Curso 02 Investigacion Modulo 04
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CURSO TALLER:
INVESTIGACIN Y REPORTE DE INCIDENTES
ABJ INGENIEROS Y CONSULTORES ASOCIADOS
TELFONO: (01) 292-2008 / RPC: 941703428/ RPM: #959283941
METODOLOGA DE
INVESTIGACIN DE
INCIDENTES Y
ACCIDENTES
la investigacin de accidentes
es una responsabilidad de la
lnea de mando y debe ser
desarrollada por la jefatura o
supervisor directo de la
persona que sufre el accidente
o del equipo o material
daado.
RESPONSABILIDAD DE LA LINEA DE MANDO EN LA INVESTIGACION
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Tiene inters personal por tratarse de su rea
El supervisor es quien mejor conoce como
funcionan cada uno de los equipos, su
mantenimiento y qu fallas pueden presentarse.
Informar al nivel superior
Conocer ms a su gente
Sabe dnde encontrar la informacin. El sabe y
entiende la forma que cada persona piensa.
Hablan el mismo idioma.
Aplicar medidas correctivas
RESPONSABILIDAD DEL SUPERVISOR EN LA INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
METODOLOGA DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
TRES
RAZONES
PRINCIPA
LES DE
LA
INVESTIG
ACIN DE
ACCIDEN
TES:
1. Para conocer la causa del accidente para poder as prevenir accidentes similares .
2. Para determinar si alguna desviacin en el cumplimiento de los PETS, estndares, dio origen al accidente.
3. Para educar a los trabajadores y supervisores acerca de un peligro en particular y dirigir la atencin a la prevencin de accidentes en el rea de trabajo.
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METODOLOGA DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES
Y ACCIDENTES
Se debe perder el menor tiempo posible entre el suceso y el
inicio de la investigacin, ya que de esta manera de evitan
alteraciones de la evidencia, y se identifican a los testigos.
ASEGURAR RECOLECTAR DESARROLLA
R DETERMINAR
RECONSTRUCCION
REDACTAR
1) Inspeccione la escena
buscando otros peligros
que puedan causar ms
prdidas.
2) Mantenga a los dems
lejos del rea.
3) Preserve las evidencias.
4) Identifique y haga una
lista de los testigos.
ASEGURAR
ASEGURAR LA ESCENA DEL ACCIDENTE
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El ms grande desafo de un investigador de
accidentes es determinar :
OBSERVACIONES PERSONALES
Qu es lo que debo observar?
Observaciones personal. Declaraciones iniciales.(al lesionado, testigos y tcnicos) Tomar fotografas. Grabar las escenas del accidente. Diagramas. Las entrevistas.
RECOLECTAR
RECOLECTAR INFORMACION
DOCUMENTANDO LA ESCENA DEL ACCIDENTES
Anlisis del proceso del accidente:
La separacin de
un todo en sus
partes, para su
estudio individual.
Cuando sucede un
accidente necesitamos
separar el proceso del
accidentes (todo) en sus
partes o componentes
(eventos) para su estudio.
DESARROLLAR LA SECUENCIA DE EVENTOS
DESARROLLAR
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La reconstitucin de un accidentes debera
hacerse nicamente bajo las siguientes
circunstancias:
Cuando no se puede conseguir
informacin de ninguna otra manera o
la informacin obtenida es incompleta.
Cuando es bsica para el desarrollo de
la accin de entrenamiento.
Cuando es necesaria para verificar
hechos claves, dados por el testigo o la
vctima de un accidente.
DEVELANDO LA SECUENCIA DE EVENTOS
El trabajador representar la circunstancia sin repetir la accin real
El trabajador debe entender que debe explicar como sucedi, sin hacer
ningn movimiento
El trabajador ha de repetir todos los movimientos que hizo antes del
accidente, pero no repetir el
movimiento que lo caus
El trabajador est emocionalmente preparado para cooperar en esta
forma
DEVELANDO LA SECUENCIA DE EVENTOS
ANTES DE LA RECONSTITUCION , ASEGURARSE QUE ...............
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En esta etapa debemos develar acuciosamente la
secuencia de eventos en el proceso del
accidentes, para su anlisis y relacin entre: DETERMINAR
DEVELANDO LA SECUENCIA DE EVENTOS
Condiciones inseguras.
Actos inseguros.
Factores personales/trabajo.
Debilidades del sistema.
Se deber establecer los actos y/o
condiciones sub-estndares o
inseguras, causaron el accidentes. Por
ejemplo:
ACTOS SUBESTANDAR
Utilizar equipo defectuoso
Operar sin autorizacin
No utilizar su equipo de
proteccin personal
Levantar un peso en forma
incorrecta
Hacer bromas
CONDICIONES
SUBESTANDAR
Desorden
Presencia de gases, polvos, etc.
Ruido excesivo
Ventilacin inadecuada
Herramientas defectuosas
Iluminacin inadecuada
La investigacin no estar completa hasta que el
informe no se haya terminado y remitido a las
instancias competentes.
Informacin de identificacin del accidente.
Descripcin del acontecimiento.
Anlisis de causalidad.
Revisin de Planes de accin y posibles fallas operacionales.
Medidas de control.
Revisin de los costos involucrados.
REDACTAR
REPORTE DEL ACCIDENTE
ESTRUCTURA DEL INFORME
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REPORTE DEL ACCIDENTE
IDENTIFICACIN DE LA INFORMACIN
En esta seccin se proporciona detalles, emplee nmeros y
trminos claros.
EVALUACIN
Potencial real de la prdida, probabilidad de ocurrencia
DESCRIPCIN
Explique lo sucedido, las acciones que ocasionaron el
incidente, el contacto y lo que se hizo en el post contacto para
reducir las prdidas.
ANLISIS DE CAUSALIDAD
Enumere sntomas (actos y condiciones sub-estndares). Las causas bsicas (factores personales y de trabajo).
PLAN DE ACCIN
Describe las acciones a tomar (reparacin equipos, maquinarias, capacitacin y adiestramiento, revisin de las
polticas, etc.).
Se incluye las personas responsables para llevar a cabo las acciones correctivas.
Si las recomendaciones incluyen rdenes de trabajo, de compra u otras, se debern adjuntar.
RESPUESTA INICIAL
ANTE ACCIDENTES
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La empresa debe elaborar e implementar los
procedimientos necesarios para identificar el
potencial de situaciones de emergencia y su
respuesta a tales situaciones.
Estos planes de respuesta ante emergencias
debe ser probada peridicamente y modificada
cuando sea necesario.
La elaboracin de los planes de respuesta ante
emergencias es obligatorio, y este
procedimiento debe seguirse tendiendo en
cuenta los estndares.
RESPUESTA INICIAL ANTE ACCIDENTES
ESQUEMA
RECOMENDADO DE
UNA ENTREVISTA
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A sanciones disciplinarias
Preocupacin sobre el informe
A prdida de prestigio
A perder el empleo
Temor el tratamiento mdico
Antipata hacia el personal mdico
Deseo de evitar la interrupcin del trabajo
Deseo de mantener limpio el rcord
personal
Poca comprensin de la importancia
TPICOS TEMORES A INFORMAR
Las fuentes ms importantes en la recopilacin de
evidencias son: el recurso humano, los documentos,
posiciones relativas ,y partes y componentes.
Para recopilar informacin de calidad, es decir que sea til
para la investigacin, debemos tomar las siguientes
acciones:
Entrevista al personal lesionado, a los testigos potenciales, y otras personas involucradas en el suceso.
Inspeccionar el lugar donde ocurri el suceso; se debe inspeccionar las condiciones de los materiales,
maquinarias e instalaciones.
RECOPILACIN DE EVIDENCIAS
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De todos los posibles medios de informacin, el que
presenta mayores problemas, es la entrevista a los
testigos y al lesionado a raz del accidente. Los
problemas que se presentan son de relaciones
humanas, pues en el desarrollo de una entrevista, el
supervisor debe convencer al trabajador, de lo
valiosa que es su ayuda para la investigacin del
accidente y de que con la investigacin no se est
buscando culpables del accidente, sino que
conocer las causas del accidente para
eliminarlas.
Nunca se deben entrevistar a los testigos juntos, y tambin se debe evitar
que comenten el accidente entre ellos antes de la entrevista, por los posibles
cambios en la declaracin.
ENTREVISTA A LOS TESTIGOS Y AL LESIONADO
Veamos cul es el esquema recomendado para realizar una entrevista
en la investigacin:
ESQUEMA RECOMENDADO DE UNA ENTREVISTA
1. Recordar a los trabajadores el
propsito de la investigacin
Recordar que no se busca culpables
ni castigar a nadie, que es el nico
objetivo y esfuerzo es llegar a las
causas del accidente para eliminarlas.
2. Pedir un relato lo ms objetivo posible
de los hechos cuando la persona est
haciendo el relato, no interrumpirla por
ningn motivo. Tampoco tomar notas
escritas, pues ello slo lleva al nerviosismo
de la persona. Tomar nota mental y
guardar cualquier duda para cuando la
persona haya terminado su relato.
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3. Hacer preguntas que complementen el
relato
Una vez terminada la exposicin de los
trabajadores, verificar cualquier duda que se
haya presentado. Preguntar con tacto,
tratando de escuchar la versin de la
persona y no de poner la versin propia
en la boca de otra persona. Recordar,
adems, que todos somos poco objetivos y
que recordamos haber visto slo lo que nos
conviene. Tratar entonces de llegar al
mximo de objetividad posible.
ESQUEMA RECOMENDADO DE UNA ENTREVISTA
ESQUEMA RECOMENDADO DE UNA ENTREVISTA
4. Verificar si el investigador
comprendi lo que sucedi
Luego de aclaradas las dudas,
la persona que entrevista
cuenta la versin que ha
escuchado y pide la
correccin necesaria si ha
habido algn malentendido.
Esto ayuda a recordar sin tomar
notas.
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5. Discutir con el entrevistado
posibles medios para evitar la
repeticin del accidente.
Este ltimo paso del esquema, lo
realizamos con dos objetivos:
Reforzar el objetivo inicial de la investigacin, que va dirigida a
eliminar las causas.
Lograr una mayor participacin y motivacin del trabajador a
travs de su discusin.
ESQUEMA RECOMENDADO DE UNA ENTREVISTA
TIPOS DE ANLISIS DE ACCIDENTES
Es cuando un
incidente/accidente es
estudiado como un
hecho abstracto,
independiente de todo
caso particular en la
cual se define su
estructura, los factores
asociados y secuencia
de su desarrollo.
Anlisis cuantitativo : ndices
matemticos
Anlisis Cualitativo: A travs de los
factores de los incidentes
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Anlisis Cualitativo: A travs de los factores
de los incidentes
Fuente del Incidente/Accidente
Responde a la pregunta Que haca el
trabajador en el momento en que
ocurri el incidente?.
En la mayora de los casos de la
prctica, la fuente es la labor que
desarrolla el propio accidentado. Sin
embargo hay algunas circunstancias
que las causas residen en lo que
estaba haciendo un tercero.
Se mencionan algunos ejemplos de
Fuente del Incidente/accidente:
TIPOS DE ANLISIS DE ACCIDENTES
Subiendo
Bajando
Transitando
Operando mquina
Haciendo mantenimiento
Cargando/descargando
Conduciendo
Transportando
Manipulando materiales
Agente del Accidente/Incidente
Se define como el elemento material que interviene directamente en la generacin del accidente. Por ejemplo si
una persona est subiendo por una escalera manual y esta resbala por carecer de sus zapatas de seguridad y
el trabajador se golpea sobre el piso lesionndose parte del cuerpo; el agente del accidente ser la escalera.
Agente de la lesin
Se define como el elemento material que entra directamente en contacto con la persona provocndole la lesin.
En el ejemplo anterior, el agente de la lesin es el piso.
Tipos de Accidente
Es la forma como se establece el contacto entre el lesionado y el elemento fsico, energa o material que le
producen la lesin.
GOLPEADO POR : El trabajador es impactado repentinamente por
algn objeto en movimiento
POR PEGAR CONTRA: El trabajador chocha contra un objeto de su
medio ambiente, abruptamente y con fuerza
POR CONTACTO : El trabajador es tocado por algn objeto o
sustancia o energa que le infringe la lesin, no por la fuerza del impacto,
sino por la naturaleza del agente.
CAIDA A DESNIVEL : El trabajador cae a un nivel inferior a aquel que lo
sustenta.
POR EXPOSICIN : El trabajador est expuesto a algn agente
qumico o fsico dentro del lugar de su trabajo.
PROYECCIN DE PARTCULAS : El trabajador o parte de su
cuerpo reciben una partcula proyectada.
INMERSIN : El trabajador queda atrapado bajo nivel de
agua.
PICADURA : El trabajador es picado por un insecto
TIPOS DE ANLISIS DE ACCIDENTES
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CURSO TALLER:
INVESTIGACIN Y REPORTE DE INCIDENTES
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Este anlisis nos permite cuantificar y llevar ndices que indiquen el comportamiento de una
organizacin respecto a lesiones y/o daos a la propiedad.
INDICE DE FRECUENCIA (IF)
IF = N Accidentados x 1.000.000 / Horas-hombre exposicin
INDICE DE GRAVEDAD (IG)
IG = N Das perdidos x 1.000.000 / Horas Hombre exposicin
TASA DE ACCIDENTABILIDAD (TA)
TA = N Accidentados x 100 / Dotacin promedio
TIPOS DE ANLISIS DE ACCIDENTES
Anlisis cuantitativo : ndices matemticos
curso
Taller
saber