al ingreso: Presión arterial 80/50mmHg, FC 100, FR 12 Temp 36.5 Mucosas seca, piel seca, dolor a la palpación en epigastrio. Laboratorios: glucosa 70mg/dl, potasio de 2.4 mEqL, cloro de 85 mEq/L, BUN de 50 mg/dl, creatinina 1.0 mg/dl, Na sérico 140 mEq/L, gasometria venosa con Ph de 7.55, HCO3 de 43 mEq/L, Pco2 53mmHG.

A) Que estudio solicitaría para la evaluación de este paciente?

R= Cl URINARIO

B) El cloro urinario resulta en 5mEq/L ¿Cuál sería el tratamiento de elección?

R= cloruro de sodio al 0.9%

C) El trastorno del equilibrio acido –base es?

R= alcalosis metabólica no renal asociada a depleción de volumen


Masculino de 17 anos, es trsladado a urgencias por presentar alteraciones a nivel de conciencia. A la EF con PA 90/60 mmHg, FR 26, FC 100 Temp 36, estuporoso, respuesta estimulos dolorosos, piel y mucosas secas, aliento a manzana dulce, respiración de kussmaul, peristalisis disminuida. Laboratorios Glucosa 800 mg/dl. Na de 125 mEq/L, potasio de 6 mEq/L, cloro de 101, gasometría venosa co pH de 7.10, HCO3 de 8, Pco2 de 15, lactato de 1.0.

A) Cuál es la alteración acido base presente?

R= Acidosis metabólica de anión gap elevado

(ANION GAP: Na-Cl mas Bicarbonato) NL 8-12D

B) Trastorno del sodio encontrado?

R= Pseudohiponatremia

C) La hiperkalemia es secundaria a:

R: Salida de potasio de las células (redistribución)

D) El tratamiento inicial del trastorno de equilibrio acido base es:

R: Hidratación + insulina IV

E) Tratamiento de hiperkalemia en este paciente?

R= hidratación + insulina


Masculino de 28 anos que presenta infección de infección de vías aéreas superiores de dos días de evolución, que estuvo tomando paracetamol cada 8 hrs pero continua con molestia por lo que acude a consulta; durante la exploracioj física se encuentra con peso de 75 kg, PA 130/70 mmHg FC 80 Temp 38 mucosa faríngea hiperemica, campos pulmonares limpios y bien ventilados, edema de extremidades inferiores+++ hasta rodillas, al reinterrogatorio sobre el edema refiere que tiene aprox. 1 mes y a aumentado en los últimos días. Se toma exámenes de lab con los sig. Laboratorios Hb de 13.5 Leucos de 11,500, Creatinina 0.8 mg/dl, BUN de 12 albumina 2.5 colesteron 350, EGO con DU de 1.025, proteínas +++, Nitrito (-), Hb (-) , glucosa (-) leucos 4/c, eritrocitos (-).

A) Diagnostico?

R= Sx Nefrotico

B) Etiologia?

R= Nefropatia membranosa 1ra causa en las glomerulopatias primarias. De las causas en general la 1ria en adultos es la DM

GLOMERULOPATIA CAMBIOS MINIMOS NIÑO 75% ADULTOS 20%GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA NIÑOS 5% ADULTOS 40%GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA NIÑOS 10% ADULTOS 15%

C) Complicacion frecuente de este padecimiento?

R= Trombosis venosa (Estado hipercoagulable)

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA E ICC SON COMPLICACIONES DEL SX NEFRITICO.

D) Tratamiento de este paciente?

R= El uso de diuréticos puede provocar insuficiencia renal aguda

E) El edema de este paciente es debido a?

R= disminución de la presión oncotica del plasma

F) El filtrado glomerular calculado por Cockroft-Gault de este paciente es?

R= 145 ml/min

G) En relación al Sx. Nefrotico la causa más común en el adulto es?

R: DM


Masculino de 30 anos de edad previamente sano el cual sufre accidente automovilístico (choque contra arbotante), resultando prensado. Ingresa s shock-trauma con PA DE 80/50 mmHg FC 120, EF múltiples escoriaciones datos de abdomen agudo y fractura de tibia y peroné derecha. Se diagnostica laceración hepática y de bazo por lo cual ingresa a quirófano de urgencia. En este lapso se transfunde 4 unidades de paquete globular y utilizan soluciones cristaloides. Pasa a UCI se detecta PA 90/60mmHg FC 100 y oliguria (diuresis <15 cc/hr) sonda Foley permeable. Laboratorios Hb 9.4 gr/dl, Crea 2.4 mg/dl, BUN 120 mg/dl, potasio de 5.8mEq/L, sodio 140mEq/L, CPK 5300 mg/dl, osmolaridad urinaria de 800 mOsm/L, creatinina urinaria 130 mg/dl, sodio urinario de 15 mEq/L, EGO DU de 1.028, pH 5.5 Hb ++, proteínas, glucosa y bilirrubinas (-), ertrocitos 2/c, leucocitos 4/c, cilindros (-), moderadas células epiteliales.

A) Con estos datos que tipo de IRA es?

R= Prerrenal x hipovolemia

B) Qué causa de ocasiona esto al paciente/

R= Hipoperfusión

C) Su manejo inicial seria?

R= Hidratacion

D) Cuál es la IFENa de este paciente?

R= 0.19%


Este paciente continua con oliguria, presión arterial de 150/ 90mmHg. Sus volúmenes urinarios están en 10 cc/hr, siendo la orina de aspecto hematúrico y comienza a presentar aumento de la presión venosa central paulatinamente hasta 20 cm H2O. Nuevos Exámenes: creatinina de 3.5 mg/dl, BUN de 45 mg/dl, osmolaridad urinaria de 350 mOsm/ L, NaU de 80 mEq/L, Na sérico 138mEq/L, creatinina urinaria 25mg/dl.

A) Cuál es su impresión diagnostica en este momento?

R= Renal

B) Cuál sería la etiología más probable?

R= Pigmentos


Paciente masculino de 45 anos de edad. Tiene antecedentes de HAS de 10 anos de evolución. Acude a consulta asintomático a control de la HAS. EF TA 140/90 FC 90 Peso de 70 kg, palidez generalizada, desdoblamiento de 2do ruido cardiaco, sin más datos relevantes. Solicita exámenes de laboratorio mostrando Hb 10 gr/dl, CMHbc de 30, VCM de 85, creatinina de 3.2 mg/dl, BUN 28 gr/dl, albumina de 3.4 g/dl, Na 138 mEq/l, K 4.5 mEq/L, calcio 8.5 mEq/L, Fosforo de 5.6 mEq/L, EGO con DU 1.010, pH DE 6.5, proteínas +, Leucos 4/c, Ecografía renal con riñones disminuidos tamaño, con pérdida de la relación corteza medula.

A) En qué etapa de la enfermedad renal se encuentra?

R= IV (calcular tasa de filtrado glomerular)

CLASIFICACIÓN DE LA ERC SEGÚN ESTADIOS

ESTADIO

DESCRIPCIÓN

FILTRADO GLOMERULAR(ml/min/1.73m²)

ACCIONES

Individuos con riesgo incrementado

≥90

Con factores de riesgo renal

Pesquisaje

Reducción de factores de riesgo renal

1

Daño del riñón con filtrado glomerular normal o aumentado

≥90

Diagnóstico y tratamiento

Tratamiento comborbilidad

Disminuir progresión

Reducir FR-Cardiovascular

2

Daño del riñón con ligera disminución del Filtrado Glomerular

89-60 Estimar progresión

3

Moderada disminución del Filtrado Glomerular 59-30 Evaluación tratamiento y complicaciones

4

Severa Disminución del filtrado glomerular 29-15 Preparación para Tratamiento Sustitutivo de la

Función Renal(TSFR)

5 Insuficiencia Renal Crónica

<15(o diálisis) TSFR(si uremia)

IRC: Cualquier alteración estructural o funcional durante un periodo de 3 meses.

B) Su filtrado glomerular calculado?

R= 28

C) Examen que solicitaría indispensable en esta etapa de la enfermedad renal crónica?

R= Paratohormona (Hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal)

D) Ingesta proteica recomendada en este paciente?

R= 0.8 gr/kg/dia

E) Como este paciente presenta anemia, se da evaluación; medida mas apropiada?

R= Solicitar perfil de hierro para ver si es necesario iniciar suplementación con hierro via oral además del tratamiento con eritropoyetina.

F) Nivel de PA seria máximo permitido en este paciente?

R= 130/80

Se deben utilizar diuréticos de asa, ya que los tiacidicos pueden causar acido urico.

Contraindicados en IRC apartir del estadio III.


Paciente femenina de 45 anos de edad. Tiene antecedentes familiares de DM tipo 2(madre, padre y 2 hermanos mayores); acude a consulta por dos meses de evolución, poliuria, polidipsia, perdida de peso de 5 kg. EF TA 120/70 mmHg, FC 80, mucosas ligeramente secas, sin más datos relevantes a la exploración. Se tomas exámenes y se diagnostica DM (después de 2 glucemias elevadas).

A) Examen para evaluar la presencia de nefropatía diabética?

R= Determinación microalbuminuria

Normal………….menos de 30 mg/24 Hr.Microalbuminuria……..de 31 a 299 mg/24Macroalbuminuria…….de 300 mg/24

B) El resultado de examen es de 190mg/dl, conducta a seguir de acuerdo a resultado?

R= Repetir examen descartar IVU


La paciente ya no acude hasta 5 anos después, acude a consulta por presentar cefalea, ataque al estado general, edema bimaleolar, TA de 160/100mmHg, FC 90, y como dato relevante edema de miembro inferiores, hasta 1/3 inferior de ambas piernas. Exámenes de laboratorio con creatinina de 1.5 mg/dl, proteínas en orina de 24hrs con 2gr/ volumen, hemoglobina glucosilada de 11%.

A) Con estos datos usted diagnostica?R= Nefropatía diabética manifiesta.

B) Medicamento antihipertensivo indicado de 1ra elección en este paciente?

R= Enalapril (IECA)

C) Otra medida en este paciente?

R= Mantener el colesteron LDL < 100mg/dl

URO

CASO CLÍNICO NUMERO 1.

Masculino de 38 años de edad sin antecedentes de relevanciaque acude al servicio de urgencias presentando cuadro compatible con cólico renal izquierdo, refiere además presentar disuria así como tenesmo vesical. El examen general de orina muestra 10 eritrocitos por campo de alto poder sin otra alteración de relevancia y la química sanguínea y la biometría hemática son normales. La placa simple de vías urinarias muestra imagen cálcica de 4 mm de diámetro en fosa iliaca izquierda.

1. Cuál es su impresión diagnóstica?

a) Pielonefritis agudab) Pielonefritis crónicac) Uretritis no gonocóccicad) Urolitiasise) Prostatitis crónica no bacteriana

2. Para confirmar el diagnóstico de urolitiasis, qué estudio de imagenSolicitaría?

a) Uretrografía retrógradab) Cistografía miccionalc) Urotomografía simple (UroTAC) PARA DETECTAR CALCULOS PEQUEÑOS 2-3 mm

d) Urografía excretora. Si no tenemos al alcance la UroTACe) Pielografía retrógrada

3. La urotomografía simple (Uro TAC) mostró lito de 4 mm. De diámetro en laUnión uretero-vesical izquierda que condiciona hidronefrosis leve. Cuál seríaLa composición más probable del lito?

a) Cistina b) Oxalato de Calcio (Es el mas común)c) Fosfato de Calcio Radioopacod) Estruvita Radioopacoe) Ácido úrico

4. En un paciente semejante al anterior pero que en la placa simple de víasurinarias no muestra imágenes cálcicas mientras que la urotomografía(UroTAC) mostró un lito de 4 mm de diámetro en tercio distal del ureteroizquierdo. Cuál sería la composición más probable del lito?

a) Ácido úrico (Es el calculo radiolucido mas frecuente) se disuelve alcanilizando la orina. b) Oxalato de Calcioc) Fosfato de Calciod) Estruvitae) Cistina.

5. Cuál es el principal inhibidor de la formación de litos?

a) Proteína Tamm-Horsfall (disminuye la afinidad del oxalato al calcio)

b) Oxalato de Calcioc) Citrato d) Paratohormonae) Creatinina

6. El paciente acude refiriendo haber expulsado espontáneamente el lito,mostrándose desde entonces asintomático, se repitió el examen general deorina encontrándose normal habiendo desaparecido la microhematuria. Cuáles el riesgo de recurrencia de la litiasis en este paciente en los próximos 5años?

a) 1%b) 50%c) 100%d) 5%e) 0%

CASO CLÍNICO NUMERO 2

Acude a consultar una paciente femenina de 35 años de edad referida por presnetar cálculo coraliforme izquierdo.

1. Cuál es el principal germen relacionado con la formación de este tipo delito?

a) Escherichia Colib) Enterocococ) Estreptococo faecalisd) Proteus spe) Pseudomona aeruginosa

2. Cuál sería la composición más probable del lito?a) Cistina

b) Estruvitac) Oxalato de Calciod) Fosfato de Calcioe) Ácido úrico

3. En general en la formación de la litiasis urinaria, cuál es el principal factorEtiológico?

a) Falta de factores inhibidoresb) Hipocitraturiac) Presencia de nucleación heterogénead) Estasis urinariae) Hipersaturación

DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y EYACULACIÓN PRECOZ.

1- Dentro de las disfunciones sexuales que afectan al varón, ¿Cuál es la que sepresenta con mayor frecuencia?

a) Eyaculación Precozb) Disfunción Eréctilc) Eyaculación Retardadad) Trastorno por Deseo Sexual Hipoactivoe) Aneyaculación

2- La D.E. Es una patología común, ¿En qué porcentaje de los varones de entre 40 y

70 años de edad se presenta en México?

a) 1%b) 55%c) 90%d) 75%e) 5%

3- De entre los factores de riesgo que existen para presentar D.E. ¿Cuál es el másimportante?

a) Hipercolesterolemiab) Hipertrigliceridemiac) Hipertensión Arterial Sistémica SEGUNDA CAUSA

d) Hiperplasia prostática TERCERA CAUSA

e) Diabetes mellitus

4- todo el organismo. ¿Cuál es el tipo de PDE (FOSFODIESTERASAS) que predomina en el tejido cavernoso?

a) PDE 1b) PDE 6

c) PDE 11d) PDE 5e) PDE 2

5- Los inhibidores de la PDE5 constituyen el principal tratamiento oral de la D.E. ¿Cuáles la principal contraindicación absoluta que poseen como grupo?

a) Uso concomitante de antihipertensivosb) Uso concomitante de nitratos ( PORQUE PUEDE CONDICIONAR INCREMENTO EN LA ACCION DEL MEDICAMENTO, PROVOCA VASODILATACION IMPORTANTE, HIPOTENSION, HIPOPERFUSION CORONARIA)

c) Uso concomitante de bloqueador alfad) Uso concomitante de simpaticomiméticose) Presencia de Hipercolesterolemia

6- ¿Cuál es el inhibidor de la PDE5 que actúa de un modo no competitivo y queAdemás presenta una vida media larga?

a) Sildenafilb) Apomorfinac) Tadalafild) Vardenafile) Alprostadil


En un paciente hipertenso mal controlado de 55 años de edad que presenta una D.E. Leve de 1 año de evolución que tenía una frecuencia coital alta antes de su padecimiento.

1. ¿Qué tratamiento inicial indicaría?

a) Iniciar tratamiento con IICb) Mejorar el control de la HTAc) Tratamiento con sildenafild) Tratamiento con tadalafile) Tratamiento con bomba de vacío

2. En el paciente anterior, ¿Cuál de los inhibidores de la PDE5 elegiría?

a) Alprostadilb) Sildenafilc) Vardenafild) Tadalafil ( SE USA POR EL PERIODO DE ACCION)

e) Fentolamina

3. En la visita a los 15 días de iniciar el tratamiento el paciente refiere estar teniendo erecciones que permiten una relación sexual satisfactoria para él y su pareja, aunque se presenta cefalea leve que cede con analgésicos comunes. ¿Cuál debería ser su conducta como médico tratante?

a) Tratar la cefalea y continuar tratamiento

b) Suspender el tratamientoc) Tratar la cefalea y cambiar de inhibidord) Indicar colocación de prótesis peneanae) Cambiar a inyección intracavernosa

4. ¿Cuál es el neurotransmisor que está relacionado con el control de la eyaculación?

a) Norepinefrinab) Epinefrinac) Serotoninad) Dopaminae) Acetilcolina

5. ¿Qué grupo de medicamentos son el tratamiento farmacológico de elección de laEyaculación precoz?

a) Tiazidasb) Inhibidores selectivos de la recaptura de serotoninac) Inhibidores de la 5 alfa reductasad) Inhibidores de la PDE5e) Bloqueadores alfa adrenérgicos

6.En un paciente que acudió a su consulta refiriendo presentar concomitantementedisfunción eréctil y eyaculación precoz, ¿Cuál sería su conducta como médicotratante?

a) Tratar solo la DEb) Tratar solo la EPc) Tratar primero la DE y luego la EPd) Tratar primero la EP y luego la DEe) Tratar ambos padecimientos al mismo tiempo

INFECCIONES URINARIAS.

CASO CLÍNICO NUEMRO 4.

Femenina de 28 años de edad sin antecedentes de importancia que durante su luna de miel comienza a presentar disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical y urgencia urinaria sin llegar a la incontinencia. Al examen físico se encuentra sin alteraciones relevantes no encontrándose signo de Giordano positivo. El examen general de orina mostró 10 leucocitos por campo y presencia de nitritos.

1. Cuál es su impresión diagnóstica?

a) Pielonefritis agudab) Pielonefritis crónicac) Uretritis no gonocóccicad) Cistitis intersticiale) Cistitis aguda no complicada

2. Qué dato en el examen general de orina es patognomónico de infección deVías urinarias?

a) Presencia de microhematuriab) Presencia de proteinuriac) Presencia de cristalesd) Presencia de nitritose) Presencia de leucocituria

3. En este caso, cual fue la vía de entrada más probable de las bacterias alTracto urinario?

a) Hematógenab) Linfáticac) Ascendented) Descendentee) Inhalada

4. El urocultivo reportó más de 100 mil colonias de escherichia coli por lo que decidió iniciar tratamiento con levofloxacina 500 mg VO cada día. Cuál sería la duración óptima del tratamiento?

a) 1 díab) 3 díasc) 7 díasd) 14 díase) 21 días

A) Una paciente embarazada con bacteriuria asintomática recibió tratamiento con una cefalosporina de 2ª. Generación por vía oral durante 3 días, a pesar de lo cual la bacteriuria persistió, cuál es la causa más común de que la bacteriuria persista sin resolverse?

a) Reinfecciónb) Bajos niveles urinarios del fármacoc) Bajos niveles séricos del fármacod) Presencia de infección vaginal concomitantee) Resistencia del germen al antibiótico utilizado

B) Cuál es la causa más común de infecciones urinarias recurrentes en mujeres?

a) Persistencia de la infecciónb) Resistencia al antibiótico seleccionadoc) Bajo nivel sérico del antibióticod) Reinfeccióne) Presencia de enfermedad pélvica inflamatoria

C) Cuál es el tipo más común de prostatitis?

a) Prostatitis aguda bacterianab) Prostatodiniac) Prostatitis crónica bacterianad) Prostatitis crónica no bacterianae) Prostatitis eosinofílica

D) En las prostatitis bacterianas, que germen es el que se aisla con mayor frecuencia?

a) Proteus mirabilisb) Pseudomona aeruginosac) Escherichia colid) Cándida albicanse) Micoplasma

E) Cuál es el factor antimicrobiano más potente que está presente en las secrecionesProstáticas del humano?

a) Inhibinab) Antígeno prostático específicoc) Fructuosad) Glucosae) Zinc

F) En una paciente embarazada de 12 semanas con cuadro de cistitis aguda se ha decidido iniciar tratamiento empírico antimicrobiano, qué familia de antibióticos serían los más seguros para utilizarse?

a) Cefalosporinasb) Quinolonasc) Macrólidosd) Aminoglucósidose) Sulfonamidas

G) A la infección urinaria que se presenta en un paciente cuyo tracto urinario no muestra integridad anatómica y/o funcional cómo se le debe considerar?

a) Infección persistenteb) Infección complicadac) Infección recurrented) Infección no complicadae) Infección Alta

F) Paciente masculino de 30 años de edad que acude refiriendo dolor en testículo izquierdo de 24 horas de evolución acompañado de inflamación y aumento de temperatura local, al momento del examen físico se encuentran ambos testículos normales aunque el epidídimo izquierdo es doloroso y muestra datos evidentes de inflamación. La ecografía Doppler escrotal confirma el diagnóstico de epididimitis aguda. Cuál es la principal causa de epididimitis aguda en menores de 35 años de edad?

a) Escherichia colib) Chlamydia trachomatisc) Proteus vulgarisd) Pseudomona aeruginosae) Cándida albicans


En una paciente diabética mal controlada que acude por presentar fiebre así como sintomatología urinaria irritativa, además refiere presencia de gas al momento de orinar, con los estudios de imagen se descarta presencia de fístula intestinal y se nota la presencia de gas en la pared vesical.

1. Cuál sería su diagnóstico?

a) Pielonefritis agudab) Pielonefritis xantogranulomatosac) Cistitis aguda no complicadad) Pielitis enfisematosae) Cistitis enfisematosa

2. Qué germen es el principal formador de gas en las vías urinarias?

a) Pseudomona aeruginosab) Escherichia colic) Clostridium difficiled) Cándida albicanse) Enterococo

3.- En un caso semejante al anterior pero en el que sólo se encuentra gas las cavidades renales sin encontrarse afectado el parénquima renal. Cuál sería el diagnóstico?

a) Pielitis enfisematosab) Pielonefritis enfisematosac) Pielonefritis crónicad) Pielonefritis xantogranulomatosae) Cistitis enfisematosa

HIPERPLASIA PROSTÁTICA

1. De las subdivisiones anatómicas de la próstata cuál es la mayor?}a) Zona centralb) Zona periféricac) Zona transicionald) Lóbulo medio

e) Lóbulos laterales

2. En que porción de la próstata se originan la mayoría de los casos de hiperplasiaprostática?

a) Zona centralb) Zona periféricac) Zona transicionald) Lóbulo medioe) Lóbulos laterales

3. Cuál es el principal andrógeno encontrado en la próstata?

a) Dihidrotestosteronab) Testosterona librec) Testosterona biodisponibled) Dehidroepiandrosteronae) Mesterolona

4. Cuál es la incidencia de hiperplasia prostática histológica en pacientes que tienenentre 51 y 60 años de edad?

a) 5%b) 1%c) 90%d) 50%e) 10%

5. La presencia de hiperplasia prostática histológica no garantiza la presencia de síntomas, en qué porcentaje de los varones de 55 años edad se presenta disminución en la fuerza del chorro urinario?

a) 25%b) 1%c) 10%d) 75%e) 90%

6. Qué tipo de receptores median la contracción del músculo liso prostático?

a) Receptores beta adrenérgicosb) Receptores colinérgicosc) Receptores serotoninérgicosd) Receptores alfa adrenérgicos 1-ae) Receptores estrogénicos

7. Cuál es el principal procedimiento quirúrgico utilizado en el tratamiento de laobstrucción urinaria causada por Hiperplasia prostática?

a) Prostatectomía abierta retropúbica

b) Prostatectomía abierta suprapúbicac) Prostatectomía abierta perineald) Resección transuretral prostáticae) Ultrasonido de alta intensidad (HIFU)

8.En un paciente que recibe tratamiento médico para la hiperplasia prostática con tamsulosina desde hace 6 meses que grado de disminución en el volumen prostático deberíamos encontrar al hacer una ecografía prostática de control?

a) 50%b) 25%c) 0%d) 75%e) 90%

9. En la próstata se encuentra presente la 5 alfa reductasa en sus dos isoformas, cuálEs la que predomina?

a) Tipo 1b) Tipo 2c) Tipo 3d) Tipo 4e) Tipo 5

10.En relación al tratamiento médico de la Hiperplasia prostática con un inhibidor dela 5 alfa reductasa, qué podemos concluir?

a) Inicio de efecto rápido y no disminución del volumen prostáticob) Inicio de efecto rápido con disminución del volumen prostáticoc) Inicio de efecto tardío con disminución del volumen prostáticod) Inicio de efecto tardío y no disminución del volumen prostáticoe) Funciona mejor mientras más pequeña sea la próstata

11.Una de las complicaciones más temidas de la resección transuretral prostática es el llamado síndrome post RTU, que electrolito se encuentra relacionado con las Manifestaciones clínicas de dicho síndrome?

a) Potasiob) Magnesioc) Calciod) Litioe) Sodio


En un paciente masculino de 65 años de edad que acude refiriendo síntomas urinarios obstructivos bajos de 1 año de evolución, dicha sintomatología es moderada, nunca

habiendo presentado retención urinaria aguda. La ecografía prostática mostró volumen prostático de 35 cc y orina residual de 40 ml con un volumen premiccional de 350 ml. El APE total fue de 3.4 ng/ml.

1. Qué tratamiento propondría?

a) Manejo médicob) Resección Transuretral prostáticac) Prostatectomía abiertad) Bloqueo androgénicoe) Termoterapia prostática

2. Qué tipo de tratamiento médico iniciaría?

a) Bloqueador beta adrenérgicob) Bloqueador alfa adrenérgico superselectivoc) Inhibidor de la 5 alfa reductasad) Inhibidor selectivo de la recaptura de serotoninae) Bloqueador alfa adrenérgico más inhibidor de la 5 alfa reductasa (NO TIENEN EFECTO EN PROSTATAS PEQUEÑAS…. SE CONSIDERAN LAS MENOS DE 60 CMCUBICOS)

3.- Cuál es el evento adverso más temido de los bloqueadores alfa adrenérgicos enRelación a la función sexual del varón?

a) Disfunción eréctilb) Eyaculación retardadac) Eyaculación dolorosad) Eyaculación retrógradae) Anorgasmia

CÁNCER PROSTÁTICO Y CÁNCER VESICAL


Masculino de 65 años edad en perfecto estado físico que acude a consultar con el urólogo negando cualquier sintomatología urinaria obstructiva e irritativa, manifestando querer realizarse un screening prostático.

1. Qué componentes debería tener idealmente ese screening?

a) Sólo Tacto rectalb) Tacto rectal más fosfatasa ácida fracción prostáticac) Fosfatasa ácida fracción prostáticad) Solo antígeno prostático específico totale) Tacto rectal más antígeno prostático específico total

2. El examen rectal mostró una próstata ligeramente aumentada de tamaño con una nodulación de 1 cm de diámetro en el lóbulo izquierdo, el antígeno prostático específico total fue de 7 ng/ml. Cuál sería el siguiente paso a tomar?

a) Solicitar gamagrafía ósea

b) Solicitar serie ósea metastásicac) Solicitar ecografía transrectal prostática más biopsia prostáticad) Solicitar solo la ecografía transrectal prostáticae) Realizar linfadenectomía pélvica por vía laparoscópica

3. El reporte histopatológico fue de adenocarcinoma prostático con suma de Gleason 7 (4+3) en 2 de 8 cilindros enviados. Ante esto el paciente fue evaluado con TAC de pelvis que no mostraba adenopatía pélvica. Con esta suma de Gleason como consideraría al tumor del paciente?

a) Bien diferenciadob) Moderadamente diferenciadoc) Mal diferenciadod) Neuroendócrinoe) Metastásico

4. Qué tratamiento propondría al paciente?

a) Orquiectomía subalbugínea bilateralb) Castración médicac) Radioterapia externad) Prostatectomía radicale) Vigilancia

5. Cuál es la complicación más temida de la prostatectomía radical que involucra a la actividad sexual?

a) Incontinencia urinariab) Eyaculación precozc) Disfunción eréctild) Anorgasmiae) Trastorno por deseo sexual hipoactivo

CASO CLÍNICO NUEMRO 8.

Masculino de 80 años edad que acude referido con el urólogo por tener reporte de biopsia transrectal prostática con adenocarcinoma prostático mal diferenciado con suma de Gleason 9 (5+4) en 8 de 8 cilindros enviados con invasión perineural en todos los cilindros. El APE es de 100 ng/ml. No presenta síntomas obstructivos urinarios bajos.

ANTIGENOS MAYORES DE 20 EN CA ALTA PROBABILIDAD DE QUE YA HAYA INVASION A HUESO.1. Qué estudio de extensión solicitaría?

a) RMN prostáticab) TAC de pelvisc) RMN de pelvisd) Gamagrafía óseae) PET scan de pelvis

2. El gamagrama óseo mostró presencia de lesiones blásticas en columna

Lumbar compatibles con metástasis por ca prostático. Qué tratamientoPropondría al paciente?

a) Prostatectomía radicalb) Braquiterapiac) Radioterapia externa conformacionald) Hormonoterapiae) Vigilancia

3. Qué porcentaje de los pacientes con cáncer prostático tienen nivel de antígenoProstático específico total dentro de límites normales?

a) 1%b) 5%c) 20%d) 50%e) 90%

4. Cómo se le conoce a la relación del APE con el tiempo?

a) Velocidad del APEb) Densidad del APEc) Antígeno prostático específico libred) APE ajustado para la edade) HKLK2

5. El APE es un marcador tumoral muy útil en los casos de cáncer prostático, sin embargo tiene una función fisiológica, cuál es esa función?

a) Dar mejor motilidad al espermatozoideb) Dar vitalidad al espermatozoidec) No tiene ninguna función fisiológicad) Efecto antibacteriano en semene) Licuefacción del semen

6. Cuál es la base del tratamiento de los pacientes con cáncer prostático localmenteAvanzado?

a) Cirugía radicalb) Hormonoterapiac) Radioterapiad) Vigilanciae) Crioterapia

7. Cuál es la variedad histológica que predomina en los casos de cáncer prostático?

a) Adenocarcinomab) Carcinoma transicionalc) Carcinoma epidermoided) Carcinoma de células pequeñas

e) Linfoma

8. En relación a la braquiterapia, qué podemos decir en el 2009?

a) Se basa en la implantación de semillas radioactivas en la próstatab) Se realiza por vía perinealc) Se realiza guiada por ultrasonografíad) Compite con la prostatectomía radical en el tratamiento de losPacientes con cánceres localizadose) Todo lo anterior es cierto

9. La crioterapia ha emergido como una forma de tratamiento del cáncer prostático que se basa en el congelamiento rápido del tejido para producir la muerte de las células cancerosas. Cuál es la principal complicación asociada a la crioterapia?

a) Disfunción eréctilb) Incontinencia urinariac) Formación de fístula rectald) Infección urinariae) Hipotermia sistémica


Masculino de 60 años edad con antecedente de tabaquismo importante fumando 2 paquetes por día desde los 18 años de edad, que acude referido con el urólogo por presentar hematuria macroscópica total con coágulos monosintomática de 5 días de evolución.

1. Qué estudio solicitaría para evaluar la hematuria?

a) Uro TAC simple y con contraste IVb) RMN de abdomenc) RMN de pelvisd) Cistografía de llenadoe) Ecografía transrectal prostática

2. El UroTAC mostró una tumoración vesical en el piso y pared lateral derecha de aproximadamente 2 cm. De díametro, sin presencia de hidronefrosis ni otra alteración y sin afección perivesical. La biopsia tomada mediante cistoscopía reporto carcinoma de células transicionales grado III que llega a la lámina propia. Cuál es el siguiente paso?

a) Realizar resección transuretral de la lesión vesicalb) Realizar cistectomía radical más conducto ilealc) Realizar cistectomía radical más neovejigad) Realizar cistectomía parciale) Vigilancia estrecha

3. La resección de la lesión fue completa y las biopsias aleatoria de vejiga noMostraron carcinoma in situ. Qué otro procedimiento requerirá el paciente?

a) Quimioterapia IVb) Hormonoterapiac) Radioterapia externa conformacionald) Quimioterapia intravesicale) Inmunoterapia intravesical con BCG

4. Cuál es el principal tipo de cáncer vesical asociado a la irritación crónica por litiasisy al uso prolongado de sondas intravesicales?

a) Adenocarcinomab) Escamosoc) Células pequeñasd) Linfomae) Transicional

5. Cuál es la localización más frecuente del adenocarcinoma vesical?

a) Domob) Pisoc) Paredes lateralesd) Cuelloe) Uretra prostática

6. Cuál es la localización más frecuente del carcinoma transicional vesical?

a) Pisob) Domoc) Paredes lateralesd) Cuelloe) Uretra prostática

7. En un paciente de 60 años de edad en buen estado general con un carcinoma transicional vesical en piso y paredes laterales derecha e izquierda que infiltra al músculo profundo de la vejiga, en ausencia de metástasis a distancia, cuál es la base del tratamiento del paciente?

a) Cistectomía parcialb) Cistectomía radicalc) Quimioterapia IVd) Quimioterapia intravesicale) Resección transuretral de la lesión

8. Cuál es el principal sitio de metástasis hematógenas por cáncer vesical?

a) Pulmónb) Huesoc) Suprarrenald) Colon

e) Hígado

TRAUMATISMO GENITOURINARIO

1. Cuál es el mejor indicador de lesión del sistema genitourinario por traumatismo?

a) Hemospermiab) Hematuriac) Proteinuriad) Piuriae) Dolor

2. En un paciente masculino de 35 años de edad que sufrió traumatismo contuso enregión lumbar con sospecha de trauma renal, cuáles serían las indicaciones pararealizar estudio de imagen?

a) Hematuria macroscópica con TA sistólica mayor a 90 mmHgb) Hematuria microscópica con TA sistólica mayor a 90 mmHgc) Hematuria microscópica con TA sistólica menor a 90 mm Hg opresencia de hematuria macroscópica sin importar la TA sistólicad) Se debe realizar en todos los casose) Presencia de hemospermia

3. En un paciente masculino de 5 años de edad que sufrió traumatismo contuso enregión lumbar con sospecha de trauma renal, cuáles serían las indicaciones pararealizar estudio de imagen?a) Hematuria macroscópica con TA sistólica mayor a 90 mmHgb) Hematuria microscópica con TA sistólica mayor a 90 mmHgc) Nunca se debe realizar estudio de imagend) Se debe realizar en todos los casos que presenten hematuria sinimportar la tensión arteriale) Presencia de hemospermia

4. Cuál es el estudio de imagen ideal para evaluar a un paciente con sospecha detrauma renal contuso?

a) Urografía excretorab) Pielografía endovenosac) Pielografía retrógradad) Uro TACe) RMN

5. En un paciente en que se sospecha ruptura vesical posterior a sufrir traumaContuso abdominal, que tipo de cistograma nos permite evaluar la integridadVesical?

a) Cistograma miccional

b) Cistograma de choquec) Cistograma de llenadod) Uretgrograma retrógradoe) Pielografía endovenosa

6. Cuáles son las lesiones traumáticas más comunes del sistema genitourinario?

a) Lesiones ureteralesb) Lesiones uretrales distalesc) Lesiones uretrales proximalesd) Lesiones renales contusase) Lesiones renales penetrantes

7. En un paciente que participó en un accidente automovilístico sufriendo trauma abdominal contuso, que al momento de llegar al hospital presencia hematuria franca y en el cistograma de llenado se evidencia una ruptura intraperitoneal de vejiga, cuál será el manejo más apropiado?

a) Vigilanciab) Mantener la sonda Foley durante 14 díasc) Realizar arteriografía iliaca y embolización selectivad) Realizar laparotomía exploradora más lavado de la cavidadabdominal, cierre del defecto en vejiga y colocación de sondaintravesicale) Colocar sonda de cistostomía por punción

8- Qué porcentaje de los casos de fractura de pelvis se encuentran asociados aruptura vesical?a) 5%b) 50%c) 75%d) 90%e) 15%

9- Qué porcentaje de los casos de ruptura vesical se encuentran asociados a fracturade pelvis?

a) 5%b) 50%c) 75%d) 90%e) 15%

10- Cuál es la principal causa de trauma ureteral?

a) Traumatismo contuso de abdomenb) Herida por arma blancac) Herida por proyectil de arma de fuegod) Caída a horcajadase) Lesión iatrogénica durante cirugía pélvica ginecológica.

GASTROENTEROLOGIA 1


Paciente femenina de 35 anos de edad la cual se presenta con cuadros recurrentes de dolor abdominal así como alteración en los hábitos de defecación y distensión abdominal. Su EF es normal y en los exámenes de laboratorio presenta Hb 14 gr/dl, leucocitos de 5,400mm, plaquetas normales. Guayaco negativo y u perfil coprologico normal. Cuál sería su diagnóstico más probable.

a) Pancreatitis crónica

b) Sobre crecimiento bacteriano

c) Síndrome de intestino irritable

d) Colitis pseudomembranosa

e) CUCI

1- En relación a la epidemiologia de esta enfermedad cual es el enunciado correcto:

R= afecta al 15 al 20% de la población general

2- En relación a la fisiopatología señale el enunciado correcto:

R= generalmente es multifactorial estando implicados la hiperalgesia así como alteraciones motoras.

3- En relación al diagnostico señale el enunciado correcto:

R= el 50% de los pacientes presenta algún tipo de trastorno psiquiátrico disfunción psicológica.

4- Los siguientes son tratamientos empleados en el SII?

R= Derivados de I pinoverio, Tegaserod, Trimebutina

Caso clinico numero 2.Se trata de paciente de sexo femenino de 25 anos de edad la cual se presenta al consultorio con historia de diarrea de 3 meses de evolución diurna y nocturna, con moco pujo y tenesmo, pérdida de peso de 10 kg en el perfil coprologico, IAPC negativo, rotavirus negativo, abundantes leucocitos y eritrocitos, en la biometría hematica Hb 8gr/dl con VCM en 75 mcgr Perfil hepático con albumina de 1.5 grs/dl y una VSG en 60 mm- cuál sería el diagnostico más probable.

a) SII

b) Colitis Pseudomembranosa

c) CUCI

d) Gastroenteritis viral.

1- En relación epidemiológica señale lo correcto?

R= Los pacientes de clase socioeconómica alta y zonas urbanas presentan mayor riesgo de Enfermedad inflamatoria intestinal, La EII si presenta carácter familiar.

2- En relación a la colitis ulcerativa señale el enunciado incorrecto:

a) Es una enfermedad que afecta la mucosa

b) El 40 a 50 % de los pacientes presenta afectación de recto y sigmoides

c) El 70 % de los pacientes presenta pancolitis

d) El 10% de los pacientes presenta afectación del íleon terminal.

3- En relación al cuadro clínico todas las siguientes son manifestaciones de gravedad de la enfermedad:

R= VSG mayor 20 mmHg, taquicardia, mas de 6 evacuaciones en un dia, temperatura mayor de 37.7

4- La paciente evoluciona de forma poco satisfactoria con dolor abdominal importante y usted solicita una radiografía simple de abdomen en la cual se encuentra un colon transverso con un diámetro mayor de 5-6cm con pérdida de las haustras. Cual sería su diagnostico más probable?

a) Asa centinela

b) Signo de colon cortado

c) Hirschprung

d) Megacolon toxico

5- En relación al megacolon toxico senale lo correcto:

R= El megacolon ocurre en el 5% de los atraques, 50% de los casos requieren tratamiento quirúrgico.

6- El megacolon se resuelve y la paciente inicia con nódulos con aumento en la temperatura, eritematosos y dolorosos en la parte anterior de la pierna, tobillo, muslo y brazo, cual seria su diagnostico probable.

a) Sd sweet

b) Psoriasis

c) Eritema nodoso

d) Pyoderma gangrenoso

7- Los siguientes son tratamientos utilizados en enfermedad inflamatoria intestinal (EII), excepto:

a) Sulfazolacina

b) Olsalacina

c) Clindamicina

d) Esteroides

CANCER DE HIGADO1- Al realizar la exploración física, usted encuentra un soplo en el área hepática.

Cuál será el principal diagnostico a excluir?

a) Fistula porto-cava

b) Aneurisma de la umbilical

c) Carcinoma Hepatocelular

d) Adenoma hepático

e) Cirrosis

2- Al tratar de evaluarlo mediante estudios de imagen, cual sería en mejor en relación costo-beneficio?

Eco de abdomen superior

3- En relación al carcinoma hepatocelular, marque el enunciado incorrecto:

a) La infección crónica por virus E representa un factor de riesgo.

b) La infección crónica por virus B representa un factor de riesgo.

c) La hemocromatosis representa un factor de riesgo.

d) El transplante hepático representa una de las opciones de tratamiento.

e) La inyección de alcohol puede ser de utilidad en algunas circunstancias.

4- Cuál de los siguientes exámenes de laboratorio se utiliza para detectar la presencia de carcinoma hepatocelular?

R= alfafetoproteina

5- Cuál de los siguientes procedimientos es de utilidad en el tratamiento de carcinoma Hepatocelular?

R= Transplante hepático

6- Mejor esquema de vigilancia para pacientes cirróticos en busca de carcinoma Hepatocelular:

R= Ecografía de abdomen superior mas alfafetoproteina


Paciente el cual acude por presentar STDA secundario a varices esofágicas en un paciente con cirrosis hepática compensada se realiza una ecografía de abdomen superior se encuentra una lesión mal definida en el lóbulo hepático derecho de 1.5 cm probablemente compatible con carcinoma Hepatocelular.

1-Cuál sería la causa más probable de esta descompensación.

a) Infección VHA

b) Infeccion VHB

c) Enf. Veno oclusiva

d) Trombosis portal

2- Los siguientes serian estudios solicitados con el fin de evaluar de la manera más efectiva a su paciente, excepto:

a) Ecografía doppler

b) TAC con fase arterial y venosa

c) Alfafetoproteina

d) Ca 19 9 y ACE (Antígeno carcino embrionario)

3- En un paciente que histológicamente se confirma el diagnostico de carcinoma Hepatocelular bien diferenciado con una lesión única de 2cm y sin trombosis portal, cuál sería el tratamiento de elección en este paciente.

a) Inyección de etanol

b) Quimioterapia intralesional

c) Resección quirúrgica de la lesión

d) Transplante hepático


Un hombre de 45 anos de edad con infección crónica por virus de hepatitis C se encuentra incluido en un programa de detección oportuna de carcinoma Hepatocelular. Sus transaminasas han demostrado encontrarse consistentemente en límites normales, y el paciente ha declinado tratamiento antiviral por motivos de trabajo. En su ecografía abdominal más reciente, se detecta una lesión solida en hígado de 3cm de diámetro máximo. Su alfa-fetoproteina sérica se encontró en 7. Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta?

a) La alfa-fetoproteína normal excluye la posibilidad de hepatocarcinoma

b) Deberá repetirse una ecografía abdominal en 3 meses

c) Una TAC abdomen está indicada en este momento para delimitar bien la lesión

d) El paciente debe de incrementar la frecuencia de sus visitas al médico con ecografía abdominal y alfa-fetoproteina a cada seis meses

e) La resección quirúrgica de esta lesión está contraindicada en este paciente

Al paciente se le diagnostica cáncer de hígado mediante una biopsia hepática, realizándose endoscopia superior la cual es normal. Un perfil bioquímico en el cual se encuentra los niveles de bilirrubina dentro de límites normales, los estudios de imagen no detectan enfermedad a distancia. Cuál sería el siguiente estudio que solicitaría con el fin de decidir el mejor tratamiento para nuestro paciente.

a) Gamagrama de ventilación perfusión

b) Gamagrama hepático

c) Estudio de hemodinámica hepática

d) Ecocardiograma

1- El estudio de hemodinámica hepática nos presenta un valor de 10mmHg, con este resultado el mejor tratamiento para este paciente cual sería?

R= Tratamiento quirúrgico

2- El tratamiento es un éxito y 6 meses después el paciente presenta un episodio de hematemesis secundario a varices esofágicas, se realiza ecodoppler de abdomen superior encontrando 2 lesiones hepáticas una de 4x3cm y otra de 2x2cm. Cuál sería su siguiente sugerencias?

a) Iniciar con quimioterapia

b) Radioterapia en lecho hepático

c) Biopsia de los nódulos

d) Resección quirúrgica

3- En este momento el mejor tratamiento para este paciente de no existir contraindicación Cual sería? R= Transplante hepático

HEPATITIS

En relación a la transmisión de la hepatitis B y C señale cual de los siguientes es considerado factor de riesgo: transfusión sanguínea, perforaciones (aretes), sexo, tatuajes, uso de drogas IV

1- Cuál es el tratamiento estándar para la hepatitis B en la actualidad:

a) Entecavir

b) Rivabirina: hepatitis C

c) Lavovirina: tx experimental

d) Ganciclovir: citomegalovirus

2- Cuál de las siguientes es causa de enfermedad hepática crónica?

R= Hepatitis autoinmune

3- Tratamiento actual de Hepatitis C:

R= Interferon pegilado + Rivabirina

4- Con respecto a la hepatitis Viral B senale la aseveración incorrecta:

a) Es un virus que contiene RNA en su genoma

b) Del 10 al 15% produce enfermedad hepática crónica

c) Es frecuente entre individuos que usan drogas intravenosas

d) La forma crónica de hepatitis con frecuencia evoluciona a cirrosis y hepatocarcinoma

e) El gen S de su genoma codifica para la producción de antígeno de superficie

5- En relación a la Hepatitis por VHC marque el enunciado correcto:

R= Es un virus DNA

6- Respecto a la hepatitis por virus de la hepatitis A (VHA):

La forma colestasica es caracterizada por su mal pronóstico y evolución a la cronicidad.

7- La Hepatitis crónica por VHB se caracteriza por lo siguiente:

Antígeno de superficie +, antígeno e+, anticor IgG +

8- Indique cuando debe darse tratamiento antiviral en hepatitis B crónica:

R= ALT elevada y carga viral positiva

9- Senale aseveracion correcta con respecto a la hepatitis:

R= La infección por virus B puede prevenirse por vacuna especifica.

10- Tratamiento de hepatitis por virus A:

R= Reposo y medidas inespecíficas

11- La medida más efectiva posparto para evitar el desarrollo de infección en el producto de madre contagiada por virus “B” con antígeno de superficie y “E” positivo

R= Globulina hiperinmune y vacuna antihepatica B

12- Para establecer el diagnostico de hepatitis aguda por virus B se necesita:

R= La presencia de antígeno de superficie VHB (+) e IgM

13- Cual es uno de los tratamientos indicado para la infección crónica por virus B

14- En relación a la infección crónica por VHC señale lo correcto:

R= representa riesgo a hepatocarcinoma

15- En relación a virus de la Hepatitis A señale lo correcto:

R= La infección aguda generalmente es asintomática y suele presentarse en la infancia.

16- En relación hepatitis C señale lo correcto:

R= Es un virus RNA, es crónico, no hay vacuna.

CIRROSIS

1- Cuál de las siguientes enfermedades puede causar cirrosis hepática?

R= Infección crónica por virus C

2- En relación a la enfermedad hepática crónica, marque el enunciado correcto?

R= La enfermedad hepática compensada se caracteriza por no haber presentado complicaciones.

3- En relación a la hipertensión portal, marque el enunciado correcto?

R= Los TIPS son de utilidad cuando el tratamiento farmacológico y endoscópico fracasaron en la hemorragia aguda.

4- En relación al sangrado de tubo digestivo secundario a varices esofágicas, marque el enunciado incorrecto:

a) Las varices esofágicas son una de las consecuencias de la hipertensión portal.

b) Generalmente un episodio de sangrado puede ser manejado en forma extrahospitalaria.

c) En el tratamiento agudo se puede utilizar la técnica endoscópica de escleroterapia.

d) El tratamiento con ocreotide puede ser de utilidad en el manejo agudo

e) De no indicarse profilaxis secundaria con beta bloqueadores las posibilidades de resangrado son altas.


Un varón de 49 anos acude al servicio de emergencias por presentar melena de 3 dias de duración. En negaba dolor abdominal. Sus signos vitales mostraron un pulso en reposo de 104 por minuto y una caída de la presión arterial de 25mm Hg al cambiar de posición. Sus signos físicos incluyeron atrofia temporal bilateral, palidez de conjuntivas, telangiectasias en la parte superior del torax, disminución de la masa muscular, hepatoesplenomegalia, con aumento de los ruidos peristálticos sin iritacion peritoneal. Sus heces eran melenicas. El aspirado de la sonda nasogastrica revelo un material de aspecto de sangre digerida. Su hematocrito fue de 31%.

1- El siguiente paso en el manejo de este paciente pudiera ser:

R= Realizar una endoscopia superior.


Paciente masculino con antecedente de importancia de alcoholismo (45gr./dia) el cual súbitamente presenta episodio de hematemesis sin datos de descompensación hemodinámica. El paciente presenta a la exploración estigmas de hepatopatía crónica y datos clínicos de hipertensión portal.

1- Cuál sería la primera medida que implementaría al llegar al paciente con usted?

R= Verificar estabilidad hemodinámica y no compromiso cardiorespiratorio

1- El examen de laboratorio inicial más importante para establecer la magnitud y el tratamiento:

R= BH y tiempos de coagulación

2- Se corrabora la presencia de varices esofágicas grado III con estigmas de sangrado reciente. Cuál sería el tratamiento endoscópico de primera elección?

R= Ligadura con Bandas por endoscopia.

3- 8 horas después de alcanzado éxito endoscópico se presenta recidiva hemorrágica con inestabilidad hemodinámica, disminución del hematocrito de 15 puntos, se realiza procedimiento endoscópico no visualizado el sitio de sangrado y requiriendo en las últimas 2 horas 6 unidades de sangre en paquete. Cuál sería el tratamiento de elección?

R= colocación de Derivación intrahepatica Porto Sistémica (TIPS)

4- En relación al sangrado de tubo digestivo por varices esofágicas, señale el enunciado correcto:

R= En la profilaxis secundaria se utiliza propranolol

5- Cuál de las siguientes medidas es de utilidad en el tratamiento de hemorragia aguda por varices, señale el enunciado correcto:

R= Uso de antibióticos en forma profiláctica

6- Cuál de las siguientes sustancias es de utilidad en el manejo de los pacientes con hemorragias por varices esofágicas;

R= Ocreotide

7- Cuál de los siguientes parámetros no es de utilidad para definir la etapa en la progresión de la cirrosis hepática?

R= Transaminasas hepáticas

GASTROENTEROLOGIA II.

1- Se presenta masculino de 48 anos de edad con 3 anos de diagnostico de reflujo gastroesofagico, en tratamiento con Lanzoprazol 30 mg VO antes del desayuno y cena por los últimos 3 meses con control de los síntomas, acude para tener 2da opinión en su enfermedad, su duda es cuál es la causa más probable de su enfermedad?:

R= Relajaciones transitoerias aumentadas por esfínter esofágico inferior

2- Tiene 2 semanas con diasfagia de 2da etapa, cual debe ser su sugerencia?

R= Realizar esofagograma para determinar la estenosis

3- Pregunta el paciente si hay riesgo de padecer algún tipo de cáncer que se asocie con el reflujo gastroesofagico, cual sería este?

R= Adenocarcinoma

4- Hallazgo manométrico más importante en acalasia?

R= Aperistalsis

5- Se presenta en su oficina masculino de 65 anos de edad con ictericia de un mes de evolución y los siguientes laboratorios Hb 14gr, Leucocitos 11,750 mm3 TP y TPT normales, QS normales (BUN, Glucosa, Creatinina), PFH, Proteinas Totales 7.0, Albumina 4.5 gr, Bilirrubinas Totales 12kg, Bilirrubina directa 8.0, Fosfatasa alcalina 450, GGT 500, AST 100, ALT 180. Estudio a realizar?

R= Ultrasonografia abdominal

6- De las siguientes enzimas incluidas en el panel conocido PFH señale la enzima con mayor especificidad para detección de alteraciones hepatobiliares (colestasis):

R= Gammaglutamil transpeptidasa (GGT)

7- Paciente mascuoino de 21 anos de edad, estudiante de medicina, niega ingesta de alcohol, uso de drogas, niega promiscuidad sexual y acude por presentar malestar general y fiebre intermitente de 2 semanas de evolución, ictericia de 1 semana, ictericia conjuntival, no hay estigma de hapatopatia crónica, ni de hipertensión portal, hepatomegalia dolorosa (+)

Laboratorios con TP y TPT normal, Glucosa 110, BUN 14, Crea 1.2mg, Bilirrubina Total 18 mg, Bilirrubina Directa 8 mg, Colesterol 180 mg, Albumina 4.2, TGO 2350, TGP 3570, DHL 1800. Diagnostico más probable?

R= Hepatitis viral

8- Etiología más probable? R= VHA

9- Respecto a la hepatitis por virus de la hepatitis A (VHA) enunciado correcto:

R= El riesgo de falla hepática fulminante es muy bajo probablemente menos de 1/1000 y no hay riesgo de cronicidad. La forma colestasica es caracterizada por su mal pronóstico.

10- Se presenta femenina de 24 anos de edad, 3 meses de evolución con dolor tipo urente en epigastrio, sin irradiación, niega síntomas de alarma, laboratorios normales, US abdominal normal, endoscopia normal.

R= Dispepsia no ulcerosa ( datos de alarma disminución de peso, vomito pospandriales, STD)

11- En relación a la inf. Por Helicobacter Pylori enunciado correcto:

R= Es un factor etiológico de enfermedad ulcero péptica.

12- Paciente masculino de 30 anos de edad la cual acude a consulta de control por ulcera duodenal asociada H. Pylori diagnosticada hace 6 semanas antes, refiere 1 semana con tratamiento con antibióticos e inhibidores de la bomba vs H. Pylori. Cuál sería la conducta a seguir?

R= Esperar 4 a 6 semanas de haber finalizado el tratamiento vs HP para corroborar erradicación.

13- Son criterios diagnósticos Roma III para diagnostico de dispepsia no ulcerosa:

R= Síntomas con una duración mínima 12 semanas durante los últimos 12 meses, molestias en la parte alta de abdomen, estructura normal por imagen.

14- Son causa de ulceras refractarias al tratamiento y recurrencia excepto:

a) Infección por H. Pylori

b) Uso concomitante de AINES

c) Tabaquismo importante

d) Cáncer

e) Ingesta de picante

15- Acude femenina de 65 anos por presentar 1 semana de evolución con dispepsia y melena, tiene historia de ulcera gástrica y osteoartrosis, refiriendo 1 mes de evolución con dolor articular, la paciente toma diclofenaco que en ocasiones acompaña con ketorolaco (AINES), la recomendación seria?

R= iniciar un inhibidor de bomba (Omeprazol) suspender los AINES, y se programa endoscopia superior.

16- Son esquemas de tratamiento utilizados en la infección por H. pylori

R= 1) Omeprazol, amoxicilina, ofloxacina

2) 0meprazol, amoxicilina, claritromicina (ideal)

3) ranitidina, amoxicilina, metronidazol y tetraciclina

4) Bismuto 200 mg c/6hrs, metronidazol 500 c/8 hrs , tetraciclinas, omeprazol.

17- Se presenta masculino de 34 anos de edad refiriendo 4 episodios regurgitación y pirosis a la semana, 3 meses de evolución niega síntomas de alarma, mejor conducta seria?

18- R= iniciar un inhibidor de la bomba de protones

19- Complicaciones de reflujo gastroesofagico:

a) Estenosis péptica

b) Esófago de Barrett

c) Asma bronquial nocturno

d) Hernia hiatal

e) Laringitis posterior

20- Cuál de las siguientes enfermedades puede causar cirrosis hepática?

R= Infección crónica por el virus C, el 15 % de hepatitis aguda virus B afecta hígado.

21- Diagnostico de certeza de la hepatitis alcohólica se hace mediante:

R= Biopsia hepática

22- Femenina de 74 anos de edad con antecedentes de HAS, DMII y obesidad, acude por presentar dolor en epigastrio de 6 meses de evolución, distensión abdominal, saciedad temprana, pirosis y dolor urente en epigastrio, con pérdida de peso, vómitos postprandiales, y 1 semana de evolución con melena, niega ingesta de AINES, el diagnostico es?

R= Ca. Gástrico

23- Cáncer gástrico: la infección por H. pylori es un factor de riesgo

24- Factores de riesgo implicados con Ca. Gástrico: Helicobacter Pylori, dieta alta en sal, tabaco, nitritos dietarios.

25- Cuál de las siguientes lesiones gástricas es premaligna:

R= pólipos adenomatosos gástricos

26- En relación al Helicobacter Pylori: es un factor etiológico de enfermedad ulcero péptica.

27- Varón de 44 anos antecedente de alcohol 80 a 100 gr día durante los últimos 15 anos, acude a urgencias por presentar hematemesis y melena, a su ingreso ictericial conjuntival, telangiectasias, hipertrofia parotidea, hipertrofia bitemporal y alteraciones del estado de conciencia. TA 90/50, diuresis no valorada, Hb 8.5, Leucos 15,000, INR 2.4, GLU 120, BUN 60, CREA 1.4, COLESTEROL 80 mg, Albu 2 gr, TGO 128, TGP 80, GGT 320, Se le indica:

R= Endoscopia Superior

28- Causa más probable de sangrado: varices esofágicas

29- MARCADOR VIRAL DE HEP B CURACION: AC CONTRA AG DE SUPERFICIE

30- Paciente masculino de 41 anos de edad ingiere 50-70 gr al día, 2 a 3 veces a la semana, usa drogas inhaladas e intravenosas, con promiscuidad sexual, sin cuidado, acude por malestar general y fiebre intermitente de 4 semanas de evolución hace una semana se agrega ictericia. A la EF ictericia conjuntival, no hay estigmas hepatopatía crónica, hepatomegalia dolorosa, BH, TP y TPT

normales, Glu 110, BUN 14, CREA 1.2, BT 10, BD 8, colesterol 180, albumina 4.2 TGO 350, TGP 2.500, DHL 1800 FA 260, Diagnostico más probable?

R= Hepatitis Viral

31- Etiología más probable: VHB.

32- Medida más efectiva para un contacto reciente de evitar ser contagiado por un sujeto con virus B, antígeno de superficie E (+) es:

R=Globulina hiperinmune y vacunación antihepatitis B

33- La hepatitis crónica por VHB se caracteriza por:

R= Antígeno de superficie +, antígeno e + anticore IgG + o IgM

Antígenos de superficie (-) anti antígeno de superficie (+) = curado o controlado

34- Señale cual es el único marcador viral de la Hepatitis B curación de hepatitis:

R= Anticuerpo contra antígeno de superficie

35- En relación a la infección por Helicobacter Pylori:

R= La prueba de aliento es un examen no invasivo, con alta sensibilidad (>90%)

36- Masculino de 34 anos presenta 3 meses con accesos de tos seca y se ha descartado neumopatia primaria, sospecha enf. x ERGE, niega episodios de regurgitación y pirosis el mejor método para confirmar el diagnostico?

R= Realizar Ph metria

37- Masculino de 45 anos distensión abdominal de 3 meses de evolución. Examen clínico el paciente no tiene datos de encefalopatía hepática, no presenta estigmas de hepatopatía crónica, el abdomen esta distendido tenso y con matidez cambiante. Se identifica ascitis y se punciona el resultado de su análisis Glucosa 104, DHL 120, Colesterol 12, Albumina 300, leucos 100/c, Proteínas 1 gr.

R= Hipertensión portal

38- Masculino de 35 anos con ulcera gástrica diagnosticada hace 8 semanas y termino con inhibidores de la bomba, se hace:

R= Realizar endoscopia superior, toma de biopsia, corroborar curación.

39- Masculino de 28 anos de edad con diarrea crónica, de 1 mes de evolución, viaje al Caribe 2 semanas antes, evacuaciones liquidas no disentéricas, sin pujo ni tenesmo, niega dolor abdominal y fiebre, se asocia alimentos y responde al ayuno. Causa más probable:

R= Diarrea por malaabsorción

40- Prueba para valorar capacidad de absorción de tubo digestivo:

R= D- Xilosa

41- Masculino de 48 anos de edad dolor torácico no cardiogenico, referido pble. ERGE estudio para evaluación: Prueba de Bernstein

42- Masculino de 35 anos con diagnostico de hepatopatía crónica con sospecha neoplasia hepática, marcador diagnostico de hepatocarcinoma?

R= alfafetoproteina

43- Estudio de imagen para vigilancia de hepatocarcinoma en pacientes cirróticos:

R= US abdomen

44- Masculino de 74 anos de edad con 3 semanas de evolución evacuaciones diferente patrón, constirpacion, y forma diferente, hematoquezia ocasional, disminución de peso 8kg, hippotexia, examen anorectal 2 paquetes hemorroidales grado II sin estigmas de sangrado reciente, diagnostico:

R= Colonoscopia

45- El paciente regresa por presentar ascitis y dolor abdominal, laboratorios GLU 104, DHL 120, Coles 12, Alb 300, Gram (-) Leucos 1250 Proteínas Totales 1gr. Diagnostico?

R= Peritonitis bacteriana espontanea.

Diarrea con leucos en heces mayor de 10/c o presencia de sangre se considera diarrea inflamatoria, mas de 2 semanas es crónica.

46- Femenina de 32 anos de edad puerperio quirúrgico, de 2 semanas dolor abdominal epigastrio, transflictivo a espalda, nauseas y vomito de contenido gastrobiliar de 2 dias de evolución a la EF pulso 110, FR 32, TA 120/85 T 38

R= Pancreatitis Biliar

47- Primer estudio para diagnostico: ECO de abdomen superior

48- Causa de aumento de enzimas pancreáticas (amilasa y lipasa) similar a pancreatitis aguda?

R= Perforación intestinal.

49- Masculino de 21 anos de edad con nauseas, vomito diarrea y dolor abdominal de 6 hrs posteriores a cena comida china, lleva 3 días y solo manejo asintomático, se realiza?

R= solicitar copológico.

GASTRO III

Caso Clinico 1.

Femenina de 43 años con motivo de consulta dolor abdominal y fiebre. Con 3 meses de dolor intermitente en epigastrio/hipocondrio derecho, irradiado en hemicinturon a región interescapular, leve a moderado, en ocasiones postpandrial y asociado a nausea, que a 24hrs antes de hospitalizarse se agudiza sin ceder con analgésicos, con aparición de fiebre no cuantificada y vomito. Antecedentes G.O. con G4, C3, no enfermedades concomitantes. Niega tabaquismo o alcoholismo.

Examen físico con ictericia generalizada, palidez leve diaforética. TA 80/50, FC 121, FR 23, Temp 39.7, se encuentra con ictericia escleral, taquicardia, campos pulmonares limpios, abdomen con cicatriz cesareas previas, dolor a palpación en hipocondrio derecho, Murphy neg, peristalsis disminuida, sin masas ni signos de irritación peritoneal.

LABORATORIOS Hb 11.3, Hto 35, VCM 84, Leucos 19800, Neu 84%, bandas10% plq 285000, AST 218, ALT 179, FA 582, Bt 7.2, Bd 5.1, Prot totales 5.9, Albumina 3.1, la QS y EGO normales.

A) En base a HC, y hallazgos, el Dx presuntivo es:R: Colangitis ascendente (por la clásica triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor hipocondrio der)

*Murphy positivo hubiese indicado colecistitis aguda. * Indican daño hepatocelular las AST (TGO), ALT (TGP).

Las colestasis son sospechadas por elevación de Fosfatasa alcalina, gammaglutamil transpeptidasa (GGTP), bilirrubina directa.

PATRONES DE ALTERECIONES DE LAS PFH´S- HEPATOCELULAR- OBSTRUCTIVO- MIXTO

B) El primer estudio de imagen indicado en todo paciente con enfermedades de esta etiología:R: Ecografia de abdomen superior

C) El estudio de imagen solicitado reporta presencia de cálculos en vesicula biliar y dilatación de la via biliar tanto extra(colédoco 12mm) como intrahepatica. En base a esto se solicitaría lo siguiente como Tx para este paciente:R: Colangiopancreatografia retrograda endoscópica CON DRENAJE (CPRE) (otra opción en caso de no haber cirujano es drenaje percutaneo).

EL COLEDOCO SE DILATA UN POCO MAS DE LO NORMAL DESPUES DE COLECISTECTOMIA.

*Litiasis historia natural de la enfermedad: Colecistolitiasis asintomática Colecistolitiasis sintomática Colecistitis aguda.*Las complicaciones de esta, son coledocolitiasis, pancreatitis biliar aguda, colangitis ascendente, fistula bilioenterica, ileo biliar. *La colangtitis es una infección de bilis y vías biliares, la causa mas común es coledocolitiasis y la segunda es instrumentación de via biliar con obstruccion o drenaje inadecuado. Presenta triada de charcont, alta frecuencia de sepsis y choque séptico.El Tx en asintomática es vigilancia, y colecistectomia en la sintomática.En colangitis ascendente es drenaje biliar (endoscópico, percutáneo o quirurgico).Tx para coledocolitiasis sin colangitis ascendente es extracción del cálculo y colecistectomia

Caso clínico 2.

Paciente masculino de 51 años con prurito generalizado, inicia hace 3 meses, de evolución insidiosa, actualmente severo, asociado a leve ataque al edo general, astenia, adinamia, hiporexia. Febricula intermitente de 38º que cede con antipiréticos. Refiere antecedente de CUCI a los 44 años, actualmente bajo excelente control con Tx, apendicectomia. Utiliza mesalamina 1gr 2 veces al dia. Al examen físico TA 110/80, FC 81, FR 14, Temp de 36.9, cabeza y cuello con ictericia escleral leve, extremidades con huellas de rascado tronco y extremidades superiores. AST 45, ALT 49, FA 962, Bt 3.6, Bd 2.8, Proteinas totales 6.1, Albumina 3.9, el EGO bilirrubinas positivas positivas. Estudio de imagen con ecografía de abdomen superior reportada normal, con colédoco de 5mm de diámetro.

A) Cual es el Dx deacuerdo con clínica y labs:R: Colangitis esclerosante primaria

B) Con que estudio se confirma el estudio:R: Resonancia magnetica nuclear de vías biliares

*Lesion inflamatoria del epitelio de los conductos biliares. En la primaria son mecanismos autoinmunes (colangitis esclerosante) En la secundaria son infecciosas (ascendente, bact recurrente, colangiopatía asociada a SIDA).*La clínica es colestasis, colangitis ascendente de repetición.*La obstruccion crónica y progresiva de árbol biliar provoca cirrosis biliar secundaria a mediano o largo plazo.*TODO órgano inflamado tiene riesgo de cáncer (colangiocarcinoma)*El Tx para colangitis esclerosante primaria: inmunosupresores, manejo oportuno de episodios de colangitis, Tx endoscópico mediante CPRE y vigilancia para detección de colangiocarcinoma.*El Tx para colangitis esclerosante secundaria: manejo medico del problema de base, y Tx endoscópico.*Imagen de Rosario es lo visto en un colangiograma con inflamación de vías biliares.

Caso clínico 3.

Masculino de 73 años, ictericia, con 4 meses de astenia adinamia, con atk al edo gral, hiporexia, perdida de peso de 8 kg, ultimo mes con molestias mal caracterizadas en epigastrio, hace 7 dias se agrega ictericia, niega fiebre, nausea, vomito o melena. Como antecedente HAS, IAM, colecistectomía hace 21 años. Tabaquismo positivo hasta la actualidad. Medicamentos: ASA 100mg/dia, propanolol 40mg c/12hrs, lisinopril 10mg diarios, pravastatina 40mg/dia Al EF delgado, ictérico, TA 100/60, FC 84, FR 18, T 36.8, ictericia escleral, pulmonar con ruidos disminuidos de manera difusa sin otros hallazgos. Abdomen en escafoide sin masas ni dolor a la palpación, no organomegalias.Labs con AST 29, ALT 41, FA 672, Bt 11.8, Bd 8.1, prot 5.3, alb 2.1 El US, dilatación importante de vía biliar intrahepática con coledoco de diámetro normal (6mm) parénquima hepático normal.

A) Cual es el Dx?R: Colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin)

B) Cual seria la siguiente recomendación en base a su Dx presuntivo:R: RMN de vías biliares

C) Considerando los antecedentes y la historia del paciente, cual considera mejor opción para manejo del paciente:R: Colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE)

*Colangiocarcinoma. Es originado en epitelio de árbol biliar. Cuando es extrahepatico es colangiocarcinoma, y cuando es intra es colangiocarcinoma intrahepatico. Sintoma cardinal de un colangiocarcinoma es ictericia. Los factores de riesgo son malformaciones congénitas del árbol biliar, colangitis esclerosante primaria, enf intestinal (CUCI crohn) y tabaquismo.El Dx es lesión morfológica + estudio patológico. Siempre requieren de mas de 2 estudios: US, TAC, RM, etc. El mejor Tx es resección quirúrgica, resecabilidad poco frecuente, pacientes de edad avanzada con comorbilidades, estadificacion preoperatoria, manejo paliativo.

ENFERMEDADES DEL PANCREAS.

Caso clínico 4.

Femenino de 27 años con dolor abdominal. Seis semanas con colico biliar intermitente, leve de corta duración y autolimitado y cede con butilhioscina oral, refiere intensificación de dolor con cambio en sus características hace 4 dias, tornándose persistente, ahora de carácter transfictivo y acompañándose de vomito y nausea severos. La paciente aumenta su ingesta de medicamentos antiespasmódicos y analgésicos, acudiendo a urgencias por intolerancia al dolor y a la via oral. Antecedentes G4, P4, ultima hace 6 meses, niega alcohol o tabaquismo. EF con fascies de dolor, anicterica, TA 125/65, FC 93, FR 17, peristalsis disminuida, dolor a la palpación en epigastrio y ambos hipocondrios, Murphy neg. Labs con Hb 17.9, Hto54, Leucos 18900, N 85%, bandas 0%, Plq 321000, gluc 108, BUN 23, Cr 1.0, resto normal.

A) Dada la historia clínica y labs, que estudio diagnostico le realizaría al paciente:R: Lipasa sérica

B) Una vez obtenido el Dx los labs resultan con AST 351/ALT 419, FA 381, Bt 1.4, Bd 0.8, Prot totales 6.1, albumina 3.5. La etiología mas probable es:R: Colelitiasis

C) El US reporta cálculos en la vesicula biliar con via no dilatada (colédoco de 5mm) e hígado normal. El manejo inicial optimo del paciente debe ser:R: hidratación vigorosa, ayuno y antibióticos intravenosos.

D) La paciente evoluciona satisfactoriamente, al 4to dia sin dolor ni fiebre, sin leucocitosis, PFH normalizadas, usted recomienda:R: Colecistectomia con colangiograma intraoperatorio.

*Pancreatitis es el proceso inflamatorio agudo del parénquima pancreático

Sus etiologias son en respectivo orden:En mujeres—biliarEn hombre—alcoholGlobal--- biliar-Biliar, alcohol, hipertrigliceridemias, reacción adversa a medicamentos,como complicación a CPRE, traumatismo directo, hipercalcemia, tumores del páncreas.

*El Dx es por cuadro clínico + hiperamilasemia

Dx diferencial: Perforacion intestinal, isquemia intestinal.Tx es con medidas generales como ayuno, hidratación vigorosa, manejo de dolor, Ab,Eliminación de agente causal: biliar, hipertrigliceridemia,hipercalcemia,manejo de complexiones.

*Las complicaciones de pancreatitis aguda son locales a corto plazo (necrosis pancreática infectada, obstruccion del vaciamiento gástrico, trombosis del sistema esplénico con varices esofagicas) y largo plazo (pseudoquiste pancreatico).

Las sistémicas insuficiencias renales, insuficiencia respiratoria. Falla organica multiple y sepsis.

Caso clínico 5.

Paciente masculino de 63ª refiere seis meses con dolor epigástrico mal definido, persistencia con variable intensidad, en ocasiones exacerbado con la ingesta de alimentos, asociada a nausea leve, distensión abdominal y flatulencia, en semanas recientes acompañado de hiporexia con ataque al estado general perdida de 4 kilos niega

fiebre, vomito o melena, antecedentes de alcoholismo crónico hasta la embriaguez dos a tres veces por semana desde la juventud disminuido recientemente, tabaquismo positivo media cajetilla al dia por 40ª. Con antecedentes de gastritis, colcistectomia abierta hace 25ª, Medicamentos ranitidina 150mg butihisona de 10mg, paracetamol de 500mg y aspirina de 500mg todos con uso por razón necesaria y uso aumentado en el ultimo mes. EF delgado, anicterico SV: TA 100-60 P74 FR15 T 36.6 cabeza-cuello hipertrofia parotidea, Torax: CV SDP, campos pulmonares con disminución de ruidos respiratorios, Abdomen, escafoide, no doloroso, sin masas ni organimegalias, peristalsis normal LAB: HB12 VCM 98 Leucos 9,820 Plaq 193,000 glucosa 62 cretatina normal AST 132 ALT 71 FA 101 Albumina 3.2 BT 1.8 GGTP 207

A) En base al Dx presuntivo sospechado por usted, señale cual de los siguientes exámenes paraclinicos podría confirmar el dx:R: Radiografia simple de abdomen.

B) Cual es el estudio mas sensible para confirmar el diagnostico:R: Pruebas de función hepática con estimulación con secretina.

C) Cual seria su recomendación como manejo inicial de este paciente.R: Analgesico, enzimas pancreáticas orales y abstinencia de alcohol.

Resumen:

Se presenta inflamación crónica del páncreas y sistemas de conductos con desarrollo gradual de fibrosis parenquimatosa y ductal: Atrofia parenquimatosa, fibrosis ductal, insuficiencia pancreática exocrina, estenosis ductal, pancreatitis.Es mas frecuente una enfermedad subclinica. Su presentación clínica mas frecuente es dolor abdominal, por obstruccion de colédoco intrapancreatico con ictericia obstructiva, malaabsorcion con esteatorrea.Las causas más comunes son pancreatitis crónica por alcohol, pancreatitis autoinmune y hereditarias.El diagnostico se complica si hay ausencia de calcificaciones por lo cual es un dx morfológico, en la RNM se encuentra conducto pancreático con estimulación con secretina. Se puede realizar ultrasonido endoscópico, CEPRE, PFH como Prueba de estimulación con secretina +/- colecistocinina, pruebas de estimulación con recolección endoscópica de secresion pancreática. Y otras pruebas indirectas como medición de tripsinogeno en suero, medición de quimiotripsina o elastasa en heces y medición de grasa en heces.

Mismo paciente caso pasado.

Tres años después del diagnostico de pancreatitis crónica por alcohol, suspendió el alcohol y fue manejado medicamento para su padecimiento a base de enzima pancreáticas y analgésico orales con respuesta satisfactoria. Su motivo de consulta por ictericia. Los últimos 6 meses con mayor dificultad de fármacos para dolor abdominal el cual se asocia a hiporexia y perdida de peso de 8 kilos por lo cual acude a consulta de seguimiento y medico nota ictericia.

Medicamentos: Creon 6-8tabs /dia, diclofenaco 100mg 1-2veces al dia, paracetamol 500mg 1-2tabs/dia.

LAB: Hgb 10.1 VCM 89 BT 4.3 BD 3.2 AST 68 ALT 27 FA 521 Proteinas 5.2 albumina 2.1 ggtp 438 amilasa 96 Calcio 7.8. El US muestra hígado con via biliar intrahepatica dilatada y colédoco de 15 mm de diámetro, cerpo de páncreas con datos de pancreatitis crónica y conducto pancreático de 5mm de diámetro.

A) Cual de las siguientes entidades es su diagnostic más probable.R: Cancer pancreático.

B) El paciente no tiene factores cardiovasculares de riesgo y, de ser necesario, estaría de acuerdocon una intervención quirúrgica. Dada esta información. Cual seria el primer estudio Dx que usted recomendaría.

R: TAC de abdomen y pelvis.

TAC abdomen reporta páncreas con datos de pancreatitis crónica, con cambios mas acentuados a nivel de cabeza de páncreas, con dilatación completa de conducto pancreático y colédoco también dilatado a 13mm. El resto de estudios es normal. En base a lo anterior cual estudio recomendaría para el Dx de cáncer de páncreas.R: Ultrasonido endoscópico con biopsia con aguja fina de páncreas.

El cáncer de páncreas es el tumor mas maligno del aparato digestivo con mayor letalidad, es frecuente en paciente de edad avanzada, en el cuadro clínico se encuentra dolor abdominal progresivo, perdida de peso e ictericia. Se asocia a DM de reciente diagnostico, los factores de riesgo importantes, pancreatitis crónica, alcoholismo/tabaquismo, historia familiar.El Dx se hace por presentar una masa pancreática se pude realizar por TAC, US endoscópico, obstruccion ductal por colangiopancreatografia retrograda endoscópica, ocasionalmente se visualiza en ecografía de abdomen superior, se puede realizar una biopsia por puncion con aguja fina o solicitar marcador tumoral como antígeno Ca 19-9.

Resumen:

El tratamiento es por resección es único método con esperanza de curación, si el Ca esta en la cabeza del páncreas se realiza la cirugía de Whipple (Pancreaticoduodenectomia), si esta en cuerpo o cola se realiza la pancreatectomia distal. Se puede realizar biopsia transoperatoria. Frecuentemente son irresecables al momento de la cirugía, especialmente si solo estadificados por TAC, tenga invasión arterial o venosa, con metástasis peritoneales o superficie hepática y de pobre pronóstico.

Caso clínico 6.

Masc de 59 años, previamente sano, con 2-3 meses con astenia, adinamia, atk al edo gral, e hiporexia, en los últimos 6 meses noto cambio en habito intestinal, con tendencia a constipación, refiere molestias vagal EF con palidez generalizada, delgado, cuello sin adenomegalias torax normal, abdomen con discreta distención sin masas, tacto rectal

negativo. Labs con Hb 6.3, VCM 67.2, leucos de 6860, plq 562000, QS normal y presencia de guayaco.

A) Cual es el Dx presuntivo:R: cáncer de colon

B) Cual seria el estudio inicial que usted recomendaría en este paciente:R: Colonoscopia (NO la TAC por que no valora órganos huecos, el colon por enema si se observa pero no da histología)

C) El estudio Dx detecta lesión con aspecto neoplasico en colon ascendente. Biopsias reportan adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Cual es la conducta a seguir:R: Solicitar TAC de abdomen, antígeno carcinoembrionario serico y someter paciente a resección quirúrgica.

*Carcinoma ColorrectalCancer de colon y recto va en aumento en incidencia en últimos 20 años. Es de evolución menos agresiva de todos los tumores malignos en Gastroenterologia. Lesion precursora: adenoma, frec en pólipoEvoluciona de adenoma a carcinoma 7-15 años. Cancer prevenible. Factores de riesgo: Mayores a 50 años, historia familiar de cáncer o pólipos colorectales, los factores asociados son.

*Los síntomas de alarma son: Cambios en el hábito intestinal HematoquesiaAnemia MelenaDolor abdominalPérdida de peso

El Dx es por colonoscopia, colon por enema o colonografia virtual por TAC

En Rx el cáncer de colon presenta la típica imagen de “manzana mordida”

El Tx en Ca de colon es la resección quirúrgica mas quimiotrapia adyuvante

El Tx en Ca de recto es dependiente del estadio: T1 reseccion. El T2 es resección y adyuvancia. El T3 y T4 es Neoadyuvancia +resección.

El pronóstico depende del estadio. Antigeno carcino embrionario.

Caso 7Masculino de 78 años, con dispepsia. Cursa con 5-6 meses con hiporexia y sensación de distncion abdominal después de comer, sensacion de saciedad temprana, con progresión de síntomas, ultimo mes con atk a edo gral, EF delgado, palidez gralizada, ganglio linfático palpable en región supraclavicular izquierda, torax normal, abdomen con ligera molestia a la palpación profunda en epigastrio.

A) Cual es la medida diagnostica en este paciente:R: Endoscopia digestiva superior

B) El estudio demuestra tumoración gástrica en cuerpo proximal sin datos de obstruccion antral. Aspiracion de ganglio supraclavicular y estudio de imagen muestra metástasis ganglionares y hepáticas. Cual es la recomendación con respecto a Tx:R: Quimioradiacion

El Ca gástrico es frecuente en nuestro medio. Pacientes de edad avanzada: Mexico con subgrupo de Ca gástrico en jóvenes.

Los factores de riesgo: Gastritis crónica (infección por H. pylori, Gastritis atrófica, Anemia perniciosa)Factores genéticos Dieta pobre en fibraTabaquismo

Sintomas:DispepsiaDolor abdominalAnemiaSaciedad temoranaPerdida de pesoObstrucción al vaciamiento gástrico

El Dx es con endoscopia digestiva superior con biopsias, serie gastroduodenal, TAC por estadificacion. Las complicaciones:

Hemorragia tumoral Obstruccion.

Tx es resección quirúrgica, QT adyuvante o paliativa, derivaciones quirúrgicas paiativas, endoscopia paliativa para complicaciones.

El pronóstico es dependiente del estadio.

Caso 8Paciente con 81 años, 3 meses con disfagia a liquidos, perdida de 14 kg de peso, fumador, previo cáncer laríngeo operado hace 4 años, cardiopatía isquémica con 3 IAM. Se palpa una tumoracion en apéndice xifoides.

A) Que estudio se le solicita para Dx:R: Endoscopia digestiva superior

B) La endoscopia digestiva superior muestra gran masa en tercio medio de esófago, que estenosa la luz e impide el paso del endoscopio observando diulatacion proximal del esófago con retención abundante de líquido. La TAC demuestra lesión esofágica sin evidencia de linfadenopatia..cual variante histológica es mas probable de reportarse en biopsias endoscopicasR:Carcinoma espinocelular

*Adenocarcinoma va en aumento en incidencia, mas frec, men caucásicos, edad adulta avanzada, factores genéticos, asociado a reflujo gastro-esofagico, asociado a esófago de barret, tercio distal/unión GE*Y lo contrario a Ca espino celular

C) En su opinión, cual es el Tx de este paciente:R: colocación endoscópica de endoprotesis esofágica

*Ca esofágico en pacientes de edad avanzada frecuentemente, 2 tipos histológicos: adenocarcinoma y carcinoma espinocelular.

Tx Reseccion quirúrgica con intento curativoQuimioradiacionEndoscópico paliativo

DERMA.Caso Clinico 1.

Mujer de 28ª que acude por presentar con 2 ulceras con imagen en espejo, bien delimitadas de 15mm en vulva, con base no indurada y dolorosa, con base necrótica y tejido con aspecto granulomatosa. Ademas presenta adenomegalias inguinales inflamatorias unilateral y niega haber presentado fiebre. Refiere iniciar con pápula con halo eritematoso y haber tenido relaciones sexuales hace una semana.

A) Cual es el Dx mas probable: R: Chancroide

B) Cual es el agente infeccioso mas probable:R: Haemophilus ducrey

C) Cual de los siguientes estudios realizaría para corroborar Dx:R: Gram del frotis de exudado o aspiración del ganglio

D) Cual seria el Tx mas apropiado para este paciente:R: AZITROMICINA 1 GR VIA ORAL DU

CUERPOS DE HENDERSON-PATERSON SE ENCUENTRAN EN LESIONES DE MOLUSCO CONTAGIOSO.

Caso clinico 2.

Fem de 38ª heterosexual, sexoservidora. Acude por presentar úlcera no dolorosa en vulva, asi como dermatosis generalizada, predominando en tronco, caracterizado por múltiples máculas rosadas, milimétricas, de bordes mal definidos, asi como papulas milimétricas, eritematosas, aplanadas, con fino collar de escamas, predominando en palmas y plantas, refiere presencia de fiebre, perdida de peso y anorexia.

A) Con estos datos cual seria su Dx mas probable:R: Sifilis ( PRIMO-SECUNDARISMO)

B) Según el Dx cual es el agente:R: Treponema pallidum

C) Por la evolución de la enfermedad, que características presenta el cuadro clínico:R: Alta transmisión por la gran cantidad de treponemas en las lesiones.(Metodo para realizar Dx por laboratoio es un Raspado y microscopio de campo oscuro)(Hasta 2 años de evolución se puede definir a sífilis como fase temprana según por esquema de Morgan)

D) Cual seria el Tx de elección para este paciente:R: Penicilina Benzatinica 2.4 millones de unidades IM D.U

Caso clínico 3.

Masc de 19 que presenta ulceras en pene, dolorosas, bien definidas, acompañadas de uretritis purulenta, disuria, artritis de la rodilla derecha. Refiere además haber tenido relaciones sexuales hace 5 dias con sexoservidora, aparentemente asintomática.

A) Cual es el Dx:R: Blenorragia (Por gonorrea)

B) B) Cual es el estudio de elección:R: Cultivo en medio Thayer-Martin

C) C) Cual es el agente etiológico:R: Neisseria gonorrhoeae PERIODO DE INCUBACION 2-5 DIAS

D) D) Cual seria el Tx de elección:R: Ceftriaxona 250mg IM DU

Caso clinico4.

Masc de 45 años que presenta en región perianal neoformaciones eucromicas, de aspecto verrugoso, asi como múltiples pápulas milimétricas, con halo eritematoso, con centro umbilicado en región genital y púbica. Refiere tener múltiples parejas sexuales. Al explorar mucosas se observa placas blanquesinas en los bordes laterales de la lengua y se sospecha de que el paciente tiene SIDA.

A) Cual es el estudio de Dx:R: Ensayo de inmunoabsorcion ligado a enzimas

B) Que prueba confirmatoria solicitaría:

R: Western Blot

C) Con respecto a las lesiones verrugosas que presenta el paciente, Cual seria su impresión diagnostica:R: Condiloma acumilado

D) Cual seria el agente causal de leucoplasia vellosaE) R: Virus del Epstein Barr

MANIFESTACION NEONATL MAS TEMPRANA DE SIFILIS?PENFIGO SIFIITICO

RAGADIAS ESTIGMAS DE SIFILIS NEONATAL

*Madarosis es perdida de vello en cejas, y pestañas.

LEPRA

Caso clinico5.

Masc de 40ª el cual acude por presentar múltiples nódulos y nodusidades generalizados. Refiere iniciar con manchas eritematosas y algunas placas infiltradas. A la EF usted observa que el paciente presenta ausencia de la cola de las cejas y con estos datos sospecha en una Enf. De Hansen.

A) Que dato importante esperaría encontrar a la exploración fisica:R: Alteracion de la sensibilidad

*CUAL ES LA PRINCIPAL ALTERACION INMUNE EN ESTE PADECIMIENTO?R: INMUNIDAD CELUAR

*CUAL ES EL NERVIO PERIFERICO MAS FRECUENTEMENTE AFECTADO EN ESTA ENFERMEDAD?R: CUBITAL

B) Estudio para su Dx:R: Prueba de fijación de complemento

C) Cual es el agente causal:R: Mycobacterium leprae

D) Cual es el Tx indicado para este paciente:

R: Rifampicina 600mg/mes + Dapsona 100mg/dia + Clofazimina 300mg/mes + Clofazimina 50mg/dia

E) Según la OMS, por cuanto tiempo debe administrarse el Tx:R: 1 año

LEPRA LEPROMATOSA-----MITSUDA NEGATIVO-----CELULAS VIRCHOWLEPRA TUBERCUOLIDE----PLACAS ANULARES PAUSIBACILARES

1- Usted tiene un paciente con Enf de Hansen de reciente Dx, el paciente esta preocupado acerca de la probabilidad de contagiar a otras personas, que información le proporcionaría:R: Que es la enfermedad menos contagiosa de las enfermedades infecciosas

2- Este paciente cursa con lepra tuberculoide, que datos se encontrarían en la baciloscopia (de la linfa del lóbulo de la oreja)R: Negativa para bacilos

3- Según este tipo de enf de Hansen, cual seria el Tx de elección:R: Rifampicina 600mg/mes + dapsona 100mg/dia

4- Según la OMS por cuanto tiempo se le administra este régimen terapéutico:R: 6 meses

5- En relación a este tipo de enfermedad de Hansen cual seria la complicación mas frecuente:R: Daño neuritico (no reversible)

*CUAL ES EL CAMBIO HISTOLOGICO QUE CARACTERIZA AL ERITEMA NUDOSO LEPROSOR: PANICULITIS

COLAGENOPATIAS.

Caso clínico 6.

Fem de 42 años, presenta placas eritematoescamosos anuulares diseminadas a mitad superior del cuerpo. Inicio con pápulas y ahora se observan maculas hiperpigmentadas

A) Cual es el DxR: Lupus cutáneo subagudo

B) Cual de los siguientes elementos Dx es de mayor utilidad:R: Hiperpigmentacio y atrofia

C) Despues de confirmar Dx, que Tx sistémico se ofrece al paciente:R: Cloroquinas FUNCION ANTIINFLAMATORIA ESTABLIZADOR DE LAS MEMBRANA LISOSOMAL

D) Que complicación se puede observar en caso de que las placas aparecieran en la piel cabelluda:R: Alopecia cicatrizal

Caso clinico7.

Fem de 65 años que presenta hace 6 meses eritema violáceo en parpados, frente y regiones malares, con edema y descamación, en el cuello presenta aspecto poiquilodermico y en las articulaciones interfalangicas presenta lesiones papulares. Hace 2 meses refiere iniciar con debilidad muscular presentando dificultad para peinarse y subir escaleras.

A) Cual es el DxR: Dermatomiositis

B) Ademas de la biopsia, que otro estudio corrobora el dx:R: Medicion de enzimas musculares

C) Que tratamiento administraría a este paciente:R: Prednisona 1-2 mg /kg/dia + Metrotexate 25mg/sem

D) Que otros hallazgos encontraría a la EF:R: Neoplasia oculta

6- La esclerodermia “en golpe de sable” se refiere a que toma de morfea:R: Frontoparietal medial o paramedial

7- Esta forma de morfea puede acompañarse de lo siguiente:R: Hemiatrofia facial

8- Con respecto al pronostico de la morfea, cual es la que explica el pronostico con el que cursan la mayoría de los casos:R: La actividad de las lesiones dura entre 3-5 años

9- Que microorganismo se ha relacionado con este padecimiento:

R: Borrelia Burgdorferi (Tx: Doxiciclina)

Caso clínico 8.

Femenino de 34 años la cual acude refiriendo un año con esclerodactilia, asi como fenómeno de Raynaud y nódulos cutáneos. La paciente refiere que hace un mes se agrega disfagia a solidos y disnea.

A) Cual es el Dx:R: Sx de CREST

B) Cuales exámenes solicitaría:R: Tele de torax, trago de bario, Anti-Sci 70, anticuerpos antiborelia

C) Que anticuerpos son los asociados a este padecimientoR: Anticuerpos Anti-centromero

D) De los siguientes medicamentos cuales son para Tx de este padecimiento:R: Nifedipino y Prednisona

*Tens tonsurans agente causal de Tiña de cabeza

Caso clínico 9.

Fem de 10años con dermatosis localizada en piel cabelluda caracterizada por placa eritematosa en con escama superficial y costras melicéricas, granos de pólvora y pelos cortados en el mismo nivel.

A) Cual es el agente etiológico:R: Trychophyton tonsurans

B) Que estudio corrobora el Dx:R: Examen con hidróxido de potasio (KOH) al 10%

C) Cual es el Tx:D) R: Griseofulvina 375 mg/dia (Tx de elección para tiña de la cabeza)

(El probable peso se calcula con el doble de edad mas 8)

E) Cual de los siguientes se puede presentar en caso de respuesta inmune exagerada:R: Querion de Celso (inflamatoria, purulenta, dar esteroide sistémico o le dejaras alopecia permanente)

Caso clínico 10.

Masc de 17 años atleta, el cual presenta hace 3 meses múltiples manchas hipocrómicas con descamación fina adherente en cara a nivel de la frente, así como pecho y espalda. Estas lesiones son asintomaticas

A) Cual es el Dx:R: Pitiriasis versicolor

B) Como se corrobora el Dx:R: Examen micologico directo (Imagen de ifas en forma de albóndigas y espagueti)

C) Agente causal de este padecimiento:R: Malassezia furfur

D) Que Tx se da al paciente:R: Ketoconazol 400mg DU

Caso clínico 11.

Paciente fem de 45 años, empleada domestica, que presenta onicodistrofia en los pies, con leuconiquia, hiperqueratosis subungueal, uñas gruesas y quebradizas.

A) Cual es el Dx mas probable:R: tinea unguium

B) Que estudio corrobora el Dx:R: KOH (exam de hidróxido de potasio)

C) De acuerdo al Dx cual es el agente causal mas frecuente:R: Tripsophyton rubrum

D) Cual es el Tx:R: Terbinafina 250mg/dia (pertenece al grupo de alinafinas interfiere con el ergosterol de la membrana del hongo)

Caso clínico 12.

Masc de 35 años, con Dx de SIDA, presenta en lengua y faringe presenta placas blanquesinas, de aspecto velloso, halo eritematoso adheridas.

A) Con estos datos cual es el Dx:R: Candidiasis oral

*Complicación grave de esta entidad?R: Esofagitis

B) Que estudio realiza:

R: KOH y cultivo de las placas

C) Cual seria el Tx:R: Itraconazol 400mg/dia y colutorios.

Caso clínico 13.

Masc de 34 años con 3 años de evolución con placa localizada en espalda alta caracterizada de múltiples pápulas y nódulos pequeños eritematosos asintomática. Hace 5 años con padecimiento pulmonar no especificando la causa y que le realizaron intradermorreaciones resultando positiva a coccidioidina. Con estos datos usted sospecha en una coccidioidomicosis y decide tomar una biopsia de piel.

A) Que datos histopatologicos se encuentran:R: Esferulas de doble pared

B) Cual de las siguientes pruebas serológicas son utilizadas para Dx de coccidioidomicosis, cual es la de valor pronostico:R: Prueba de fijación de complemento

C) En caso de coccidioidomicosis cutáneas no complicadas, cual es el Tx de primera elección:R: Itraconazol 400mg/dia

D) El Tx en enf crónica grave, cual seria el de primera elección:R: Anfotericina B 0.25mg a 1mg/dia

Caso clínico 14.

Fem de 50 años, con dermatosis conformada por nódulos eritematosos y de color de la piel agrupada en placas verrucosas cubiertas por escamas abundantes. Los bordes de las placas son activos, y en el centro algunas presentan atrofia central en la extremidad superior derecha. Con estos datos quiere descartar una cromoblastomicosis.

A) Que datos esperaría que le reportaran en el estudio histopatológico:R: Celulas fumagoides

B) Cual es el agente causal:R: Cladosporium carrionii

C) Cual es el Tx de este paciente:R: Itraconazol 400mg/dia

D) Cual seria el Dx diferencial mas importante a descartar:R: Tuberculosis verrugosa

ESPORROTRICOSIS= ENFERMEDAD DE LOS JARDINEROS

FEM 38 AÑOS 6 NODULOS ULCERADOS ANTECEDENTES DE LESION CON ESPINA.

CUAL ES LA TOPOGRAFIA MAS FRECUENTE?EXTREMIDADES SUPERIORES

VARIEDAD MAS FRECUENTE DE ESPOROTRICOSIS?1. SISTEMICA2. LOCALIZADA3. FIJA4. LINFANGITICA (ESTA ES LA VARIEDAD MAS FREC).

5. VERRUGOSA

CUAL DE LAS SIG. PRUEBAS CONFIRMAN EL DIAGNOSTICO?BIOPSIA DE PIEL Y CULTIVO MICOLOGICOSE VERA AL ESTUDIO MICROSCOPICO RADULOSPORAS Y SIMPODULOSPORAS.

Caso clínico 15.

Masc de 52 años agricultor, acude a consulta por presentar tumoración torácica de 10x10cm, abultada y de consistencia dura. En su superficie se observan Multiples depresiones y fistulas que drenan secreción transparente y con algunas estructuras de color amarillo.

Con estos datos usted sospecha de un micetoma actinomicoticoA) Cual estudio haría de primera instancia:

R: Examen micologico directo.

B) Cual es el agente etiológico mas frecuente en nuestro medioR: Nocardia brasiliensis en Mexico

C) Para este paciente con un micetoma torácico, señale cual es la mejor terapéutica:R: TMP-SMX + Amikacina. Para resolver los micetoma en lugares con riesgo de afeccion ahueso.

D) Ademas de la evolución clínica que estudio de apoyo es para valorar la respuesta al Tx:R: ELISA para detección de anticuerpos antinocardia

E) Considerando que e lagente es Nocardia brasiliensis, que esperaría encontrar en histopatología de la biopsia:R: Grano multilobulado con clavas

F) Cual es la topografía habitual de esta enfermedad:R: Extremidades inferiores.

Caso clinico 16.

Masc de 38 años con Dx de SIDA, presenta cuadro respiratorio hace 2 semanas, presenta lesiones de cavidades orales caracterizadas por ulceras dolorosas y nódulos. Asimismo presenta papulas milimétrica e eucromicas de abdomen, a la EF presenta hepatoesplenomegalia.

A) Con estos datos cual es su Dx mas probableR: Histoplasmosis.

B) Se decide realizar biopsia de uno de los nódulos y el patólogo reporta presencia de inflamación granulomatosa con calcificaciones y abundantes microorganismos intracelulares.

C) Cual es el agente etiológico:R: Histoplasmosis capsulatum

D) De acuerdo a Dx presuntivo, como se contagion el paciente:R: Via respiratoria

E) Cual seria el Tx de primera elección:R: Itraconazol.

Caso clínico 17.

Femenino de 6 años con prurito intenso en piel cabelluda. Se observa pediculosis en cabeza.

A) Cual es el Tx tópico de 1ª elección:R: Permetrinas.

B) Que Tx sistémico se utiliza en este casoR: Ivermectina (en DU con reforzamiento a la semana).

*SI SE TRATA DE UNA EMBARAZADA?ACEITE AZUFRADO

C) En caso de un lactante que Tx tópico utilizaría:R: Aceite azufrado (sirve para sarna tmb).

D) Cual es la complicación frecuente de pediculosis:R: Impetigo.

Caso clínico 18.

Femenina de 30 años con dermatosis diseminada a tronco y extremidades, afectando región periumbilical, axilas y raíces de los miembros, constituida por pápulas eritematosas y algunos surcos, acompañada de prurito intenso.

A) Cual es el Dx:R: Escabiasis.

B) Que tratamiento se ofrece:R: TMP-SMX

C) En que grupo de pacientes se observa sarna noruega:R: INMUNOSUPRESION

D) Cual de las siguientes recomendaciones es primordial para erradicar a este parasito:R: Tx familiar.

E) A que hr del dia es mas pronunciado el prurito de los pacientes con escabiasisR: Por las noches.

Caso clínico 19.

Paciente masc de 10 años, presenta hace una semana lesiones con varios trayectos ligeramente elevados, móviles, migratorios y sinusiosos, eritematosos de 2-4mm de ancho y varios centímetros de largo con una vesicula en la parte terminal. Hace 10 dias se fue de vacaciones a Tampico.

A) Cual es la impresión Dx:R: Larva migrans

B) Que parasito es el causal:R: Ancylostoma caninum

C) Cual fue la via de entrada:R: Solución de continuidad

D) Cual es el Tx a este paciente:R: Albendazol

SX Loefler… diseminasion sistemicaCaso clínico20.

Masc de 2 años con dermatosis diseminada a región perinasal y espalda en su porción superior, caracterizada por ampollas flácidas al romperse, dejan áreas denunadas con collarete escamoso de 4 dias de evolución. El resto de la EF en buen estado general.

A) Cual es el Dx:R: Impetigo ampolloso

B) Cual es el Tx de elección:R: Mupirocina tópica y dicloxacilina VO

C) Cual es el agente mas frecuentemente involucrado en este país:R: Estafilococo aureus

D) Cual es un agente causal de este padecimiento y que 2-5% de los casos se relaciona a desarrollo de glomerulonefritis:R: Estreptococo B hemolítico.

Caco clínico 21.

Femenino de 45 años, diabética con onicomicosis, con fiebre de 38, con placa eritematoedematosa hipertérmica, brillante y dolorosa con limites bien demarcados en pierna derecha

A) Cual es el Dx:R: Erisipela

B) Cual es el agente causal de este padecimiento:R: Streptococo pyogenes

C) Cual es la via de entrada:R: Piel

D) Hasta que nivel de profundidad se extiende proceso inflamatorio en esta condicion:R: Dermis.

E) Que Tx es para erisipela:R: Trimetoprim-Sulfametoxasol 80/400mg cada 12hrs.

10- RN desarrolla en forma generalizada descamación fina. De los siguientes enunciados cual es de característica de Sx estafilocócico de la piel escaldada (Enf de Ritter von Rittershain).R: No se aíslen germenes en las lesiones cutáneas. Cultivo negativo aunque la etiología es un estafilococo

11- Cual es el principal Dx diferencial de este padecimiento:R: Necrolisis epidérmica toxica

12- Cual es el Tx:

R: Dicloxacilina.

13- Que grupo de edad de los pacientes son frecuentemente afectados:R: Menores de 5 años.

VIROSIS.Caso clínico 22.

Femenina de 30 a los con aparición cronica de vesículas agrupadas en racimos sobre base eritematosa en el borde de pabellón del labio inferior relacionando su padecimiento a estrés. La paciente refiere estos episodios al menos 6-8 ocasiones al año.

A) Cual es su Dx:R: Herpes simple de repeticion

B) Cual es el agente causalR: Herpes simple tipo 1 (arriba de torax..)

Cual es la causa mas frecuente de ulceras orales?R: Estomatitis herpetica

C) Periodo de incubación de este agente:R: de 3 a 14 dias

D) Tx Se considera como terapia supresiva en personas que presentan más de 6 brotes al año.R: Aciclovir 400mg VO c/8hrs por 7 dias seguido de 400mg VO cada 12hrs por un año.

Caso clínico 23.

Paciente masculino de 8 años con multiples papulas periadas umbilicadas de 1-3mm de diámetro a nivel de cara, tronco y extremidades. Niega prurito y al exprimir la lesión deja salir un material blanco grumoso.

A) Cual es el Dx:R: Molusco contagioso.

*Con que factores se relaciona en los niños?

R: con las albercasB) Agente etiológico mas probable:

R: Poxvirus.

C) Con que se relaciona la presencia de este padecimiento en adultos:R: infección venérea.

D) Que otra infección se debe descartar:R: SIDA.

VIROSIS CUTANEA QUE ES CONSIDERADA UNA ZOONOSIS??NODULO DE ORF

AGENTE CAUSAL DE LA PTIRIASIS ROSADA… HERPES VIRUS 6 Y 7

DERMATITIS X CONTACTO.

*FEM 23 AÑOS ECZEMA EN LOBULOS AURICULARES CON ERITEMA, PAPULAS, VESICULAS Y COSTRAS SERICAS.R: DERMATITIS POR CONTACTO

*PRUEBA UTIL PARA COMPROBAR SU DIAGNOSTICO?R: PARCHE

*Que es primordial obtener al interrogar una dermattis por contacto?R: ocupación y pasatiempos

*Cual de los siguientes se considera una irritante primario?R: Amoniaco

*Cual se considera una sustancia sensibilizante?R: cromo

*Que tipo son la mayor parte de las dermatitis por contacto:R: Reacciones de tipo irritativo.

14- Las dermatitis por contacto alérgica corresponde a que tipo de reacción según la clasificación de Coombs y Gell:R: Hipersensibilidad tipo IV.

Caso clínico 24.

Femenino de 10 años con 4 dias de maculas hiperpigmentadas color café peribucales, asi como papulas eritematosas y placas eritematoescamosas. Refiere que las lesiones son muy pruriginosas y que el fin de semana fue a un dia de campo y estuvo comiendo naranja con chile.

A) Su Dx:R: Fitofotodermatitis. DERMATITIS BERLOCK (PSORALENO PUVA) AUMENTAN LA FOTOSENSIBILIDAD CUTANEA

B) Según su Dx presuntivo, a que tipo corresponde:R: Reaccion fototoxica.

C) De los siguientes alimentos cual puede desencadenar ese cuadro clínico:R: Los cítricos

D) Cual es el Tx:R: Esteroides tópicos y protector solar.

Caso clínico 25.

Fem de 30 años con asma bronquial desde la infancia, presenta hace 2 dias multiples vesículas y placas eccematosas además de algunos trayectos lineales conformados por microvesiculas y ampollas. La dermatosis es sumamente pruriginosa y al interrogatorio lo único que recuerda la paciente es que el fin de semana estuvo cortando hierba de rancho.

A) Cual es su Dx:R: Dermatitis por contacto a la hiedra.

B) Según su Dx presuntivo, a que tipo de reacción corresponde dicho cuadro clínico:R: Hipersensibilidad tipo IV.

*CUAL ES EL ALERGENO QUE TIENE LA HIEDRA?R:URSIOL

C) Cual es el Tx:R: Antihistamínicos, esteroides tópicos y fomentos secantes

D) Que tipo de antecedentes refieren frecuentemente los pacientes que padecen dermatitis por contactoR: Atopicos.

TUMORESCaso clínico 26.

Masc de 56 años con planta izquierda desde el nacimiento una lesión pigmentada, plana de 3x2.5cm con limites bien definidos y que ha tenido un crecimiento lento y progresivo, por lo demás asintomática. Su color es negruzco y uniforme.

A) Cual seria su Dx:R: Nevo de unión SON MANCHAS INTENSAMENTE NUGRUZCAS LOCALIZACION PALMAS, PLANTAS Y GENITALES.

DISPLASICO, LOCALIZACION MAS FREC. ESPALDA VARIA TONALIDAD DE COLORES.

B) Cual es la conducta a seguir:R: resección quirúrgica

C) Que dato clínico en lesion pigmentada hipercromica hace sospechar de malignidad:R: Asimetria BORDES IRREGULARES POCO PRECISOS

CAMBIOS DE PIGMENTACION

DIAMETRO MAYOR A 6 MM O QUE ESTE CRECIENDO

D) Topografia mas frecuentes de los nevos displasicos:R: Tronco.

Caso 27.

Agricultor 63 años con una parte central de labio inferior, una placa eritematosa, indurada, ulcerada en la superficie, de limites mal definidos. Refiere 2 años de evolución con crecimiento progresivo. El paciente es diabético y fuma 1 cajetilla de cigarros diaria.

A) Cual es el DX:R: Carcinoma ESPINOCELULAR

B) La biopsia corrobora Dx, epidermoma. Cual es la conducta terapéutica:R: Reseccion quirúrgica

*CUAL ES FACTOR MAS IMPORTANTE PARA EL DESARROLLO DE ESTA TUMORACION?R.: EXPOSICION SOLAR CRONICA

Caso 28.

Femenino de 25 años la cual desea embarazarse, y tiene Dx de melanoma acral lentiginoso localizado en la planta de pie derecho.

A) Que le explicaría al paciente de acuerdo a su melanoma:R: Que su pronóstico se basa en el grosor y ulceración del tumor

B) El reporte de la patología indica lesión in situ, esto quiere decir:R: Que la lesión no sobrepasa epidermis

C) Que Tx es de elecion para el paciente:R: Resección de 5mm de margen.

D) Cual es la localización mas frecuente de melanoma en mujeres:R:Las PIERNAS

Caso 29.

Paciente masculino de 4 meses con neoformación de aspecto vascular en labio superior de 2 meses de evolución, inicialmente la lesión era una mancha de color rojo brillante y posteriormente fue aumentado de volumen hasta ls dimensiones actuales de 1 x 1.5 cm.

Cual es el Dx:R: Hemangioma infantil

Cual es el Tx de acuerdo a Dx:R: Metilprednisolona VO

EN LA ACTUALIDAD SE USA PROPRANOLOL

*SE SOLICITA UN BH QUE HALLAZGO ESPERIA ENCONTRAR?R: EOSINOFILIA

Cual es el Medicamento tópico de utilidad en Tx de estas lesiones:R:Imiquimod

*Es importante monitoreo de lesiones mayores de 10cm

R: Plaquetas. (PUEDEN SECUESTRAR PLAQUETAS, SE LE LLAMA SX DE KASABACH-MERRITT)

Caso 30.

Fem de 11 meses con dermatosis diseminada a ambas mejillas y dorso de brazos, constituida por varias placas eritematoescamosas, redondeadas de 6 meses de evolución con periodos de remisión y exacerbaciones y acompañadas de prurito. La paciente tiene antecedentes de madre con asma bronquial y una tia paterna con rinitis y conjuntivitis alérgica.

A) Cual es el Dx:R: Dermatitis atópica.

B) Corroborado el Dx, cal es el Tx de 1ª elección, además de antihistamínico oral:R: Emolientes, hidrocortisona 1% en crema 2 veces al dia

C) Es prioritario explicar que:R: La enfermedad puede controlarse pero no se cura

D) Medicamento sistémico contraindicado en el manejo de la enf por inducir efecto de rebote:R: Prednisona.

Caso 31.

Fem de 45 años con vitíligo diseminado desde hace 7 meses afectando un 20% de la superficie corporal total.

A) Que estudio solicitas:R: BHC, Quimica sanguínea y perfil Tiroideo.

B) Que Tx es de elección:R: fototerapia con UVB de banda estrecha (309-311 nm)

En caso de que se asocie a tiroidopatia ( Tiroiditis de Hashimoto) se deben tratar ambas patologías.

C) En caso de un cuadro de vitíligo refractario diseminado en manos y pies, cual es el Tx:R: Fototerapia con UVA de manos y pies

D) Localizacion de las lesiones con mejor pronostico por su buena respuesta a Tx:

R: Cara (por la gran cantidad de fólicos pilosos)

E) Localizacion de las lesiones de vitíligo con el peor pronostico por su escasa tasa de repigmentacion con cualquier modalidad:R: manos y pies.

*Forma de vitíligo en la que se pueden aplicar trasplante de melanocitos?R: segmentario cuando ya esta estable

Caso 32.

Masc 45 años con obesidad, HAS, DM, acude por presentar hace 6 meses multiples placas eritematoescamosas hiperqueratosicas diseminadas a piel cabelluda, codos y rodillas asintomáticas, involucrando menos de un 10% de superficie corporal total.

*Que factor de los siguientes significa mal pronostico?R: Sx metabolico

A) Cual es el Dx presuntivo:R: Psoriasis en placas

*Medicamento que puede agravar el curso de la opsoriasis?R:Beta bloqueadores, sales de litio

Signo del rocio hemorrágico o signo de AuspitzSigno de parafina…. Descamación de la psoriasis

Signo del dedal…. Cambios en la uñas por psoriasis

B) Cual es la etiología mas aceptada en este padecimiento:R: Fenomeno autoinmune (por linf T activados)

C) Que Tx das:R: Vaselina saliciliada y esteroide de alta potencia

D) Med sistémico contraindicado por efecto de rebotR: prednisona

Cuando hay cambios en las uñas (Onicolisis) buscar intencionadamente Artritis

Riesgo que presentan mayormente los pacientes con psoriasis… cardiovasculeres.

CARDIOLOGIA.1- En cual de los siguientes sitios se origina el ritmo normal del corazón:

R: Nodo Sinusal (Onda P).

2- Cual de los siguientes elementos electrográficos representa la despolarización auricular:

R: Onda P.

3- Cual parte del EGC representa el retraso fisiológico del nodo A-V:

R: Segmento P-R.

4- Cual de los siguientes elementos electrográficos representa despolarización de la membrana:

R: Intervalo QRS.

5- Cual de los siguientes elementos cardiográficos representa la repolarización ventricular:

R: Segmento S-T y onda T.

6- Cual representa la sístole eléctrica:

R: Intervalo Q-T.

7- Cual es la capacidad de disparo del nodo sinusal:

R: 60-100 por minuto.

8- Cual de las siguientes derivaciones son bipolares:

R: DI, DII, DIII.

9- Que alteración representa cicatriz por infarto antiguo:

R: Onda Q ancha y profunda.

10- Que alteración representa infarto hiperagudo (lesión subepicardica):

R: Supradesnivel del Segmento S-T.

11- En la Tele de torax en PA, cual es el índice cardiotorácico normal:

R: Menor del 50%.

12- En la tele de tórax PA, cual de las siguientes estructuras ocupa la mayoría del borde izquierdo del corazón:

R: Ventrículo Izquierdo.

13- En Rx tórax cual patología se caracteriza por cardiomegalia e importante hipoflujo pulmonar:

R: Derrame pericárdico.

14- En la Rx de tórax, que indica la horizontalización del bronquio izquierdo:

R: Crecimiento aurícula izquierda.

15- En Rx torax como se representa la hipertrofia del ventrículo izquierdo:

R: Habitualmente silueta cardiaca normal.

16- Con respecto al ECG tipo Holter, señale o correcto:

R: Correlaciona síntomas con cambios ECG.

17- En la prueba de esfuerzo electrocardiográfica, que alteración indica isquemia miocárdica:

R: Infradesnivel de segmento S-T.

18- En gammagrafía cardiaca cual elemento radioactivo es mas utilizado para la detección de isquemia miocárdica:

R: Talio 201.

19- En gammagrafía cardiaca, que indica un defecto de perfusión tanto en reposo como en esfuerzo:

R: Cicatriz (en esfuerzo si y en reposo no=Isquemia).

20- Cual de los siguientes métodos de Dx sirve para valorar las características de los flujos cardiovasculares:

R: Ecocardiografía Doppler.

21- Cual de los siguientes métodos de diagnostico es mas efectivo para la detección de masas intracardiacas menores de 5mm:

R: Ecocardiografía Trans-esofagica.

22- Cual de las siguientes modalidades de Ecocardiografía sirve para evaluar la cuantificación de flujos cardiovasculares:

R: Doppler continúo.

23- Cual de los siguientes métodos de Dx tiene mayor sensibilidad y especificidad para el diagnostico de isquemia miocárdica en mujeres:

R: Ecocardiograma Stress Farmacológico (El gammagrama cardiaco es de buena utilidad para cualquier caso de falso positivo sin embargo en mujeres la mama es una interferencia para la eficacia del estudio.).

24- Cual de los siguientes métodos de Dx no invasivo se utiliza para evaluar morfología coronaria:

R: Angio TAC coronario.

25- Cual de los siguientes métodos de Dx cardiovascular esta indicado durante los primeros meses de gestación:

R: Ecocardiografía Doppler.

Caso clínico 1.

Paciente masculino de 38 años, cursa con 2 días de evolución con fiebre 38º, astenia adinamia, y ataque al estado general, en las últimas 12 hrs se agrega disnea y ortopnea severa, además de soplo diastólico en II-III/VI en 3er espacio intercostal izquierdo.

A) Cual de las entidades clínicas seria el diagnostico mas factible:

R: Insuficiencia Aortica Aguda

B) En que factor etiológico se tendría que pensar:

R: Endocarditis infecciosa

C) El padecimiento que produce este cuadro clínico cursa con una TA característica, descríbala:

R: Presión diferencial amplia

D) Señale cual seria la alteración ecocardiográfica esperable:

R: Vegetación en las válvulas aorticas

E) Dentro del Tx integral señale cual seria el método terapéutico mas eficaz:

R: Cirugía de reemplazo valvular aórtico

Caso clínico 2

Paciente femenina de 32 años, con embarazo de término que en trabajo de parto presenta disnea de rápida evolución, TA 110/60, FC 140, irregular, soplo diastólico en 5to espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular y campos pulmonares con estertores crepitantes.

A) Cual de los siguientes probabilidades diagnosticas se relacionan con esta paciente:

R: Estenosis Mitral

B) En base al pulso irregular cual seria la alteración electrográfica esperable:

R: Fibrilación auricular (la mas frecuente en pacientes con estenosis valvular) es la mas faciel de diagnosticar por el pulso.

C) Que esperaría encontrar en la Rx de tórax PA

R: Crecimiento de la orejuela auricular izquierda, aumento del flujo pulmonar y líneas de B de Kerley

Derrame de origen cardiaco……. Siempre hemitorax derecho.

D) Dentro del Tx integral de esta paciente, que fármaco utilizaría para regular el ritmo y la frecuencia cardiaca:

R: Digoxina

Caso clínico 3.

Paciente masculino de 52 años, sin antecedentes de importancia que acude a consulta de urgencia por presentar sincope durante el esfuerzo físico, TA de 120/70, soplos sistólico III/VI en segundo espacio intercostal derecho irradiado al cuello y resto de la exploración física normal.

A) Cual de los siguientes hallazgos auscultatorios apoyaría el Dx de estenosis aortica valvular:

R: Disminución de intensidad del 2do ruido cardiaco

B) Cual de los siguientes datos electrocardiograficos apoyaría el Dx de estenosis aortica valvular:

R: Hipertrofia ventricular izquierda

C) Cual de los siguientes métodos de Dx se considera de elección para evaluar la severidad de la estenosis aortica valvular:

R: Ecocardiograma Doppler

D) Cual de los siguientes fármacos en mas efectivos en pacientes con estenosis aortica:

R: Ninguno

E) Con respecto a estenosis aortica valvular severa, señale lo correcto:

R: El tratamiento de elección es el quirúrgico.

Caso clínico 4.

Paciente femenino de 53 años con historia de diabetes mellitus e hipertensión arterial de larga evolución que presenta disnea de medianos esfuerzos, ortopnea y edema vespertino de miembros inferiores. A la EF presenta pulso de 110xmin, TA 140/80, el tercer ruido cardiaco y hepatomegalia ligera. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia grado II.

A) Cual de las siguientes posibilidades diagnósticas seria mas factible en esta paciente:

R: Insuficiencia cardiaca congestiva (sistólica)

B) Cual de los siguientes métodos de diagnostico estaría mas indicado para esta evaluación estructural y funcional de esta paciente a su ingreso:

R: Ecocardiograma transtorácico.

C) Los siguientes fármacos estarían indicados en esta paciente:

R: Furosemida, Nitratos, Enalapril (propanolol no por que no es cardioselectivo, en cambio misopronol si lo es)

D) Cual seria la indicación de coronariografia selectiva bilateral en este paciente:

R: Prueba positiva de isquemia

E) Cual seria en esta paciente la indicación de anticoagulacion crónica con warfarina:

R: Fraccion de eyección disminuida (menor del 30%)

F) Señale cual aseveración es cierta en la administración de Digoxina para pacientes con insuficiencia cardiaca:

R: Su administración disminuye la morbilidad (rehospitalización)

G) De acuerdo a los criterios de Framingham de IC cual de los siguientes es un criterio menor:

R: Hepatomegalia (buscar criterios mayores y menores de IC)

H) Cual de los siguientes enunciados se relaicona mas con insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica:

I) R: La elasticidad del ventrículo izq esta disminuida. (piche ruco puso respuesta brillante: La fracción de expulsión del ventrículo izquierdo es menor 30%)

J) Cual de los siguientes efectos colaterales es mas frecuente en pacientes bajo tratamiento con espironolactona:

K) R: Ginecomastia. (Tos por enalapril, edema de miembros inferiores por nifedipino, hipotensión por..)

L) Dentro del sistema reninangiotensinaaldosterona, cual es la función principal de la renina:

R: Facilita la conversión de angiotensinogeno a Angiotensina I

Caso clínico 5.

Paciente masculino de 58 años con dolor precordial opresivo retroesternal intenso con 45min de duración, acompañado de diaforesis, y disnea. A la EF la TA de 160/90, FC 98, sin estertores crepitantes ni alteraciones en los ruidos cardiacos. En ECG muestra Supradesnivel convexo del segmento S-T en DII DIII y AVF.

A) Cual es el Dx:

R: IAM de la pared inferior (angina inestable es supradesnivel sin elevación de ST mientras la estable es con la elevación ST)

B) Cual de las siguientes modalidades terapéuticas seria el Tx de elección:

R: Angioplastia Coronaria primaria.

C) Cual de los siguientes datos clínicos apoya el Dx de Choque cardiogenico:

R: Estertores crepitantes y TA baja.

D) Cual de los siguientes parámetros se mide cuando se impacta un balón de flotación del Swan-Ganz:

R: Presion auricular izquierda

Caso clínico 6.

Paciente con 65 años de edad con HAS y DM2 con Tx no especificado, persenta dolor precordial, irradiado a mandibula durante grandes esfuerzos y cede con reposo. Signos vitales y EF normal.

A) Cual de las siguientes condiciones clínicas se considera factor de riesgo cardiovascular mayor:

R: Hipercolesterolemia

B) En base al cuadro clínico previo, cual de los métodos de Dx seria de elección para detección de cardiopatía isquémica:

R: Ecocardio Stress con banda sinfín

C) Cual de los siguientes métodos de Dx considerados como no invasivos seria mas útil para valorar la morfología coronaria:

R: AngioTAC coronario

D) Tomando en cuenta que la paciente es diabética, cual de los siguientes fármacos anti-hipertensivo esta indicado:

R: IECAS

Caso clínico 7.

Paciente masculino de 40 años, con sobrepeso, tabaquismo positivo y sedentarismo. Acude por dolor epigástrico opresivo en relación a esfuerzos de 3 hrs de evolución. ECG con infradesnivel difuso de segmento S-T y troponina positivo:

A) Cual de las siguientes es el Dx:

R: SICA sin elevación del segmento S-T

B) Cual de las siguientes terapéuticas es para el paciente:

R: Antagonistas de glicoproteínas 2b-3ª

C) Cual de las siguientes estructuras se forma depues de las partículas de LDL – colesterol son fagocitados por los macrófagos

R: Celula espumosa

D) Cual de los siguientes métodos de Dx se considera estándar de oro para valorar la morfología coronaria:

R: Coronariografia

Caso clínico 8.

Paciente fem de 62años con DM, HAS, dislipidemias que refiere disnea de medianos esfuerzos. A la EF TA 170/96, ECG con hipertrofia concéntrica de ventrículo izq y Rx de torax con cardiomegalia grado I.

A) Cual es el Dx mas factible:

R: Angina de pecho con equivalente anginoso

B) Señale cual de las siguientes condiciones produce la hipertrofia ventricular izquierda en este paciente:

R: HTA sistémica

C) Cual es el método de Dx para detectar hipertrofia ventricular:

R: Ecocardiograma

D) Cual de los siguientes fármacos hipolipemiantes indicaría en este paciente

R: Estatinas

Caso clínico 9.

Paciente masculino de 23años, asintomático con soplo sistólico III/VI mesocardico sin irradiaciones.

A) Cual es el Dx:

R: Comunicación interventricular

HIPERTENSION.

Caso clínico 10.

Paciente MASc de 56ª, acude por disnea de medianos esfuerzos, sin antecedentes, asintomático resto. EF con TA de 150/90mmHg.

A) En que documento se basa la definición de la HAS:

R: JNC7 (joint national commite)

CLASIFICACION EUROPEA

Grado 1 leve 140-159 90- 99

Grado 2 moderada 160-179 100-109

Grado 3 severa Mayor o igual 180 mayor o igual a 110

Sistólica aislada Mayor o igual a 140 menor de 90

30-35% PROMEDIO DE ADULTOS ENTRE 18-70 AÑOS EN MEXICO

PARA LOS 55-60 AÑOS ALREDEDOR DEL 50% DE LOS ADULTOS

B) Cual es la mejor forma de evaluar la TA en el consultorio:

R: Tomar 2 lecturas separadas por 5 min en un paciente cómodamente sentado. Y confirmar en brazo contralateral.

C) Como clasificamos a el paciente:

R: Hipertenso etapa 1 (140-159 sistólica o 90-99 diastolica)

Clasificacion de TAEstadio Limites

NL <120/<80mm HgD) Cual es el riesgo de este paciente:

R: Cada aumento de 20/10mmHg dobla el riesgo de enfermedad cardiovascular a partir de 115/75mmHg

E) En porcentajes, Tiene algún beneficio controlar la hipertensión arterial:

R: Hasta un 50%

*Los bebeficios de bajar TA disminuye riesgo de infarto 35-40%, IAM 20-25%, Falla cardiaca 50%.

F) Considerando la epidemiologia nuestro paciente tiene:

R: Hipertensión Arterial primaria

El 95% de las causas de hipertensión no puede identificarse causa específica. El 5% es por causas organicas principalmente por enfermedad renovascular.El otro factor es genético.

G) Causas secundarias de hipertensión:

R: Ejercicio, coartación de aorta, insuficiencia cardiaca, La dieta hipersódica.

(otras causas: apnea del sueño, inducidas por drogas, enf crónicas del riñon, aldosterismo primario, enfermedad renovascular, terapia crónica con esteroides, feocromocitoma, enfermedad tiroidea o paratiroidea).

H) Laboratorios sencillos solicitados:

R: Electrocardiograma, EGO, BH y PFH (primer signo electrocardiografico de HAS es Onda P negativa en V-1 u onda P negativa en DII por dilatación auricular que es provocada por la presión alta del ventrículo izquierdo)

I) Cual es la meta del tratamiento:

R: Reducir morbilidad y mortalidad, TA menor de 140/90 y 130/80 en pacientes con DM o enfermedad renal. Alcanzar la meta de 140 en TA sistólica en pacientes mayores de 50 años.

*El tratamiento incluye estrictamente Modificar estilo de vida: no tabaquismo ni alcohol, ejercicio, dieta.TX inicial diuréticos tiazidicos. Ademas de IECAS o ARA2.

Caso clínico 11Paciente de 78 años con Dx de EPOC en Tx. Acude a manejo de HAS. Cual medicamento evitaría:

A) Cual medicamento evitarías por su condicion:

R: Beta-bloqueadores (ARA II, calcioantagonistas e IECAS no hay problema)

Pacientes con asma, HAS sintomática, EPOC son padecimientos que tienen contraindicados los beta bloq.

B) Cual es el primer med para etapa 1

R: Diureticos tiacidicos

Caso clínico 12Paciente de 55 años con cardiopatía isquémica e hipertensión de 160/90, El ECG tiene bloqueo AV de II grados Mobitz II

A) Cual evitaría:

R: Verapamil (Diltiacil y otros beta bloq bloquea al paciente y esta contraindicado)

Caso clínico 13.Mujer de 23 años con Dx de LES. Acude por disnea, EF muestra 150/90,

A) usted sospecha:

R: Hipertensión secundaria

B) De los siguientes protectores usted indicaría:

R: Enalapril (cardioprotector y renoprotector)

C) Al administrar enalapril (IECA), donde tiene su mecanismo de acción:

R: Al evitar la formación de angiotensina II a partir de angiotensina I (mecanismo que ocurre en pulmón)

*Vasoconstrictor más potente del organismo: Angiotensina II *Vasodilatador más potente del organismo: Oxido nítrico.

Caso clínico 14

Femenino de 22 años con TA 180/110 en ambos brazos, y de 90/60 en extremidades inferiores. El paciente tiene soplo sistólico de mayor intensidad en la región interescapular. Los pulsos en miembros inferiores están disminuidos en intensidad.

A) Usted considera el Dx :

R: Hipertensión Secundaria (La diferencia entre Emergencia hipertensiva y Urgencia hipertensiva es la presencia de daño a órgano blanco)

B) En el caso anterior usted diría que tiene:

R: Coartación de aorta

C) Cual es la causa mas frecuente de HAS secundaria:

R: Enfermedad parenquimatosa renovascular

D) A que nivel actuàn los ARA II:

R: Bloquean receptores AT1 (tiene actividad vasoconstrictora, mientras que los AT2 tienen efecto vasodilatador)

TIPS:Primero buscar si tiene ritmo con onda P (sinusal) La frecuencia: entre 60-100Determinar si es regular o irregular con el patrón de ondas REl complejo QRS, determinar si es angosto o anchosLos segmentos, determinar si son normalesDeterminar si tiene alteraciones en el segmento ST

PACIENTES CON ARRITMIAS EN URGENCIAS

*Los pacientes connefn cardiaca de causa reumática la FA aumenta el riesgo de ACV en un factor de 17.

*Factor de riesgo para presentar ACV en pacientes con FAHTA, ICC edad mayor de 75, DM y antecedentes de ACV previo o AIT.

*Contraindicación para el uso de warfarina en relación a la FAAlcoholismo, trombocitopenia, trauma o qx reciente, riesgo bajo de ACV

*En un oac con FA aguda hemodinamicamente estable, cual es el tx farmacológico recomendado en urgencias.Amiodarona i.v.

MUERTE SUBITA ENFERMEDAD CORONARIA80%

10-15% DISTINTAS MIOCARDIOPATIAS

Arritmias de nodo sinusal, supraventriculares, de la unión, ventriculares y bradiarritmiasDx y clasificacion

A. Del nodo sinusal: Frecuencia 60-100, P, QRS y PR normales, varian con respiración

B. Taquicardias: de complejo QRS angosto (menor de 12mseg) es supraventricular. De QRS ancho (mayor a 12mseg) en Taquicardia ventricular y

C. Taquicardias de complejo angosto (TSV): …

D. Taquicardia sinusal: Mayor a 100 y es de ritmo regular (por cada cuadrillo son 300 150 100 75 60 50 40 30 20.

Contracción auricular prematura: Complejo QRS previo a ritmo sinusal normal, ritmo irregular P del complejo diferente morfología. FA son multiples foco de estimulascion al mismo tiempo, es paroxística, persistente (mas de 7 dias de duracion) permanente (mas de un mes de duracion), La FA solitaria” es aciente con FA sin presencia de cardiopatía estructural. Sx de Wolff Parkinson White: via de conducción accesoria entre auricula y ventrículo, se conducen rápidamente, es sx de preexitacion. Asociada a fibri y /o flutter auricular.Taqui auricular multifocal: Respuesta ventricular de 100lat/min, ritmo irregular, ondas P de diferente morfología entre ellas,PR variableMarcapasos auricular aberrante: ondas P diferentes a las ondas P sinusalesTaquicardia auricular: ritmo acelerado auricular, domina nodo SA puede haber anormalidades ST y/o TTaquicardia supraventricular sostenida o paroxística: frecuencia de 150-250 latxmin, sin onda p por cafeína estrés ansiedad, se encuentran estables.Arritmias de la unión: ritmo de la unión, nodo SA y aurículas no ejercen función, y toma control el nodo AV.Taqui de unión es 101-180, sin onda pExtrasist de la unión, estrasistoles QRS sin onda pContracc ventriculares:

- Aisladas:

- Bigeminismo: latido normal y latido anormal

- Trigeminiso: 2 normales y 1 anormal

Taquicardia ventricular monomorfa: complejos QRS monomorficos, mismas caract,Polimorfa

Torsada de pointes (puntas torcidas): Frec 200-250lpm, ritmo irregular, deterioro a FV a asistolia, considerarhipomagnasemia.Fibrilación ventricular: ritmo caótico, sin despolarización no contracción ventricular, no genera Gasto cardiaco.Bradicardia sinusal: <60 lpm (por betabloq,intox por yodo,hipotiroidismo, atletas, TCE,hipotermia,). Puede ser por bloqueo sinusalBloqueo AV de 1er grado: (PR mide normalmente 0.10 a 0.20 (de 2 a 5 cuadrititos))Bloqueo AV de 2do grado Mobitz I (PR prolongando hasta que no conduce. El fenómeno de wenkeback)Bloqueo AV de 2do grado Mobitz I (ondas p ke no conducen pero pr lleva distancia fija hasta perder su conducción)Bloqueo AV de 3er grado con disociación AV, diferentes frecuencias de conducción. La indicación de marcapasos es desde mobitz IIManifestaciones: dolor precordial, muerte súbita…Reglas de oro: Taqui aguda + paciente hemodin inestable = cardioversión eléctricaBradi + hipoten = marcapasosCardioveersion urgente: hipoten, choque y dolor precordial.

6mg en bolo de Adenosina, seguido de 12mg, verapamil si aun no responde: Tx de gold estándar a taquicardia supraventricular paroxísticaMed actual para invertir anmiodarona para FA agudaPara FA crónica betabloq, y si con ICC se da DigoxinaLa indicación de Digoxina en ICC debe tener FAFV y taquicardia ventricular se adm = Adren 1mg IV `+ desfibrilación

SUPERTIPS.-En V1 y DII se ve mejor onda P (caras laterales altas)Eje eléctrico normal es DI positivo y AVF positivo = el eje eléctrico es normal.Pacientes con transplantes presentan 2 ondas P

CARDIOPATIAS CONGENITAS

Fem 14 años prematurez, disnea medianos esfuerzos, palpitaciones soplo continua en sístole y en diástole (maquinaria)…….

Cual de los sig seria el DXR:

Comunicación interauricular Predilección por sexo fem

1. Ostium secundum 70%2. Seno venoso 15%3. Ostium primum 15% asociado a Sx Down

Cortocircuito de izquierda a derecha con incrementa del flujo pulmonar

Asintomático sen las primeras etapas de la vida

70% de los adultos de 40 años sintomáticos, aumentan en la sexta décadaPalpitaciones, disnea secundaria a arritmias, bloqueos av, dolor precordial.

Electrocardiograma. Eje desviado a la derecha, BRDHH, PR largo, HVD

TRASPOSICION DE GRANDES VASOSLa mas frecuente D-transposicion de las grandes arterias corresponde al 5% de las cardiopatías congénitas

Disnea, cianosis desde el nacimiento e insuficiencia caridaca, hipoxemia progresiva en el periodo de recine nacido

Infante cianótico y taquipneicoSegundo ruido cardiaco, único y fuerte

Anomalía de Ebstein.

Implantación baja de la valvula tricúspideDentro del ventrículo derechoEl tejido es displasico.Presentan insuficiencia cardiaca neonatal Disnea, fatiga, palpitaciones por taquicardias supraventriculares paroxísticas, cianosis de derecha a izquierda, embolias paradójicas.Malformación asociada estenosis o la atresia pulmonar. Soplo holosistolico secundario a insuficiencia tricuspidea

ELECTROCARDIOGRAMAOnda P gigantePR prolongadoGrados variables de bloqueo de rama derechaWPW

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOEn el 8% de los prematurosEn relación al peso80% peso menos 1200Mas frecuente en mujeres5-10% de la caridopatias

Se desarrolla apartir de la porción distal del 6to arco aórtico

Puede estar asintomáticos o puede presentar disnea o palpitaciones, soplo continuo en maquinarioa paraesternal izquierdo alto debido a gradiente de aorta a pulmón persistente todo el ciclo cardiaco.Pulsos periféricos saltonesInsuficiencia cardiaca los primeros 3 meses.

ELECTRO: Hipertrofia ventrículo izquierdo y crecimiento auricular.

Sx de Eissenmenger: Hipertension pulmonar asociado a cardiopatía congénita

Atresia pulomonar con persistencia del conducto arterioso no se debe de cerrar.

La prostaglandina E1 indicada para revertir el cierre del conducto arterioso.

La indometaciona solo funciona en las primeras semanas de vida para el cierre del conduto arterioso, en la edad adulta se puede realizar percutáneo o cierre quirúrgico.

El metodo quirúrgico debe reservarse para pacientes con ductus grnades ( mas de 8 mm)

ENDOCRINO

Caso clínico 1Paciente masculino de 37 años, que acude a proceso de selección de personal y se le propone hacer una revision medica para toma de un seguro de gastos médicos. AHF positivo para DM2 por padre, dislipidemia madre. Cirugia de apéndice a los 20años, peso de 104kg, talla 1.82mts, IMC 31.39kg/m2 TA 140/85, resto EF no relevante. Labs con Gluc en ayuno de 120, Cr de 0.8, Colesterol total 245, colesterol HDL 29, Colesterol no HDL 216, Triglisceridos de 225, EGO normal:

A) Cual seria el Dx de este paciente en relación a su glicemia

R: Intolerante de ayuno a los carbohidratos (NL de 80-100mg/dL)

B) Cual seria el estudio que solicitaría para confirmar el Dx:

R: Curva de tolerancia oral a la glucosa 75gr de dextrosa.

C) En el caso del paciente antes descrito se le realizo una CTOG 75gr. Confirmado el Dx de intolerancia a los carbohidratos. Cual seria la conducta a seguir:

R: Cambios en el estilo de vida con dieta y ejercicio.

D) Cual es el porcentaje de conversión a DM en los individuos con intolerancia a los carbohidratos, por año si no se realiza ninguna intervención medica.

R: 15%

E) Cual seria el principal mecanismo fisiopatológico que explicaría la intolerancia:

R: Resistencia a la insulina

Caso clínico 2Femenino de 45 años, que acude por fatiga por la tarde, poliuria con nicturia, cefalea total, perdida de peso de 2kg. Antecedentes heredofamiliares de relevancia, pero tuvo un hijo macrosomico, cirugía por colecistolitiasis, peso de 77kg, talla 1.57mts, IMC 31.2, TA 140/90, se le piden exámenes de rutina, BHC normal, glucemia de 225, colesterol total 180, triglis 375, cetonuria neg:

A) Cual seria el Dx en respecto a la glicemia:

R: DM2 (1 gluc casual por arriba de 200mg con síntomas clásicos de DM, 2 gluc arriba de 126mg sin sintomas)

B) Cual seria el Tx de primera elección además de los cambios de estilo de vida:

R: Biguanida (Metformina)

C) En caso de elegir sulfonilurea. Cual es el mecanismo de acción de la sulfonilurea:

R: Cierran los canales de potasio. (las biguanidas mejoran la sensibilidad de insulina en higado)

D) Las biguanidas tienen primordialmente el siguiente mecanismo de acción

R: Inhibición de producción hepática de glucosa

E) Cuales son los niveles recomendables de TA para hacer prevención secundaria el caso de la paciente.

R: <130/80mmHg (menos de 125/75 para DM con nefropatía)

F) Para el control de los triglicéridos. Cual seria la mejor alternativa terapéutica:

R: Fibratos (Fenofibrato por que es el mejor medicamento para trabajar en combinación con otros hipoglucemiantes) Retarda preogresion de retinopatía diabética.

Estatinas. Disminue riesgo vascular, reducción potente de LDL, bien toleradas.

Resinas de intercambio ionico. Reducción de riesgo cardiovascular

Acido nicotínico, poco tolerado por efectos secundarios, sube HDL. Empeoran la resistencia a la insulina como desventaja.

G) Cual de las siguientes evaluaciones se debe solicitar en el momento de Dx o en su defecto dentro del primer año:

R: Fondo de ojo, microalbuminuria, perfil de lípidos.

H) Como podría explicarse el aumento de la prevalencia de la DM en los últimos 20 años:

R:Aumento de la prevalencia de obesidad y sobrepeso.

ESQUEMA DE INSULINA EN PACIENTES CON DM 2

INSULINA INTERMEDIA NPH UNA DOSIS NOCTURNA SOBRE TODO SISE CONTINUA CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES.

Caso clínico 3.

Paciente masculino de 65 años portador de DMT2 por 8 años, (glibenclamida + metformina, 20gr/2000mg). HTA en control con IECAS, dislipidemias en control con estatinas, hiperuricemia sin control, tabaquismo (+), alcoholismo (-), Sx diabético de 1 mes de evolución con hemoglobina glucosilada de 9.5% con parestesias en calcetin hasta la rodilla, TA de 130/85, IMC 28.7, fondo de ojo normal, microalbuminuria de 300mcgr.

10 de hemoglobina glucosilada equivale a 280 promedio

A) Cual es la mejor manera de determinar la falla secundaria a los antidiabéticos orales:

R: HbA1c elevada en dosis máxima de ADO (antidiabéticos orales)

B) Cuando hay que iniciar insulina basal en este paciente?:

R: A1c < 7 a pesar de estar en combinación de ADO dosis máxima sin cambios en A1c en 3 meses.

C) En el caso de paciente. Cual es el mejor esquema para el inicio de insulina:

R: Insulina de acción intermedia (NPH), una dosis nocturna sin remover ADO

D) Cual es la insulina indicada para reemplazar la insulina basal en este paciente:

R: Análogo insulina Glargina.

E) Para iniciar en la paciente una insulina basal, aunada a ADO, cual es el horario de elección para su aplicación:

R: Entre las 21:00 y 22:00hrs antes de dormir

F) Cual es el mejor método para detectar inicialmente la nefropatía diabética:

R: Microalbuminuria en orina de 24hrs.

G) Tx ideal para nefropatía diabética en fase inicial:

R: restricción de proteínas en dieta y uso de IECAS.

Caso clínico 4.Mujer de 24 años de edad quien se encuentra en 6to mes de embarazo, se le practica una carga rápida de 50gr de dextrosa VO dando por resultado de glucosa plasmática de 145mg/dL.

A) Cual seria la conducta a seguir:

R: Realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 3hrs con 100gr de glucosa

B) Cual seria la conducta terapéutica si se Dx DM gestacional:

R: Dieta y ejercicio (las sulfonilureas no provoca alteraciones en el tercer trimestre de embarazo)

La insulina se puede administrar si no cumple el rango de limites con la dieta y el ejercicio) (Metas glucosa gestacional postprandial 2hrs <120 <105 previo a los alimentos).

C) En caso de no responder al Tx con cambios al estilo de vida. Cual de las siguientes opciones seria la indicada:

R: Insulina basal nocturna.

La meta es glucosa en ayuno menos de 95 y posprandial menos de 140

Se puede añadir insulina prandial previo a cada comida si no logra metas con insulina basal.

Caso clínico 5.Paciente con sobrepeso de 35 años, con antecedentes de DM2, hipertensa, quien presenta 2 hrs después de comer la sensación de desvanecimiento, temblor fino, hambre súbita y taquicardia.

A) Cual seria su sospecha de Dx:

R: Hipoglucemia reactiva.

Se presenta entre 2 y 3 hrs después del alimento, sobre todo después de carbohidratos simples.

B) Cual seria el mecanismo fisiopatológico involucrado en este caso:

R: Hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina.

C) El Tx de la paciente seria:

R: Dieta fraccionada a 5 tiempos de comidas sin azucares simples.

Caso clínico 6.

Femenino de 48ª, con antecedentes positivos para DM2 y Ca de colon. Tabaquismo (+), AGO M 14ª, Ritmo 30x2 G3, P3, A0, C0, DM2 de 2 años de evolución y acude por presentar Sx diabético positivo de 3 meses de evolución actualmente en Tx con Metformina 1500mg al dia y refiere disuria constante. A la EF tiene TA 140/80, IMC 29, acantosis nigricans presente, xantomas eruptivos en superficies extensoras, resto de EF normal, labs con Hb gluc de 10%, gluc en ayuno de 200mg/dl, Colesterol de 240, triglis de 225 y EGO con sedimentos 6 leucos por campo.

A) Cual seria la mejor opción para el Tx de DM en esta paciente:

R: Agregar una sulfonilurea al Tx

B) Si quisiéramos bloquear la secreción de glucagón y mejorar la de la insulina. Que tipo de ADO deberíamos usar:

R: inhibidores de DPP-4 (Las Glinidas son secretagogos de acción rápida.)

C) Cual es el mecanismo involucrado en la acción de inhibidores de DDP-4

R: Potencian la acción a las incretinas endogenas

D) Prueba que puede confirmar el Dx etiológico en DM1:

R: Presencia de anticuerpos anti islotes al momento del Dx.

E) Los pacientes con DM que toman IECAS pueden presentar la siguiente alteración hidroelectrolitica:

R: Hiperkalemia (las Sulfanilureas causan hiponatremia. La hipokalemia se ve en hipoaldosteronismo secundario. Hiponatremia en Sx diabético franco)

F) La preescripcion de ejercicio como parte del Tx no farmacológico de la DM comprende las siguientes recomendaciones:

R: Ejercicio aerobico de bajo impacto en sesiones de 30 min, 5 veces por semana.

G) El plan de alimentación para unapersona con DM debe:

R: Permitir el crecimiento y desarrollo normal de los pacientes con DM tipo 1 en edades pediátrica.

Caso clínico 7.

Femenino de 30 años con estudio de rutina se encuentra con Colesterol de 230mg/dl y HDL 45, se encontraba asintomática. EF con TA 140/90, 75kg de peso, talla 1.55mts, IMC de 31.2, cintura de 96 (102max para hombre y 88cm para mujer).

A) En relación al caso, el enunciado correcto es:

R: No hay suficientes datos para establecer el dx de Sx Metabólico (en caso de un hombre)

B) Del mismo caso, cual delos siguientes resultados de laboratorio seria mas probable encontrar:

R: Aumento de inhibidor del activador del plasmingeno-1

C) En este caso en relación a la insulina y el metabolismo de los carbohidratos , señale el enunciado correcto:

R: La acción de la insulina en los tejidos blandos esta disminuida.

Caso clínico 8.

Femenino 18 años, con dolor abdominal difuso, vomito en múltiples ocasiones, ataque al estado general. EF con TA de 130/70, FC 85, FR 30, temp 36.5, peso de 40 kg, talla 1.40mts, mucosas orales secas, exploración de tórax normal, solo polipnea y taquicardia, abdomen blando doloroso de manera difusa, rebote neg, extremidades normales. Labs con Gluc 300, Cr 2.0, leucos de 12000, gasometria con ph 7, PO2 100, HCO3 14, CO2 20, cetonas +++ en orina, y tele de tórax normal.

A) Con el cuadro clínico anterior el Dx es de :

R: Cetoacidosis Diabetica

B) La paciente se clasifica como:

R: Diabetes tipo 1

C) De acuerdo a los exámenes de lab, que valores son utilizados para realizar el Dx de cetoacidosis diabética:

R: Glucosa, pH, cetonemia, HCO3

D) El Tx que debe recibir es:

R: Insulina primero un bolo y posteriormente una infusión de insulina calculado por kilo de peso además de líquidos y reposición de K+

Prueba que puede confirmar el DX etiológico de DM 1

Presencia de Ac anti islotes al momento del Dx

E) Cual de los siguientes es un dato clave para sospechar sobre insulinización en un paciente con DM1:

R: Cefalea que se alivia con comida (La dosis de administración de insulina es 0.8-1.5 unidades por kilo en niños en 3 primeros años de vida y 1-1.5 en adolescentes)

***Masc con DM 1 17 años de evoluciónPresenta macroalbuminuriaCuales deben ser los nivesls de TA menos de 125/75

***Mas c 47 años DM descontrolada, dislipidemia, nefropatía.

Cual seria la mejor alternativa para tratar la dislipidemia del paciente?Estatinas y plan de alimentaciónMetas: A1c menos de 6.5 o 7 Col menos de 200 Trigliceridos menos de 150 HDL mayor de 40 (mujeres 50)

SINDROME METABOLICO.

Cuadro Clínico: con obesidad central, Intolerancia a glucosa, dislipidemia (triglisceridos altos DHL bajo, LDL mas pequeñas) Hipertensión, Aterosclerosis.Cambios bioquímicos con resistencia a insulina, hiperinsulinemia, Tg elevados, C-HDL bajo, LDL densa y pequeña, Aumento de PAI-1.

Los elementos son:

Factores de riesgo: I. Obesidad, HAS, hipercolesterolemia, tabaquismo,hipoalfalipoproteinemia,

resistencia a insulina,

II. Estado procoagulativo, hipertriglisceridos, disfunción endotelial, hiperglucemia, estrés oxidativo, microalbuminuria.

Prevalencia de Sx Metabólico:En EUA :1 de cada 7. Y en Mexico 1 de cada 3. (Mejor Programa de clasificación Sx metabólico en México es NCEP-ATPIII)Mejor prueba diagnostica para resistencia a insulina es Clamp o pinza metabólica euglucemica (No muy accesible y solo utilizada actualmente para experimentación por lo que la siguiente al puesto es HOMA)Lista de criterios de Sx Metabólico por OMS dos o más:

HAS 140/90

Hipertriglisceridos >150mg/dL o HDL <35mg/dL en varones y <40mg/dL en mujeres

Microalbuminuria >20mgr/min

Obesidad IMC >29.9kg/m2 y/o cintura en varones >0.9mts y en mujeres >0.85mts

*3 o mas es positivo para diagnostico.Lista Según NCEP-ATPIII.

Cintura mayor a 102cm en hombres y >88cm en mujeres

Triglisceridos >150mg/dL

Colesterol HDL bajo con <40mg/dL en hombres y <50mg/dL en mujeres

HAS >130/85mmHg

Diabetes previamente diagnosticada o glucosa de ayuno > 100mg/dL

CC1.

Hombre de 45 años, que acude por elevación de colesterol, en una revisión medica periodica. Su padre tuvo cardiopatía isquémica a los 70años. Refiere tabaquismo 15 paquetes años,, inactivo desde hace 3 años, EF con IMC 28 la presion arterial es normal. Es muy sedentario. Se le realizo un perfil de lipidos que resulto con un colesterol total de 320 mg/dl, colesterol LDL de 240mg/dl, trigliceridos de 120mg/dl y un colesterol DHL de 45mg/dl.

A) Cual es el primer procedimiento que debe realizarse en su evaluación diagnostica:

R: definir si hay una causa secundaria de su dislipidemia

B) Antes de iniciar TX dietético y/o farmacológico. Que medición de lab debe solicitar:

R: Pruebas de funcionamiento hepático, glucemia, perfil tiroideo y EGO

C) Si la evaluación diagnostica completa agrego información adicional, en el régimen dietético terapéutico inicial usted debe considerar una restricción deo consumo de:

R: Grasas saturadas

D) En este caso, cual seria el valor de la meta terapéutica en el colesterol LDL:

R: Menor de 130mg/dL (si fuera mujer sin antecedente seria hasta menor de 160).

E) Si después de 3 meses de seguimiento dietético estricto no se obtienen las metas de control terapéutico. Cual medicamento es el mas apropiado a utilizar:

R: Estatinas

F) Por consecuencia, usted le pide al paciente que suspenda el Tx y le llame inmediatamente en caso de presentar el siguiente efecto adverso:

R: Mialgias

G) Cual deberá ser el mecanismo etiopagenico mas probable de la dislipidemia en este paciente:

R: Disminucion de la captación LDL en el hígado.

CC2.

Mujer de 35 años, con dolor abdominal, de 4 hrs de duración, epigástrico, transflictivo, y de intensidad de 10/10, acompañado de nausea y vomito de contenido gastrobiliar. Niega antecedentes de relevancia. A la EF se aprecia deshidratada, taquicardica e hipotensa. En os examenes de laboratorio a su ingreso reportron limites superior normal a un suero quiloso y a la determinacion de triglicridos es de 1200 mg.dl y colesterol total es de 270mg/dl, el colesterol HDL se reporta en 15mg. El ultrasonido abdominal reporta higado graso y vesicular niliar normal.

A) Con respecto a la utilidad clínica del perfil de lípidos reportado a su ingreso, cual enunciado es el correcto:

R: Debe efectuarse al momento de ingreso para definir papel de dislipidemias en la etiologia de pancreatitis aguda de este caso

B) Con respecto a cifra de colesterol LDL en perfil de lípidos, lo correcto es:

R: No puede ser fidedigno debido a que los triglisceridos están por arriba de 500mg/dL

C) Cual es el Tx inmediato de esta paciente:

R: Ayuno, hidratación y analgesia.

D) Una vez que la paciente es dada de alta, un perfil de lípidos nuevo no es significativamente diferente al inicial. Por consecuencia el Tx farmacológico es:

R: Fibratos

E) Cual es el mecanismo etiopatogénico mas probable de la dislipidemia de esta paciente:

R: Deficiencia parcial de lipoproteinlipasa

F) Cual es el valor de triglicéridos como meta:

R: menor a 150

G) Una vez pasado el cuadro agudo, la prescripción nutricional de la paciente, debe incluir una restricción primordial de:

R: carbohidratos simples o refinados

CC3.

Mujer de 40años, acude por evaluación de estado de salud, asintomática. Quiere saber si puede desarrollar DM, ella realiza actividad física aerobica 2-3 veces por semana, desde los 35años, pesaba 65kg a los 20ª, después de sus 3 embarazos pesaba 85 y pesaba 85kg y ha bajado de forma voluntaria 10kg en 1ª, mediante restriccion de calorias aumento en actividades fisicas. A la exploracion fisica. La exploracion fisica. Su talla es de 1.50m y su indice de masa corporal de 33.3, la cintura es de 90cm. Su presion arterial es de 140/95mmhg. Hay acantosis nigricans discreta en cuello; el resto de la exploracion fisica es normal. En los examenes de laboratorio tienen una glucosa de ayuno en 122mg/dl, colesterol total de 205mg/dl y trigliceridos de 375mg/dl.

A) Cual de las siguientes determinaciones estará con mayor probabilidad disminuida:

R: Colesterol HDL

B) Cual prueba de lab se solicita oara definir grado de anormalidad en carbohidratos:

R: Carga de glucosa oral de 75gr

CC4.

Un masc de 40 años, con dolor precordial opresivo de 4 hrs de duración, tabaquismo de 14 paquetes año, inactivo desde hace 5 años. Su padre tuvo un evento coronario agudo a los 43 años. A EF se encuentran xantomas tendinosos y un arco corneal bilateral. Lab con colesterol total de 630, LDL 530, HDL 60, triglis normales.

A) Cual es la dislipidemia:

R: Hipercolesterolemia familiar

B) Cual es la causa de esta dislipidemia:

R: Disminución o ausencia de receptores hepáticos para colesterol LDL

C) Que recomendación hace como parte de la evaluación diagnostica:

R: Realizar perfil de lípidos en antecesores, hermanos y sus hijos.

CC5

Una femenina de 35 años, acude por hipotiroidismo, primario, debido a tiroiditis de Hashimoto. Tiene historia familiar de Graves. EF con bradipsiquia, bradilalia, edema facial, glándula tiroides es apenas palpable y se encuentra aumentada su consistencia. En los examenes de laboratorio tienen una TSH de 73 IU/L y una tirocina libre disminuida. Colesterol total de 360 mg/dl.

A) Que anormalidad se encontraría en esta paciente:

R: Elevación de colesterol LDL

B) Que manejo le das a la paciente:

R: Iniciar terapia de reemplazo, con tiroxina y tomar perfil de lípidos

CC6.

Femenino de 60ª, estudiada por ictericia obstructiva, con alta sospecha de colangitis esclerosante primaria vs cirrosis biliar primaria. Usted identifica una coloracion amarillenta en las lineas de los pliegues de ambas manos.

A) Explicación de cuadro clínico:

R: Elevación de lipoproteína X (estriada palmaris)

CC7.

Masculino de 45 años con DM2, de 5 años de Dx. Tiene fuerte historia familiar de DM2, y enfermedad cardiovascular a temprana edad temprana en la familia materna. No realiza automonitoreo de glucosa en sangre y refiere una buena adherencia a la dieta y a la actividad fisica. Es tratado con glibenclamida 15mg/ metformina 1500mg al dia desde hace 5ª, los cuales toma en forma regular. Su hemoglobina A1C es de 10.8% refiere tener perdida de peso con apetito incrementado, que los ultimos dos meses es de un 10% de su peso: su indice de masa corporal es de 23kg/m2.

A) Cual de los mecanismos fisiopatológicos es mas probable que explique la perdida de peso y el descontrol glucémico reciente:

R: Insulinopenia.

CC8.

Mujer de 55 años, que acude por control de DM2, desde hace 10 años, tiene como antecedentes de importancia HAS y dislipidemia caracterizada por hipertrigliceridemia con colesterol HDL bajo. Se refiere asintomatica y utiliza como tratamiento actual

sitagliptina y metformina (100/1700mg). Amlodipino 5 mg una vez al dia, ademas de dieta y ejercicio. En la EF no hay edema y tiene una presio arterial en dos posiciones de 140/90 mmHg. En los examenes de laboratorio se encuentra una hempglobina 17%, la glucemia en 115mg/dl, la creatinina serica de 0.8mg/dl, BUN 16mg/dl. La muestra para proteinas en orina de 24hrs denota una albuminuria de 180mg. No hay datos de infeccion en el examen general de orina.

A) La categoría Dx de la proteinuria es:

R: Microalbuminuria.

B) Cambia de antihipertensivo, cual seria de primera elección:

R: Irbesartan (o un IECA)

CC9.

Femenino de 55 años que acude para la atención de obesidad. Tiene historia familiar de DM2, así como cardiopatía isquémica. Refiere episodios de atracones, con frecuencia de 1 vez por semana. Ha padecido siempre de sobrepeso y en los últimos 2 años gano 10kg. Tiene IMC de 35 y el resto de EF normal. Tiene glucemia de 85, perfil tiroideo normal

A) Cual de las siguientes es el Tx apropiado:

R: Cambios terapéuticos al estilo de vida mas sibutramina

B) La paciente ingresa a programa cognitivo-conductual de cambios de estilo de vida baja 10%, lo abandona, regresa 2 años después con IMC de 42. El Tx es:

R: Derivacion gastro yeyunal

ENDOCRINO TARDE.

La Enfermedad funcional mas frecuente en endocrinología es el hipotiroidismoLo clínico mas común es el crecimiento de la glándula tiroides = Bocio.

Caso clinico 1.Femenino de 29 años, con baja de peso de 6kg, ansiedad y sensación de inquietud persistente de 7 semanas de evo, la exploración de cuello no revela aumento de volumen de la glándula tiroides, presenta TA 135/85 taquicardia e hiperreflexia osteotendinosa. PFT muestra TSH <0.05 T4 14.02 (Rango normal es de 1.8), FT4=2.32, niveles de tiroglobulina normales bajos:

A) Se deduce que:

R: En este momento el cuadro es sugestivo de una tirotoxicosis

B) Que estudios solicitaría para el apoyo al Dx:

R: Captacion de yodo radioactivo en 24hrs

C) Los Ac antiglobulina resultaron neg, asi como las reacciones febriles, pero la captación de yodo en 24hrs fue muy bajas, en este momento cual es el Dx mas exacto:

R: Tirotoxicosis facticia (La enf Graves da hipertiroidismo por aumento de síntesis de hormonas tiroideas lo que conlleva a captacion alta. Hashimoto tiene hipotiroidismo. Tiroiditis subaguda de igual comportamiento pero esta duele y se aumenta de volumen. La enf del trofoblasto estimula TSH y da tirotoxicosis pero la captación de yodo estaría aumentada por producción alta de hormonas)

Caso numero 2

Femenino de 44 años, se queja de accesos de febrícula y de dolor en la parte anterior del cuello, de 7 días de evolución, niega presentar temblores, perdida de peso o alteraciones visuales. A la EF, hay glándula tiroides discretamente aumentada e hipersensible, sin soplo ni fremito, resto irrelevante, TSH cifras bajas, T3 T4 elevadas. Una gammagrafía con yodo muestran baja captación. Los Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea son negativos.

A) Cual seria su Tx:

R: Salicilatos o AINES

CC3.

Femenino de 27ª, que presenta hace 1 mes con ansiedad, palpitaciones, disnea, debilitad, diarrea, calambres, fiebre y perdida de peso, a la EF TA 110/70, FC 124, FR 24, ruidos cardiacos arrítmicos, discreto edema en miembros inferiores.

A) Cual es el Dx mas probable:

R: Tirotoxicosis

CC4.

Femenino de 25 años, quien hace 4 años presenta bocio difuso de aproximadamente 2 veces su tamaño normal. Examenes TSH 0.8, T3 150, T4 1.4, AAT neg, captación de yodo 24hrs en 25% (15-35%NL). Dos años mas tarde, después de 2 abortos espontaneos, se contata emb de 8 semanas, se evalua func tiroidea con TSH 2.5, T3 180, T4 1. Se mantiene al embarazo eutiroidea. A las 12 semanas postparto refiere intranquilidad, intolerancia al calor, diaforesis, palpitaciones, debilidad muscular y diarrea. EF con FC 108, TA 150/90, dermografismo acentuado, retracción palpebral, tiroides difusamente aumentado 3x, firme, indoloro, sin soplos, tono muscular disminuido. Func tiroidea con TSH 0.01, T3 350.T4L: 2,0ng/dl. Ecografia tiroidea

evidencia bocio con multiples areas hipocoicas, pequenas y conflientes de 2 a 4 mm, sin evidencia de lesiones focales. A la 20 semana postparto cursa con cuadro depresivo y al examen el bocio se etima en 2x, TSH: 9.8uUI/ml; T4L; 0,9ng/dl. A los 9 meses posparto se encuentra en tratamiento con levotiroxina 100 ug/dia por hipotriroidismo.

A) Cual seria el Dx mas probable:

R: Tiroiditis (tiroiditis postparto. Silenciosa, indolora)

B) Que pruebas de lab ayudaría a establecer el Dx:

R: Anticuerpos antitiroideos antiglobulina y antiperoxidasa

C) Que prueba establecería en definitiva el Dx del caso:

R: Una captación de 131-1 en 24hrs.

D) En algún momento de la evolución de esta paciente la TSH se encontró niveles suprimidos, esta condicion:

R: Demuestra un cuadro de tirotoxicosis

CC 5.

Femenino nuligesta de 20 años, cursa con 4 años de oligomenorrea seguidos por 2 de amenorrea, relata estreñimiento, incremento de 4kg de peso en el ultimo año, cefalea frontal en las 2 ultimas semanas, niega aumento de vello, galactorrea, intolerancia al frio o alteraciones visuales. Antecedentes menarquía a 13ª, madre con hipotiroidismo espontaneo en Tx. A EF piel normal, desarrollo sexual Tanner V. FC 68, TA 120/90, glandula tiroides aumento difuso al doble de tamaño, galactorrea bilateral, resto normal. Examenes: prolactin; 82ng/ml (VN:<20); FSH: 9mlU LH: 4.o (VN: 1,4-9.6); TSH 200uUl/ml (V: 0,4-4,2); T4: 2,0 ud/dl

A) Cual es el Dx:

R: Hipotiroidismo primario (Nivel de TSH bajo y daño es en glandula)

B) Cual seria la causa de la galactorrea:

R: al incremento de prolactina

C) La disminución de FSH y LH además de estradiol es debido a:

R: Hiperprolactinemia

D) Cual es la causa de hiperprolactinemia:

R: Al efecto de la TRH sobre los lactotropos

E) Es la prueba mas sensible para el Dx de hipotiroidismo primario

R: Niveles de TSH

F) En el hipotiroidismo secundario y terciario los niveles de TSH pueden ser normales o bajos. Como se distingue el Dx:

R: Prueba de estimulación con TRH

G) El fenómeno Jod-Basedow se considera:

R: Un hipertiroidismo inducido por yodo (El efecto contrario es Wolf Chercoft con diminución brusca de hormonas tiroideas)

H) En un paciente en quien se sospecha posibilidad de hipotiroidismo primario:

R: Un valor normal de la TSH descarta en definitiva la presencia de hipotiroidismo primario.

I) Una mujer embarazada con hipotiroidismo primario:

R: Habitualmente aumentan los requerimientos de las hormonas tiroideas

ENDOCRINO SUPRARRENALES.

1- Con respecto a las glándulas suprarrenales:

R: El peso de cada una de ellas es de 5-10gr, su superficie es micronodular, la vena y arteria suprarrenal no corren juntas, la vena suprarrenal izquierda desemboca en la vena renal y la derecha en la vena cava inferior.

2- Con respecto a glándulas suprarrenal:

R: están constituidas por corteza y medula, origen embriológico de la medula suprarrenal es ectodermo, la corteza es el mesodermo, en la medula suprarrenal se producen catecolaminas, la medula suprarrenal pesa el 10%, el 90 es la corteza.

3- Igual:

R: En la zona glomerulosa se producen mineralocorticoides, en zona fasciculada se producen glucocorticoides, en reticular se producen andrógenos sexuales, el ctrl secretorio de la aldosterona es por el sist renina angiotens, ctrl secretorio de cortisol depende de adrenocorticotropina (ACTH)

4- Con respecto a regulación de secreción de ACTH, que mecanismos participan en su regulación:

R: Estrés fisiológico y patológico, ritmo circadiano (niveles bajos en noche), niveles de cortisol en plasma, niveles de hormona liberadora de corticotropina (CRH)

(*La elev de sodio serico es en hiperaldosterismo)

5- Con respecto a Sx de Cushing:

R: La enfermedad es la presencia de signos y síntomas que resulta de la expresion tisular a niveles elevados de cortisol en forma crónico de origen endogena o exogena. Su etiologia mas frecuente es el uso de glucocorticoides exogenos. La causa mas común del síndrome de Cushing endógeno es un tumor en la hipófisis productor de ACTH. Cuando la causa de un tumor en la hipófisis productor de ACTH se le conoce con el nombre de enfermedad de Cushing. El embarazo y el uso de anticonceptivos produce aumento de peso y elevación de cortisol

6- Cual de las siguientes son manifestaciones clínicas:

R: Obesidad central, estrías purpúreas amplias, tendencia fácil a equimosis, osteoporosis secundaria

7- Manifestaciones esperadas en Sx de Cushing:

R: Hipercalciuria, hipokalemia, policitemia, depresión, labilidad emocional.

Caso clinico 1.Paciente femenino de 28 años, con aumento progresivo de peso en últimos 6 meses, asociado a miopatía proximal, labilidad y emocional y estrias pupureas amplias en abdomen y espalda.

A) Cual es el examen de lab que solicita en sospecha clínica de sx de cushing:

R: Prueba de supresión nocturna con 1mg de dexametasona. (Decadron 2tabs)

B) Si la prueba identificara que no hay supresión en los niveles de cortisol plasmático. Como interpretaría este resultado:

R: Probablemente tiene Sx de Cushing que requiere ser confirmado con otras pruebas.

C) La falta de supresión en los niveles de cortisol plasmático en la prueba de supresión nocturna con 1mg de dexametasona deberá obligarlo a solicitar:

D) R: Prueba de supresión nocturna con 0.5mg de dexametasona cada 6hrs por 48hrs

E) Si la prueba anterior mostrara no supresión en los nivees de cortisol plasmático. Cual seria su interpretación:

R: Sx de Cushing confirmado.

F) Si las pruebas orientan a tumor hipofisiario productor de ACTH y la TAC de hipófisis lo confirmara, cual seria el Tx:

R: Resección del tumor por vía transesfenoidal

G) Si usted selecionara realizar en esta paciente una adrenalectomía bilateral. Que complicación ocurre en un 20% de los casos:

R: Sx de Nelson

H) Cual de los siguientes medicamentos es utilizado para bloquear la esteroidogenesis adrenal, en pacientes con un Sx de cushing secundario a un tumor maligno del pulmon secretor de ACTH en forma ectópica

R: Metirapona

I) Son hallazgos de aldosteronismo primario

R: HAS, actividad de renina plasmática suprimida. Aldosterona plasmática elevada. Hipokalemia por ende baja producción de insulina que conlleva a hiperglicemia. Alcalosis metabolica. Poliuria.

CC2Paciente fem de 36 años, con HAS de 3 años de evo, con Tx con bloq de canales de Ca sin buen ctrl de presión. Se queja de disnea de medianos esfuerzos, debilidad muscular en MP, poliuria y nicturia de 6 meses de evo:

A) Que exam de lab solicitaría para continuar la evaluación de escrutinio o tamizaje:

R: Potasio urinario y actividad de renina plasma aldosterona plasmática basa

B) Con respecto a feocromocitoma:

R: Son neoplasias secret de catecol de origen de cel cromafines del sistema simpatico adrenal, la mayoría de las veces se sospecha por la presencia de HAS, asociada por episodios ke se agrava la HAS

C) Feocromo se sospecha en:

R: HAS labil o inestable, HAS asociada a palpitaciones, diaforesis palidez y cefalea, hipertensión o hipotensión arterial paroxística en la inducción anestésica. Hipertensión arterial asociada a perdida de peso.

D) Feo se caract:

R: Ante la sospecha clínica lo primero a hacer es demostrar la anormalidad bioquímica. La TAC y RM son mejores métodos de localización de feosm la determinación de catecolaminas urinarias son el mejor método para demostrar la anormalidad bioquímica. El paciente deberá ser sometido a bloque alfa-adrenergico en el pre-operatorio.

E) Con respecto a insuf supraren prim:

R: El hallazgo clínico mas importante es la presencia de hiperpigmentacion, las anormalidades en el sodio y potasio son características de insuficiencia suprarenal primaria pero no de la secundaria ni tercearia. Su dx obliga a tener alto índice de sospecha. Puede ir asociada a otros padecimientos endocrinos autoinmunes como tiroiditos de Hashimoto

CC3Femenino de 34 años con astenia adinamia hiporexia perdida de peso de 3 kg, al examinarla se documenta hipotensión arterial postural e hiperpignebtacion en plieges y mucosas. Ante la sospecha de insuficiencia suprarrenal:

A) Que examen de Dx:

R: Prueba de estimulación cosyntropin

B) Si la prueba anterior se identificara que los niveles no se incrementan cortisol serico por arriba de 500 desoues de su estimulación (respuesta esperada en un sujeto normal) que otro test solicita para localizar si la insuficiencia suprarrenal es de tipo primario versus secundario.

R: Determinacion ACTH plasmática basal

OSTEOPOROSIS

1- La Osteoporosis es:

R: Trastorno caracterizado por masa osea disminuida y deterioro de la calidad del hueso

2- Que es la masa ósea pico:

R: Es la densidad mineral ósea máxima alcanzada aproximadamente entre los 20-30 años.

*4 sitios preferidos para estudio de densitometria: Columna lumbar total, cadera columna-cadera, Cadera total y cuello femoral. Si no se pueden estos deberá valorarse antebrazo.

3- QUE ES LA MASA OSEA PICO?

R: es la densidad mineral osea máxima alcanzada aproximadamente entre los 20 y 30 años.

4- Menciones los factores de riesgo:

R: Caucasicas y blancas, IMC -19, talla baja, sexo femenino, sedentarismo

Factores no modificables

Sexo, antecedentes familiares, raza, menopausia precoz

Modificables

Control de medicamentos ( corticoides, anticonvulsivantes), hipertiroidismo, ingestión, inadecuada de calcio.

5- El Tx osteoporosis se divide en:

R: Estrogenico y no estrogenico. Diarios y semanales. Sinteticos y naturales. Antiresortivos y formadores de hueso. Orales e intravenosos.

*El hueso trabecular es mas factible a fracturarse a edad mas temprana, como la columna.

PreventivoCalcio Ejercicio Estilo de vida

Antiresortivo Estrogeno Raloxifeno Tibolona Calcitonina Bifosfonatos

Formadores de huesoPTH (frag sint 1-34)ADFRESTEROIDES ANABOLICOS

FACTORES DE CRECIMIENTO CELULAR

FACTORES QUE AYUDAN A TOMAR LA DECISION DE RESPUESTA TXFACTORES DE RIESGO PRESENTESESTILO DE VIDAFX PREEXISTENTESDENISDAD MINERAL OSEA

FACTORES DE RIESGO DE FX CADERAMAYOR DE 75 AÑOSFX PREVIASMENOS DE 4 HRS DE PIE DURANTE EL DIAINCAPACIDAD PARA LEVANTARSE DE UNA SILLA SIN EL USO DE LAS MANOS MONITORIZACION DEL TX

DISMINUCION DE FX ADICIONALESNO PERDIDA ADICIONAL DE TALLANO EFECTOS COLATERALES DE TXCUMPLIMIENTO DEL TX PROPUESTOESTABILIZACION O GANANCIA DE MASA OSEA.

LA SUPLEMENTACION DE CA PROVOCA UNA MODESTA GANACIA DE MASA OSEA DEL ORDEN DEL .25%

6- Cuales son los requerimientos diarios de calcio:

R: 1000-1500mg al día.

1-8 AÑOS 1000

9-17 AÑOS 1600

18-30 AÑOS 1100

MAS DE 50 AÑOS 1500

7- Cual es la mejor manera de lograr buena ingesta de Calcio:

R: Fuentes dietéticas naturales, vitaminas, suplementos alimenticios.

CALCIO. Disminuye la oabsorcion de hierro 50% con algunos suplementosDisminuye absorción de tetraciclinasNo se debe consumir mas de 500 mg en una sola toma debido a que sobre pasa el umbral de absorción intestinal.

***Masc 53 años cansanio, ginecomastia, disminución del vello púbico, disminución de la livido.

Dx Clinico? Hipogonadismo

Que exámenes le solicitaría?BHC, PERFIL BIOQUIMICO, PERFIL TIROIDEO,TESTOSTERONA , LH Y FSH

Salio solo la T4 baja todo los demás normal Que otros estduios se solicitarían?Estradiol y prolactina.

Prolactina elevada

Que diagnostico haría en este momento?HIPERPROLACTINEMIA 6 meses después continua casi con las misma alteraciones pero con aumento de la prolactina respecto a su visita anteriorQue estudio se solicitaría??RNMPero se puede pedir la prueba de reserva hipofisiaria.

CIRUGIA.

Caso Clinico 1.Paciente femenina de 15ª de edad que llega a urgencias por presentar dolor abdominal en epigastrio, este se irradia a hipogastrio, iniciando por la noche aparentemente sin antecedentes de presentar otro cuadro similar previamente, solo algunos datos de reflujo; el cuadro ademas se acompana de fiebre no cuantificada.

A) Cual serian los examenes que considera se le deben practicar en la evaluacion inicial:

R: Biometria Hematica, examen general de orina, tele de torax.B) Una vez realizados los examenes anteriores, la primera sospecha clinica

que tendria:R: Apendicitis

El medico que esta de guardia en ese momento, decide indicarle medicamentos para enfermedad- petica y un antispasmodico. Enviandola a su casa con dieta blanda hipograsa. La decision obviamente no fue la adecuada y 8 dias despues la paciente regresa con fiebre de 38C. Distension importante, no presenta evacuaciones, no canaliza gases y refiere varios episodios de vomito.

C) Cual es su dx mas probable:R: Apendicitis perforada.

D) En relacion con los diagnosticos diferenciales de apendicitis aguda, indicque cual de las sigientes aseveraciones es correcta:R: la denitis mesenterica aguda es la enfermedad que se confunde con apendicitis con mayor frecuencia en ninos.

E) Si le llega una paciente con los antecedentes anteriores que indicaciones daria:R: iniciar con antibioticos de ampio espectro, aplicar restritucion de liquidos sueros endovenosos, interveniria quirurgicamente con una laparotomia exploradora.

F) La paciente se somete a una laparotomia, que conducta seguira en relacion al manejo de la herida:R: Se deja abierta piel y tejido subcutaneo más drenaje.

Caso clinoco 2.

Paciente femenina de 10ª que presenta desde anoche malestar general y dolor en esogastrio, piensa que fue algo que ceno. Ademas presenta nausea y fiebre. Por la manana que acude a urgencias, el dolor es más importante en cuadrante inferioir, derecho.

A) El dx mas probable:R: Apendicitis aguda.

B) cuales son los datos que se encontraran en su exploracion fisica de acuerdo a su diagnostico:R: abdomen doloroso, peristalsis disminuida.

C) Dentro de los estudios de laboratorio y gabinete cuales serian los laboratorios indicados en este paciente:R: Biometria Hematica, Tele de torax, EGO y ecografia.

D) Con la exploracion y laboratorios de ganite cual es el paso a seguir:R: Dejar en ayuno y que el cirujano la valores.

1- En cuanto a la etiopatogenia de la apendicitis se sabe que:R: Se pueden detectar en 40 y 90% de los casos.

2- En relacion a los signos clinico en la exploracion abdominal en apendicitis aguda, contesto lo siguientes: Se despierta dolor en fosa iliaca derecha al presionar la fosa iliaca izquierda, tratamiento de comprimir el sigmoides y colon izquierda para provocar la distension del ciego y compresion indirecta del apendice inlamado. Indique el nombre del signo:R: Rovsing.

3- Se obtiene presionando la pared de la fosa iliaca derecha con toda la mano y retirandola bruscamente, el dolor.R: Signo de blumberg

4- Para hacer el dx de apendicitis aguda, se pueden emplear algunos estudis de imagn cuales son los indicados:R: En los pacientes con dolor abdominal, la ecografia alcanza una sensibilidad cercana al 85% y una especifica superior del 90%.

5- El tratameinto de la apendicitis aguda consiste en la ressecion quirrurgicas inmediatamente del paciente y se debe de seguir con:R: En general, según estudios prospectivos aleotrorizados, los resultados entre cirugia y laparoscopia son similares.

Caso clinico 3

Pac masculno de 15ª que viene al hospital por presentar un dolor epigastrico de inicio subito que se irradia a region umbilical y senal de nauseas y vomito, el abdomen es blando y doloroso en region umbilical y fosa iliaca derecha, peristalsis normal.

A) Cual es su diagnostico más probable:R: Apendicitis aguda:

HERNIAS:

1- El musculo del cremaster se deriva de:R: Musculo Oblico interno.

2- Cuando se presenta una hernia deslizante en la ingle derecha, el dato mas comun es:R: El ciego represnta la pared la pared del saco.

3- Cual de las siguentes estructuras no esta situada en relacion directa con el cordon espermatico:R: Hernia del saco femoral.

4- Son aseberaciones de la hernia femoral:R: puede confundirse con linfoadenopatias inguinal, puede causar obstruccion por estrangulamiento sin sintomas premonitorios, puede existir durante anos sin ocasionar sintomas.

5- Masc. De 35ª que consulta por presentar en region inguinal dercha, una tumoracion que se hace patente con las maniobras de valsalva y desaparece con el reposo.

A) Cual es su Dx:R: Hernia inguinal.

B) Que se le propone al paciente:R: Reparacion libre de tension o por via laparoscopica.

Caso clinico 2

Fem de 78ª, que ingresa al servicio de urgencias por dolor abdominal que se ha ido haciendo mas intenso paulatinamente, vomito e imposibilidad para evacuar y canalizar gases desde hace 12hrs. A la EF se encuentra el abdomen distendido, con resistencia muscular y con peristalsis de lucha; en la region inguinal derecha se palpa por abajo del ligamento inguinal una tumoracion de 4 cm de diametro, redondeada y discretamente dolorosaa.

A) Con los datos anteriores cual seria su Dx:R: hernia femoral estrangulada.

B) Si se sospecha que existe sufrimiento isquemico de un asa de intestino, resultado en una perforacion viscera hueca, que dato radiologico establece el Dx:R: Aire libre subfiafragmatico.

6- Las hernias epigastricas representa:R: El saco herniario se palpa por debajo del ligamento inguinal.

7- El manejo de una hernia inguinal encarcelada es:R: Reparacion quirurgica de inmediato.

8- Se concidera el tratamiento de eleccion para las hernias incisional recidivante:R: Reparacion abierta y colocaion de malla protesica.

9- Al terminar la reparacion de una hernia, el aposito esteril que se coloco en la sala de operación cuando debe ser retirado de la herida:R: tercer a cuarto dia y dejarla descubierta.

Caso clinico 3.

Masc. De 65ª el cual no es tosedor cronico, no prostatico ni padece de estrenimiento y hace seis meses que despues de hacer esfuerzi a la carga un bulto de 50KG. Hubo dolor en la region inguinal derecha, por arriba de ligamento inguinal, la cual desaparece con el reposo y aparece con el esfuerzo.

A) Cual seria tu diagnostico clinico inicial:R: Hernia inguinal directa.

El caso anterior recibe una tratamiento conservador con braguero y dos meses despues de inicia dolor subito intenso y la tumoracion ya no desaparecio con el reposo, ademas estaba tensa, muy sensible y la piel que lo recubre tiene tonalidad rojiza y azulosa. La Bh reporta leucos de 21,000 esta taquicardico, toxico, fiebril y deshidratacion. La gasometria arterial reporta acidosis metabolica.

B) Cual seria si diagnostico inicial:R: Hernia inguinal estrangulada.

C) Cual seria el tratamiento que se debe llevar acabo en este paciente:R: Cirugia de urgencia.

D) Cual seria el abordaje mas indicado para resolcer el problema:R: Laparotomia media.

Caso clinico 4.

Pac de 40ª con antecedentes de tres cesareas previas, la ultima fue hace 4ª, refiere que desde entonces se palpa una tumoracion en el sitio de la cicatriz, la cual aumenta con la maneobra de valsalva y se reduce al acostarse. Pero desde hace una semana dicha tumoracion presento aumento de volumen y no se reduce ademas desde hace dos dias presenta distencion abdominal y usencia de evacuaciones. A la EF 38C tumoracion franca y dolorosa en linea media infraunbilical con cambios de coloracion veolacio de la piel suprayasente en un abdomen distendido y sin peristalsis.

A) Cual seria su diagnostico:R: Hernia postincicional estrangulada.

B) Cuales son las indicaciones que se deben de dar preoperatorias:R: Ayuno e instalacion de sonda nasogastrica, BH, Perfil bioquimico y tiempos de coagulacion, antibioticoterapia.

Seis dias despues de la Cx, la paciente desarrolla hipertermia 38.5 grados centigrados. La hernia esta hiperemica y se aplicia salida de liquidos color amarillento entre los puntos.

C) La complicacion mas probables es:R: Absceso en la herida.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES.

1- Cuales son los requerimientos caloricos basales en el adulto:R: 30 calorias/kg/dia.

2- En relacion de las consecuencias de la desnutricion:R: Alerta a la respuesta endocrina, disminucionde la capacidad de cicatrizacion, aumenta la respuesta inmune.

Caso clinico 5.Paciente masculino de 59ª de edad con antecedentes de enfermedad de Crohn y multiples laparotomias con reseccion intestinal en los ultimos de 20ª es ingresado con un diagnostico de intestino corto y datos de desnutricion:

A) Cuantas calorias recibe si su plan es de npt 1,000cc glucosa 50% + 1,000cc de aminoasidos al 8.5% + 500cc lipidos al 10%.

R: 2,790 caloricas/dia.

B) Si se le aplica el doble de sus requerimientos caloricos que pasaria:R: Sindrome de Hiperalimentacion.

C) Los efectos mas importantes del sindrome de hiperalimentacion son:R: Esteatosis del higado, hipercapnia, hiperglicemia e incrimento en la suseptibilidad a infecciones.

D) Cual de las siguientes condiciones se asocia a una disminucion en la produccion del nitrogeno urinario:

R: Ayuno.

NPT

1- Mencione una contraindicacion en NPT:R: Posibilidad de alimentacion por el tubo digestivo.

Caso clinico 6Paciente de 75ª el cual presenta abdomen agudo secundario a trombosis arterial de la mesenterica superior. Se resecan 2.5mts de intestino delgado y en el postoperatorio desarrolla una fistula enterocutanea de gasto alto. Actualmente lleva más de 2 meses con NPT y presenta un exantema eccemoide difuso:

R: Deficiencia de oligoelementos.

2- Cual d las siguientes condiciones se considera la manifestacion mas frecuente de la carencia de oligoelementos:

R: Exantema eccematoide.

3- A esta paciente se le agrega hiperglicemia con fiebre de 38/5 sin causa aparente de infeccion. La causa mas probable de esta condicion es:

R: Sepsis del cateter.

4- El tratamiento de esta complicacion debe ser:R: Recolectar en otro sitio el cateter vensoso central e iniciar antibiotico I.V de amplio espectro.

Caso clincio 7.Femenina de 76ª de edad es ingresada en la UCI en estado comatoso posterior a EVC hemorragica.

A) El acceso nutricio ideal para este tipo de paciente es:R: Yeyunostomia quirurgica.

B) Cual es la complicion que pudiera tener la paciente con el uso de la yeyunostomia:R: Los datos mas frecuentes que presenta los pacientes sn dolor y distension.

C) De las siguientes opciones senale cual es la correcta en relacion a las formulas entericas utilizadas en pacientes con insuficiencia hepatica:R: Casi 50% de las proteinas sin aminoacidos de cadena ramificada.

Caso clinico 8.Masculinode 67ª con Dx de insuficiencia pulmonar ocasionada por un enfisema pulmonar severo, y que requiere apoyo nutricional.

A) Cual seridera la dieta idonea para este paciente:R: Que sean ricas en grasa (50%) y con disminucion de carbohidratos.Sindromes Pleurales:

SINDOME PLEURALES.

Caso clinico 9.Masc de 22ª, sin antecedentes relevantes, que subitamente inicia con disnea relacionado a medianos esfuerzos, asi como limitacion por dolor leve a la inspiracion profundo. A la EF s eencuentra hipofonesis directa del hemitorax izquierdo.

A) Cual seria su Dx más probable.R: Neumotorax espontaneo.

B) Que estudio solicitaria para comprobar su daignostico:R: Tele de Torax.

C) Si se trata del primer episodio que ocurre este problema y el colapso es de aproximadamente 40% cual es la conducta terapeutica correcta:R: Sonda de toracostomia.

D) Si el paciente refiere que por cuestiones laborales cambiara su residencia a una area en que esta alejado de centros medicos y ademas indica que se afecto a los deportes, entre ellos buceo de profundidad, que le propondria como tratamiento:R: Pleurodesis por toracoscopia.

Caso clinico 10.Paciente masculino d 30ª el cual fue atropellado con traumatismo toracico importante. A su ingreso se encuentra conciente, inquieto, diaforetico, taquicardico y con leve hipotension que reponde a manejo con liquidos cristaloides. A la exploracion se encuentra crepitacion de la pared toraxica izquierda, ruidos cardiacos normales, con los ruidos respiratorios disminuidos en hemitorax izquierdo.

A) Con estos datos cual seria su Dx:R: Neumotorax.

B) Que estudio solicitaria para comprobar su dx:R: Tele de torax.

C) Cual seria el procedimiento que se le debe realizar de urgencia;R: Sinda toracica.

Una vez relizado el tratamiento de urgencia, se observa la salida de aire a presion, asi como de sangre fresca, colectndose más de 1500ml de forma inmediata:

D) Con estos datos, cual seria la conducta a seguir con este paciente:R: Toracotomia de urgencias.

Caso clinico 11.Paciente de 28ª, la cual conducia un automovil compacto y que fue envestida por un camion de carga. No llevaba cinturon de seguridad. Se queja de dolor toraxico importante del lado izquierdo y dificultad para respirar. A la exploracion sus signos vitales son FR 36 FC 120 T/A 80/40 se ve cianotica y en cuello se aprecia que la traquea esta desplazada a la dereha. Hay ausencia de ruidos respiratorios e hiperesonancia a la percusion del lado izquierdo del torax. Ademas, se palpa crepitacion osea de los arcos costales inferiores del lado afectado y hay dolor en cuadrante superior izquierdo:

A) Cual es su Dx:R: Neumotorax a tension.

B) La conducta inmediata para el manejo de esta paciente es:R: Oxigeno con mascarilla y puncion en el segundo espacio intercostal izquierdo.

Caso clinico 12Paciente masculino de 30ª sufre accidentes al ser atropellado esto lo lleva a un traumatismo toracixo severo. A su ingreso se encuentra consiente, inquieto, diaforetico, taquicardia y con hipotension que no responde a manejo con liquidos cristaloides. A la exploracion se encuetra crepitacion de la pared toracica izquierda y equimosis en region precordial. Los ruidos cardiacos a la auscultacion se encuentran muy disminuidos, con los ruidos respiratorios normales.

A) Cual es tu impreion diagnostica:R: Taponamiento cardiaco.

B) Que estudo solicitaria para comprobar su diagnostico:R: Ecocardiograma.

C) Cual seria el procedimiento que se le debe realizar su urgencia:R: Pericardiocentesis.

E) Una vez realizado el tratamiento de urgencia, que debe tratamiento definitivo se le debe de realizar a este paciente:

R: Exploracion quirurgica.

Caso clinico 13.

Paciente masc. 63ª diabetico mal controlado con hipoglucemiantes orales traido a urgencias por presentar hace 24hrs fiebre escalofrios dolor toraxico y ataque al estado general. Los familiares refieren que estuvo tomando previamente y de forma importante bebidas alcoholicas, habiendo presentado en dos ocaciones vomitos extensos. Se le toma Rx de Torax en la evaluacion se observa la siguiente.

A) El dx mas prrobable es:R: Mediastinitis.

B) El probable origen del paciente es debido a:R: Perforacion esofagica.

C) Cual es su tratamiento:R: Antibioticos, drenaje, desbridacion, apoyo nutricional.

CA PULMONAR.

Caso clinico 1 Masculino de 55ª, antiguo fumador de 20 paquetes ano, que abandono el tabaquismo hace dos anos e inicia con tos productiva y esputo acompañado de estrías sanguinolentas en tres ocasiones. A la exploración física, no se encuentran datos relevantes y se solicita exámenes generales así como una radiografía de tórax en que se identifica una imagen nodular en el lóbulo inferior del pulmón derecho. De acuerdo al caso, contesta lo siguiente:

A) Cuál es el estudio que solicitaría para valorar la extensión y estadio de la imagen mencionadas.

R: Tomografía de tórax.

B) Si se evidencia que se trata de un nódulo pulmonar solitario, que abordaje ofrecería de primera instancia a este paciente:

R: Resección por toracoscopia.

C) Que tratamiento se considera como definitivo para el paciente anterior si reportan en la biopsia transoperatoria que se trata de un carcinoma espinocelular de dos centímetros de diámetro sin ganglios mediastinales afectado( estadio clínico IB, T2-N0-M0).

R: Resección lobar y adenectomia mediastinica.

D) Cual de las siguientes pruebas considera que es mas fiablen en laevaluacion preoperatoria para calcualr como quedara su función respiratoria después de la cirugía:R: Espirometria.

POLITRAUMATIZADOS.

Caso clínico 1:

Usted se encuentra en urgencias y recibe a dos pacientes que sufrieron un accidente automovilístico, se trata de una pareja que viajaba en una camioneta y que fueron envestidos en el costado izquierdo por un camión de carga, ninguno llevaba cinturón de seguridad:

A) Que parámetros utilizaría usted para decidir a quién atiende primero:R: De acuerdo al comportamiento de las vías área, ventilación y déficit circulatorio. (ABC).

La mujer es una paciente de 28 anos, la cual conducia el automovil, se queja de dolor toracico importante del lado izquierdo y dificultad para respirar. A la exploración su signos vitales son FR 36, FC 120, TA 80/40MMHG, se ve cianótica y en cuello se aprecia que la traquea esta desplazada a la derecha hay ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión del lado izquierdo del tórax además, se palpa crepitación osea de los arcos costales inferiores del lado afectado y hay dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo.

B) Cual es su dx mas probable:Neumotórax a tensión.

C) La conducta inmediata para el manejo de esta paciente:R: Oxigeno con mascarilla a 14hrs por min y punción en segundo espacio intercostal.

Una vez resuelto el problema torácico de la paciente en la sala de urgencias y con una alta sospecha de la existencia de sangrado abdominal:

D) Cual es la prueba diagnostica mas útil:R: Lavado peritoneal diagnostico.

Una vez resuelto el problema torácico de la paciente en la sala de urgencias, y con una sospecha de la existencia de sangrado intrabdominal:

E) Que estudio de imagen es útil para corroborar esta sospecha:R: Ultrasonido (FAST).

Despues de resultar positivo el lavado peritoneal, la paciente es sometida a una laparotomia exploradora en la cual se realiza esplenectomia por una lasceracion traumatica grado IV del brazo, a la media hora de la cirugia le avisan de la sala de recuperacion que su paciente presenta taquicardia de 145 latidos por min. Presion arterial 90/50 mm/hg.

F) Cual sera la causa mas probable:R: Hipvolemia por sangrado.

G) Cual es el tratamiento mas especifico de acuerdo a las condiciones que presenta este paciente:

R: Solicitar hematocrito urgente, reponer volumen y considerar la intervención quirúrgica.

Caso clinico 2:

Hombre de 25ª que es traido al hospitas después de participar en un accidente vehicular, al chocar su auto en la base de un puente, esta intoxicado con escala de Glasgow de 13, y se queja de dolor abdominal, a su ingreso su TA sistólica 80 la cual se incrementa con liquidos intravenosos a 110/70 FC 120 RX TORAX perdida del botón aórtico, ensanchamiento del mediastino, no fracturas costales y no hemoneumotorax.

A) Cual de las siguientes opciones es el dx más probable:R: Ruptura aortica.

B) Que estudio de imagen constituye de mejor opción para confirmar el diagnostico:R: Angiografía con contraste.

Caso Clinico 3.

Masculino de 25ª lesionado en un accidente vehicular, es admitido al departamento de emergencia, abre los ojos a estímulos dolorosos y sus pupilas reaccionan lentamente, no obedece a órdenes pero se queja con frecuencia. Su brazo derecho esta deforme y no responde a estímulos doloroso, sin embargo su mano izquierda localiza ambas piernas con extensión rígida.

A) En qué grado se encuentra el paciente de acuerdo al glasgow:R: nueve.

Caso clinico 4.

Una mujer de 52ª sufre quemadura de 50% de superficie corporal por flama. En una EF tiene quemaduras alrededor del tórax y ambos brazos la resucitación adecuada es iniciada, es entuba via nasotraqueal y se ventila mecánicamente. Su nivel de carboxihemoglobina es de 10 % los gases arteriales revelan PA02 40 mmHg

A) El manejo inmediato apropiado en este momento es:R: Agregar presión positiva al fin de la espiración (PEEP).

Caso clinico 5.

Un hombre de 18ª es traído al hospital posterior al estrellarse en su motocicleta contra un árbol, esta conciente y alerta, pero paralizado de sus brazos y piernas, su piel esta pálido y fría, se queja de ser y dificultad para respirar, su via aérea esta libre, su TA ES DE 60/40, Pulso 140, los sonidos respiratorios son iguales y completos bilaterales.

A) Cual es el tratamiento mas efectivo de acuerdo a las condiciones que presenta este paciente:

R: Recibir tratamiento para choque neurogenico.

Caso clinico 6.

Conductor de 26ª, con cinturón de seguridad, es traído al hospital después de un choque automovilístico. El examen inicial nos revela evidencia de lesión seria, excepto con sensibilidad abdominal, difusa, leve, peristalsis hipoactiva y matidez hepática dudosa, en la Rx abdominal muestra aire libre.

A) Cual de las sig. opciones seria el paso inicial o siguiente más adecuado para la atencion del paciente:

R: Laparotomía inmediata.

Caso clinico 7.

Se encuentra a un paciente de 24 anos con disnea y cianosis, que se dirigía al departamento de urgencias. Al revisarlo se encuentra una lesión por arma de fuego en el hemitorax izquierdo a la altura del cuarto espacio intercostal a 5cm del esternón.

A) Cual de las siguientes opciones seria el tratamiento mas eficaz:R: Tubo de toracostomía izquierdo

Caso clinico 8.

Femenino de 23ª presenta una lesión craneoencefálica severa como resultado de un accidente vehicular su puntaje en la escala de coma de Glasgow es de 6, TA 140/90, Pulso 80. Es intubada y se inicia ventilación mecánica, sus pupilas son de 3 mm isocoricas y reactivas a la luz, no presenta otra lesión aparente.

A) El principio mas importante en el manejo temprano de su lesión craneoencefalica:

R: Prevención de lesión cerebral secundaria.

Caso Clinico 9.

Masculino de 17ª de edad quien es llevado al departamento de urgencias 45minutos después de un accidente vehicular. Se encuentra en shock hipovolemico profundo y requiere 6,000 ml de soluciones cristaloides y 8 unidades de paquete globular para su reanimación.

A) Que proceso puede explicar los hallazgos clínico:R: Coagulación intravascular diseminada (CID)

Caso Clinico 10.

Recibe en urgencias a familia que participa en accidente automovilistico. El conductor es un masculino de 38 anos con aliento alcohólico. Presenta agitación psicomotriz, cianosis y por clínica se diagnostica un neumotórax derecho. El copiloto es una mujer de 26 anos con embarazo de 38 semanas y se queja de dolor abdominal, se presenta datos de choque con TA 80/40. Los acompaña un niño hemodinamicamente estable y ventilando adecuadamente pero con datos de traumatismo craneoencefálico severo en un Glasgow de 9, otro niño se queja de dolor abdominal llora desconsolado y finalmente una niña con fractura del antebrazo derecha.

A) Señale a la cual de los cinco pacientes atendería primero:R: El conductor del carro.

B) Cual de las siguientes opciones seria el paso inicial o siguiente mas adecuado para la atención de la paciente embarazada:

R: Mascarilla reservorio con oxigeno a flujo alto.

C) Cuál de las siguiente opciones es la explicación más probable de la agitación psicomotriz en el conductor?

R: Hipoxia.

D) Cuales son los parámetros que se toman en cuanta para la selección en la atención de paciente ( TRIAGE) en trauma:

R: El A,B,C,D,E. (condiciones que no ponen en peligro la vida)

Caso clinico 11.

Paciente masculino de 30ª el cual participa en una riña y sufre una herida de un centímetro en el cuarto espacio intercostal línea medio clavicular izquierdo, al examen físico presenta datos de choque; murmullo vesicular en ambos hemitorax, sonidos cardiacos velados, signos vitales TA 80/50, pulso 135, FR 30 ingurgitacion yugular.

A) El problema intratoracico que presenta este paciente y pone en peligro su vida es:

R: Taponamiento Cardiaco.

B) Los datos que apoyan al diagnostico son:R: Ruidos cardiacos “velado”, hipotensión arterial, desviación de la traquea.

C) No se considera parte de la evaluación inicial en paciente traumatizado:R: Los estudios para diagnosticar el síndrome compartimental.

Caso clinco 12.

Paciente masculino de 23ª el cual viajaba de copiloto en un automóvil sufre accidente automovilístico al chocar con un árbol, no portaba el cinturón de seguridad por lo cual sale a través del parabrisas encontrándolo a 2 metros del

automóvil. En ese momento se encuentra con dificultad respiratoria cianosis e inconsciente:

A) Cual es el paso inicial para la atención del paciente:R: mantener vía aérea permeable con control de la columna cervical.

Caso Clinico 13.

Paciente masculino de 43ª el cual presenta traumatismo en tórax el caer de un cabello hace aproximadamente 1 hora posterior al traumatismo refiere ligera disnea la cual ha sido progresiva motivo por lo cual fue trasladado al servicio de urgencias. Al ingreso el paciente se encuentra angustiado con disnea, taquicardia. EF no se auscultan ruidos respiratorios, tórax derecho además se percute hiperresonante y existe ingurgitación yugular.

A) Con estos datos el dx mas probable será:R: Neumotórax a tensión

Masculino de 24ª excursionista que recibe mordedura de serpiente en antebrazo derecho:

A) Cual es el paso a seguir:R: llevar al paciente a un centro hospitalario.

ABDOMEN AGUDO

Caso clinico 14.

Masculino de 19ª acude a urgencias por presentar dolor abdominal de inicio insidioso el cual en la madrugada lo despertó, toma un analgésico pero el dolor persiste en epigastrio y posteriormente se instala en fosa iliaca derecha, no tiene antecedentes de importancia. EF presenta dolor en fosa iliaca derecha y rebote positivo, peristalsis ausente, TA 125/70, FC 102, TEMP 38.

A) Cual es el estudio de laboratorio óptimos para confirmar el diagnóstico:R: BH, Examen general de orina.

B) Que estudio de imagen constituye la mejor opción a seguir para tratar de establecer el diagnostico:

R: Rx de abdomen

C) Los datos clínicos que apoyan al diagnostico son:R: Edad, localización del dolor e hipertermia.

D) Cual es el tratamiento mas efectivo de acuerdo a las condiciones que presenta este paciente:

R: Tratamiento quirúrgico definitivo.

E) El diagnostico clínico mas probable es:R: Apendicitis aguda.

Caso Clinico 15.

Masculino de 55ª. Acude a urgencias por presentar distensión y dolor abdominal importante, ausencia de evacuaciones y gasas, vómitos de contenido fecaloide de 4 días de evolución. Antecedente de laparotomía exploradora hace 4ª fue por arma de proyectil, mucosas secas dolor generalizado a la palpación, rebote dudoso con perístalsis de lucha T/A: 90/60 FC 112 TEMP. 37.5, diuresis de 15cc/hr.

A) Que proceso fisiopatologico opero en este paciente:R: Obstructivo.

B) Cual de las siguientes opciones es el paso mas adecuado para confirmar el diagnostico:

R: Simple de abdomen en dos posiciónes

C) Cual de los siguientes de imagen es mas probable que confirme el dx:R: Niveles hidroaereos.

D) Cual es la medida que debe de tomarse en forma inmediata:R: Sonda nasogastrica y reposición de líquidos.

E) Al no haber mejoría con las medidas anteriores indicadas que seria el paso próximo a seguir:

R: Laparotomía exploradora.

Caso clinico 16:

Masculino de 58ª acude a urgencias, el cual inicio en forma súbita, en epigastrio, irradiado a resto del abdomen, acompañado de nausea y vomito desde hace 6 hrs, antecedente de ingesta crónica de antiinflamatorios no esteroideos diversos. Exploración física: fascies dolorosa, palidez y diaforesis profusa T/A 105/60. HG Pulso 112 LPM TEMP. 38C

A) Cual es el diagnostico mas probable:R: Ulcera péptica perforada.

B) Cual de los datos anteriormente mencionados es mas probable que confirme el dx:

R: antecedentes, inicio del dolor súbito e hipertermia

C) Que estudio de imagen constituye la mejor opción para el dx:R: Tele de tórax de pie (signo de la gaviota).

D) El método mas sensible y especifico para establecer el diagnostico en este caso:R: Esofagogastroduodenoescopia superior.

Caso Clinico 16.

Masculino de 40ª con dolor abdominal en epigastrio de tipo ardoroso y que refiere iniciar dos horas después de la ingesta de alientos; menciona en la consulta que ese mismo dolor lo despierta durante la noche y es atenuado con la ingesta de leche, ocasionalmente se ha acompañado de vomito:

A) El diagnostico probable es:R: Ulcera duodenal.

B) La prueba diagnostica mas útil para este paciente:R: Endoscopia digestiva alta.

Caso Clinco 17.

Femenina de 68ª de edad con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y fibrilación auricular no controlada, presenta dolor abdominal de inicio súbito muy intenso y difuso asociado a vomito y diarrea sanguinolienta, acude al servicio de urgencias al no haber disminución de los síntomas, al examen físico presenta FC 140, Pulso irregular, TA 90/60 , datos de irritación peritoneal difusa, ausencia de ruidos peristálticos, tacto recta ámpula rectal con escaso material fecal con sangre fresca( grosella). Lab con BH Leucos 28,000 Hb 9.5

A) Con los datos clínicos proporcionados cuales seria en su consideración la primera impresión diagnostica:

R: Isquemia mesentérica aguda.

B) Cual es el paso siguiente mas adecuado para confirmar el dx:R: Arteriografía de la arteria mesentérica superior.

C) Cual de las siguientes opciones seria el tratamiento mas eficaz:R: Laparotomía exploradora, resección de intestino necrótica, embolectomía de la arteria mesentérica superior, e iniciar anticoagulación terapéutica con heparina.

Caso Clinico 18.

Paciente femenina de 34ª acude a servicio de urgencias con dolor abdominal vago de origen incierto, primordialmente en epigastrio. Al EF al ingreso se encuentra rebote negativo, peristalsis presente y dolor a la palpación media y profunda, refiere irregularidad en su ciclo menstrual desde hace 2 meses. A las 12 hrs de su valoración inicial la paciente desarrolla taquicardia e hipotensión arterial con datos de irritación peritoneal, leucocitosis en 14,500 Hg de 8 gr .

A) Cual es el diagnostico mas probable con los datos clínicos mencionado:R: Embarazo ectópico roto a cavidad peritoneal

Caso Clinico 19.

Masculino de 58ª diabético. Acude al servicio de urgencias donde usted es el médico encargado. Iniciando con dolor abdominal en fosa iliaca derecha de 72 hrs de evolución, punzante, sin irradiación, de intensidad progresivamente mayor, además

de fiebre de 38.5 y vomito de contenido gastrobiliar, ala EF usted lo encuentra con sequedad de tegumentos y en el abdomen se palpa un plastrón doloroso en cuadrante inferior derecho y datos de irritación peritoneal, BH leucos de 14,000.

A) Cual de las siguientes opciones seria el paso inicial o siguiente mas adecuado para la atención del paciente:

R: Ayuno hasta nueva orden y plan de líquidos.

B) Cual es el diagnostico mas probable:R: Diverticulitis.

C) Los datos que apoyan al dx que es:R: Dolor, fiebre, leucos y edad

A este paciente es llevado a una laparotomía exploradora y en la cirugía se encuentran una diverticulitis perforada del colon sigmoides con absceso intraabdominal contenido aproximadamente 300cc de materia purulento fétido. Usted decide realizar una colostomia, ademas del drenaje de coleccion:

D) Cual sería el manejo que usted recomendaría para la herida qx.R: irrigación abundante con sol. Fisiológica y cierre secundario.

E) Pensando que el agente es anareobios cual antibiótico le daría:R: Metronidazol y clindamicina.

Caso clinico 20.

Masculino de 58ª, alcoholismo importante con Dx de cirrosis hepática y episodio de ascitis en los últimos meses, y presenta dolor abdominal de inicio insidioso, nauseas y vomito. Acude al servicio de EF se encuentra una Temp de 37.9 y dolor a la palpación superficial en todo el abdomen.

A) Cuál de las siguientes opciones es el diagnostico más probable:R: Peritonitis primaria.

B) Cuál es el siguiente opciones seria el paso inicial o siguiente más adecuada para la atención:

R: Tratamiento conservador con antibióticos de amplio espectro.

VIAS BILIARES:

CC1.

Femenino de 48ª con antecedentes de hipercolestrolemia, acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal de tipo cólico en epigastrio, nausea, y vomito, irradiado a la escapula derechas.

A) Cual es el signo clínico que caracteriza a la lesión:R: Signo de Murphy.

B) Cual de las siguientes enzimas digestivas o coofactores es más probable que este elevada en la obstrucción de las vías hepáticas.R: Fosfatasa alcalina.

C) Cuál de las siguientes opciones es el diagnostico más probable:R: Colecistitis aguda.

CC2.

Femenina de 65ª, acude por presentar ictericia intensa y prurito, con dolor abdominal tipo sordo en cuadrante superior derecha de 1 mes de evolución, así como anorexia y pérdida de peso de 10kg en 6 meses. En los exámenes ultrasonograficos se encuentra dilatación de vías biliares intrahepaticas, y la CEPRE se encuentra una estenosis focal:

A) Cuál es su diagnostico clínico:R: Carcinoma de vías biliares.

B) Cuál es el dato que apoya al diagnostico:R: edad, pérdida de peso, estudio de imagen.

CC3.

Femenina de 37ª con dolor en hipocondrio irrdiado a escapula y vomito postpondrial con franco tinte icterico. A su ingreso con billirrubinas directas de 9 y total de 10.5, que al siguiente dia, disminuyeron a 3. refiere que esto ha sucedido en otras 2 ocasiones acompañado de acolia y coluria.

A) Su diagnostico más probable:R: Coledocolitiasis.

B) Que dato apoya el diagnostico clínico de coledocolitiasis:R: Ictericia.

C) Cuál es el estudio de imagen constituye la mejor opcion para confirmar el dx:R: Colngiopancreatoduodenografia retrograda endoscopica.

D) Al confirmar el diagnostico de coledocolitiasis: Cual es el paso inicial más adecuado en esta paciente:

R: Colangiografía retrograda terapéutica y colecistitis por laparoscopia.

Por falta de tiempo quirúrgico la paciente permanece en hospital 3 días y en ese lapso se eleva de nuevo la bilirrubina a 8.5 se agrega fiebre de 39 y se exacerba el dolor en hipocondrio derecho

E) Cual es las siguientes opciones es el diagnostico más probable:R: Colangitis.

Usted decide administrar antibióticos y estabilizar funciones vitales pulso 74, FR18 Temp 37C

F) Cuál de las siguientes opciones seria el paso siguiente más adecuado para la atención del paciente:

R: Colecistectomia más exploración de vías biliares:

CC4.

Paciente masculino de 48ª con antecedente de patología biliar aguda, acude por cuadro de dolor abdominal tipo sordo en hipocondrio derecho. Se solicita Rx simple de abdomen en el cual se observa el contorno de la vesícula bien delimitado por la presencia de gas.

A) Cuál es su Dx probable:R: Colecistitis Aguda efisematosa

CC5.

Paciente masculino con dx de inicial de colangitis secunadario a colecistocoledocolitiasis, durante su internamiento presenta confusión mental, asi como alteración en sus signos vitales con hipotensión arterial.

A) Al conjunto de esta manifestaciones clínicas :R: Pentada de Reynolds.

CC8.

Paciente femenina de 48ª que acude a consulta con dolor en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho, tipo colico, asociado a nausea y vomito de contenido alimenticio que interrumpe su sueno. La paciente se automedica con Butilhiscina y Dipirona con lo ke los síntomas seden después de dos hora. Refire haber presentado mismo cuadro en varias ocasiones desde hace 2 meses de haber acudido con otro medico, quien prescribió: Ranitidina 150 mg c/12hrs, el cual ha tomado si falla por 8 dias, en este momento la paciente se encuantra aun con dolor en hipocondrio derecho, se aprecia ictérica ala exploración sus signos vitales son noramles pero hay dolor a la palpación en hipocondrio derecho sin datos de irritacion peritoneal

A) Cuál de las sigientes opciones seria el paso inicial o siguiente mas adecuado para la atencion del paciente:

R: Interna a la paciente y pedir una BH, QS, PFH, TP, TPT, ecografía de abdomen superior

B) Paciente con probable dx de ulcera péptica, cual es el antecedente mas relevante para la sospecha de este padecimiento?

R= Uso crónico de AINES

CC9.

Femenino de 48ª la cual acude a consulta refiriendo dolor en hipocondrio derecho muy intenso, que no cede con ningún tipo de medicamento y ha presentado vomito en multiples ocasiones. A la EF la encuentra con sequedad de tegumentos FC 120, TA 100/.80 Temp 37 en abdomen se palpa una masa dolorosa en hipocondrio derecho con hipersensililidad.

A) Cual seria las opciones o el paso inicial o siguiente más adecuado para la atención del paciente:

R: Plan de líquidos y referencia al hospital.

B) Cuál de las siguientes opciones es el diagnostico más probable:R: Colecistitis aguda

C) Cuál de los siguientes hallazgos de laboratorio es más probable encotrar:R: Leucocitosis arriba11,000.

D) Una ecografía de abdomen confirma el diagnostico de colecistitis aguda. Cuál es el tratamiento definitivo para este paciente:

R: Hidratar al paciente, iniciar antibióticos y colecistectomia ese día.

CC10.

Paciente femenina con antecedentes de litiasis vesicular tratada quirúrgicamente hace 3 meses, súbitamente inicia con dolor tipo colico en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre. Examenes de laboratorio Bilirrubinas de 4.5 a expensa de bilirrubina directa, fosfatasa alcalina elevada y transaminasas normales.

A) Cuál es el dx presuntivo de cuadro clínico anterior:R: Cálculos residuales en el colédoco.

B) Cuál es el procedimiento diagnóstico mas apropiado para este caso clinico:R: CEPRE (colangiopancreatografia escretora).

PANCREATITIS:

CC1.

Masculino de 50ª, acude a urgencias con dolor abdominal persistente de 2 días de evolución, incapacitante y lacerante, asociado a consumo de alimentos grasos, acompañado de nauseas y vomito, antecedente de consumo de alcohol y tratamiento con estatinas por hipercolesterolemia. EF estado afebril, TA 110/75, palidez cutánea, levemente sudoroso, dolor a la palpación abdominal difuso, Blumber negativo. No megalias, Bh Hg 14 Leucos 10.000 TPT y TPT y gasometría normales.

A) Cuáles son los estudios de lab optimos para realizar el diagnostico:R: BHC, QS, Gases arteriales(Amilasa, Lipasa)

B) Que estudio de imagen constituye la mejor opción para hacer el diagnostico:R: TAC de abdomen.

C) Cuál de los siguientes datos es mas probable que confirme el diagnostico:R: Ultrasonido: Edema pancreático y colección peripancreaticas.

D) Cuál es la medida que debe de tomarse de forma inmediata si el paciente presenta evidencia de necrosis pancreática infectada.

R: Tratamiento quirúrgico.

E) Ante la presencia de un pseudoquiste pancreatico después de 6 semanas de observación y actualmente con síntomas. Cuál es la intervención mas adecuada:

R: Derivación interna.

Si hay ebsceso se derivan a exterior.

F) Cuál de los siguientes hallazgos es más probable que experimente un aumento:R: Lipasa.

G) Cual es su dx:R: Pancreatitis aguda.

CC2.

Paciente masculino de 42ª, con antecedentes de tabaquismo y alcoholismo importante mayor de 25 paq/ano y 1 litro de etanol que inicia con aparición de ataque al estado general y pérdida de 15 kg sin referencia de cambios en su dieta, además de episodios de dolor abdominal agudo tipo sordo irradiado a hipocondrio derecho que remite espontáneamente.

A) Cuál es el diagnostico más probable:R: Ca de páncreas.

B) Cuál es el pronóstico a grande plazo:

R: la sobrevida a 5 años post tx qx es de mas de un 60% si no existe afeccion ganglionar.

Si se diagnostica un tumor de islores de LangerhansC) Cuál de los siguientes conjuntos de hallazgos es el más probable:R: Un insulinoma unico y benigno.

Pac masculino con antecedente de psuedoquiste pancreatico de 6 semanas, actualmente asintomático.

D) Cuál de las siguientes intervenciones es la más adecuada:R: Manejar con observación.

CC3.

Paciente fem de 48ª con antecedentes de hiercolesterolemia tratada con estatinas, episodios repetidos de colecistitis aguda, que es internada en esta ocasión con dx de pancreatitis biliar

A) Cuál sería la causa más probable de esta patología:

R: es colecistolitiasis.

Masculiono de 35ª con diagnostico de pancreatitis crónica

A) Cuál de las sig. Opciones considera un tratamiento quirúrgico aceptable:R: Pancreatectomia de whiple.

CC4.

Paciente femenino de 48ª con diagnostico de coledocolitiasis, recibe tratamiento con CEPRE sin complicaciones reportadas, dos días después ingresa con dolor abdominal, continuo transflictivo, nausea y vomito, refiere no haber seguido las recomendaciones dietéticas.

A) Qué factores desencadenante probablemente provoco esta sintomatología:R: CEPRE (pancreatitis fugaz 24 a 48 hrs después del procedimiento)

B) Cuál es el tratamiento más efectivo de acuerdo a las condiciones que representa esta paciente:

R: Colecistectomia con colangiografia transoperatoria.

INSUFICIENCIA ARTERIAL.

Caso 1.

Masculino de 58ª con antecedentes de padre y hermano fallecidos por IAM, tabaquismo de 28 paquete año, acude por 6meses de evo con dolor con la pantorrilla izquierda que aparece al caminar una cuadra cede con el reposo a los 2 min y reaparece al reiniciar la marcha

A) Como se llama el síntoma del paciente al caminar

R: Claudicación intermitente (arteriopatía obstructiva)

B) El paciente No recibe Tx y continua con hábito de fumar 1 cajetilla diaria, el dolor aparece al caminar 20mt y por las noches, lo despierta a las 2hrs de estar dormido, y ahora duele el primer ortejo y dorso de pie, y cede al dar unos pasos, duerme sentado. Como se llama este síntoma:

R: Dolor de reposo (antesala de la gangrena)

C) Que patología se puede presentar si continua sin Tx:

R: Necrobiosis (de uno o varios ortejos)

D) Finalmente acude a recibir Tx, al interrogar y EF que dato es el mas útil para establecer el Dx clínico:

R: La palpación de pulsos periféricos (sin importar orden: femoral, poplíteo, pedio, y tibial posterior)

E) En la siguiente EF se encontró ausente los pulsos de extremidad izquierda el poplíteo, pedio y tibial posterior. Cual es su Dx:

R: Enfermedad femoropoplitea izquierda.

F) A la EF se encontró TA alta, hipercolesterolemia, gluc de 340mg/dl (diabético e hipertenso desconocido), Por lo que al dar manejo medico cual de los factores de riesgo no se puede manipular:

R: Herencia

G) También se encuentra la presión sistólica (con Doppler)de tobillo y fue de 60mmHg, y la presión del brazo fue de 170mmHg. Calcule cual es el índice tobillo brazo de este paciente:

R: 0.3 (divides presión sistólica de tobillo entre la del brazo)(si la presión no desaparece por arriba de 160 significa que no es valorable) (Un valor de 0.6-0.7 puede sugerir enfermedad coronaria, de 1.3 significa calcinosis de la arteria in situ) (Entre menor el valor mejor el pronóstico)

H) Cual de los siguientes datos clínicos en para Tx quirúrgico del paciente:

R: El dolor en reposo ( es la antesala de la gangrena, además de necrobiosis es indicación de revascularización)

I) Cual es el estudio de imagen preoperatorio para planear el tipo de Cx:

R: Arteriografía con sustracción digital

J) La arteriografía de sustracción digital muestra enfermedad femoropoplitea con oclusión completa de la femoral superficial a nivel de anillo del 3er aductor y recanalización de la art poplítea en su tercio distal así como tronco tibioperoneo bajando distalmente la arteria peronea y tibial anterior.

R: Revascularización femoropoplitea

K) Si decide la reconstrucción femoropoplitea. Que injerto utilizaría como primera opción:

R: Vena safena interna autóloga invertida (el injerto debe medir 3mm de diámetro y tener buen lecho distal además de buen flujo de entrada y de salida)

Caso 2.Masculino de 61ª, con antecedentes 40 paquete año, alcohol inactiva, inicia hace 3 años con claudicación intermitente de 3-4 cuadras progresiva la cual los ultimnos 5 meses fue 1 cuadra, el dolor es bilateral desde región glútea predominantemente de lado derecha, hace 8 meses presenta úlcera endorso de pie derecho, la cual fue tratada con múltiples remedios, sin mejoría y ocasionando su cronicidad, tornando la piel isquémica en todo el torso del pie y tercio distal de la pierna, hace 5 semanas presenta dolor de reposo en extremidad inferior derecha, acompañado de edema que se exacerba desde las ultimas 3 semanas, teniendo que dormir con pierna en declive y no tolera deambulación.

A) Cual es la fisiopatología de la claudicación intermitente:

R: La obstrucción arterial de los lechos de los músculos afectados reestringe el incremento normal del flujo sanguíneo que ocasiona isquemia muscular transitoria (que lleva a dolor de reposo que lleva a necrobiosis)

B) Después de la HC y EF como esperaría encontrar el índice tobillo-brazo en este paciente:

R: Menor de 0.20

C) Según la EF de pulsos distales (solo se palpa con valor de 1+ a la arteria femoral y poplíteo izquierdo)cual es el Dx del paciente:

R: Enfermedad Aortoiliaca bilateral

D) Usted solicita angiografía de extremidades inferiores bajo sedación, y se encuentra con el hallazgo de imagen siguiente(wak!). cual es su Dx mas completo según la imagen:

R: Enfermedad aortoiliaca derecha con estenosis en arteria iliaca izquierda no significativa.

E) Cual es la causa de muerte periopertoria mas frecuente en paciente con enf vascular periférica:

R: IAM

Caso 3.

Masculino de 73años con antecedente de tabaquismo 20 paquetes año, alcoholismo intenso inactivo e hipertensión arterial de 20 años de evolución. Inicia hace 3 años con dolor en extremidades inferiores de manera progresiva, de intensidad creciente, con sensación de parestesias en ambas piernas la cual aumenta durante los últimos 3 meses con claudicación intermitente de 2 cuadras y desde hace unas semana dolor de reposo. A la EF se encuentra extremidades inferiores con disminución de pulsos distales, pies con coloración amoratada. Atrofia muscular y de anexos cutáneos bilateral. Llenado capilar disminuido bilateral, temperatura disminuida bilateral. Sin lesión de tejidos blandos.

A) Con los datos clínicos y EF (Los pulsos se encuentran ausentes en ambas extremidades desde pulso popliteo) cual es su primera opción DX:

R: Enfermedad femoropoplitea bilateral

B) Usted solicita una angiografía de extremidades inferiores, (imagenes). Que Dx puede hacer?

R: Oclusion de ambas arterias superficiales con recanalización distal a nivel de la arteria poplítea

C) En los pacientes con Insuf arterial periférica, cual es el sitio mas frecuente de obstrucción por placa de ateroma:

R: Arteria femoral superficial en el anillo del tercer aductor

D) En que consiste el Tx médico de la claudicación intermitente:

R: Modificacion de factores de riesgo, ejercicio, pentoxifilina y cilostazol (claudaline 100mg)

E) En caso de decidir realizar un procedimiento quirúrgico de revascularización distal. Que injerto es el que tiene mayor permeabilidad a largo plazo:

R: Injerto de vena safena interna invertida

F) En los pacientes diabéticos no fumadores. Cual es el patrón de arteriopatía obstructivas mas frecuente:

R: Enfermedad tibioperonea (en los fumadores tienen femoropoplitea)

Caso 4.

Paciente de 67 años, con antecedente de tabaquismo de 80 paquete año, colecistectomía hace 8 años y desde hace 6 años se palpaba masa pulsátil abdominal a nivel de mesogastrio. Hace 3 días dolor abdominal inicio súbito, punzante y continuo, irradiado a región lumbar, moderada intensidad la cual se torna incapacitante, por lo que acude a urgencias. Signos vitales con FC 90xmin, TA 130/90, FR 22xmin, T 36.5C. La EF se encuentra masa pulsátil en mesogastrio de 10cm de diámetro, resistencia muscular, peristalsis presente normal.

A) Cual es su impresión diagnostica:

R: Aneurisma aórtico abdominal

B) Si usted esta en hospital de 3er nivel y paciente esta hemodinamicamente estable, que imagen solicitaría para Dx y plan terapéutico:

R: AngioTAC

C) Que tipo de aneurisma aórtico es:

R: Aneurisma infrarenal (la mayoría es de este tipo)(signo de Culey. si no se palpa entre masa y borde costal es aneurisma suprarrenal)(son fusiformes y saculares)

D) A partir de que diámetro tiene indicación quirúrgica de aneurisma de aorta abdominal:

R: Mayor de 5cm

E) Cual es la velocidad de crecimiento promedio de los aneurismas aórticos al año

R: 0.4cm por año

F) Cual es el tipo mas común de aneurisma de la aorta según su localización:

R: Aneurisma infrarenal.

Caso 5.Femenino de 78 a, con Dx de Fibrilacion Auricular, exposición crónica a humo de leña, tabaquismo 20 paquete año. Inicia 20hrs antes con dolor en miembro pélvico derecho de inicio súbita, intenso, incapacitante, por debajo de rodilla, punzante, continuo, parestesias y dificultad para dorsiflexion, cambio de coloración de dorso de pie y pierna. A la EF se encuentra pulso irregular, TA 130/60, T 37ºC, extremidad inferior derecha con disminución de la temperatura, pulso femoral presente, poplíteo presente, tibial posterior y pedio presente.

A) Cual es su Dx:

R: Insuficiencia arterial aguda por embolismo distal

B) Cual es el sitio de origen mas frecuentes de émbolos distales:

R: Corazón

C) En este caso se realizo tromboembolectomia, y se presenta con edema de extremidad inferior, sigue con dolor y parálisis de primer ortejo (isquemia). Como se llama la complicación que se presenta después de isquemia prolongada seguida de reperfusión:

R: Sx compartimental.

D) Cual es el Tx de Sx compartimental:

R: Fasciotomia.

Caso 6.

Femenino de 59 años, antecedente de DM y HAS de 5 años de evolución en Tx, obesidad, índice de tabaquismo 15 paquetes año, refiere presentar amaurosis fugaz derecha además de paresia de extremidad superior izquierda, y disartria con menos de 24hrs de duración, sin daño neurológico:

A) Cual es su Dx:

R: Ataque isquémico transitorio

B) Estudio de elección:

R: Ultrasonido Doppler color y modo B

C) A la paciente se le Dx, enfermedad oclusiva de la arteria carótida derecha y se practico endarterectomia carotidea. Con la lengua desplazada (hacia la izquierda en la imagen) por parálisis en el primer día postoperatorio, cual es la complicación que presento la paciente:

R: Lesión del nervio hipogloso

INSUFICIENCIA VENOSA.

Caso 1.

Masculino de 72 con IAM hace 16años, DM de 13 años de evolución, en Tx con glibenclamida, hipertensión arterial de 10 años de evolución tratado con captopril y fractura de cadera derecha hace 5 años. Inicia hace 24hrs con dolor en pantorrilla izquierda súbito, punzante, además de edema, de extremidad inferior izquierda

ascendente, progresivo, con aumento de la temperatura local y palidez. La familiar refiere que el paciente permanece inmóvil durante la mayor parte del dia. Signos vitales FC 95min, TA 130/90, Temp 37ºC, FR 18xmin. A la EF la extremidad inferior izquierda con edema blando hasta la ingle, caliente, dolorosa a la dorsiflexion, pulsos izquierdos disminuidos y contralaterales presentes.

A) Cual es su Dx:

R: Trombosis venosa profunda

B) Con respecto a fisiopatología de la trombosis venosa profunda que consiste el daño endotelial, estasis venosa y estado hipercoagulable

R: Triada de Virchow

C) Cual es el método Dx por imagen:

R: Ultrasonido venoso dúplex

D) Con los datos clínico a que nivel se encuentra la trombosis venosa profunda:

R: Trombosis venosa nivel iliofemoral

E) Durante la realización del ultrasonido dúplex, cual de los hallazgos es el principal para el Dx de TVP:

R: Incapacidad para comprimir la vena

F) Con el Dx de TVP iliofemoral cual debe ser el Tx inicial:

R: Administracion de bolo de heparina 80UI/kg IV y después infusión de heparina continúa 18UI/kg y posteriormente warfarina VO por 6 meses

G) Después de 24hrs de iniciar infusión se encuentra con hipotensión, taquicardia, disnea, hemoptisis y dolor precordial durante la noche, todos de inicio agudo.

Cual es la causa más probable de este caso:

R: Tromboembolismo pulmonar (es el principal de TVP)

H) Cual de las siguientes medidas previene nuevo evento de TVP:

R: Colocación de filtro de vena cava inferior.

I) Que lado es mas frecuente que presente TVP en las extremidades inferiores y por que:

R: De lado izquierdo por la compresión d e vena iliaca común izquierda por la arteria iliaca común derecha

J) En caso de un sangrado como complicación de la administración de warfarina, cual seria el Tx:

R: Administración de Vitamina K y plasma fresco congelado

K) Durante el Tx con warfarina de la TVP con factor de riesgo reversible, cuál es el nivel de IRN (cuantas veces esta doblado el tiempo de protrombina)que se considera terapéutico y por cuánto tiempo debe ser administrado:

R: De 2-3 y debe ser anticoagulado de 3-6 meses (en lo que desbarata el coagulo)

L) Cual es la secuela tardia mas frecuente que puede presentar la paciente por TVP:

R: Ulcera por estasis (Sx postflebitico)

M) Cual es el sitio mas frecuente de ulceras venosas:

R: A 3cm por arriba de maléolo interno

Caso 2.

Paciente femenino de 28ª, con embarazo de 28sdg, acude por presentar trabajo de parto prematuro por lo que se ingresa para su manejo. Durante su internamiento la paciente presenta fiebre de 37.8ºC, refiere dolor y cambio de coloración en sitio de venoclisis.

A) Cual es el Dx:

R: Tromboflebitis superficial

B) Cual seria el Tx:

R: Compresas tibias, Antibioticoterapia, analgésicos y extremidad en alto y canalizar otra via.

Caso 3.

Masculino de 28ª, ocupación de mesero, sin antecedentes de importancia, refiere que hace 4 años con dolor sordo en extremidad inferior izquierda, sensación de pesantez, que se agrava por tardes además de aumento de volumen del muslo y la pierna, pero que al acostarse disminuye y al dia siguiente es casi nulo.

A) Cual es prueba clínica que le permite evaluar el sistema superficial y venas comunicantes de extremidades inferiores

R: Prueba de TrendeLenburg (se presiona vena safena al solicitarle al paciente que se ponga de pie)

B) Como interpretaría la prueba de Trendelenburg

R: Negativo [llenado de abajo a arriba] y Positivo [de arriba a abajo] venas comunicantes y profundas competentes con insuficiencia de válvula ostial (donde desemboca la vena safena mayor)

C) Después de valorar el paciente, que patología presenta:

R: Varices primarias

D) Que estudio de imagen solicitaría para completar la evaluación clínica:

R: Ultrasonido dúplex

E) Tomando en cuenta la edad y su cuadro clínico, cual seria el Tx:

R: Safenectomia

Caso 4.

Femenino de 48, con obesidad y antecedente de TVP de pierna derecha, Hace 5 años posterior a realizar un viaje de 12hrs en avión, acude por presentar lesión cutánea eccematoide, en cara interna de pierna izquierda, por arriba de maléolo, con ulcera de 5cm, atrofia de anexos cutáneos, dermatitis ocre.

A) Cual de las venas comunicantes son las que perpetúan a este nivel la ulceras venosas

R: Perforante de Crockett (es por debajo de rodilla) (dodd y hunter arriba de rodilla, Boyd es ..)

B) Cual es la fisiopatología de dermatitis con hiperpigmentacion en Sx postflebitico:

R: Extravasación de los eritrocitos y deposito de hemosiderina en macrófagos

C) Que Tx utilizaría:

R: Colocación de bota de Unna

Caso 5.

Femenino de 60 años, con Dx de adenocarcinoma de sigmoides tratada con resección y anastomosis colorectal.

A) Cual seria la medida para prevenir tromboembolismo pulmonar postoperatorio:

R: Aplicación de dispositivos de compresión neumática intermitente

Caso 6.

Femenino de 39 años, con obesidad mórbida, y antecedente de TVP hace 1 año, actualmente ingresa por de manera aguda dolor en pierna izquierda, con edema duro

hasta la ingle, cianótica, con disminución de la temperatura, ausencia de pulso femoral y poplíteo, tibial posterior y pedio de lado izquierdo e incapacidad para dorsiflexion

A) Cuál es el Dx:

B) Flegmasia (inchason) cerulea (azul) dolens (dolorosa) = TVP

MAMACaso 1.Femenino de 55 años, con una tumoración en cuadrante superoexterno de la mama izquierda, como antecedente tiene menarquia a los 10 años, primer y único hijo lo tuvo a los 35 años y no fue amamantado. Su menopausia fue a los 51 años, su IMC ha variado entre 31 y 35. El tumor mide más de 2 y menos de 5cm, es firme, móvil y no doloroso.

A) Cuantos Factores de riesgo tiene:

R: 7

B) Posibilidad de que sea maligno:

R: 1 en 10

C) De ser maligno cual seria la primera posibilidad en cuanto al tipo de tumor:

R: Carcinoma ductal infiltrante

D) Estudio para documentar Dx:

R: Mastografia

E) Que biopsia haría para Dx histopatologico para saber si es invasor tomando en cuenta costo y morbilidad:

R: Tru-cut

F) Cuando cambio de manera significativa la mortalidad en el cáncer de mama:

R: Con la detección en sus etapas mas tempranas

G) La detección de cáncer de mama en etapa temprana es el resultado de la aplicación de la triada

R: Autoexploracion, Exploracion clínica por medico y mastografía

H) Cual es el mejor método para detectar oportunamente Ca de mama:

R: Autoexploracion

Caso 2. A una joven de 20 años, le instruye autoexploración.

A) En que momento del ciclo menstrual debe hacerse la exploración:

R: Una semana después de su sangrado menstrual (por congestión)

B) La joven sigue sus indicaciones y cada mes practica la autoexploración y un dia se palpa una tumoración de 3cm lisa, de bordes bien definidos, discretamente dolorosa al tacto y que esta segura que no estaba un mes antes en el cuadrante superior externo de la mama derecha. Que estudio se hace:

R: US

C) El US reporta lesión de forma ovoidea, paredes delgadas, con reforzamiento posterior

R: Quiste de mama

D) Cual es el Tx:

R: Puncion evacuadora y se inyecta aire en la misma cantidad de liquido que se extrae (es antes de US para neumocistografia)

Caso 3.

Femenino de 50 años, con tumoración de 10cm, en el cuadrante inferior externo de mama derecha, de consistencia pétrea, bordes irregulares y fija a planos profundos, en axila se palpan mas de 4 ganglios de 2-3 cm. Firmes y adheridos entre si. La biopsia por trucut reporta adenocarcinoma ductal infiltrante. Tenia 6 meses de evolución y los estudios de extensión no reportan metástasis.

A) Por las características en la estadificación TNM a que “T” corresponde:

R: T4

B) Recibio Tx con QT y posteriormente se practico mastectomía radical tipo

Halsted, lo que significa que se hizo:

R: Reseccion de mama, pectoral mayor y menor y vaciamiento axilar

C) Post a control locoregional, debe recibir:

R: Radiacion

D) Que nivel representa ganglios linf localizados de manera ext o en musc pectoral

menor:

R: Nivel I

E) Que nivel repres gang linf localizados en nivel medial y arriba de borde pect

menor incluyendo a gpo ganglionar supraclavicular

R: nivel III

F) Como se llama el plexo venoso ke sirve como metástasis a Ca mama a vertebras,

cráneo, huesos de pelvis y SNC sin metástasis a pulmon:

R: plexo venoso de Batson

G) Durante diseccion maxilar en mastectomía radical modif, ke nervio se debe

conservar para evitar la complex de escapula alada y debilidad de hombro

H) R: Nervio torácico largo de Bell

Caso 4.

Paciente femenina de 35 años de edad que presenta una lesión homogénea y elástica de 3cm, en la mama derecha, fue valorada y se diagnostico fibroadenoma, por lo que solo se le practico la resección de bloque. El examen histopatológico definitivo reporto tumor filoides. La paciente acude a su consulta para seguimiento y conocer el resultado final de la pieza quirúrgica.

A) Cual es la conducta mas adecuada con respecto al Tx recibido hasta ese momento:

R: Se debe reintervenir para ampliar los márgenes de resección

Caso 5.

Femenino de 21 años, con menarquía a los 15 años, menstruación de ritmo regular 30 dias y duración de 6 dias, IVSA a los 20 años, actualmente en el puerperio, refiere iniciar hace 4 dias con dolor exquisito en el cuadrante inferior externo de la mama derecha, continuo, además de su aumento de la temperatura local, hiperemia y una tumoración subyancente de 5x5cm. En las ultimas 24 hrs a presentado fiebre de 39ºC. Refiere no poder amantar a su hijo con regularidad debido a su empleo.

A) Según los datos clínicos, Cuál es el Dx mas probable:

R: Absceso en mama

B) Cual seria su Tx:

R: Drenaje quirúrgico del absceso y antibióticos.

Caso 6.

Femenino de 41 años, que refiere 4 meses con lesión eccematoide en el pezón, eritema, secresión sanguinolenta, se palpa una tumoración de 2cm, retroareolar, móvil, irregular, no dolorosa. A la EF no se encuentra adenopatías axilares ni cervicales. Se toma biopsia del pezón y de la tumoración encontrándose con células grandes palidas y vacuoladas.

A) Dx:

R: Enf de Paget del pezón

B) Tx:

R: Resección de complexo areola-pezón con RT postoperatoria

TIROIDES.

Caso1.

Masculino de 4años y medio, que inicia hace 2 años con tumor en crecimiento lento y progresivo de hasta 2cm de diámetro en línea media de cuello en su cara anterior, renitente, no dolorosa, eutermica, que se pierde de vista al sacar la lengua, niega fiebre o fistulización.

A) Cual es su Dx:

R: Quiste tirogloso

B) Estudio para Dx

R: sin estudio, Dx es clínico

C) Cual es el Tx mas adecuado:

R: Operación de Sistrunk que consiste en cistectomía y extirpación en bloque del cuerpo de hioides para reducir las recurrencias

D) Cual es el origen embriológico de glándula tiroides:

R: Evaginación de intestino anterior en base de la lengua en la proximidad del agujero ciego.

Caso 2.

Masculino 56 años, con tumoración en el lóbulo tiroideo derecho de 3 años de evolución, que refiere cambios en la voz consistente en ronquera en las últimas 3 semanas.

A) Con respecto a las lesiones malignas de la glándula tiroides, cual es la fisiopatología de la disfonía:

R: invasión maligna del laríngeo recurrente

B) El paciente tiene Dx de nódulo tiroideo solitario, después de clínica que estudio se solicita primero:

R: perfil tiroideo

C) El segundo estudio:

R: US Doppler color

D) El tercero:

R: Biopsia por aspiración con aguja fina

E) Desventaja de BAAF en evaluación de nodulo tiroideo solitario:

R: no es posible determinar la invasión capsular o vascular.

Caso 3.

Femenino de 30 años con tumoración en la cara anterior del cuello, de bordes bien definidos, redondeada, 2.5cm de diámetro, móvil, no dolorosa, de crecimiento lento y progresivo, sin adenopatías cervicales se le realizo un US el cual reporta quiste simple dependiente del polo inferior del lóbulo izquierdo del tiroides.

A) Cual es el Tx inicial

R: Puncion y aspiración

Caso 4.

Usted realiza un viaje a Tanzania de vacaciones y se encuentra que miembros de una tribu presentan tumoraciones en cuello multinodulares, algunas personas refiieren molestias para deglutir, pero el resto esta asintomático.

A) Cual seria su Dx:

R: Bocio endémico.

OFTALMOLOGIA.

Ametropias.(La emetropía es un balance del tamaño del ojo y poder dioptrico).

(En los casos extremos de Hipermétropes presentan ojos pequeños. En los miopes los ojos se encuentran muy grandes)

Medicion del Ojo: 1 pulgada de diámetro

En hipermetropías los rayos de luz caen detrás de la retina. Ven mejor de lejos.

Astigmatismo. El poder de refracción del ojo no es igual en todos sus meridianos

Presbicia (Astenopia. “Vista cansada”). Disminución fisiológica gradual de la capacidad del cristalino de incrementar su poder dióptrico después de los 14 años. Cristalino pierde su elasticidad. No ven ojos cercanos

Hipermetropía se usan lentes de valor positiva convexa y convergente (presbicia y cataratas)

La lente en Miopia es la esférica cóncava o divergente. Es puntaje negativoLentes Toricos para los de astigmatismoLentes Esféricos a los de presbicia

Dioptria. Unidad de medición del poder de refracción de las lentes.

Dx de ametropías: Agudeza visual. Agujero estenopeico (prueba de visión con una cartilina con un agujero de 1cm que debe mejorar la vista en los que presentan resultado menor a 20/20). Cuadro clínico

Leucocoria es pupila blanca, retinoblastoma.

Retinoblastoma leucocoria es el tumor intraocular maligno mas frecuente en la infancia. La curación a 5 años es de un 90%.

(Es mas frec leucocoria que sea referente a retinoblastoma).

Causa mas frecuente de catarata infantil= Rubeola.

Papiledema vs papilitis.Ambos Exudado hemorragico, pulso venoso perdido, excavación.

Pipiledema es mas bilateral, pruebas de visión central están conservadas(sensibilidad contraste y PVE), los campos visuales tienen mancha ciega crecida.En papilitis la agudeza visual esta disminuida, no pueden ver, leer, colores anormales, campo visual tiene escotoma central, y la bilateralidad es rara.

Reflejo consensual es mejor que fotomotor.

Hemianopsia bilateral por crecimiento de la hipófisis en la silla turca que oclusiona a nervio óptico.

Manifestaciones clínicas deacuerdo a Pares craneales afectados.

III PAR: Inerva a todos los músculos oculares y pupila.- ptosis, exotropia (desviacion hacia afuera, si funciona el musculo lateral), midriasis y paralitica (sin responder a la luz), acomodación alterada, abolida, aducción, supraducción, infraduccion, diplopía (si levantas el parpado).

IV PAR: Inerva Oblicuo mayor.- hipertropia (ojo desv hacia arriba), tortícolis, compensadora, limitación, infraduccion, diplopía.

VI PAR: Musculo lateral.- limitación de abducción y diplopia.

Sx de Horner:Ptosis, miosis y anhidrosis.

CATARATA1- Causa numero 1 de ceguera reversible en adulto:

R: Catarata (degeneración macular relacionada a edad en cuanto a ceguera legal. Glaucoma es la causa principal de ceguera irreversible).

Caso 1.

Masculino 65 años, que se queja de visión borrosa de lejos y de cerca en ambos ojos pero mas del ojo derecho, a pesar de usar lentes bifocales. La cual ha ido disminuyendo de forma progresiva, sin causarle dolor. Agudeza visual lejana y cercana con corrección de ojo derecho 20/120, y de ojo izquierdo 20/60. Niega DM, HAS, tabaquismo o alcoholismo. A pesar de su disminución en la agudeza visual no se queja de no poder reconocer los rostros de las personas o de que vea las imágenes distorsionadas ni de que choca con objetos por que no los vio, durante sus actividades diarias.

A) Cual es la enfermedad que le produce la disminución de Ag visual:R: Catarata (Degeneración macular relacionada a la edad presenta metamorfosis que es distorsión de imágenes.)

B) Cual seria el abordaje actual de la paciente:R: Extracción extracapsular con facoemulcificacion (se destruye cristalino) de la catarata y con colocación de lente intraocular

C) En algunos casos no se puede colocar lente intraocular, a esto se le llama Afaquia. Que tipo de lentes (armazon) se debe utilizar para poder corregir el defecto refractivo residual que deja la ausencia de cristalino en pacientes afacos y que tipo de defecto refractivo queda en ellos:R: Lentes esféricos biconvexos para corregir la hipermetropía

Caso 2.Femenino 38 años, con disminución progresiva de vista, sin dolor, fotosensible a luces moderadas o intensas al grado que le impide manejar en las noches, ya que la luz de los carros le molesta demasiado, pero la luz nunca le produce dolor. Agudeza visual lejana y cercana con corrección de ojo derecho 20/80 y del izquierdo 20/60. Niega antecedentes de DM, HAS, tasbaquismo, no refiere ojo rojo, ni otra molestia ocular. Ademas la paciente comenta que ha utilizada pomada para las manos por 2 años de forma casi diaria que además contiene corticoesteroides combinados con Antibioticos.

A) Cual es la causa de disminución de Agudeza visual:R: Catarata subcapsular posterior (producida por esteroides)

(catarata brunecente es por degeneración por la edad) (Las uveítis son tratadas con esteroides) (glaucoma es ojo rojo y dolorosa)

B) Son causas de complicación ocular al uso de corticoesteroides:R: Glaucoma de angulo abierto/hipertensión intraocular, catarata subcapsular post, predisposición a inf oculares, retraso en la reparación de heridas, derretimiento corneal.

Caso 3.

Infante de 8meses prematuro, 2kg, madre con Dx de sífilis primaria activa al momento de Dx de embarazo que fue a los 4 meses de gestación.

A) Que estudio oftalmológico básico se debe realizarse en los primeros días de nacido y antes de dar de alta:R: Búsqueda de reflejo rojo (retinoscopia)

B) No se encontró reflejorojo, por lo que ambos fue reflejo blanco en pupilas de ambos ojos. Cual seria la causa mas frecuente de ausencia de reflejo rojo:R: Catarata congénita

GLAUCOMA

CASO1. Masc. 65 años, refiere tropezar con los objetos………….

***Que tipo de campo visual podría usted realizar en su consultorio:R: por confrontación

En la valoración del nervio óptico usted encuentra una excavación mayor al 60% en ambos ojos. Que otro parámetro seria importante conocer en este caso?R: Presión intraocular

***Que diagnostico sugeriría para este caso?R: Glaucoma

CASO CLINICO

Pac masc 3 meses de edad llevado por presentar lagrimeo excesivo (epifora) desde su nacimiento, fotofobia, solo abre los ojos en lugares poco iluminados, y estos son grandes y la cornea grisácea.

***CUAL SERIA EL DX MAS PROBABLE?R: GLAUCOMA CONGENITO

TRIADA CLASICABLEFAROESPASMOEPIFORAFOTOFOBIA

***CUAL SERIA LA CONDUCTA A SEGUIR?R: SOMETER AL PACIENTE A UNA EXPLORACION BAJO ANESTESIA

***CUAL ES EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO INDICADO PARA ESTA PATOLOGIA?R: TRABECULOTOMIA O GONIOTOMIA

FEM 60 AÑOS DOLOR OCULAR PUNZANTE INICIO SUBITO, DISMINUCION DE AGUDEZA VISUAL OJO IZQ, FOTOFOBIA….

***CUAL ES EL DX MAS PROBABLE?R: GLAUCOMA AGUDO

***CUAL DE LOS SIGUEINTES ESPERIARIA ENCONTRAR EN LA VALORACION MACROSCOPICA DEL OJO?R: PUPILA FIJA EN MEDIA MIDRIASIS

***CUAL SERIA LA COMBINACION DE MEDICAMENTOS TOPICA EN ESTE CASO?R: PARASIMPATICOMIMETICOS Y BETA BLOQUEADORESPILOCARPINA, CAUSA MIOSIS. ( BBINHIBEN PRODUCCION HUMOR ACUOSO)

***QUE PROCEDIMIENTO ESTARIA INDICDO EN EL OJO LESIONADO Y APLICADO COMO PREVENTIVO EN EL OJO CONTRALATERAL?R: IRIDOTOMIA YAG LASER

***LUGAR DEL OJO DONDE SE PRODUCE HUMOR ACUOSO?R: CUERPO CILIAR

***EN EL CASO DE REQUERIR UN QX FILTRANTE EN UN PAC CON GLAUCOMA CUAL ES EL PROCEDKIENTO CONVENCIONAL MAS UTILIZADO EN LA ACTUALIDAD?R: TRABECULECTOMIA

***TX CON LASER NECESARIO EN EL GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO PARA PREVENIR UN ATAQUE AGUDO?R: IRIDOTOMIA

***FACTOR IMPORTANTE PARA DESARROLLAR GLAUCOMA?R: ANTECEDENTE HEREDOFAMILIAR

***ES LA REPRESENTACION GRAFICA DE AREA TOTAL DE PERCEPCION VISUAL?R: CAMPO VISUAL

***MEDICAMENTOS ANIGLAUCOMA MAS RECIENTEMENTE INTRODUCIDOS Y QUE SE CONSIDERA DE PRIMERA ELECCION?R: ANALOGOS DE PROSTAGLANDINA

NICTALOPIA. DISMINUCION DE LA VISION BAJO CONDICIONES DE POCA ILUMINACION.

MEDICAMENTO QUE SE UTILIZA PARA PROVOCAR MIDRIASIS. FENILEFRINA

***LOS AXONES DE QUE CELL FORMAN EL NERVIO OPTICO?R: CELL GANGLIONARES

***EN LA CABEZA DEL NERVIO OPTICO O PAPILA ASI SE LLAMA EL AREA DESPROVISTA DE FIBRAS NERVIOSAS?R: EXCAVACION

GLAUCOMAEs la neuropatía óptica caracterizada por cambios progresivos en la excavación de la papila y deterioro del campo visual acompañado generalmente de hipertensión ocular.La presión intraocular esta regulada por la producción y eliminación del humor acuoso.

Normal 10-21mmHg.

Factores de riesgo: Historia familiar de glaucoma. Hipertension ocular. Raza. Edad. Traumatismo ocular. Uso crónico de esteroides. Defectos refractivos altos.DM

Glaucoma: Constricción de isópteros, visión tubular, escotoma arcuato, aumento de la mancha ciega.

Tx 1ro: Medicamentos (topicos), rayo laser, cirugía convencional, ciclodestruccion

Para GPAA (Glaucoma primario de ángulo abierto o crónico simple)Representa el 75% de los glaucomas primarios. Es bilateral, de inicio insidioso y evolución lenta.Es asintomático. Algunos síntomas poco específicos de daño avanzado son visión deficiente, alteración de la adaptación a la oscuridad y restricción subjetiva del campo visual.

Medicamentos: Analogos de prostaglandinas (Latanoprost, Travaprost que aumentan flujo escleral para de tipo angulo abierto). Y Betabloqueadores (Timolol, levobunolol, carteolol que disminuyen producc de humor acuoso).2da línea: agonistas adrenérgicos (brimonidina). Colinérgicos parasimpaticomimeticos (Pilocarpina que produce aumento el flujo trabecular)Si meds no funcionan se utiliza Trabeculectomia (Cx filtrante para ángulo cerrado. 95% eficaz)GPAA se da mas afectación a miopes y viceversa para hipermetropías es mas incidencia de GPAC

GPACExiste un bloqueo del angulo ridocorneal por la raíz del iris. Aumento brusco de presión intraocular. Dx diferencial Ojo rojo.La clínica consta de disminución de agudeza visual, dolor punzante o incomodidad ocular, percepción de halos de colores alrededor de la luz, cefalea nauseas. Es una urgencia en oftalmologiaPara GPAC (Glaucoma P angulo cerrado) el medicamento de preferencia es parasimpaticomimeticosMientras se espera para el Tx definitivo quirúrgico que es iridotomia y cirugía filtrante

OJO ROJO.

Muy frec, es el 6% de las consultas generales. Causas inflamacion, infecciones, alérgicas, ojo seco, trauma, por medicamentos, por glaucoma,

Inflamacion se caracteriza por.- Hiperemia, hipertermia, dolor, alteracion funcional y quemosis

OJO SECO.Todos lo han tenido. Es un Sx de disfunción lagrimal.Examen típico para ojo seco Shirmann, se asocia a enfermedades autoinmunes..Pinguecula: no entra a cornea, crecimiento de conjuntivaPterigion: crecimiento fibrovascular con origen de conjuntiva e invade a cornea, forma de triangulo.Escleritis (inflam de areas mas profundas) vs conjuntivitis (secreción, sens de cuerpo extraño, indolor,)Tx preventivo par conjuntivitis neonatal: gotas de nitrato de plata según la NOM

RETINOPATIA DIABETICAY DEGENERACION MACULAR SENIL

***Cual es primer cambio histopatológico presente en pac con retinopatía diabética?R: Perdida de los pericitos.

***Cual es el primero cambio oftalmoscopicamente demostrable en pac con RD?R: Microaneurisma

***Hallazgos sugestivos de RD proliferativa?R: Neovascularizacion (hay otros hallazgos como el hemovitreo)

***Hallazsgos sugestivos de RD de fondo severa?R:Anomalías microvasculares intraretinianas (AMIR)

***Cual es la principal causa de déficit visual en pac con RD?R: Edema macular

***Factor de riesgo mas importante para desarrollar RD?R: Duracion de la DM

Masc 57 años perdida súbita de la visión en el ojo derecho, duro medio min sin dolor no ojo rojo. EF: angioesclerosis generalizada de los vasos retinianos. Cual es el Dx mas probable?

R: Amaurosis fugaz

Causa mas frecuente de ceguera en edad reproductiva.

Es por complicación microvascular. Con asociación de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y gene polimorfismo.Principal complicación de diabetes es el glaucoma neovascular

Tipos de retinopatía diabética: Leve, moderada y muy severa.

Retinopatia diabética de fondo (se diferencia de la otra por la vascularización como la existencia de miovasos).

Microaneurismas, hx intraretinianas, cierre arteriolar, arosariamiento venoso, exudados blandos y duros, IRMAS.

Retinopatia diabética Proliferativa (neovasos):

Temprana, alto riesgo y avanzada. Su principal causa de perdida visual en los paientes dianeticos, su incidencia es de 8.2% al 11.1% en los pacientes jovenes y 5.2% al 8.2% en lo pacientes adultos.

Los microaneurismas primeros cambios en retinopatía diabética.Perdida de endoteliocitos es el primer cambio histopatologico que se encuentra en RD. D.O R.D.

Examen anueal de fondo de ojTelemedicinaFotografías de fondo de ojoAngiografía de fondo del ojo

Cual es el factor fundamental para aparición de edema macular es la retinopatía diabética.

Angiografía nos ayuda a valorar las areas de fuga en el paciente diabético en la retinopatia

Cual es el Tx actual: El Tx sistémico con Ctrl glicemico, ctrl de lípidos, intervenciones multiactoriales, ctrl de TA,

El Tx ocular: Fotocoagulacion (laser), vitrectomia, antiangiogenicos.DEGENERACION MACULAR relacionada a la edad

PRIMER CAUSA DE CEGUERA LEGAL MENOS DE 20/200 DE VISION3 millones de ciegos en el mundo

80-90% de las cegueras se debe a la forma humeda

La degeneración macular relaca edad es la causa mas frec de ceguera central en en uno o ambos ojos en las personas mayores de 50ª,La incidencia es de 30% en > de 50ª. La fase tardia es del 8% en mayores de 75 años.

Factores de riesgo: Edad, tabaquismo, sexo femenino (factor estrógeno) , genético, piel blanca, HAS, colesterol, exposición a rayos UV.

Clasificación: -Seca (también llamada temprana o no exudativa) (isquemia de epitelio

pigmentorio. Afección de campo visual, poco doloroso, presencia de Drunsens. Tx con antioxidantes.)

-Exudativa (también llamada húmeda)(Mas común a consulta. Afección de vasos coroideos o subretinianos. Clínica con disminución de agudeza visual, escotoma central y metamorfosia. Estudio con Angiografia con floururo de sodio.)

Antioxidantes se encuentran en las espinacas.

Fem 74 años con disminución paulatina de la visión de 6 meses de evolución. Tabaquismo, y aspirina ocasional. Agudeza visual der 20/25 izq 20/40FO macula con disminución de brillo, pigmento disperso y escasas manchas elevadas de color blanco….

***Con estos hallazgos mencione el Dx probable?R: Degeneración macular relacionada a la edad fase no exudativa

***Menciona la etiología mas probable en esta patología?R: Edad avanzada

***Mencione cual es el Tx adecuado en este paciente?R: Dieta adecuada, polivitamínicos, antioxidantes.

***Cambios maculares patognomónicos en la DMRAE?R: Drusas

PEDIATRIA.INMUNIZACION.

Proceso cuya finalidad es hacer a un individuo altamente resistente a una enfermedad gracias a la formación o administración de anticuerpos.El esquema de vacunación perfecto consistiría en una vacuna única administrada al nacer que protegiera de todas las enfermedades infecciosas en el transcurso de la vida.

VACUNAS.1- Vacuna al México:

R: BCG y Hepatitis B2- Que antígenos tiene la vacuna pentavalente

R: Salk, haemophylus influenzae tipo b, DPT acelular3- A que edad se aplica la triple viral:

R: A los 12 meses de vida4- En que sitio se aplica la pentavalente:

R: Cara anterolateral de muslo5- Que antígenos posee la triple viral

R: Parotiditis, sarampión y rubeola6- Efecto adverso de vacunas inyectables:

R: Reacciones locales7- De acuerdo de cartilla nacional de vacunación, cual vacuna se aplica a los 4

años:R: DPT

8- Que vacunas no se aplican en pacientes inmunosuprimidos:R: Los de microorganismos atenuados

BCG.

Caso 1.Masculino de 6 meses que nació prematuro, pesó 1500gr, su peso actual de 6kg.

A) Que vacunas debió haberse aplicado para su edad:R: BCG (1dosis), Hepatitis B(3dosis), Neumococo (2), Rotavirus (2), Pentavalente (3), influenza (1)

B) Respecto a vacuna BCG en que momento debe aplicarse:R: Al pesar 2 kg

C) Cual es la dosis y vía de aplicación de la BCGR: 0.1 ml vía intradérmica

D) Sitio de aplicación de BCG:R: Región deltoidea de brazo derecho

E) Los efectos adversos que se presentan después de la aplicación de BCG:R: Supuración en el sitio de la aplicación 4 semanas posteriores a la vacunación.

*Es bacilo de cepas vivas atenuadas de mycobacterium bovis. Eficacia de 80% de TB meníngea y miliar. EA (efectos adversos) dolor local, eritema, linfadenopatia, supuración.

Poliomielitis-Sabin (OVP-virus vivos) con 2 gotas de dosis, oral, aplicación 2, 4 y 6meses, a los 18 meses con Salk y refuerzo a los 4 años. Se deja de aplicar últimamente por el elevado numero de casos de polio paralitica asociado a vacunas que los asociado al virus silvestre (transmitido fecal-oral). Existe 1 caso por cada 8.1 mil casos de dosis con Sabin. Sus contraindicaciones son inmunosupresión o contactos de pacientes inmunosuprimidos.-Salk (IVP-virus inactivados) se administra 0.5ml, SC o IM, el esquema de aplicaciones a los 2, 4 y 6 meses, 18 meses y refuerzo a los 4 años.

Vacunas según la vía de administración:SC = Triple viral. VaricelaIM = Pentavalente, hepatitis B, DPT, neumococo, TD, influenza, rotavirusVO = SabinIntradermica = BCG

Dosis: Casi todas son 0.5ml excepto BCG (0.1ml), virus de la influenza en bebes de 6-36 meses es 0.25 ml*En niños de un año no vacunados de BCG se realiza PPD, si resulta negativo se le aplica la vacuna sin problema hasta los 10 años de limite ya que no has presentado inmunidad de memoria contra el bacilo.*Vacunas que Provocan fiebre: DPT, Pentavalente, neumococo, influenza, triple viral

Diferencias entre siglas mayúsculas o minúsculas para la vacuna:Td: significa difteria atenuado, para mayores de 7 añosTD: significa difteria atenuado para menores de 7 años (por efecto adverso fuerte a pertusis)DPT menores de 7 años

9- La vacuna Td, se aplica a que edad:R: A los 12 años

10- El esquema correcto para pentavalente es:R: A los 2, 4, y 6 meses y refuerzo a los 18 meses

11- Los efectos adversos de la vacuna DPT son:R: llanto incontrolable, durante 3 hrs posteriores a la vacunación

Difteria-tosferina-tetanos no provocan rash, le da fiebre, dolor local inmediato que dura 3 dias.La triple viral da Fiebre que se manifiesta entre 5-15 diasComponente pertusis acelular de DNA la incluyeron a la pentavalente, y el de células completas se adm a los 18 meses

DPT (Difteria-Pertusis-Tetanos) (células completas)

*Esquema a 2m, 4m, 6m, 18 meses y refuerzo a 4 años. Contraindicaciones: terapia inmunosupresoras, trastorno neurológico, crisis convulsivas no controladas, mayores de 7 años que no se aplicaron DPT a los 4 años, para ellos se aplica la Td (Tetanos-difteria)EA: fiebre inmediata primeros 3 días, irritabilidad, dolor local, crisis convulsivas por fiebre alta (40.5ºC), encefalopatía y anafilaxia.

*La hexavalente es DPaT+Hep B+ H influenzae + Salk a dosis de 0.5ml IM*

H. influenza tipo B: esquema a 2m, 4m, 6, y 18m, EA son dolor local edema y eritema.

HEPATITIS B: El esquema es de 2, 4, 6meses. Administrarse a las 12 hrs de nacido para evitar la transmisión vertical (después ya no es eficaz). Los grupos de alto riesgo son: hijos de madres con HBsAg, drogadictos, trabajadores de servicios de salud, pacientes con hemodiálisis, pacientes que reciben transfusiones.

12- Cual es la dosis y vía de Administración de SRP:R: 0.5ml SC13- Efectos adversos posterior a aplicación de SRP:R: Fiebre y rash a los 5-15 dias posteriores a la vacunación

SRP contiene vivos atenuadosEsquema a los 12 y 15meses y refuerzo a los 6 años. Dosis 0.5ml en subcutánea en la región deltoidea del brazo (sea derecho o izquierdo. De preferencia izq) EA entre 5 a 15 dias después de la aplicación: sordera, encefalitis, artralgias, linfadenopatia, rash y fiebre.

HEPATITIS AEsquema al año y 1.5 años, dosis 0.5ml IM.

INFLUENZA.Dosis:

·6-35 meses: 0.25ml IM (1-2 dosis, 2 si ya va a entrar al siguiente rango y no ha sido vacunado antes)·3-8 años: 0.5ml IM·9 o mas años: 0.5ml IM (1 dosis)

*Se administra anualmente durante el otoño.*Los grupos de alto riesgo: Inmunocomprometidos, fibrosis quística, cardiopatías, enfermedad pulmonar crónica.

14- Esquema de vacunación de neumococo en México a menores de 2 años:R: a los 2 y 4 meses de edad. (2, 4, 6meses con refuerzo a los 15 meses es el esquema recomendado y utilizado en EU)

La 7-valente: vacuna conjugada, aplicada en México a menores de 2 años, tiene respuesta con Anticuerpos.La de 23 serotipos: es de tipo no conjugadas para niños de alto riesgo. No provoca respuesta inmunológica a largo plazo.

La vacuna por neumococo tiene potencialidad para prevenir Meningitis, sepsis, IRA, neumonía.

Caso 2.

Paciente masculino de 2 años con 6 meses sin antecedentes de importancia que acude por primera vez para la aplicación de neumococo.

A) Que esquema es el indicado:R: 1 dosis de 0.5ml IM

B) Que tipo de vacuna aplicaríaR: La de 23 serotipos (mayores de 2 años)

C) Que tipo de vacuna aplicaría a menor de 2 añosR: La de 7 serotipos

Para neumococo:Heptavalente (<2a): 2, 4, 6 meses, refuerzo al año con 3 meses, 0.5ml IM, 23 serotipos (>2a): 1 sola dosis, refuerzo 5 años posteriores a la 1ª dosis.Grupos de alto riesgo: Paciente inmunocomprometidos, asplenia, fibrosis quística, cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica.

15- A partir de que edad se recomienda la aplicación dela vacuna de Varicela:R: al año de edad

16- Dosis y vía de administrar:R: 0.5ml SC

Caso 3.Paciente femenino de 1 año que acude para actualización de esquema, tiene BCG 1 dosis, Hepatitis B 2 dosis, Pentavalente 2 dosis.

A) Cual es la conducta a seguir:R: Aplicar tercera dosis de pentavalente, y Hepatitis B, 1 dosis de Neumococo (7-valente), aplicar SRP 1 dosis e influenza 2 dosis.

*Rotavirus no debe aplicarse después de 6 meses

Caso 4.Femenino de 1.5 años, con varicela a los 14 meses de vida, su esquema actual es: BCG y Hepatitis B al nacer, pentavalente a los 2, 4, 6meses, rotavirus y neumococo a los 2 y 4 meses.

A) Que vacunas aplicaría para actualizar la cartilla a 2009:R: SRP, influenza, pentavalente (y hepatitis B)

B) Recomendaría la vacuna de varicela en este momento:R: no

C) Cual es el esquema de aplicación para la vacuna de varicela:R: 1 y 4 años.

Caso 5.

Masculino de 8 meses, con IRAS de repetición, se sugiere aplicar la vacuna vs influenza

A) Lo mejor es:R: 2 dosis de 0.25ml con intervalo de 1 mes IM

Caso 6.

Masculino de 2 años con esquema completo de cartilla, A) Que vacunas debe tener para considerarse completo:

R: BCG 1 dosis, hepatitis B 3 dosis, pentavalente 4, rotavirus 2, neumococo 2 influenza 3, SRP 1

B) En que época del año se recomienda la aplicación de la influenza:R: Otoño

Varicela: la vacuna esta contraindicada en embarazadas e inmunosupresión. Sus EA son dolor local en sitio de aplicación, induración, eritema y febrícula.Es producida por cepa OKA virus vivos atenuados. Dosis 0.5ml SC, 1 dosis al año de vida y refuerzo a los 4 años.*La vacuna es realizada con componentes de huevo, si un paciente es alérgico a huevo de pato no es factible aplicar la vacuna de varicela o causaría anafilaxia (lo del mito se refiere a plumas de pato).Las precauciones incluyen no administrar salicilatos durante 6 semanas posteriores a la aplicación. Embarazo durante los 3 meses posteriores.

Falsas Contraindicaciones:- Enfermedades agudas leves- Tx simultaneo con antibiótico- Reacción previa a DPT con fiebre 40ºC- Prematurez- Embarazo de la madre- Exposición reciente a enfermedades infecciones- Lactancia materna- Antecedente de alergias inespecífica- Alergia a penicilina u otros antibióticos- Alergias a la carne o plumas de pato- AHF de convulsiones, Sx muerte súbita- Desnutrición

CRECIMIENTO Y DESARROLLOLa evaluación del desarrollo se basa en valorar:· El desarrollo físico o fisiológico· Neurodesarrollo·Desarrollo cognitivo·Desarrollo psico-social

1- Prueba de evaluación para desarrollo mas comúnmente usada en niños desde nacimiento a edad escolar:

R: Escala de desarrollo de Denver (Que comprende evaluar el desarrollo motor fino y grueso, lenguaje y persona social)

*En neonatos se evalúa con APGAR (coloración, FR, tono, esfuerzo respiratorio, alerta a estímulos, FC)Reflejos del Recién Nacido (RN): Reflejo de moro, R. de postura, R. de succión, respuesta visual y auditiva)La pérdida de 7-10% del peso en normal en 2-3 primeros días de vida que se recupera a los 10 días.

2- Posición correcta del RN al dormir:R: Decúbito dorsal en cuna (después de 3 meses controla la cabeza)

Incrementa 30grs después de las 2 primeras semanas y hasta los 3 meses. Aumento de 21 gr los segundos 3 meses de vida. La longitud media al nacer es de 54cm en varones y 53cm para las niñas.

Reflejo de búsqueda: Se produce cuando se toca o acaricia la esquina de la boca del bebe. El bebe vuelve la cabeza y abre la boca para seguir y buscar en la dirección de la caricia.

Reflejo de succión: Cuando se toca el paladar del bebe con el seno o la tetina del biberón, el bebe empieza a succionar. Inicia a las 32 semanas del embarazo, se desarrolla completamente a las 36sdg.

Reflejo de moro: Consiste en rápida abducción y extensión de brazos, acompañada de una apertura de las manos. Cualquier movimiento súbito desencadena este reflejo. Desaparece a los 2-3 meses de edad.

Reflejo tónico de cuello: Cuando se voltea la cabeza de un bebe hacia un lado, el brazo de el mismo lado se estira y el brazo opuesto se dobla por el codo y se flexiona la rodilla contralateral. Esto a menudo se denomina “posición de esgrima”. El reflejo tónico del cuello desaparece a los 3 meses aproximadamente.

Reflejo de prensión: Da apretón al palpar la palma de mano de bebe. Reflejo de babinsky: Con el reflejo, cuando se estimula firmemente la planta del

pie, se produce una dorsiflexion del 1er ortejo y los demás se despliegan en abanico. Este es un reflejo normal hasta que el niño tiene aproximadamente 2 años de edad.

Un RN puede tener estrabismo hasta los 6 meses, primero fija ojos en cara y luz y sigue objetos en movimiento (se abre ángulo ocular a 180 grados). Hace movimientos erráticos y bruscos, pero simétricos, lleva manos a boca.

3- Cual es la forma de RN:R: A través de llanto (a los 3 meses dice acú)

*El llanto es la única forma de comunicación del bebe. Al principio todos los llantos del bebe suenan similares, perolos padres pronto reconocen los diferentes tipos de llanto por hambre, dolor y molestias.Normalmente el RN duerme 16hrs al día.A 6 semanas extiende extremidades al decúbito ventral y sostiene extremidades estiradas al sostenerlo boca abajo.

Indicadores de problemas: Succiona lento, no hace ruido, irritabilidad.

4- En que posición debe ir un niño en el automóvil:R: Niños menores de 10kg deben ir en el asiento de seguridad en la parte trasera del automóvil, viendo hacia atrás (por alta incidencia de choque por percance)

A los 2 meses deben ser capaz de: Mantener cabeza recta momentáneamente, sonrisa social, vocalizar recíprocamente, comenzar a distinguir a los padres de otras personas, reaccionar a sonidos fuertes, empiezan a relajar el tono muscular rígido, extienden brazos y piernas, desaparecen reflejos (moro y tónico cuello), músculos del cuello se vuelven fuertes, se lleva objetos a boca, mira las manos, sigue las luces, las caras y los objetos.

En 2-3 meses de edad tratan de imitar algunos sonidos (balbucean y sonidos de las vocales), llanto tiene un propósito. Entiende o reconoce voces especialmente del padre o la madre, sonrisa social, mueve brazos y piernas al ritmo de voces de personas.

A los 4 meses al jalarle de sus manos para sentarlo sostiene bien firme la cabeza, al tenerlo sentado mantiene eje de tronco derecho. Se puede girar de prona a supina, agita sus manos y las mantiene en línea media, juega con sus manos. Sostiene objetos, sigue objetos y padres en un radio de 180º, se ríe, se enoja o llora cuando se alejan padres, reconoce preparación de alimentos.

5- Cual es la característica de desarrollo motor grueso a los 5 meses:R: Se rueda (sentarse solo a los 6 meses, sostiene cabeza a los 3)

Masculino de 4 meses, con antecedente de prematurez, peso al nacer de 1.5kg, actualmente alimentado con formula de inicio.

A) Recomienda iniciar ablactación cuando:R: Adquiera control cefálico y del tronco (6 meses)

B) En que edad aparece incicivos centrales inferiores (dentición primaria):R: 6 meses

A los 6 meses: Se sienta con apoyo, se rueda, con mayor control de brazos por lo que puede alcanzar o tomar objetos con las manos. Transfiere cosas de una mano a la otra. Sostiene biberón al alimentarse. En decúbito dorsal intenta levantar cabeza. Hace sonidos de una silaba, balbucea, imita los sonidos, se ríe, grita, hace burbujitas.

*A los 4 meses aumenta 750gr por mes (debe pesar 6kg mínimo)De los 4-8 meses de 500-600gr por mesDe los 8-12 son 250-350gr por mes

El Perímetro Cefálico en los primeros 2 meses aumenta 2 cmEn el primer año aumenta 12 cm de PC del que tenia al nacer.Talla al año es de 75cm, son 3 cm por mes a los 3 meses, 2cm de 3-9 meses, y 1cm de 9 meses en adelante.

6- Para los 7 meses, que habilidad motora fina es la que realiza:R: sostener un cubo con toda la mano.

Un Lactante es sometido a una evaluación del desarrollo. Se observa que sostiene un cubo y de manera simultánea alcanza y toma un segundo cubo, tira uno, y cambia al otro de mano, al mostrarle una campana la sostiene y la golpea sobre la mesa pero no la hace sonar:

A) Que edad tiene de acuerdo a las habilidades que muestra:R: 7 meses

A los 8 meses se sienta sin apoyo. Gatea finales de 8 meses.A los 9 meses se sienta, gatea, se arrastra, juguetea con el dedo índice, lanza 2 juguetes juntos, se sostiene de pie, puede alimentarse parcialmente con la mano, concepto de permanencia del objeto (no ver objeto piensa que no existe)Empieza a decir ma-ma, pa-pa pero no dirigidos a los padres. Repite tonos o sonidos que otros hacen.

7- Lactante de termino con peso de 3.5kg al nacer, a los 5 meses pesa 7kg, cual es el peso esperado al cumplir el año de edad:R: 10.50kgs

8- Niña de 1 año, con antecedente de neumonía viral e internada a los 9 meses, tiene peso de 9.5kg, talla de 76cm, que es lo esperado de la paciente:R: Se mantiene de pie, forma torres de 2 cubos,

A los 12 meses, puede dar pasos solo, la función de pinza en forma precisa, lanzar 2 cubos juntos, poner objeto dentro de otro, vocabulario de 1-3 palabras o sonidos con significado, además de usar la palabra mamá o papá adecuadamente, imita vocalizaciones. Ayuda a vestirse y alimentarse.

Caso 1.Lactante de 1200gr, prematuro a los 30sgd, tuvo espasticidad leve a los 2 meses de edad, a los 15meses se le realiza una prueba de desarrollo, la cual se encuentra normal. La madre pregunta sobre el futuro funcionamiento intelectual de su hijo.

A) Cual es la mejor respuesta:R: Puede tomar un CI limítrofe el cual no puede ser reconocido hasta que inicie la escuela.B) Cual de las siguientes habilidades es probable que se presente en niños de 18

meses:R: Construir una torre de 3-4 cubos (hacen garabatos

A los 18 meses, camina con seguridad, corre torpe, camina hacia atrás, patea una pelota, puede hojear un libro, vocabulario de 4-10 palabras, entiende y sigue instrucciones simples, lanza pelota, se alimenta solo, bebe de vaso, identifica dibujos de libro, intenta sacar pastillas de frasco, empiezan a entender simbolos, dice adiós y juega palmaditas, entiende preguntas de ¿donde esta la pelota?Comunica placer, protesta, cariño, etc, explora todo, conoce funciones de algunos objetos,se sabe partes de cuerpo.A los 24 meses entiende ve a tu habitación y trae tus zapatos

C) De las siguientes habilidades verbales, cuales la mas probable en niño de 24 meses:R: Vocabulario de 50 palabras y oraciones de 2 palabras.

D) El control de esfínteres inicia a que edad:R: A los 2 años

E) La identidad de género se adquiere:R: A los 2 años

A los 2 años sube y baja solo las escaleras, (a los 3 años alterna pies subiendo y a los 4años bajando). Corre, salta con ambos pies, abre puertas, hace trazos horizontales con lápiz, uso adecuado de juguetes, se refiere asi mismo por su nombre, dice en 3era persona “pedrito quiere comer” por imitación a madre. Tiene un vocabulario de 50 preguntas y puede pronunciar “yo”, “tu” y “mi”. Hace trazos horizontales o circulares con un lápiz. Inicia el control de la micción o defecación. Coopera al vestirse, lavarse y secarse las manos. Usa adecuadamente los juguetesCamina solo y empieza a correr. Se para de puntas. Inicia con habilidades a usar una mano mas frecuente que otra. Vacía una caja y construye torres de 4 cubos.En lo cognitivo encuentra objetos ocultos bajo 2-3 cubiertas, distingue entre formas y colores.En lo social incrementa seguridad en si mismo. Se entusiasma cuando hay más niños. En lo emocional se muestra desafiante, demuestra independencia, maneja episodios de ansiedad cuando hay separación.

Las etapas por las que cursa son:Etapa oral, sensorial de paget,Etapa anal, adquiere control de esfínter y exploración de genitalesComplejo Edipo, enamoramiento de padre o madre.

1- De acuerdo a su madre, su niño de 3 años, tiene vocabulario de 30-40 palabras, y raramente combina 2, el niño puede seguir una orden de 2 pasos sin realizar algún gesto, pero puede entender solo una preposición, “abajo”Cual es la menos probable como causa del retraso de lenguaje:R: sordera neurosensorial.

*Las que si pudiesen ser son: Factores emocionales y del comportamiento. Factores ambientales. Transtorno idiomático del desarrollo del lenguaje. Retraso en el desarrollo mental.

F) Cual de las siguientes habilidades de sistema motor grueso es mas probable de realizar en un niño de 4 años con desarrollo normalR: Bajar subir escaleras alternando pies

Caso 2.Te encuentras realizando EF a niño de 5 años el cual es nuevo en la consulta, su talla se encuentra en el percentil 5 para su edad, no se encuentran otras medidas realizadas por el medico anterior, pero la madre refiere que siembre ha sido de talla baja, la talla de la madre es de 1.55mts y del padre 1.65mts

A) El paso mas apropiado es:R: Medir la talla del niño nuevamente dentro de 6-12 meses

G) El desorden mas comúnmente identificado en la evaluación de desarrollo de Denver en preescolar es:R: Retraso global.

Caso 3.Paciente de 11 años de edad, acude a control de niño sano, refiere ser la estudiante más alta de su clase, peso y talla esta en el percentil 95 para su edad. Se encuentra en etapa Tanner 1.Cuál de los siguientes enunciados acerca del crecimiento es correcto:R: Seguirá siendo una de las estudiantes más altas de su clase.

Adrenarquia.- Cambio de olor de sudor

TRANSTORNOS DEL DESARROLLO.

Tartamudeo que dure más de un mes de duración se debe referir a centro especializado.

Masculino 1 año de edad, que acude a consulta de niño sano, refiere la madre emite monosílabas, sostuvo la cabeza a los 5 meses, se ento a los 11 meses, al ofrecerle un objeto, observa objeto y no lo toma, sonríe poco.

A) Cuál es el DxR: Retraso global de desarrollo

Areas a evaluar: desarrollo motor fino y grueso, desarrollo del lenguaje y habla, desarrollo cognitivo, desarrollo personal – social, desarrollo de habilidades de la vida diaria.

Retraso Global del desarrollo: Se define como el trastorno caracterizado por retraso significativo de 2 o más desviaciones estándar) en la adquisición de habilidades esperadas para la edad en 2 o más áreas del desarrollo. Típicamente el retraso se presenta en todas las áreas.

Paciente femenino de 7 años, refiere la madre que presenta graves problemas escolares, no se concentra, no presta atención en clase, intenta escribir sin lograrlo, tiene movimientos torpes, no interactua con sus compañeros, no es capaz de abrocharse los zapatos y en una prueba de QI( coeficiente intelectual) le reportaron resultado de 65.

A) El dx es de :R: Discapacidad intelectual

*Discapacidad caracterizada por la limitacion en el funcionamiento intelectual y adaptativo, expresado en las habilidades conceptuales, sociales y de adaptación a la vida cotidiana.

Una madre esta preocupada por que su hijo de 3 años sea autista por que se comunica menos que otros niños de su edad.

A) Cual es el hallazgo más sugestivo del Dx de autismoR: Retraso importante en las habilidades del lenguaje receptivo.

AUTISMO:

Manifestaciones Clínicas: 1. Interacción social inapropiada caracterizada por inadecuadas (socializacion, empatía o capacidad para detectar la intención de otras personas). 2. Rigidez y perseverancia (estereotipos, movimientos repetitivos), resistencia a cambio. 3. Transtorno de lenguaje, comunicación y juego imaginativo.

Caso 1.Femenina de 8 años con bajo rendimiento escolar secundario a periodos prolongados de ensoñación y falta de contacto con el entorno asociado a conductas inadecuadas caracterizadas por ser grosera, no respeta jerarquías, miente frecuentemente y le molesta que la regañen. EEG normal.

A) Su Dx es:R: Déficit de atención con hiperactividad variedad predominante inatenta

B) El estudio para Dx concreto es:R: Es clínicamente mas cuestionario DSM-VI (6 sintomas de inatencion+6 impulsividad/hiperactividad)

C) El trastorno conductual asociado corresponde a:R: Desorden oposicionista desafiante

D) El Tx de primera elección seria:R: Metilfenidato.

Es importante descartar trastornos nutricios, enfermedades concomitantes, sin embargo el síndrome de déficit de atención es frecuente que se diagnostique en la edad escolar, los niños son descritos como alborotadores y desobedientes. A menudo provocan cólera de otros niños, sin que parezcan aprender de las consecuencias negativas de su conducta. Algunas de estas conductas se observan también en niños que presentan otros trastornos psiquiátricos por lo que es importante su evaluación. El diagnostico de trastornos por déficit de atención requiere de la presencia de al menos 6 manifestaciones del grupo de los síntomas de inatención, 6 de impulsividad/hiperactividad, o de ambos. Los niños cuyo síntomas son predominantemente de uno de los grupos se dice que son del tipo de predominio del déficit de atención o bien con predominio hiperactivo/impulsivo.El diagnostico requiere que los síntomas se hagan evidentes antes de los 7 anos y permanezcan constantes al menos 6 meses. Los test psicológicos proporcionan datos importantes en el proceso del diagnostico diferencial. Los test de inteligencia (Weshier) y de los logros educativos (Woodcock. Johnson) puede ayudar a descartar el retraso mental o las incapacidades de aprendizaje.

Desorden oposicionista desafiante: el tratamiento con mas posibilidades de ser eficaz es el que combina intervenciones psicosciales y de psicofarmacología. Los medicamentos deben ser utilizados solo como una parte de un plan de tratamiento integral en el que participen el niño, los padres y el colegio. El metilfenidato es el estimulante más frecuentemente utilizado, es eficaz en el 75-80% de los pacientes cuando se administra en dosis 0.3-1.0 mg/kg

Caso 2.Masculino de 7 años, se refiere por presentar bajo redimiento escolar y disciplina inadecuada tanto en colegio como en casa. Se menciona que durante la clase esta distraído. Tiene problemas para concentrarse en exámenes, habla demasiado con compañeros, no se puede mantener sentado. Asimismo se siente devaluado, aislado y rehúsa a participar en actividades de grupo, llora con facilidad.

A) Cual es Dx:R: trastorno por déficit de atención e hiperactividad

B) Como se le hace el Dx definitivo:R: HC y evaluación neuro-psicologíca

Caso 3.Masculino de 2 años de edad, refiere la madre que no habla, juega solo todo el tiempo, es poco afectuoso, no demuestra interés por las demás personas o juguetes. Además presenta cuadros de irritabilidad extrema cuando se le cambia de rutina habitual. Camino al año, sube y baja escaleras sosteniéndose del barandal, brinca del primero y segundo escalón.

A) Dx:R: Niño autista

B) El estudio para Dx es:R: HC y evaluación neuro-psicologica

Síndrome Rett: creció normal, 6 años después empieza con deterioro neurológico como autista a diferencia del verdadero autista que desde nacer.

Autismo se desarrolla antes de los 30 meses de edad se caracteriza por una alteración cualitativa de la comunicación verbal y no verbal, de la actividad imaginativa y de las interacciones sociales reciprocas. Diagnostico: según los test psicológicos convencionales la inteligencia suele encontrarse dentro del retraso funcional, sin embargo, las deficiencias en el lenguaje y en la socialización dificultan que se pueda determinar con precisión el potencial intelectual del niño autista. En ocasiones un niño autista puede poseer un talento asilado notable. Análogo al del tonto sabio adulto.Las vacunas no se encuentran asociadas al autismo

SENO MATERNO

Desarrollo neuromuscular: Etapa de mamar, de transición y periodo adulto modificado.Seno materno es importante para disminuir morbilidad.

1. La identificación temparana de una ingesta de lecha inadecuada en un RN es importante para disminuir la morbilidad y optimizar la oportunidad de una alimentación al seno exitoso. Cuál de las siguientes situaciones requiere una evaluación inmediata:R: RN de 2 días de vida que ha mojado un solo pañal en su primer día en casa. (Es normal que sean verde oscuras y pasan a tornarse amarillentas.)

Los datos clínicos de ingesta inadecuada en un recién nacido pueden ser sutiles o pasar desapercibidos ante una mama inexperta.

Es compromiso del médico explorar datos como ictericia, la cual puede deberse a pobre ingesta, al seno materno propiamente dicho o bien a otras patologías de mayor gravedad.

Debe preguntar intencionadamente el número de panales que moja al día, que debe ser de un mínimo de 4.

Otros datos importantes son el tiempo que permanece durmiendo y el intervalo entre las tomas de leche.

2. Como debe ser la orina y en que cantidad en un RN:R: La primera micción debe ser a las primeras 8 hrs y por lo menos 6 pañales mojados para el 4to día de vida.

3. Cuál es el mínimo de evacuaciones requerido en un RN:R: Por lo menos 3 evacuaciones cada 24hrs después de 1er día de vida.

Generalmente la primera evacuación ocurre en la primeras 8 hrs de vida, posteriormente debe de evacuar 3 veces al día, cambiando de negras y pastosas a amarillas blandas y/0 acuosas para el 4to día de vida.

4. De las siguientes cual sugiere falla de alimentación al seno materno:R: Menos de 3 pañales mojados al día

Ante una pobre alimentación, con ingesta de volúmenes pobres, disminuye la diuresis y observamos que si un paciente no ingiere al menos 120/kg/d que en promedio son 45 ml cada 3 hrs para un recién nacido de 3 kg, probablemente desarrolle deshidratación además de otras complicaciones como hipoglucemia y falla del medro.

Periodos de maduración nutricional: 0-6 días adaptación vida extrauterina 7-28 días puesta en función de digestión y metabolismo 1-6 meses maduración de órganos y sistemas 6-12 meses desarrollo de aptitudes funcionales

Metabolismo y Digestión; Puesta en función (7-28 días) Moderación del metabolismo hepático Estímulos capacidad depuración renal Aumento de sales biliares en duodeno Hipoquilias gástricas y pancreáticas

Normalidad de enzimas proteolíticas Motilidad y transporte disminuido Establecimiento microflora intestinal

Maduración de órganos y sistemas (1-6 meses) Mejoría de secreción gástrica Mejoría de secreción pancreática Desaparición permeabilidad intestinal Desarrollo de la respuesta inmunológica Mejoría transporte y maduración enterocito Aumento motilidad por intestino delgado

Composición de la leche Materna

Leche…de calostro leche de transcicion leche madura

Digestibilidad: Propiedades mecánicas Nutrientes con especificidad enzimática Trasportadores naturales: Lactoferrina, Lactosa, oligosacaridos complejos, etc. Medio intestinal más acido

5. Las madres deben entender la fisiología del seno materno, el medico debe indicar en relación a frecuencia y duración de las toma de seno materno:R: En normal que el bebe algunas veces come cada hora por 2-6horas

La succión efectiva es cuando succiona y se observa que deglute y puede durar 20 min.

6. Una madre sustituye SM con formula por las tardes hace 2 días, su hijo tiene 14 días de nacido y pesa 425grs mas de su peso al nacimiento, y refiere que desea comer cada hr entre 4 y 9pmQue le diría a la madre:R: Algunos niños comen mas seguido en un tiempo del día, la ganancia de peso indica que la leche materna es suficiente para el crecimiento.

El bebe debe ser alimentado de 8-12 veces en 24hrs, mas esta frecuencia puede variar, algunos bebes comen cada hora por 2 a 6 hrs y duermen por un periodo más largo, y otros comen cada 2 a 3 hrs en el día y en la noche.

En promedio los niños comen de 15 a 20 minutos en cada pecho; alguno por más tiempo y otros quedan satisfechos solo con tomar de un pecho.

Los bebes muy dormilones deben ser despertados para comer hasta que tengan una ganancia de peso apropiada.

7. Los lactantes alimentados exclusivamente al SM son mas propensos a requerir suplemento de:R: Hierro

Los lactantes alimentados al seno materno exclusivo por lo general no requieren de suplemento vitamínicos, a excepción de los prematuros.

A partir de los 6 meses requieren suplementos de hierro, que cuando no se han iniciado papillas o cereales fortificados, pueden desarrollar anemia por deficiencia del mismo.

Aun cuando el hierro se presenta en cantidades bajas en el seno materno, la biodisponibilidad del mismo es mayor.

SM tiene T3, T4, prolactina, esteroides sexuales, Cortisol, eritropoyetina, relaxina, factores de crecimiento. Péptidos reguladores GI, Prostaglandina.

Propiedades inmunológicas: leucocitos activos: 4000 cel/mm3, 905 macrófagos, 5 % linfocitos T, linfocitos 3%, 2% ce. Plasmáticas/neutrofilos. Anticuerpos: IgAs, productos antibacterianos complemento y lisozima. Inhibición competitiva B. Biffidum

Aspectos practicos: primer contacto con la leche materna dentro de la primera hora de vida.

Permita a la madre y el bebe permanecer juntos las 24 hrs del dia. Motive a que se alimente al seno materno a libre.

1- Cuando se incluye leche de vaca en la dieta de una madre vegetariana, que se encuentra lactando, es más útil para prevenir la deficiencia de:R= Vitamina B12

2- Cual de los enunciados es correcto en cuanto a leche materna:R: Los niveles de hierro en la leche materna son adecuados por su mayor disponibilidad, al menos hasta los 6 meses de vida.

En relación a la vitamina K, esta se aplica al nacimiento para prevenir la hemorragia que se presenta por la deficiencia de dicha vitamina en los lactantes.

3- La diferencia entre la leche materna y leche láctea:R: La leche materna tiene anticuerpos IgA en niveles altos, los cuales facilitan el desarrollo de otros factores inmunitarios como el interferon alfa, las células T activadas, anticuepos IgG, entre otros. Además el seno materno previene el desarrollo de alergias en los lactantes.

4- Información importante para la madre cuando el bebe requiere nutrición o calorías adicionales:R: Cualquier cantidad de SM que reciba el bebe es beneficio para el.

5- Una madre acaba de dar a luz a su 2do bebe y quiere tomar siesta. Es importante que le diga que el SM:R: Se debe dar en la primera hr después del nacimiento.

6- Hay ciertos patrones en niños con lactancia materna. Cual de los siguientes puede ocurrir cuando se lleva un horario de comidas:R: Se estabilizan los niveles de glucosa sérica

7- Cual es la medida más efectiva para promover el inicio y duración de SM:R: Dar clases prenatales para las madres embarazadas y familiares.

8- Se sugiere que el SM sea apoyado aun en:R: Aun cuando la madre o el bebe estén enfermos u hospitalizados.

9-Cual de los siguientes antecedentes se acompaña de falla de SM (cual la contraindica):R: Mastitis

10- El 50% de las madres siente que no produce leche suficiente. Que se le debe decir a la madre:R: En la mayoría de los casos el sentir que no tiene suficiente leche no significa que no la tenga.

11- Que se le dice a la madre que siente que no va a producir suficiente comida hasta que baje su leche:R: Las madres producen 30-100ml de calostro en 24hrs

12- En el 2do día cual es la cantidad de calostro que recibe en cada toma:R: 5-15ml

Caso1.Caro tiene 22 años y acabar a dar a luz a su primer bebe hace 11 días, no tiene suficiente leche, sus pechos se sienten suaves y su bebe esta inquieto por varias horas por la tarde. Comenta que antes sus pechos se sentían duros como piedra cuando empezó a producir leche. A) Se le explica que:R: C) explicarle que el que este inquieto no necesariamente indica que está tomando poca leche y sugerir que vigile el peso y evacuaciones de su bebe.

13- El llanto de bebe no debe pasar desapercibido debido a que pueda ser por dolor o hambre.Cual de las siguientes es verdadero a analgesia de dolor del bebe:R: El SM actúa como analgésico para bebe que está experimentando malestar.

14- Mito de SM:

R: Que las madres deberían incrementar líquidos para producir más leche.

15- Contraindicación para SM:R: Varicela en su forma activa

16- SM que no deben administrarse con infecciones de madre:R: Infección asintomática por virus de VIH

17- Siendo VIH transmitido por SM, es correcto que:R: La lactancia materna es aceptable en ausencia de un substituto de leche humana es seguro y eficiente.

18- Recomendaciones para madres con TB:R: aislar a madre, y alimentar con leche extraída de madre (si madre infectada y RN no)

19- Cuál es el mínimo de días que una persona sigue siendo contagiosa de TB después de haber empezado el Tx:R: 14 días

20- Recomendación para madres con herpes en SM:R: No alimentar en el momento que se tenga lesión activa.

21- Criterios para las mamas con varicela activa:R: Si el rash aparece 5 días antes o 2 días después de dar a luz, aislar a mama hasta que no sea contagiosa y alimentar al niño con la leche extraída.

22- La mayoría de los medicamentos no están contraindicados en las madres que están amamantando y riesgo de no alimentar con SM y dar formula láctea es mayor cuales 3 excepciones:R: Radiofarmacos, abuso de medicamentos y antineoplasicos

Caso 2.Karla tiene a Dani de 1 semana, sus amigos y familiares le dicen ke no amamante al bebe por que ella fuma, se le aconseja que:R: Aconsejarla que deje de fumar y decirle que las madres que fuman son más propensas a suplementar con formula láctea.

A) Que porcentaje de peso es aceptable que pierda un RNR: no más del 7% en los primeros 3 días.

23- Cual de los siguientes rangos es considerado apropiado en la ganancia de peso en RN al 5to día:R: 20-35grs cada 24hrs a partir del 5to día de nacido, regresa al peso del nacimiento para el decimo día de vida.

24- La adicion de ácidos grasos de cadena larga, a las formulas infantiles puede producir también los efectos nocivos principalmente son:R: Mineralización ósea.

25- Los lactantes con deficiencia de Zinc manifiestan diversos datos clínicos, señale el mas frecuente:R: Incremento en la suceptibilidad a las infecciones.

La deficiencia de Zinc generalmente pasa desapercibida, puede manifestarse como cabello seco y unas quebradizas, sin embargo en los niños esto no se detecta con facilidad, por lo que cuando observamos un incremento en el riesgo de infecciones tenemos que considerar la deficiencia de este elemento.

26- Si se cumplen todos los criterios, cual es la tasa de efectividad de la amenorrea en lactancia como anticonceptivoR: 98% (periodos de comidas menores a 6hrs y presente amenorrea todo el tiempo.)

DESNUTRICION.

1- Como se clasifica la desnutrición según de déficit de peso para edad:R: 1º 2º y 3er grado

2- Cual es la de 2º grado:R: Deficit de peso del 25-40% (15-25 1er grado, mayor de 40% es de 3er grado)

3- Cuales son las 2 formas más severas de desnutrición:R: Marasmo (desnutricion calórica con def de energia) y Kwashiorkor (desnutrición proteicas).

4- En cuanto a malnutrición:R: No siempre se asocia con bajo peso. ( l maltnutricion es quizas el trstorno nutricio mas frecuente y que a menudo pasa desapercibido, debido a que el peso del paciente no se afecta, en ocasiones se puede deberse a una inadecuada ingesta, o bien a trastornos en la absorción, a patologías concomitantes, entre otros.

5- Cual es la etiología del marasmo:R: Se origina por mala ingesta calorica. (kwashiorkor es por mala ingesta de proteinas).

Caso 1.Acude a consulta niño de 2 años. Los datos relevantes a la EF es apatía, irritabilidad, edema generalizado, cabello fino, escaso, atrofia muscular y peso y talla bajos para su edad. Ademas, la madre refiere que ha tenido infecciones recurrentes en la piel y diarrea.

A) Cual es el Dx más probable del pacient:R: Kwashiorkor

B) Cual dato de lab es el mas util en cuanto al dx de KwashiorkorR: Hipoalbuminemia

C) En relac a Kwashiorkor:

R: Es secundaria a déficit de proteína e ingesta calórica inadecuada ( Los parámetros antropometricos ( peso, talla, perímetro, cefalico, pliegues son los primeros indicadores de desnutrición esta suele presentarse después del destete de la madre).

6- Con respecto a vitaminas:R: Es mas frecuente la toxicidad de vitaminas liposolubles A y D. (La Hipervitaminosis presenta signos clinicos como anorexia, prutito, nauseas, vomitos, adormecimiento y abombamiento de las fontanela, diplopia, edema de papila, paralisis de pares craneales, o en el caso de la hipervitaminosis D los ninos manifiestan hipotonía, anorexia, irritabilidad, estreñimiento, polidipsia, poliuria y palidez.

7- Cual de los siguientes hallazgos se presentan con def de Vit D:R: Craneotabes, engrosamiento de muñecas y tobillos, proyección de esternón hacia delante

8- La triada de pelagra es por dermatitis, diarrea y demencia, se relaciona con avitaminosis.R: Deficiencia de niacina (Esta afecta a todos los tejidos del organismo. Las manifestaciones mas características son las cutáneas, que aparecen rápidamente o de formación insidiosa y son provocadas por irritantes, especialmente por la luz solar. La fuente de niacina son el hígado, el cerdo magro, el salmón, las aves y la carne roja, la mayor parte de los cereales la contienen pero en pequeñas cantidades

9- Avitaminosis se relaciona con lesiones oculares:R: Vit A (Esta deficiencia de Vit. A suelen producir la enfermedad a los 2-3ª. Unescaso aporte de grasa en la dieta hace que disminuya la absorción de vitamina. Las lesiones oculares aparecen en insidiosa. Inicialmente afectan al segmento posterior del ojo con una alteración de la adaptación a la oscuridad que produce ceguera nocturna. Mas adelante al sercase a la conjuntiva y cornea esta ultima se aruga y nubla. Pueden aparecer placas color gris plata en la conjuntiva bulbar, con hiperqueratosis folicula y fotofobia. Tambien hay retraso en el creciminto fisico y mental ademas de apatia.

10- Cual de las sig vitaminas corresponde a tiamina:+R: B1. (Esta deficiencia produce el síndrome clinico beriberi, el cual consta de cansancio, apatia, irratibilidad, depresion, somnolencia, escasa concentración, anorexia, nauuseas y malestar abdominal.

11- Edad de mayor prevalecía para desnutrición:R: de 12 y 36 meses. (Después de la ablactacion).

12- Denominador común en desnutrición de niño:R: Disminucion en crecimiento y desarrollo

13- Signo más temprano de malnutrición calórico-proteica:R: Aplanamiento de la curva de peso

14- Fatiga, cefalea, glositis, palidez, taquicardia, desarrollo mental disminuido se relaciona con deficiencia de:R: Hierro

15- En un pac con def de B12, con glositis, queilosis, tiene Dx:R: Anemia megaloblastica.

OBSTETRICIA

1-En el embarazo normal: R: hipoglucemia leve en ayuno, hiperinsulinemia, colesterol aumentado.

2- En el embarazo normal:R: Hay una mayor eritropoyesis

3- En el embarazo:R: El fibrinógeno aumenta, la cascada de la coagulación se encuentra en su fase activa, disminuyen las plaquetas.

4- Durante el embarazo:R: La frecuencia del pulso en reposos aumenta, el gasto cardiaco aumenta.

5- Durante el embarazo:R= La capacidad funcional residual esta disminuida.

6- En el embarazo normal son cambios normales en el aparato urinario:R: Las cifras de creatinina en sangre disminuyen y urea.

7- Una paciente con antecedentes de haber gestado un producto con defectos del desarrollo del tubo neural se indicaraR: Administrar acido fólico previo

8- Es una contraindicación para el embarazo:R: Hipertensión pulmonar.

9- Es un dato clínico de certeza de embarazo:R: Palpación de movimientos fetales por el médico por ecografía, TAC o Rx, auscultación de FC

10- La GCH es posible detectarla:R: A partir de los 8 a 9 día de la fecundación. Se duplica 1.4 a 2 días, a los 70 días su nivel máximo.

11- El latido fetal es detectable por ecografía de tiempo real a partir de:R: A las 6 semanas de amenorreas. Con el Pinar a las 17 semanas, a las 5ta semana por FUM por US Vaginal

12- La duración promedio de embarazo calculado a partir de la última menstruación es de:R: 280 días. (40 semanas)

13-En una paciente en la que su última menstruación fue el 2 de abril, su fecha probable de parto será:R: 9 de Enero

14- En cuanto al embarazo se puede decir:R: La percepción de movimientos fetales por la madre es a la semana 18 en promedio.

15- En una Paciente que en un embarazo entre las 6 y 8 semanas en que encontramos el cérvix firme, el cuerpo uterino mas blando, y el istmo reblandecido y comprimible decimos que tiene el signo de:R: Hegar.

16- En una paciente con antecedente de producto con defecto del tubo neural se indica la evaluación de alphafetoproteína:R: a las 15 a 20 semanas.

17- Al examinar una paciente embarazada normal encontramos que el fondo uterino se encuentra a nivel de la cicatriz umbilical pensaremos que tiene:R: 20 semanas de embarazo.

18- En una paciente que acude en la semana 36 de embarazo por ausencia de movimientos fetales y no palpamos movimientos, ni auscultamos latidos fetales, para la certeza del diagnostico buscamos:R: Ausencia de movimiento cardiaco con ecografía de tiempo real.

19- La vacuna que esta contraindicada su aplicación en el embarazo es:R: Rubeola.

20- De los siguientes síntomas y signos que no son de alarma son:R: Situación Transversa. Si son salidas de líquido, sangrado vaginal, dolor abdominal persistente y/o en aumento, cefalea intensa continua.

21- De los tipos básicos de pelvis descritos por Caldwell y Moloy, la que tiene el estrecho superior de forma triangular es:R: La androide.

Pelvis Ginecoide: estrecho superior redondo. Arco retropubico amplio. Sacro con buena curvatura y amplitud, paredes laterales rectas, espinas ciáticas romas. Escotadura sacrociatica regular. Angulo subpubico de más de 90 grados. Es la pelvis más frecuente en población blanca (50%).

Pelvis Androide: Estrecho superior triangular. Diámetro sagital posterior corto. Arco retropubico cerrado. Sacro plano y proyectado hacia adelante. Paredes laterales convergentes. Espinas ciáticas prominentes. Escotadura sacrociatica angosta. Angulo

subpubico cerrado, de menos de 90 grados. Constituye la 3ra parte de las pelvis en mujeres blancas. Pelvis Antropoide: Estrecho superior ovalado con diámetro transverso menor que el anteroposterior. Arco retropubico cerrado. Sacro de 6 segmentos y proyectado hacia atrás. Paredes laterales a menudo convergentes. Espinas ciáticas prominentes. Escotadura sacrociatica amplia. Ángulos subpubico estrecho. Es la pelvis más profunda. 50% en mujeres negras. 25% en blancas.

Pelvis Platipeloide: Estrecho superior ovalado, con diámetro anteroposterior menor que el trasverso. Arco retropubico muy amplio. Sacro plano y corto. Espinas ciáticas romas. Escotadura sacrociatica amplia. Angulo subpubico abierto de más de 100 grados. Es la más rara de las puras, menos del 3 %.

22- El diámetro del estrecho superior que tiene más importancia obstétrica es:R: El conjugado obstétrico.

23- El diámetro que suele ser el más pequeño de la pelvis es:R: El interespinoso. (mide 10cm).Anteroposterior (borde inferior del pubis a las 4ta vertebra sacra) 11.5cmTransverso (de una espina citica a la otra) 10 cm. Sagital posterior 5 cm.

24- La efectividad de las contracciones uterinas se manifiesta por:R: Cambios del cérvix uterino.

CC1Femenino con embarazo termino en trabajo de parto, a la EF tiene 3 contracciones en 10min de 50seg de duración; en la primera maniobra de Leopold se encuentra polo fetal irregular, en la 2da dorso esta hacia la derecha, en 3ra, se palpa polo fetal redondo, regular y resistente, en la 4ta la maniobra de los dedos tienden a juntarse por debajo de la presentación, y la prominencia cefálica se encuentra contraria al dorso, del lado izquierdo. Al examen vaginal el cérvix se encuentra en el eje de la vagina con un borramiento de 80% y una dilatación de 5 cm. Las membranas están integras y la presentación se palpa 3 cm por encima de las espinas ciáticas.

A) El producto se encuentra con presentación:R: Cefálica de occipucio.

B) La paciente se encuentra:R: fase activa de la primera etapa del trabajo de parto.

C) El producto se encuentra:R: Abocado.

D) Durante el mecanismo de parto la rotación interna sucede:R: Al descender.

Caso Clínico 2

En un paciente con embarazo de término, en trabajo de parto con presentación cefálica de occipucio, en la que el bregma se encuentra frente a la eminencia ilieopectinea izquierda y el occipucio frente a la sincrodrosis sacrioiliaca derecha.

A) La variedad de posición es:R: Occipito derecha posterior.

B) El diámetro sagital de la presentación se encuentra ocupado:R: El oblicuo derecho del estrecho superior.

C) La rotación interna mas común en este caso será de:R: 135 grados.

D) Si sucediera el mecanismo de parto de arco corto la presentación rotaria:R: 45 grados.

26- Durante el trabajo de parto normal:R: Se evalúa el bienestar fetal mediante la auscultación del latido fetal c/30min durante el primer periodo del parto.

27- En la atención del parto normal con un producto en presentación cefálica:R: Maniobra de Ritgen.

28- La maniobra que se asegura durante el alumbramiento que el útero no se invierta es:R: Maniobra de Brandt.

29- De la episiotomía se puede decir:R: Se practica cuando el producto esta coronando, la media es más fácil de reparar, la mediolateral es más dolorosa, la media favorece a la lesión del esfínter anal más que el medio lateral.

30- Al atender el parto a una primigesta se produjo una laceración que incluye: la piel del periné, mucosa vaginal, el cuerpo perineal y el esfínter anal. Este desgarro es:R: Grado III.

31- En el puerperio normal:R: El útero deja se un órgano abdominal para se pélvico a las dos semanas del parto.

32- En el puerperio normal el endometrio:R: La mayor parte de la superficie endometrial esta regenerada a la semana del parto.

33- En el puerperio:R: Hay Neutrofilia, leucocitosis hasta 30,000, trombositosis, linfopenia.

34- En el puerperio inmediato:R: El pulso es lento, el volumen circulante aumenta así el volumen latido y el gasto cardiaco.

35- En el puerperio normal hay:R: Poliuria.

36- En el puerperio la lactancia sucede como consecuencia de:

R: Disminución de estrógenos y progesterona.

37- El calostro comparado con la leche madura:R: Tiene mas proteínas y menos azúcar y grasa.

38- Después del parto la leche es madura completamente a:R: En la quita semana.

39- Es una contraindicación para efectuar la lactancia:R: VIH.

40- En la mastitis puerperal:R: No es necesario inhibir la lactancia. Tratamiento con penicilina, cafalosporinas, dicloxacilina

41- De las siguientes presentaciones anormales es la menos frecuente es:R: Presentación de frente.Cefálica 96.8%, pélvica 2.7%, transversa 0.3%, compuesta 0.1%, de cara 0.05%, de frente 0.01%

Caso Clínico 3

Se trata de una paciente con embarazo de término, en trabajo de parto en fase activa, a la 1ra maniobra de Leopold se encuentra un polo fetal redondo, regular y resistente que ocupa el fondo uterino. En la segunda el dorso del producto se encuentra hacia el lado izquierdo y las pequeñas partes hacia el lado derecho. En la tercera maniobra se palpa un polo fetal irregular, y en la 4ta el producto está abocado. La dilatación cervical es de 6 cm, ya la altura de la presentación esta a -2.

A) La presentación del producto es de acuerdo a lo expresado:R: Pélvica.

En el mismo caso al romperse las membranas el producto se encuentra a nivel de espinas, y se palpa un polo irregular con un oficio que se encuentra en la línea que forman dos eminencias óseas de tres que se palpan.

B) La presentación es:R: Presentación franca de nalgas.

C) En el mismo caso al examen vaginal, se encuentra que el rosario sacro del producto se encuentra en el cuadrante posterior e izquierdo de la pelvis, frente a la sincondrosis sacroiliaca izquierda. La variedad de posición es:R: Sacra izquierda posterior.

D) El diámetro bitrocantereo del producto se encuentra conjugados con:R: El oblicuo derecho de la pelvis

E) Durante el mecanismo de parto del caso que nos ocupa, al afectuarse la rotación interna, el sacro del producto efectuará un giro de:

R: 45 grados.

42- En una paciente G6, P5, con un embarazo de término normal, se encuentra con un producto en situación longitudinal y presentación pélvica. La etiología mas probable de esta presentación es:R: Multiparidad.

43- La maniobra que se emplea para la extracción de los pies en una presentación franca de nalgas en la gran extracción podálica es:R: Pinard.

44- La maniobra que se emplea para la extracción de la cabeza ultima en una presentación pélvica, que consiste en dos dedos encima de la prominencia malares y con otra mano empujar el occipucio flexionado la cabeza se llama:R: Maniobra de Mauriceau.

45- En una paciente con embarazo de término, normal, trabajo de parto en periodo expulsivo y producto en presentación pélvica:R: Se atiende el parto.

46- Las siguientes son contraindicaciones para el parto con producto en presentación pélvica:R: variedad de presentación podálica incompleta o de pies, retraso de crecimiento intrauterino, hiperextension cefálica, trabajo de parto prematuro con feto viable. Contraindicacion para el parto en pélvica

1. Feto grande2. Cualquier grado de contracción o forma desfavorable de la pelvis.3. Prod. con hiperextension cefálica4. Cuando el nacimiento está indicado sin T. de P espontaneo.5. Disfunción pélvica incompleta o de pies6. Feto pretérmino sano y viable y T. de P. activo 7. Restricción grave del crecimiento fetal8. Antecedentes de muerte perinatal o trauma obstétrica9. Paridad satisfecha y deseo de esterilización 10. Carencia de método experimentado.

47- En relación a la presentación cefálica variedad de cara;R: El diámetro de la cabeza que se conjuga con los diámetros de la pelvis es el tranqueolobregmatico, las circulares al cuello del cordón umbilical es un factor etiológico, las mentoposteriores persistentes son indicación de operación cesárea, es difícil establecer el dx de buena proporcionalidad céfalo-pélvico, el desprendimiento de la cabeza sucede por flexión.

Mentoposterior persistente no podrá nacer es indicación de cesárea.

48- En la presentación de frente:R: Falsa: No se puede sospechar el diagnostico por examen abdominal, solo al tacto vaginal.

Verdaderas las causas son las mismas que la presentación de cara, el diámetro que se conjuga es el occipito-mentoniano, el punto toconómico es el nasion, en productos de término es indicación de operación cesarea.

49- Cual es lo correcto en cuanto a la situación transversaR= Un factor causal es la multiparidad con abdomen y útero fláccido, en la segunda maniobra de Leopold se encuentra un polo en un flanco y el otro en el opuesto, en la tercera y cuarta maniobra no se encuentra polo fetal abocandose al estrecho superior de la pelvis, cuando el producto es pequeño el parto puede suceder mediante el mecanismo de parto en condupicato corpore.

Caso Clínico 4.En una paciente con producto en situación transversa, al termino con ruptura de membranas, trabajo de parto, se encuentra un segmento uterino inferior distendido y sensible, y con un anillo de contracciones fácilmente palpable que lo separa del cuerpo uterino, haremos el diagnostico de:

R: Anillo de Bandl.

50- La maniobra que se emplea para el manejo de la distocia de hombro es:R: Mc Roberts.

51- Señale los datos más importantes en cuanto a prolapso del cordón:R: Se presenta en cordones largos, en el 50% de los prolapsos ocurren durante la segunda etapa del trabajo de parto. Se asocia con presentaciones anormales, el tratamiento de elección es la operación cesárea.

52- La causa mas frecuente de primera cesárea es:R: Distocia.

53- Es indicación de cesárea corporal clásica:R: Carcinoma de cérvix.

54- La disfunción el musculo uterino puede suceder por:R: Sobredistensión uterina.

55- En la fase activa del trabajo de parto se considera que existe disfunción uterina cuando:R: Hay menos de 180 Uds. Montevideo.

56- En una paciente en trabajo de parto que ingresa con 4cm. de dilatación y 2hrs después tiene 5cm. se establece el dx de:R: Enlentecimiento de la fase activa.

57- Son hallazgos clínicos en mujeres con trabajo de parto ineficaz:R: Trabajo de parto prolongado, trabajo de parto detenido o esfuerzos expulsivos inadecuados, pujo ineficaz, macrosomia fetal y presentación anómalas.

58- En una primigesta el tiempo máximo de duración del segundo periodo es:R: 2 hrs.

59- El tratamiento de la disfunción uterina con retraso en la evolución del trabajo de parto, se trata previa evaluación de la buena proporcionalidad fetopélvica con:R: oxitocina.

60- El trabajo de parto y parto precipitado:R: Se acompaña de DPP-NI.

61- El plano paralelo de la pelvis que pasa por el borde inferior de la sínfisis del pubis es:R: 2 plano paralelo de Hodge.

62- La estreches pélvica más común es la que sucede:R: En el plano de menores dimensiones pélvicas.

63- Se considera estrechez del plano de entrada de la pelvis cuando:R: Cuando el conjugado obstétrico es de 10cm.

64- Se puede considerar que la pelvis media se encuentra contraída:R: Cuando la suma del diámetro biciático con el sagital posterior sea de 13.5 o menos.

USO DE FORCEPS.

1- Cual de los fórceps se considera como clásico:R: Elliot.

2- Mencione cual de las siguientes situaciones corresponde a una indicación materna, para la aplicación de fórceps:

R: Agotamiento, enfermedades cardiacas, lesiones o compromiso pulmonar, infección intraparto, afecciones neurológicas y segundo estudio prolongado del trabajo de parto. Indicaciones del feto: Procedencia del cordón umbilical, desprendimiento prematuro de placenta. Patrón alterado de FCF.

3- Mencione cual de las siguientes situaciones se considera un requisito para la aplicación de fórceps:R: Membranas rotas.

Requisitos: Que la presentación sea cefálica de vértice o de cara mentó anterior, que no existe desproporción cefalo-pelvica, que la presentación esta encajada o descendida, que exista dilatación exacto completa, e idealmente el cuello retraído, que las membranas estén rotas, un dx de de la variedad de posición y de el sinclitismo de la cabeza, evaluación de la arquitectura de la pelvis (tipo y tendencia), anestesia adecuada, posición de litotomía con el plano del perine, vejiga vacía, asepsia de la región perineal, obstetra entrenado, que existan elementos de soporte adecuado (personal y equipo).

Clasificacion de forceps:Parto con fórceps alto. Parto con fórceps medio, parto con fórceps bajo, parto con fórceps de salida.

Utilidad de los forceps: Tracción, rotacion, dilatador, compresor y palanca los ultimos tres ya no se aplican.

4- Cual es el forceps especial de articulaciones deslizable que se emplea cuando hay que corregir asinclitismo:R: Kielland.

Complicaciones: Maternas, traumatismos de tejidos blandos como desgarros uterinos, cervicales y vaginales, hematomas, lesiones de vejiga o uretra y extensión de la episiotomía. Fetales: Marcas faciales pasajeras, desgarros, cefalohematomas y lesiones de facial, fracturas de cráneo, hemorragia intracraneal, desgarros de la hoz de cerebro. Parálisis cerebral, retraso mental, problemas conductuales son mas relacionadas a hipoxia.

MÉTODOS DE CONTROL DE BIENESTAR FETAL:

La mayoría se basa en la observación de los mecanismos compensadores que lleva a cabo el feto ante una situación de hipoxia. No existe un método inequívoco y completamente fiel, de ahí que se deben de utilizar varios parámetros para tomar una decisión.

CC1.PAC Fem. De 25ª G3, P2, la cual cursa con un embarazo de 36.2 SDG por amenorrea, acude al servicio de urgencias refiriendo 3 horas de hipomotilidad fetal:

A) Método que se utilizaría de primera instancia para valorar el bienestar fetal:R: RCTG (Registro cardio topográfico).

El RCTG tomado con una línea basal de 150lat/min con oscilaciones presentes, variabilidad normal, aceleraciones transitorias de 2 a 10 minutos hasta 20 latidos sin desacelarciones, movimientos fetales normales y sin actividad uterina.

B) como se interpreta este registro:R: Normal.

Conducta obstetriciaPrueba reactiva: Es indicativo de bienestar fetal y por lo tanto repetir de la prueba a los 4-7 días o antes si se considera necesario.

La paciente se da de alta con indicaciones de urgencias regresando a la consulta de urgencia una semana después refiriendo presentar hipomotilidad fetal. El RCTG reporta lo siguiente: LB: 130, O: Ausentes V: disminuida, A: 1 en un trazo de 20 minutos de 15 latidos por 15 segundos D: ausentes.

E) El RCTG se reporta como:FR: Sospechoso

G) Se realiza prueba con estrés reportando LB: 120, O: ausentes, V: disminuida, AT Ausentes, D: 3 en un trazo de 10 min. de hasta 20 latidos durante 20 segundos, iniciando después del acme de la concentración. Como se interpreta este registro:R: Patológico o positivo.

Interpretación.- Negativo: sin descensos tardíos en variables significativosPositivo: Descensos tardíos luego de un 50% o mas de las contracciones (incluso aunque la frecuencia de las contracciones sea menor de tres diez minutos.Insatisfactorio: menos de 3 contracciones cada 10 minutos o un trazado que no puede interpretarse.

Perfil biofísico:Sus componentes son: Aceleración de la FCF, Respiración fetal, Movimientos fetales, Tono fetal y volumen de líquido amniótico.

CC2.Femenino de 36 a primigesta con 34 sdg, fondo uterino de 30cm, hipomotilidad d 1 día de evolución, se solicita perfil biofísico de 6 y un índice de liquido amniótico de resultado de 6, (5-25 de puntaje normal para ILA).

A) Cual es la conducta a seguir en este paciente:R: Se repite perfil biofísico en un día.

CC3.Femenino de 30ª con retraso en crecimiento intrauterino de reciente dx, primigesta con 30.2sdg. Mencione cual metodo de dx nos es de utilidad para valorar el bienestar fetal, en especial los mecanismos compensadores que el feto pudiera tener al ser expuesto a hipoxia:R: Flujometria Doppler (valoración del flujo uteroplascentario)

La hemodinámica fetal puede estudiarse mediante la valoración de ondas sonograficas de los flujos sanguíneos mediante las técnicas doppler.Esta técnica no informa sufrimiento fetal, sino la adaptación que el feto hace durante episodios de sufrimiento.

TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

Es el trabajo de parto que se presenta antes de las 37sdg.Presencia de 4 contracciones en 20 minutos mayores a 30 segundos con cambios cervicales.

1. Cual de los siguientes es el factor de riesgo mas importante para desarrollar trabajo de parto pretérmino:

R: Trabajo de parto pretérmino previo (ahora que el factor mas frecuente es IVU)

Factores de riesgo: Trabajo de parto pretérmino previo, infección, ruptura prematura de membranas, malformaciones uterinas, sobredistención del útero, traumatismo, obstétrico, abruptio placentae, nivel socioeconomico bajo.

Fisiopatologia.- Los estrógenos aumentan y la progesterona disminuye, esto provoca liberación de prostaglandinas que aumentan la sensibilidad de la oxitocina lo que conlleva a las contracciones uterinas.

CC1.Femenino de 23 a gesta 1, sin antecedentes, con embarazo de 32.1sdg por amenorrea, acude por presentar contracciones uterinas desde hace 4 hrs.

A) Cual seria la conducta a seguir:R: examen físico, fibronectina fetal

Dx se confirma con las contracciones dolorosas, palpables, más de 30 segundos, de duracion y al menos 4 veces en 20 minutos. Evidencia de cambios en la posición, consistencia, longitud y dilatación del cerviz

La fibronectina fetal es un Marcador bioquimico. Es una glicoproteina extracelular. Sustancia adhesiva entre las membranas y pared uterina. Después de las 22 semanas la presencia indica un proceso patológico. La determinación debe ser considerada como un complemento de la clínica.El uso de la FNF se ha asociado con una reducción de los ingresos hospitalarios, la estancia hospitalaria y el costo promedio en el manejo del TPP. La FNF suplementada con US puede ser usado para definir a las pacientes en alto riesgo para tener parto pretérmino.El US es un marcador predictivo. Evaluación de longitud cervical seriada cada 2 semanas entre la 16 y 24, menos de 25mm (percentila 10)Dilatación del canal endocervical de 2-4mm entre las 16 y 19 semanas aumenta el riesgo relativo.

CC1 (continuación)Se realiza EF encontrándose 2 contracciones de 4 segundos en 10 min, con 2cm de dilatación, y 50% de borramiento. Se realiza prueba de fibronectina con resultdo poitivo, longitud cervical de 30mm, se realiza RCTG reactivo.

B) Con estos datos cual seria su conducta:R: Medicamentos tocoliticos

El manejo medico es: Reposo, Hidratación intravenosa, Uterohinibicion con medicamentos tocoliticos.Los objetivos del Tx son permitir la administración de un curso completo de esteroides antes del nac. Postergar el nacimiento con la finalidad de disminuir la mortalidad relacionados con la prematurez extrema.

Beta 2 agonistasTerbutlina, ritodrina, requieren vigilancia estrecha durante su uso por los efectos colaterales (taquicardia, temblor, nausea, vomito, cefalea y dolor torácico).

En el feto: taquicardia, hipo o hiperglicemia, hipocalcemia, hipotensión, hipertrofia miocárdica o septal, isquemia miocárdica e ileo.

Durante su uso se recomienda: Monitorizar la FC y TA maternas cada 15 min, auscultar campos pulmonares cada 4 hrs, balance de líquidos estricto, determinación de ES, urea y Hto cada 24hrs, determinación de glucosa materna cada 24 hrs.

Los bloqueadores de canales de CalcioNifedipino: Inhiben la entrada de calcio a celulas miometriales, disminuyendo la actividad contráctil de miometrio. Los Efectos colaterales son cefalea, mareos, nausea, hipotensión y taquicardia transitorias y palpitaciones. Las contraindicaciones en pacientes con cardiopatía. En el feto pueden producir SFA o muerte súbita.

Inhibidores de sisntesis de porstglandinasIndometcina, Ketorolaco, sulindaco.Los efectos colaterales: nausea, gastritis, proctitis, hematoquezia, aumento en la hemorragia postparto, cefalea, mareo. Afeccion en la función renal.Efectos en el feto incluyen cierre prematuro del conducto arterioso, hipertensión pulmonar, enteroclitis necrotizante y hemorragia intraventricular.

Sulfato de magnesioEfectos colaterales maternos: bochornos, nauseas, vomitos, mareo, visión borrosa, nistagmus, letargia, edema pulmonar, falta de reflejo patelar depresión respiratoria

Efectos fetales/neonatales: Disminucion de movimientos respiratorios, depresión cardiaca, hipotonía, letargia, muerte fetal.

Las contraindicaciones: Miastenia gravis, bloqueo cardiaco, insuficiencia renal.

Donadores de oxido nitrico:Isosorbide parche de 10mg cada 12 hrs, hasta que cesen las contracciones durante un lapso no mayor de 48hrs. Los efectos colaterales: Cefalea e hipotension

Antagonistas de la oxitocinaAtosiban. Fármaco de primera línea. Sin contraindicaciones hasta la fecha. Sus efectos colaterales son nausea y cefalea de corta duración. Su administración no debe exceder las 48hrs de Tx y la dosis máxima no debe sobrepasar los 330mg

CC1 continuación

La paciente durante la estancia hospitalaria se recibe esquema completo de inductores de maduración pulmonar y posteriormente a las 24hrs de su ingreso presenta salida de líquido transvaginal en moderada cantidad, corroborándose ruptura prematura de membranas.

C) Que indicaríaR: Interrupción de la inhibición

Contraindicaciones relativas:Ruptura de membranas. Patrón de FCF no reactivo en el RCTG. RCIU. Diabetes mellitus insulina dependiente, embarazo múltiple.

Contraindicaciones absolutas:Infección intrauterina clínicamente aparente. Malformaciones congénitas fetales letales. Preeclampsia severa o eclampsia. Otras indicaqciones materno-fetales de resolución urgente.

Terapia de mantenimiento: Hasta la fecha no se ha demostrado la evidencia de que prevenga el TTP por lo que no se recomienda.

Los riesgos fetales:Causa importante de morbilidad a largo plazo. Retraso en el desarrollo. Parálisis cerebral infantil. Crisis convulsivas, ceguera, sordera. Complicaciones no neurológicas como displasia broncopulmonar.

1. Cual es el tipo de HAS en el embarazo mas frecuente:R: Hipertensión gestacional sin proteinuria

Clasificación:Hipertensión gestacionalPreeclampsia/EclampsiaHipertensión crónicaPreeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica

Hipertensión gestacional:Presión sistólica >140mmHgPresión diastólica > 90En 2 ocasiones con diferencia de 6 horas, después de las 20 semanas de embarazo.¼ desarrollaran preeclampsia. Hasta 50% si se detecta antes de la semana 30

CC2Femenino de 18 a, primigesta, con embarazo de 36sdg, con cefalea de intensidad leve, fosfenos y fotopsias, con TA 140/95.

A) Que estudio realizaría para clasificar el trastorno hipertensivo que presenta:R: EGO ahora y en 6 horas

Preeclampsia leve:

Hipertensión+ proteinuria, >300mg en orina de 24hrs, 30mg/dl en EGO, 1+con tirilla, 2 muestras con diferencia de 6hrs, valor predictivo positivo 92% para predecir 300mg/24hrs

CC2 Femenina de 24 años, con embarazo de 32 semanas, con síntomas de vasoespasmo, epigastralgia; a la EF con cifras de TA 160/100, reflejos osteotendinosos aumentados, se solicita EGO que reporta 8g/l

A) Cual seria su Dx más probable:R: preeclampsia severa.

Preeclampsia severa:

1 o más de los siguientes criterios: Sistólica >160mmhg o diastolita> 110 mmhg, proteinuria >5g en orina de 24hrs, 3+ en EGO, valor predictivo positivo 36%, oliguria <500ml/24hrs, alteraciones visuales o cerebrales.

Definición: Edema pulmonar o cianosis, dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho, alteraciones de función hepática, trombocitopenia, retraso del crecimiento intrauterino.

Epidemiologia:La enfermedad hipertensiva se da en 12 a 22%La preeclampsia en un 5-8% y 7-12%Es la enfermedad responsable del 17.6% de muertes maternas en EUA

Factores de riesgo:Nuliparidad, embarazo múltiple, obesidad, historia familiar de preeclamsia- eclampsia, antecedente de preeclampsia-eclampsia, flujo doppler uterino alterado 18-24 semanas diabetes mellitus, trombofilias, hipertensión/enfermedad renal. Su patofisiologia no hay causa única, invasión deficiente de trofoblasto en las arterias espirales maternas, las células del trofoblasto transforman dentro de la decidua las arterias espirales en vasos de alto flujo y baja resistencia. La placenta es rica en factores de crecimiento angiogénico.

Otras teorías: Stress oxidativo, polimorfismo genético, autoanticuerpos, respuesta materna inflamatoria sistémica

Manejo: Preventivo, Expectante, Definitivo

Prevención: Suplemento de calcio, bajas dosis de aspirina, Zinc, Magnesio, aceite de pescado, vitaminas C y E.

2- Cual seria la meta del uso de los antihipertensivos en una paciente con Preeclampsia severa:R: Sistólicas <155, diastólica<105.

Antihipertensivos:En pacientes con TA> 160/110 sostenida: 30 minutos-2hrsLa meta del Tx hipertensivo: Sistólica entre 140-155mmHg, Diastólica entre 90-105mmHg.Prevenir complicaciones materno-fetales: Encefalopatia, insuficiencia cardiaca.

Antihipertensivos: Alfa-metil dopa, labetalol, nifedipino, hidralazina

Interrupción:Cualquier hipertensión en el embarazo diagnosticada después de las 38sdg, esta indicada la interrupción. Se debe individualizar. Preeclampsia severa-Eclampsia se debe hacer interrupción a la brevedad. Parto. (Pues no)Cesárea: en deterioro materno-fetal rápido o con condiciones cervicales no favorables.

Postparto:Monitorización de TA durante puerperioVigilancia estricta de liquidos parenterales y diuresisAntihipertensivos se suspenden después de 48hrs de presentar estabilizarse la TA.La mayoría tendrá cifras de TA normales en la 1er semana postparto.

Complicaciones maternas: Mayor riesgo de complicaciones y muerte materna en pacientes con preeclampsia-eclampsia. Hemorragia, DPPNI. Edema agudo de pulmón. Coagulacion intravascular diseminada.

Complicaciones fetales: Nacimiento pretérmino. Sx de dificultad respiratoria. Parálisis cerebral. Sepsis. Enterocolitis necrotizante

DIABETES Y EMBARAZO

Complicaciones metabólicas más frecuentes en el embarazo, asociadas con aumento de riesgo materno y fetal de morbilidad. DM1 y DM2. Diabetes Mellitus gestacional.

Clasificación tipo1: Diabetes insulinodependiente asociada con destrucción autoinmune de las células B pancreáticas.Clasificación tipo 2: Diabetes no insulinodependiente, asociada con resistencia a insulina.Clasificación Gestacional: Cualquier intolerancia a la glucosa detectada durante el embarazo.

PATOFISIOLOGIA:

En el embarazo aumenta la resistencia a la insulina que consecuentemente disminuye la acción de la insulinaEn el primer trimestre: Aumenta la sensibilidad a la insulina y disminuyen sus requerimientos, debido a los niveles altos de estrógenos y producción de progesterona por la placenta: El periodo insensible: Disminuye la glucosa en ayuno y aumentan los niveles postprandiales.

Factores que hacer resistencia a la insulina: Hormonas placentarias; Lactógenos placentarios, prolactina, hormona del crecimiento placentario y cortisol, factor de necrosis tumoral alfa. La resistencia es mayor en el 3er trimestre. Todas estas características llevan a una mayor demanda de insulina de acción corta.

Diabetes Gestacional: Situación de intolerancia a los carbohidratos de severidad variable caracterizada por comienzo o diagnostico durante el embarazo. 50% riesgo a 20 años a desarrollar DM. Incidencia 2-3%. Detección y Tx a tiempo disminuye riesgos de morbimortalidad materno-fetal.

1- Que prueba realizarla usted como tamizaje para la diabetes gestacional:R: Carga rápida de glucosa 50g y a la hora.

2- A que semana de gestación solicitaría el estudio anterior en pacientes de bajo peso:

R: 24-28 semanas.

Dx mas temprano posible. A las pacientes de alto riesgo con obesidad y antecedente de DM gestacional se les debe de realizar tamizaje a todas las pacientes entre las 24 y 28 semanas.

1- Femenino de 24ª cursando con embarazo de 26 semanas, acude con resultado de carga rápida de glucosa 50g, de 152mg/dl.

A) Que haría usted:R: Solicitar curva tolerancia a la glucosa con 100g.

RESUMEN DE DIAGNOSTICOCRG 50gr mayor a 140mg/dl CTGCTG 100gr (Carpenter and Coustan)Ayuno > 95mg/dL1hr 180 mg/dL2hr 155 mg/dL3hr 145 mg/dL Dos o más valores son Dx de DMG

Manejo preconcepcional: Acido fólico y monitoreo de glucosa sanguínea después de la concepción. Monitoreo de HbA1C mensuales, hasta tener el valor normal. Evaluar la presencia de complicaciones: NefropatiaRetinopatía diabética: Riesgo de deterioro relacionado con el grado de retinopatía antes del embarazo.Valoracion completa a las 16-20sdg, y a las 28sdgAntecedente de cambios moderados 50% desarrollaran retinopatía proliferativa.

Tx: El objetivo del tratamiento es mantener los niveles de glicemia lo más cercano a lo normal. Prevenir complicaciones micro o macrovasculares, lleva el embarazo a termino con buena calidad de vida. El rango de anomalias congenitas disminuinen con glicemia postpandriales de <140mg/dl o prepandiales de <120mgdL. Una media de glicemias de 100-110mg/dL se asocia con menor incidencia de porductos macrósomicos.Se recomienda una media de glicemia 90-100mg/dl., glucosa preprandial de 110-120mg/dl, glucosa 1hr postpandrial<140 mg/dl y a las 2hrs <120mg/dl. Durante la noche los niveles de glucosa no deben disminuir <60 mg/dl. Terapia intensiva: auto monitoreo de glicemias: 7 veces al dia. Inyección de insulina o su equivalente. Dieta y ejercicio. Equipo interdisciplinario.

Femenino de 30 años, G1 P1 (2800g), con embarazo de 30 semanas, con Dx de diabetes gestacional

A) Cual seria su tratamiento:R: Dieta y ejercicio.

MODALIDADES DE TRATAMIENTO:

La composición calórica incluye-40-50% carbohidratos incluye-20% proteínas-30-40% grasas insaturadas

Y se distribuyen:-10-20% desayuno-20-30% comida-30-40% cena-30% colaciones

IMC 20-25: 30Kcal/kgIMC 25-34: 25Kcal/kg IMC >34: 20Kcal/kgUn régimen de ejercicio disminuye los niveles de glucosa postprandial y disminuye la Resistencia a la insulina.

Esta misma paciente mantiene con dieta y ejercicio durante dos semanas, manejando glucemias capilares prepandiales 130mg/dl y postprandiales de 160mg/dl.

A) Cual seria su conducta a seguir:R: Iniciar con insulina.

TERAPIA CON INSULINA:

15-20% aun con buen apego a dieta no responden y requieren tratamiento con insulina.Cuando iniciar?

-Cuando falla la dieta para el control metabólico-con niveles postprandiales > 120mg/dL a las2hrs, o 140mg/dL a la hr.

El requerimiento de insulina cambia debido al aumento de la resistencia a la insulina que se presenta durante el embarazo.Se incrementa principalmente entre la 28-32sdg. De predominio en las mañanas, el ajuste:

- 0.7-0.8U/kg/d primer trimestre- 0.8-1U/kg/d segundo trimestre- 0.9-2U/kg/d tercer trimestre

El total se divide en: 2/3 en AM:

- 2/3 insulina intermedia- 1/3 insulina rápida

1/3 en PM:- ½ insulina intermedia- ½ insulina rapida

El total se puede incrementar de 10-20%

Seguimiento: Se recomienda perfil biofísico desde las 34 semanas en pacientes con adecuado control, a las 32 semanas en déficit control y pacientes con enfermedades agregadas.

La paciente inicia con esquema de insulina respondiendo con glicemia en ayuno de 80mg/dl y postprandiales de 110mg/dl, continua con embarazo normoevolutivo. Acude al servicio de urgencias cursando embarazo de 38 semanas por presentar actividad uterina, MF presente, a la exploración con 4cm de dilatación, 50% de borramiento, altura -5, PFE 4000gr.

A) Cual seria el manejo a seguir:R: Valorar interrupción de embarazo vía abdominal.

Parto o Cesarea?Buen control: inicio de trabajo de parto espontaneo. Difícil control: corroborar madurez fetal e interrupciónControl glucémico durante el trabajo de partoParto: Evaluación de pelvis materna y antecedentes obstétricosCesarea: Macrosomia

Seguimiento postparto:CRG 75gr a las 12 semanas del nacimientoSe valorará el resultado y se mantendrá a la paciente en monitorización por el riesgo de desarrollar DM

Complicaciones maternas:-Cetoacidosis diabética

-Hipoglucemia-Retinopatia-Nefropatia-Aterosclerosis-Aborto espontaneo-Hipertension-Parto pretérmino

Complicaciones fetales:-Malformaciones congénitas-Macrosomía-Hipoglucemia-Hipocalcemia o Hipomagnesemia-Policitemia-Ictericia neonatal-Sx de distres respiratorio-Cardiomiopatia-Asfixia perinatal y trauma obstétrico

PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE:

Las 3 causas más comunes de muerte son:Enfermedades hipertensivasInfecciónHemorragia

La hemorragia del tercer trimestre complica el 4% de todos los embarazos.Es considerada una emergencia obstétrica porque puede llevar a la muerte de la madre y del producto.

1- Cual de las siguientes es una de las causas mas comunes de hemorragias del tercer trimestre:

R: Placenta previa.

HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE:

Causas:- Comunes: Placenta previa. DPPNI- Infrecuentes: Ruptura uterina. Vasa previa. Laceraciones vaginales o cervicales.

Lesiones cervicales. Desconocidos.

Femenina de 36ª, G4, Cesárea 3, cursando embarazo de 30 semanas de gestación de urgencia a presentar sangrado transvaginal brillante, escaso, indoloro.

2-Cual seria su Dx:R: Placenta previa.

PLACENTA PREVIA: Incidencia del 0.5% (1 en 200 nacimientos)Representa el 20% de los sangrados del 3er trimestre.El 70% tienen sangrado indoloro en el tercer trimestre.El 20% tienen sangrado asociado a contracciones uterinas.El 10% tiene hallazgos ultrasonográfico.

Factores predisponentes: Multiparidad, edad materna avanzada, antecedente de placenta previa, gestaciones múltiples, antecedentes de cesárea, recurrencia de placenta previa 4-8%

CLASIFICACION: Se clasifica al orificio cervical interno. -Completa o Total (20%). Central, anterior y posterior-Parcial-Marginal

(Imagen 2281)

3- Como realizaría usted el Dx de placenta previa:R: Ecografía abdominal o vaginal.

Dx: Presentación clásica: sangrado indoloro en un embarazo previamente sano. 30 semanas: edad primero del 1er sangrado, 1 tercio lo presenta antes. En el pasado se realizaba palpando la placenta a través del orificio cervical. (doublé set-up examination)

El diagnostico ultrasonografico. ECO abdominal 95% de detección. ECO Vaginal 100% de detección.

Placenta previa: 4-6% de las pacientes tienen algún grado de placenta previa antes de las 20 semanas. El 90% tendrán implantación normal en el tercer trimestre. Si el diagnostico se realiza en el segundo trimestre, se debe de repetir la ecografía en el tercer trimestre para corroborar diagnostico.

Femenina de 24 años, G3,C2, antecedente de placenta previa en embarazo anterior, cursa 32 semanas de gestación y acude por cuadro de 30 min de sangrado transvaginal indoloro, sin actividad uterina, abundante, con frecuencia cardiaca fetal de 140 latidos por minuto: se corrobora el Dx de placenta previa.

A) Cual seria su manejo:R: cesárea de urgencia.

MANEJO: Depende de edad gestacional y de la cantidad del sangrado. Embarazo pretérmino: madurez pulmonar fetal sin compromiso maternoSangrado exclusivo: interrupción del embarazoSangrado escaso: manejo expectante (reposo absoluto); 70% representara sangrado antes de las 36 semanas.Embarazo de 36 semanas con evidencia de madurez pulmonar: interrupción

Placenta previa:

Muerte materna asociada a complicaciones de cesárea o hemorragia profusa no controlable.La mortalidad perinatal es de 40 a 80 por 1000 nacimientos.Riesgo mayor de desarrollar acretismo placentario.Mayor incidencia de presentaciones anormales (30%)Mayor incidencia de RPMP

Femenina de 35años, G5, P4, tabaquismo positivo, acude al servicio de urgencias por presentar cefalea, fosfenos y fotopsias, A la EF con TA 160/110, utero hipertónico, doloroso a la palpación y polisistolia.

A) Cual seria su diagnostico mas probable:R: Abruptio placentae (desprendimiento previo de placenta normoinserta)

DPPNI (abruptio placentae)Se entiende como la separaicon del sitio de implantación uterina antes del nacimiento del producto.

0.5-1.5% de los embarazos30% de los sangrados de tercer trimestreLas 2 formas principales son: Sangrado Oculto 20% CID, y Sangrado Externo 80%

50% antes del trabajo de parto10-15% diagnostico posterior a alumbramiento

(imagen2293)

FACTORES DE RIESGO: Multiparidad, hipertensión materna 2.5-17.9% (50% en DPPNI severos). Antecedentes de DPPNI; 1 episodio – 10-17%; 2-20%Trauma. Polihidramnios con descompresión súbita, embarazos múltiples. RPM. Cordon corto. Tabaquismo, deficiencia de folato.

El Dx de DPPNI principalmente es:R: Clínico.

Diagnostico es clínico, ultrasonido solo da 10% de los DPPNI, DPPNI <30%: diagnostico en inspección de la placenta, presencia de sangrado transvaginal doloroso (34%), polisistolia (34%), hipersensibilidad uterina y dolor abdominal (66%), sufrimiento fetal y muerte fetal, CID, Choque hipovolémico.

Ingresa femenino de 30ª, cursando embarazo de 36 semanas por presentar sangrado transvaginal de 1 hora de evolución abundante, con coágulos, hipertonía y polisistolia con presencia de frecuencia cardiaca fetal, se realiza Dx de abruptio placentae.

A) Cuál seria el manejo mas adecuado en paciente.R: Cesárea.

Tratamiento: Manejo expectante:

-Madre estable, feto inmaduro, RTCG reactivo, se observa la labor 24-48hrs. Cambios en el estado fetal, indica expansión del desprendimiento.

PARTO: Desprendimiento limitado y con feto estable con RCTG reactivo. Desprendimiento excesivo con óbito

CESAREA: Solo si el feto se encuentra en buenas condiciones, hemorragia incontrolable o hemorragia oculta intensa, Útero de Couvelaire

Complicaciones:Alteraciones en los factores de coagulaciónCor pulmonaleNecrosis tubular agudaUtero de Couvelaire: Riesgo aumentado de histerectomia

Pronostico: Muerte materna: 0.5%-5%, causado por hemorragia, falla cardiaca o renal. Muerte fetal: con DPPNI severo, 50-80%. 15% óbitos prehospitalarios. 50% con datos de compromiso fetal.

ALERGIAS OCULARES Y EN VIAS RESPIRATORIAS

CC1Paciente femenino 20 años, desde hace 5 años con episodios recurrentes de estornudos en salva, prurito nasal y faríngeo, rinorrea hialina y obstrucción nasal en balanza. Estos episodios se presentan en forma perenne con exacerbaciones en los meses de febrero y marzo. Sus síntomas son de predominio matutino con duración de 3 a 4 hrs, y mejoran con loratadina, la cual toma 2-3 veces por semana. Durante los últimos 2 meses ha presentado sus síntomas diariamente y ocasionalmente tan intensos que han interferido con sus actividades diarias.

A) Cual es el Dx:

R: Rinitis alérgica

B) Indique cual de los siguientes mecanismos patológicos es el responsable de la generación de los síntomas que caracterizan a esta entidad clínica:

R: Degranulación de células cebadas mediada por IgE (con liberación de histamina)

C) Señale cual de los siguientes datos clínicos seria mas probable de encontrar al explorar a esta paciente:

R: Mucosa nasal pálida.

D) Indique cual de los siguientes es el método mas sensible para el apoyo diagnostico:

R: Pruebas cutáneas con alergénos (RAST es una prueba que se utiliza para determinar la presencia de IgE especifica en suero)

E) Cual de los siguientes medicamentos pertenece al grupo de primera elección para alivio de los síntomas de esta paciente:

R: Loratadina.

CC2Femenino de 18 años, con 6 años de evolución con episodios recurrentes de estornudos en salva, rinorrea hialina, obstrucción nasal, prurito ocular, ojo rojo bilateral y epifora. Estos episodios se presentan en forma perenne, con exacerbaciones en primavera y otoño, en el examen clínico se identifica la presencia de ojeras, ojos rojos con inyección conjuntival sin otras alteraciones oculares,< mucosa nasal pálida edematosa, cornetes agranados y descarga retro nasal muco-hialina.

A) Cual de los siguientes diagnósticos corresponde a las manifestaciones clínicas oculares de esta paciente:R: Conjuntivitis alérgica (muy comúnmente asociada a rinitis alérgica [Dx correcto seria rinoconjuntivitis alérgica])

B) Señale cual de los mecanismos patológicos es el implicado en la generación de los síntomas nasales y oculares presentes en esta paciente:R: Hipersensibilidad tipo I

C) Indiquen cual de las siguientes alteraciones se esperaría encontrar si se realiza un estudio de citología nasal en esta paciente:R: Aumento de la cuenta de eosinófilos nasales (no en moco, sino en Celularidad de la mucosa nasal realizando un raspado.)

D) Cuales de los siguientes agentes son mas probablemente implicados en la inducción de las exacerbaciones que se presenta en esta paciente:R: Antígenos de origen polínico

E) Señale cual de las siguientes opciones de Tx seria la mas eficaz para modificar la historia natural de la enfermedad en esta paciente:R: Inmunoterapia con alergénos

CC3.Paciente masculino de 18 años de edad que inicio padecimiento actual hace un año, el cual se ha caracterizado por episodios recurrente de tos irritativa y sibilancias de predominio nocturno, en ocasiones precedidos por rinorrea hialina y obstrucción nasal en balanza. Dichos episodios se presentan 2-3 veces por semana y ceden espontáneamente en 1-2hrs. Sus síntomas son desencadenados en algunas ocasiones al correr o exponerse al frió o al polvo de casa. Uno de sus hermanos padece asma y episodios frecuentes de estornudos y rinorrea. En EF se encuentra estertores silbantes espiratorios bilaterales, de predominio basal. La mucosa nasal se observa de aspecto edematoso y presenta agrandamiento de cornetes. Se le realiza una espirometría que muestra un FEV1 de 73% del predicho.

A) Cual es su Dx:R: Asma de origen alérgico.

B) Para apoyar el Dx en este paciente, es conveniente realizar dentro de su evaluación una:R: Prueba de reversibilidad con broncodilatador.

C) Señale cual de los siguientes procesos es el responsable de la aparición de las manifestaciones respiratorias en este paciente:R: Inflamación bronquial

D) Cual de los siguientes medicamentos seria el mas adecuado para inicio de control de padecimiento de este paciente:R: Fluticasona vía inhalada (Medicamento de rescate debe ser un beta agonista de acción corta o un broncodilatador como el Salbutamol, pero para control es un esteroide.)

E) Cual de las siguientes estudios debe considerarse inicialmente para la confirmación del Dx etiológico mas probable.R: Pruebas cutáneas con alérgenos.

CC4.

Masculino de 20 a con Dx de Asma desde hace 3 años, últimos 2 meses con tos y sibilancias 5 a 6 días a la semana, con síntomas nocturnos frecuentes, se alivia con salbutamol inhalado que usa 4 a 5 veces a la semana. Durante los últimos 6 meses ha presentado además episodios diarios de estornudos en salva y rinorrea hialina. Niega otros síntomas asociados. Al examen clínico tiene presencia de ojeras y crecimiento bilateral de cornetes, mucosa nasal pálida con secreción hialina, sin descarga retronasal. A la auscultación de tórax se identifican estertores sibilantes espiratorios bilaterales.

A) Cual categoría corresponde al estado actual del asma en este casoR: Asma no controlada

B) Cual de los siguientes seria el mejor método Dx para evaluar severidad de asma en este paciente:R: Espirometría.

C) De acuerdo a datos clínicos descritos, cual de los siguientes padecimientos es altamente probable que coexista con el asma en este paciente.R: Rinitis alérgica.

D) En este paciente se esperaría encontrar un porcentaje del FEV1 con respecto al predicho de:R: 70-80%

E) Indique cual de los siguientes es el Tx farmacológico de inicio mas adecuado para el control del asma de este paciente:R: Budesonida 200mcg vía inhalada cada 12hrs por 3 meses.

ALERGIA EN PIEL Y ALERGIAS A MEDICAMENTOS

CC1Paciente masculino de 8 años de edad que acude por presentar dermatosis de 5 años de evolución caracterizada por lesiones eccematosas eritematosas y exudativas diseminadas a cuello, pliegues antecubitales y regiones poplíteas. Su evolución se ha caracterizado por episodios de remisión y exacerbación y estas últimas son mas frecuentes en temporadas de calor. En el examen clínico se identifica además de las lesiones antes descritas y la presencia de huellas sugestivas de rascado así como xerosis en amplias zonas de la piel.

A) Cual es su Dx:R: Dermatitis atópica.

B) Cual de los antecedentes apoya al Dx en cosa de ser positivo:R: Antecedentes familiares de rinitis alérgica.

C) Indique cual de las siguientes alteraciones de laboratorio esta presente en mas del 50% de los pacientes con esta enfermedad:R: Elevación de IgE sérica total.

D) Señale cual de las siguientes medidas debe ser altamente recomendada para el plan terapéutico:R: Humectación de la piel.

E) Cual de los siguientes es el Tx farmacológico mas adecuado para el manejo actual del paciente:

F) R: Corticoesteroide tópico mas antihistamínico vía oral (El tacrolimus es un inhibidor de calcineurina, es un antiinflamatorio, y debe ser por vía tópica no oral.

CC2Paciente masculino de 25 años de edad, con inicio de padecimiento de hace 5 días, caracterizado por aparición de ronchas eritematosas y pruriginosos de 1-10cm de

diámetro, que se presentan en tronco y extremidades y desaparecen en el curso de 2-3hrs sin dejar huellas en piel. En dos ocasiones la erupción cutánea se ha acompañado de edema de labios. Estos episodios se han resulto espontáneamente y a excepción del edema de labios no se han acompañado de otros síntomas. Desde hace 6 días recibe tratamiento con ciprofloxacino por una infección de vías urinarias de la cual esta actualmente asintomático. En el examen clínico actual se aprecian algunas ronchas en extremidades superiores y abdomen con las características descritas. El resto del examen se encuentra en límites normales.

A) Cual es su Dx:R: Urticaria y angioedema

B) Cual de los siguientes procesos patológicos es el mas probable implicado en la aparición de las manifestaciones cutáneas en este paciente:R: Reacción a medicamentos

C) El mecanismo que con mayor probabilidad explicaría la aparición de las ronchas es:R: Liberación de amina vasoactivas (por aumento de permeabilidad vascular y edema a causa de la histamina)

D) El Tx farmacológico de elección para inicio de Tx en esta paciente debe basarse en:R: antihistaminico H1 es mejor usar los de segunda generación por que

tiene menos efectos sedantes.

E) Señale cual de las siguientes acciones se incluye al plan terapéutico de la paciente:R: Evitar uso de quinolonas

En caso de que la paciente continuara con la sintomatología, deben trnascurrir 6 semanas para considerarse crónico.

ANAFILAXIA E INMUNODEFICIENCIAS

CC1.Paciente masculino de 25 años de edad, sin antecedentes de relevancia, que 10min después de la picadura de 4 abejas en cara, inicia con prurito dérmico generalizado y erupción cutánea caracterizada por ronchas eritematosas de 2 a 5 cm de diámetro diseminada a cuello, tronco y extremidades, así como edema palpebral bilateral, rinorrea hialina, disfonía, disnea y debilidad general.

A) Cual es el Dx:R: Anafilaxia (respuesta alérgica sistémica).

B) Cual es el mecanismo fisiopatológico mas comúnmente implicado:R: Mecanismo inmunológico mediado por IgE

C) El paciente es llevado a emergencias, persiste con sintomatología inicial con FC 110xmin, FR24xmin, TA 80/50mmHg, T 36.9ºC, se identifican 4 aguijones en cara, a la exploración pulmonar con estertores silbantes espiratorios bilaterales difusos. El Tx farmacológico de elección para el inicio de atención en el paciente es:R: Adrenalina 0.5mg IM (Se prefiere cara anterolateral de muslo)

D) Unas 3 hrs después de haber recibido el Tx medico adecuado, la evolución del paciente ha sido satisfactoria, sus signos vitales son normales y con excepción de una reacción caracterizada por edema y eritema de 3-5cm que circunda los sitios de las picaduras, el resto del examen físico es normal. Indique cual de las siguientes sería la conducta mas apropiadas en este momento:R: Observación del paciente por al menos 3 hrs mas. (las respuestas de las hipersensibilidades son bifásicas, es decir una temprana y una tardia, ocurre en 20% de los casos. Por lo que no mantenerlo en observación por almenos 6 hrs podría haber consecuencias y/o manifestaciones clínicas recurrentes.)

E) Indique cual de las siguientes es una medida de poca utilidad dentro de las recomendaciones de egreso que deben darse a esta paciente: R: Aplicarse repelente si hay riesgo de exposición a abejas (Las otras que si son recomendaciones aceptables son evitar uso de perfumes si va a tener actividades a aire libre, portar adrenalina con dispositivos precargados, llevar consigo una placa o brazalete de identificación, no usar ropa floreada)

CC2.Masculino de 10 años de edad, que 20min después de la ingestión de postre con crema de maní, inicia con prurito dérmico generalizado seguido por la aparición de ronchas eritematosas de 1 a 10cm de diámetro en tronco y extremidades. 5 minutos después del inicio de estas manifestaciones presenta edema en labios y parpados, así como sensación de cuerpo extraño en garganta, mucosa acuosa, disfonía, disnea y tos irritativa.

A) Cual seria su Dx:R: Anafilaxia

B) Mediante el Tx farmacológico de elección para el inicio de la atención de este paciente se conseguiría primariamente:R: Activar receptores adrenérgicos.

C) Como parte de su Tx a este paciente se le ha indicado clorfeniramina 10mg IV. Señale cual de los siguientes medicamentos es el que mejor coadyuvaría en el Tx de sus manifestaciones cutáneas.

R: Ranitidina (Los bloqueadores de H2 son bloqueadores de H1 en reacciones cutaneas)

D) Cual de los siguientes mecanismos participa en la aparición de las manifestaciones clínicas en este paciente:R: Aumento de la permeabilidad vascular

E) La principal indicación dentro del Tx a largo plazo de este paciente debe ser:R: Seguir una dieta de eliminación de cacahuate.

*La anafilaxia es independiente de la dosis del alérgeno.

CC3.Paciente femenino de 20 años, que desde hace 10 años presenta edema palpebral bilateral o unilateral, así como edema de labios, manos y pies acompañado de dolor local sin otras manifestaciones cutáneas. Refiere relación dolor causa-síndrome con traumatismo y situaciones de estrés emocional. Las manifestaciones descritas desaparecen progresivamente en el transcurso de 1 a 3 días y en ocasiones se acompañan de dolor abdominal tipo cólico.

A) El Dx es:R: Angioedema hereditario

B) Cual de los siguientes es un dato que apoyaría al Dx en caso de ser positivo:R: Antecedentes familiares de angioedema

C) Indique cual de los estudios de laboratorio es el mas importante para apoyo Dx:R: Determinación de inhibidor de C 1 sérico

D) Indique cual de las siguientes alteraciones de laboratorio se observa comúnmente en este proceso patológico:R: Disminución del C4

E) Indique cual de los siguientes medicamentos es de mayor utilidad para el Tx de esta paciente:R: Danazol (análogo endogenico que participa en las lesiones de angioedema hereditario. Los pacientes no responden a ningún corticoesteroide y ni a ningún antihistaminico).

CC4.Masculino de 4 años de edad con historia de episodios recurrentes de infecciones de vías respiratorias, los cuales se han presentado 1 x mes por últimos 2 años, responde a AB, además ha presentado 3 OMA desde 1 año de edad, con tos irritatica y rinorrea mucopurulenta, la Rx de Waters de hace una semana muestra opacificación de senos maxilares y una lateral de cuello muestra leve crecimiento adenoideo. El nino tiene retraso en la ganancia de peso y talla y actualmente se encuentra en la percentil 50. A la EF presenta ojeras, mucosa nasal hipertermia con agradecimiento de cornetes, amigdalas grado II descarga retronasal mucopuroloenta y tórax con estertores roncantes referidos, sin otras alteraciones actualmente presentes. No tiene

antecedentes familiares de atopia, ni otros antecedentes personales o perinatales elevantes.

A) Cual de los siguientes es el Dx que mejor explica las manifestaciones respiratorias actualmente presentes:R: Rinosinusitis bacteriana

B) Cual de los siguientes es el Tx mas adecuado para el manejo inicial de este paciente:R: Amoxicilina + Clavulanato por 21 días

C) Cuales de los siguientes seria los estudios mas adecuados para iniciar la evaluación diagnóstica en esta paciente en relación a la causa de la recurrencia de las infecciones respiratorias:R: Perfil de inmunoglobulinas y biometría hemática (por la recurrencia tal vez este disminuido la respuesta inmunológica del paciente)

D) Como parte del estudio del paciente se realizo una determinación de Inmunoglobulinas sericas: IgG normal, IgA baja, IgM baja, IgE normal. Ademas se realizo BHC y posteriormente determinación de poblaciones linfocitarias que se encontraron en límites normales. Cual es el Dx:R: Inmunodeficiencia común variable

E) Cual de las siguientes es el Tx mas adecuado para la condicion inmunológica presente en este paciente:R: Gammaglobulinemia intravenosa

GINECOENDOMETRIOSIS.

CC1Femenino de 24 años, sin vida sexual activa, menarca a los 12 años con ritmo menstrual de 28-30 días por 5 días de duración con dismenorrea progresiva de 6 años de

evolución, en el último año ha visitado urgencias por dismenorrea en 3 ocasiones que ha ameritado Tx con AINES IV con respuesta favorable. Refiere dolor rectal y tenesmo durante sus menstruaciones, además de incapacitarse ocasionalmente.

A) Cuál es su Dx:R: Endometriosis

B) Cuál de los siguientes estudios se solicita para el Dx:R: US pélvico transabdominal

C) Cuál de las siguientes es el estudio de Dx confirmatorio:R: Laparoscopia diagnostica (documentar los implantes histopatológicos)

D) Cual marcador se relaciona con endometriosis:R: Ca-125 (marcador de cáncer epitelial y sirve como evaluador rutinario de estado del útero)

*DOLOR sin fiebre en mujer = Endometriosis (dolor a la movilización de los anexos, por inflamación crónica que da cicatrización y adherencias.) La Imagen en vidrio despulido es clásica en este Dx.

CC2Femenina de 30 años casada hace 6 años, sin método de PF, y no ha logrado embarazo. Tiene ciclos menstruales de 30x5dias con dismenorrea progresiva desde menarca, incapacitante y resistente a administración de AINES convencionales VO, en últimos 6 meses ha acudido a urgencias por dimenorrea incapacitante la cual cede a AINES IV. Acude a consulta por deseo de embarazo.

A) Cual es el Dx:R: Endometriosis

B) Cual es la prueba para confirmarR: Laparoscopia diagnostica

C) De los siguientes Tx cual es el mas efectivo para controlar la dismenorrea:R: Analogos de GnRH (no mas de 3 meses de Tx por provocar hipogonadismo,) (También prostaglandinas, AINES, progestágenos.)

D) Cual de las siguientes opciones de Tx elegirías si el paciente no deseara embarazo:R: Anticonceptivos orales (Da disminución de flujo menstrual y disminuye el dolor. Sirve bien como Tx a largo plazo.)

Clasificación de gravedad de endometriosis:0-5 = Mínimo6-15 = Leve15-40 =Moderada>40 severa

Puntos clave: La endometriosis (tejido endometrial fuera de útero) causa dismenorrea, dispareunia e infertilidad, los sitios principales de afección son el fondo de saco, fosa ovárica, ligamento ancho y superficies ováricas y tubarias. Ocurre en 5-10% de las mujeres premenopausicas y en más del 50% de las pacientes con dolor pélvico crónico y en el 20-50% de las mujeres infértiles. La etiología incluye la teoría del reflujo retrogado, la metaplasma celómica y la metástasis. La cirugía para realizar excisión de los implantes ha demostrado su utilidad para estados severos. La imagen por US de los endometriomas es característica (de vidrio despulido).

*La Clamidia es una infección pélvica silenciosa y da obstrucción tubaria

ADENOMIOSIS

1- Cual es la definición:R: Tejido endometrial en el miometrio (ocasiona dolor y crecimiento del útero)

2- Cual es el Dx definitivo:R: Inspección microscópica uterina posterior a histerectomía. (Las imágenes son sugestivas pero no definitivas)

3- Como se puede tratar la adenosis en paciente que no deseen histerectomíaR: Anticonceptivos orales, análogos de GnRH o AINES (de ellos el mejor son los análogos, AINES y luego ACO).

EMBARAZO ECTOPICO

CC1.Se presenta en sala de urgencias, femenino de 28 años por presentar dolor abdominal de inicio súbito en hipogastrio mismo que se acompaño de lipotimia. Refiere sangrado genital escaso e intermitente de una mes de evolución acompañado de nausea, vómitos ocasionales, signos y síntomas normales, consciente orientada dolor a palpación superficial y profunda en abdomen, se ausculta peristálsis levemente disminuida y el signo de rebote es positivo, como antecedentes relevantes es Gesta 1, producto obtenido por cesarea hace 2 años, con recién nacido vivo de 3800grs sano, se le coloco DIU en el momento de la cesarea hasta la actualidad, su ritmo menstrual es 28x5dias de duración con retraso menstrual de 2-3 semanas.

A) Cual de las siguientes pruebas solicitaría de primera instancia para orientar el Dx:R: Sub-unidad-B de hGC en sangre cuantitativa

B) Cual estudio tiene mas sensibilidad para confirmar Dx:R: US pélvico trans-vaginal (le lleva de ventaja al abdominal con hallazgos de 2 semanas de intervalo)

C) La sub-unidad de hGC se reporta en 9,480 unidades y el UUS vaginal muestra útero vacio con masa anexial derecha mal definida y muy escaso liquido libre, con signos y síntomas establesR: Programar laparoscopia

D) Que esperaría encontrar si opta por laparotomía o laparoscopiaR: embarazo ectópico no roto

E) Conducta quirúrgica a seguir al encontrar ámpula de 3cm no rotoR: Salpingostomía y evacuación del embarazo ectópico (90% de trompas quedan permeables)

Primera causa de muerte en mujeres embarazadas en el primer trimestre de embarazo (ovario y fosa de saco post es el sitio mas frecuencia). Cuantas unidades son necesarias para ver saco? 1500-2000 unidades para ver saco gestacional intrauterino con US vaginal. Con 1 semana de retraso debe haber 2000 unidades y ver saco con imagen. A las 2 semanas debo ver embrión con 15000unidades con frecuencia cardiaca. Todos los embarazos de 1er trimestre tienen masa anexial presente en US que es el cuerpo lúteo

para no confundirse con embrión. Por US abdominal se ve saco gestacional cuando presenta 6500 unidades para poder abdominal. Y frecuencia cardiaca a la semana 6 por US abdominal.

CC2Femenino de 26 años a quien se le realizo laparotomía exploradora de urgencia de abdomen agudo y choque hipovolémico. Dentro de los antecedentes es gesta3, cesárea 3, ultima hace 5 años con salpingoclasia bilateral, sin complicaciones, antecedente de microcirugía tubaria hace 2 años para reversión de salpingoclasia con ritmo menstrual de 35x7 días, dismenorrea leve, retraso menstrual de 4 semana, en hallazgos se reporta hemoperitoneo de 1000ml salpinge derecha aumentada de volumen y rota en región ampular con sangrado activo y aspecto trofoblastico que emerge de la salpinge. Se diagnostico embarazo ectópico roto.

A) Con que frecuencia se aparece el embarazo ectópico:R: del 0.5-1%

B) Cual es el sitio con mayor frecuencia se aloja un embarazo ectópico:R:Ampular (es el sitio con mayor diámetro y da mas oportunidad de Dx oportuno)

C) Cual es el factor de riesgo mas importante para el embarazo ectópico:R: Antecedente de EPI

D) Cual de las siguientes situaciones de embarazo ectópico no se puede ofrecer manejo con metrotexate:R: Embrión con latido cardiaco

Puntos clave: su frecuencia es reportada en 1 de 64 a 1 de 241 casos. La sintomatología con la que se presenta es dolor abdominal, sangrado anormal y retraso anormal. La masa palpable solamente se observa en 50% de los casos. En embarazo normal, la fracción B de HGC se duplica cada 48hrs y la progesterona serica es usualmente mayor a 10ng/mL. Un saco intrauterino se debe observar por via vaginal cuando la fracción B de hGC es mayor a 2000mIU/mL.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

*15% de consultas ginecológicas*25% es responsable de operaciones ginecológicasEs el Sangrado de tiempo inesperado sangrado excesivo en menstruación esperada

Causas:-Debido a causas orgánicas-Debido a anovulación u oligo-ovulaciónLa evaluación se simplifica se entienden las causas comunes de sangrado en edades especificas.

Causas orgánicas son:-Relacionadas a embarazos (abortos, embarazos ectópicos, enfermedad del trofoblasto)-Infecciones de tracto genital (vaginitis, endometriosis, cervicitis)-Neoplasias (Cervix, endometrio, leiomiomas ováricas)-Uterinas (Adenomiosis)

-Sistémicas (desordenes de coagulación, sepsis)-Iatrogénicas (ACOs, DIU, TRH, esteroides)

Los patrones de HUAMenorragia= sangrado excesivo a intervalos regulares (hipermetrorragia)Menometrorragia= sangrados prolongados e irregularesSangrado intermenstrual = Ocurre entre ciclos normalesPolimenorrea = sangredo en intervalos menores a 21 dias.Sangrado postmenopausico= ocurre 1 año después de menopausia o en momentos inesperados en una TRH.

Niñas: fisiológicas (al nacimiento) vaginitis, cuerpo extraño, trauma, pubertad precoz, quistes de ovario, neoplasias genitales.Adolescentes: Sangrado anovulatorio, coagulopatias (19%)

Mujeres en edad reproductiva:Anovulación (debida a SOP, hiper-PRL, disfunciones de tiroides)Eventos relacionados con la gestaciónInfecciones pélvicas o vaginalesMalignidad (CaCu, relación con SOP)Neoplasias tales como pólipos y miomas

En mujeres perimenopausicasIncidencia incrementada de ciclos anovulatoriosHiperplasia endometrial (evaluación del endometrio)Pólipos endometrialesMiomas intramuralesNeoplasias de tracto genital

En mujeres menopáusicas:Hasta un 80% de anormalidadesCarcinoma endometrialHiperplasia endometrialPolipos endometriales, miomasNeoplasia del tracto genital femenino

Estudios de laboratorio:PapanicolaouFracción B HGCSOP: FSH, LH, testosterona (ver si son del ovario), S-DHEA, 17-HOP(hidroxiprogesterona), test de tolerancia a glucosa.Estudios de coagulación, PFH cuando este indicadoUS vaginal y/o abdominal

Histeroscopia es el gold estándar para revisión de HUA

Tx medico para HUA:AINES (reducen Sangrado menstrual pero a los de no causa orgánica)Estrógenos a dosis altasProgestinasACODanazolGnRh-aAgentes fibrinoliticos

En Hemorragia aguda ambulación (en adolescentes) en Tx estrógenos a dosis altas de estrógenos (IV si es proceso agudo), 25mg de estrógenos conjugados cada 4 hrs IM o IV, efecto en 24 hrs. Y se inician progestinas al parar sangrado (AMP 10mgs/d por 7-10dias). Coagulación a nivel capilar. Tx alternativo: ACO (HUA no aguda), no usar dosis bajas.

Tx con progestinas (AMP o noretindrona) en pacientes con fallas en ovulación o alteraciones en fase lutea (como oligomenorrea, meno y metrorragias).En anovulación es por 10 dias del ciclo. Tienen impacto antimicótico y anticrecimiento del endometrio. Si desea embarazo inductores de ovulación. Si no lo desea complementar con ACO.

Pero es la que menos sirve de esta manera, por lo que se debe dar 20 dias en fase proliferativa. Se puede administrar de manera sistémica (con 80% de reducción en un año) ó administración local continúa como un DIU con progestinas con 94% de reducción vs 87% de noretindrona por 21 dias.

En los sangrados ovulatorios. (Menometrorragias) darlos los días 15-25 o 19-26, escaso efecto no significativo o lo incrementa

“Las progestinas en fase lutea fueron menos efectivas que el acido tranexamico (Antifibrinolitico que bloq plaminogico, evita formación de coag), Danazol y el DIU con progestinas en reducir el volumen del sangrado menstrual”

Los AINEs son inhibidores de sintetasa de prostaglandinas por lo que bloquean dilatación vascular dando vasoconstricción y reducen en un 30-50% al flujo si se dan durante la menstruación. El acido tranexamico es el mas superior en estudios randomizados.

Los ACO son usados en mujeres jóvenes anovulatorias, 1 c/ 12hrs por 5-7dias hace que ceda el sangrado en ese momento y empieza ciclo nuevo. Disminuye un 60% de flujo. Son indicados si también desea contraconcepcion.

Los agonistas GnRh (no mas de 3-5meses): de gran valor en sangrados asociados a miomas y adenomiosis. No los quita pero disminuye su volumen uterino en un 40-60%. No es de Tx definitivo. Indicados en pacientes tan deterioradas que tx quirúrgico o esteroides sexuales no son indicados.

Mifepristone (abortivo).- RU 486A dosis de 50mgs diarios reduce el volumen de los miomas en un 50% sin los efectos de los GnRh-a

En grupo de adolescente en que mas vamos a encontrar coagulopatias

MENOPAUSIA

CC1Femenino de 49ª, con sys vasomotores con 14 episodios de bochorno al dia y sudoración de la noche, tiene dificultad para conciliar sueño, disminución de la libido, resequedad vaginal, dispareunia, tiene 9 meses con irregularidades menstruales. Niega antecedentes oncológicos familiares, fuma 3 cigarros al dia, es G4, P4, ultimo hace 19años, prueba de Papanicolaou hace 6 meses que reporta cambios inflamatorios inespecíficos. MPF salpingoclasia bilateral a los 35ª a la exploracion fisica TA 130/80, IMC 36, sin otros datos de interes.

A) Cual es elDx presuntivo:R: Transición perimenopausia (Sx climaterico) Puede tener 2 años de duración.

B) Cual de los siguientes estudios seria realizar en este momento:R: Mamografía, US pélvico, perfil de lípidos. (densitometría ósea es aun temprano para encontrar alteraciones)

C) De no tener contraindicación para dar Tx de reemplazo hormonal, cual elegiría:R: Estradiol + progestágeno combinado continuo (por que aun tiene útero y se puede provocar un carcinoma endometrial si se da monoterapia)

D) En promedio al cuanto tiempo una vez iniciada la terapia de reemplazo hormonal, cuando se espera ver respuesta:R: en 4 semanas (referente a tejdos dependiente de hormonas, sintomascomo bochornos desaparecen inmediatamente)

E) En que porcentaje de paciente (Score de pukerman) de pacientes menopáusicas se observan síntomas de climaterio..()R: 70%

F) La producción de estrógenos post a menopausia es producida por:R: Aromatizacion de androstendiona en tejidos adiposos (tmb la suprarrenal) principalmente

G) En que porcentaje posterior a los 50 años se presenta osteoporosis (-2.5 o menor de desviaciones estándar es definición de osteoporosis, mientras que -1.5 es osteopenia)R: 15%.

CC2.Femenino de 43 años a quien se le practica histerectomía total abdominal + salpingooforectomia bilateral por tumoraciones uterinas intramurales de 4cm de diámetro en numero de 5 y lesiones quísticas compleja en ambos ovarios de 7cm de diámetro en el izquierdo y 6cm en el derecho. El reporte histopatologico es de miomatosis uterina y cistoadenoma mucinoso, sin evidencia de malignidad. Recuperacion posquirurgica sin complicaciones. Posterior a la cirugía, inicia con bochornos y sudoración frecuentes en el dia y noche, insomnio y disminución importante de la libido. Se diagnostico menopausia quirurgica y se le propone inciar terapia de reemplazo hormonal.

A) De los sig estudios cual tiene mayor importancia antes de iniciar TRH:R: Mamografia de detección (US)

B) Cual de los sig esquemas es el indicado para esta paciente:R: Estrógenos equinos conjugados

C) Cual seria la conducta si la mamografía reporta una tumoración de 2cm de mama derecha en cuadrante superoexterno, irregular y con calcificaciones:R: Biopsia de la lesión antes de iniciar la TRH (antes de estrogenos)

D) La terapia de reemplazo a tenido una eficacia a largo plazo para mejorar:R: Densidad mineral osea

*Nunca debe darse reemplazo hormonal como prevención de riesgo coronarioE) Que terapia de reemplazo hormonal demostró aumentar la incidencia de cáncer

en estudio WHI:R: Estrógenos conjugados equinos solos (en las que si son las de terapia de estrógenos con progestágenos después de 3-5 años de Tx)

F) En la menopausia, señale los fenómenos endocrinológicos que suceden:R: La Inhibina B disminuida y FSH elevada

G) Cual es el Tx mas efectivo para los síntomas vasomotores:R: Estrogenos con o sin progestágenos

*Raloxifeno es el único aprobado para prevenir Ca de mama bloquea receptorH) Cual es el Tx mas efectivo para sintomatología-vaginal moderada a severa:

R: Estrogenos con o sin progestágenosI) Lo verdadero en cuanto a tromboembolismo venoso (TVE) y la terapia

estrogénica:R: La terapia transdermica es la que da menor riesgo que las orales de TVE (dar estrógenos es mas acentuado osea de mas efecto, es mayor el riesgo el estrógenos solo en mujeres mayores de 60 años, contraindicado estrógenos en antecedentes de TVE)

J) Señale lo verdadero en cuanto a Ca de mama y terapia estrogénica:R: El Dx de Ca de mama se incrementa cuando se usan E+P mas de 3-5 años. (los E+P si alteran la mamografía e incrementan Ca de mama)

Puntos clave:Los cambios endocrinos que ocurren en la menopausia son los sig.- los niveles declinante de la inhibina B por las cel de la granulosa conducen una estimulación aumentada de FSH por la hipófisis, que acelera la fase folicular del ciclo menstrual de las pacientes (provocando inicialmente ciclos cortos). Niveles basados de estradiol durante las menstruaciones pueden observarse inicialmente, muchas veces asociados a

quistes foliculares. Asi mientras las celulas de la granulosa van perdiendo gradualmente su capacidad de producir estradiol, siguien aumentando los niveles de FSH, asi como los de LH. Después de la menopausia, los niveles de androgenos disminuyen un 50%, pero la mayor disminución de estradiol favorece una mayor relacion androgenos-estrogeno, conduciendo a signos de hirsutismo y alopecia en algunas mujeres. El promedio de aparición de la menopausia (definición como amenorrea de 12 meses) es de 51 años. Los síntomas incluyen hot flashes y atrofia vaginal. La osteoporosis se define como un T Store = 2.5 desviaciones Standard por debajo de el promedio de controles jóvenes y es comúnmente tratada con calcio y vitamina D, terapia de reemplazo hormonal, bifosfonatos o SERMs. La terapia de reemplazo hormonal es recomendada para el tratamiento de los síntomas vasomotores y atrofia urogenital y para disminuir el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. En las mujeres con útero intacto, se debe añadir progesterona a los estrógenos para prevenir hiperplasia endometrial o cáncer. La terapia de reemplazo hormonal no debe prescribirse para prevención de enfermedades cardiovasculares.

INFERTILIDAD

CC1.Femenino de 32 años que acude por deseo de embarazo, Casada hace 5 años. Refiere laparotomía hace 3 años por apendicitis perforada complicada. Menarca 14 años, ritmo 30x5, cantidad normal, sin MPF, PAP clase II, G0, IVSA 30ª, vida sexual tres veces por semana. EF utero 70X38X30mm aproximadamente, movil, nodoloroso, no se palpan ovarios.

A) Cual es su Dx:R: Infertilidad primaria (por que nunca se ha embarazado. Se define por 12 meses de amenorrea)B) Cual de los siguientes estudios NO forma parte del protocolo de estudio de la

pareja infértil:R: BHC (Los que si son medición de FSH, LH y estradiol sericos, histerosalpingografia y USG pélvico, TSH y prolactina, espermograma)C) Infertilidad es definida como la imposibilidad de lograr embarazo después de

relaciones sexuales sin contracepción es:R: 1 año.D) Que porcentaje dela población en edad reproductiva tiene infertilidad:R: del 10-15%E) En que porcentaje se encuentra afectado el factor masculino como causa de

infertilidad:R: 30-40%

CC2.Femenina de 26 alos, acude por infertilidad de 3 alos de evolución, esposo con fertilidad comprobada, menarca de 12 años, ritmo de 60 a 120 dias x 3 dias, escaso, casi siempre provocado por adm de progesterona. FUR hace 3 meses, gesta 1, aborto 1, EF con IMC de 31, con datos de acantosis nigricans y crecimiento de vello en línea media abdominal

y parte interna de muslo. USG. Linea endometrial 12mm, OD 35X38mm y OI 37X31 con multiples foliculos de 10mm ademas de aumento del estroma ovarico.

A) De acuerdo a los criterios establecidos, que tipo de infertilidad tiene:R: SecundariaB) Según el caso, cual factor seria el afectado:R: Factor endocrino-ovaricoC) Su Dx:R: Anovulación crónicaD) Según su Dx presuncial como confirmarías Dx:R: Medición de FSH, LH, 17 OH-Progesterona(descartar hiperplasia), TSH y PRL(prolactinemia), cortisol plasmático(descartar cushing)E) Cual de las siguientes características NO forma parte de un espermograma

normal:R: cuenta espermática igual o mayor de 10 millones (los que si son volumen >2ml, pH de 7.2 a 7.8*>14% de formas normales en criterios de Cruger

Puntos clave:Gold estándar para ver trompas es histerosalpingografiaInfertilidad es definida como la imposibilidad de concebir despuésde una ño de relaciones sexuales sin protección. La evaluación inicial de la pareja infértil incluye: mediciones hormonales, espermograma, histerosalpingografia, y USG pélvico. Si la evaluacion inicial es normal, una mas a considerar es la laparoscopia para descartar endometriosis, dependiendo del tiempo y antecedente de tratamiento empiricos. El tratamiento de la infertilidad depende de la cusa y debera incluir inducción de ovulación, microcirugía para enfermedad tubaria, inseminacion uterina, fertilizacion in vitro con o sin donacion de ovulos y correcion de factor masculino. Arriba de 5nanogramos significa que si ovulo y se pide en fase lútea después de 3 semanas de la menstruacionFSH menor de 12 es buen pronóstico20-40 es mal pronóstico>40 en menopausia

TECNICAS ANTICONCEPTIVAS.

Fem. De 22 años acude a consulta por búsqueda de un método de planificación familiar porque proyecta contraer matrimonio en los próximos 2 meses. No tiene antecedentes personales patológicos de interés, no ha iniciado vida sexual, su ritmo menstrual es de 26 a 33 días por 6 de duración con dismenorrea moderada que amerita uso de AINEs, su IMC es de 23. El USG pélvico muestra útero de 6x4x3cm, endometrio de 55mm, anexos normales.

A) Que método eligirias:R: ACOs

* >35ª Y mujer en lactancia se da una minipildora a base de puro estradiol4-5 dias después de suspender tx viene la menstruación que retrasaste.

B) Principal mecanismo de acción de los ACOs:

R: inhiben la ovulación y decidualizan el endometrio principalmente (tmb alteran moco cervical, alteran transporte de esperm…)C) Cual seria factor de riesgo para EVC en pacientes usuarias de ACOs:R: Tabaquismo principalmente (también HAS)D) Que otros efectos no contraceptivos tienen los ACOs:R: dism riesgo de EPI. (y tmb disminuye el riesgo de ca endometrial y el de ovario, disminuyen flujo menstrual, dism grado de dismenorrea, dism riesgo de embarazo ectópico)E) Cual seria contraindicación absoluta de uso para ACOs:R: Edad mayor de 35 años y tabaquismo principalmente. (tmb en DM bien ctrl, tabaquismo, HAS, infertilidad).F) Indice de falla en primer año de uso de ACO:R: 5% (en condones 14%, DIU 0.8%, lig tubaria .55%, vasectomía .15%).

Fem. De 30 a de edad que acude por indicación de método de PF, IMC de 32, fumadora y antecedente de TVP de MPI hace 3 meses de suspender contraceptivos combinados que utilizaba. G2 P1 A1. Menarca 13ª, eumenorreica, ritmo de 28X3.

A) Cual método de PF elegiría:R: DIU (si empieza con sangrado un DIU con levonogestrel).B) Riesgo de emb en usuarias de DIU durante primer año de uso:R: 0.8%C) Cual es el principal mecanismo de acción de DIU:R: principalmente Reacción inflamatoria endometrial que evita la concepción (tmb alteran moco cervical, motilidad espermatica)D) Enuncie los principales efectos nodeseados con el uso de DIU:R: Metrorragia y dismenorrea (y dolor)E) Cual es el momento mas idóneo para aplic de DIU:R: Durante la fase menstrual (orificio cervical es mas complaciente y además te aseguras que no esta embarazada).F) En que consiste el método Yuzpe para anticoncepción de emergencia:R: 200microgramos de etinilestradiol y 1 mg de levonogestrel en 2 dosis divididas cada 12hrs.

Puntos clave:

Los ACOs combinados actúan mediante inhibición de la ovulación, suprimiendo la FSH y LH, engrosando el moco cervical y alteran la motilidad tubarica. Los eventos tromboembolicos venosos son el efecto secundario mas grave del uso de ACOs. Las contraindicaciones absolutas para insertar un DIU son: sospecha de embarazo, sospecha de malignidad pélvica, sangrado transvaginal sin diagnostico, infección pélvica o aguda, comportamiento de alto riesgo para enfermedades de transmisión sexual e hiperbilirrubinemia secundaria a enfermedad de Wilson. Los ACOs disminuyen el riesgo de cáncer ovárico y endometrial pero pueden incrementar el riesgo de cáncer de mama. Tanto los ACOs combinado como los de solo progesterona de emergencia, si son administrados dentro de la primera 72 hrs. Posteriores al coito. La principal ventaja adicional de los métodos de barrera, especialmente condón, es la prevención de enfermedades de transmisión sexual.

MIOMATOSIS UTERINA.

CC1Femenino de 32 años de edad acude por presentar hipepolomenorrea, acompañada de dolor cólico intenso y presencia de coágulos de 9 meses evolución aproximadamente, la cual le ha ocasionado anemia e internamientos para transfusión sanguínea. Nulípara y desea embarazo. PAP con células inflamatorias y negativo a cáncer. A la exploración física se palpa útero aumentado de tamaño de 12 cms, no delimitándose bien su superficie por panículo adiposo. Cérvix macroscópicamente normal.

A) Cuál es el Dx:R: Miomatosis uterina

B) Estudio para Dx:R: USG transvaginal

C) En caso de confirmarse la miomatosis uterina cuales serian los hallazgosR: Múltiples imágenes ecodensa intramurales submucosas delimitadas de 3x2, 3x3,, 3.2 y 2x2 cms con deformidad de línea endometrial.

D) Según hallazgos cual es el Tx:R: miomectemia por histerectomía

CC2Femenina de 45 anos, G4, P4 paridad satisfecha con salpingoclasia bilateral hace 12 anos, la cual acude por hipermenorrea de 3 anos de evolución. PAP normal. Refiere que desde hace 3 anos aproximadamente en cantidad y duración ocasionándole anemia, además dispareunia y manchado intermenstrual en el último ano. Ha recibido tratamientos hormonales para controlar hemorragia transvaginal sin resultados. A la EF útero aumentado de volumen que llega a 5 cms por debajo de cicatriz umbilical, multinodular.

A) AbordajeR: abdominal y BH

B) Etiología:R: miomatosis uterina de grandes elementos

C) Tx:R: Histerectomía abdominal

D) Que tan común son los miomasR= 25% de pacientes de raza blanca y 50% de las de raza negra

E) Cuál es la causa de crecimiento de los miomas?R= Por ser estrógenos sensitivos

F) Cuál es el tipo de degeneración más frecuente de los miomas?R= Hialina

GINECO TARDE.

CC1.Paciente femenino de 65 años, nulípara con antecedentes de DM, HAS controladas adecuadamente. En antecedentes menarquía a 12 años, ritmo menstrual 28x 3-4 días de

duración, menopausia a los 55ª. Acude por presentar hemorragia uterina anormal desde hace 2 meses. Fue tratada con inductores de ovulación en su juventud, como Tx de esterilidad, la EF de genitales externos NL, vagina húmeda y elástica, en cuello uterino solo se observa una discreta perdida hemática a través de orificio cervical externo.

A) Dx:R: Cáncer de endometrio

B) Cuál de los siguientes es el factor de menor riesgo de Ca de endometrio:R: Multiparidad. (Los que si son: Nuliparidad, Anovulación, menarca temprana y menopausia tardía)

C) Cuál es el síntoma característico de Ca de endometrio:R: Sangrado transvaginal

D) A qué edad es más frecuente el Ca de endometrio:R: A los 60 años (Por falta de estrógenos se puede presentar sangrado y solo significar endometritis senil.)

E) Cual de los siguientes enunciados no es útil para Dx de Ca de endometrio:R: Histerectomía, por que es para Tx y definición de estadio (Los que si son biopsia endometrial, dilatación y curetaje, histerescopia y TAC)

F) La principal via de diseminación del Ca de endometrio es:R: Hematógena

G) Cual es la variedad histológica mas frecuente en Ca de endometrio:R: Adenocarcinoma endometroide

H) De acuerdo a la FIGO, en que estadio se encuentra la paciente si la patología reporta invasión a el estroma endocervical:R: IIb

I) Con un reporte de estadio IV, cual sería la sobrevida a 5 años:R: 5%

J) Cual es la etapa de endometrio en la cual el Ca de endometrio se ha extendido al cuello uterino:R: IIb.

*Estadios de Ca uterino:I.- Se encuentra limitado a cuerpo.II.- Se encuentra en cuello. El tipo A abarca glándulas cervicales y el tipo B a estroma

K) Como hacemos el Dx de Ca endometrial:L) R: BiopsiaM) Cual es el Tx para Ca limitado de endometrio:N) R: Histerectomía con salpingooforectomía bilateral y citología peritoneal

rutinariaO) Cuál es la sobrevida a 5 años en pacientes con Ca de endometrio etapa I:P) R: 80% (la etapa III es a 5% de sobrevida)

CC2.Paciente femenina de 55 años de edad, con antecedentes de obesidad y DM tratada adecuadamente. Inicia su padecimiento hace 8 meses al presentar alteraciones en el ciclo menstrual caracterizadas por menometrorragias, motivo por el cual acude a consulta. Se realiza US pélvico que reporta engrosamiento de la línea endometrial, motivo por el cual se le solicita biopsia endometrial.

A) Cuál es el Dx mas probable:B) R: Hiperplasia Endometrial

C) Cuál es el tipo de hiperplasia endometrial que tiene mayor riesgo de progresar a Ca de endometrio:

D) R: Adenopatosa con atipiaE) Cual es el factor de menor riesgo para desarrollo de hiperplasia endometrial:F) R: Edad <45años (Los de mayor riesgo son historia familiar de Ca de colon,

Nuliparidad, infertilidad y obesidad)G) Con que haríamos el Dx diferencial de hiperplasia endometrial:H) R: Pólipo endometrial y endometrio proliferativo o secretor normal

CC3.

Paciente nulípara de 15 años que acude por presentar dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de 6 mese de evolución, refiere además alteración en ciclos menstruales alternando periodos de hipermenorrea con amenorrea de 2 años de evolución. Menarca a los 13, ritmo menstrual irregular. La ecografía reporta útero en anteversoflexion de tamaño normal, miometrio homogéneo, endometrio lineal hiperecogenico. El anexo derecho fue de 32 x 24mm, con intensa actividad folicular sin folículo dominante, el izquierdo, irregular, estructura solida de 69mm de largo, 57mm de diámetro antero-posterior y 38mm de transverso, con escaso líquido rodeando el tumor. La determinación del Ca125 fue de 20,20UI/ml

A) Cuál es el Dx probable:B) R: Tumor de células germinalesC) Cuál es el tumor maligno de células germinales mas común:D) R: DisgerminomaE) Cuál seria el examen inicial en sospecha de tumor de ovario:F) R: Fracción B de hGC (para descartar embarazo)

CC4.Paciente de 58 años, con antecedentes de HAS y obesidad, menarca a los 12 años, normoreglada, nulípara. Acude por presentar distención abdominal y síntomas gastrointestinales inespecíficos. A la EF presenta peristalsis presente, abdomen distendido por tumoración de aproximadamente 15cm, irregular, móvil. A la exploración bimanual presenta útero no valorable y el cérvix no muestra alteración alguna. Se realiza ultrasonido pélvico que reporta una masa quística irregular con tabiques de 10 mm con flujos presentes. Presenta un Ca 125 de 180IL/ml.

A) Dx:B) R: Ca ovárico epitelialC) Cuál es la variedad histológica mas frecuente en el Ca de ovario epitelial:D) R: SerosoE) Cuál es el enunciado verdadero para Ca de ovario epitelial:F) R: La incidencia se incrementa después de la quinta década de la vida y va en

incremento hasta la octava década.G) Según la FIGO, cual es la etapa en la cual el Ca de ovario se ha extendido o

dado metástasis a útero o trompas de Falopio:H) R: IIa

CC5.

Paciente femenino de 19 años de edad con IVSA que acude a urgencias con dolor en la porción inferior de abdomen, 5 días de evolución, Temp 38.3ºC, TA 110/75, FC 80, FR 16. A la EF ginecológica muestra exudado blanquecino en el orificio cervicouterino con dolor a la movilización. En la exploración bimanual no se encuentran tumoraciones pero esta produce dolor intenso. La hGC en suero positiva. El análisis en orina revela recuento de leucocitos de 14000. Se realiza US que muestra útero de tamaño normal, con grosor de la línea endometrial normal, anexos sin masas visibles

A) Cuál es el Dx:R: EPI

B) Cuales serian los factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad:R: Mujeres en la 2da o 3ra década de la vida, múltiples compañeros sexuales, uso de DIU, historia de enfermedades de transmisión sexual.

C) Cuál es el siguiente paso en el Tx de la paciente:R: Doxiciclina, ciprofloxacino y metronidazol

D) Que complicación grave esperaríamos encontrar:R: Septicemia.

E) Cuál es el signo más frecuente (criterio mayor) encontrado en la EPI aguda:R: dolor a la movilización del cérvix.

CC6.

Paciente de 40ª con antecedentes de 3 epidodios de EPI que cedió al tratamiento, acude el dia de hoy por presentar dolor en bajo vientre, metorismo, dispaurenia y sensación de pesantez.

A) Cuál es el diagnostico más probable:R: EPI crónica.

B) Cuál sería el tratamiento de esa paciente:R: Histerectomía.Paciente femenina de 20ª de edad con embarazo de 8 semanas de gestación acude por presentar sangrado uterino y dolor pélvico ocasionado por actividad uterina, ausencia de modificaciones cervicales.

A) Cuál es el diagnostico más probable:R: Amenaza de aborto.

B) Que manejo le indicaría a la paciente:R: ecografía pélvica, reposo por 7 a 10 días, abstinencia sexual, anticolinergicos y progestágenos.

CC7.Paciente de 16ª con retraso menstrual de 11 semanas que acude por presentar sangrado transvaginal y expulsión de tejido placentario y dolor cólico en hipogastrio.

A) El diagnostico mas probable es:

B) R: Aborto incompleto.

CC8.Femenina de 25ª que acude por presentar leucorrea profuda, color grisácea. La paciente refiere que el olor es intenso y desagradable como “olor a pescado”.

A) Cuál es su diagnostico:B) R: Vaginosis bacteriana.C) Cual sería el tratamiento adecuado:D) R: Metronidazol 500mg VO cada 12hrs por 7 días.

CC9.Femenina de 45ª IVSA 17ª, CS 4, G3, P2,C1, con antecedentes de OMA de 1 semana de evolución tratada con quinolonas, la cual inicia su padecimiento el día de ayer al presentar secreción blanquecina abundante pastosa con grumos no fétida además de ardor vaginal y vulvar, la cual le produce prurito intenso. A la exploración física se observan huellas de rascado.

A) El diagnostico más probable es:B) Candidiasis.C) Que antecedentes esperaría encontrar en la historia clínica del paciente:D) R: Diabetes mellitus tipo 2.E) Que tratamiento se daría:F) R: óvulos con nistatina cada 12hrs por 14 días y fluconazol VO c/21 días.

CC10.Femenina con embarazo de 10 SDG G1, P0, A0 sin visita de control prenatal, la cual acude por primera vez con el ginecólogo para revisión de sus embarazo presentando crecimiento uterino mayor a lo esperado para la edad gestacional. Se realiza ultrasonido el cual reporta ausencia de feto. Se ordena una medición de la concentración basal sérica de Hcg la cual esta aumentada al triple.

A) Cuál sería el diagnostico más probable:B) R: Mola hidrataforme completa.C) Con que estudio vigilamos de evolución:D) R: Concentración basal sérica de hCG.E) De acuerdo con la edad e historia obstétrica de la paciente cual sería el

tratamiento a seguir:F) R: Legrado por aspiración (dilatación y legrado).G) En caso de reailzarse la histerectomía en que porcentaje reduceria el riesgo de

incidencia de secuelas malignas:

CC11.Paciente femenina de 78ª con lesión región vulvar, ulcera e infectada de 4 meses de evolución.

A) Cuál es el Dx más probable:B) R: Ca de vulva.

C) Que tipo histológico esperaríamos encontrar en la biopsia:D) R: Escamoso.E) En qué porcentaje ocurre Ca de vulva dentro de las neoplasias ginecológicas:F) R: El 4%

CC12.Pac femenina de 65ª con una masa en región genital además d epresentar prurito vulvar y leucorrea. Posterior a estudios le dan un diagnostico de neoplasia intraepitelial de vulva.

A) Cual sería el manejo a seguir:B) R: Excision local.

CC 13.Paciente e 62ª G7, P5, C0, A2 la cual acude por sentir sensación de cuerpo extraño en vulva, además de presentar incontinencia urinaria de esfuerzo y dolor pélvico.

A) El diagnostico mas probable:R: Distopia genital.

B) Cual seria el tratamiento:R: Tratamiento Quirúrgicos.

C) Que tratamiento quirúrgico haríamos:R: Reparación de vaginal.

1-A la herniación del intestino hacia el fondo de saco de Douglas se le conoce como:R: Enterocele.

2- Es el desplazamiento de la uretra y la pared vaginal anterior dentro de la luz vaginal alejándose de la sínfisis del pubis:R: uretrocele.

CC14.Paciente femenina de 39ª que acude a la consulta de HU referida por un medico particular con biopsia de julio de 2009 que reporta LIEBG, se realiza Pap y reporta alteraciones inflamatorias inespecíficas.

A) El siguiente paso a seguir es:B) R: Se programa colposcopia por disparidad de resultados de las muestras.

3-El requisito que debe reunir la colposcopia para que sea satisfactoria es:R: Visualización de la zona de transformación epitelial con la unión escamo columnar.

CC15.Femenina de 50ª de edad G5, P4, C0, A1 colpocele grado III que acude con resultado de PAP de julio 2009 de LIEBG. Se programa colposcopia en la cual se observa vagina seca, el diagnostico es atrofia del epitelio cervical.

A) Cual es su tratamiento:B) R: estrógenos locales y cita para nuevo pap y colposcopia.

Femenina de 35ª G3, P1, A1, con dx de LIAEG.

A) El tratamiento a seguir es:B) R: resección y/o fulguración de lesiones.

FIEBBRE EN PEDIATRIA.

1. En que lugar se debe tomar la temperatura para ser confiable:R: En recto

2. Cuantos latidos cardiacos y respiratorios aumenta por cada grado centígrado que aumenta la temperatura corporal:R: 10 latidos y 2 respiraciones.

3. Formula que convierte los grados Fahrenheit a Centígrados:R: ºF-32 por 5 entre 9 = ºC

4. Como se explica la fisiopatología de la fiebre:R: El piógeno exógeno es fagocitado por los macrófagos y forma un piógeno endógeno

5. Los pacientes con rinofaringitis, que Tx se indica con medios físicos:R: Baños de agua

6. Cual es la dosis de acetaminofen:R: 10-15mg/Kg./dosis

7. En caso de no haber acetaminofen, cual es la dosis de ibuprofeno:R: 20-40mg/Kg./día

8. El ibuprofeno disminuye la fiebre, por cual mecanismo:R: Disminución de síntesis de prostaglandinas

9. Cuales serian los argumentos a favor para disminuir la fiebre:R: Disminuye el riesgo de crisis convulsivas febriles

10. Que medicamento esta contraindicado para disminuir la fiebre en los niños:R: Aspirina.

11. Las crisis convulsivas febriles se presentan más frecuentemente de:R: 6meses a 5 años.

Caso Clínico 1.Paciente 20 días de vida que presenta fiebre de 39ºC corroborada en varias ocasiones y de 3 días de evolución además de hiporexia e irritabilidad.

A) Indicaría:R: Hospitalizarla para realizar estudios. (corroborar ausencia de sepsis)

B) Si decidiera exámenes cual realizaría?R: BHC, VSG, Hemocultivo, coprocultivo, urocultivo y Rx de Tórax

C) Cual seria el germen mas frecuentemente encontrado en el Hemocultivo?R: E. coli

Caso clinico 2.Masculino de 2 años de edad el cual es llevado a consulta por temperatura axilar de 38.5ºC de 4 hrs. de evolución, el resto de los síntomas al interrogatorio fueron negativos. A la EF se corrobora temperatura y en todos los aparatos y sistemas no se encuentra anormalidad.

A) Su Manejo:R: Administrar antipirético y mandarlo a casa con datos de alarma.

B) Al día siguiente se agregan evacuaciones diarreicas semilíquidas de color amarillo sin moco y sin sangre. Sospecharía:R: Infección gastrointestinal por rotavirus.

C) El Dx cuando lo reviso en forma inicial fue:R: Fiebre sin foco

Caso Clinico 3.

Femenino de 6 años, acude con 15 días de evolución con fiebre detectada en varias ocasiones, siendo revisada por pediatra particular que le solicita BHC, VSG, reacciones febriles, EGO, coprocultivo, urocultivo, Rx de tórax, Rx de abdomen y senos paranasales, reportándose todo normal. Durante el interrogatorio refiere dolor abdominal, hiporexia y 5 evacuaciones con moco y sangre.

A) Por lo que se decide ingresar al hospital con el siguiente Dx:R: Fiebre de origen a determinar

B) Que estudios realizaría:R: BHC – hemocultivo, US de abdomen superior

C) El Dx mas probable:R: Absceso hepático amibiano

D) Cual es la causa mas frecuente de fiebre de origen desconocido:R: Enfermedades infecciosas

La fiebre es la elevación del la temperatura corporal por encima de los valores normales ocasionada por anomalías del encéfalo o por sustancias pirógenas. La temperatura rectal ocasiona una medición mas exacta de la temperatura central que la medición en la axila o en la cavidad bucal.

Ocurre por estimulación de endógenos pirógenos que actúan sobre SNC (hipotálamo)

Pirógenos endógenos: IL1, IL2, factor de necrosis tumoral, citocinas, interferon alfa y beta, factor estimulador de macrófagos.

Valores normales:Axilar de 36.5ºC +- 0.22ºC – 0.27ºC Oral de 37 +- 0.22ºC – 0.27ºCRectal de 37.5ºC +- 0.22ºC – 0.27ºC

Por cada grado centígrado aumentan 10 latidos cardiacos y 2 respiraciones por minuto.

Cuando se atiende un niño febril, debe recordarse que la edad es un factor muy importante para determinar la gravedad de la fiebre.

La presencia de fiebre en un lactante menor de 3 meses debe hacer que el niño visite al medico sin demora. En el recién nacido una temperatura menor de lo normal es probablemente tan peligrosa como una temperatura elevada.

Grupo I (Menores de 3 meses).Predominan las enfermedades infecciosas, pueden contraer infección RPM o por el canal de parto, adquirir infección por microorganismos del hospital, algunas veces ponen en peligro la vida, el Tx puede incluir hospitalización y procedimientos como hemocultivo, urocultivo, Rx de tórax y PL, en ocasiones requieren Antibióticos por IV.

Grupo II (De 3 meses a 2 años)

Tienen menor riesgo de sufrir enfermedades que pongan en riesgo la vida. Los signos clínicos que incluyen gravedad son: cambios en el estado de conciencia, nivel de actividad, aspecto tóxico, ataque al estado general.

Grupo III (Mayores de 2 años)En estos pacientes es mas fácil identificar una enfermedad grave debido a que los signos y síntomas son mas marcados.

Definición de FOD (fiebre de origen desconocido) :Fiebre mayor de 38.4ºC registrada en varias ocasiones, mas de 3 semanas de evolución, una semana de investigación hospitalaria sin llegar al Dx.

Niños: Fiebre mayor de 38.4ºC rectal registrada en varias ocasiones. Mas de una semana de evolución en la que no se llega a un Dx de certeza, después de una HC, un examen físico y estudios preliminares de laboratorio.

Causas más comunes en orden decrecientes: Enfermedad infecciosas, enfermedad de la colágena y neoplasias

Enfermedades comunes infecciosasVirales- CMV, hepatitis viralClamydia- Linfogranuloma venéreo, psitacosisRicketsias- Fiebre Q, fiebre manchada de las montañas rocallosasHongos- Blastomicosis, histoplasmosisParasitos- Paludismo, toxoplasmosis

Enfermedades de la colágena:Artritis reumatoide juvenil. Poliartritis nodosa. LES

Neoplasias:Enfermedad de Hodgkin. Leucemias. Neuroblastoma.

Drogas que ocasionan fiebre:Antihistaminicos, barbitúricos, DFH, hidralacina, iodados, isoniazida, mercaptopurinas, metildopa, nitrofurantoina, penicilinas, quininas, salicilatos, tiouracilo.

Otras:Diabetes insípida central, fiebre por drogas, displasia ectodérmica, fiebre ficticia, tirotoxicosis, disautonomia familiar.

Primera etapa de abordaje Dx:HC. Edad, sexo, ocupación, lugar de origen, antecedentes epidemiológicos.Examen físico. MinuciosoExámenes de laboratorio. BHC, VSG, EGO, urocultivo, QS, PFH, Rx de tórax, reacciones febriles, cultivos aa diversos niveles, Rx de SNP, de abdomen y aplicación de PPD.

Segunda etapa de abordaje Dx:

Frotis en sangre periféricaBaciloscopiaPunción lumbarUS de abdomenUrografia excretoraTAC – RMNANA – CEL - LE

Tercera etapa de abordaje Dx:Biopsia de ganglio linfáticoAspirado de medula óseaMielocultivoLaparoscopiaLaparotomia exploradora

La mayoría de los niños que presentan este padecimiento presentan una afección habitual que puede manifestarse de forma atípica. El niño tiene mejor pronóstico que el adulto. Si el paciente ha estado recibiendo medicamentos deberá considerarse la posibilidad de fiebre medicamentosa.

Argumentos en contra:Elevaciones leves de la temperatura aumentan las defensas del huésped. Aumenta la motilidad leucocitaria., aumenta la actividad bactericida de los leucocitos, disminuye la actividad lisosómica, aumento en la actividad del interferón. Argumentos a favor:Ansiedad de los padres. Crisis convulsivas en menores de 5 años. Hacer sentir mejor al paciente. Prevenir daño a SNC con temperaturas mayores de 41.5ºC. Prevenir delirio

PREVENCION DE ACCIDENTES.

La ley de Salud define a los accidentes como hechos súbitos, que ocasionan daños a la salud, que se producen por la concurrencia de condiciones potencialmente prevenibles.

1. Causa mas frecuente de muertes en niños de 1-4 años:R: Accidentes

2. Causa mas frecuente de muertes en niños de 5-14 años:R: Accidentes

3. Forma correcta de llevar a un niño menor de 1 año en automóvil:R: En el asiento trasero viendo hacia atrás

4. Forma correcta de llevar a un niño mayor de 1 año en automóvil:R: En el asiento trasero viendo hacia al frente.

*Nunca llevar a un niño en brazos o parado mientras maneja en el primer año de vida. Mantenga los juguetes pequeños fuera del alcance de los niños. Los juguetes deben ser grandes. No atar juguetes a la cuna. No fumar mientras esta cerca del niño. Debe bloquear la escalera. Coloque tapones eléctricos de seguridad en los contactos eléctricos. No deje solo al niño en la cocina. Los manteles que cuelgan pueden ser muy peligrosos. No deje al niño solo en el baño. Nunca deje al niño sin supervisión en una silla. Las sabanas o cobijas deben estar firmes y estiradas. Los barrotes de la cuna no deben estar separados de más de 7cm.

5. Cual es la causa mas frecuente de accidentes en el hogar:R: Caídas

6. Posición correcta del niño al dormir:R: Decúbito dorsal en la cuna

De 1-5 años de edad:*No permita que el niño coma mientras camina o corre. No permita que el niño ingiera alimentos o golosinas pequeñas. Nunca deje al niño solo en la casa. Mantenga fuera del alcance del niño y bajo llave sustancias químicas y medicamentos. No ponga sustancias toxicas en recipientes para comida. Nunca convenza a su niño de tomar una medicina diciéndole que es un dulce. Mantenga al niño alejado de la entrada de los automóviles. Cierre las puertas que conducen a sitios peligrosos. Todas las ventanas deben tener protección.

ARTRITIS EN NIÑOS.

Enfermedades infecciosas como Causas mas frecuentesArtritis séptica – Osteomielitis – Artritis reactiva

Enfermedades hereditarias como Causas mas frecuentesHemofilia – Sx de inmunodeficiencia – Mucopolisacaridos.

Enfermedades Neoplásicas como Causas más frecuentes.Leucemia – Neuroblastoma - Linfoma

Enfermedades infecciosas como Causas mas frecuentesArtritis idiopática juvenil – LES – Dermatomiositis – Espondiloartropatias – Fiebre Reumática

Clasificación de artritis idiopática juvenil-Pauciarticular – persistente o extendida.Poliarticular FR+ FR-SistémicaArtritis psoriasicaEntesitis relacionada con artritisArtritis indiferenciada

Características de LES:LES es una enfermedad episódica, multisistemica y AAN están usualmente frecuentes

Enfermedad de Kawasaki.- Vasculitis de medianos vasos, fiebre de 5 días, irritabilidad, sin respuesta a Ab, arterias coronarias son las mas frecuentemente involucradas. Tx con gammaglobulina IV. Púrpura de Henoch vasculitis mas común de vasculitis de pequeños vasos.

Criterios Dx de AIJEdad 16 añosPresencia de artritisDuración 6 semanasTipo de presentación:

- Poliarticular 5 articulaciones- Pauciarticular 4 articulaciones

Exclusión de otras causas de artritis

Dx de laboratorioBHC, VSG, PCR, Factor reumatoide, AAN, Ig. séricas, reacciones febriles, EGO

Características del líquido sinovialPara diferenciar de artritis séptica de la inflamatoria.

Inflamatorio Cel entre 2000-50000, PMN 50%, Cultivo negativo, Aspecto transparenteSéptico Cel entre 50 000- 100 000, PMN 75%, Cultivo positivo, Aspecto Opaco

Manejo AINESSalicilatos 80-100mg/kg/dia en 4 dosisNaproxen 10-20 mg/kg/dia en 2 dosisTolmetin 15-25 mg/kg/dia en 3-4 dosisIbuprofen 20-40 mg/kg/dia en 3-4 dosis

Además Inhibidores específicos de Cox-2,

Prednisona oral 0.5-2 mg/kg/diaMetilprednisolona IV 10-30 mg/kg/bolo

InmunosupresoresMetrotexato, azatioprina, ciclofosfamida..

Moduladores de respuesta inmuneBloqueadores de FNT, gammaglobulina IV.

Femenino de 2 años, que acude por presentar 6 semanas de evolución con aumento de volumen de rodilla derecha, acompañado de dolor, rigidez matutina y marcha claudicante.

A) La causa de artritis crónica mas frecuente en niños es:R: Artritis idiopática juvenil

B) En que forma de AIJ se encuentra positivo el factor reumatoide:R: Poliarticular.

C) El marcador inmunológico mas importante de la forma oligoarticular de la AIJ es :R: AAN

D) La principal citocina responsable de perpetuar el daño inmunológico a nivel de membrana sinovial en AIJ es:R: FNT (factor de necrosis tumoral)

E) El Tx inmunosupresor de elección en AIJ:R: Metotrexato

Femenino de 7 años de edad que acude a la consulta por presentar 2 días de evolución con lesiones de purpura palpable en miembros inferiores, aumento de volumen en ambos tobillos y dolor abdominal acompañado de vómitos.

A) Cual es la vasculitis de pequeños vasos mas frecuente en infancia es :R: Purpura de Henoch Schönlein

B) La vasculitis de la infancia que afecta principalmente las arterias coronarias es:R: Enfermedad de Kawasaki

C) Tx de elección en enfermedad de Kawasaki es:R: Gammaglobulina IV

D) Los efectos secundarios mas frecuentes en el uso de esteroides son:R: Talla baja y retardo en el crecimiento

ENFERMEDADES ENDOCRINAS

Paciente femenino de 6 meses (con foto de disque pag 1876 de Nelson)A) Cual es el Dx:B) R: Hipotiroidismo congénito

Paciente nació en clínica particular y tuvo un peso al nacimiento de 3kgs y una talla de 50cm. Fue un producto del primer embarazo de madre de 28 años de edad, la cual curso con control prenatal adecuado y fue obtenida por cesáreas por desproporción cefalopelvica y tuvo un apgar de 9-10 en tiempos convencionales. Refiere su madre que cursa con letargia, duerme mucho, presenta estreñimiento y tiene dificultad en la alimentación por la lengua grande, además presenta hernia umbilical y le toma la temperatura y la siente muy fría teniendo 35.8ºC de temperatura axilar y las extremidades están marmóreas.

C) Con los datos anteriores su diagnostico se mantiene en:R: Hipotiroidismo congénito

D) Para corroborar el Dx, le solicitaría:R: T4 y TSH neonatal (perfil tiroideo)

E) Usted complementaria el Dx con:R: Gamagrama de tiroides.

F) Que tratamiento le indicaría:R: Administración de levotiroxina

G) Cual es la frecuencia de esta enfermedad:R: 1 en 4 000 neonatos

Hipotiroidismo Congénito

T3 circulante, es la hormona tiroidea más bioactiva, deriva de la conversión extratiroidea de t4 o proviene de ella.

La hormona tiroidea interviene en:- Regulación del metabolismo- Mantenimiento de a temperatura corporal- Funcionamiento cardiovascular- Motilidad gastrointestinal- Maduración ósea y neurológica durante la vida fetal y los dos primeros años de

vida extrauterina.

Urgencia pediátrica por que el retraso en el Dx y en el Tx tendrá repercusiones muy importantes en el desarrollo del SNC. Se debe a una producción deficiente de hormona tiroidea o a un defecto en la actividad del receptor. Puede manifestarse desde el nacimiento o tras un periodo de funcionamiento normal.

La prevalencia mundial del hipotiroidismo congénito es de 1/4000 lactantes, siendo mayor en hispanos y nativos americanos. Las niñas se afectan 2 veces más que los niños.

Causas de Hc1. Disgenesia de la glandula tiroides

a. Ageneciab. Displasia

2. Dishormogenesisa. Error en la síntesisb. Error en el metabolismo

3. Exposición materna a producto yodados o a yodo radioactivo.4. Bocio endémico5. Disfunción hipotálamo hipófisis.

Talla y peso normales al nacimientoFontanelas anterior y posterior de tamaño mayor de lo esperado, PC ligeramente aumentado, extremidades corta.Hipotermia <35ºC, cianosis periférica, falta de apetito, estreñimiento, retardo de evacuación de meconio, distención abdominal, ictericia prolongada, edema, piel moteada.Mixedema en piel de parpados, dorso de manos y genitales externos, línea del cabello alcanza parte de enfrente.

Si no se establece un Dx temprano aparece:- Franco retardo del crecimiento físico y psicomotor

o Letargiao Estreñimiento intensoo Macroglosia importante

o Hipoactividado Hernia umbilicalo Llanto roncoo Piel secao Fascies cretinoide

Si el Dx no se establece antes de 2 años, puede observarse también pseudohipertrofia muscular de los gemelos y pectorales, (Sx de Kocher-Debree-Semelaigne) Aspecto “atlético”Pubertad precoz, quistes ováricos, elevación importante de prolactina, galactorrea.En casos graves se produce afección cardiaca y derrame pericárdico.Retardo de la maduración ósea y disgenesia epifisiaria.

La mayoría de los programas de detección selectiva neonatal miden los niveles de T4 y TSHEste abordaje identifica:Lactantes con hipotiroidismo primarioLactantes con niveles bajos de globulina ligadora de tiroxinaLactantes con aumento tardío de los niveles de TSHLos niveles plasmáticos de T4 o T4 libre son bajosLos niveles plasmáticos de T3 pueden ser normales y no son utiles en el Dx.Si el defecto está en el tiroides, los niveles de TSH son > 100mU/L

*Valor de corte para tamizaje de tiroides <20microunidades por litro

El gammagrama tiroideo permite establecer la ausencia total de la localización ectópica.La medición de la edad ósea, se encuentra francamente retrasada y con datos de disgenesia epifisiaria, es un dato muy fiel del hipotiroidismo congénitoLa Rx de tórax y el ecocardiograma permiten estar alertas sobre la recuperación cardiaca de la enfermedad.

La levotiroxina sódica oral (T4) es el Tx de elección.La dosis de inicio es de 10-15mcg/kg/24hrsDeben evitarse la sobredosis, que provoca craneosinostosis, aumento ocasional de la presión intracraneal, perdida de peso, diaforesis, irritabilidad, diarrea y taquicardia.

Con los programas de detección selectiva neonatal de Hipotiroidismo congénito ha mejorado el pronóstico. El Dx precoz y el Tx adecuado desde las primeras semanas de vida producen un crecimiento lineal normal y una inteligencia comparable con la de hermanos no afectados.

Caso Clinico 4.Paciente masculino de 4 años de edad cuya madre mide 1.50mts, y padre 1.62mts. Peso 3 kg al nacimiento y midió 50cm. Actualmente pesa 14kg y mide 83cm. Los padres notan que bajo por debajo del percentil 5 desde los 2 años de edad y actualmente no ha crecido lo normal. Motivo por el cual deciden llevarlo a consulta

A) Cual es la estatura que este niño obtendrá cuando sea adulto (talla blanca familiar)

R: 1.62mts B) Como obtendría la talla blanco familiar:

R: Estatura de los padres entre 2 mas 6.5 (+ si hombre, si mujer menos 6.5)C) Cuando considera que el paciente tiene talla baja:

R: Cuando se encuentra por debajo del percentil 3 para edad y sexoD) Si usted piensa que esta paciente tiene talla baja familiar. Como se encontraría la

edad ósea y la hormona de crecimiento:R: Edad ósea igual a la cronológica y hormona de crecimiento normal

E) Si este paciente tuviere retraso constitucional del crecimiento. Cual seria su estatura en la edad adulta:

F) R: Normal

DESARROLLLO

10-12 MESES Causa-Efecto

12 MESES PINZA FINA

***CUAL DE LAS SIGUIENTES HABILIDADES ES MAS PROBABLE QUE SE PRESENTE EN NIÑOS DE 18 MESES DE EDAD?R: CONSTRUIR UNA TORRE DE 3-4 CUBOS

***DE LAS SIGUIENTES HABILIDADES VERBALES CUAL ES MAS PROBABLE DE ESTAR PRESENTE EN UN NIÑO DE 24 MESES DE EDAD?R: UN VOCABULARIO DE 50 PALABRAS Y ORACIONES DE 2 PALABRAS.

***CONTROL DE ESFINTERES SE INICIA A LOS 2 AÑOS.

***LA IDENTIDAD DE GENERO SE ADQUIERE A LA EDAD DE 2 AÑOS

***CUA DE LAS SIGUIENTES HABILIDADES DEK SISTEMA MOTOR GRUESO ES MAS PROBABLE QUE PUEDA REALIZAR UN NIÑO DE 4 AÑOS CON UN DESARROLLO NORMAL?R: BAJAR LAS ESCALERAS ALTERNANDO LOS PIES

***5 AÑOS PERCENTIL 5 EN SU TALLA. CHECAR LA TALLA MEDIA FAMILIAR Y CITAR EN 6 A 12 MESES.

***EL DESORDEN MAS COMUNMENTE IDENTIFICADO EN LA EVALUCACION DE DESARROLLO DE DENVER EN UN PREESCOLAR:R: RETRASO GLOBAL

***PACIENTE 11 AÑOS PESO Y TALLA PERCENTIL 95 AÑOS. TANNER 1CUAL DE LOS SIGUIENTES ENUNCIADOS ACERCA DEL CRCIMIENTO DE LA NIÑA ES CORRECTO?R: SEGUIRA SIENDO LA MAS ALTA DE SU GRUPO

INMUNIZACIONES

***AL NACER: BCG Y HEPATITIS B

***QUE ANTIGENOS TIENE LA PENTAVALENTE EN MEXICO?SALK, HAEMOFILUS INFLUENZA TIPO B DPT ACELULAR

A QUE EDAD SE APLICA LA TRIPLE VIRAL?12 MESES Y REFUERZO A 6 AÑOS SUBCUTANEAEN QUE SITIO SE APLICA REGION ANTEROLATERAL DEL MUSLO

***QUE ANTIGENOS POSEE LA TRIPLE VIRALPAROTIDITIS, SARAMPION Y RUBEOLA.

EFECTO ADVERSO MAS FRECEUNTE DE LAS VACUNAS INYECTABLES?REACCIONES LOCALES

QUE VACUNA SE APLICA A LOS 4 AÑOS?DPT

BCG ( 1) HEPATITIS B (3) NEUMOCOCO (2) ROTAVIRUS (2) PENTAVALENTE (3) INFLUENZA (1)

BCG EN PREMATUROS AL PESAR 2 Kg

0.1 Ml INTRADERMICA Región deltoidea derecha

Los efectos adversos que se presentan posteriores a la aplicación son:

Supuración en el sitio de la aplicación 3- 4 semanas posteriores a la vacunación

La Td se aplica a los 12 años. Junto con hepatitis B

Cual es el esquema recomendado para la aplicación de la pentavalente, 2, 4 6, y 18 meses

Efectos adversos de la DPT son:Llanto intenso durante las 3 hrs siguientes posteriores a la vacunación

SRP 0.5 ml subcutánea

Cuales son subcutáneas SRP, varicelaDPT, pentavaente, influenza, neumococo son intramusculares

Efectos adversos de la SRP, fiebre y rash entre 5 y 15 dias posteriores a la vacunación.

Esquema de neumococo en menores de 2 años de acuerdo a la cartilla nacional: Pero el esquema ideal es 2 y 4 meses. 2, 4 y 6 meses y refuerzo al año tres meses

Niño 2 años aplicar neumococo 23 serotipos 1 dosis 0.5 ml im En un niño menor de 2 años se aplica la de 7 serotipos

Varicela se aplica al año con refuerzo a los 4 años 0.5 ml subcutáneaEfectos adversos minimos. Protección 95% primera dosis.

Niña 1 año cuanta con BGC Hepatitis B 2 y dosis de pentavalente 2, aplicar tercera de penta, tercera de hepatitis, 1 de neumococo y aplicar SRP

Influenza. Im 0.25 ml dos dosis la segunda al mes en pac de 6 a 3 años

Primera micción y evacuación ocurren en las primeras 8 hrs de vida

Cual es minimo de evacuaciones requerido en un RN?

Por lo menos 3 evacuaciones cada 24 hrs después del primer dia

Debe consumir 120 ml/kg/dia promedio 45 ml cada 3 hrs para un recién nacido de 3 kg

Ganancia de peso por dia del RN promedio 30 gr por 24 hrs

Pierde el menos del 7% del peso enlos primeros días de VEU

Cual es la tasa de efectividad de la amenorrea en la lactancia como anticonceptivo: 98% si se cumplen todos los criterios.

PatogeniaEl crecimiento somático normal es consecuencia de la interacción compleja entre factores genéticos, nutricionales y hormonales en un medio celular que conduce al crecimiento.En los 2 primeros 2 años de edad intervienen hormonas y medio ambiente. El principal factor estimulante del crecimiento después de los 2 años es la hormona del crecimiento y la genética de cada individuo (también la insulina)

En la pubertad los esteroides sexuales actúan junto con la hormona de crecimiento, la hormona tiroidea y la nutrición, generando aceleración de la velocidad de crecimiento conocida como empuje puberal. El crecimiento se detiene después de la pubertad, debido a la maduración y al cierre epifisiario inducidos por el estrógeno en ambos sexos.

Se considera talla baja de individuo se encuentra por debajo del percentil 3 para su edad y sexo.Es conveniente señalar se es de talla baja con proporción de segmentos o si es de talla desproporcionada.Las formas clínicas de talla baja proporcionada son 3:

- Talla baja familiar- Talla baja constitucional- Talla baja patológica proporcionada

·Talla baja familiarHay antecedente familiar de talla baja en alguno de los padres o abuelos.El niño crece a una misma velocidadNo hay enfermedad de fondoLa edad ósea corresponde a la cronológica 6 meses.La concentración de hormona de crecimiento es normalTx ningunoTalla final: baja

·Talla baja constitucionalPuede o no haber antecedente de talla baja familiar y de crecimiento acelerado en la adolescencia hasta alcanzar talla normal.La talla del paciente al nacimiento es normal, entre los 3-6 meses entra en una etapa de desaceleración que lo coloca por debajo de la normalidad. A partir de los 3 años mantiene una velocidad de crecimiento constante pero baja y tiene el empuje puberal que lo lleva a una talla normal.No hay enfermedad de fondo aparente. La edad ósea se encuentra retardada de 2-3 años en relación a la cronológica. La hormona de crecimiento es normal, tratamiento: ninguno. Talla final: normal.

La Talla baja patológica proporcionada:Puede o no haber antecedente de talla baja familiar o constitucional.La talla al nacimiento puede o no ser normal. La historia de talla baja al nacimiento con una edad gestacional normal= retraso del crecimiento intrauterino o anormalidad citogenética. Franca desaceleración del crecimiento longitudinal seguido en una curva percentilar. Debe haber enfermedad causal del problema.La edad ósea esta retardada >3año en relación a la cronológica. La concentración de hormona de crecimiento puede estar normal o baja. El Tx depende de la enfermedad de fondo. La talla final dependerá de la causa etiológica así como de la oportunidad y respuesta al tratamiento.

Secreción de hormona de crecimiento:Los defectos en cualquier punto del eje hipotalao-hipofisis-higado-cartilago-hueso son causas de talla baja.La insuficiencia hipofisiaria parece ser la representación clásica. 1 de cada 4000 niños

Clasificación de los pacientes respecto a la capacidad de producción y liberación dela hormona de crecimiento:

- Detección del gen de hormona de crecimiento- Disfunción neurosecretoria- Deficiencia parcial de hormona de crecimiento

Las características:Talla baja, velocidad de crecimiento <4cm/año (prepuberal). Edad ósea retardada >2años con respecto a la cronológica, respuesta normal en la liberación de la hormona de crecimiento frente a estímulos provocadores (>10ng/ml), nivel bajo de somatomedina C para su edad. Incremento en la talla después de la terapia con hormona de crecimiento exógena.

El Tx a deficiencia de Hormona de crecimiento

Velocidad de crecimiento lineal pobre -<7cm/año en menores de 3 años-<4cm/año entre los 3 años y la pubertadEdad ósea retardada->2 años respecto a la edad cronológicaRespuesta mínima o nula a la estimulación-(levodopa, hipoglicemia inducida por insulina, arginina, clonidina, glucagon)Ausencia de enfermedad sistemica

Caso clínico 5. Paciente masculino de 6 años el cual es llevado a su consultorio por que su mama lo ve ”gordito” y quiere someterlo a tratamiento para que adelgace. En cuanto a los antecedentes el único positivo es que la madre padece obesidad, refiere que su hijo peso al nacimiento 4.5kg y midió 56cm, a la EF el niño pesa 40kg y mide 1.20mts

A) Usted considera que tiene obesidad por que tiene un IMC según las tablas percentiles para edad y sexo:R: Arriba del 95% (para obesidad. Para sobrepeso es >85%)

B) Cual es el IMC:R: 27.7

C) Usted que formula utilizaría para obtener el IMC:R: Peso/talla al cuadrado en metros

*(La fórmula “Peso x 4 + 7 / Peso + 90” es para superficie corporal para PEDIATRAS)D) Si considera que tiene obesidad, la causa mas común es:

R: Obesidad exógenaE) Que exámenes solicitaría:

R: Perfil tiroideo, insulina basal y posprandial, glicemia, BH, colesterol y perfil de lípidos

F) Cual es la complicación mas frecuente que pueden presentar los pacientes con sobrepeso:R: Problemas ortopédicos.

G) Cual seria el objetivo del Tx en este paciente:R: Llevar a cabo una reducción del 10% de peso

Obesidad infantilActualmente se ha observado un oncremento significativo de la prevalencia de sobrepeso y obesidad, a pesar de los esfuerzos para reducir el consumo de grasas y prevenir enfermedad cardiovascular.En pediatría, las consecuencias de esta epidemia son la aparición de enfermedades del adulto en los jóvenes, como DM2, HAS y dislipidemias.

Definición: Son obesos aquellos con IMC que supera el percentil 95 especifico para su edad y sexo.Las personas cuyo IMC se encuentra entre los percentiles 85 y 95 tienen sobrepeso y un mayor riesgo de enfermedades relacionadas con la obesidad.

La etiología de la obesidad humana es multifactorial, y refleja las complejas interacciones entre el sustrato genético, los estímulos ambientales y los procesos de desarrollo.

Esta interacción debe mantenerse en cuenta en la prevención y Tx de la enfermedad.Un factor importante en el mantenimiento del peso corporal es la relación entre este y el gasto energético total.

Hay variabilidad étnica en el gasto energético en reposo, el cual es mayor en niños y niñas prepuberes de raza blanca que en los negros.Los factores genéticos influyen en la menor actividad física y el bajo gasto energético en reposo observado en los niños que mas adelante se convertirán en obesos.El efecto del ambiente sobre esta epidemia incluye tendencias desfavorables respecto al consumo de alimentos y la actividad física.

Epidemiología: La prevalecía de trastornos significativos relacionados con la obesidad esta aumentando y pronostica un inicio mas precoz de problemas mas graves en adultos y jóvenes.

Factores predicativos de obesidad infantil: son obesidad infantil:-Obesidad materna-Elevado peso al nacer-Diabetes maternaLa falta de actividad física se relaciona directamente con el hecho de ver televisión

El hipotiroidismo, Sx de cushing y la disfunción hipotalámica, pueden dar lugar a una ganancia de peso excesiva.Raramente se identifica estas enfermedades entre los pacientes habituales con obesidad.En los niños, la obesidad se acompaña de una elevada estatura, edad ósea ligeramente avanzada y pubertad precoz.

Presentan también acantosis nigricans: hiperpigmentación hipertrófica de la piel que se aprecia en la parte del cuello y pliegues cutáneos. Se asocia a la resistencia a la insulina y riesgo elevado de diabetes tipo 2

El DxPuede diagnosticarse con la mera inspección del paciente.Se representa el IMC sobre las curvas de crecimiento para ver si esta por encima del percentil 95. Perfil tiroideo. Cortisol libre en orina de 24hrs. Pruebas para valorar riesgo cardiovascular y diabético: Perfil lipidico sérico y glucosa e insulina en ayunas.

ComplicacionesLa comorbilidad asociada con la obesidad comprende un aumento significativo del riesgo de:

- Diabetes- Enfermedades cardiovasculares- Cáncer- Enfermedades respiratorias- Esterilidad- Artropatías degenerativas- Proteinuria- Depresión

- Ansiedad- Discriminación

Es una enfermedad crónica que requiere un tratamiento crónico.

Prevención.Campañas para incrementar la actividad física y modificar los hábitos dietéticos. Actividades para promover educación nutricional en escuelas, comunidades, iglesias. Informar a padres obesos sobre el riesgo de obesidad infantil en sus hijos. Los niños alimentados con leche materna tienen menos riesgo de desarrollar obesidad que los alimentados con fórmulas.

TxEl objetivo inicial debe ser una reducción del 10% del peso en los niños mayores.Se recomienda reducción de las calorías y grasas de la dieta, asi como un aumento del aporte de fibre.Debe haber disminución del aporte calórico y un incremento del gasto energético (ejercicio aeróbico regular)

*En Obesidad exógena.La hormona de crecimiento se encuentra bajaCortisol serico normal, en orina elevadoLas hormonas sexuales.

*Primer lugar donde aparece acantosis nigricans Dorso de primer ortejo de pie

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EN NINOS.

Paciente masculino de 3anos de edad que inicia su padecimiento hace 3 días con rinorrea, tos leve, febrícula y posteriormente aparece una tos tipo perruna, estridor y ronquera. Más intensa la tos por la noche y al llanto. EF voz ronca, estridor inspiratorio audible. Rinorrea hialina, faringe leve hiperemia, retracción supraesternal leve, CsPs estertores roncantes escasos.

A) Cuál es su dx:R: Laringotraqueobronquitis (curp).B) Necesitaria hacer algún examen para confirmar el dx:R: El dx es clínico puro.C) Cuál es la principal causa del CURP:R: Virus parainfluenza 1, 2, 3.

Causas de CURP:75% de los casos son por el virus parainfluenza 1,2,3, otros adenovirus, Virus Sincitial respiratorio, influenza Ay B, raro sarampión mycoplasma.

D) Cuál es la edad de presentación más frecuente del Crup:R: De 3 meses a 5anos

E) Cuál es el mejor tratamiento inicial en Crup:R: Epinefrina racemica.F) Cual es la dosis:R: 0.25-0.75 ER + 3ml suero.

Cuál es el efecto de la epinefrina racemica en el Crup: disminución del edema de mucosa laríngea, receptores a-adrenergicos, constricción de las arteriolas precapilares, reabsorción del líquido del espacio intersticial.

G) Es igual de eficaz la adrenalina convencional (L-Adrenalina) que la racemica:H) R: Si.

L- Adrenalina convencional:5ml de solución 1:1000, hecha mezcla mismas dosis que la anterior.Otros manejos de Curp: Humidificar vías respiratorias, nebulizadores ultrasónico frio, reposo, niño con los padres, poca invasión al niño.

O) En el Curp, se debe utilizar esteroides:R: Si.P) Cual esteroide y cuál es su dosis:R: Dexametasona=0.15-0.6mg/kg.Q) Otra opción aceptada en el manejo del Crup como antiinflamatorio:R: Budesonide nebulizado.

CC2Paciente masculino de 4 anos de edad previamente sano que inicio con fiebre y desarrolla un aspecto toxico progresivamente con gran dolor de garganta, disfagia, sialorrea y el niño hiperextiende el cuello para mantener la vía aérea permeable, disnea progresiva.

A) Cuál sería su primer impresión Dx:B) R: Epiglotitis.

EPIGLOTITIS: es una emergencia real, intervención inmediata, no intentar ver epiglotitis en urgencias a menos que se intube, ofrecer oxigeno al 100%

Etiologia: Haemophilus Influenza tipo B, Estreptococo B hemolítico, NeumococoDx: es estricto, visualización directa y Rayo X. En los exámenes de laboratorio a seguir seria BH la cual presenta leucocitosis, cultivo de sitio directo positivo, hemocultivo positivo, coaglutinacion sérica para H. Influenzae tipo B

C) Cuál es el manejo de urgencia en una epiglotitis:D) R: Establecer una via aerea artificial.

Manejo de epiglotitis: Idealmente visualizar Epiglotis e intubar en quirófano (anestesiologo, otorrinolaringologo, pediatra). Tener todo listo para vía aérea, (traqueotomía- traqueostomía). Una vez intubado pasa UCI. 47 hrs promedio de intubación. Si va a Rx siempre acompañado de médico que lo pueda intubar, intubar con un tubo 1 o 2 números mas pequeños que el numero que le corresponda, una vez intubada mejora con FiO2 al 40%.

E) esquema de antibioticoterapia inicial en epiglotitis:F) R: Ceftriaxona o Cefotaxima.

Complicaciones: neumonia, linfadenitis cervical, insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, mecánicas intubación - traqueotomía.

G) De acuerdo al germen causal de la epiglotitis. Que acción de salud pública ha disminuido la incidencia de enfermedad:

H) R: La vacuna Pentavalente.

Dx diferencial: Crup espasmodico, LTB aguda viral, epiglotitis, Traqueitis viral, cuerpo extraño, absceso periamigdalino, absceso retrofaringeo, difteria, laringomalacia, estridor neurogenico, miastenia gravias, edema angioneurotico, lesión por agentes fisicoquímicos, inhalación de humos, hemangiomas laríngeo, estenosis subglotica, trauma laríngeo, malformaciones congénitas, Malf. De arnold Chiari, Malf. De dandy Walker.

INFECCIONES REPIRATORIAS Y SIBILANCIAS EN NINOS.

Paciente femenino de 7anos que acude por presentar tos húmeda productiva con expectoración amarilla de 4 días de evolución. Ha presentado febrícula intermitente. Además de cefalea. Ningún antecedente de importancia, EF: congestion nasal y faringe hiperemia, oído miringitis bulosa, sibilancias bilaterales y roncantes difusos.

A) Por el momento puede tener alguna impresión diagnostica:B) Neumonía Atípica.C) Según su posibilidad dx previa cual sería el estudio para evaluar el caso y

confirmarlo:D) R: BH, Ac. IgM mycoplasma y Rx de Tórax.E) Según los resultados del caso anterior, que tratamiento iniciaría:F) R: Claritromicina y nebulizaciones.

CC2 Paciente masculino de 8 anos que acude a consulta por tos en accesos, mas cuando cambia el clima, refiere el niño que no puede jugar bien porque le falta el aire. Ha utilizqdo frecuentemente nebulizadores y aerosoles con broncodilatador y mejota. Tiene un gato en la casa y sus padres fuman y son alérgicos. EF cornetes nasales muy hipertróficos, tórax sibilancias leves y espiración prolongada.

A) Según el caso cual sería su dx mas probable:R: Rinitis y asma alérgica.

B) Cuál es el estudio que confirmaria el dx:R: Espirometria o flujometria.C) En cuanto el manejo de asma, actualmente como se trata:D) R: Según Niveles de Control.

CC3

Paciente masculino de 7 meses de edad que acude a consultar a unidad de emergencia por presentar 2 dias de evolución con febrícula, tos en accesos, hiporexia: ha progresao a mas dificultad respiratoria con sibilancias difusas bilaterales y rinorrea hialina. Esta en guardería.

A) Según este caso su impresión Dx:B) R: Bronquilitis.C) Como podemos detectar el agente causal del caso anterior:D) R: Panel Viral respiratorio.E) Cuál es el agente causal más frecuente de bronquiolitis;F) R: Virus Sincitial Respiratorio.G) Cuál sería el manejo inicial de este caso:H) R: hidratarlo, nebulizarlo con suero fisiológico, oxigenoterapia y Rx tórax.

CC4.Paciente masculino de 8 meses que presenta cuadros repetitivos de sibilancias, abundantes secreciones bronquiales con diagnostico de varias neumonías, con pérdida de peso o peso estacionario, diarrea ocasionales con esteatorrea y no responde adecuadamente al manejo. EF: 5kg peso. Descarga retronasal verde y CsPs sibilancias difusas y roncantes con abdomen distendido.

A) Cuál sería el diagnostico más probable segun evolucion del paciente;B) R: Fibrosis quistica.C) Según esta probabilidad dx como podemos llegar al dx:D) R: electrolitos en sudor.E) Cuáles son los niveles de cloros en sudor diagnostico FQ:F) R: Mayores de 60 nmol/l.

CC5 Nina de 2 anos que acude a urgencias por presentar un cuadro súbito de dificultad respiratoria caracterizado por polipnea, cianosis y tos en accesos. Previamente sana. EF 36.5 C, tórax sibilancias localizadas basal derecha e hipoaereacion, tiraje IC y polipnea.

A) Que es lo primero que debemos de hacer en urgencias.R: Evaluar SV con Sat. O2, EF completa y HC.B) Según los hallazgos clínicos antes de mencionados y la HC en que sospechamos:R: Aspiración de cuerpo extraño.C) Según la sospecha dx que se tiene que hacer:R: Rx de tórax en 2 posiciones.D) Los hallazgos radiológicos son de atrapamiento aéreo localizado en hemitorax

derecho. Cual seria paso a segur:R: Realizar una broncoscopia diagnostica y terapéutica.

CC6Paciente masculino de 8 meses de edad, que acude a urgencia por fiebre, vómitos y diarrea de 4 días de evolución. Cuando inicio su problema, se le suspendió la leche y se le ofrecieron líquidos como caldo de pollo, jugo de manzana y agua. Al ingreso pesa 7.5 kg, FC 140/min, FR 44/min, T 37.2, TA 90/60. El paciente esta somnoliento,

hiporreactivo, con la fontanela puntiforme, enoftalmos, mucosa seca, llanto sin lagrimas. La piel muestra signo de lienzo húmedo. El abdomen depresible, con hiperperistaltismo. Las extremidades están frías, con llenado capilar en 3-4 segundos. El resto de la exploración normal.

A) El grado de deshidratacion del paciente:R: Severo.B) Por los hallazgos a la exploración probablemente tenga:R: Deshidratacion isonatremicas 75%.C) Para corregir la deshidratacion del paciente, se requiere de volumen:R: 300ml/kg (déficit mas mantenimiento).D) El requerimiento de sodio par la corrección electrolítica en caso de que tuviera

hiponatremia, es de:R: 12-15meq/kg.E) El requerimiento de sodio en el caso de que sus electrolitos muestren sodio

normal es de:R: 8-10meq/kg.F) Cuál de las siguientes medidas consideraría inadecuada en el manejo de este

paciente:R: Iniciar hidratacion oral.G) Usted decide iniciar un plan de hidratación endovenosa, pero no se consiguió

canalizar una vena periférica, que medida consideraría adecuada en este caso:R: instalar una infusión intraosea.H) En caso de que usted recibiera este paciente en su servicio social, en área rural,

cual plan de tratamiento establecería:I) R: Plan C de la OMS.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.

CC1Un paciente masculino de un año y 6 meses de edad. Acude al servicio de urgencia por diarrea de 3 días de evolución y crisis convulsivas. Sin antecedentes de importancia, inicio su PA con fiebre no cuantificada, vómitos de características gastro-alimenticios y heces abundantes liquidas, en evcuaciones de 4 a 6 veces por dia al inicio y después mucosas más frecuentes en menor volumen y con estrías de sangre. Dos días después presento crisis convulsivas generalizadas, tónico-clonocas de unos dos minutos de duración, por lo que fue llevado al Hospital. La madre refiere que orina poco y concentrada, además presenta irritabilidad y rechazo al alimento. A la EF peso 11.3kg irritable, febril, con aspecto toxico. FC 120 FR 35, TA 110/60 T 38.5 presento enoftalmos, mucosa oral seca, cuello normal, tórax normal, abdomen levemente distendido, con peristalsis aumentada y resistencia muscular voluntaria, genitales y extremidades normales. Al ingreso presenta una evacuación de heces muco-sanguinolientas y muy fétidas, además presenta otra crisis convulsiva con características semejantes a la anterior.

A) Como clasificaríamos a este paciente:R: Enterocolitis.B) Que complicacion presenta:C) R: Deshidratacion moderada.

D) Todas las siguientes pueden ser causa de crisis convulsivas en este paciente:E) R: hiponatremia (disminuye la osmoralidad sérica, se retiene agua y aumenta el

volumen celular). Neurotoxina, neuroinfeccion.F) Usted decide tomar exámenes cuales serian los más indicados;G) R: coprocultivo, Citología del moco fecal, coprologico simple.

La Bh muestra leucocitosis de 15400/mm3, con neutrofilos de 90% y 10% de núcleos en banda. Los leucocitos en las heces muestran abundantes polimorfonucleares y eritrocitos. Los electrolitos se reportan como sigue: Na 144mmom/L, K 3.1 mmol/L, Cl 118 mmol/L, HCO3 11.5, el LCR de la puncion lumbar es normal.

H) Con los resultados anteriores usted decide:I) R: Iniciar trimetropin-sulfametoxazol oral a 8 mg/kg/día en base a la

trimetopima.J) Con respecto a la acidosis del paciente:K) R: En este caso el hiato anonico es normal, por lo cual la acidosis del paciente

esta solamente relacionado con la deshidratación que presenta.L) El germen más probable de la diarrea en este paciente:M) R: Shigella.N) Usted decide dejarlo en ayuno y administrarle un plan de líquidos: señale el

volumen que requiere:O) R: 2500ml/m2.P) La cantidad mínima de calorías que se requiere administrar a este paciente para

no desarrollar acidosis es de:Q) R: 30Kcal/k.R) Con respecto al pronóstico de este paciente en relación a las convulsiones,

podemos asentar que:S) R: El pronóstico es bueno y no se presentaran crisis convulsiones una vez

depurada la neurotóxica.

CC2.Paciente de 2 meses que acude por fiebre, irritabilidad de 3 días de evolución. Sin antecedentes de importancia, es producto de la 2da. Gestación a término, sin problemas al nacimiento. Fue egresado junto con su madre. Inicio su padecimiento 3 días antes de su ingreso con hipertermia hasta 39 C, irritabilidad, vómitos, rechazo al alimento y deshidratación leve. A la exploración encuentra que pesa 5.2 kg y el resto es normal, excepto la irritabilidad y la fiebre.

A) Cuál es la conducta más adecuada:R: Hospitalizar al paciente y hacer estudios de laboratorios.

Los estudios de laboratorio muestran: anemia microcitica hipocromica; leucocitosis de 22,000 con predominio de neutrofilos y el 15 % de bandas. El examen general de orina muestra proteinuria de 0.5 g/L, huellas de hemoglobina y 20 leucocitos/campo. La punción lumbar es normal. La química sanguínea muestra elevación del nitrógeno de la urea, con creatinina normal, electrolitos normales y la proteína C reactiva (PCR) esta elevada.

B) Con estos hallazgos, usted sugeriría:R: Hacer los cultivos e iniciar el manejo antimicrobiano.

C) Tres días después el cultivo de orina resulta positivo para E.coli. Esta muestra fue recogida por medio de un cateterismo vesical: cuál de los siguientes métodos de recolección urinaria se considera el ideal en este tipo de pacientes:

R: Puncion vesical.D) Usted sospecha que la causa de la fiebre es una pielonefritis aguda; cual de los

siguientes estudios es el de mayor utilidad para comproborarlo:R: Gamagrafia renal estatica (DMSA-tc99).E) Una vez resuelta la infección urinaria, cuál de los siguientes medidas seria la

apropiada para este paciente:R: Administrar un antiséptico urinario hasta tener el resultado del uretrocistograma miccional normal.

CC3Un paciente de 1 mes de edad le es referido por presentar vómitos persistentemente. Es producto de la primera gestación, a término, con evolución normal. A partir de la 3ra semana de edad, empezó a vomitar después de comer, inicialmente de contenido alimentario y después de contenido gástrico. A la exploración se trata de un paciente delgado, con datos de deshidratación leve, alerta, que bebe con avidez y presenta distensión abdominal leve. Su peristalsis esta normal. La radiografía del abdomen muestra presencia de un patrón de gas intestinal normal, con distensión gástrica importante.

A) Cuál es el examen que nos hace diagnostico en este paciente:R: gases venosos con electrolitos.B) Una vez que esta sedado y relajado, usted nota una pequeña tumoración en el

cuadrante superior derecho del abdomen: Cual de los siguientes estudios está indicado:

R: ultrasonido abdominal.La BH normal, VSG normal, electrolitos: Na 136 mmol/L, K 2.9 mmol/L, Cl 85 mmol/L, Gases pH 7.52, PCO2 52 mmHg, HCO3 34 mmol/L, EGO pH 7.5 DU 1.028 Albumina huellas; resto negativo.

C) En relación con el caso, señale el enunciado falso:R: El hallazgo de alcalosis metabólica por hipocaliemia y densidad urticaria elevada, sugiere el uso de algún diurético.

Verdaderos: el paciente presenta la orina concentrada, con alcalosis metabólica por contracción del volumen extracelular. En este paciente, se recomienda el uso de una solución 1:1 glucosada- fisiológica con dosis alta de cloruro de potasio, la presencia de pCO2 alta, sugiere la compensación de la alcalosis mediante la acidosis respiratoria en el paciente.

D) En este caso Cual de los siguientes diagnósticos sería el más probable:R: Hipertrofia del piloroE) Cuál sería el tratamiento quirúrgico:

R: Piloromiotomia

CC4.

Paciente masculino de 5 meses de edad, acude a consulta por diarrea y vomito de 3 dias de evolución. El paciente recibió leche modificada en proteínas (maternizada) a media dilución, además de papillas de cereal y frutas. A la exploración física presenta la fontanela anterior hipotensa, ojos hundidos, la mucosa oral moderadamente seca. La piel con signo de lienzo húmedo, peso 6.5 kg FC 100 FR 20 T 37C TA 90/60 Llenado capilar 3 segundos.

A) Usted indicaría el internamiento del paciente:R: Canalizar vena periférica y tomar BH, electrolitos y examen general de orina, iniciar solución de hidratación oral a 90ml cada 30 min, previo a la hidratación parenteral, pasar una carga rápida a 10ml/k de solución salina al 0.9%.

B) Le reportan Na 142; K:5.6; Cl: 110; Ca:9.1; usted solicita un trazo largo en DII cual hallazgo sería el más probable:R: Normal.

C) Después de 6hrs el paciente pesa 6.650K, con un ingreso de 325ml y egresos de 125; las perdidas insensibles son de:R: 50ml.

D) El balance de este paciente en las primeras 6 hrs es de:R: Positivo de 150ml.

CC5.Un paciente de 8anos ingresa por crisis convulsivas. Como antecedentes tiene un astrocitoma maligno, manejado con quimioterapia hasta 2 meses antes en que se suspendió. A la exploración, el paciente presenta datos de síndrome de Cushing leve, bien hidratado, somnoliento. Sus signos vitales normales. Los exámenes de laboratorio mostraron BH normales, QS normal y electrolitos Na 118, K 3.4 Cl 89, EGO normal.

A) Esto es por:R: la crisis convulsiva pudo ser secundaria a la hiponatremia, la osmoralidad serica es de 240mos/ml aproximadamente, la determinación de sodio urinario es útil en este caso.B) En este caso el sodio urinario es de 75mmol/l y la densidad urinaria es 1.006;

señale cual de los siguientes diagnósticos no es probable:R: intoxicación hídrica, si son probables secreción inapropiada de hormona antidiuretica, hipotiroidismo, deficiencia de glucocorticoides.C) Cuál sería la medida mas adecuada en este caso:R: carga de sodio al 3%.D) El paciente recibió una carga de solución salina al 0.9%; el Na subió a

121mmol/l Cual de los siguientes dx puede ser descartado:R: SSIHAD.E) El diagnostico diferencial del SSIHAD incluye los siguientes problemas:F) R: hipotiroidismo, deficiencia de glucocorticoides, síndrome de re-equilibrio al

centro osmótico.

CC6.Una paciente femenina de 3anos acude a consulta por enuresis secundaria, disuria y poliaquiuria. No había tenido fiebre. Tenía antecedentes de leucorrea amarilla fétida y constipación intestinal. La EF mostraba dolor suprapubico, además de hiperemia vulvar y escasa secreción. El examen de orina mostraba leucocituria, nitritos positivos y hemoglobinuria.

A) Cual sería lo inicial:R: Tomar un urocultivo.B) Una vez tomados los cultivos, usted decide iniciar un medicamento. Cual seria el

mas indicado:R: nitrofurantoina.

GLOMERULOPATIAS.

Sindrome NefriticoCC1.Paciente de masculino de 12 anos de edad motivo de consulta edema palpebral, orina café, cefalea.

Antecedentes familiares: padre de 45 anos sano, madre de 40 anos sana, abuelo paterno finado (DM+ ACV) abuela materna HTA, 2 hermanos de 16 y 8 anos

A) Cuáles son los antecedentes importantes a investigar de este paciente de importancia:

B) R: familiares con IRC o trasplante, hematuria, sordera.

Antecedentes personales: producto de la segunda gesta, sin problemas aparentes, crecimiento y desarrollo normal, niega farmacodependencia, tabaquismo y alcoholismo, estado de salud satisfactorio, no utiliza medicamentos crónicamente, no historia de hospitalización accidentes, etc.

C) Porque es importante saber algunos de los siguientes antecedentes:R: Cardiopatías congénitas, hidrocefalia, uso de drogas endovenosas,

PA: 5 días de evolución, con edema palpebral y discreto en miembros inferiores, orina café, sin coágulos, indolora, sin disuria o datos de irritación de vías urinarias, cefalea frontal ocasional, sin alteraciones asociadas.

D) El tipo de hematuria es:R: glomerular.

EF: Peso 44kg. Talla: 144cm edema palpebral discreto, FC 130 FR: 24 T: 36.7 TA: 170/95. Cabeza, hiperemia nasofaríngea leve, resto normal, cuello normal, ingurgitación yugular de 3 cm a 45 grados, torax bien aereado, sin estertores, RCR con soplo sistólico grado II/VI, abdomen blando, hígado palpable a 1 cm abajo del borde costal, resto normal, genitales normales, Tanner II, extremidades normales, con edema de tobillo leve Lab: EGO: pH 5.5; DU; 1.030; Alb: +++; HB +++ leucocitos 30/c, eritros incontables, BH: Hb 9.8 Hct 28, Leucos 12 600; diferencial: neutrofilia 2%, Pit: normales (apreciación) QS: Glu 110, N de U 24, Creat 0.8, AU; 5.8 ES Na 144, Cl 107, K 5.2, C3 45 mg/dl (80-160) C4: 25 mmg/dl (15-35)

E) El C3 disminuido y C4 norml suguiere:R: Activación del complemento por las vía alterna.F) Los datos que definen mejor esta entidad son:

R: Hematuria e hipertension.G) En cuanto a la GNA poststreptococcica:

R: aparece en brotes epidémicos, asociada a pobreza, suciedad y hacinamiento, aparece después de una infección por estreptococos, su evolución es habitualmente benigna y autolimitada, más frecuente entre los 6 a los 12 anos.

H) La hematuria glomerular tiene los siguientes datos:R: total e indolora, orina de color oscuro, sin coágulos, asociada a proteinuria

I) Cuál es el problema de este paciente:R: Hipertensión arterial.

J) La hipertensión de este paciente es causada por:R: Hipervolemia.

K) Marque el tratamiento adecuado:R: restricción de sodio y diuréticos.

L) Cuál de los siguientes exámenes no se requiere en este momento:R: Ecosonograma renal.

M) El pronóstico renal a largo plazo depende de:N) R: Correcion del complemento y proteinuria.O) Cuáles son las indicaciones para biopsia renal:P) R: proteinuria por más de 3 meses, hipocomplementemia por más de 8 semanas,

oliguria severa por más de 2 semanas, GNA secundaria a enfermedades sistémicas.

CC2 Paciente femenina de 2 anos de edad con edema, antecedentes familiares y personales negativos. PE y EA: inicio su padecimiento 5 días antes de la consulta con catarro, tos y febrícula; al día siguiente notaron edema palpebral que se generalizo hasta anasarca.EF: Peso 15 kg, talla 83 cm, FC 100, FR 22 TA 90/60 T 36.9 C anasarca. Leve hiperemia faríngea y conjuntival. Cuello normal. Tórax con hipoaireacion basal derecha y matidez a la percusión, abdomen globoso con signos de la ola positiva. Genitales y extremidades sin alteraciones (salvo el edema)

A) Cuál de los siguientes exámenes s el MAS útil para hacer el dx:R: EGO.

En la BH 12 Hb leucocitosis y plaquetas normales. Creatinina 0.4mg/dL, urea 28 mg/Dl, N de U 6 mg/dl albumina 1.2 g/dl, colesterol 365 mg/dl, C3 99 mg/dl, EGO pH 5.0 DU 1.028, Alb 2.5 g/L, Hb (+) eritros 8/c Leucos 2/c, relación proteinuria/creatinuria 3.2

B) Cual seria su dx:R: Sx nefrotico.C) Que alteraciones se observan en la radiografia?

R: derrame pleural derecho D) En el sindrome nefrotico:R: En los adultos la nefrosis con mayor frecuencia es secundaria.E) Menciona los datos que constituye el Sx nefrotico:R: Edema, Hipoalbuminuria, proteinuria, hipercolesterolemia

F) Mencione puntos clave de de l fisiopatología de esta enfermedad:R: la proteinuria ocurre por la neutralización de la carga negativa de la membrana glomerular, la hipoalbuminuria conduce a alteraciones de las fuerzas de Starling y la producción de edema, los pacientes tienen hipercolesterolemia por inhibición de la lipoproteinlipasa sérica e incremento de la síntesis de lipoproteínas, los pacientes cursan con hipercoagulabilidad en relación con la perdida urinaria de la antitrombina IIIG) La complicacion mas frecuente y temida en los niños es:R: Problemas infecciosos.H) La lesion glomerular más frecuente es:R: Lesiones glomerulares minimas.I) El tratamiento incluye:R: Corticoesteroides.J) Que complicación presento este paciente al ser tratado con albúmina y diurético:R: Edema Pulmonar.K) El pronóstico renal a largo plazo depende principalmente:R: La respuesta a esteroides.

CX PEDIATRIA:

CC1.Paciente de 28 días de vida primera gesta, acude por presentar vomito de una semana de evolución en cada alimento, de contenido gástrico, los cuales han incrementado en intensidad y periocidad, la madre refiere que el paciente siempre se encuentra con hambre, tiene 500gr menos de su peso de nacimiento 2500gr. A la EF con tinte ictérido, abdomen distendido, masa palpable en cuadrante superior derecho de 2cm de long. Móvil.

A) Cual es el fisiopatología de su dx:R: Hipertrofia de las capas circular y longitudinal de pilóro.B) Cual es el dato característico de estos pacientes:R: Palpación de la oliva pilórica.C) Que estudio es diagnostico:R: Ultrasonido.D) Tratamiento indicado en este paciente;R: Pilorotomia.

CC2.Paciente masculino de 6 meses, madre refiere que tiene una tumoración en región inguinal derecha desde que nació la cual aumenta del volumen con el llanto.

A) Su diagnostico probable es:R: Hernia inguinal. (Este aumenta de volumen, habitualmente el hidrocele no aumenta de tamaño).B) A que edad se opera una hernia inguinal:R: Al diagnosticarse.C) Cual es la fisiopatología de la hernia inguinal:R: Permeabilidad del conducto peritoneo-vaginal.D) Cual es el tipo de hernia mas frecuente en la edad pediátrica:R: Hernia inguinal indirecta.

CC3.Masculino de 1ª y medio acude por aumento de volumen en escroto derecho desde el nacimiento sin cambios de volumen:

A) A que edad se opera:B) R: Si persiste después de 1ª.

CC4.Paciente de 9 meses de edad, 10Kg, sano que inicia súbitamente con episodios de dolor tipo cólico con diaforesis, palidez y vomito de contenido gástrico, con episodios de aparente bienestar, de 16hrs de evolución. A la EF, SV normales para la pared: Abdomen ligeramente distendido. Perístasis presente, dolorosa a la palpación profunda cobre hemiabdomen derecho, con masa palpable en mesogastrio. En el momento de la EF paciente presenta una evacuación de moco con sangre:

A) Cual es su diagnostico:R: Invaginación intestinal.B) Como se produce la invaginación:R: Porción de intestino se introduce por dentro del intestino adyacente. (Se caracteriza por trastornos de la motilidad).C) Cual es el estudio dx y tratamiento en este paciente:R: Colon por enema.

EPILEPSIAS EN NIÑOS.

Crisis Convulsivas: 1) Epiléptico 2) No epiléptica.

A) Cual de las siguientes crisis es realmente epiléptica:R: Crisis fotosensibles 9video-juegos).

Definición de epilepsia: Desorden crónico caracterizado por la presencia de dos o mas crisis con un patrón clínico estereotipado y con características electroencefalograma especifica para cada tipo de epilepsia.

B) Menciona las crisis epilépticas generalizadas:R: Crisis ausencia, Espasmos infantiles, crisis atónica, crisis miocolonicas.

CLASIFICACION DE LAS CRISIS EPILEPTICAS.

Generalizadas: Tónicas, clónicas, tónico-clónicas, mioclonicas, ausencias, espasmos infantiles akineticas.

Parcial: Son las mas comunes y son de tipo motora, sensorial, sensitiva, psíquica, pueden ser simples o complejas. Secundariamente generalizadas.

SX Epiléptico:Esta se clasifica en base a: Variedad de crisis que presenta el paciente, edad y cuadro clínico, hallazgos electroencefalográficos, pronostico y respuesta al tratamiento, patrón de herencia y etiología. Epilepsia mioclonica severa de la infancia.

1- Son los eventos convulsivos mas frecuente en la infancia: R: Crisis Febriles.

2- Cuales son los diagnósticos diferenciales de las crisis Epilépticas;R: Espasmo del sollozo, pilles de Tourette, masturbación infantil, mioclonicas del sueño.

Desorden paroxísticos no epilépticos: Espasmos del sollozo, tic, tourrette, parasomicos, migraña, masturbación, sincope, pseudocrisis. Mioclonus del sueno, ERGE, parálisis periódica, hiperekplexia, apneas, hipoglucemia y vértigo paroxístico.

CC1Femenina de 9ª la cual inicia su padecimiento hace dos meses cuando reportan en la escuela episodios donde interrumpía súbitamente sus actividades, se quedaba móvil y con la mirada fija sin responder a estímulos. Este cuadro dura varios segundos y se repite varias veces durante el día. No se presenta sintomatología post-ictal. Examen neurológico normal.

A) El tipo de crisis que presenta la niña corresponde a:R: Crisis de tipo ausencia infantilB) Este tipo de crisis es muy fácil reproducirlas mediante:R: La Hiperventilación.C) El electroencefalograma muestra un patrón muy característico;D) R: Patrón punta-onda a3 cíclicos por seg.E) Los medicamentos mas útiles en el tratamiento de este tipo de epilepsia son:F) R: Acido valproico y lamotrigina.

Menciona uno de los epilépticos nuevos:R: Levetirace

Antipelpeticos: 1) Tradicionales: Fenobarbital, Carbamacepina, difenhilhidramina, acudi valproico, clobazam, etosuccimida.2) Nuevos: oxacarbacepina, vigabratina, lamortrigina, tiagabina, topiramato, levetiracetam.

Líneas generales: Dx correcto, edad y sexo del paciente, enfermedades concomitantes, escogeranticonvulsivos de 1ª línea, tiempo de tratamiento, recomendaciones generales, educar a los padres.

CC2Masculino de 13ª que presenta desde varios meses atrás episodios caracterizados por una mirada fija, movimientos oro-linguales semejantes al chupete y de las manos en

forma incordiada y sin propósito. Al inicio de la crisis contesta preguntas pero al final ya no interactúa.

A) Variedad de epilepsia que presenta este paciente:R: Crisis simples SEC. Compleja.

B) Cual es la mejor manera para clasificar el tipo de crisis epiléptica es:R: vides-electroencefalografía octal.

C) Cual seria el patrón electroencefalográfico que podemos encontrar en el paciente anterior:

R: Puntas en región temporal izquierdo.

D) Estos dos medicamentos serian los menos indicados en el tratamiento de estos paciente:

R: Clobazam y fenobarbital.

D) Si la causa de la epilepsia es un defecto de la migración neuronal, la manera más practica de detéctala es mediante:R: Resonancia magnética de cerebro simple.

En un paciente epiléptico bajo tratamiento y bien controlado, cual de las siguientes condiciones es la causa mas frecuente: R: Suspensión brusca de tratamiento.

Factores precipitantes: A) Comunes: Desvelarse, Tx irregular, infecciones, excesiva TV, menstruación, drogas, trauma craneal. B) Ocasionales: Deshidratación, stress, ejercicio excesivo, luz intermitente, dietas rigurosas, hiperventilación, auto provocación.

Epilepsia refractaria:Pobre control de las crisis epilépticas a pesar de un diagnostico adecuad, medicamentos en mono o poli terapia empleados adecuadamente por un tiempo mayor de 1ª.

Son opciones de tratamiento no farmacológico en epilepsia redactaría: Dieta cetogenica, estimulación vagal intermitente, neuroestimulacion cerebral profunda, lobectomía temporal.

CX de Epilepsia: Lobectomía, lesionectomia, refección trans-pial, callostomia parcial o total, hemisferectomia, hemisferectomia funcional.

Estimulación magnética transcraneal: aplicación de campos magnéticos que inducen corriente eléctricas intracerebrales. Capaz de modular la excitabilidad cortical. Mayor excitabilidad a frecuencias >1Hz. Menor excitabilidad a frecuencias bajas (0,3-1Hz). Es capaz de inducir depresión a largo lazo. Efecto a largo lazo desconocido su resultados son contradictorios y su aplicación no es claramente definida.

Caso clínico 3.Lactante masculino de 10 meses, son antecedente de importancia, presenta pico febril de importancia, presenta pico febril de 39C e inmediatamente después presenta convulsiones tónicas generalizadas de 2 min. De duración. Es llevado a emergencias, algo somnoliento y con hiperemia faringes. Persistía hipertermia de 38C. Sin mas datos clínico importante.

A) Cual seria su dx mas probable:B) R: Crisis febril simple.C) Durante una crisis febril podemos recomendar a los padre lo siguiente:D) R: Bajar temperatura con medios físicos, colocar al bebe en decúbito lateral.E) Cual seria el tratamiento mas apropiado:F) R: No dar tratamiento antiepiléptico.

Crisis febril compleja: Crisis de tipo parcial, antecedentes de hipoxia perinatal, desarrollo psicomotor retrasado, EEG epileptiforme.

ABUSO DE ANTIBIOTICOS.

CC1.Paciente masculino de 2 años de edad quien presenta fiebre de 2 días de evolución e hiporexia. A la EF usted lo encuentra con buen aspecto general, con hiperemia conjuntival, rinorrea hialina, amígdalas hiperemicas con hipertrofia grado II, ambas membranas timpánicas normales resto normal:

A) Cual es su manejo de este paciente:R: Antipirético (o incluso no es necesario tratamiento pensando en etiología viral autoresolutiva)

La rinofaringitis es de etiología viral en el 60-65% de los casos (rinovirus y adenovirus)En un 5-10% son de etiología bacteriana. El estreptococo beta-hemolitico del grupo A es el mas frecuente.

Las complicaciones de la faringitis por estreptococo beta hemolítico son:Fiebre reumática, glomeronefritis postestreptococicaLas características clínicas y de laboratorio, no son suficientes para determinar la etiología. El cultivo faríngeo es el estándar de oro (S: 90% y E: 99%)La prueba rápida para detección Ag (Strep test) tiene E 95% y S 75%

Tratamiento de elección:R: Penicilina G benzatinica 600,000 unidades.

El 75% de las recetas por antibioticos son para Tx:De OMA, FAA, IVRA inespecíficas

Y hasta el 70% de los antibióticos están más indicados.

CC2.

Femenina de 1 años y medio asiste a guardería, presenta fiebre de 2 días de evolución con fiebre de difícil control, con poca respuesta a antipiréticos, presenta periodos de irritabilidad.A la EF se encuentran ambas membranas timpánicas hiperémicas y abombadas.

A) Que tratamiento debe de dar a la paciente:R: Amoxicilina con ácido clavulánico.

La OMA es de la infecciones pediatría mas frecuente. A los 2ª un 67% de los niños ha sufrido al menos 1 episodio.Los agentes mas frecuentes en OMA son:Neumococo (25-40%), H influenzae (10-25%), estreptococo pyogenes (5-10%)

El tratamiento quedaría como siguiente:OMA no complicada: no tratar, o Amoxicilina 80mg/kg/di. (3 dosis) por 5-7 días. OMA Complicada (<2ª, Tx antibiótico previo, guardería): Amoxicilina + clavulanato a 80mg/kg/dia por 10-14 dias

La alta tasa de curación es espontanea, puede alcanzar hasta el 80%, puede crear una falsa sensación de eficacia de los distintos tratamiento antibióticos empleados.

Nino de 15 meses de edad que presenta un rash, fiebre, “no se ve bien”, disminución de la ingesta oral. El niño se ve cansado e irritable, respira sin retracciones y tiene petequias dispersas en el abdomen con manchas rojas en las extremidades.SV con FC 160, FR 40, Temp 39.6ºC, Peso 13 kg, spO2 no correlaciona con el pulso.

La aparencia del bebe es normal, su piel esta moteada, fría con petequias dispersas, llenado capilar de 4 segundos, periodos de letargia que se alternan con irritabilidad, taquipnea sin esfuerzo.

A) Cual es tu impresión general de este caso:R: El paciente esta en estado de choque

Impresión General:

Estado de choque: apariencia anormal y la circulación de la piel sugieren estado de choque. Fiebre, petequias dispersas debajo de la línea intermamaria, y shock sugieren sepsis bacteriana. Taquipnea sin esfuerzo para compezar acidosis metabolica.

B) Cuales son sus prioridades iniciales de manejo:R: Proveer oxigeno suplemento.

Prioridades de manejo: Proveer oxigeno complementario. Obtener un acceso vascular y colocar un catéter urinario. Proveer soluciones isotónicas de reanimación. Obtener liquidos de laboratorio y cultivos. Iniciar terapia empírica con antibióticos.

Continuación caso: prueba rápida de glucosa, 88mg/dl. Se envían muestras a laboratorio. Se obtienen cultivos (sangre y orina). Considerar obtener una gasometria venos/lateral. El cultivo del LCR se defiere hasta que el paciente esta mas estable.

Discusión del Caso:

La pobre perfusión de la piel y la alteración del estado neurológico son consistentes con choque. Las petequias son consistentes con choque septico. La meningococcemia es la causa mas frecuente de choque después del periodo neonatal. Hasta el 20% de los pacientes con sepsis por meningococo mueren.

Progresión de caso: GV: pH=7.18; PCO2=28; HCO3= 16 DB= -8. WBC = 3400, bandas 25%, ES con Na=136, K=5.4, Calcio iónico=0.9, glucosa = 84mg/dL.

Cual es la interpretación del caso:R: Acidosis metabólica descompensada, leucopenia y bandemia.

Manejo posterior:

Se administran 20ml/kg de solución salina isotónica en los primeros 15min. Se proporciona 100% O2. Después se continua con líquidos, al menos 40mL/kg mas y preparar vasopresores.

El paciente continua letárgico, con pobre esfuerzo respiratorio, mal aspecto, saturando 90%:

A) Que medida decides realizar:R: Intubación oro traqueal.

Resultados de caso:El paciente fue intubado y se apoya con ventilación mecánica.Se administraron 60mL/kg de solución salinaSe inicio infusión de dopamina a 10ug/kg y la TA estable a 90/66.El paciente se transfiere a la UCIP

B) Se diagnostica infección por neumococo en pacientes que usted intubo, cual medida debe realizar:R: Tomar profilaxis con ciprofloxacino.

C) Al llegar a casa con su hija de 3ª de edad usted decide:R: Convivir con ella sin riesgo.

En su consultorio, revisa a un preescolar de 3ª asintomático en quien se cultiva meningococo del exudado faríngeo tomado para ingreso a guardería.

D) Que es lo que usted debe hacer:R: Dar 4 dosis de riampicina. 10-20mg/kg.

CC3.Paciente masculino de 10ª con sepsis nosocomial por esnterococcus sp. Sensible a ampicilina, gentamicina, ceftriaxona, tetraciclina y resistente a vancomicina y teicoplanina.

A) El manejo que usted debe continuar es el siguiere:R: Ampicilina y gentamicina.

Paciente masculino de 3 meses con fiebre de 39C de 3 días de evolución, presenta irritabilidad, vomito e hiporexia. A la exploración muestra distensión abdominal, deshidratación leve. La BH muestra leucocitosis de 15000/mm3 neutrofilia (92%) y bandemia de (10%). El examen de orina muestra DU: 1.006, pH 6.0, Alb (+), Hb ++, nitritos positivos, leucocitos 100/campo y eritrocitos 30/campo.

A) Cual de las siguientes conductas seria la más aplicada:R: Hospitalización y policultivo.

B) Usted decidió hospitalización y hacer cultivos múltiples. En el caso de urocultivo Cual de los siguientes seria el método mas frecuente:R: Cateterismo vesical.

C) De los parámetros del examen general de orina. Cual correlación es la mejor para infección urinaria:R: Nitritos positivos

D) Los datos clínicos característicos de IVU en pacientes de este grupo de edad son:R: Ninguno.

E) Una vez tomados los cultivos que manejo sugería en este caso:R: Inicio empírico de antibiótico por vía parenteral.

F) En caso de que usted decida manejar empíricamente antibiótico, Cual emplearía:R: Monoterapia con cefalosporina de 3ra generación.

G) Que microorganismo es el mas frecuente cultivado:R: E. coli. (La Pseudomona auriginosa es en pacientes con inmunodeficiencia.)

H) El cultivo fue positivo para E. coli y usted decidió su manejo hospitalario con ceftriaxona, El tratamiento que se debe de dar es:R: tratamiento de 7 a 10 días.

Causa de abuso de antibióticos, relacionadas con el medico:Rutina, inseguridad del medico, presión del paciente y familiares, mala relación medico-paciente.

Factores relacionados con el paciente:

Incumplimiento terapéutico. Hasta 67% adultos y 63% niños, mejoría clínica, olvido, complejidad del tratamiento, duración, numero de dosis.

Factores relacionados con el paciente:Automedicación, Botiquines caseros, Hasta el 32% de los antibióticos consumidos se obtiene sin receta médica.

Función del medico:Educación, prescribir.

Situación de las que no indicados los antibióticos.- Infecciones virales obvias: gripe, faringitis no purulentas- Infección bacteriana autolimitada: diarrea aguda, bronquitis aguda.- Condiciones del paciente permiten esperar resultados- Resolución de la infección es quirúrgica inmediata: abscesos. - Prevención de infecciones bacterianas.

Uso inadecuado de antibióticos en hospital- Inicio antes de toma de cultivo- Combinaciones de antibióticos por “protocolo”- Uso por periodos innecesariamente largos.

EVALUACION PEDIATRICA.

Objetivo de TEP: Formaliza la impresión general, establecer la gravedad de la enfermedad, determina la urgencia de las intervenciones.Aspecto general: Tono, interacción, consolabilidad, mirada, llanto/habla.

Esfuerzo respiratorio: Ruidos respiratoria anormal, posición anormal, retracciones, aleteo nasal.

Circulación en la piel:R: Palidez, piel moteada, cianosis.

CC1 Paciente masculino de 1ª edad que se presenta tos y estridor, no tiene antecedentes particulares. Ha tenido congestión nasal y fiebre de 38C durante 2 días. Aspecto general alerta, sonriente, sin aspecto toxico. Respiración, con estridor inspiratorio en reposo t sistema circulatorio rosado.

A) Cual es la impresión general:R: Dificultad respiratoria.

B) Cual es tu prioridad:R: ofrecer oxigeno suplementario.

C) Cual seria tu posibilidad diagnostica:R: CRUP.

CC2.Nina de 3/12 se presenta en DE con retracción esternal marcada, respiración rápida y superficial, hiporreaciva, pálida hace 2 días fue dada de alta con dx bronquiolitos. Su aspecto general se encuentra letárgica, mirada vidriosa, tono muscular bajo. En su sistema respiratorio se encuentra retracciones esternales e intercostales marcadas con respiración rápida y superficial.

A) Impresión general.R: Shock Respiratoria.

B) Cual seria tu prioridad R: Intubación endotraqueal.

CC3.Lactante menor de 15cm con 24hrs de vómitos y diarrea acuosa con pus y sangre. Fracaso en intentos de rehidratación oral. Solicitaron al servicio de ambulancia cuando notaron que el niño estaba adormilado y se negaba a ingerir líquidos. El lactante se encuentra con pobre respuesta a estímulos, letárgico, taquipneico, con respiraciones superficiales, mucosas seca, mal aspecto.

A) Impreson diagnostica:R: Shock Hipovolmico.B) Cual seria tu prioridad terapeutica.R: Colocar una proveer oxigeno suplementario.

Las consideraciones sobre el tratamiento: Administrar oxigeno con mascarilla, lograr de inmediato un acceso vascular, expandir el volumen intravascular, reevaluación permanente y examen completo.

C) Que cantidad de solución fisiológica.R: 20ml/kg.D) Cuantas cargas debos de pasar:R: Las que sean necesaria.

CC4Masculino de 10ª sin antecedentes de importancia. 30 min. Previos ingreso sufre quemadura por fuego directo al estar quemando basura. Áreas de lesión; cara, tórax anterior, menos antebrazos cara anterior.

A) Dato característico quemadura de vía área:R: Vibrisas quemaduras.

B) presenta faringe edematosa, eritema y áreas color negro. Que se debe realizar:R: intubación orotraqueal.

C) La lesión presenta la siguiente característica: áreas color rojo brillante, superficial húmedas, con dolor intenso. Que tipo de quemadura es:R: segundo grado.

D) La superficie de las quemaduras es del 15% que debe utilizar:R: Manejo intrahospitalario de analgesico e hidratacin IV.

E) La hidratación intravenosa se debe realizar a partir de que % SCQ:R: 10%.

F) El manejo intrahospitalario esta indicado en la siguiente situación:R: Quemadura en área genital.

G) El manejo deberá ser intrahospitalario en las siguientes situaciones:SCQ>10% afección de área genital, quemaduras circunferenciales, quemadura de manos y pies, ausencia de cuidado en casa.

H) Cual es su Tratamiento:Aliviar el dolor, hidratación adecuada, cuidados generales de las herida antibioticoterapia.

CC5Masculino de 7ª iba en la bicicleta cuando se caes y sufre trauma craneal, lo encuentran inconsciente, es auxiliado por su familia y trasladado en carro al hospital.

A) Necrológicamente: apertura palpebral al dolor localiza, quejido al dolor.R: Numero de Glasgow. 9.

Clasificación:TCE Leve 13-15. TCE moderado 9-12. TCE severo <8 (IET).

B) Presenta bradipnea, bradicardia e hipertensión arterial. Como se llama a este conjunto de signos.

R: Triada de cushing.

C) Es reflejo clínico de:R: Hipertensión endocraneana.

D) Que examenes se deben tomar:R: Pruebas de coagulación, perfil bioquimico, fibrinogeno, RMI, TAC, 1 y 5.

Puntos importantes:

Escuche con el estetoscopio a la altura de la línea media axilar. Estridor: Obstrucción superior. Sibilancia: Obstrucción inferior. Quejido: Mala oxigenación; neumonía, ahogamiento, contusión pulmonar. Estertores crepitantes: Liquido, moco, sangre en vías aéreas.

Circulación: calidad de pulso: Palpe y compare los pulsos centrales y periféricos. Temperatura de piel: Disminución de la temperatura en las extremidades. Llenado capilar. La presión arterial: PA mínima = 70 + (2Xedad en anos).

Exposición: se necesita una exploración adecuada para evaluar la función fisiológica e identificar las anomalías anatómicas. Mantente un ambiente calido y reduzca al minimo la perdida de calor. Controle la temperatura y liquidos IV calentados.

Conclusiones:

TEP y ABCDE. Estos llevan a una impresión general para determinar las prioridades del tratamiento. Trata la dificultad respiratoria, la insuficiencia y el shock tan pronto como los reconozcas, hay que hacer un examen físico detallado y continua con reevaluación durante todo el tiempo que el paciente este de el DE.

REANIMACION NEONATAL.

1- Te llaman para recibir un RN que debe preguntar al ginecólogo:R: Edad gestacional, características del liquido amniótico.CC1.Recibes un Rn de término, liquido amniótico claro con grumos. El bebe se encuentra flácido, con cianosis generalizada.

A) Que debes realizar.R: Pasos iniciales.

Pasos iniciales: Proporcionar calor, liberar via area, secas, estimular, recolocar.

B) Se encuentra sin esfuerzo respiratorio FC>100x y con cianosis generalizad. Que debe realizar.R: Administrar oxigeno.

C) Como administrar oxigeno:R: VPP con bolsa y mascara.

Continúa con cianosis generalizada, fc 120x, llanto activo cual seria tu siguiente acción:R: Colocar fuente de oxigeno y solicitar.

CC1.Caso clínico R/N de 39 SDG, se obtiene por cesárea urgente por SFA, liquido amniótico con meconio espeso. Al salir la cabeza del neonato, que debes solicitar:R: Aspiración boca y nariz.

El RN presenta llanto vigoroso, buen tono muscular.R: Pasos iniciales.

Te llama de la sala de labor para recibir un RNR: Ayudas a ventilación positiva.

Después de 30 seg. Continúa sin esfuerzo y su FC> 100XR: Continuo VPP.

Después de 30 seg. Continua sin esfuerzo respiratorio y su FC <40X que debes realizar en ese momento.R: Se le realiza IET y compresiones cardiacas.

Como verificas la posición correcta de TET:R: Auscultar ambos campos pulmonares.

Después de 30 seg. con IET y compresiones cardiacas el RN continua con FC <40x’ Que debes realizar.R: Adrenalina TET.

Como administras la adrenalina por TET:R: .1 a .3 ml/kg 1:10,000.

El RN presenta FC 120x’, continua sin esfuerzo respiratorio, con buena coloración. Que decides hacer:R: suspendo compresiones cardiacas y continuas con ventilación.

En relación a las compresiones cardiacas.R: Deben realizarse por dos personas

INMUNOLOGIA

*CAPACIDAD DE LISAR CELL EXTRAÑAS O INFECTADAS POR VIRUS:LINFOCITOS CD8+

*LA CEL CD8+ RECONOCE EL AG CUANDO ESTA ASOCIADO A UNA DE LAS SIG MOLECULAS:

MOLECULAS DE CLASE I

*LA INMUNOGLOBULINA QUE ATRAVIESA LA PLACENTA: IgG

*LA INMUNOGLOBILINA MÁS ABUNDANTE EN LAS SECRECIONES BIOLOGICA: IgA

*Ig QUE SE INCREMENTA EN PADECIMIENTOS ALERGICOS Y PARASITARIAS: IgE

*Ig MAS EFICIANETE PARA ACTIVAR EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO POR LA VIA CLASICA ES: IgM

*LA Ig PREDOMINANTE EN LA RESPUESTA INMUNE SECUNDARIA ES:IgG

*LA Ig QUE APARECE PRIMERO DURANTE LA RESPUESTA INMUNE DE AC ES: IgM

*SON PROTEINAS SOLUBLES PRODUCIDAS POR DIF ESTIRPES CELULARES, REGULAN EL DESARROLLO CELULAR ASI COMO LA

ACTIVACION DE LA RESPUESTA INMUNE: CITOCINAS

ESTIMULACION CELLINHIBEN LA DIVISION CELULAR

ACTIVAN PROCESOS METABOLICOS

*LOS LINFOCITOS CD4+ SE DIVIDEN EN TH1 Y TH2 SE ACUERDO AL PATRON DE COTOCINAS QUE PRODUCEN CUAL DE LOS SIG EJEMPLOS

CORRESPONDEN AL FENOTIPO TH1? INTERFERON

LINFOCITOS TH1IL-2

INTERFERON GAMMAFNT BETA

LINFOCITOS TH2IL 4, 5, 9, 10, 13

MACROFAGOSIL-1, 6, 12 TNF ALFA

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

Grupo de enfermedades en las que existe un defecto intrínseco de uno o más componentes del sistema inmune.

Inmunodeficiencias es por: Deficiencia de linfocitos B 41%

25% deficiencia combinada 21% deficiencia fagocitica

11% deficiecnia linfocitos T 2% complemento

*Cual de los siguientes datos debe hacerle sospechar de inmunodeficiencias?Infecciones recurrentes.

*Cual de las siguientes inmunodeficiencias se presenta con mayor frecuencia?Deficiencia selectiva de IgA

1/60080% asintomáticos

Manifestaciones clínicas:-Respiratorias:Infecciones seno-pulmonares crónicasBronquitits crónicaNeumonía recurrente

-Gastrointestinales-Enfermedad autoinmune

-Alergia

*Lactante masc 18 meses infecciones senopulmonares recurrentes no se encontraon células CD 19+:

Agammaglobilinemia ligada a X (XLA)

Lo portan las mujeres y lo presentan los varones

Infecciones por streptococus pneumoniae, haemophilus influenzaeConjuntivitis, sinusistis, neumoníaGingivitis, perdida de dientesSx de malabsorciónAusencia de ganglios linfáticosAusencia de linfocitos BLaboratorios:Igs menos de 250 mg/dL IgG menos de 200 mg/dLDisminución de los Linfocitos B en sangre periférica

*Cual es el defectos molecurlar del niño con agammaglobulinemia ligada a X?

Deficiencia de tirocina cinasa de células B. la cual permite su maduración.

*Cual es el tratamiento de elección para compensar el defecto en la producción de Ac en los pacientes XLA?

Administración de inmunoglobulinas

Gammaglobulinas 200 mg/kg/ mes iv

Vida media de IgG 23 dias

Femenino 38 años antecedentes de alergia respiratoria. Desde hace 5 alos cursa con infecciones recurrentes de vías respiratorias con varios internamientos por Neumonias. Cual es el Dx?

Inmunodeficiencia común variableFascie grotescaAntecedente familiar

*RN 1 dia de vida, presencia de crisis convulsivas secundarias a hipocalcemia, se observan dismorfias faciales, hipertelorismo, boca en forma de pescado, implantación baja de orejas y uvula bífida) comunicación interventicularCual es el Dx?Sx de DiGeorgeInmunodeficiencia de Linfocitos TCausada por un defecto en el desarrollo de la 3 a y 4ª bolasas faríngeasCaraParatiroidesTimoCorazón

Sx de Williams-BeurenRetraso mentalAlteraciones caridacasHipercalcemiaFascies características

*Adolescente masculino de 14 años con infecciion por candida recurrente o crónica.Candidiasis mucocutanea crónica

Pacientre más 19 meses presenta dermatitis generalizadas pos candida e historia de infecciones piógenas. A la EF no se palpa bazo ni ganglios linfáticos. BHC: Neutrofilos 95% Linfocitos 1% monocitos 4% que inmunodeficiancia padece este niño?

Inmunodeficiencia combinada grave.

No hay crecimiento de órganos linfoidesFalla en crecimiento y desarrollo

*Lactante fem 2 añosDificultar para gatear, dilatación de vasos sanguíneos de pequeño diámetro, particularmente evidente en escleróticas.En varias ocasiones ha presentado infecciones senopulmonares. El nivel serico de IgA se encuentra disminuido. Estos datos son compatibles con:Ataxia Telangiectasia Herencia autosómica recesiva

InfeccionesAlteraciones neurológicasNistagmus

CoreoatetosisDisartriaDilatación de vasos sanguineos

Dx clínico Laboratorio:Linfopenia a expensas de cell T y BDisminuye Ig AAumento de alfa feto proteínaAutoanticuerpos contra IgA, IgG

*Paciente 4 años con historia de infecciones, eccema y lesiones petequiales en cara. En la BHC plaquetopenia con plaquetas pequeñas. Cual es el Dx?Wiskott –Aldrich

Triada:EccemaPlaquetopenia palquetas pequeñasInfecciones recurrentes

ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRONICA:INFECCIONES EN PIELLINFADENITIS MARCHA ATAXICAINFECCIONES SNCINFECCIONES RECURRENTE PO NEISERIAMALFORMACIONES CARIDIACASINFECCION POR HONGOS Y PURPURA

INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS

DIFICIT INMUNOLOGICO ES SEC O MANIFESTACION DE UN PROBLEMA SUBYACENTE O CONCOMITANTE.

IMPLICA UN SISTEMA INMUNE INTACTO AL NACIMIENTO

RIESGO AUMENTADO A LA INFECCION.

HEREDITARIASNUTRICIONALESMETABOLICASAGENTES INMUNODEPRESORESINFECCIOSASTUMORAES/HEMATOLOGICAS

QUIRURGICAS Y TRAUMATICAS

HEREDITARIAS ( la manifestación principal es la enfermedad concomitante)

Anormalidades cromosómicasDeficiencias enzimáticasHemoglobimopatiasAsplenia congénita (morfogénesis)Displasia esqueléticas

*Una inmunodeficiencia sec con anomalía cromosómica, presenta disfunción fagocitica, autoanticuerpos, neoplasia linforreticular, se observa en:Sx Langdon-Down trisomía 21

Suceptibilidad aumentada a infecciones gastrointestinales y vías respiratorias.Inmunidad alterada a nivel de células NK y linfocitos TInmunidad humoral NormalFrec. Aumentada de neoplasias (menores de 3 años leucemias megacarioblasticas aguda mas de 3 años leucemia linfoblastica aguda y leucemia no linfoblastica aguda.)

INMUNODEFICIENCIA Y ENFERMEDAD METABOLICADMENTEROPATIAS CON PERDIDA DE ROTEINASSX NEFROTICOIRC/UREMIA

*LA FUNCION EFECTORA INMUNOLOGICA DISMINUIDA EN LA DM 2 ES: FUNCION FAGOCITICA

AUMENTO DE INFECCIONES EN PIEL Y VIAS URINARIAS RESPUESTA INFLAMATORIA ALTERADADISMINUCION DE LA CAPACIDAD FAGOCITICADISMINUCION DE RESPUESTA A QUIMIOTAXISDISMINUCION DE MUERTE INTRACELULAR DE BACTERIAS FAGOCITADAS.

*EN LA INSUFICIENCIA RENAL, LA FUNCION INMUNOLOGICA DISMINUIDA ES: FUNCION CELULAR

PERO TAMBIEN SE AFECTA LA FAGOCITICA.

LA DURACION Y GRAVEDAD DE LA UREMIA DETERMINA EL GRADO DE LA DISFUNCION INMUNEINFECCION EN PULMON, PIEL, INTESTINO Y VIAS URINARIAS. CAUSA DE MURTE UREMIINMUNIDAD CELUALR ALTERADAINMUNIDAD HUMORAL CASI NORMALDEFECTO EN LOS GRANULOCITOS NEUTROFILOS.

INMUNODEFICIENCIAS EN INFECCIONES

SOSPECHAR EN INFECCIONES CRONICASTB ES UNA CAUSA IMPORTANTE DE INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIALA MALARIA ES ASIMISMO UNA CAUSA IMPORTANTE DE INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA EN NIÑOS.

ID E INFECCIONES VIRALESSARAMPION CAUSA INMUNODEFICIENCIA CELULAR Y HUMORAL TRANSITORIALOS VIRUS HERPES CAUSAN INMUNODEFICIENCIAS

*UNA ESPLENECTOMIA ELECTIVA ES INDICACION DE:

VACUNACION VS H. INFLUENZAE

LOS NIÑOS ESTAN EN MAYOR RIESGO DE INFECCION FATAL POST-ESPLENECTOMIAMORBILIDAD Y MORTALIDAD AUMENTADA POR INFECCIONES CON BACTERIAS ENCAPSULADASDEFECTO DE FILTRACION, PRODUCCION DE IgM Y EN LA VIA ALTERBA DEL COMPLEMENTOINDICACION DE VACUNACION ESPECIFICA

INMUNODEFICIENCIAS POR TRAUMA TERMICO

LA ID ES PROPORCIONAL AL DAÑO TISULARLAS BERRERAS NATURALES ESTAN DISMINUIDASLA FUNCION FAGOCITICA ESTA DISMINUIDALOS NIVELES DE Igs C3 c4 bajan durante la semana sigueitne al trauma térmicoLinfopenia transitoria

ID POR AGENTES INMUNOSUPRESORES

RADIACION IONIZANTEGLOBULINA ANTI-LINFICITARIACORTICOIDESCYCLOSPORINA A, TACROLIMUS

CAUSA MAS COMUN DE INMUNODEFICIENCIA ES LA DESNUTRICION

DESNUTRICION ENERGITOC-PROTEICADESNUTRICION POR DEFICIENCIA DE OLIGOELEMENTOS

ES MÁS ACENTUADA EN LOS NIÑOS Y ANCIANOSHIPOPLASIA TIMICADISMINUYE NO. LINFOCITOS

REDUCCION DE LA RESPUESTA DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADAPRODUCCION DEFICIENTE DE HROMONAS TIMICAS

LA DESNUTRICION TIENE IMPACTO EN LA INMUNIDAD HUMORAL, PRINCIPALMENTE EN LA:

PRODUCCION IgA

REDUCCION SELECTIVA DE LA IgA SECRETORANO HAY EFECTO COMPROBADO SOBRE OTRAS IgsREDUCCION DE C3 C5 Y FACTOR BREDUCCION DE PRODUCCION DE CITOCINASREDUCCION EN PRODUCCION DE LISOZIMA

*LA DEFICIENCIA DE ZINC IMPACTA AL SISTEMA INMUNE PROVOCANDO:

BAJA PRODUCCION DE CITOCINASTAMBIEN AFECTA LA FAGOCITOSIS

INMUNODIAGNOSTICO VIH/SIDA

TRANSMISION:1. SEXUAL2. PARENTERAL O

SANGUINEA3. TRANSPLACENTARIA4. LACTANCIA

SEXUAL:RELACIONES SEXUALES SIN PROTECCIONSER O HABER SIDO PAREJA SEXUAL DE ALGUIEN CON HIVTENER COMPAÑERO PROMISCUOSER PROMISCUOABUSO SEXUAL

TRANSMISION SANGUINEA:TRASPLANTE DE ORGANOS O INSEMINACION ARTIFICIALUSO DE DROGAS IVPUNCION CON AGUJAS O INSTRUMENTAL PUNZO-CORTANTE

*PRUEBA INICIAL PARA EL DX DE HIV?

ELISA PARA AC

*CON LA PRUEBA DE WESTERN BLOT SE IDENTIFICA LA PRESENCIA DE: ANTICUERPOS ESPECIFICOS CONTRA PROTEINAS

*LA SEROCONVERSION EN LA INFECCION PARA HIV SE LLEVA A CABO ENTRE: 4-12 SEMANAS

PERIODO DE VENTANA:3 MESES

PRUEBA DE CARGA VIRAL CUANTIFICA: RNA VIRAL POR Ml/sangre

El numero de linfocitos CD 4 + en sangre periférica es de:600-1200 mm3Determina progresión clínica

Guia de Estudio Curso Enarm 2010.

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